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Uso Seguro de los Medicamentos
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Recomendaciones para la prevencin de errores de medicacinISMP-Espaa Boletn n 41 (Diciembre 2015)
Los contenidos de este boletn con recomendaciones para la prevencin de errores de medicacin se han elaborado principalmentea partir de las comunicaciones enviadas por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificacin y Aprendizaje de Errores deMedicacin y de los incidentes registrados en el Sistema de Notificacin y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP),
sistemas financiados por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. La difusin de esta informacin tiene comoobjetivo evitar que vuelvan a producirse otros errores de medicacin del mismo tipo.
Prevencin de errores por omisin oretraso de la medicacin
Los errores de omisin o de retraso en la administracin
de los medicamentos son uno de los tipos de errores
ms frecuentemente registrados, tanto en los sistemas
de notificacin de incidentes1-5 como en los estudios
epidemiolgicos sobre errores de medicacin 6-7.
Estos errores pueden no tener consecuencias clnicas en
los pacientes, pero en ocasiones pueden causar daos
graves o incluso mortales, dependiendo del medica-mento y de la situacin clnica del paciente; por
ejemplo, la omisin o retraso en la administracin de un
antibitico en un paciente con sepsis o de un
anticoagulante en un paciente con embolia pulmonar
pueden tener consecuencias graves. En cualquier caso,
una incidencia elevada de estos errores en un hospital
es indicativa de deficiencias organizativas importantes.
Los errores de omisin o retraso pueden originarse en
cualquier proceso del sistema de utilizacin de los
medicamentos, aunque intuitivamente se piensa que se
generan principalmente en el proceso de administracin.
En este sentido, conviene recordar que se considera un
error de omisin a la falta de administracin de un
medicamento necesario para un paciente, porque la
medicacin no ha sido prescrita, transcrita, dispensada o
administrada.
A continuacin se recogen algunos ejemplos de errores
de este tipo, notificados al Sistema de Notificacin y
Aprendizaje de Errores de Medicacin del ISMP-Espaa y
al SiNASP, agrupados en funcin de los procesos en que
se generaron, y se mencionan brevemente las causas y
factores contribuyentes ms frecuentes asociados a los
mismos.
E r r o r e s a l i n g r e s o h o s p i t a l a r i o
La falta de revisin de la medicacin domiciliaria del
paciente cuando ingresa o de conciliacin de la misma
con la medicacin prescrita en el hospital dan lugar confrecuencia a errores de omisin de algn medicamento
necesario que el paciente estaba tomando. Tambin se
pueden producir retrasos u omisiones en la
administracin de algunas dosis de un medicamento
habitual del paciente, si no est incluido en la gua
farmacoteraputica del hospital y es preciso solicitar su
adquisicin y gestionarla fuera del centro o, si en esta
situacin, no se sigue un procedimiento que asegure la
continuidad del tratamiento.
# Ca s o 1 . Se omiti en la prescripcin mdica la
medicacin domiciliaria (rivastigmina) que tena que
haberse administrado al paciente durante el ingreso.
# Ca s o 2 . El paciente estaba en tratamiento con
aliskiren (Rasilez), medicamento no incluido en la gua
del hospital. El mdico prescribi el medicamento para
que fuera administrado por los familiares del paciente
(situacin que ocurre con frecuencia en el hospital,
porque no est normalizado un procedimiento al
respecto). El paciente no recibi la medicacin y sufri
una crisis hipertensiva.
E r r o r e s e n l a p r e s c r i p c i n
La mayora de los errores de omisin originados en la
prescripcin ocurren por lapsus u olvidos en la
prescripcin de un medicamento necesario para elpaciente. Estos errores se favorecen cuando se precisa
modificar un tratamiento o cuando se tiene que
interrumpir temporalmente antes de un procedimiento
quirrgico y no se concilia adecuadamente la medicacin
en el periodo perioperatorio.
# Ca s o 3 . Recin nacido pretrmino que presenta unincremento de las apneas. Al revisar el neonatlogo lasprescripciones se da cuenta de que haban olvidadoprescribir citrato de cafena desde haca 5 das y, por lotanto, no se haba administrado.
# Ca s o 4 . Paciente que ingres en la unidad trasintervencin quirrgica. No se realiz profilaxisantitrombtica y sufri durante su ingreso un
tromboembolismo pulmonar.
# Ca s o 5 .Paciente en tratamiento con azitromicina IV.Se suspende por una reaccin alrgica y al da siguientese escribe la intencin de pautar un aminoglucsido,pero no se prescribe.
# Ca s o 6 . Un paciente hipotiroideo en tratamientosustitutivo con tiroxina oral ingresa en ciruga para unaintervencin quirrgica. El paciente no recibe eltratamiento con tiroxina y a los 10 das es trasladado ala UCI con un hipotiroidismo severo.
Otras notificaciones registradas describen errores en el
manejo del programa de prescripcin electrnica. Es el
caso de las prescripciones que se efectan
inadvertidamente en el apartado destinado a la
medicacin fuera de gua y que el sistema no vuelca,
por lo que no aparecen en el listado de la medicacin
programada. Tambin, distintos defectos en la
configuracin de los programas informticos pueden dar
lugar a fallos en la transmisin de las prescripciones al
sistema de farmacia y/o a la hoja de administracin
electrnica de enfermera (eMAR). As, puede ocurrir que
la eMAR est incompleta porque algn medicamento
prescrito no se haya volcado en la misma y, como
consecuencia, se omita la administracin.
# Ca s o 7 . Se prescribe electrnicamente en la seccinde medicamentos no incluidos en la gua un antibiticoen dosis nica (azitromicina), que no est incluido en lagua del hospital. El sistema informtico no contempla
pauta horaria para estos medicamentos, por lo que noaparece en la eMAR y no se administra.
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# Ca s o 8 . El sistema informtico de prescripcinelectrnica que tenemos en el centro est configuradode tal forma que, despus de crear una nueva lnea deprescripcin o de modificarla, el prescriptor debe realizarunos pasos posteriores adicionales para que se enven afarmacia y a la eMAR. Si no se da cuenta (lo cual esfcil), no vuelca los nuevos tratamientos o cambios,originando errores de omisin.
# Ca s o 9 . Por un error en la configuracin del sistema
informtico que no volc el tratamiento nuevo en laeMAR, no se administr la insulina glargina que se habaprescrito ese da.
E r r o r e s e n l a t r a n s c r i p c i n y d i s p e n s a c i n e n
e l s e r v i c i o d e f a rm a c i a
La mayora de los errores que se producen en este
proceso se deben a que las prescripciones no se han
transcrito y validado en el sistema informtico de
farmacia o se ha retrasado la validacin.
# C as o 1 0 . Se prescriben dos analgsicos en horario demaana para ser administrados de inmediato, pero seretrasa la validacin de los mismos en farmacia y noaparecen en la eMAR hasta el turno de tarde, por lo que
quedan sin administrarse las dosis prescritas.
# C as o 1 1 . Se prescribe en la orden de ingresoolanzapina 5 mg cada 12 h. La orden mdica se envi afarmacia, pero all se extravi y no se transcribi. Lapaciente estuvo 2 das sin tomar la medicacin ydesarroll un sndrome de abstinencia que requiricontencin mecnica.
# C as o 1 2 . Se prescribi foscavir cada 12 h en horariode tarde, medicamento que se prepara en farmacia. Elfarmacutico de guardia prepar la dosis inicial, peroolvid dejar registro para que se preparara al dasiguiente por la maana. Se demor la administracinhasta el medioda.
E r r o r e s e n l a a dm i n i s t r a c i n
Los errores de retraso u omisin en el proceso de
administracin de los medicamentos son muy
frecuentes. Un amplio abanico de causas, factores y
situaciones dan lugar a estos incidentes. Uno de los
motivos ms habituales es la falta de disponibilidad de la
medicacin en la unidad.
# Ca s o 1 3 . En una UVI se prescribe meropenem y seprograma en la hoja de enfermera, pero no se inicia eltratamiento hasta el turno siguiente, porque no haba enese momento meropenem en el stock y no se solicit deforma urgente a farmacia.
# C as o 1 4 . En el momento de la utilizacin de diazepamen una urgencia peditrica, no encontrbamos el
frmaco en el lugar de almacenamiento habitual.Tuvimos que utilizar otro frmaco alternativo no tanefectivo.
Otras veces la medicacin no se ha transcrito a la hoja
manual de administracin de enfermera, que es un
componente fundamental para realizar correctamente el
proceso de administracin, o incluso esta hoja no se ha
impreso en su totalidad o se ha extraviado.
# C as o 1 5 . Al imprimir la hoja de administracin de
enfermera se perdi la segunda pgina, por lo que no
se administr el medicamento (metilprednisolona 40
mg) a la hora adecuada. El error se detect al comenzar
el paciente con sntomas de disnea. Hubo un retraso de
4 h en la administracin de la dosis.
Con respecto a la medicacin inyectable, los errores de
omisin pueden ocurrir por diversos motivos; entre
ellos, que el sistema de infusin no se conecte o se
bloquee, que no se inicie la programacin o que se
detenga la bomba de infusin.
# Ca s o 1 6 . Estaba programada una bomba de perfusincontinua de insulina, pero el sistema de infusin noestaba conectado a la va del paciente y la solucinestaba cayendo a la cama. Se detect en el cambio deturno al revisar las lneas de infusin.
# Ca s o 1 7 . Al movilizar el cabecero de la cama delpaciente, se pinz uno de los sistemas de la bomba deperfusin. A los 5 min se produjo una hipotensin bruscaque no respondi al aumento de noradrenalina ni alinicio de dopamina. Se observ que haba una fuga y sesustituy rpidamente el sistema de infusin.
# Ca s o 1 8 . Se prescribe a un neonato con hiponatremiasevera una perfusin de cloruro sdico al 20% parahacer la correccin del sodio en 6 h. La enfermera delturno siguiente se da cuenta de que no se haba iniciadola administracin. Se administr 4 h ms tarde de loprogramado.
E r r o r e s e n e l t r a s p a s o d e l o s p a c i e n t e s
Los traslados del paciente a otra unidad dentro del
centro o las ausencias temporales del paciente de la
unidad para la realizacin de una prueba diagnstica
pueden contribuir a que se produzcan retrasos u
omisiones de las dosis. Otros errores comunicados
sealan como causa de los mismos a la existencia de
defectos en la configuracin del sistema de prescripcin
electrnica que conducen a que cuando un paciente es
trasladado de una unidad a otra no aparezcan los
medicamentos en la eMAR de la nueva unidad, por lo
que se omite su administracin.
# Ca s o 1 9 . Un paciente intervenido quirrgicamenteest varios das en UCI con nutricin parenteral. Trasestabilizacin pasa a planta con indicacin de continuarla nutricin parenteral, pero la unidad de nutricin tardaen ser informada y el paciente est un da consueroterapia hasta que se reanuda el tratamiento.
# Ca s o 2 0 . Se han registrado en el hospital varioserrores de omisin en la administracin de antibiticos,analgsicos, etc. debido a que al trasladar a lospacientes de la UCI a planta no aparecen en la eMAR losmedicamentos que ya estaban prescritos.
E r r o r e s a l a l t a h o s p i t a l a r ia
Si los pacientes son dados de alta del hospital sin
disponer del informe de alta con la lista completa de la
medicacin que deben tomar, las recetas e informes
correspondientes y la medicacin suficiente para poder
continuar el tratamiento hasta que la consigan de formaambulatoria, el riesgo de que se retrase el tratamiento o
de que dejen de tomar algunas dosis es elevado. Este
riesgo se incrementa si el paciente precisa algn
medicamento que requiera visado o sea de dispensacin
especial, y no se le ha informado convenientemente.
# Ca s o 2 1 . Una paciente que sufri un ictus ingresa enel hospital y comienza tratamiento con rivaroxabn. Esdada de alta un viernes con la receta para visado, perosin medicacin. Como el trmite del visado tard variosdas, la paciente no tom la medicacin durante estetiempo y sufri un nuevo episodio de ictus isqumico.
# Ca s o 2 2 . El paciente es dado de alta en el hospital conmedicacin extranjera. Se le proporciona para el fin desemana, pero no se le informa de donde debe acudirpara conseguirla.
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Recomendaciones:
Las notificaciones expuestas ponen de manifiesto que los
errores de omisin o retraso en la administracin de la
medicacin se originan en todas las etapas de sistema
de utilizacin de los medicamentos y que una gran
variedad de factores contribuyen a su aparicin. Las
nuevas tecnologas, especialmente la prescripcin
electrnica integrada con la eMAR y el sistema
informtico de farmacia, no cabe duda de que mejoranla seguridad y reducen los errores, incluyendo los de
omisin, pero si no estn bien configuradas pueden
introducir nuevas oportunidades de error.
Las recomendaciones para reducir estos errores implican
una revisin del proceso completo de gestin de la
medicacin en el centro y una normalizacin de todos
los procedimientos. Tambin se recomienda definir una
lista de la medicacin que se considera crtica en el
centro y los mrgenes de tiempo aceptados para
considerar que la administracin de la medicacin se ha
realizado a tiempo, disponer de sistemas informticos
configurados adecuadamente y sensibilizar a los
profesionales sobre la importancia de este tipo deerrores. En la siguiente tabla se recogen unas
recomendaciones bsicas al respecto.
Referencias: 1)National Patient Safety Agency. Reducing harm from omitted and delayed medicines in hospital. Rapid Response Report NPSA/2010/RR009;February 2010. Disponible en: www.nrls.npsa.nhs.uk/alerts/?entryid45=66720. 2) Institute for Safe Medication Practices. Guidelines for timely medicationadministration. ISMP Medication Safety Alert! 2011; 16 (1): 1-4. 3)Institute for Safe Medication Practices Canada. Aggregate analysis of dose omission incidentsreported as causing harm. ISMP Canada Safety Bulletin 2013; 13 (2): 1-6. 4)Pennsylvania Patient Safety Authority. Omission of high-alert medications: a hiddendanger. Pa Patient Saf Advis. 2014; 11 (4): 149-55.5)Institute for Safe Medication Practices. Delayed administration and contraindicated drugs place hospitalizedParkinsons disease patients at risk. ISMP Medication Safety Alert! 2015; 20 (5): 1-4. 6) Past-Cardona L, et al. Estudio de la incidencia de los errores demedicacin en los procesos de utilizacin del medicamento: prescripcin, transcripcin, validacin, preparacin, dispensacin y administracin en el mbitohospitalario. Farm Hosp. 2009; 33 (5): 257-68.7)Kerrs RN, et al. Prevalence and nature of medication administration errors in health care settings: A systematicreview of direct observational study. Ann Pharmacother. 2013; 47: 237-56. 8)Institute for Safe Medication Practices. ISMP Acute Care Guidelines for Timely
Administration of Scheduled Medications. ISMP, 2011. Disponible en: http://www.ismp.org/Tools/guidelines/acutecare/tasm.pdf
Los profesionales sanitarios que deseen notificar incidentes por medicamentos al Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos
(ISMP-Espaa) pueden hacerlo a travs de la pgina web: http://www.ismp-espana.org. Tambin se puede contactar con el ISMP-Espaa a travs de correo electrnico ([email protected]).2015 Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-Espaa)
Recomendaciones para prevenir los errores por omisin o retraso de la administracin delos medicamentos
Revisar los procedimientos de gestin de la medicacin y asegurar que incluyen directrices especficassobre la importancia de prescribir, dispensar y administrar los medicamentos a tiempo
Los centros sanitarios deben revisar y estandarizar los siguientes procedimientos:
- Conciliacin de la medicacin al ingreso, en los traslados entre unidades y al alta del hospital.
- Utilizacin de la medicacin domiciliara del paciente.
- Prescripcin regular de nuevos medicamentos y de dosis inmediatas.
- Disponibilidad en las unidades de la medicacin de emergencia (carros de parada).
- Dispensacin de la medicacin urgente en el horario habitual y fuera del mismo.
- Administracin de medicacin programada y no programada.
- Administracin de la medicacin inyectable y revisin de las lneas de infusin.
- Provisin de la medicacin al alta.
Establecer una lista de la medicacin crtica especfica para el centro y definir los mrgenes de tiemporecomendados para la administracin a tiempo de la medicacin programada y de las dosis iniciales demedicamentos crticos
Los centros sanitarios deben establecer una lista de los medicamentos crticos en los que la administracin atiempo es crucial, y los horarios y mrgenes aceptables para administrar a tiempo la medicacin (vanse lasDirectrices para administracin a tiempo de la medicacin en los hospitales que se recogen en el Anexo de lasiguiente pgina).
Los hospitales deben planificar tambin los horarios de administracin de los medicamentos que tienen queadministrarse con la comida o con el estmago vaco, y otros horarios rutinarios como antes de dormir.
Configurar correctamente el programa de prescripcin electrnica y la hoja electrnica de
administracin de enfermera (eMAR)
El programa de prescripcin electrnica debe configurarse de forma que cuando se prevea que laadministracin de la primera dosis de un nuevo medicamento prescrito se va a demorar ms de 5 horas,porque el sistema informtico lo paute automticamente para la siguiente hora de administracin (y si elintervalo es de 12 de 24 h, esta primera dosis puede retrasarse incluso 11 23 h, respectivamente), elsistema advierta a los prescriptores que puede ser preciso administrar una dosis extra inicial y luego continuarcon el horario habitual de administracin.
La eMAR debe configurarse de forma que muestre las dosis pendientes de administrar, cuando se hansobrepasado los lmites de tiempo definidos localmente para la administracin a tiempo de la medicacin.
Analizar los incidentes de omisin y retraso de la medicacin que se produzcan en el centro
Revisar peridicamente los incidentes de retraso u omisin que ocurren en el centro, prestando particularatencin a los derivados de la introduccin de nuevas tecnologas, identificar las causas subyacentes eimplementar estrategias efectivas para reducir estos errores.
Sensibilizar a los profesionales sanitarios sobre la importancia de los errores de omisin o retraso enla administracin de los medicamentos, tanto en pacientes ingresados como al alta
Difundir informacin a los profesionales sanitarios sobre los errores reales y potenciales por retraso u omisinque han ocurrido en el centro. Utilizar tambin experiencias externas.
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Directrices para la administracin a tiempo dela medicacin en hospitales
Estas directrices abordan de forma segura y eficiente laadministracin a tiempo de los medicamentos. Fueronelaboradas por el ISMP para ayudar a los hospitales aestablecer o revisar los procedimientos relacionados con laadministracin a tiempo de la medicacin 1 y han sidorevisadas y adaptadas por el ISMP-Espaa.
Las directrices fueron revisadas por numerosos expertos enprcticas seguras en el uso de los medicamentos, por la
Joint Commission, por farmacuticos de hospital y porenfermeras, en quienes recae la responsabilidad ltima dela administracin de forma segura de los medicamentos.
Se aconseja que en cada centro, un equipo multidisciplinarlas adapte a sus polticas y procedimientos especficos,segn el tipo de pacientes atendidos, la medicacinutilizada y la tecnologa implementada en los procesos deprescripcin, distribucin y administracin.
Referencias: 1) Institute for Safe Medication Practices. ISMP Acute Care Guidelines for Timely Administration of Scheduled Medications.
ISMP, 2011. Disponible en: http://www.ismp.org/Tools/guidelines/acutecare/tasm.pdf. 2) National Patient Safety Agency. Reducing harmfrom omitted and delayed medicines in hospital. Rapid Response Report NPSA/2010/RR009; February 2010. Disponible en:
www.nrls.npsa.nhs.uk/alerts/?entryid45=66720.
Tabla 1. Recomendaciones para prevenir los errores por omisin o retraso de la
Anexode los medicamentos en hospitales
De f i n i c i o n e s
Me d i c a c i n p r o g r am a d a : todas las dosis de
mantenimiento que se tienen que administrar conforme aun intervalo estandarizado (p. ej., cada 6 h, cada 12 h,una vez al da, semanal, etc.).
Med i c a c i n p r o g r a m a d a c r t i c a : aquella para la queun retraso o adelanto de ms de 30 minutos respecto ala hora establecida puede ocasionar daos al paciente ocomprometer el efecto teraputico.
Med i c a c i n p r o g r a m a d a n o c rt i c a : aquella para laque un retraso o adelanto de una o dos horas respecto ala hora establecida, no puede ocasionar daos al
paciente o un efecto menor al esperado.
Re com e n d a c i o n e s
Me d i c a c i n n o p r o g r am a d a : aquella que tiene queadministrarse a una hora concreta o en situacionesclnicas concretas, como la siguiente:
- Dosis inmediatas
- D o s i s d e i n i c i o y d o s i s d e c a r g a
- Dosis nicas
- Dosis previas a un procedimiento (p. ej. antibiticosprevios a ciruga)
- Medicamentos que se administran de formaconcomitante o secuencial (p. ej. quimioterapia yagentes de rescate)
- Medicamentos que se administran a tiemposdeterminados (p.ej. para asegurar concentracionesteraputicas).
- Medicacin PRN o si precisa
L o s h o s p i t a l e s y c e n t r o s s a n i t a r i o s d e b e n e s t a b l e c e r u n a l i s t a d e l a m e d i c a c i n c r t i c a e s p e cf i c a p a r a e lc e n t r o y d e f i n i r l o s m r g e n e s d e t i e m p o r e c om e n d a d o s p a r a l a a dm i n i s t r a c i n a t i e m p o d e l a m e d i c ac i n
p r o g r am a d a y d e l a s d o s i s i n i c i a l e s d e l o s me d i c am e n t o s c rt i c o s . Los medicamentos que suelen incluirse en las listas de medicacin crtica son: anticoagulantes y trombolticos
inyectables, insulina, nitroglicerina, broncodilatadores, antiparkinsonianos, inmunosupresores, opioidesprogramados, etc. Tambin las dosis iniciales de antibiticos IV y anticonvulsivantes.
Los mrgenes de tiempo propuestos se indican en la tabla que se recoge a continuacin.
Cada hospital deber establecern o rm a s y p r o c e d i m i e n t o s y f a c i l i t a r l o s r e cu r s o s n e c e sa r i o s para conseguirque se cumplan los objetivos definidos para la administracin a tiempo de la medicacin.
Tipo de medicacin incluidaObjetivos para la administracin a
tiempo
Medicacin programada cr t ic a:
- Medicamentos definidos en el hospital como cr t ic os
- Medicamentos que se administran con intervalo < 4 h
Administrar a la hora exacta indicada cuandosea necesario (p.ej. insulinas de accin rpida)o dentro de 30 minutos antes o despus de lahora programada.
Medicacin programada n ocr t ic a:
- Medicamentos prescritos a un intervalo < 24 h, pero 4 h( p. ej. cada 12, 8, 6 4 h)
Administrar dentro de 1 hora antes odespus de la hora programada
- Medicamentos de administracin diaria, semanal omensual
Administrar dentro de 2 horas antes odespus de la hora programada.
Dosis iniciales y de carga
- Medicamentos definidos en el hospital como cr t ic osodesignados como crticos por el prescriptor para undeterminado paciente
Administrar enseguida o dentro de los 30minutos siguientes a la prescripcin (segncaractersticas).
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