Boletín Epidemiológico de Castilla - La Mancha • volumen ... ?· La prevención de la rabia humana…

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  • Boletn Epidemiolgico de Castilla - La Mancha volumen 19 nmero 12 diciembre 2007

    ACTUALIZACIN DE LA OMSSOBRE VACUNAS ANTIRRBICAS (*)

    p. 91

    Estado de las Enfermedades Transmisibles de Declaracin Obligatoria

    Situacin general. p. 95

    Distribucin geogrfica por reas Sanitarias. p. 96

  • Edita: Consejera de Sanidad Direccin General de Salud Pblica y Participacin

    Diseo e impresin: AGSM

    Depsito legal: TO-514-1989

  • Boletn epidemiolgico de Castilla-La Mancha Pgina 91

    La rabia es una zoonosis viral cuyos reservorios naturales son

    algunos carnvoros y especies de murcilagos. En humanos,

    la rabia es casi siempre mortal, una vez que aparecen los sig-

    nos clnicos. Las mordeduras por perros domsticos rabiosos

    causan globalmente el 99% de las muertes. Ms de 3,3 millo-

    nes de personas viven en territorios enzoticos. Aproximada-

    mente 55.000 personas mueren cada ao a causa de la rabia,

    la inmensa mayora en Asia y Africa, aunque se cree que esta

    cantidad puede estar infraestimada. Los nios tienen un riesgo

    especial. Ms de 10 millones de personas reciben anualmente

    profilaxis postexposicin frente a la rabia.

    La prevencin de la rabia en humanos depende de una com-

    binacin de intervenciones que incluye la profilaxis postexpo-

    sicin en pacientes potencialmente expuestos, la inmunizacin

    preexposicin de personas con riesgo por exposicin habitual,

    el control de la infeccin en los reservorios animales (sobre todo

    perros domsticos) y el control de perros vagabundos. Este do-

    cumento se refiere a las vacunas utilizadas en humanos para la

    profilaxis pre y postexposicin.

    Desde hace muchos aos las vacunas producidas en cultivos ce-

    lulares (VCC), seguras y altamente eficaces, han estado dispo-

    nibles comercialmente. En pases enzoticos, hay poca disponi-

    bilidad de VCC. Por el contrario, la administracin intradrmica

    de VCCs se ha impuesto como alternativa eficaz y econmica a

    los regmenes clsicos de administracin intramuscular (IM).

    En algunos pases, sobre todo de Asia, hay poblaciones de alto

    riesgo que todava dependen de las vacunas derivadas de

    cerebros animales (vacunas de tejido nervioso-VTN-) para la

    profilaxis postexposicin, ya que se dispensan gratuitamente

    en los centros gubernamentales de rabia. Estas vacunas, com-

    paradas con las VCC, son ms reactgenas y pueden causar

    polineuritis y encefalitis graves e incluso mortales; adems,

    son menos potentes y requieren numerosas dosis.

    La prevencin de la rabia humana tras una exposicin a un ani-

    mal sospechoso consiste en la limpieza inmediata de la herida, la

    administracin de una VCC moderna y, en casos de exposicin

    grave (categora III), de inmunoglobulina antirrbica (IGR). Debe-

    ran eliminarse la produccin y el uso de VTNs cuanto antes y ser

    reemplazadas por las modernas VCCs.

    La vacunacin preexposicin se recomienda a cualquier perso-

    na con riesgo elevado de exposicin al virus de la rabia, por el

    tipo de residencia, ocupacin o por motivo de un viaje. En zonas

    enzoticas se recomienda el estudio de factibilidad e impacto de

    la introduccin de la vacunacin rutinaria en los programas de

    inmunizacin infantil, por el particular riesgo para este grupo de

    poblacin. El coste-seguridad del uso de pequeas cantidades

    de antigenos de VCCs por va intradrmica en lugares donde la

    rabia supone un problema de salud pblica y la disponibilidad

    de estas vacunas es pequea, es una alternativa aceptable para

    la profilaxis, tanto preexposicin como postexposicin.

    ACTUALIZACIN DE LA OMS SOBRE VACUNAS ANTIRRBICAS(*)

    El patgeno y la enfermedadEl virus de la rabia pertenece al gnero Lyssavirus de la familia

    Rhabdoviridae. Actualmente, este gnero comprende siete ge-

    notipos; el tipo I representa el virus clsico de la rabia. El RNA

    del virus codifica cinco protenas, entre ellas la G glycoprotei-

    na, responsable de la mayor parte de la antigenicidad.

    La rabia es una zoonosis y la infeccin en humanos ocurre tras

    una mordedura o araazo, que atraviesan la piel, producidos por

    animales infectados. La transmisin tambin puede ocurrir si un

    material infeccioso, usualmente saliva, entra en contacto directo

    con mucosa o piel recientemente lesionada. Ms raramente la

    transmisin puede ocurrir por inhalacin de aerosoles que con-

    tengan el virus o por trasplante de rganos infectados.

    En casos humanos, el perodo de incubacin tpico va desde

    varias semanas hasta varios meses, pero puede variar desde

    menos de una semana hasta ms de un ao. Ello depende de

    factores como la cantidad de inoculacin viral, el grado de

    inervacin de la zona de entrada del virus, y la proximidad de

    la herida al sistema nervioso central.

    Una vez inoculado el virus, ste discurre desde los nervios pe-

    rifricos hasta el sistema nervioso central. Al llegar al cerebro

    se replica y se disemina rpidamente, va sistema nervioso, a

    diferentes tejidos, incluidas las glndulas salivares. El virus se

    disemina por todo el organismo a la vez que aparece el cuadro

    clnico de la rabia pero, habitualmente sin induccin de res-

    puesta inmune detectable.

    No existen en la actualidad pruebas que detecten la infeccin

    en humanos antes de la aparicin clnica de la enfermedad.

    El diagnstico de la rabia se basa en la historia clnica, los

    signos y sntomas y la informacin epizotica. Los sntomas

    iniciales de la rabia son frecuentemente fiebre moderada y

    dolor o parestesia en el lugar de la herida; cuando el virus se

    disemina al sistema nervios central, se desarrolla encefalitis

    progresiva, caracterizada por hidrofobia o aerofobia, hipe-

    ractividad y consciencia fluctuante, convulsiones generaliza-

    das y, en unos das, parada cardiorrespiratoria. La rabia para-

    ltica, que puede representar un 30% de los casos humanos,

    Introduccin

  • Pgina 92 Boletn epidemiolgico de Castilla-La Mancha

    Respuesta inmuneDurante la infeccin, el virus de la rabia es intraneuronal y los

    antgenos pueden estar ocultos para la vigilancia inmunolgi-

    ca. Usualmente no se detecta respuesta de anticuerpos en hu-

    manos infectados antes de la segunda semana de enfermedad.

    Las modernas VCCs inducen una alta y rpida respuesta de

    anticuerpos neutralizantes del virus (ANV), frente a la protena

    G. La inmunidad mediada por clulas puede tambin jugar un

    papel en la proteccin frente a la infeccin.

    Con las vacunas de la rabia, no son posibles los ensayos o

    estudios de cohortes que incluyan grupos no tratados para la

    comparacin; adems, la informacin sobre eficacia de la va-

    cuna se ha basado en la experiencia de campo de la profilaxis

    postexposicin en humanos expuestos a perros con rabia

    confirmada por laboratorio. Se puede hacer una evaluacin

    indirecta de la eficacia de la vacuna a travs de estudios de

    inmunogenidad, comparando los ttulos de ANV inducidos por

    el test de la vacuna con aquellos inducidos en el mismo estudio

    por una vacuna de referencia de conocida eficacia protectora.

    Tambin se han utilizado modelos animales para este fin.

    Aunque no se puede establecer en humanos una concentra-

    cin protectora de ANV, se usa como indicador de proteccin

    un nivel mnimo de 0,5 UI/ML. En vacunados sanos, este nivel

    debera alcanzarse alrededor del da 14 despus del rgimen

    de inmunizacin postexposicin, con o sin administracin si-

    multnea de IGR, indistintamente de la edad.

    Vacunas antirrbicasVacunas basadas en tejido nervioso: Hace ms de 100 aos, Pas-

    teur desarroll la primera vacuna no purificada para la profilaxis

    postexposicin, basada en virus atenuados en tejido nervioso de-

    secado. Aunque ha sido mejorada continuamente a lo largo de los

    aos, est asociada a reacciones neurolgicas adversas (en 0,3-0,8

    individuos por cada 1.000 vacunados, la contaminacin por neu-

    roprotenas presentes en la vacuna causa encefalomielitis alrgica

    grave). Al ser menos potentes requieren un rgimen de una inyec-

    cin diaria durante 23 das. Dado su bajo coste, todava se usan en

    un pequeo nmero de pases, sobre todo en el sudeste asitico.

    Vacunas basadas en cultivo celular, disponibles internacional-

    mente: El virus ha sido inactivado despus de su multiplicacin

    en cultivos celulares o en huevos embrionados. Estas vacunas se

    utilizan tanto para inmunizacin preexposicin como para profi-

    laxis postexposicin.

    La vacuna de clulas diploides humanas se introdujo en 1967. Ms

    recientemente se han desarrollado vacunas purificadas de clu-

    las embrionarias de pollo y basadas en clulas de rin de mono

    verde africano, de caractersticas comparables y ms baratas. Las

    VCCs se basan en virus fijos de genotipo I y han sido administra-

    das a millones de personas en el mundo.

    Despus del crecimiento en sus respectivos cultivos celulares, la

    coleccin de virus se concentra por centrifugacin zonal/ultra-

    centrifugacin, se inactiva mediante beta- propiolactona y se lio-

    filiza. La vida media de estas vacunas es de al menos tres aos,

    almacenada a 2-8 grados de temperatura y protegida de la luz

    solar. En estas condiciones las vacunas conservan una potencia

    de al menos 2,5 UI por dosis IM (0,5 ml o 1 ml). Despus de su

    reconstruccin con el diluyente estril, las vacunas deberan ser

    utilizadas inmediatamente o dentro de las seis horas siguientes, si

    han sido guardadas a 2-8 grados de temperatura.

    La vacunacin induce una respuesta de anticuerpos en el 99% de

    los vacunados. El uso rpido de las modernas vacunas tras la ex-

    posicin, combinado con el correcto tratamiento de la herida y la

    administracin de IGR es efectivo casi en el 100% de los casos en

    la prevencin de la rabia, incluso en exposiciones de alto riesgo.

    Sin embargo, el retraso en el comienzo o el fallo en la cumplimen-

    tacin completa y correcta de la profilaxis, especialmente en lesio-

    nes graves en la cabeza, cuello, manos o mltiples heridas, puede

    dar lugar a la muerte.

    Han sido encontrados anticuerpos neutralizantes del virus en

    ms del 96% de los vacunados que recibieron una serie pre-

    exposicin con VCCs diez aos antes, seguida de una dosis

    booster un ao ms tarde.

    Vacunas para administracin intradrmica: El alto coste de las

    VCCs para el volumen que se requiere para la administracin IM

    es prohibitivo en muchas reas donde la distribucin es amplia

    por ser endmica en ellas la rabia en los perros. Se ha demostrado

    la misma inmunogenicidad de algunas VCCs cuando se utilizan

    por va ID, usando al menos el 60% menos de vacuna que cuando

    se utiliza por va IM. Esta vacunacin ofrece una alternativa ms

    segura, efectiva y econmica al uso de las VTNs, comparada con

    el uso de VCCs intramusculares. Desde 1991 la OMS las ha reco-

    mendado para la profilaxis pre y postexposicin.

    tiene un curso menos dramtico, aunque finalmente fatal, se

    diagnostica menos, lo que contribuye a la infranotificacin de

    la enfermedad.

    Los agentes antivirales, interfern y las dosis masivas de IGR,

    utilizadas en el tratamiento de casos humanos, casi invariable-

    mente no han podido prevenir la muerte. Aunque reciente-

    mente un caso de rabia transmitida por murcilago sobrevivi,

    despus de un coma inducido y el tratamiento antiviral; el mis-

    mo protocolo de tratamiento intensivo fall despus en otros

    pacientes infectados por murcilagos rabiosos.

  • Boletn epidemiolgico de Castilla-La Mancha Pgina 93

    Las modernas VCCs se consideran seguras y bien toleradas. Tras

    la administracin IM de vacuna de clulas diploides humanas,

    aparecen reacciones locales moderadas y autolimitadas, como

    dolor en el sitio de inyeccin, enrojecimiento e inflamacin, en

    un 21-74% de los casos. Las reacciones sistmicas moderadas

    como fiebre, dolor de cabeza, mareos y sntomas gastrointes-

    tinales ocurren en un 5-40% de los casos. La hipersensibilidad

    sistmica despus de inyecciones booster, en un 6% de los va-

    cunados; stas son menos comunes en la inmunizacin primaria.

    Cuando adems se han aadido grados de purificacin, las reac-

    ciones de hipersensibilidad son muy raras. stas no se han notifi-

    cado en las vacunas basadas en clulas embrionarias de pollo y

    en clulas de rin de mono verde africano. En comparacin con

    la administracin IM, la administracin ID es, al menos, igual de

    segura, si bien puede dar ms frecuentemente irritacin local.

    Efectos adversos

    Al ser la rabia una enfermedad mortal, no existen contrain-

    dicaciones a la profilaxis tras una exposicin de alto ries-

    go. Esto tambin es vlido para la profilaxis postexposicin

    en nios y embarazadas. Cuando ha habido una reaccin

    grave a alguno de los componentes de la vacuna, est con-

    traindicado el uso de la misma vacuna en la profilaxis pre-

    exposicin. En individuos inmunocomprometidos, incluidos

    pacientes VIH/SIDA, el cuidadoso tratamiento de la herida y

    la infiltracin local con IGR, en combinacin con las series

    de VCC, es de suma importancia para el xito de la preven-

    cin de la rabia. En estas condiciones, la respuesta de ANV

    debera ser determinada a las 2-4 semanas tras la vacuna-

    cin, para evaluar la posible necesidad de administrar dosis

    adicionales de vacuna.

    Contraindicaciones y precauciones

    RECOMENDACIONES ACTUALES PARA LA VACUNACIN DE LA RABIA

    Vacunacin preexposicinLa vacunacin preexposicin, usando cualquiera de las vacunas de

    cultivos celulares modernas (VCCs), est recomendada para cual-

    quier persona con riesgo aumentado de exposicin al virus de la

    rabia. Esta recomendacin incluye al personal de laboratorio, ve-

    terinarios, trabajadores de establecimientos de animales, guardas

    de espacios naturales que se exponen frecuentemente a animales

    potencialmente infectados, visitantes de reas de alto riesgo de ra-

    bia. Sin embargo, de acuerdo con los estudios de incidencia estra-

    tificada por edad, los que tienen ms alto riesgo son los nios que

    residen en regiones de rabia enzoticas de pases en desarrollo.

    Administracin intramuscular (IM): La vacunacin preexposi-

    cin IM requiere dosis de 1 ml o 0,5 ml, dependiendo del tipo

    de vacuna, administradas los das 0, 7 y 28 (sta se podra ade-

    lantar al da 21 si el tiempo es limitado). En los adultos, la vacu-

    na debera ser administrada siempre en la regin deltoidea del

    brazo; en los nios menores de dos aos, en la zona anterolate-

    ral del muslo. La vacuna de la rabia no debe ser administrada

    en la zona gltea, ya que la induccin de una respuesta inmune

    adecuada puede ser menos fiable.

    Administracin intradrmica (ID): La administracin ID de una do-

    sis de 0,1 ml en los das 0, 7 y 28 (el da 28 es el preferible, pero

    puede ser adelantada hasta el da 21, como lmite), puede ser una

    alternativa aceptable a la va IM. Sin embargo, la administracin ID

    es tcnicamente ms exigente y requiere un entrenamiento apro-

    piado del personal y una supervisin cualificada.

    Inyecciones Booster: Las inyecciones booster peridicas, se reco-

    miendan slo para aquellas personas con riesgo frecuente y man-

    tenido de exposicin a la rabia. Dichas inyecciones vendran pau-

    tadas en funcin de tests de anticuerpos realizados regularmente.

    La exposicin potencial en laboratorio a altas concentraciones de

    virus de la rabia motivara la realizacin de estos tests con una

    periodicidad de seis meses; ttulos de, al menos, 0,5 UI/ml indican

    pro...

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