BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

Dr. N. NISTOR

BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIANBoala de reflux gastro-esofagian (BRGE), boala mileniului trei = trecerea intermitent sau permanent a coninutului gastric n esofag, determinnd un cortegiu de simptome: digestive, respiratorii i/sau neuro-comportamentale sau absena oricror acuze.

La apariia RGE patologic particip n proporii variabile trei verigi patogenice importante:DISFUNCTIA SFINCTERULUI ESOFAGIAN INFERIORDisunctia gastricaDisfnctia esofagianaRolul major l joac sfincterul esofagian inferior (SEI), un sfincter virtual, care exist datorit jocurilor presionale de la nivelul jonciunii esogastrice. Acest sfincter se maturizeaz nainte i dup natere, avnd un rol antireflux eficace abia dup vrsta de 5-7 sptmni.n condiii normale, jonciunea esogastric funcioneaz ca un veritabil dispozitiv anatomic antireflux care mpiedic refluarea coninutului gastric n esofag.

relaxarea tranzitorie a SEI Aceasta poate fi spontan i apare de obicei dupa micrile peristaltice normale. Ali factori care influeneaz presiunea la nivelul SEI sunt de asemenea implicai: disfuncii mecanice, distonii, hormoni, peptide, ageni farmacologici, unele alimente (ciocolata, piperul, cafeaua, grsimile, buturile carbogazoase, citricele, roiile), fumatul, alcoolul.

Hernia hiatal (ptrunderea constant sau intermitent n torace a unei pri din stomac prin hiatusul esofagian) este implicat n refluxul gastroesofagian, deoarece duce la incompetena jonciunii esogastrice.

Mecanismul major de producere al refluxului gastroesofagianEste imposibil de determinat incidena real a refluxului pentru c cele mai multe epsioade sunt asimptomatice i nu se adreseaz la medic. La noi n ar adresabilitatea sczut la medicul specialist i lipsa unor date i studii centralizate fac dificil aprecierea frecvenei BRGE.

Literatura de specialitate raporteaz o frecven de 5-9% a BRGE n rndul populaiei pediatrice, cu predominena sexului masculin (60%).

EPIDEMIOLOGIEIncidena maxim a refluxului este ntre 1-4 luni cnd este considerat fiziologic. n mare parte, regurgitaiile dispar pna la vrsta de 12-24 luni, persistena lor dup aceast vrst ridic problema apariiei consecinelor refluxului esofagita de reflux i ncadrarea acestor cazuri n boala de reflux gastro-esofagian. Exist i o predispoziie genetic forma autosomal dominant pe cromozomul 13 (13q14) care se asociaz cu boala sever de reflux i pe cromozomul 9 (9q22 9q31) care se asociaz cu leziunile de esofagit de reflux.

BRGE determin o suit de manifestri clinice: digestive

respiratorii

neurocomportamentale

- simptome generale sau asociate.

TABLOU CLINIC- regurgitaii - vrsturile - ruminaia (mericismul) - disfagia - odinofagia - hemoragiile digestive - sialoreea

1. Manifestri digestive:

Se datoresc aspiraiei coninutului gastric n cile respiratorii i sunt mai bine reprezentate la copil n comparaie cu adultul. Pot s apar:- tuse cronic,- crize de apnee de tip obstructiv,- wheezing,- pneumonie cronic sau recurent,- simpl rgueal cronic,- accese de cianoz la care se adaug stridor, sughi, disfonie,

2. Manifestri respiratorii

- pneumonii de aspiraie,- crize de astm bronic,- bronite recidivante obstructive,- otite medii recidivante,- rinofaringite i faringite repetateEliminarea unui posibil reflux la un copil cu pneumopatii repetate, tuse cronic, wheezing recurent, crize repetate de astm bronic a devenit o practic frecvent.

Manifestri respiratorii ( II)tulburri de somn,

crize de agitaie i plns,

arcuire i rigiditate, hiperextensia gtului, iritabilitate generalizat,

- uneori convulsii sau comportament pseudopsihiatric

3. Manifestri neurocomportamentaleParticular, se poate ntni la copilul mai mare, sindromul Sandifer care cuprinde un complex de semne, ca extensia capului, torticolis, strmbarea gtului, posturi de tip opistotonus, uneori cu asimetrie facial i care apare ca rspuns specific al capului la reflux.

Se asociaz cu hernia hiatal, iar n 50% din cazuri se ntlnesc leziuni de esofagit.

Manifestri neurocomportamentale (II)n general, la sugarii sntoi sub 6 luni, cu istoric tipic de vrsturi repetate postprandiale nu sunt necesare teste diagnostice specifice pentru a pune diagnosticul de reflux.

Dac simptomele nu sunt tipice, sau dac complicaiile refluxului sunt suspectate, atunci sunt indicate testele paraclinice specifice .

tulburri ale creterii staturoponderale, falimentul creterii

- semne de deshidratare cronic, chiar stri de cetoz cronic neacidotic, n formele persistente, netratate

- anemie hipocrom microcitar

Consecine nutriionale:

Este metoda clasic de explorare, cea mai veche, mai simpl i mai folosit modalitate de evideniere a refluxului gastroesofagian n ara noastr. Prezena refluxului pe imaginea radiologic presupune evidenierea reflurii substantei de contrast din stomac n esofag. Rezultatul este considerat pozitiv cnd soluia de bariu refluat depete cu cel puin 5 cm jonciunea esogastric.Pe lng faptul c examenul radiologic evideniaz refluxul, la copiii cu simptome severe de BRGE, tranzitul baritat poate permite vizualizarea unei hernii hiatale largi, o strictur esofagian, stenoz piloric, o compresiune sau poate exclude alte cauze anatomice de vrsturi care se pot preta la diagnostic diferenial.

Examenul radiologic cu substan de contrast

EXPLORRI PARACLINICE

Reprezint tehnica de investigaie cu cea mai mare sensibilitate i specificitate n detectarea i cuantificarea refluxului. Testul este considerat pozitiv dac pH-ul scade sub 4 pe o durat mai mare de 5 secunde. Se vorbeste de reflux patologic atunci cnd:- sunt mai mult de 2 episoade de reflux n medie pe or,- timpul sumat de pH < 4 este peste 5% din totalul perioadei pe care s-a fcut determinarea

Monitorizarea pH-lui esofagian

Este o metod indirect care nregistreaz continuu, timp de 1-3 ore, presiunile endoluminale, nu numai la nivelul sfincterului esofagain inferior, ci i la alte niveluri ale esofagului, cu ajutorul unor catetere pe care exist mai muli captatori de presiune. Nu deceleaz refluxul, ci doar anomaliile de presiune i motilitate ale esofagului i SEI.

Marele neajuns al metodei l constituie faptul c nu evalueaz presiunea SEI dup mese sau n timpul somnului, momente critice la bolnavii cu reflux.

De aceea, in prezent se recurge la determinarea presiunilor timp de 24 ore, sau se fac nregistrri concomitente ale pH-ului i presiunilor la nivelul esofagului.

Manometria esofagian

Vizualizarea endoscopic a esofagului cu prelevarea de biopsii multiple reprezint metoda de elecie n diagnosticarea complicaiilor refluxului. Metoda folosete fibro-endoscoape flexibile i suple, de dimensiuni mici, adaptate vrstelor pediatrice, cu posibilitate de vizualizare video, stocare i prelucrare a imaginilor obinute.

Aspectul macroscopic al esofagului aduce date privind prezena de: eritem, ulceraii, eroziuni, hemoragii, exudate, stenoze, puncte de reper pentru prelevatele bioptice.

Endoscopia digestiv superioar

StadiuCaracteristiciStadiul 0Mucoas normalStadiul IZone congestive neconfluente n esofagul distal Stadiul IIEroziuni longitudinale, necirculare, cu tendina la hemoragie a mucoasei esofagieneStadiul IIaI+ sngerare la atingere (friabilitate)Stadiul IIbI + sngerare spontanStadiul IIIEroziuni longitudinale, circulare, cu tendina la hemoragii a mucoasei esofagiene, fr stenozStadiul IVaStadiul IVbUlceraii cu stenoz sau metaplazie

Stenoz fr eroziuni sau ulceraiiExist mai multe clasificri ale esofagitei de reflux, cea mai folosit este Savary-Miller:

Scintigrafia cu Technetium 99. Refluxul gastro-esofagian este definit ca apariia unei radioactiviti proximal de cardia.

Testul perfuziei acide sau - - testul Bernstein - test de provocare ce ncearc s reproduc simptomatologia de reflux.

Teste pentru determinarea clearance-ului esofagian - mai puin folosite n practic, deoarece presupune o explorare radiologic sau izotopic, iar iradierea nu este de dorit.

Chestionarele - se bazeaz pe evaluarea simptomelor i evit alte teste de diagnostic costisitoare i invazive, putnd fi folosite pentru diagnostic sau pentru evaluarea stadiului de boal.ALTE TESTE PTR. DIAGNOSTICFolosirea pe termen scurt a unei terapii cu doze mari de inhibitori de pomp protonic s-a demonstrat a fi o metod de diagnostic eficient la aduli, dar mai puin studiat la copii.

Copiii la care simptomele au cedat dup cteva sptmni de terapie au fost astfel scutii de alte metode de diagnostic costisitoare i invazive.

n schimb, n cazul n care simptomele nu cedeaz sau reapar dup ntreruperea tratamentului, se impune evaluarea complet cu celelalte metode de diagnostic.

Terapia empiric - boli ale esofagului: achalazie, hernie hiatal, esofagit peptic, atrezie esofagian cu/fr fistul esotraheal, inel vascular congenital periesofagian, stenoz esofagian, duplicaie esofagian, diverticul esofagian, corp strin intraesofagian, tumor periesofagian- afeciuni ale stomacului: stenoz hipertrofic de pilor, pilorospasm, hernie diafragmatic, boala ulcerului peptic, gastrit, volvulus gastric

- boli ale intestinului: atrezie intestinal, stenoze intestinale, ileus meconial, malrotaie, volvulus, duplicaie, polipoz, invaginaie, intoleran la proteinele laptelui de vac sau proteinele din soia, boala Hirschprung, celiachie, apendicit, perforaie intestinal, boala Crohn, gastroenterit, parazitoze- afeciuni ale duodenului: atrezie, pancreas inelar, duodenit, ulcer- afeciuni ale altor organe abdominale: hepatit, afeciuni ale vezicii biliare, pancreatit, peritonit- tulburri extragastrointestinale: septicemie, pneumonie, otit medie, infecie tract urinar, meningit, hidrocefalie, tumor cerebral, sindrom Reye, vrsturi ciclice acetonemice, erori nnscute de metabolism, ruminaie, intoxicaii, insuficiena adrenal, acidoz tubular renal, deficite enzimatice1. Vrsturile i regurgitaiile:

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul de BRGE trebuie avut n vedere la un sugar cu iritabilitate accentuat, comportament coleric, tulburri de somn, dificulti de alimentare, modificri ale comportamentului, aceste manifestri fiind expresia leziunilor de esofagit peptic.De asemenea, la copilul mare i adolescent, trebuie exclus diagnosticul de BRGE la subiecii care prezint modificri ale randamentului colar i intelectual, agitaie extrem. Mai dificil este realizarea unui diagnostic diferenial la copiii cu handicap neuromotor.Torticolisul (sindromul Sandifer), dei rar ntlnit, oblig la diagnostic diferenial cu afeciuni neuromusculare i neurodegenerative, nsoite de rigiditate, arcuire i poziii particulare ale corpului.

- pot complica tabloul clinic din boala de reflux. De multe ori se ajunge la diagnosticul de BRGE prin excludere la un sugar cu wheezing recurent, pneumopatii repetate, tuse cronic, n majoritatea cazurilor, acetia beneficiind perioade lungi de timp de tratamente complexe i costisitoare pentru o patologie respiratorie care nu exist per se. Trebuie exclus de prim intenie refluxul la copiii cu manifestri de astm bronic, episoade de tuse persistent, sau otite medii recidivante.

2. Manifestrile neurologice i neurocomportamentale

3.Manifestrile respiratorii DIAGNOSTIC DIFERENIAL( II)Anamnez

Examen clinic amnunit, repetat

- Explorri paraclinice: - teste directe - teste indirecte

- Evoluie

DIAGNOSTIC POZITIV se stabilete prin nsumarea datelor de:

Existena posibilitilor multiple de explorare nu justific recomandarea lor de rutin n toate cazurile, ci n cazuri atent selecionate.

De asemenea, exist i reversul medaliei: multiple cazuri rmase nediagnosticate, dei cu simptomatologie tipic datorit slabei compliane sau adresabilitii sczute la medic.

Managementul actual al bolii de reflux gastroesofagian l reprezint:

controlul simptomatologiei

i al impactului su major asupra calitii vieii.

TRATAMENT

Au o importan major n tratamentul bolii, fiind recomandat obligatoriu tuturor pacienilor, indiferent de vrst.

Ele au la baz modificarea stilului de via, ncepnd cu sugarul mic cu simptome de reflux i continund cu copilul mare i adolescent.

n caz de reflux gastro-esofagian funcional la sugarul mic, regurgitaiile i vrsturile se rezolv spontan pna la vrsta de 1 an. n acest caz, trebuie explicat prinilor natura fiziologic, benign a afeciunii i lmurit distincia dintre refluxul fiziologic i cel patologic.

Prinii trebuiesc ascultai i linitii, trebuie s le nelegem anxietatea, vorbindu-le despre istoria natural a bolii.

1. Msurile generale Educaia prinilor

TRATAMENT

Plasarea sugarului n poziie procliv dorsal, cu capul ntr-o parte, la o nclinaie de 30-45 este eficient n controlul regurgitaiilor i/sau vrsturilor i implicit a refluxului.La copiii mai mari i la adolesceni, se recomand s nu se culce dup mas cel puin 1-2 ore, se interzice s ridice obiecte grele sau s desfoare activiti n care trebuie s stea aplecai.Recomandri posturale (poziionarea)

- preparate care ngroa mesele sau formulele ngroate (Gelopectose 3-5%, Gumilk 2%)- formule de lapte antireflux, - alimente consistente pentru sugari de tipul formulelor cu cereale (fina de porumb)- prnzuri mici i frecvente- evitarea unui mediu ambiental tabagic care scade presiunea SEI i toate sursele de compresiune pe abdomen: nfatul sau mbrcmintea prea strns, bandaj antiherniar neadecvat sau manipulrile intempestive care pot provoca regurgitaii sau vrsturi.

mese mici i frecvente, la ore regulate, mici gustri ntre mese,ultima mas luat cu 2-3 ore nainte de culcare,evitarea somnului imediat dup mas,evitarea alimentelor prea reci sau prea fierbini,evitarea consumului de condimente, buturi carbogazoase, citrice, roii, mese copioase bogate n grsimi, ceaiul negru, cafeaua, cacao, ciocolata, interzicerea fumatului activ i pasiv

A) sugar i copilul mic:

B) copil mare i adolescentMsuri dieteticestabilirea atent a indicaiilor i posologiei medicamentelor cunoscute c scad presiunea SEI, cum ar fi: anticolinergicele, nitriii, teofilina, cafeina, diazepamul, agonitii - adrenergici, antagonitii - adrenergici, dopamina, blocanii canalelor de calciu, xantinelor, etc.

la cei hiperponderali se recomand regim hipocaloric i exerciii fizice susinute pentru a obine scderea n greutate, obezitatea crete presiunea intraabdominal;

- combaterea episoadelor de tuse care cresc presiunea intraabdominal;- evitarea hainelor prea strmte.

Msuri dietetice LA copil mare i adolescent (II)Tratamentul medicamentos este difereniat n funcie de prezena complicaiilor PROKINETICEANTISECRETORIIANTIACIDE n medie 0,5 mg/kgc/zi, n 3 prize zilnice, cu 30 45 minute naintea meselor principale.

Eficiena terapeutic a metoclopramidului asupra simptomatologiei de reflux este mulumitoare, regurgitaiile i pirozisul (la copilul mare) se amelioreaz n 3 4 zile de tratament, dar esofagita de reflux nu se poate vindeca doar prin tratament cu metoclopramid.

Printre reaciile adverse se umer efectele extrapiramidale (mai ales la copilul mic), rareori dureri abdominale i diaree.

0,75 1 mg/kgc/zi, n 2 prize, cu 30 45 minute naintea meselor.

Eficiena asupra simptomelor de reflux este inferioar metoclopramidului, n schimb, efectele secundare sunt mai rare comparativ cu ale acestuia. MetoclopramidulDomperidon (Motilium)1) MedicamenteLE prokinetice - Se administreaz cure terapeutice de 8 sptmni:

acioneaz prin scderea secreiei de acid, inhibnd RH2 la nivelul celulelor parietale gastrice. Dintre membrii seriei (Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina), cei mai utilizai n pediatrie sunt Ranitidina i Nizatidina. Mai puin eficieni dect IPP att pentru ameliorarea simptomelor, ct i pentru vindecarea esofagitei aplicabilitate limitat.Dozele recomandate sunt:Ranitidina (Zantac): 2 mg/kgc/doz de 3 ori/zi (max. 6 mg /kg / zi);Famotidina: 0,5 1 mg/kgc/doz, de 2 4 ori/zi;Nizatidina (Axid): 6 10 mg/kgc/zi n 3 prize..

- cea mai eficient medicaie care produce supresia acidului clorhidric, leag covalent i dezactiveaz pompele de protoni din celulele parietale (pompele H+/K+ - ATP-aza). Inhibitorii de pomp de protoni sunt reprezentai de benzimidazoli: Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Esomeprazol, Rabeprazol - doza 1 mg/kgc/zi.a)Antagonitii receptorilor H2 (receptorii histaminici H2)b)Inhibitorii de pomp de protoni (IPP)Terapia antisecretorie (de diminuare a aciunii agresive a coninutului refluat) - un adjuvant important la tratamentul prokinetic folosit ndeosebi la bolnavii cu leziuni de esofagit.34cele mai bune rezultate s-au obinut cu alginaii (Gaviscon), urmai de combinaia hidroxid de aluminiu hidroxid de magneziu (Maalox), deosebit de eficace n neutralizarea refluxului mixt.

Se administreaz cu 1 - 2 ore dup mesele principale i la culcare.

3) Antiacidele- Se recurge la terapia chirurgical antireflux cnd au aprut complicaii severe ale BRGE sau cnd tratamentul medical a euat.

- Fundoplicatura Nissen este metoda preferat, foarte eficace n controlul vrsturilor. Se realizeaz pe cale chirurgical clasic, iar n ultimul timp, tot mai multe centre recurg la intervenia pe cale laparoscopic, superioar tehnicilor clasice, datorit vizibilitii mai bune i caracterului mai puin invaziv i agresiv.

3. Tratamentul chirurgicalBRGE este o afeciune cu prognostic bun, probleme punnd apariia complicaiilor.

EVOLUIE I COMPLICAII-diagnosticul de esofagita sever, stenoz esofagian sau esofag Barrett;

-copii encefalopai sau cu alte tare neurologice sau tulburri comportamentale;

-alte boli asociate (ex. sclerodermie, fibroz chistic);

-tratament incorect, cu discordan ntre tipul leziunii i tipul de tratament utilizat;

-lipsa de complian a pacienilor sau prinilor;

-rezistena la tratament (nonresponsivii la IPP).

Factori de prognostic nefavorabil pot fi considerai:

se manifest prin:disfagie i/sau hematemez, ragade comisurale, falimentul creterii, eventual dureri retrosternale, n funcie de severitatea leziunilorEste diferentiat in functie de gradul leziunilor.

Formele uoare i moderate beneficiaz de administrarea antagonitilor receptorilor H2

n formele severe se recurge la folosirea IPP, cu meniunea c se asociaz obligatoriu terapia postural i msurile dietetice.

CLINICTRATAMENTUL Esofagita peptic (esofagita de reflux) - cea mai frecvent complicaiedisfagia, difereniat pentru solide, lichide sau complet, n funcie de gradul stenozei. depinde de gradul stenozei; n general se recurge la tratament dilatator pe cale endoscopic cu bujii Savary.

SIMPTOM PRINCIPALTRATAMENTULStenoza peptic - complicaia cea mai redutabil a esofagitei peptice. complicaie rar, care poate apare pe fondul leziunilor de esofagit

Tratamentul susinut cu IPP pe o durat de 3 4 luni, amelioreaz simptomatologia i chiar vindec leziunea.Ulcerul esofagian complicaie rar, dar posibil, chiar din perioada neonatal i apare ca rezultat al leziunilor de esofagit.

Un tratament corect antireflux rezolv sngerarea.

Hemoragia digestiv superioar nlocuirea epiteliului esofagian de tip malpighian cu epiteliu cilindric columnar (metaplazie gastric sau intestinal); epiteliul Barrett este considerat ca o vindecare vicioas a epiteliului esofagian agresat n cursul refluxului.

Este foarte rar la copii, mai frecvent fiind la adolescent.

Tratamentul poate fi medicamentos, utiliznd IPP pe perioad ndelungat, sau esofagectomia chirurgical.

Esofagul Barrett