BÖBREK FONKSİYON TESTLERİ KAN ELEKTROLİTLERİ

ASİT-BAZ PARAMETRELERİDEĞERLENDİRME ve YORUMLAMA

Dr. Şehsuvar ErtürkAnkara Üniversitesi Tıp

FakültesiNefroloji Bilim Dalı

Thanks to the discovery of a new catalytic RNA, a chemical biologist can satisfy his student’s curiosity…

The work elegantly demonstrates a new approach to the study of ancient molecules

– and also reminds me that our youngest students can ask some of the best questions.

Liu DR. Nature 444:975, Aralık 2006

Amaç/hedef

Böbreğin fonksiyonlarını bilmek Böbrek fonksiyon testlerini öğrenmek Plazma elektrolitlerinin normal değerlerini ve

bozukluklarını öğrenmek Kan gazları normal değerlerini öğrenmek Vücut sıvı volümü-sodyum ilişkisini kavramak

Böbrek fonksiyonları

Su ve elektrolit dengesinin sağlanması

Asit-baz dengesinin sağlanması Kan basıncı regülasyonu Hormon oluşturma ve salgılama Nitrojen yıkım ürünlerinin atılması

Glomerüler ultrafiltrasyon

Renal kan akımı

Kalp debisinin yaklaşık %25’i böbreklerden geçer

Renal kan akımı: 1000 ml/dk/1.73 m2

Renal plazma akımı: 600 ml/dk/1.73 m2

Glomerüler filtrasyon hızı

Böbreğin işlevsel üniteleri olan glomerüller, gelen plazmayı filtre ederek proteinsiz kısmını tübüler sisteme (Bowman aralığı) iletirler.

Normalde GFH: Erkek: 130±18 ml/dk/1.73 m2

Kadın: 120±14 ml/dk/1.73 m2

Glomerüler kan akımı

İdrar

Kan Plazma Ultrafiltrat

İdrar

1000 ml/dk600 ml/dk125 ml/dk

(180 L/gün)1.25 ml/dk

(1.8 L/gün)

Glomerüler filtrasyon hızı

İşlevsel renal doku/kitle miktarı

Azalma

Nitrojen yıkım ürünleri birikimi

Glomerüler filtrasyon hızı

Diürnal varyasyon gösterir (Gece en düşük, öğlen sonu en yüksek)

Erkeklerde kadınlardakinden yüksektir

Otuz yaşından sonra her dekatta 10 ml/dk azalır

Gebelik ve erken dönem Tip 1 DM’de artar

Vücut sıvı volümü azaldığında azalır

Serum kreatinin

Asemptomatik erişkinlerin taramasında kullanılır

Kas kreatin’den oluşan yıkım ürünüdür

Yaş, cinsiyet, kas kitlesi, renal fonksiyonların stabilitesi göz önünde bulundurularak yorumlanmalıdır.

Serum kreatinin

Normalin üst sınırı:5 yaş : 0.6 mg/dL40 yaş: 1.2-1.3 mg/dL

Erkeklerde %10 kadar yüksektir Gebelerde düşüktür 40 yaşından sonra artmaz Renal fonksiyonun %50’si kaybolmadıkça,

serum kreatinin normalin üst sınırını geçmez

Üre

Protein metabolizmasının primer son ürünü, vücuttan nitrojen atılımının en önemli formudur

Karaciğerde sentezlenir Klinik pratikte üre ya da BUN (kan üre azotu)

olarak ölçülür Protein alımı arttıkça artar Renal fonksiyonu normal, 70 g/gün protein

alan bir erişkinde BUN: 15 mg/dl

BUN/Kreatinin oranı

Normalde 10-15 civarındadır. Volüm eksikliğinde artar (Genellikle>20) Volüm artışında azalır

GFR için ideal madde

Glomerüllerden serbestçe filtre edilebilmeli

Tübüler metabolizma, reabsorpsiyon, sekresyona uğramamalı

İnülin klirens altın standard

GFR tahmininde endojen kreatinin klirens

Kreatinin Proteine bağlanmaz Molekül ağırlığı 113 Dalton’dur Böbrekte metabolize olmaz

(Küçük bir kısmı GIS yolu ile atılır)

Proksimal tübülde reabsorbe edilmez Proksimal tübüler sekresyona uğrar

(total atılan kreatinin’in %5 kadarı)

Endojen kreatinin klirens

UCr

CCr= x V

PCr

UCr: İdrar kreatinin (mg/dL) PCr: Plazma kreatinin (mg/dL) V : İdrar hacmi (ml/dk)

GFR tahmininde kreatinin

Cockcroft-Gault formülü

GFR= (140-Yaş) x V.Ağ / SCr x 72

Kadın x 0.85

GFR tahmininde kreatinin

MDRD formülüModification of Diet in Renal Diseases Study

GFR= 186 x (SCr)-1.154 x (Yaş)-0.203

Kadın x 0.742Zenci x 1.212

GFR tahmininde kreatinin

Kreatinin

1 mg/dL

2 mg/dL

4 mg/dL

GFR

Normal

%50

%25

(GFR = 1/Serum kreatinin)

Serum elektrolitleri

Renal hastalık Hipertansiyon Kalp yetmezliği Ödem Karaciğer sirozu KOAH Asit-baz denge bozukluğu

düşünülen hastalar

Sodyum

ESS’nin en önemli katyonu ve plazma osmolalitesinin en önemli belirleyicisi

E, K farksız Yaşla değişim göstermez Diyet sodyumundan etkilenmez Sıvı alımı-atılımından etkilenir

Normal serum [Na+] : 138-142 mEq/L

Serum [Na+]< 134 Hiponatremi

Serum [Na+]> 145 Hipernatremi

Hiponatremi/hipernatremi

Plazma osmolalitesi ölçüm/hesaplama

Vücut sıvı volüm durumu

İdrar miktarı ve sodyumu

Plazma osmolalitesi

Çözücünün birim ağırlığında çözünen partikül sayısı

Normal Posm : 285±10 mOsm/kg H2O

Posm = 2 x [Na+] + Glukoz/18 + BUN/2.8

Potasyum

İntrasellüler ortamın en önemli katyonu

E, K farksız Kan örneklemesi önemli!!

(Tekrar tekrar yumruk sıkmak, kan örneğini iğneden püskürtmek, kanı bekletmek)

Normal serum [K+] : 3.6-5.0 mEq/L

Serum [K+]< 3.5 Hipokalemi

Serum [K+]> 5.5Hiperkalemi

Hipokalemi/hiperkalemi

Kan örneklemesi doğru yapıldı mı?

EKG !!!

Arteriyel Kan Gazları Analizi

pH = 7,36-7,44(7.40)

PaCO2 = 36-44 mmHg(40)

(HCO-3) = 22-26 mEq/L (24)

Asit-Baz dengesizliklerinde arteriyel kan gazları

Asit baz PrimerKompansatuvar

Bozukluğu Değişiklik Değişiklik

Respiratuvar Asidoz pCO2 HCO3

Respiratuvar Alkaloz pCO2 HCO3

Metabolik Asidoz HCO3 pCO2

Metabolik Alkaloz HCO3 pCO2

Amaç sabit PaCO2 / HCO3 Oranı

Asit-Baz bozukluğuna uygun fizyolojik yanıtlar

Bozukluk Primer olay YanıtMet. Asidoz HCO3 1.0 pCO2 1.0-1.5Met. Alkaloz HCO31.0 pCO2 0.25-1.0

Resp. AsidozAkut pCO2 10 HCO3 1.0Kronik pCO2 10 HCO3 4.0

Resp. Alkaloz Akut pCO2 10 HCO3 1.0-3.0Kronik pCO2 10 HCO3 3.0-5.0

OLGU

70 yaşında kadın hasta Geçirilmiş miyokard infarktüsü ve

konjestif kalp yetersizliği mevcut Diüretik, aspirin, isosorbide dinitrate ve

yaygın eklem ağrıları sebebi ile ibuprofen alıyor

Dispne, Ortopne ve PND tanımlıyor Göğüs ağrısı yok Günde bir paket sigara içiyor

Fizik muayene

Vücut ağırlığı: 82 kg Kan basıncı: 135/80 mmHg Nabız sayısı: 90/dk, Solunum sayısı: 22/dk, Vücut sıcaklığı: 37 C Cild nemli, perifer hafif soğuk Boyun venleri dolgun Akciğer alt 1/3 bilateral ince raller Kalpte S3 ve S4 +, apeksde 3/6 pansistolik üfürüm Bilateral karotislerde ve göbek sol kenarında

üfürüm Obez, KC ele gelmiyor, Pretibial 3+ ödem

Laboratuvar bulguları

[Na+]: 128 mEq/L [K+]: 2.9 mEq/L [Cl-]: 90 mEq/L Kreatinin: 1.5 mg/dL BUN: 38 mg/dL KŞ: 110 mg/dL Tam idrar: Dansite 1.025, protid-şeker

yok, mikroskopi normal İdrar elektrolitleri: [Na+]<10; [K+]: 30

mEq/L

Hastanın ayırıcı tanısını yapınız. Laboratuvar bulgularını

yorumlayınız.

Diüretik (furosemide), ACE inhibitörü ve ek oral potasyum sonrası 7. gün

Halsizlik, adele güçsüzlüğü tanımlıyor Önerilen ilaçları ve ek olarak ibuprofen almış KB: 90/65 mm Hg NS: 40/dk SS: 22/dk Cild kuru, perifer soğuk Akciğer bazallerinde tek tük raller Kalp ritmi normal, S3 ve S4 yok,

apeksde 2/6 pansistolik üfürüm 1+ pretibial ödem

Laboratuvar bulguları

[Na+]: 130 mEq/L [K+]: 7.1 mEq/L [Cl-]: 92 mEq/L Kreatinin: 3.2 mg/dL BUN: 50 mg/dL KŞ: 115 mg/dL

Mevcut laboratuvar bulguları ışığında ayırıcı tanı yapınız.

Bu durumda hastaya acil tedavi gerekli midir? Tartışınız.