BOLETIM eletrônico EPIDEMIOLÓ ?· Secretário de Vigilância em Saúde ... Nessa localidade, não…

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<ul><li><p>Raiva Humana</p><p> continua na pgina 2</p><p>BOLETIM eletrnicoEPIDEMIOLGICO</p><p>SURTO DE RAIVA HUMANA TRANSMITIDA POR MORCEGOS NO MUNICPIO DE PORTEL-PAR,MARO/ABRIL DE 2004</p><p>EXPEDIENTE:EXPEDIENTE:EXPEDIENTE:EXPEDIENTE:EXPEDIENTE:</p><p>Ministro da SadeHumberto Costa</p><p>Secretrio de Vigilncia em SadeJarbas Barbosa da Silva Jnior</p><p>Ministrio da SadeSecretaria de Vigilncia em Sade</p><p>Edifcio Sede - Bloco G - 1o andarBraslia - DF</p><p>CEP: 70.058-900fone: (0xx61) 315 3777</p><p>www.saude.gov.br/svs</p><p>ANO 04, N 06ANO 04, N 06ANO 04, N 06ANO 04, N 06ANO 04, N 0615/09/200415/09/200415/09/200415/09/200415/09/2004</p><p>SecretariaSecretariaSecretariaSecretariaSecretariade Vigilnciade Vigilnciade Vigilnciade Vigilnciade Vigilnciaem Sadeem Sadeem Sadeem Sadeem Sade</p><p>IIIIINTRODUONTRODUONTRODUONTRODUONTRODUORaiva uma zoonose de etiologia viral, pertencente famlia Rhabdoviridae,</p><p>gnero Lyssavirus. A transmisso d-se pela penetrao do vrus contido na salivado animal infectado, principalmente pela mordedura; e, mais raramente, pela arra-nhadura e lambedura de mucosas. O vrus atinge o sistema nervoso central, cau-sando encefalopatia que evolui para a morte. Os sintomas precoces da raiva emhumanos so inespecficos, como, por exemplo, febre e/ou dor de cabea, progre-dindo para sintomas nervosos como, insnia, ansiedade, confuso, leves paralisi-as, excitao, alucinao, agitao, salivao intensa, dificuldade em deglutio ehidrofobia. No existe tratamento especfico para a raiva, apenas so adotadasmedidas de suporte. O bito ocorre, em mdia, 10 dias aps o incio dos sintomasneurolgicos.</p><p>Para fins didticos, podemos dizer que a raiva apresenta quatro ciclos de trans-misso: o ciclo urbano caracterizado pela presena do vrus entre animaisdomsticos de estimao (ces e gatos); no ciclo rural, o morcego hematfago o principal transmissor da doena aos animais de produo (bovinos, caprinos,sunos, asininos, equinos e outros); o ciclo silvestre terrestre, ocorre entreanimais como raposa, lobo, guaxinim, macaco e quati; e o ciclo silvestre areo,que acontece entre os morcegos e importante na manuteno do vrus e dissemi-nao desse agente etiolgico, transpondo barreiras geogrficas por serem osnicos mamferos que voam e sendo os principais responsveis pela manuten-o da cadeia silvestre (Figura 1).</p><p>Em 1973, foi criado o Programa Nacional de Profilaxia da Raiva (PNPR) doBrasil, com o objetivo de promover atividades sistemticas de combate raivahumana mediante o controle dessa zoonose nos animais domsticos e o tratamen-to especfico das pessoas agredidas (mordidas) ou que, supe-se, tenham tido</p><p> FIGURA 1 - CICLOS EPIDEMIOLGICOS DE TRANSMISSO DA RAIVA</p><p>contato com animais raivosos. Em conseqncia da implantao do PNPR, j seobserva uma reduo no nmero de casos de raiva humana no Brasil, que, em1990, contribua com 73 casos, e em 2003, com 17 casos. Contudo, e observa-seainda que a partir de 1996, ao mesmo tempo que ocorreu uma diminuio bruscade casos nas Amricas, o Brasil permaneceu com o seu nmero de casos de raivaconstante (Figura 2).</p><p>Em uma srie histrica brasileira de 1980 a 2003, identifica-se o co comoprincipal animal agressor dos casos de raiva humana, seguido do morcego e gato.</p><p>Fonte: Instituto Pasteur/SP</p></li><li><p>22222 - SVS - Boletim eletrnico EPIDEMIOLGICO - ANO 04 - N 06 - 15/09/2004</p><p>Raiva Humana (continuao)</p><p>O ciclo urbano responde por mais de 80% dos casos de raivahumana, seguido do ciclo areo com cerca de 6,5% das agresses(Figura 3).</p><p>IIIIINVESTIGAONVESTIGAONVESTIGAONVESTIGAONVESTIGAOEm 23 de maro de 2004, a Secretaria de Vigilncia em Sade</p><p>(SVS), do Ministrio da Sade, foi notificada pelo Ncleo deEpidemiologia (NUEPI) da Secretaria de Estado daSade do Par (SESPA), sobre a ocorrncia de cincobitos apresentando quadro clnico de encefalite virale dois pacientes internados em estado grave, comsintomatologia nervosa, sendo um com suspeita deGuillain-Barr. Foram listados dez pacientes que apre-sentavam sndrome febril e residiam na mesma locali-dade do Municpio de Portel, onde ocorreram os ca-sos e bitos anteriores. Nessa mesma data, a SVS foiconvidada a participar da investigao epidemiolgica.</p><p>No dia 24 de maro de 2004, tcnicos da SVS,NUEPI, Instituto Evandro Chagas (IEC) e Regionais deSade deslocaram-se para o Municpio de Portel, coma inteno de colaborar com a equipe local na investi-gao. No dia 27 de maro de 2004, tcnicos da Se-cretaria de Estado da Agricultura do Rio de Janeiroforam at o municpio para elaborar um diagnsticosituacional da raiva em herbvoros na regio.</p><p>O Municpio de Portel est localizado a 278 quil-metros de Belm, capital do Par. Apresenta uma po-pulao de aproximadamente 41.500 habitantes, comdensidade demogrfica de 1,6 habitante/km e cercade 55% de residentes em rea rural. As principais fon-tes de renda do municpio so o extrativismo de ma-deira e a agricultura de subsistncia, principalmente ocultivo de mandioca. Nessa localidade, no existe cri-ao de animais de produo de grande porte (gadoou eqinos), sendo criada apenas para subsistncia,uma pequena quantidade de porcos.</p><p>Os objetivos desta investigao foram: Esclarecer etiologia(s) do(s) bito(s). Descrever o surto em tempo, pessoa e lugar. Identificar a(s) fonte(s) causadora(s) da doena. Determinar o local provvel de infeco; Recomendar medidas de preveno e controle.</p><p>A Secretaria Municipal de Sade de Portel j havia iniciado ainvestigao e as principais atividades desenvolvidas pelos tcni-cos da equipe haviam sido:</p><p>a) Distribuio espacial dos casos: foram georeferenciadasas residncias dos bitos e vizinhos, com auxlio do GPS (Siste-ma de Posicionamento Global).</p><p>b) Estudo de coorte retrospectivo: para esse estudo, foi apli-cado um questionrio-padro, com variveis demogrficas, deexposio, manifestaes clnicas e dados laboratoriais. Casoconfirmado foi definido como residente do municpio dePortel/PA, que, no perodo de 1 de maro de 2004 a 20 deabril de 2004, apresentou mialgia e/ou parestesia e/ou parali-sia de membros, sendo confirmada raiva por diagnsticolaboratorial; ou ainda, que foi a bito concludo pelo critrioclnico e/ou epidemiolgico.</p><p>c) Diagnstico laboratorial e assistncia mdica nos ca-sos: os pacientes suspeitos de raiva eram encaminhados paraBelm, sempre que possvel, para que lhes fosse garantida:assistncia mdica de qualidade e coleta de material para diag-nstico da raiva. Os diagnsticos laboratoriais foram realiza-dos pelo IEC e pelo Instituto Pasteur de So Paulo, medianterealizao de prova de imunofluorescncia direta (IF), provabiolgica, tipificao antignica e/ou exame histopatolgico.</p><p>RRRRRESULESULESULESULESULTTTTTADOSADOSADOSADOSADOSQuinze casos enquadraram-se na definio de caso confirma-</p><p>do, sendo 67% do sexo masculino; a mediana de idade foi de 10anos (intervalo: 02 41 anos). Os principais sintomas apresenta-dos foram: febre (93%), paralisia (86%), dor muscular (80%),dificuldade para respirar (80%), aumento de salivao (73%),reteno urinria (73%), agitao (67%), dor de cabea (60%),formigamento (60%), desorientao (53%), dor de garganta(53%), dificuldade em deglutir (53%), distenso abdominal (53%)e obstipao (53%), seguidas de outros sintomas.</p><p>O georeferenciamento dos casos mostrou trs comunidadesrurais onde ocorreram os casos. A distribuio desses casos nascomunidades aconteceu da seguinte maneira: sete no Ajar, seteno Laranjal (Aparecida) e um em Taua, sendo todos ao longodo rio Acuty Perera.</p><p>Fonte: COVEV/SVS/MS</p><p> FIGURA 3 RAIVA HUMANA SEGUNDO CICLO DA ESPCIE AGRESSORA NO BRASIL, 1986 A 2003</p><p>60</p><p>50</p><p>40</p><p>30</p><p>20</p><p>10</p><p>090 91 92 9493 95 96 97 98 99 00 01 02 03</p><p>Urbano Areo</p><p>89888786</p><p>Silvestre Rural Ignorado</p><p> FIGURA 2 RAIVA HUMANA NO BRASIL E NAS AMRICAS, 1990 A 2003</p><p>300</p><p>250</p><p>200</p><p>150</p><p>100</p><p>50</p><p>090 91 92 9493 95 96 97 98 99 00 01 02 03</p><p>Amricas Brasil</p><p>Fonte: COVEV/SVS/MS e OPAS</p></li><li><p>15/09/2004 - ANO 04 - N 06 - Boletim eletrnico EPIDEMIOLGICO - SVS - 33333</p><p>Raiva Humana (continuao)</p><p>A curva epidmica por incio de sintomas mostra que o surtoteve incio na semana epidemiolgica 09 de 2004, tendo seu picomximo na semana posterior e o ltimo caso na semana 13(Figura 4).</p><p>Quanto ao critrio de confirmao, observaram-se dez casosconfirmados por exame laboratorial, sendo dois pelo examehistopatolgico com a observao de corpsculos de Negri(patognomnico para raiva) e oito pelos testes de IF, prova biolgicae tipificao antignica, nos quais comprovou-se raiva e detectou-sevariante 3, compatvel com a do morcego hematfago Desmodusrotundus. Outros cinco bitos ocorreram anteriormente suspeitade raiva, no tendo havido coleta de material para anlise laboratoriale sendo concludos pelo critrio epidemiolgico e/ou clnico.</p><p>MMMMMEDIDASEDIDASEDIDASEDIDASEDIDAS ADOADOADOADOADOTTTTTADASADASADASADASADASFoi programado um plano emergencial para captura, controle</p><p>populacional e monitorao de circulao viral em morcegos,</p><p>abrangendo uma rea de 20 quilmetros a partir do foco de raivahumana; e envio para diagnstico laboratorial, o qual foi elabora-do para ser trabalhado de maneira centrpeta e realizado entre 11e 19 de maio de 2004 (Figura 5).</p><p>Nessa rea, foram capturados 458 morcegos, sen-do 283 hematfagos. Aplicou-se pasta anti-coagulanteem 250 (88%) deles e foram encaminhados 33 (12%)espcimes para laboratrio (Figura 6). Ainda foramcapturados 175 no hematfagos, e encaminhados 25(14%) espcimes para diagnstico laboratorial. Ape-nas um morcego no hematfago (Platyrrhinus sp)teve diagnstico positivo para raiva.</p><p>Antecipou-se a intensificao da campanha de va-cinao anti-rbica canina e felina em todo o munic-pio, com a colaborao do corpo de bombeiro militardo governo do Par.</p><p>Na campanha de vacinao animal realizada emrea urbana e rural de todo o municpio, foram vaci-nados 4.504 ces e 1.789 gatos, apresentando umacobertura vacinal canina de 88,29%.</p><p>Em relao ao tratamento profiltico para raiva napopulao, a partir da identificao das pessoasagredidas, definiu-se um protocolo de tratamentoprofiltico para as localidades ao longo do rio AcutyPerera, onde ocorreram os casos: pessoas agredidas</p><p>por morcegos h menos de um ano receberam esquema profilticode ps-exposio (soro; e 5 doses de vacina de cultivo celular).Para as pessoas que foram agredidas, h mais de um ano ou queno foram agredidas foi institudo esquema profiltico de pr-ex-posio (3 doses de vacina de cultivo celular).</p><p>No perodo de 22 de maro a 14 de maio de 2004, foi monta-do um posto de sade emergencial no rio Acuty Perera, para aten-dimento da comunidade, onde foram tratadas 2.396 pessoas, dasquais 1.558 (65%) realizaram esquema de pr-exposio e 838(35%) esquema de ps-exposio para raiva, no havendo ne-nhuma reao adversa grave.</p><p>Uma equipe multidisciplinar, envolvendo profissionais de dife-rentes reas (agentes e lderes comunitrios, auxiliares e tcnicos</p><p>FIGURA 4 - CURVA EPIDMICA DE RAIVA HUMANA POR INCIO DE SINTOMA NO MUNICPIO DE PORTEL-PA.BRASIL, MARO/ABRIL DE 2004</p><p>6</p><p>5</p><p>4</p><p>3</p><p>2</p><p>1</p><p>0SE 8 SE 13 SE 14</p><p>Fonte: COVEV/SVS/MS</p><p>Semana Epidemiolgica</p><p>Caso</p><p>s</p><p>SE 9 SE 10 SE 11 SE 12</p><p>Critrio clnico e/ou epidemiolgicoCritrio laboratorial</p><p>FIGURA 5 - REA DELIMITADA DE 20KM, PARA CAPTURA E CONTROLE DE MORCEGOS</p><p>Fonte: Sistema de Proteo da Amaznia/PA</p><p>FIGURA 6 - MORCEGO HEMATFAGO (DESMODUS ROTUNDUS)</p><p>Foto</p><p>: Mar</p><p>celo</p><p> Yos</p><p>hito</p><p> Wad</p><p>a</p><p>de enfermagem, enfermeiros, mdicos, veterinrios, bilogos, psi-clogos, assistentes sociais, professores, padres e outros) contri-buiu em outras atividades, tais como acompanhamento dos famili-ares dos casos, distribuio de cestas bsicas, manuteno das</p></li><li><p>44444 - SVS - Boletim eletrnico EPIDEMIOLGICO - ANO 04 - N 06 - 15/09/2004</p><p>Raiva Humana (continuao)</p><p>famlias que se deslocaram desde suas moradias at a cidade para que houvesse garantia do tratamento completo , orientaoe educao em sade.</p><p>CCCCCONCLUSOONCLUSOONCLUSOONCLUSOONCLUSOO evento representou o maior surto de raiva humana transmi-</p><p>tida por morcego registrado no pas; e o maior registrado pelaliteratura mundial em to curto perodo de tempo (um ms). Aqui,prevaleceram sinais e sintomas neurolgicos caracterizados porum quadro paraltico. Esse fato constitui um alerta para os profis-sionais de sade: a suspeita de raiva humana no deve ser consi-derada apenas para os casos que apresentarem agressividade,alucinao, excitao e delrio (caracterstico da raiva furiosa),mas tambm para aqueles casos de quadros paralticos, onde sedeve buscar histrico de agresso por animais, no apenas do-msticos (co e gato), mas tambm os do ciclo silvestre (morce-gos, sagis, raposas e outros).</p><p>O esclarecimento sobre a doena populao, visando a ado-o das para impedir a cadeia de transmisso, e o esclarecimentoetiolgico do surto foram encaminhados pela Secretaria Munici-pal de Sade de Portel e pelo NUEPI de maneira hbil e adequada.Ainda foram estabelecidos pelo Municpio de Portel o dia D muni-cipal da raiva humana (previsto para 10 de maro de cada ano,quando ser abordado o tema da doena da raiva humana entreas comunidades, mostrando o que fazer ao ser agredido e comose prevenir da doena) e a incluso da doena como matriacurricular transversal nas escolas locais.</p><p>As taxa de ataque de agresso por morcego alta e a popula-o relatou que no houve aumento no nmero de agresses.Observou-se que 100% dos casos, ao serem agredidos por morce-gos, no tinham conhecimento da necessidade de tratamentoprofiltico. Essa constatao confere maior importncia orienta-o da populao para que procure uma unidade de sade o maisbreve possvel, assim que ocorra a agresso por morcegos, paraque seja indicado esquema de profilaxia para raiva.</p><p>Os casos ocorreram em rea rural e as caractersticas da regioe a localizao dos casos apontam para a existncia, provavelmente,de mais de uma colnia de morcegos infectados. As caractersticasdas residncias locais, sem janelas e/ou paredes, oferecem facilida-</p><p>de de acesso aos morcegos. Em decorrncia disso, as altas taxas deagresses por morcegos (Figuras 7 e 8) O difcil acesso das comu-nidades s rede de sade de cerca de 40 quilmetros por rios, ascondies de vida locais e a freqncia com que as pessoas soagredidas fazem reduzir e at dirimir a preocupao das pessoasem procurar assistncia e tratamento profiltico para raiva.</p><p>FIGURA 8 - RESIDNCIA TPICA DA REGIO</p><p>FIGURA 7 - RESIDNCIA DE 4 CASOS CONFIRMADOS DE RAIVA HUMANA</p><p>Em resumo, ocorreu um surto de raiva humana transmitidapor morcegos, com 15 casos detectados no perodo de um ms.Foram desenvolvidas atividades para profilaxia da populao queestava sob risco, intensificao de campanha de vacinao e ela-borao de um plano emergencial para o Estado do Par, envol-vendo captura e controle populacional de morcegos hematfagos(Desmodus rotundus).</p><p>RRRRRECOMENDAESECOMENDAESECOMENDAESECOMENDAESECOMENDAESEssas recomendaes foram elaboradas com base nos acha-</p><p>dos clnicos e epidemiolgicos da investigao e foram discutidascom todas as instituies envolvidas, sendo que muitas delas fo-ram adotadas pela Secretaria Municipal de Portel e pelo NUEPI,ainda no momento do surto; e outras, adotadas posteriormente.Eis o conjunto de recomendaes conclusivas do estudo:</p><p> Acompanhar a evoluo dos casos suspeitos. Assegurar a coleta de material biolgico para diagnstico</p><p>laboratorial.</p><p> Orientar profissionais de sade, com treinamento dos tcni-cos para o tratamento profil...</p></li></ul>