boala devic
DESCRIPTION
noTRANSCRIPT
![Page 1: Boala Devic](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061523/55cf9943550346d0339c7ac6/html5/thumbnails/1.jpg)
Boala DevicBoala Devic cadru nosologic cadru nosologic actual actual
Conf. dr. Cuciureanu Dan
UMF “Gr. T. Popa” Iaşi
Disciplina Neurologie
![Page 2: Boala Devic](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061523/55cf9943550346d0339c7ac6/html5/thumbnails/2.jpg)
Neuromielita opticNeuromielita optică - ă - “ boala“ boala Devic” Devic”
1870 - Albutt T. (asocierea mielitei cu nevrita optică)
1880 – Erb W. (prima descriere detaliată)
1894 - Devic (17 cazuri) sistematizează.
1894 Fernand Gault - "De la neuromyélite optique aiguë“
1927 – Beck G – evoluţie remitentă.
Eugène Devic (1858–1930)
![Page 3: Boala Devic](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061523/55cf9943550346d0339c7ac6/html5/thumbnails/3.jpg)
Este Este NMONMO sau sau nu nu o formă distinctă de boală o formă distinctă de boală demielinizantă a sistemului nervosdemielinizantă a sistemului nervos ? ?
Neuromielita optica – boala Devic este o afecţiune rară, demielinizantă, mediată imun, a sistemului nervos central, ce afectează predilect maduva spinării şi nervii optici.
Cauze de confuzie cu scleroza multiplă sau cu alte boli demielinizante autoimune:
semne clinice asemanătoare; susceptibilitatea pacienţilor cu NMO de a exprima un număr
variat de autoanticorpi.
![Page 4: Boala Devic](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061523/55cf9943550346d0339c7ac6/html5/thumbnails/4.jpg)
EpidemiologieEpidemiologie- - insuficient cunoscutăinsuficient cunoscută
predomină la femei (80-90 %); 3-1
este prezentă în toată lumea ( nu predomină în zona temperatî şi la caucazieni) cu o frecvenţă mai mare la africani şi la asiatici;
rară în Vest (1 caz din 200 cazuri de boli demielinizante în UK); Jacob A, Das K, Nicholas R et al, 2005
din copilărie până în decada a IX-a;
debut ~ 29 ani (1-54 ani) – forme monofazice şi 39 ani (6-72 ani) pentru formele cu recăderi;
Wingerchuk DM,et al, 1999
susceptibilitatea genetică este doar sugerată: alele HLA-DPB1*0501 mai frecvent asociate cu Devic decât HLA-DRB1*1501 în SM.
Fukazawa T et al, Tissue Antigens ,2000
![Page 5: Boala Devic](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061523/55cf9943550346d0339c7ac6/html5/thumbnails/5.jpg)
PATOGENIA: UMORALAPATOGENIA: UMORALA
Rolul mecanismelor umorale este susţinut de:
1. Aspectul anatomo-patologic (depozite de Ig G si Ig M care coexistă cu depozite ale produşilor activaţi ai complementului, dispuse vasculocentric în jurul vaselor sanguine îngrosate şi hialinizate), sugerând existenţa unui atac îndreptat împotriva unui antigen din spaţiul perivascular.
2. asemănarea cu EAE indusă de MOG (glicoproteina oligodendrocitară mielinică)3. asocierea cu alte boli autoimune (LES, sd. Sjogren);
4. răspunsul favorabil la plasmafereză. Lucchinetti FC et al, Brain, 2002, 125;7:1450-1461
![Page 6: Boala Devic](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061523/55cf9943550346d0339c7ac6/html5/thumbnails/6.jpg)
PATOGENIEPATOGENIE
Atacul iniţial se produce la nivelul spaţiului perivascular fiind îndreptat împotriva unui antigen vascular, identificat ulterior a fi aquaporina 4.
Cuplarea autoanticorpilor specifici (denumiţi IgG NMO) determină activarea complementului cu recrutarea macrofagelor activate în spaţiul perivascular.
Împreună eozinofilele şi neutrofilele vor produce local citokine, proteaze, radicali liberi care vor contribui la leziunile vasculare şi parenchimatoase determinând o distrucţie neselectivă “bystander” a substanţei albe şi a celei cenuşii, axoni şi oligodendrocite, în cadrul unei reacţii inflamatorii nespecifice.
(Lennon VA 2005, Roemer SF et al, 2007)
![Page 7: Boala Devic](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061523/55cf9943550346d0339c7ac6/html5/thumbnails/7.jpg)
AquaporineleAquaporinele
Antigenul ţintă: proteina aquaporin 4,
componentă a canalelor de apă (parte a complexului proteic dystroglican)
Localizare: picioruşele astrocitare la nivelul barierei hemato encefalice.
Consecinţe: prima canalopatie mediată imun descrisă.
![Page 8: Boala Devic](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061523/55cf9943550346d0339c7ac6/html5/thumbnails/8.jpg)
AquaporineleAquaporinele = = familie de proteine inserate în membrane, ce familie de proteine inserate în membrane, ce alcalcăătuiesc canalelele de aptuiesc canalelele de apăă permi permiţţând transportul osmotic al ând transportul osmotic al apei prin membranapei prin membrană.ă.
AQP1- în celulele apicale ale epiteliului plexurilor coroide;
AQP4 în picioarele astrocitelor şi în ependimocite;
AQP9 şi AQP4 în tanicitele hipotalamice (anomalii IRM).
Pittock SJ, Neurology, 2006:S22.004 AQP implicate în reglarea
potasiului, osmoreglare, formarea lcr dar şi în geneza edemului cerebral .
Giovannoni G, J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2006;77;1001-1002
Pasajul apei prin canalele membranare
![Page 9: Boala Devic](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061523/55cf9943550346d0339c7ac6/html5/thumbnails/9.jpg)
Pasajul apei prin canalele membranare
![Page 10: Boala Devic](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061523/55cf9943550346d0339c7ac6/html5/thumbnails/10.jpg)
Verigă patogenică alternativăVerigă patogenică alternativă
În absenţa activării iniţiale a C’ ,
inflamaţia şi demielinizarea pot
fi consecinţa dereglării homeo-
staziei locale a apei mediată de
IgG şi disfuncţia aquaporinelor.
Nakashima I, et alJ. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2006;77;1073-1075Structura tetramerică a canalului de apă
![Page 11: Boala Devic](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061523/55cf9943550346d0339c7ac6/html5/thumbnails/11.jpg)
Anticorpii antiaquaporin 4 cheia Anticorpii antiaquaporin 4 cheia diagnosticului diagnosticului ??
Specificitate 94%; sensibilitate 99% prin combinacombinaţţia a cel ia a cel
pupuţţin 2 in 2 noi criterii secundarenoi criterii secundare de diagnostic de diagnostic.. Wingerchuk DM, 2006
Utilitate: - accelerarea diagnosticării şi instituirea precoce a trata-
mentului imunosupresiv;
- evaluare prognostică (66% recădere în interval de ~ 1 an).
Lărgirea spectrului clinic
(Lennon VA et al, J Exp Med 2005;202 (4)
![Page 12: Boala Devic](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061523/55cf9943550346d0339c7ac6/html5/thumbnails/12.jpg)
Spectrul neuromielitei opticeSpectrul neuromielitei optice
1. Neuromielita optică.
2. Forme limitate: atacuri recurente de mielită longitudinală extensivă, idiopatică (> 3 vertebre MRI) - 50% Ig G+
nevrită optică bilaterală simultană sau recurentă (25 % Ig G+).
3. Scleroza multiplă optico- spinală asiatică (58% IgG +).
4. Mielita longitudinală extensivă sau nevrita optică asociate cu boli sistemice autoimune (LED; sd. Sjögren).
5. Mielita longitudinală extensivă sau nevrita optică asociate cu leziuni cerebrale“specifice” bolii Devic: hipotalamice, periventriculare, trunchi cerebral.
Jacob A, Boggild M, Neurology 2006;6:180-184
![Page 13: Boala Devic](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061523/55cf9943550346d0339c7ac6/html5/thumbnails/13.jpg)
SSindromindromul NMO ?ul NMO ?
Encefalomielite din asocierea cu:
Boli de colagen
Virus varicelo-zosterian, Epstein-Barr
HIV
Clioquinol
Tuberculostatice
![Page 14: Boala Devic](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061523/55cf9943550346d0339c7ac6/html5/thumbnails/14.jpg)
Diferenţe semnificative între B. Devic şi Scleroza Diferenţe semnificative între B. Devic şi Scleroza multiplămultiplă
Caracteristică b. Devic Scleroza multiplăAfectare multiplă a SNC rară frecventă
Atacuri bilaterale frecvent rar
Benzi oligoclonale în lcr Rar (15 %) > 90 % cazuri
RMN – leziuni medulare Centrale, > 3 segmente
Periferice, <2 segmente
RMN –leziuni în substanţa albă cerebrală
Rare, nespecifice frecvente
Aspect “mielită transversă” 20 % cazuri rar
Edem - RMN frecvent mai rar
Necroză şi cavitaţie mai des mai rar
Hiperalbuminorahie mai des mai rar
Wingerchuk DM, Wingerchuk DM, NeurologistNeurologist, , 2007 Jan;13(1):2-11 2007 Jan;13(1):2-11
![Page 15: Boala Devic](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061523/55cf9943550346d0339c7ac6/html5/thumbnails/15.jpg)
MorfopatologieMorfopatologie
Leziuni spinale acute: Edem difuz central pe mai multe segmente spinale. (Cloys M, Netsky R, 1970 ; Prineas, 1997)
Infiltraţie macrofagică extinsă + pierderi mielinice şi axonale, necroză a materiei albe si gri
Inflamaţie perivasculară variabilă (eosinofile, polinucleare).
Leziuni cronice: Glioză, degenerare chistică, cavitaţie, atrofie a măduvii şi a
nervilor optici.
Proliferare vasculară aparentă cu pereţi îngroşaţi şi
hialinizaţi în zonele medulare perinecrotice.(Mandler et al., 1993 ).
![Page 16: Boala Devic](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061523/55cf9943550346d0339c7ac6/html5/thumbnails/16.jpg)
Aspecte clinice
Forme clinice evolutive:
Tipul monofazic ( 20 %):1 episod de nevrită şi 1episod de
mielită (simultane sau succesive indiferent de ordine). Tipul cu recăderi (mai frecvente decât în MS, survin în ciorchine
şi pot varia ca număr de la 1atac la 10 ani la 10 atacuri pe an).
Caracteristici predictive pentru recăderi: sex feminin; vârstă mai înaintată la debut; interval de timp lung între evenimentele index ( 3 luni); prezenţa altor fenomene autoimune sistemice.
Lennon VA, et al, Lancet 2004;364(9451):2106-12
![Page 17: Boala Devic](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061523/55cf9943550346d0339c7ac6/html5/thumbnails/17.jpg)
Criterii de diagnostic Criterii de diagnostic 20062006
Criterii absolute: 1. Nevrită optică. 2. Mielită acută.
Criterii secundare 1. Absenţa la RMN a leziunilor tip SM la debut.
2. Leziuni spinale la RMN contigue, în T2, > 3 segmente vertebrale.
3. Prezenţa anticorpilor NMO-IgG.
NMO = 2 absolute + 2 secundare
Wingerchuk DM et al, 2006, Neurology 2006;66(10):1485-9.
![Page 18: Boala Devic](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061523/55cf9943550346d0339c7ac6/html5/thumbnails/18.jpg)
Prognostic Prognostic
Recăderi după întrunirea criteriilor de diagnostic:
55 % dintre pacienţi – prima recădere într-un an; 78 % în 3 ani; 90 % în 5 ani.
Mortalitate la 5 ani de la debut: 10% - 32%
![Page 19: Boala Devic](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061523/55cf9943550346d0339c7ac6/html5/thumbnails/19.jpg)
Tratament
Fundamentare: serii mici de cazuri, absenţa trialurilor.Scopuri: Tratarea atacului acut Profilaxia atacurilor viitoare Prevenirea complicatiilor medicale, recuperare
Tratarea atacului acut1. Corticosteroizi: Methyl prednisolon 1000mg I v - 5 zile +
corticoterapie orala2. Plasmafereza (forme evolutive sau rezistente la
corticoizi)Profilaxia1. Azathioprine (2.5-3.0 mg/kg/d) + prednison (~1mg/kgzi).2. Mycophenolate mofetil 2000 mg /zi + prednison 3. Rituximab (anticorp monoclonal chimeric anti-CD20 ) 4. Mitoxantrone 5. Imunglobuline iv 6. Cyclophosphamida
![Page 20: Boala Devic](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061523/55cf9943550346d0339c7ac6/html5/thumbnails/20.jpg)
ConcluziiConcluzii Există o multitudine de argumnte pentru a putea afirma
că NMO este o entitate distinctă de scleroza multiplă.
Topografia leziunilor, severitatea manifestărilor, gravitatea sechelelor încă de la primul atac, testele imunologice, aspectul IRM sunt elemente patognomonice de diagnostic ce trebuiesc folosite în accelerarea instituirii tratamentului profilactic după primele manifestări clinice.
Este clar că NMO nu se limitează doar la domeniul “nerv optic-măduva spinării” ci face parte dintr-un spectru clinico biologic specific în continuă cercetare.