boala parodontala.ppt

8/20/2019 Boala parodontala.ppt

1/72

Microbiologia boliiMicrobiologia bolii

parodontaleparodontale• Boala parodontalăBoala parodontală - cea mai frecventă- cea mai frecventăcondiţie inamatorie cu caracter distructivcondiţie inamatorie cu caracter distructiv

din patologia umană.din patologia umană.• Infecţie produsă de specii bacteriene cInfecţie produsă de specii bacteriene careare interacţionează cu ţesuturile şi celuleleinteracţionează cu ţesuturile şi celulelegazdei ducând lagazdei ducând la eliberarea de citokineeliberarea de citokine

si alţi mediatori ai infamaţieisi alţi mediatori ai infamaţiei, având, avânddrept consecinţădrept consecinţă distugereadistugereastructurilor parodontale.structurilor parodontale.


2/72

otă! imaginile preluate de pe internet, fără sursăotă! imaginile preluate de pe internet, fără sursă

bibliogra"că au fost şterse pentru a nu e#ista nicibibliogra"că au fost şterse pentru a nu e#ista niciun aspect care să "e asociat plagiatului. $% Iancuun aspect care să "e asociat plagiatului. $% Iancu


3/72

Clasicarea boliiClasicarea bolii

parodontaleparodontale

• &''' ()( *&''' ()( * American Dental Association American Dental Association++1.Gingivita1.Gingivita

asociată cu bio"lmul bacterianasociată cu bio"lmul bacterian neasociată cu bio"lmul bacterianneasociată cu bio"lmul bacterian

2.Parodontita cronică2.Parodontita cronică (PC(PC

localizatălocalizată ggeneralizatăeneralizată - / din din- / din dinţţi sunt afectai sunt afectaţţii


4/72

as carea oas carea oparodontaleparodontale!!.. Parodontita agresivăParodontita agresivă (P"(P"• localizatălocalizată• generalizatăgeneralizată / din din/ din dinţţi sunt afectai sunt afectaţţii00

%everitatea se apreciază pe baza adâncimii pungii%everitatea se apreciază pe baza adâncimii pungii*1)*1) 22 periodontal pocket depth periodontal pocket depth++ şi a pierderii deşi a pierderii deataşament gingival *3($ataşament gingival *3($ 22 clinical attachment levelclinical attachment level+!+!

uşoară & 45 mm0uşoară & 45 mm0medie 4 6 mm0medie 4 6 mm0 severă 7 8 mm0severă 7 8 mm0

#. Parodontita din bolile sistemice#. Parodontita din bolile sistemice$. Boala parodontală necro%antă$. Boala parodontală necro%antă (BP&(BP&• gingivita ulceronecroticăgingivita ulceronecrotică• parodontita ulceronecroticăparodontita ulceronecrotică


5/72



'."bcese ale ţesutului periodontal'."bcese ale ţesutului periodontal• abces gingivalabces gingival

• abces parodontalabces parodontal• abces pericoronalabces pericoronal

.Parodontita asociată cu le%iuni.Parodontita asociată cu le%iuniendodonticeendodontice


6/72



• Modi"cări aduse de această clasi"care!Modi"cări aduse de această clasi"care!• 99parodontita adultului: a fost ;nlocuităparodontita adultului: a fost ;nlocuită

cu 9parodontita cronică:0cu 9parodontita cronică:0

• eliminarea termenilor de 9parodontităeliminarea termenilor de 9parodontitărecurentă: şi 9parodontită refractară:0recurentă: şi 9parodontită refractară:0

• ;nlocuirea termenului de 9parodontită ;nlocuirea termenului de 9parodontită

cu debut precoce: cu 9parodontitacu debut precoce: cu 9parodontitaagresivă:0agresivă:0

• ;nlocuirea termenului de 9parodontită ;nlocuirea termenului de 9parodontită

ulcero-necrozantă: cu 9boalaulcero-necrozantă: cu 9boala- :- :


7/72


8/72

>tiologia bolii parodontale>tiologia bolii parodontale

• )eoria nespecică)eoria nespecică - boala- boalaparodontală este rezultatul elaborăriiparodontală este rezultatul elaborării

de produşi to#ici de către ;ntreaga orade produşi to#ici de către ;ntreaga oraa plăcii.a plăcii.

• )eoria specică)eoria specică - anumite tipuri de- anumite tipuri de

placă sunt patogene iar patogenitateaplacă sunt patogene iar patogenitateadepinde de prezenţa sau de număruldepinde de prezenţa sau de numărulmare al unor microorganisme speci"cemare al unor microorganisme speci"ce..


9/72

?eoria @ecologică: ?eoria @ecologică:

A boala parodontală este rezultatulboala parodontală este rezultatulmodi"cărilor Babitatului *nutrienţi, pC,modi"cărilor Babitatului *nutrienţi, pC,

potenţial redo#+!potenţial redo#+!

•selecţia bacteriilor patogene esteselecţia bacteriilor patogene esteinuenţată direct de scBimbările deinuenţată direct de scBimbările demediu0mediu0

•boala nu are o etiologie speci"că0boala nu are o etiologie speci"că0orice specie cu anumite caracteristiciorice specie cu anumite caracteristicipoate contribui la evoluţia bolii.poate contribui la evoluţia bolii.


10/72

?eoria @ecologică: ?eoria @ecologică:

•(stfel semni"caţia clinică a speciilor nou(stfel semni"caţia clinică a speciilor noudescoperite poate " stabilită pe bazadescoperite poate " stabilită pe baza

caracterelor "ziologicaracterelor "ziologicce ale "ecăreia dintree ale "ecăreia dintreele.ele.

•


11/72

Drupurile de bacterii din bio"lmul dentarDrupurile de bacterii din bio"lmul dentar subgingivalsubgingival

DrupDrup %pecii bacteriene%pecii bacteriene

Drupul violetDrupul violet V V eillonellaeillonella parvula parvula

A Actinomycesctinomyces odontolyticusodontolyticus

DrupulDrupulgalbengalben

Streptococcus sppStreptococcus spp..

Drupul verdeDrupul verde EEikenellaikenella corrodenscorrodens

Capnocytophaga spp.Capnocytophaga spp.

DrupulDrupul

portocaliuportocaliu

P. intermediaP. intermedia / / nigrescensnigrescens

MMicromonasicromonas microsmicrosCCampylobacterampylobacter r r eectusctus

usobacterium nucleatumusobacterium nucleatum

Drupul roşuDrupul roşu PPorphyromonasorphyromonas gingivalisgingivalis

! ! annerellaannerella "orsythia# ! "orsythia# ! reponemareponema


12/72

3riterii de identi"care a3riterii de identi"care apatogenilor parodontalipatogenilor parodontali

1otenţialul patogen trebuie!1otenţialul patogen trebuie!

• să "e asociat cu boala, prin creştereasă "e asociat cu boala, prin creştereaca număr ;nca număr ;n situssitus$$ul afectat de boală0ul afectat de boală0

• să "e eliminat sau să scadă ca numărsă "e eliminat sau să scadă ca număr ;n ;n situssitus$$urile cu evoluţie clinică bunăurile cu evoluţie clinică bunăsub tratament0sub tratament0

• să ducă la apariţia unui răspuns imunsă ducă la apariţia unui răspuns imundin partea gazdei0din partea gazdei0


13/72

1otenţialul patogen trebuie!1otenţialul patogen trebuie!

• să "e capabilsă "e capabil ssă producă boala la ună producă boala la unanimal de laborator0animal de laborator0

• să aibă factori de virulenţă responsabilisă aibă factori de virulenţă responsabilide distrugerea ţesutului parodontal0de distrugerea ţesutului parodontal0• ;n lipsa inoculării de patogeni ;n lipsa inoculării de patogeni

parodontali la animaleleparodontali la animalele germ "reegerm "ree nunutrebuie să apară gingivite sautrebuie să apară gingivite sauparodontite.parodontite.


14/72


parodontaleparodontale• umărul total al bacteriilor din placaumărul total al bacteriilor din placasubgingivală este de 5 ori mai maresubgingivală este de 5 ori mai mare

;n starea de boală comparativ cu ;n starea de boală comparativ custarea de sănătate, răspunsul imunstarea de sănătate, răspunsul imun"ind crescut ;n prima situaţie."ind crescut ;n prima situaţie.

• Ei morfotipurile bacteriene diferă ;nEi morfotipurile bacteriene diferă ;ncele 5 situaţii! ;n starea de sănătatecele 5 situaţii! ;n starea de sănătatesunt mai puţine spirocBete, bacilisunt mai puţine spirocBete, baciligram negativi decât ;n starea degram negativi decât ;n starea de

boală.boală.

11 t %ă ă%ă ăt t 1(1( 1313


15/72

1atogen1atogen %ănătate%ănătate 1(1( 1313


16/72

3oncluzie!3oncluzie!

-- bio"lmul dentar subgingival al stăriibio"lmul dentar subgingival al stăriide sănătate poate găzdui ;nde sănătate poate găzdui ;ncantităţi foarte mici patogenicantităţi foarte mici patogeni

parodontali, ei "ind incapabili săparodontali, ei "ind incapabili săconcureze cu bacteriile gramconcureze cu bacteriile grampozitive zaBarolitce dominante.pozitive zaBarolitce dominante.


17/72

• $a acumularea bio"lmului$a acumularea bio"lmului,, răspunsul inamatorrăspunsul inamatorccareare apare duce la creşterea u#ului licBiduluiapare duce la creşterea u#ului licBiduluicrevicular gingival cu alterareacrevicular gingival cu alterarea statusstatus$$uluiului

nutriţional localnutriţional local• aacesta duce la ;nmulţirea bacteriilor proteoliticecesta duce la ;nmulţirea bacteriilor proteoliticegram negative, creşterea pC-ului şi scădereagram negative, creşterea pC-ului şi scădereapotenţialului redo#.potenţialului redo#.

• 1roteazele interferă cu controlul gazdei asupra1roteazele interferă cu controlul gazdei asuprarăspunsului inamator, agravat şi prin creşterearăspunsului inamator, agravat şi prin creştereacontinuă a masei bacteriilor gram negative.continuă a masei bacteriilor gram negative.


18/72

•


19/72

• ?recerea de la gingivită la ?recerea de la gingivită laparodontită depinde de factori!parodontită depinde de factori!

susceptibilitatea gazdei0susceptibilitatea gazdei0 prezenţa bacteriilor patogene0prezenţa bacteriilor patogene0

prezenţa bacteriilor @protectoare:0prezenţa bacteriilor @protectoare:0


20/72

MMotivele care fac ca etiologiaotivele care fac ca etiologiabolii parodontale să nu "e pebolii parodontale să nu "e pedeplin elucidatădeplin elucidată!!• ddiversitatea speciilor bacteriene diniversitatea speciilor bacteriene din

placa subgingivala asociată boliiplaca subgingivala asociată bolii

parodontale,parodontale,• variaţiile ;n compoziţia orei de la unvariaţiile ;n compoziţia orei de la unindivid la altul,individ la altul,

• diferenţele ;n răspunsul gazdei ladiferenţele ;n răspunsul gazdei laacţiunea diferitelor specii bacterieneacţiunea diferitelor specii bacteriene,,etcetc..


21/72

Asocierea bacteriilor suspectate cu boala parodontalăAsocierea bacteriilor suspectate cu boala parodontală

Foarte puternicăFoarte puternică PuternicăPuternică ModeratăModerată

Aggregatibacter Aggregatibacter

actinomycetemcomitans actinomycetemcomitans

Fusobacterium Fusobacterium

nucleatum nucleatum

StreptococcusStreptococcus

constellatus constellatus

Porphyromonas gingivalis Porphyromonas gingivalis PrevotellaPrevotellaintermedia intermedia

Parvimonas micra Parvimonas micra

Tannerella forsythia Tannerella forsythia CampylobacterCampylobacter

rectus rectus

ActinomycesActinomyces

viscosus viscosus

Treponema denticola Treponema denticola EikenellaEikenella

corrodens corrodens

ActinomycesActinomyces

odontolyticus odontolyticus

.topleJonline.com.topleJonline.com


22/72


parodontaleparodontale• Microbiota parodontală AsistemMicrobiota parodontală Asistemecologic comple#ecologic comple#,, cu multe interacţiunicu multe interacţiuni

structurale şi "ziologice ;ntre bacteriilestructurale şi "ziologice ;ntre bacteriilerezidente şi ;ntre bacterii şi gazdă.rezidente şi ;ntre bacterii şi gazdă.

• ivele crescute ale unor bacterii Aivele crescute ale unor bacterii A

consecinţa bolii.consecinţa bolii.

• $ipsa leziunii A număr mic de bacterii,$ipsa leziunii A număr mic de bacterii,susceptibilitate scăzută a gazdei,susceptibilitate scăzută a gazdei,diferenţe de virulenţă intraspeciii.diferenţe de virulenţă intraspeciii.


23/72


parodontaleparodontale•


24/72

Kolul virusurilor ;n boalaKolul virusurilor ;n boalaparodontalăparodontală

• 3itomegalovirusul *3ML+ şi virusul >pstein-3itomegalovirusul *3ML+ şi virusul >pstein-


25/72

+ecanisme patogenice ,n+ecanisme patogenice ,n

boala parodontalăboala parodontală• (deziunea, coagregarea, invazia0(deziunea, coagregarea, invazia0• 1roducerea de e#oto#ine01roducerea de e#oto#ine0

• 3onstituienţii celulari03onstituienţii celulari0• 1roducerea de enzime01roducerea de enzime0• >ludarea răspunsului imun0>ludarea răspunsului imun0


26/72

Metode de diagnostic microbiologicMetode de diagnostic microbiologic î î n boalan boala

parodontalparodontalăă

+icroscopia optică-+icroscopia optică-A cu fond luminoscu fond luminosA cu fond negrucu fond negru

A cu contrast de fazăcu contrast de fază CultivareaCultivarea )enici PC/)enici PC/ )este imunoen%imatice 0 34"5 B"&")este imunoen%imatice 0 34"5 B"&"

3munofuorescenţa3munofuorescenţa Ga% licid cromatograeGa% licid cromatograe "lte teste"lte teste


27/72

)iagnostic microbiologic)iagnostic microbiologic

&.&. Kecoltare!Kecoltare! 1roba A bio"lm bacterian subgingival01roba A bio"lm bacterian subgingival0

>tape!>tape!• izolarea dintelui0izolarea dintelui0• ;ndepărtarea mecanică a plăcii ;ndepărtarea mecanică a plăcii

supragingivale0supragingivale0

• uscare0uscare0• recoltarea probei cu autorul conurilor derecoltarea probei cu autorul conurilor de

Bârtie de "ltru.Bârtie de "ltru.


28/72

5.?ransport!5.?ransport!

- ma#im minute0- ma#im minute0

-- mediu de transport ! bulion tBioglicolatmediu de transport ! bulion tBioglicolatcu resazurină.cu resazurină.. Incubare - N. Incubare - NOO3 ;n anaerobioză, 8-N3 ;n anaerobioză, 8-N

zile.zile.


29/72

>#amenul microscopic>#amenul microscopic

Protiuri colorateProtiuri colorateDramDram

• rapid, ieftin şi utilrapid, ieftin şi utilpentru pacient0pentru pacient0• rol ;n stabilirearol ;n stabilirea

prognosticului0prognosticului0

• usti"că continuarea usti"că continuareainvestigaţieiinvestigaţieimicrobio-logice.microbio-logice.


30/72

Microscopia cu fond negruMicroscopia cu fond negru şi contrastşi contrast dede fazăfază

• Nu diferentia! "ntre treponeme patogene #iNu diferentia! "ntre treponeme patogene #i

comensalecomensale


31/72

6 7rotiul Gram! placa bacteriană asociată custarea de sănătate parodontală este compusădin coci, Dram pozitive.

- Q creştere relativă a numărului de baciliGram negativi, de formă şi dimensiunivariabile este legată de apariţia gingivitei iarora abundentă constituită din bacili Gramnegativi la care se asocia%ă un numărmare de spirocete se asociază la rândul săucu parodontita adultului.- 1rezenţa spirocBetelor este directproporţională cu adâncimea pungii

parodontale, acestea "ind teoretic absente ;ncazul unui parodonţiu sănătos.


32/72

• Kecoltarea pKecoltarea probele din pungile parodontalerobele din pungile parodontale de la pacienţi cu diagnostic clinic de parodontităde la pacienţi cu diagnostic clinic de parodontită marginală cronică.marginală cronică.• Kecoltarea sKecoltarea se facee face cu conuri de Bârtie sterile de 5 de mm ce au fost menţinute timp de secunde ;n punga parodontală după ;ndepărtarea prealabilă a plăcii bacterienecu conuri de Bârtie sterile de 5 de mm ce au fost menţinute timp de secunde ;n punga parodontală după ;ndepărtarea prealabilă a plăcii bacteriene

supragingivale, pentru a se evita contaminarea probei cu ora supragingivală.supragingivale, pentru a se ev ita contaminarea probei cu ora supragingivală.

• 3onurile3onurile se descarcăse descarcă ;n tuburi sterile cu ,8 ml ser "ziologic steril. ;n tuburi sterile cu ,8 ml ser "ziologic steril.• b. 8aminarea microscopicăb. 8aminarea microscopică• )in suspensia obţinută ;n ser "ziologic, s)in suspensia obţinută ;n ser "ziologic, see prelevprelevăă volume standardizate cu autorul unei anse calibrate de &Rl, volume care svolume standardizate cu autorul unei anse calibrate de &Rl, volume care s ee folosfolosescesc pentru prepararea frotiurilor.pentru prepararea frotiurilor.• ProtiurileProtiurile se colorează Dse colorează Dram şiram şi sese e#amine#amineazăează la microscop.la microscop.• (spectele oferite de e#aminarea unui frotiu colorat Dram folosite drept criterii de evaluare(spectele oferite de e#aminarea unui frotiu colorat Dram folosite drept criterii de evaluare pot "pot "!!AA ;ncărcătura bacteriană a probei ;ncărcătura bacteriană a probei00

AA prezenţa orei Dram negative *bacili+prezenţa orei Dram negative *bacili+00

AA prezenţaprezenţa ttreponemelor oralereponemelor orale..


33/72

(lte(lte sistemesisteme de identi"carede identi"care

• Detectare de enzime preformate (constitutive)Detectare de enzime preformate (constitutive)cu substrate cromogene sau fluorogene –cu substrate cromogene sau fluorogene –

Rapid AA! Rapid "D #$ A! %%& 'rstal! AP"Rapid AA! Rapid "D #$ A! %%& 'rstal! AP"*M*M

• 'D' –Presumpto plates "! ""! """ – agar'D' –Presumpto plates "! ""! """ – agar

&ombard Do+ell&ombard Do+ell• Microbe &n, -stem – spectroscopie de masMicrobe &n, -stem – spectroscopie de masăă


34/72

• )9P"4)9P"4 **!o%ic &ralPathology Assay !o%ic &ralPathology Assay ++este produs de catreeste produs de catre A'! (ioscience A'! (ioscience

S.%.(. şi reprezintă un test de to#icitateS.%.(. şi reprezintă un test de to#icitatebisecvenbisecven--ţial, colorimetric, care se faceţial, colorimetric, care se facee#temporae#tempora--neu, ;n cabinet şi care seneu, ;n cabinet şi care sebazează pe detectarea abazează pe detectarea a doi markeridoi markeri

ai infecţiei bacteriene la nivelul uiduluiai infecţiei bacteriene la nivelul uiduluicrevicular gingival.crevicular gingival. %ursa slide-uri 6-6!%ursa slide-uri 6-6! /:34)"/:34)"/9+;&< = 4)9+")99G3 0 :9. 3:5 &/. 26!5 "& 2>>? 121/9+;&< = 4)9+")99G3 0 :9. 3:5 &/. 26!5 "& 2>>? 121

I iţi l t t l ?Q1(% t d t ă d t t ţ


35/72

Iniţial, testul ?Q1(% este desemnat să detecteze prezenţato8inelor bacteriene din licidul @anţului gingival.(ceste to#ine sunt produşi de metabolism ai bacteriiloranaerobe patogene ce apar la nivelul siturilor bolnave, active,

de la nivelul şanţului gingival şi al feţei dorsale a limbii şi includcompu@i volatili ai sulAului *BJdrogen sulfurat şi metil-mercaptan+ şi poliamide *putresceina şi cadaverina+, to#ine ceau fost arătate a se aa ;n concentraţii e#trem de mari lanivelul siturilor parodontale infectate şi active.

Principiu(cest test se bazează pe reacţia dintre to#inele microbiene şiun amestec de reactivi cBimici din care rezultă un produs deculoare galbenă a cărei intensitate colorimetrică este directproporţională

cu concentraţia de to#ine microbiene din mostra recoltată.


36/72

• 3ea de-a doua parte a testului ?Q1(% este desemnată să detecteze3ea de-a doua parte a testului ?Q1(% este desemnată să detecteze

nivelul crescut alnivelul crescut al proteinelor totale din licidul crevicularproteinelor totale din licidul crevicular..• (ceste proteine totale includ atât proteine bacteriene, cât şi proteine(ceste proteine totale includ atât proteine bacteriene, cât şi proteineinamatorii de tipul anticorpilor şi proteinelor serice umane *albuminainamatorii de tipul anticorpilor şi proteinelor serice umane *albuminaserică+ şi asta se datoreazserică+ şi asta se datoreazăă faptului că infecţia bacteriană creştefaptului că infecţia bacteriană creştenivelul acestor proteine pe măsură ce licBidul şanţului gingival senivelul acestor proteine pe măsură ce licBidul şanţului gingival setransformă dintr-un transsudat seric sărac ;n proteine ;ntr-un e#udattransformă dintr-un transsudat seric sărac ;n proteine ;ntr-un e#udat

seric bogat ;n proteine, această creştere provenind atât de la gazdă,seric bogat ;n proteine, această creştere provenind atât de la gazdă,cât şicât şi de la microorganismele ce se dezvoltă ;n număr mare la nivelulde la microorganismele ce se dezvoltă ;n număr mare la nivelulsitului infectat.sitului infectat.

• 3u cât nivelul proteinelor totale este mai mare, cu atât3u cât nivelul proteinelor totale este mai mare, cu atât reacţia dereacţia deculoare albastră va " mai intensă0culoare albastră va " mai intensă0 trebuie remarcat faptul că sângeletrebuie remarcat faptul că sângelesau saliva pot contamina mostrele recoltate şi afecta rezultatelesau saliva pot contamina mostrele recoltate şi afecta rezultatele

testului ;n sensultestului ;n sensul indicării unui nivel mai crescut de proteine.indicării unui nivel mai crescut de proteine.


37/72

• ?Q1(% este calibrat folosind Bidrogenul sulfurat *C ?Q1(% este calibrat folosind Bidrogenul sulfurat *C55%+%+astfel ;ncât standardele de to#icitate variaza de la mMastfel ;ncât standardele de to#icitate variaza de la mM*nu e#istă to#icitate+ şi până la 5 mM *to#icitate severă+.*nu e#istă to#icitate+ şi până la 5 mM *to#icitate severă+.

• =n plus faţă de C=n plus faţă de C55%, ?Q1(% detectează şi prezenţa altor%, ?Q1(% detectează şi prezenţa altorcompuşi sulfBidrici de tipulcompuşi sulfBidrici de tipul mmercaptanului *3C %C+,ercaptanului *3C %C+,ddimetilsul"delor *3C % 3C+ şiimetilsul"delor *3C % 3C+ şi ddimetildisul"delor *3Cimetildisul"delor *3C%% 3C+ precum şi to#ine fungice ce reacţionează cu%% 3C+ precum şi to#ine fungice ce reacţionează cutBiolul, de tipultBiolul, de tipul gglioto#inei.lioto#inei.

• =n plus, ?Q1(% reacţionează cu poliamide de tipul=n plus, ?Q1(% reacţionează cu poliamide de tipulccadaverinei şiadaverinei şi pputresceinei, producând o coloraţieutresceinei, producând o coloraţiegalbenă.galbenă.


38/72

• )9P"4)9P"4 este de asemenea desemnat să detectezeeste de asemenea desemnat să detecteze nivele crescute denivele crescute deproteine de la nivelul licidului @anţului gingivalproteine de la nivelul licidului @anţului gingival şi care suntşi care suntcaracteristice siturilor parodontale active0 aceste proteine provin din sursecaracteristice siturilor parodontale active0 aceste proteine provin din surse

microbiene, surse locale produse de factori ai organismului gazdă *de tipulmicrobiene, surse locale produse de factori ai organismului gazdă *de tipulaanticorpilor,nticorpilor, aalbumineilbuminei serice,serice, aaspartat aminotransspartat aminotrans--ferazei,ferazei, bbetagluconidazeietagluconidazeişişi f f osfatazei alcaline+ şi din protein serice.osfatazei alcaline+ şi din protein serice.

• (ceastă a doua fază a ?Q1(% se bazează pe colorarea acestor proteine cu(ceastă a doua fază a ?Q1(% se bazează pe colorarea acestor proteine cupigmenţi albaştri, intensitatea culorii "ind direct proporţională cu cantitateapigmenţi albaştri, intensitatea culorii "ind direct proporţională cu cantitateade proteine de la nivelul licBidului şan-de proteine de la nivelul licBidului şan-

• ţului gingival.ţului gingival.• ?Q1(% este calibrat ;n acest sens folosind albumina serică umană ca ?Q1(% este calibrat ;n acest sens folosind albumina serică umană castandard proteic, cu nivele de la non-detectabil *T8 microgr.+ până lastandard proteic, cu nivele de la non-detectabil *T8 microgr.+ până laabundent *8 microgr.+ şi asta deoarece albumina serică este consideratăabundent *8 microgr.+ şi asta deoarece albumina serică este consideratăca "ind cea mai abundentăca "ind cea mai abundentă proteină de la nivelul licBidului şanţului gingival,proteină de la nivelul licBidului şanţului gingival,atât la nivelul situsurilor sănătoase, cât şi la nivelul celor bolnave.atât la nivelul situsurilor sănătoase, cât şi la nivelul celor bolnave.


39/72

• a. /ecoltareaa. /ecoltarea• )eterminările cu testul ?Q1(% se fac obligatoriu)eterminările cu testul ?Q1(% se fac obligatoriu ;nainte de orice altă procedură terapeutică ;nainte de orice altă procedură terapeutică dentară.dentară.• %e%e usucă situusucă situs6uls6ul din care se va face recoltarea cu medin care se va face recoltarea cu meşşe sterile sau cu un et de aer de la unitule sterile sau cu un et de aer de la unitul

dentar, cu scopul de a ;ndepărta orice posibilitate de contaminare e#ternă uidă cu salivă ;nainte dedentar, cu scopul de a ;ndepărta orice posibilitate de contaminare e#ternă uidă cu salivă ;nainte derecoltare.recoltare.

• %e scot conurile de Bârtie din pacBetul steril.%e scot conurile de Bârtie din pacBetul steril.

• )acă suntem interesaţi de statusul unui anume dinte, atunci recoltarea mostrelor de licBid crevicular)acă suntem interesaţi de statusul unui anume dinte, atunci recoltarea mostrelor de licBid creviculargingival se va face la nivelul şanţului atât mesiovestibular cât, şi mesiolingual.gingival se va face la nivelul şanţului atât mesiovestibular cât, şi mesiolingual. )acă suntem)acă sunteminteresaţi de o anumită pungă parodontală, atunci recoltarea se va face de la nivelul acesteia.interesaţi de o anumită pungă parodontală, atunci recoltarea se va face de la nivelul acesteia.

• %e inseră conurile de Bârtie ;n interiorul şanţului gingival, respectiv al pungii parodontale,%e inseră conurile de Bârtie ;n interiorul şanţului gingival, respectiv al pungii parodontale,direcţionând vârful conului de Bârtie apical până când se simte o rezistenţă uşoară. %e lasă conul dedirecţionând vârful conului de Bârtie apical până când se simte o rezistenţă uşoară. %e lasă conul deBârtie pe loc timp deBârtie pe loc timp de 1 minut1 minut, după care se agită uşor, după care se agită uşor tubul cu capacul galben pentru determinareatubul cu capacul galben pentru determinareato#icităţii ;n scopul aşezării reactivului din interior pe fundul acestuia. %e desface capacul şi se aşazăto#icităţii ;n scopul aşezării reactivului din interior pe fundul acestuia. %e desface capacul şi se aşază ;n poziţie verticală ;n stativ. ;n poziţie verticală ;n stativ.


40/72

• b. =eterminarea propriu6%isăb. =eterminarea propriu6%isă

• )upă & minut se plasează imediat conul de Bârtie ;n tubul cu reactiv asigurându-ne că vârful conului este)upă & minut se plasează imediat conul de Bârtie ;n tubul cu reactiv asigurându-ne că vârful conului estesubmers ;n totalitate ;n reactivul respectiv.submers ;n totalitate ;n reactivul respectiv.

• %e ;ncBide tubul cu capacul pentru a ;mpiedica evaporarea eventualelor to#ine volatile, după care se agită uşor%e ;ncBide tubul cu capacul pentru a ;mpiedica evaporarea eventualelor to#ine volatile, după care se agită uşortubul ;n vederea amestecării compuşilor din licBidul şanţului gingival cu soluţia de reactiv. %e lasă tubul ;ntubul ;n vederea amestecării compuşilor din licBidul şanţului gingival cu soluţia de reactiv. %e lasă tubul ;nrepaus timp de 8 minute până când se formează culoarea galbenă de reacţie, după care se măsoară cu autorulrepaus timp de 8 minute până când se formează culoarea galbenă de reacţie, după care se măsoară cu autorulscalei de to#icitate0scalei de to#icitate0 cu cât culoarea galbenă este mai intensă, cu atât nivelul de to#ine bacteriene din licBidulcu cât culoarea galbenă este mai intensă, cu atât nivelul de to#ine bacteriene din licBidulşanţului gingival este mai ridicat.şanţului gingival este mai ridicat.

• (poi se descBide capacul albastru de la tubul cu reactiv pentru proteine şi se toarnă ;n tubul cu capac gaben,(poi se descBide capacul albastru de la tubul cu reactiv pentru proteine şi se toarnă ;n tubul cu capac gaben,cel cu reactiv pentru to#ine. %e pune din nou capacul albastru şi se agită viguros conţinutul tubului, se lasăcel cu reactiv pentru to#ine. %e pune din nou capacul albastru şi se agită viguros conţinutul tubului, se lasă

timp de 5 minute pentru a setimp de 5 minute pentru a se• produce colorarea.produce colorarea.• >ste necesară cronometrarea e#actă la 5 minute, deoarece colorarea continuă ;n timp şi depăşirea termenului>ste necesară cronometrarea e#actă la 5 minute, deoarece colorarea continuă ;n timp şi depăşirea termenului

poate să ducă la obţinerea de rezultate falseUpoate să ducă la obţinerea de rezultate falseU

• =acă mostra de licid crevicular conţine proteine5 soluţia va vira de la o culoare auamarine=acă mostra de licid crevicular conţine proteine5 soluţia va vira de la o culoare auamarine(albastru descis la o culoare albastru ,ncis(albastru descis la o culoare albastru ,ncis0 cu cât mostra conţine mai multe proteine, cu atât reactivul0 cu cât mostra conţine mai multe proteine, cu atât reactivulva avea o culoare mai intensă de albastru ;ncBis iar determinarea se va face cu autorul scaleiva avea o culoare mai intensă de albastru ;ncBis iar determinarea se va face cu autorul scalei de proteine.de proteine.


41/72

D$3 Agaz licBidD$3 Agaz licBid

cromatogra"ecromatogra"e• Eviden$ia! produ#i finali ai metabolismuluiEviden$ia! produ#i finali ai metabolismuluibacterian%bacterian%

acii gra#i cu lan$ scurtacii gra#i cu lan$ scurt acii gra#i cu lan$ lungacii gra#i cu lan$ lung


42/72

TehniciTehnicidedebiologiebiologie

molecularămoleculară

real timereal time'icro()dent'icro()dent


43/72

'icro()dent'icro()dent

- ?estul micro-I)ent ( face posibila determinarea celorcinci marVeri importanti parodotogeni! Aggregatibacteractino$mycetemcomitans# Porphyromonas gingivalis#Prevotella intermedia# (acteroides "orsythus si

!reponema denticola+.- In unele cazuri de parodontita spectrul de diagnosticpoate " largit prin determinarea altor W germeni!Peptostreptococcus micros# usobacteriumnucleatum/periodonticum# Eikenella corrodens#

Campylobacter rectus# Eubacterium nodatum siCapnocytophaga spp *testul micro-I)ent


44/72

?estele micro63=ent sunt utile pentru!6 identi"carea zonelor cu risc si recunoastereaprecoce a recidivelor0

- alegerea antibioticului adecvat sidocumentarea succesului terapeutic0-evaluarea riscului de implant nereusit inainteatratamentului.

4ursa slide6uri ## 0 #'-4ursa slide6uri ## 0 #'- /:34)" /9+;&< =/:34)" /9+;&< =4)9+")99G3 0 :9. 3:5 &/. 26!5 "& 2>>? 1214)9+")99G3 0 :9. 3:5 &/. 26!5 "& 2>>? 121


45/72

Specimen recoltat A prelevarea probei se face de cătremedicul stomatolog cu autorul beţişoarelor de Bârtieconţinute in trusa de recoltare, obligatoriu ;naintea

tratamentului mecanic sau cu antibiotice.-3u autorul unei pense sterile se introduce un beţişor inpunga parodontala până la baza acesteia *adâncimeapungii parodontale trebuie sa "e de cel puţin # mm+.- secunde, dupacare va " retras si introdus in intr-un tub de transfer.-%e pot recolta ma#im 6 probe din pungi parodontalediferite.- ?oate betişoarele provenite de la acelasi pacient vor "introduse intr-un singur tub de transAer.- ?ubul va " plasat in trusa albastra de recoltare ;mpreuna

cu o "şă care contine datele pacientului.- ?ransportul catre laborator nu ridică probleme, "ind vorbade determinarea ().Stabilitate proba A & săptămâna la 5-XO3. *Bttp! sJnevo.ro+


46/72

Interpretarea rezultatelor In cazul detecţiilor () pozitive, pentru"ecare bacterie patogenă rezultatul va "raportat astfel!-9slab pozitiv:,-9pozitiv:,

-9intens pozitiv:.(ceste moduri de comunicare se coreleazacu cantitatea de germeni identi"cati inprobă.


47/72

E*)SAE*)SA


48/72

+ANA+ANA

• Test colorimetricTest colorimetric• Testul poitiv , indic! preen$aTestul poitiv , indic! preen$a

Treponema denticola- PorphyromonasTreponema denticola- Porphyromonas gingivalis- +acteroides forsythus gingivalis- +acteroides forsythus "n "nprob!.prob!.


49/72

ZQSK($ QP 3$II3($ MI3KQ


50/72

)4)D B"&")4)D B"&" este o adaptare a testului de Bidroliza


51/72

-- 3u cât este culoarea mai intensa cu atât concentra3u cât este culoarea mai intensa cu atât concentraţţia microorganisia microorganis--melor


52/72

)munofluorescen$a)munofluorescen$a


53/72

Alte tehniciAlte tehnici

• F)S/F)S/ 00Fluorescence in situFluorescence in situhybridiation hybridiation 11 ,hibridiare fluorescent!,hibridiare fluorescent!

in situ in situ • Electrofore! "n gel de poliacrilamidElectrofore! "n gel de poliacrilamid

duodecil sulfatduodecil sulfat


54/72

Bttp!HH.accesse#cellence.orgHK3HL$HDDH"sB.pBpBttp!HH.accesse#cellence.orgHK3HL$HDDH"sB.pBp


55/72

+etoda 734E+etoda 734E *uorescence in situ BJbridization+- este utilizată*uorescence in situ BJbridization+- este utilizatăpentru analiza () prin vizualizare directă pe preparatepentru analiza () prin vizualizare directă pe preparatemicroscopice celularemicroscopice celulare sau cromosomiale.sau cromosomiale.%%e vizualizează simultan caracteristicile genotipice şi fenotipice ae vizualizează simultan caracteristicile genotipice şi fenotipice acelulelor şi alecromosomilor.celulelor şi alecromosomilor.%%e ultilizează molecule de () monocatenar speci"c marcate ultilizează molecule de () monocatenar speci"c marcat

radioactiv sau cBimic *unnucleotid uorescent+ cu uorocromi2radioactiv sau cBimic *unnucleotid uorescent+ cu uorocromi2sonda ()- sonda () are capacitatea de a se ataşa desonda ()- sonda () are capacitatea de a se ataşa desecvenţa () complementară indiferent undeeste situatăsecvenţa () complementară indiferent undeeste situatăaceasta ;n genom.aceasta ;n genom. %%onda marcată poate " asociată cu anticorpi monoclonali2onda marcată poate " asociată cu anticorpi monoclonali2

utilizarea mai multor uorocromi, creşterea intensităţii semnaluluiutilizarea mai multor uorocromi, creşterea intensităţii semnalului*() 2 antigen+.*() 2 antigen+.1oate marca! cromozomi1oate marca! cromozomi metafazici0 nuclei interfazici0 cromozomimetafazici0 nuclei interfazici0 cromozomielongati0 "bra de cromatinelongati0 "bra de cromatină.ă.

%ursa slide-uri 88- 8W!%ursa slide-uri 88- 8W! /:34)" /9+;&< = 4)9+")99G3 0 :9. 3:5 &/./:34)" /9+;&< = 4)9+")99G3 0 :9. 3:5 &/.

SDS PA+E )PA+E , poliacrilamid gel electro"ore-a*SDS PA+E )PA+E , poliacrilamid gel electro"ore-a*


56/72

SDS$PA+E )PA+E , poliacrilamid gel electro"ore-a*SDS$PA+E )PA+E , poliacrilamid gel electro"ore-a*

>lectroforeza constituie o metoda rapida de>lectroforeza constituie o metoda rapida decuanti"care, comparare sicuanti"care, comparare si caracterizare a puritatiicaracterizare a puritatii

proteinelor, ()proteinelor, ()--ului sau (Kului sau (K--ului.ului.1rincipiul electroforezei! moleculele incarcate1rincipiul electroforezei! moleculele incarcate*proteine, acizi nucleici+ se*proteine, acizi nucleici+ se deplaseaza de-a lunguldeplaseaza de-a lungulunui gel intr-un camp electric.unui gel intr-un camp electric.Delul este asemeni unei siteDelul este asemeni unei site moleculare caremoleculare care

permite moleculelor mai mici sa se deplaseze maipermite moleculelor mai mici sa se deplaseze mairapid, iar celor mairapid, iar celor mai mari sa inainteze mai lent.mari sa inainteze mai lent.(mestecurile de proteine(mestecurile de proteine sunt separate prinsunt separate prinintermediul %)%-poliacrilamidintermediul %)%-poliacrilamid electroforezei *eng.electroforezei *eng.

%)% 2%)% 2 sodium dodecyl sul"atesodium dodecyl sul"ate - dodecil sulfatul de- dodecil sulfatul desodiu+.sodiu+. ?eBnica a ?eBnica a fost introdusa de %Bapiro si colaboratorii in &'WN.fost introdusa de %Bapiro si colaboratorii in &'WN.(cizii nucleici sunt separati de obicei(cizii nucleici sunt separati de obicei folosindfolosindgeluri de agaroza.geluri de agaroza.


57/72

3oncluzii3oncluzii

• 3ultivarea şi 13K A cele mai folosite.3ultivarea şi 13K A cele mai folosite.• ici o metodă nu poate " consideratăici o metodă nu poate " considerată

9per se 9 de referinţă.9per se 9 de referinţă.• 3ombinarea de teste A cea mai buna3ombinarea de teste A cea mai buna

9metodă:.9metodă:.

b


58/72

AntibiogramaAntibiograma• Antibiograma AT+ ANA 0+io'erieu21 , nu mai este acceptat!Antibiograma AT+ ANA 0+io'erieu21 , nu mai este acceptat!

• F- ")B "&" susceptibilit test.F- ")B "&" susceptibilit test. ?Be (?< (( strips *bioMrieu#, MarcJ l>toile, Prance+ permit determination of tBe susceptibilitJ of anaerobic bacteria to antibiotics in a ?Be (?< (( strips *bioMrieu#, MarcJ l>toile, Prance+ permit determination of tBe susceptibilitJ of anaerobic bacteria to ant ibiotics in a semisolid mediumsemisolid medium under conditions similar to tBose used for tBe agar dilutionunder conditions similar to tBose used for tBe agar dilutionmetBod. ( suspension of no. McParland standard as prepared bJ Bomogenizing itBout sBaVingmetBod. ( suspension of no. McParland standard as prepared bJ Bomogenizing itBout sBaVing C. dicileC. dicile colonies in .X8/ saline buffer, and 5 Rl as transferred into an ampoule of (?


59/72

%istemul LiteV si >-?est


60/72

• "bstract-• Abstract . ?Be aim of tBe present investigation as to determinetBe susceptibilitJ of Prevotella intermedia, Porphyromonasgingivalis, Pusobacterium and Peptostreptococcus micros tometronidazole in vitro. ?o metBods ere applied on eacB isolatedstrain! agar dilution and epsilometer >test. ( total of "ftJ tBreeild test strains *& P.intermedia, &6 P.gingivalis, &6 .spp and 0P.micros+ ere isolated from patients itB periodontitis. ?Be>test appears to be a simple, rapid and reliable metBod for tBemetronidazole susceptibilitJ testing. ?Be results sBo tBat allP.intermedia, P.gingivalis and .spp strains ere susceptible tometronidazole. ?Be mean values of minimal inBibitorJconcentration obtained itB tBe agar dilution metBod ere,respectivelJ, .'X gHml, .&55 gHml and .565 gHml. Por P. micros,

tBe minimal inBibitorJ concentration as of &5.&6 gHml.3omparativelJ to breaV points, onlJ W/ of P.micros strains seemto be susceptible, in vitro, to metronidazole. ?Bis studJdemonstrated tBe e#cellent activitJ of metronidazole againstP.intermedia, P.gingivalis, .spp e#cept perBaps for P.micros.

• eHords- metronidazole0 minimal inBibitorJ concentration0anaerobic bacteria0 periodontal disease0 Buman studJ

http://www.ingentaconnect.com/search;jsessionid=2nl5hus12t4v7.alexandra?database=1&title=metronidazolehttp://www.ingentaconnect.com/search;jsessionid=2nl5hus12t4v7.alexandra?database=1&title=minimal%20inhibitory%20concentrationhttp://www.ingentaconnect.com/search;jsessionid=2nl5hus12t4v7.alexandra?database=1&title=anaerobic%20bacteriahttp://www.ingentaconnect.com/search;jsessionid=2nl5hus12t4v7.alexandra?database=1&title=periodontal%20diseasehttp://www.ingentaconnect.com/search;jsessionid=2nl5hus12t4v7.alexandra?database=1&title=human%20studyhttp://www.ingentaconnect.com/search;jsessionid=2nl5hus12t4v7.alexandra?database=1&title=human%20studyhttp://www.ingentaconnect.com/search;jsessionid=2nl5hus12t4v7.alexandra?database=1&title=periodontal%20diseasehttp://www.ingentaconnect.com/search;jsessionid=2nl5hus12t4v7.alexandra?database=1&title=anaerobic%20bacteriahttp://www.ingentaconnect.com/search;jsessionid=2nl5hus12t4v7.alexandra?database=1&title=minimal%20inhibitory%20concentrationhttp://www.ingentaconnect.com/search;jsessionid=2nl5hus12t4v7.alexandra?database=1&title=metronidazole


61/72

?erapia cu antibiotice ?erapia cu antibiotice

• (ntibiotice A bene"ciu(ntibiotice A bene"ciu versusversus folosirefolosire ;n e#ces cu afectarea ecologiei orale. ;n e#ces cu afectarea ecologiei orale.

• %cop! controlul bio"lmului, nu%cop! controlul bio"lmului, nueliminarea lui.eliminarea lui.• %ensibilitatea la antibiotice a%ensibilitatea la antibiotice a

patogenilor parodontali variazăpatogenilor parodontali variazăconsiderabil, terapia empirică este,considerabil, terapia empirică este,deci, di"cilă.deci, di"cilă.


62/72

• %ensibilitatea bacteriilor componente ale%ensibilitatea bacteriilor componente alebio"lmului diferă de cea a bacteriilor ;n starebio"lmului diferă de cea a bacteriilor ;n stare

planctonică din cauza!planctonică din cauza!penetrabilităţii scăzute a antibioticelor ;npenetrabilităţii scăzute a antibioticelor ;n

structura bio"lmului0structura bio"lmului0bacteriile din bibacteriile din bioo"lm pot avea ţintele de atac"lm pot avea ţintele de atac

ale antibioticelor modi"cate, sau cBiar potale antibioticelor modi"cate, sau cBiar potlipsi0lipsi0

straturile profunde ale bio"lmului pot constituistraturile profunde ale bio"lmului pot constituiun mediu nefavorabil acţiunii antibioticelor.un mediu nefavorabil acţiunii antibioticelor.

3ategoriile de pacienţi ce pot3ategoriile de pacienţi ce pot


63/72

3ategoriile de pacienţi ce pot3ategoriile de pacienţi ce potbene"cia de antibioterapiabene"cia de antibioterapia

sistemică!sistemică!• ppacienţii cu parodontite agresive0acienţii cu parodontite agresive0• ppacienţii cu parodontite cronice severe0acienţii cu parodontite cronice severe0• ppacienţii cu parodontită cu manifestăriacienţii cu parodontită cu manifestări

sistemice0sistemice0• pparodontite cu pierderi progresive dearodontite cu pierderi progresive de

ataşament după tratament corect0ataşament după tratament corect0

• aabces parodontal cu e#tinderea ;n loilebces parodontal cu e#tinderea ;n loile ;nvecinate şi adenopatie severă0 ;nvecinate şi adenopatie severă0• bboala parodontală necrozantă cu stareaoala parodontală necrozantă cu starea

generală inuenţată.generală inuenţată.


64/72

3um alegem un antibioticG3um alegem un antibioticG

• =n funcţie de identitatea patogenilor=n funcţie de identitatea patogenilorparodontali.parodontali.

• =n funcţie de sensibilitatea=n funcţie de sensibilitatea in vitroin vitro aapatogenilor parodontali.patogenilor parodontali.

? i i t i ă? i i t i ă


65/72

?erapia sistemică cu ?erapia sistemică cuantibioticeantibiotice

• Metronidazol! #8mg, N-& zileMetronidazol! #8mg, N-& zile• (mo#icilină! #8mg, N-& zile(mo#icilină! #8mg, N-& zile

• (mo#icilină(mo#icilină F acid clavulanic!F acid clavulanic! #8mg, N-& zile#8mg, N-& zile

• 33lindlindaamicinmicină! 6#mg, N-& zile0ă! 6#mg, N-& zile0

• MetronidazolMetronidazolFamo#icilinFamo#icilinăăFacidFacidclavulanic0clavulanic0


66/72


• 1enicilina, amo#icilina!1enicilina, amo#icilina!bactericide0bactericide0

8/ din bacilii gram negativi anaerobi8/ din bacilii gram negativi anaerobiproducproduc lactamaze.lactamaze.

asocierea cu acid clavulanic.asocierea cu acid clavulanic.


67/72


• 3lindamicina!3lindamicina! acţiune foarte bună pe anaerobi0acţiune foarte bună pe anaerobi0

?oate tulpinile de ?oate tulpinile de Eikenella corrodensEikenella corrodensşişi Aggregatibacter Aggregatibacteractinomycetemcomitansactinomycetemcomitans suntsunt

rezistente0rezistente0


68/72


• ?etraciclina! ?etraciclina!spectru larg0spectru larg0

bacteriostatic0bacteriostatic0multe tulpini de anaerobi au dobânditmulte tulpini de anaerobi au dobândit

rezistenţă0rezistenţă0


69/72


• Metronidazol!Metronidazol!antibioticul de elecţie ;n infecţiileantibioticul de elecţie ;n infecţiile

produse deproduse de anaerobi0anaerobi0nu acţionează pe facultativi anaerobinu acţionează pe facultativi anaerobi

**E. corrodens# A.E. corrodens# A.

actinomycetemcomitansactinomycetemcomitans+.+.


70/72

?ratament local ?ratament local

• 1roduse cu eliberare controlată de1roduse cu eliberare controlată detetraciclină, metronidazol *geluri,tetraciclină, metronidazol *geluri,

polimeri, "bre+.polimeri, "bre+.• (ntiseptice! Bipocloritul de sodiu,(ntiseptice! Bipocloritul de sodiu,clorBe#idina, compuşi cationiciclorBe#idina, compuşi cationici

biguanidici, BJaluronan, triclosan *;nbiguanidici, BJaluronan, triclosan *;ngeluri, spraJuri, ape de gură, pastegeluri, spraJuri, ape de gură, pastede dinţi, gume de mestecat+de dinţi, gume de mestecat+

? t t l l l?ratamentul local cu


71/72

?ratamentul local cu ?ratamentul local cuantibioticeantibiotice

• apare rapid rezistenţa0apare rapid rezistenţa0• are mai puţine reacţii adverse decâtare mai puţine reacţii adverse decât

terapia sistemică0terapia sistemică0• complianţa este bună0complianţa este bună0• mai scumpă decât terapia sistemică0mai scumpă decât terapia sistemică0


72/72

• ?ratamentul cu antibiotice nu ?ratamentul cu antibiotice nu ;nlocuieşte tratamentul mecanic ;nlocuieşte tratamentul mecanic

ssttomatologic.omatologic.• 3ombinarea tratamentului mecanic3ombinarea tratamentului mecaniccu antibioterapia sistemică sau localăcu antibioterapia sistemică sau locală

dă rezultate statistic mai bune decâtdă rezultate statistic mai bune decât"ecare din ele luate separat."ecare din ele luate separat.

boala parodontala.ppt

Documents