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Surto de rubéola

eletrônicoEPIDEMIOLÓGICO

continua na página 2

Secretariade Vigilância em Saúde

ANO 07, NO 0215/07/2007

EXPEDIENTE:

Ministro da SaúdeJosé Gomes Temporão

Secretário de Vigilância em SaúdeGerson Oliveira Penna

Ministério da SaúdeSecretaria de Vigilância em SaúdeEdifício Sede - Bloco G - 1o Andar

Brasília-DFCEP: 70058-900

Fone: (0xx61) 315.3777

www.saude.gov.br/svs

INVESTIGAÇÃO DE SURTO DE RUBÉOLA EM BELO HORIZONTE, ESTADO DE MINAS GERAIS

AntecedentesEm 18 de agosto de 2006, a Secretaria Estadual de Saúde de Minas

Gerais (SES/MG) foi notificada pela Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMS/BH) da ocorrência de 13 casos suspeitos de ru-béola em empresa de informática: 11 foram confirmados pelo critério laboratorial.

A incidência na matriz da empresa foi de 53,9/10x3 e os funcionários homens (63,8/10x3) apresentaram risco relativo aumentado em duas vezes (IC

95%=0,45-9,04) em relação às mulheres (31,7/10x3).

Durante a investigação na empresa matriz, foi identificada uma ges-tante contato; porém, a mesma apresentou cartão vacinal e um resultado laboratorial indicando a presença de anticorpo IgG da rubéola (imunidade prévia). Foi realizado bloqueio vacinal na matriz e nas 12 filiais, com total de 309 doses aplicadas de vacina tríplice viral (VTV) nos trabalhadores de 15 a 49 anos de idade. O bloqueio vacinal ampliado deve-se ao trânsito entre os trabalhadores nas empresa.

Promove-se a coleta de espécimes clínicas (secreção nasofaríngea e urina) de quatro pacientes suspeitos para identificação viral, enviadas para a Fundação Oswaldo Cruz do Rio de Janeiro (Fiocruz/RJ).

Em 26 de setembro, foi deslocada a equipe do EPISUS/SVS/MS com o objetivo de apoiar as investigações já iniciadas pela SMS/BH, SES/MG e técnicos do EPICAMPO.

IntroduçãoO agente infeccioso da rubéola é um vírus RNA, pertencente ao gênero

Rubivirus, família Togaviridae, sendo o homem o único reservatório. A transmissão é direta, por contato com as secreções nasofaríngeas de pessoas infectadas; a infecção é produzida por disseminação de gotículas ou contato direto com os pacientes. A transmissão indireta, ainda que pouco freqüente, ocorre mediante contato com objetos contaminados com secreções nasofa-ringeanas, sangue e urina. O período de incubação varia de 14 a 21 dias e o período de transmissibilidade é de aproximadamente sete dias antes e após o início do exantema.

Embora seja uma doença de curso benigno, quando a infecção ocorre durante a gestação, há risco de malformações congênitas como cardiopatias, catarata e surdez - síndrome da rubéola congênita (SRC).

As manifestações clínicas são: febre baixa e exantema máculo-papular, acompanhado por linfoadenopatia generalizada geralmente precedendo o exantema, em 5 a 10 dias (Figura 1). Cerca de 25 a 50% das infecções pelo vírus da rubéola são sub-clínicas. O tratamento é sintomático, com evolução auto-limitada. O diagnóstico diferencial é feito para sarampo (Morbilivírus, família Paramixoviridae), eritema infeccioso (Parvovirus humano B19, fa-mília Parvoviridae), exantema súbito (Herpesvírus humanos 6 e 7, família Hespesviridae), escarlatina (Streptococcus pyogenes, família Beta Hemolítica do Grupo A) e enteroviroses (Vírus Coxsackie A e B).

2 - SVS - Boletim eletrônico EPIDEMIOLÓGICO - ANO 07 - No 02 -15/07/2007

Surto de rubéola (continuação)

As estratégias de controle da rubéola no Estado de Mi-nas Gerais se iniciaram em 1996, quando foram vacinadas crianças da faixa etária de 12 meses a menor de 12 anos (Tabela 1). Nesse mesmo período, a rubéola e SRC foram incluídas na lista de doenças de notificação compulsória pelo Ministério da Saúde.

O Ministério da Saúde realizou a campanha de vacinação contra rubéola nas mulheres em idade fértil entre 2001 e

2002. A faixa etária vacinada em Minas Gerais foi 12 a 29 anos. Entretanto, após avaliação das coberturas vacinais discriminadas por faixa etária verifica-se um resíduo im-portante na faixa etária de 15 a 29 anos, com coberturas maiores que 80% e menores que 93 %; hoje, esse grupo etário situa-se entre 20 a 34 anos.

Objetivos da investigação• Confirmar a existência do surto.• Descrever os casos por pessoa, tempo e lugar.• Identificar o agente etiológico e o genótipo do vírus da

rubéola.• Implementar medidas de controle e ações de preven-

ção.

Métodos do estudoFoi realizado estudo descritivo dos casos de doença

exantemática notificados pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) no período de 2 de julho a 31 de dezembro de 2006. Foram selecionados os casos suspeitos de rubéola entre residentes de Belo Horizonte-MG.

Para as definições de caso suspeito e confirmado, foram considerados os residentes em Belo Horizonte-MG e utiliza-das as definições do “Manual de Vigilância Epidemiológica das Doenças Exantemáticas”, onde o caso suspeito é “todo paciente que apresente febre e exantema maculopapular, acompanhada de linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical, independente da idade e situação vacinal”. Os casos suspeitos podem ser confirmados por um dos três critérios a seguir: 1) Laboratorial: todo paciente que apresentou resultado

laboratorial IgM reagente específico para rubéola ou isolamento viral positivo;

2) Vínculo Epidemiológico: caso suspeito que teve contato com um ou mais casos de rubéola confirmados por exa-me laboratorial e que apresentou os primeiros sintomas da doença entre 12 a 23 dias de exposição ao caso;

3) Clínico: caso suspeito com quadro clínico compatível com rubéola mas cuja investigação, epidemiológica e laboratorial, não foi realizada ou concluída.

Para caso descartado, foi considerado o paciente que atendeu um dos três critérios a seguir: 1) Laboratorial: resultado do exame laboratorial negativo

para IgM específica para rubéola ou for positivo para outra doença;

2) Vínculo Epidemiológico: quando o caso suspeito teve como fonte de infecção um ou mais casos descartados pelo critério laboratorial;

3) Clínico: caso suspeito de rubéola em que não houve co-leta de amostra para exame laboratorial mas a avaliação clínica e epidemiológica detectou sinais e sintomas com-patíveis com outro diagnóstico diferente da rubéola;

4) Associação temporal à vacina: a avaliação clínica e epi-demiológica indica uma associação temporal entre a data do inicio do sintomas e a data do recebimento da ultima dose da vacina com o componente contra a rubéola. A investigação laboratorial foi realizada pela Fundação

Ezequiel Dias (Funed) e Fiocruz/RJ. Ocorreu a coleta de espécimes clínicas (secreção nasofaríngea e urina) para identificação viral. O diagnóstico diferencial foi realizado para sarampo, eritema infeccioso, exantema súbito, escar-latina e enterovirose e seguiu os critérios recomendados na Tabela 4.

Foi calculado o coeficiente de incidência por 100.000 ha-bitantes, mediana de idade com valores máximo e mínimo de intervalo. Os casos foram distribuídos por grupos etários e a faixa etária de um a quatro anos de idade foi definida como grupo de referência para a análise estratificada dos coeficien-tes. A medida de associação utilizada foi o risco relativo (RR). Para interpretar as variáveis categóricas, foi utilizado o teste qui-quadrado ou exato de Fisher. Foi considerado intervalo de confiança de 95% (IC

95%) e o valor de p<0,05. Utilizou-se

o software Epi Info 6.04d para as análises.Foram calculadas porcentagens de realização de investi-

gação oportuna e bloqueio vacinal adequado. Como referên-cia de qualidade, espera-se no mínimo 80% de investigações realizadas oportunamente e, em situações de surto, que 80% do bloqueio vacinal seja adequado.

Foi calculada a efetividade da vacina tríplice viral. Para essa análise, foi considerada a cobertura vacinal informada

Figura 1- Exantema máculo-papular em paciente confirmado laboratorialmente para rubéola

Tabela 1 - Campanha de vacinação contra rubéola para população de um a 11 anos de idade, em Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais.

Brasil, 1996

Faixa etária (anos)

População a vacinar

População vacinada

Cobertura vacinal

(%)

Faixa etáriaem 2006

(anos)

Resíduo

n %

01-04 162.500 151.932 93,5 10-14 10.568 6,5

05-11 302.000 214.709 71,1 15-21 87.291 28,9

01-11 464.500 366.641 78,9 10-21 97.859 21,1

Foto: Daniel Mota. Surto de rubéola em Fortaleza/CE, 2007

15/07/2007 - ANO 07 - No 02 - Boletim eletrônico EPIDEMIOLÓGICO - SVS - 3


pelo Sistema de Informação do Programa Nacional de Imu-nizações, calculada pelo número de doses aplicadas dividida pela população-alvo, multiplicado por 100; as estimativas populacionais consideradas são as preliminares do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), por Município, sexo e faixa etária, baseadas no Censo Demográfico de 2000. Para a análise da efetividade da vacina tríplice viral, foram consideradas a proporção da população vacinada (PPV) e a proporção de casos vacinados (PCV).

ResultadosDurante o período de 1° de janeiro a 31 de dezembro de

2006, 755 casos suspeitos de doenças exantemáticas foram notificados pelo SINAN. Desses, 745 (98,8%) foram suspei-tos de rubéola, dos quais 246 (32,6%) foram confirmados (Figura 2).

Durante o período considerado epidêmico, de julho a dezembro, foram notificados 733 casos suspeitos, 242 (33%) confirmados, 441 (60%) descartados e 50 (7%) pendentes (aguardando análise laboratorial).

Dos 242 casos confirmados durante o período epidêmi-co, 218 (90%) foram por laboratório, 18 (7%) por vínculo epidemiológico e seis (3%) por critério clínico (Figura 5). Dos 441 casos descartados, 408 (92%) foram por laboratório, sete (1%) por vínculo epidemiológico, 14 (2%) por critério

Figura 2 - Casos confirmados de rubéola por semana epidemiológica de data de início de sintomas em Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais.

Brasil, 2006

clínico e 12 (3%) por associação temporal à vacina (Figura 6). Dos 112 casos em que foi realizado diagnóstico diferen-cial, 97 (86,6%) resultados não têm classificação e foram descartados para rubéola, 11 (9,8%) foram descartados por reação vacinal, um (0,9%) por escarlatina, 01 (0,9%) por exantema súbito, 01 (0,9%) por eritema infeccioso e 01 (0,9%) por enterovirose.

Os casos confirmados apresentaram mediana de idade de 25 anos, com intervalo de um a 52 anos. No sexo masculino, ocorreram 182 (75%) casos confirmados, com mediana de idade de 25 anos (intervalo de 1 a 52 anos). A mediana de idade do sexo feminino foi de 27,5 anos, com intervalo de 1 a 48 anos. Foram identificadas cinco (2%) gestantes, com mediana de idade de 28 anos e intervalo de 21 a 36 anos. Os casos descartados tiveram mediana de idade de dez anos com intervalo de um a 65 anos (Tabela 2).

Tabela 2 - Características demográficas dos casos de rubéola em Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais. Brasil, 2006

Variável nIdade (anos)

Mediana Intervalo

Confirmados 242 25 1-52

Sexo

Masculino 182 25 1-52

Feminino 60 27,5 1-48

Gestante 5 28 21-36

Descartados 441 10 1-65

A faixa etária de 20 a 29 anos apresentou coeficiente de incidência de 32; já a faixa etária de 30 a 39 anos apresentou coeficiente de incidência de 14; e os menores de um ano, coeficiente de incidência de 10.

A faixa etária de 20 a 29 anos apresentou RR 5,5 quando comparada ao grupo de um a quatro anos de idade (IC

95%:2,8-

10,7) e a faixa etária de 30 a 39 anos apresentou RR 2,3 quando comparada ao mesmo grupo (IC

95% :1,1-4,7) (Tabela 3).

Na faixa etária de 20 a 29 anos, o coeficiente de incidência no sexo masculino foi de 55, e no sexo feminino, de 10 (RR 5,3; IC

95%:3,4-8,1). Na faixa etária de 30 a 39 anos, o sexo

masculino apresentou coeficiente de incidência de 20; e o sexo feminino 7,7 (RR 2,6; IC

95%:1,4-4,7) (Tabela 3).

A distribuição de casos por Distrito Sanitário de infecção demonstrou que o Distrito Sanitário Centro-Sul e o Dis-trito Sanitário Noroeste apresentaram as maiores taxas de incidência (17/100.000). As taxas de incidência dos outros Distritos Sanitários podem ser observadas na Figura 3. As gestantes são residentes nos Distritos Sanitários Centro-Sul, Noroeste, Oeste e Pampulha.

As manifestações clínicas mais freqüentes dos casos con-firmados foram: 230 (95%) para exantema, 185 (76%) para linfoadenopatia; e 174 (72%) para febre. A freqüência das outras manifestações clínicas pode ser observada na Figura 4. A combinação de exantema, febre e gânglio foi observada em 128 (53%) dos casos confirmados. As gestantes também apresentaram com maior freqüência de exantema (60%), febre (40%) e gânglio (20%) mas nenhuma apresentou a combinação desses sintomas.

Tabela 3 - Casos confirmados de rubéola segundo faixa etária em Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais. Brasil, 2006

Faixa etária(anos)

Incidência(100.000 hab) RR IC

95%Valor de p

<1 10,5 1,8 0,5-5,8 0,249a

01-04 5,9 Grupo de referência

05-09 0,5 0,1 0,0-0,7 0,004a

10-14 0,5 0,1 0,0-0,7 0,003a

15-19 6,3 1,1 0,5-2,4 0,867

20-29 32,1 5,5 2,8-10,7 <0,001

30-39 13,6 2,3 1,1-4,7 0,016

40-49 3,2 0,5 0,2-1,3 0,181

>50 0,2 0,0 0,0-0,3 <0,001a

a) Exato de Fisher

N=2.399.920

n=242

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52

Semana epidemiológica

50

40

30

20

10

0

N° de casos


Figura 3 - Incidência de rubéola por Distrito Sanitário de infecção em Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais. Brasil, 2006

Figura 4 - Manifestações clínicas dos casos confirmados de rubéola em Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais. Brasil, 2006

Figura 5 - Demonstrativo da efetividade da vacina tríplice viral em Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais. Brasil, 2006

Dos casos confirmados laboratorialmente, 15 tinham registro de vacina previa contra a rubéola, oito (54%) são do sexo feminino e 11 (73%) estão na faixa etária de 20 a 39 anos. A vacina tríplice viral apresentou 98,98% de efeti-vidade (Figura 5).

Na investigação dos casos confirmados, 80 (33%) tive-ram história de contato com caso suspeito, 90 (37%) não tiveram história de contato e em 72 (30%), essa informação é ignorada. Dos que tiveram história de contato, 37 (46%) tiveram contato com suspeito no domicílio ou na vizinhança, outros 37 (46%) no trabalho e seis (8%) na escola, creche, unidade de saúde ou outro Município/Estado. A investigação oportuna foi realizada em 451 (99%) dos casos suspeitos.

O bloqueio vacinal foi realizado em 457 (63%) dos con-tatos de casos suspeitos. Desses, 451 (99%) foram oportunos, realizados segundo a natureza do local de contato: 319 (71%) no domicílio; 14 (3%) na vizinhança; 50 (11%) na escola; 58 (13%) no trabalho; e dez (2%) em outros locais; em 53 (7%), não foi realizado bloqueio vacinal porque os contatos eram todos vacinados. Não há informação para 163 (22%) dos casos suspeitos e em 60 (8%), não foi realizado bloqueio.

As ações de bloqueio e intensificação com vacina tríplice viral, de agosto a novembro, atingiram coberturas vacinais de 70,5% em homens de 12 a 39 anos e de 113,8% em mulheres de 12 a 49 anos (Tabela 4). Dados do Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações, atualizados até o mês de dezembro de 2006, informam que a cobertura vacinal para a vacina tríplice viral no Município de Belo Horizonte-MG no ano de 2006 foi de 86,57%.

O isolamento viral identificou o genótipo 2B do vírus da rubéola.

Tabela 4 - Casos confirmados de rubéola segundo faixa etária e sexo em Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais. Brasil, 2006

Faixa Etária Coeficiente de incidência RR IC

95%Valor de p

Sexo

20-29

Masculino 55,4 5,3 3,4 - 8,1 <0,001

Feminino 10,5

30-39

Masculino 20,2 2,6 1,4 - 4,7 <0,001

Feminino 7,7

N=850.959

n=201

DiscussãoA faixa etária de 20 a 39 anos apresentou maior risco de

ter rubéola, quando comparada a faixa etária de um a quatro anos. Os homens dessa faixa etária também apresentaram aumento de risco de ter a doença em relação às mulheres da mesma faixa etária.

O aumento de risco nesse grupo etário pode estar re-lacionado a uma população de susceptíveis, em função da circulação do vírus entre a população masculina não vaci-nada em campanhas e bloqueios. Embora o vírus continue em circulação pelo mundo, há uma coorte de susceptíveis


Exantema

Linfoadenopatia

Febre

Artralgia

Conjuntivite

Coriza

Manifestações clínicas

%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

14,0 – 17,3

12,0 – 12,7

7,2 – 10,8

3,8 – 5,3

Fonte: CEEPI-SMS/BH; Censo 2000 - categorias por quartil

15/07/2007 - ANO 07 - No 02 - Boletim eletrônico EPIDEMIOLÓGICO - SVS - 5

que não teve a imunidade natural por infecção pelo vírus selvagem da rubéola.

Os Distritos Sanitários com maior incidência por local de infecção são caracterizados pela alta concentração de estabelecimentos comerciais, bancários, de lazer e outros serviços e sua inserção central na malha viária, apresen-tando, também, uma expressiva população flutuante. Tais fatores são propícios à infecção por doença de transmissão respiratória.

A distribuição dos casos por local de residência demons-trou que se tratou de um surto generalizado pelo Município de Belo Horizonte-MG, com heterogeneidade entre áreas de baixo e elevado risco social.

Os indicadores da qualidade das ações da vigilância epidemiológica do Município estão acima do preconizado, mostrando-se oportunas as medidas de controle, segundo os registros do sistema de informação. A dificuldade de conter a expansão do surto pode ser entendida, talvez, pela existência de casos subclínicos ou infecções assintomáticas e pela dinâmica de transmissão da doença.

Embora o genótipo viral isolado nesse surto não tenha sido identificado anteriormente no Brasil, a vacina tríplice viral usada está sendo efetiva para a imunização da popu-lação. A efetividade vacinal encontrada corrobora com a efetividade esperada para a VTV.

A ausência de imunidade de rebanho, pela estratégia nacional de não incluir os adultos jovens masculino como público-alvo no processo de implantação da vacinação contra a rubéola, pode ter acumulado suscetíveis suficien-tes à disseminação do vírus dessa doença em intensidade suficiente para atingir a mulheres em idade fértil que não tenham sido previamente imunizadas.

LimitaçõesComo limitações do estudo, foram consideradas a falta

de detalhamento das informações das medidas de controle realizadas (doses aplicadas por faixa etária, por serviço de saúde, por ação de bloqueio ou intensificação); ademais, apesar da existência de uma definição de caso padronizada, ela não foi aplicada durante o período de surto.

ConclusãoApós a investigação epidemiológica, concluiu-se que

ocorreu um surto de rubéola no Município de Belo Horizon-te, Estado de Minas, de julho a dezembro de 2006, causado pelo genótipo viral 2B. Esse genótipo não havia sido detecta-do anteriormente no Brasil. Os homens adultos jovens foram os que apresentaram maior coeficiente de incidência. Houve gestantes com diagnóstico confirmado, laboratorialmente, para infecção recente por rubéola.

O fato de a população masculina não ter sido vacinada, os números de pessoas não vacinadas na campanha de 2001 e na campanha de 1996, além das baixas coberturas vacinais na rotina a partir de 2004, propiciaram um acúmulo de coortes suscetíveis ao longo dos anos, somado à baixa circulação do vírus, quando em fase de controle e eliminação da doença, favorecendo a ocorrência de surto.

Ações realizadas• Capacitação de profissionais dos Distritos Sanitários para

investigação, preenchimento adequado da ficha de no-tificação e investigação, busca ativa de casos de doenças exantemáticas, incluindo diagnóstico diferencial.

• Reorganização do fluxo de notificação e investigação dos casos suspeitos, buscando, principalmente, gestantes-contato e também permitindo direcionar a realização do bloqueio vacinal dos casos suspeitos, para evitar a vacinação indiscriminada.

• Intensificação da vacinação de rotina, para as faixas etárias suscetíveis, de acordo com análise da cobertura vacinal por faixa etária e sexo, seguindo os limites es-tabelecidos pela Portaria Ministerial no 1.602, de 17 de julho de 2006, com chamada na mídia; e extensão do horário de funcionamento das salas de vacina, para dar oportunidade às pessoas de se vacinarem.

• Adequação do protocolo para gestantes vacinadas inad-vertidamente e suspeitas, designada como referencia técnica para o acompanhamento dos casos a técnica da SES/MG.

• Acompanhamento das gestantes expostas e implemen-tação da vigilância da síndrome da rubéola congênita,

por intermédio de fontes sentinelas nas maternidades e sensibilização dos profissionais de saúde.

• Sensibilização dos profissionais e responsáveis pelos serviços de saúde privados para notificação e condutas a serem tomadas frente a um caso suspeito.

• Criação de programação para análise diária dos dados no Epi Info, permitindo acompanhamento e autonomia do Estado e Município avaliarem a situação epidemiológica com poder de comparação das informações geradas.

Recomendações• Acompanhamento das gestantes confirmadas para ru-

béola e daquelas vacinadas inadvertidamente.• Implementação nas maternidades da vacinação contra

rubéola em puérperas e da vigilância para más-formações congênitas sugestivas de SRC.

• Promoção da assistência ao recém-nascido acometido.• Implementação da vigilância em saúde das doenças

exantemáticas nos demais Municípios do Estado.• Análise da sensibilidade e valor preditivo positivo da

definição de caso suspeito e confirmado de rubéola.• Reavaliação da estratégia de vacinação para adultos

jovens, visando à eliminação da SRC.

Referências bibliográficas 1. Datasus – Caderno de Informações em Saúde [acesso em

setembro de 2006] [on line] disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/cadernos/MG/MG_Minas_Gerais_GeralUF.xls

2. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 6. ed. rev. – Brasília : Ministério da Saúde, 2005.

3. Guia de vigilância epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 6. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

4. Manual de Normas de Vacinação. 3.ed. Brasília: Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saúde; 2001

5. Manual de Procedimentos para Vacinação/ elaboração de Clélia Maria Sarmento de Souza Aranda et al. 4. ed. - Brasília : Ministério da Saúde : Fundação Nacional de Saúde; 2001.



6. Manual de Vigilância Epidemiológica das Doenças Exantemáticas / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – X ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2003.

AutoresÉrika Valeska Rossetto - EPISUS/DEVEP/SVS/MSÂngela Parrela Guimarães - GEEPI/SMS/BH Tatiana Miranda Lanzieri - EPISUS/DEVEP/SVS/MSRoberto de Melo Dusi - EPISUS/DEVEP/SVS/MS

Participantes da investigaçãoCristiana Martins do Couto Araújo - SE/SES-MGEllen Maria Ramos de Oliveira Lopes - Distrito Sanitário Centro Sul/GEEPI/SMS/BHFabiano Marques Rosa - EPISUS/DEVEP/SVS/MSGilmar José Coelho Rodrigues - SE/SES-MG Lenice Harumi Shaitani - GEEPI/SMS/BH Maria Cristina de Matos Almeida - GEEPI/SMS/BH Maria Efigênia de Lima - Distrito Sanitário Leste/GEEPI/SMS/BHMarina Oliveira Rocha Brás - Distrito Sanitário Norte/GEEPI/SMS/BHNeuza Soares Medeiros - GEEPI/SMS/BH Patrícia Alves Evangelista - GEEPI/SMS/BH Paulo Lopes Correa - Distrito Sanitário Noroeste/GEEPI/SMS/BHRita de Cássia Lana - Distrito Sanitário Oeste/GEEPI/SMS/BHSirlene de Fátima Pereira - PNI/SVS/MSSolange Nonato - Distrito Sanitário Norte/GEEPI/SMS/BHTeresa Cristina Segatto - COVER/SVS/MS

Edição de textoErmenegyldo Munhoz Junior - CGDEP/SVS/MS

DiagramaçãoEdite Damásio da Silva - CGDEP/SVS/MS


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