SVEUČILIŠTE U ZAGREBUFARMACEUTSKO-BIOKEMIJSKI FAKULTETZavod za medicinsku biokemiju i hematologiju

Prof.dr.sc. József Petrik

2012./2013.

KLINIČKI SLUČAJEVI

ZNAKOVI I SIMPTOMI BUBREŽNIH POREMEĆAJA

� simptomi uremije (letargija, mučnina, povraćanje)

� poremećaji mokrenja (frekvencija, noćno mokrenje, retencija mokraće, disurija)

� poremećaji u volumenu izlučivanja mokraće (poliurija, anurija, oligurija)

� promjene u sastavu mokraće (hematurija, proteinurija, bakteriurija, leukociturija, kamenci)

� bol (nestalni / nekonzistentan simptom)

� edemi (hipoalbuminemija, retencija vode i soli)

KLINIČKI SINDROMI U NEFROLOGIJI S GLAVNIM KARAKTERISTIKAMA

� asimptomatski poremećaji u mokraći (APU): proteinurija, eritrociturija, cilindrurija, leukociturija

� akutni nefritički sindrom (ANS): hematurija s jošnekim znakom poremećene funkcije bubrega (smanjena GFR, edemi, oligurija)

� nefrotički sindrom (NS): > 3,5 g/ 1,73m2/ 24 sata

� akutno zatajivanje bubrega (AZB): oligurija ili anurija ili održana diureza (smanjena GFR, povećan kreatinin u serumu)

� kronično zatajivanje bubrega (KZB): oligurija ili anurija ili održana diureza (smanjena GFR > 3-6 mjeseci, povećan kreatinin (mali bubrezi, bubrežna osteodistrofija)

KLINIČKI SINDROMI U NEFROLOGIJI S GLAVNIM KARAKTERISTIKAMA

�uroinfekcija (UI): broj bakterija > 105 ili neki drugi mikroorganizam

�opstrukcijska uropatija (OU): retencija mokraće, povećanje rezidualne mokraće, vidljiva opstrukcija

� tubulopatije (TP): dokumentiran poremećaj u funkciji tubula

� nefrolitijaza (NL): izmokren, vidljiv na rentgenogramu, kirurškim putem uklonjen kamenac

� hipertenzija (H): povećanje krvnog tlaka

Prepoznavanje kliničkih sindroma:

� kvalitativni pregled mokraće

� određivanje koncentracije kreatinina u serumu, određivanje klirensa kreatinina

� određivanje koncentracije ukupnih proteina u mokraći te mikrobiološka pretraga mokraće (broj bakterija i kultura mokraće/urinokultura)

Uremični sindrom

� posljednja klinička manifestacija zatajenja bubrega; skupina simptoma i fizičkih pokazatelja koji nastaju zbog nemogućnosti bubrega da održava svoju sekretornu, regulatornu i endokrinu funkciju

� ne postoji jedna retenirana molekula koja bi bila odgovorna “uremični toksin”, već mnogi spojevi kumulativno pridonose toksičnom učinku

� zatajenje bubrega javlja se kod smanjene GFR (<15 mL/min) te se javljaju simptomi uremije

� progresivna slabost i umor

� gubitak apetita, mučnina i povraćanje

� umor mišića, tremor

� abnormalne mentalne funkcije

� metabolička acidoza

� krajnji simptomi uključuju komu te smrt ukoliko se ne liječi dijalizom ili transplantacijom bubrega

Uremični sindrom Akutno zatajenje bubrega

NKF klasifikacija kronične bubrežne bolesti

Kronično zatajenje bubrega Glomerulonefritisi

Akutna tubularna nekroza

Kronično tubulointersticijskooštećenja (ESRD)

Prikaz stanica tubula i intersticija bubrega (vidljive su stanice u apoptozi)

Preporučeni minimalni program za isključenje bolesti bubrega

POKAZATELJ ISKLJUČUJE

Albumin

αααα1-mikroglobulin

Krv

Leukocitna esteraza

Ukupni proteini

glomerularne bolesti

tubularne bolesti

hematuriju, hemoglobinuriju, mioglobinuriju

bakterijsku upalu

pogrešku u mjerenjupojedinačnih proteina, predbubrežnu proteinuriju

Albuminαααα1-mikroglobulinUkupni proteiniLeukocitna esterazaHemoglobin (pseudoperoksidaza)

Negativni Poremećaj bubrežne funkcije nije vjerojatan

Pozitivni

Prepoznavnje simptomaIsključenje bubrežne bolesti

Proteinurija Leukociturija Hematurija

NAGAIgG

SedimentMikrobiološka

analiza

Fazno- kontrastnamikroskopija

αααα2-makroglobulin akoje Alb>100 mg/L

- Sumnja na predbubrežnuproteinuriju ako je

Alb/TP <0,3 i TP>300 mg/L

- Glomerularna proteinurija(selektivna, neselektivna)- Tubularna proteinurija

- Upala gornjeg ilidonjeg mokraćnog

sustava- Kontaminacija

- Bubrežna (glomerularnaili intersticijska) iliposlijebubrežnahematurija

- Sumnja na predbubrežnii bubrežni uzrok

Razlikovanje bubrežnih bolesti

- Bence-Jones proteinurija

- Mioglobinurija- Hemoglobinurija- Bubrežno zatajenje

- Vrsta infekcije- Lokalizacija

infekcije- Maligna bolest

- Mioglobinurija- Hemoglobinurija- Porfirija- Analitička

interferencija

Potvrda bubrežne bolesti

SDS-elektroforezaImunofiksacijaKlirens kreatinina

Citološka analizaMioglobin, kreatin-kinazaHaptoglobinPorfiriniBilirubin, lijekovi

Nefrotoksičnost lijekova

� bolesnici su danas stariji, učestalije su srčanožilne bolesti i šećerna bolest, uzimaju više lijekova i izloženi su brojnijim dijagnostičkim i terapijskim zahvatima koji mogu oštetiti

bubrege

� ako se simptomi rano prepoznaju i na vrijeme prekine uzimanje spornih lijekova, oštećenja su obično reverzibilna

npr.

� su najčešći uzročnici akutnog ili kroničnog oštećenja bubrega

� mogu oštetiti bubrege putem jednog ili više patofizioloških mehanizama, koji uključuju: � promjene u bubrežnoj cirkulaciji, � toksični učinak na tubularne stanice,

� upalu,

� odlaganje kristala,

� rabdomiolizu i trombotičku mikroangiopatiju.

Lijekovi Čimbenici rizika za nefrotoksi čne učinke lijekova

Čimbenici vezani uz bolesnika

dob i spol

prethodne bolesti bubrega

posebne bolesti: še ćerna bolest, multipli mijelom, lupus, kroni čni glomerulonefritis

bolesti s retencijom natrija (ciroza jetre, zatajen je srca, nefroti čki sindrom)

dehidriranost i gubitak teku ćine

acidoza, hipokalijemija, hipomagnezijemija

hiperurikemija, hiperurikozurija

sepsa, šok

transplantacija bubrega

Čimbenici vezani uz lijek

nefrotoksi čnost

doza

trajanje, u čestalost i oblik primjene

ponovljeno izlaganje lijeku

interakcije lijekova

� npr.

� u jednom istraživanju izračunato je kako su u bolesnika liječenog amfotericinom B i posljedičnim akutnim zatajenjem bubrega, zbog produljene hospitalizacije bolnički troškovi porasli za oko 30.000 dolara.

� Svi ti problemi mogu se spriječiti pozornim praćenjem bolesnika s oštećenim bubrezima, prosudbom preostale funkcije bubrega i ostalih čimbenika koji

mogu utjecati na nefrotoksičnost lijekova

Amfotericin B – veže se za ergosterol u st. membrani gljivice –povećava permeabilnost membrane i istjecanje sadržaja, aktivira makrofage, ↑ TNFαααα i IL-1

Nefrotoksičnost – vazokonstrikcija i tubulotoksičnost – kumulacijsko djelovanje - ↓↓↓↓GFR, gubitak K+

Klinički slučaj:

Dijabetes i oštećenje bubrežne funkcije

npr.

� Žena od 37 god.� Ima dijabetes tipa 1 već 12 god.� Loša kontrola bolesti

Nalazi� Glikirani hemoglobin ( HbA1c ) – 8 %

(RI 4-6 %)

� Albumin u mokraći 40 mg/L ( RI < 30 mg/L )

� Krvni tlak 138/88 mmHg

Mikroalbuminurija

� Koncentracija albumina u mokraći između 20-200 mg/L

Ukazuje na početne, reverzibilne promjene u glomerulima bubrega

Kod pacijeneta s dijabetesom tipa 1 raste godišnje 10-15 % uz razvijanje kliničke proteinurije za 10-15 god te razvitak dijabetičke nefropatije

Rizik za razvoj kardiovaskularnih bolesti

Razvitak nefropatije u dijabetesu Dijagnoza

� Blago oštećena funkcija bubrega i povišen krvni tlak zbog oštećenja glomerula uzrokovanog dijabetesom

� Preporuka da se krvni tlak održava na vrijednostima nižim od 130/80 mmHg

� Preferirani lijekovi: ACE inhibitori- osim što snižavaju krvni tlak usporavaju progresiju dijabetičke nefropatije

Klinički slučaj:

AKUTNO ZATAJENJE BUBREGA DOVODI DO SMANJENOG IZLUČIVANJA MOKRA ĆE I UZROKUJE VISOKE KONCENTRACIJE UREJE I KREATININA

npr.

� Muškarac, 25 god.

� Bez svijesti

� Šok, hipertenzija, tahikardija

� Frakture lubanje, višestruke ozljede ekstremiteta

TERAPIJA

� Intravenski fiziološka otopina

� Transfuzija krvi

�Oligurija 5-10 mL/h (≈ 200 mL/dan)

� 3. dan: � Kreatinin 300 μμμμmol/L

� Urea 28 mmol/L

hipovolemični šok

akutna tubularna nekroza

zatajenje bubrega

� Bubrežna nadomjesna terapija - hemodijaliza!!!

� Nakon 2 tjedna funkcija bubrega počela se poboljšavati