bolesti perifernog živca i mišića 2003

of 38 /38
Vinko Bubić

Author: dalmatian1985

Post on 23-Jun-2015

789 views

Category:

Documents


5 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

MEF Zagreb 209.

TRANSCRIPT

Vinko Bubi

Bolesti perifernog ivcay y y y

Upalne neuropatije Nasljedne neuropatije Ste ene neuropatije Traumatske i mehani ke neuropatije Neurogene mi i ne bolesti Mi i ne distrofije Uro ene miopatije Upalne miopatije Metaboli ke miopatije

Bolesti skeletnoga mi i ay y y y y

Bolesti neuromuskularne spojnice

Periferni ivacEndoneurij, perineurij,epineurij Schwannove stanice

Skeletni mi iEndomizij, perimizij, epimizij Skeletno vlakno = multinuklearna stanica obavijena BM Satelitske stanice izme u sarkoleme i bazalne membrane regeneracija Vlakna tipa I spore, slabe i duge kontrakcije (spori miozin) Vlakna tipa II brze, sna ne i kra e kontrakcije (brzimiozin)

II. Osnovne patolo ke reakcije

Segmentna demijelinacija ivcay Zahva a pojedine segmente ovojnice,

integritet aksona o uvan y Ponavljanjem procesa demijelinizacije/remijelinizacije - slojevi citoplazmatskih izdanaka Schwannovih stanica - lukovi aste tvorbe

Aksonska degeneracija ivcay Posljedica ari nog o te enja aksona

ishemija, trauma Wallerova degeneracija y Generalizirano o te enje aksona posljedica ozljede samog aksona ili perikariona (neuronopatije). akosnska degeneracija rezultira denervacijskom atrofijom mogu a regeneracija na vrijeme ukloniti uzrok!

Denervacijska (neurogena) atrofija mi i a o te enje donjega motori kog neurona atrofija inerviranih mi i nih vlakana kompenzatorna hipertrofija Denervirano vlakno ne funkcionira pa iz susjedne neo te ene motori ke jedinice aksoni uspostave kontakt s denerviranim mi i ima Ako ne atrofija -> fibroza perimizija -> zamjena masnim i vezivnim tkivom.

Miopatske promjene patolo ki procesi koji primarno zahva aju sama mi i na vlakna.y Destruktivne promjene nekroza mi i nih

vlakana (ishemija, toksini, upale...) privla i makrofage miofagocitoza. y Nekroza mi i noga vlakna dovodi do otpu tanja mioglobina, kreatin kinaze. Nastaje mioglobinurija, a nekad i kristalizacija mioglobina akutno zatajenje bubrega. y Nedestruktivne promjene to su vakuolizacija mi i nih vlakana, promjene strukturnih proteina, nakupljanje lipida , glikogena ili mitohondrija tj. Bolesti koje o te uju mi i ne stanice, ali ne dovode do nekroze

Bolesti perifernog ivcaPatolo ki: Neuronopatije (perikarion) Aksonopatije (akson) Demijelinizacijske neuronopatije (o te enje mijelina) Klini ki: Mononeuropatija (jedan ivac zahva en) Mononeuropatija multipleks (nekoliko ivaca iz razli itih anatomskih regija) Polineuropatija (sve ivce u tijelu zahva a)y y y y

Motori ka (Guillain Barre sindrom) Senzorna karcinomatozna neuropatija Senzorimotori ka neuropatija etili ara Kombinirana sa autonomnom neuropatijom dijabeti ka neuropatija

Etiolo ka podjela: upalne, nasljedne, ste ene (metaboli ke, toksi ke, nutritivne, paraneoplasti ne), traumatske i mehani ke neuropatije.

Upalne neuropatije

Akutna upalna demijelinizacijska poliradikuloneuropatijay Autoimunosna bolest P S-a

Etiologija nakon akutne infekcije npr. C. Jejuni i M. Pneumoniae, CMV i EBV. Sudjeluju limfociti T koji uzrokuju demijelinaciju perifernih ivaca Patologija upala i segmentna demijelinacija perifernih ivaca i spinalnih korjena. Perivenularni infiltrati limfocita, makrofaga i plazma stanica. Remijelinizacija nastupa nakon nekog vremena. Klini ki distalna mi i na slabost, iri se proksimalno i dovodi do paralize. Albumino citolo ka disocijacija (proteini prolaze krvnomo danu barijeru, stanice ne). Paraliza tjednima i mjesecima. Smrtnost 5% (respiracijska paraliza)

Nasljedne neuropatije

To su hereditarne motori ke i senzorne neuropatije klini ki se prezentiraju kao Charcot-Marie-Toothov sindrom distalna atrofija, slabost mi i a, blagi ispadi osjeta, deformacije stopala, oslabljeni tetivni refleksi.HMSN I naslje uje se AD. Dio 17. kromosoma se reduplicira pa se prekomjerno izra ava periferni mijelinski protein 22. Gube se mijelinizirani aksoni i stvaraju brojne lukovi aste tvorbe (Schwannove stanice). Atrofija no nih mi i a u prvom i drugom desetlje u ivota.

HMSN II nastaje zbog mutacija gena CMT1 i 2 na kromosomu 1. Gubi se mijelinizirani aksoni, nema lukovi astih tvorbi, kl. slika bla a, starija dob HMSN III AR naslje uje, mutacija na 17. kromosomu. Lukovi aste formacije, usporeni motori ki razvoj, smanjenje brzine vodljivosti, atrofija svih mi i a, palpabilni periferni ivci

Ste ene neuropatije

Metaboli ke pri kroni nom zatajenju bubrega i jetre, kroni noj respiracijskoj insuficijenciji te pri disfunkciji titnja ey Dijabeti ka polineuropatija aksonska

degeneracija, zadebljanje endoneurijalnih kapilara i Schwannovih stanica. Klini ki: distalni ispad osjeta, motori ki ispadi, ulceracije stopala, inkontinencija urina, erektilna disfunkcija, impotencija

Toksi ke neuropatije uzrokovane olovom, arsenom, ivom, talijem; lijekovima vinkristin, cisplatin, kloramfenikol) aksonska degeneracija Nutritivne neuropatije manjak tiamina, kobalamina, piridoksina; etili ari manjak tiamina pa se tako er o ituje senzorno motori koj polineuropatiji. Paraneoplasti na neuropatija u bolesnika sa sitnostani nim karcinomom plu a

Traumatske i mehani ke neuropatije

Neuropraksija prolazna disfunkcija zbog blage kompresije. Struktura aksona o uvana (npr. karpalni sindrom dekompresija kirur kim putem). Aksonotmeza akson prekinut, vezivo u kontinuitetu. Nastaju cilindri Schwannovih stanica unutar bazalne membrane pravilno urastanje i mijelinizacija aksonskih regenerata te vo enje do izvr nog organa Neurotmeza prekid aksona i vezivne ovojnice kirur ka reanastomoza. Regeneracijski aksoni izvijugani i dezorjentirani => pseudoneurom ili amputacijski neurom.

II. Bolesti skeletnog mi i a a) Neurogene mi i ne bolesti

Spinalne mi i ne atrofije autosomno recesivne genske bolesti karakterizirane gubitkom motori kih neurona uz posljedi nu atrofiju skeletnih mi i a.y Patologija delecija na 5. kromosomu koji sadr i

SMN1 (gen pre ivljenja motori kih neurona) i NAIP (gen inhibicije apoptoze). Mikroskopski se vidi simetri an gubitak motori kih neurona prednjih rogova, reaktivna glioza, panfascikularna atrofija mi i a. y Klini ki - zahva ene noge, proksimalne mi i ne skupine. SMA I i II smrt novoro en adi zbog respiracijske paralize i infekcije. II tip ne to kasnije i bla e simptome. SMA III juvenilno adultni tip , proksimalna mi i na slabost

b)Mi i ne distrofije1. distrofinopatije 2. uro ena mi i na distrofija 3. miotoni na distrofija 4. mi i na facioskapulohumeralna distrofija

Distrofinopatije mi i ne distrofije zbog abnormalnog distrofinskog gena, koje dovode do deficita distrofina (Duchennova distrofija) ili do stvaranja disfunkcionalnog skra enog proteina (Beckerova distrofija)y Patogeneza distrofinski gen deletiran pa je oslabljena

distrofinska os (aktinski citoskelet lamina bazalne membrane) => nekroza, propadanje mi i nih vlakana y Patologija DMD ima varijabilnu veli inu mi i nih vlakana, hiperkontrahirana vlakna, brojna nekroti na i regeneracijska mi i na vlakna te obilno intersticijsko vezivno i masno tkivo. BMD ekspresija distrofina prisutna y Klini ka slika DMD: slabost zdjeli nih mi i a oko 3.g. , nepokretnost oko 10.g. Respiracijska infekcija i smrt. BMD: kasnije, normalno dug vijek.

Pojasne mi i ne distrofije ine skupinu mi i nih distrofija obilje enih pojasnom raspodjelom mi i ne slabosti zbog mutacija pojedinih gena u citoplazmatsko membranskom kompleksu mi i nih stanica.y Patogeneza: Mutirani geni za sarkoglikane,

kaveolin, kalpain y Patologija: nekroza vlakana, varijabilnost veli ine, cijepanje vlakana, endomizijska fibroza y Klini ki: Javlja se u djetinjstvu i odrasloj dobi. Spektar progresije.

Facioskapulohumeralna mi i na distrofija skupina autosomno dominantne mi i ne distrofije koje zahva aju mi i e lica, ramenoga pojasa i proksimalno mi i je ruku.y Patogeneza delecija subtelomernog

podru ja kromosoma 4. y Patologija kao i pojasne: nekroza, varijabilnost veli ine, endomizijska fibroza. y Klini ki: Izme u 10.-30.g

Uro ena mi i na distrofija heterogena skupina AR mi i nih distrofija koje se pojavljuju pri ro enju ili u ranoj dojena koj dobi.y Patogeneza mutacija laminin 2 gena

(merozina) u bazalnoj membrani. Mikroskopski se vidi varijabilnost mi i nih vlakana, endomizijska fibroza, nema nekroza ili regeneracije mi i nih vlakana. Mi i na slabost je sporo progresivna ili neprogresivna.

Miotoni na distrofija multisistemna bolest koja zahva a skeletno mi i je i razli ite druge organe. Naj e a distrofija odrasle dobi.y Patogeneza: naslje uje se AD. Te ina bolesti ovisi o

broju tripleta CTG na kromosomu 19 (normalno do 30, ovdje: do 50.000). Fenomen anticipacije. y Patologija: brojne internalizirane jezgre, prstenasta mi i na vlakna, subsarkolemalne mase. y Klini ki: spora relaksacija mi i a nakon kontrakcije (miotonija). elavost, endokrine disfunkcije, kardiomiopatija, sr ane aritmije, katarakta, nagluhost. Abnormalan EMG.

Internalizirane jezgre

c) Uro ene miopatije

Bolesti nepoznate etiopatogeneze koje po inju u ranom djetinjstvu, a obilje ene su generaliziranom hipotonijom i mi i nom slabo u.y Miopatija sa promjenama sredi njega dijela

mi i nih vlakana ari ne degenerativne promjene koje se pru aju cijelom duljinom vlakana tipa I, nema mitohondrija, organizacija miofilamenata je poreme ena y Miopatija tapi astih tjele aca mutacija gena koji kodiraju proteine tankih mi i nih vlakanaca, u vlaknima tipa I y Miopatija sa sredi nje polo enim jezgrama vlakna tipa I

d) Upalne miopatije

Poliomiozitis i dermatomiozitis autoimunosna bolest koja se naj e e pojavljuje u ena nakon etrdesete godine, a karakterizirana je upalom koja obi no zahva a vi e mi i a istodobno. Dermatomiozitis se pojavljuje u svim dobnim skupinama i ima prisutne ko ne promjeney Patologija Mononuklearni upalni infiltrat i destrukcija skeletnih

mi i nih vlakana CD8+ limfocitima te intersticijska fibroza. Dermatomiozitis mikrovaskulopatija i stvaranje antiendotelnih protutijela. Perimizijski i perivaskularni upalni infiltrati B i CD4+ T limfocita, depoziti IgG, IgM, C3 komplementa. y Klini ka slika: subakutni razvoj slabosti mi i a zdjeli nog i ramenog pojasa - > irenje na udove i vratne fleksore. esto se javlja simetri no crvenilo u podru ju lica, kapaka, prsiju i nadlaktica, a na gornjoj strani aka, na laktovima i koljenima mogu se pojaviti i ljuskave promjene ko e. y DM ima i ekstramuskularne manifestacije: sr ane abnormalnosti, intersticijska plu na bolest, kontrakture zglobova. y Terapija: imunosupresivi

Dermatomiozitis

Miozitis inkluzijskih tjele aca naj e miopatija starijih osoba nepoznate patogeneze.y Upalna miopatija, za razliku od

a

poliomiozitisa nalaze se citoplazmatske vakuole koje ine velike autofagolizosome obrubljene bazofilnim zrnatim materijalnom. Unutar vakuola su male eozinofilne inkluzije gra ene od nakupina filamenata

e) Metaboli ke miopatije

Mitohondrijske miopatije rijetke bolesti uzrokovane abnormalnom funkcijom mitohondrijay Patologija: abnormalno veliki mitohondriji

koji nastaju kao posljedica mutacije jezgrene DNK ili mutacijama mitohondrijske DNK, y Klini ki: svi organi i tkiva zahva eni, osobito skeletni mi i , CNS. Po inju u mla oj odrasloj dobi gr evima i proksimalnom mi i nom slabo u nakon mi i ne aktivnosti. Katkad su zahva eni i vanjski o ni mi i i.

Lipidne miopatije skupina bolesti koje se klini ki prezentiraju mijalgijama koje izaziva mi i na aktivnost te slabo u koja je posebice vidljiva nakon produljene mi i ne aktivnosti, kad su masne kiseline nu ne za mitohondrijski metabolizamy Patogeneza: deficit karnitina (na vanjskoj mitohondrijskoj

membrani, nu an za prijnos masne kiseline) mo e biti primarni (ograni en na mi i e) i sekundarni (sistemni). y Patologjia nakupljanje masnih vakuola unutar miocita, te nakupljanje lipida u hepatocitima, kardiomiocitima i bubre nom tubularnom epitelu y Klini ka slika: Kod primarnog deficita karnitina nastaje sporo progresivna proksimalna mi i na slabost. Sekundarni deficit karnitina je karakteriziran napadajima mi i ne encefalopatije. Deficit karnitin-palmitoil transferaze se prezentira napadajima akutne rabdomiolize i bolova u mi i ima => mioglobinurija => akutna bubre na insuficijencija

Glikogenoze su AR bolesti uzrokovane deficitom enzima koji sudjeluju u sintezi i razgradnji glikogena, to dovodi do njegova nakupljanja u lizososmima.y Pompeova bolest (tip II) deficita -

glukozidaze y McArdle (tip V) deficit miofosforilaze y Tarui (tip VII) deficit fosfofruktokinaze

Patologija: glikogen se u Pompeovoj bolesti nakuplja u skeletnim mi i nim vlaknima, sr anom mi i u i jetri. U McArdleovoj i Tarui bolesti se nakuplja u mi i nim vlaknima. Klini ki: progresivna mi i na slabost udova i trupa uz po tedu li nih mi i a i vanjskih o nih mi i a, nepodno enje tjelesnog napora. Pompeovu bolest karakterizira progresivna mi i na slabost i hipotonija, kardiomegalija, hepatomegalija, makroglosija.

Bolesti neuromuskularne spojnice

Mijastenija gravis periodi na progresivna slabost mi i a uzrokovana autoantitijelima protiv acetilkolinskih receptora, koji blokiraju prijenos impulsa sa aksonskog terminala na mi i nu stanicuy Epidemiologija: 3: 100.000, prije 40.g. U ena, nakon

60.g. u mu karaca. U mla ih osoba pove an timus (hiperplazija) y Patologija: Mikroskopski i EM nema promjena, pozitivna imunohistokemija. Sprije en prijenos neuralnih impulsa na mi i , slektivna atrofija mi i nih vlakana tipa 2. y Klini ka slika: Abnormalna zamorljivost voljno inerviranih mi i a, spu tanje vije a, dvoslike. Bolest izra ena nakon napora i nave er. Mijasteni ka kriza: paraliza respiracijskih mi i a , smrt u 10% slu ajeva

Lambert Eatonov sindrom autoimunosna bolest koja nalikuje na mijasteniju, a uzrokovana je autoantitijelima protiv Ca-kanala u zavr nim dijelovima motornih aksona.y Patogeneza: stvaraju se protutijela protiv kalcijskih

kanala u terminalnom dijlu motornih aksona => premali broj sinapti kih vezikula se prazni. Do 50% sindroma ine paraneoplasti ni sindrom (povezan sa karcinomom plu a) y Patologija: svjetlosnim i elektronskim mikroskopom nema vidljivih promjena y Klini ki:slabost mi i a i autonomnih funkcija, slabost znatnija u jutarnjim satima