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  • Boletn Epidemiolgico de Castilla - La Mancha volumen 19 nmero 12 diciembre 2007

    ACTUALIZACIN DE LA OMSSOBRE VACUNAS ANTIRRBICAS (*)

    p. 91

    Estado de las Enfermedades Transmisibles de Declaracin Obligatoria

    Situacin general. p. 95

    Distribucin geogrfica por reas Sanitarias. p. 96

  • Edita: Consejera de Sanidad Direccin General de Salud Pblica y Participacin

    Diseo e impresin: AGSM

    Depsito legal: TO-514-1989

  • Boletn epidemiolgico de Castilla-La Mancha Pgina 91

    La rabia es una zoonosis viral cuyos reservorios naturales son

    algunos carnvoros y especies de murcilagos. En humanos,

    la rabia es casi siempre mortal, una vez que aparecen los sig-

    nos clnicos. Las mordeduras por perros domsticos rabiosos

    causan globalmente el 99% de las muertes. Ms de 3,3 millo-

    nes de personas viven en territorios enzoticos. Aproximada-

    mente 55.000 personas mueren cada ao a causa de la rabia,

    la inmensa mayora en Asia y Africa, aunque se cree que esta

    cantidad puede estar infraestimada. Los nios tienen un riesgo

    especial. Ms de 10 millones de personas reciben anualmente

    profilaxis postexposicin frente a la rabia.

    La prevencin de la rabia en humanos depende de una com-

    binacin de intervenciones que incluye la profilaxis postexpo-

    sicin en pacientes potencialmente expuestos, la inmunizacin

    preexposicin de personas con riesgo por exposicin habitual,

    el control de la infeccin en los reservorios animales (sobre todo

    perros domsticos) y el control de perros vagabundos. Este do-

    cumento se refiere a las vacunas utilizadas en humanos para la

    profilaxis pre y postexposicin.

    Desde hace muchos aos las vacunas producidas en cultivos ce-

    lulares (VCC), seguras y altamente eficaces, han estado dispo-

    nibles comercialmente. En pases enzoticos, hay poca disponi-

    bilidad de VCC. Por el contrario, la administracin intradrmica

    de VCCs se ha impuesto como alternativa eficaz y econmica a

    los regmenes clsicos de administracin intramuscular (IM).

    En algunos pases, sobre todo de Asia, hay poblaciones de alto

    riesgo que todava dependen de las vacunas derivadas de

    cerebros animales (vacunas de tejido nervioso-VTN-) para la

    profilaxis postexposicin, ya que se dispensan gratuitamente

    en los centros gubernamentales de rabia. Estas vacunas, com-

    paradas con las VCC, son ms reactgenas y pueden causar

    polineuritis y encefalitis graves e incluso mortales; adems,

    son menos potentes y requieren numerosas dosis.

    La prevencin de la rabia humana tras una exposicin a un ani-

    mal sospechoso consiste en la limpieza inmediata de la herida, la

    administracin de una VCC moderna y, en casos de exposicin

    grave (categora III), de inmunoglobulina antirrbica (IGR). Debe-

    ran eliminarse la produccin y el uso de VTNs cuanto antes y ser

    reemplazadas por las modernas VCCs.

    La vacunacin preexposicin se recomienda a cualquier perso-

    na con riesgo elevado de exposicin al virus de la rabia, por el

    tipo de residencia, ocupacin o por motivo de un viaje. En zonas

    enzoticas se recomienda el estudio de factibilidad e impacto de

    la introduccin de la vacunacin rutinaria en los programas de

    inmunizacin infantil, por el particular riesgo para este grupo de

    poblacin. El coste-seguridad del uso de pequeas cantidades

    de antigenos de VCCs por va intradrmica en lugares donde la

    rabia supone un problema de salud pblica y la disponibilidad

    de estas vacunas es pequea, es una alternativa aceptable para

    la profilaxis, tanto preexposicin como postexposicin.

    ACTUALIZACIN DE LA OMS SOBRE VACUNAS ANTIRRBICAS(*)

    El patgeno y la enfermedadEl virus de la rabia pertenece al gnero Lyssavirus de la familia

    Rhabdoviridae. Actualmente, este gnero comprende siete ge-

    notipos; el tipo I representa el virus clsico de la rabia. El RNA

    del virus codifica cinco protenas, entre ellas la G glycoprotei-

    na, responsable de la mayor parte de la antigenicidad.

    La rabia es una zoonosis y la infeccin en humanos ocurre tras

    una mordedura o araazo, que atraviesan la piel, producidos por

    animales infectados. La transmisin tambin puede ocurrir si un

    material infeccioso, usualmente saliva, entra en contacto directo

    con mucosa o piel recientemente lesionada. Ms raramente la

    transmisin puede ocurrir por inhalacin de aerosoles que con-

    tengan el virus o por trasplante de rganos infectados.

    En casos humanos, el perodo de incubacin tpico va desde

    varias semanas hasta varios meses, pero puede variar desde

    menos de una semana hasta ms de un ao. Ello depende de

    factores como la cantidad de inoculacin viral, el grado de

    inervacin de la zona de entrada del virus, y la proximidad de

    la herida al sistema nervioso central.

    Una vez inoculado el virus, ste discurre desde los nervios pe-

    rifricos hasta el sistema nervioso central. Al llegar al cerebro

    se replica y se disemina rpidamente, va sistema nervioso, a

    diferentes tejidos, incluidas las glndulas salivares. El virus se

    disemina por todo el organismo a la vez que aparece el cuadro

    clnico de la rabia pero, habitualmente sin induccin de res-

    puesta inmune detectable.

    No existen en la actualidad pruebas que detecten la infeccin

    en humanos antes de la aparicin clnica de la enfermedad.

    El diagnstico de la rabia se basa en la historia clnica, los

    signos y sntomas y la informacin epizotica. Los sntomas

    iniciales de la rabia son frecuentemente fiebre moderada y

    dolor o parestesia en el lugar de la herida; cuando el virus se

    disemina al sistema nervios central, se desarrolla encefalitis

    progresiva, caracterizada por hidrofobia o aerofobia, hipe-

    ractividad y consciencia fluctuante, convulsiones generaliza-

    das y, en unos das, parada cardiorrespiratoria. La rabia para-

    ltica, que puede representar un 30% de los casos humanos,

    Introduccin

  • Pgina 92 Boletn epidemiolgico de Castilla-La Mancha

    Respuesta inmuneDurante la infeccin, el virus de la rabia es intraneuronal y los

    antgenos pueden estar ocultos para la vigilancia inmunolgi-

    ca. Usualmente no se detecta respuesta de anticuerpos en hu-

    manos infectados antes de la segunda semana de enfermedad.

    Las modernas VCCs inducen una alta y rpida respuesta de

    anticuerpos neutralizantes del virus (ANV), frente a la protena

    G. La inmunidad mediada por clulas puede tambin jugar un

    papel en la proteccin frente a la infeccin.

    Con las vacunas de la rabia, no son posibles los ensayos o

    estudios de cohortes que incluyan grupos no tratados para la

    comparacin; adems, la informacin sobre eficacia de la va-

    cuna se ha basado en la experiencia de campo de la profilaxis

    postexposicin en humanos expuestos a perros con rabia

    confirmada por laboratorio. Se puede hacer una evaluacin

    indirecta de la eficacia de la vacuna a travs de estudios de

    inmunogenidad, comparando los ttulos de ANV inducidos por

    el test de la vacuna con aquellos inducidos en el mismo estudio

    por una vacuna de referencia de conocida eficacia protectora.

    Tambin se han utilizado modelos animales para este fin.

    Aunque no se puede establecer en humanos una concentra-

    cin protectora de ANV, se usa como indicador de proteccin

    un nivel mnimo de 0,5 UI/ML. En vacunados sanos, este nivel

    debera alcanzarse alrededor del da 14 despus del rgimen

    de inmunizacin postexposicin, con o sin administracin si-

    multnea de IGR, indistintamente de la edad.

    Vacunas antirrbicasVacunas basadas en tejido nervioso: Hace ms de 100 aos, Pas-

    teur desarroll la primera vacuna no purificada para la profilaxis

    postexposicin, basada en virus atenuados en tejido nervioso de-

    secado. Aunque ha sido mejorada continuamente a lo largo de los

    aos, est asociada a reacciones neurolgicas adversas (en 0,3-0,8

    individuos por cada 1.000 vacunados, la contaminacin por neu-

    roprotenas presentes en la vacuna causa encefalomielitis alrgica

    grave). Al ser menos potentes requieren un rgimen de una inyec-

    cin diaria durante 23 das. Dado su bajo coste, todava se usan en

    un pequeo nmero de pases, sobre todo en el sudeste asitico.

    Vacunas basadas en cultivo celular, disponibles internacional-

    mente: El virus ha sido inactivado despus de su multiplicacin

    en cultivos celulares o en huevos embrionados. Estas vacunas se

    utilizan tanto para inmunizacin preexposicin como para profi-

    laxis postexposicin.

    La vacuna de clulas diploides humanas se introdujo en 1967. Ms

    recientemente se han desarrollado vacunas purificadas de clu-

    las embrionarias de pollo y basadas en clulas de rin de mono

    verde africano, de caractersticas comparables y ms baratas. Las

    VCCs se basan en virus fijos de genotipo I y han sido administra-

    das a millones de personas en el mundo.

    Despus del crecimiento en sus respectivos cultivos celulares, la

    coleccin de virus se concentra por centrifugacin zonal/ultra-

    centrifugacin, se inactiva mediante beta- propiolactona y se lio-

    filiza. La vida media de estas vacunas es de al menos tres aos,

    almacenada a 2-8 grados de temperatura y protegida de la luz

    solar. En estas condiciones las vacunas conservan una potencia

    de al menos 2,5 UI por dosis IM (0,5 ml o 1 ml). Despus de su

    reconstruccin con el diluyente estril, las vacunas deberan ser