Boala celiaca

(Enteropatia glutenica)

Asist. univ. dr. Teodora Atena Pop

Boala celiaca

Definitie:

Patologie autoimuna cu predispozitie genetica in care mucoasa

intestinului subtire este deteriorata din cauza consumului de

gluten si a altor proteine gasite in faina de grau (mai rar in

secara si orz).

prevalenta de aproximativ 0.5- 1 % in SUA (1 la 100-200 persoane)

Dupa absorptia la nivelul intestinului subtire, aceste proteine

interactioneaza cu celulele prezentatoare de antigen in lamina

propria si determina o reactie inflamatorie la nivelul mucoasei

intestinului subtire.

Clinic boala se poate manifesta variat de la complet

asimptomatica pana la malabsorptie cu afectarea a multiple

organe si risc crescut de malignitate.

Etiopatogeneza

Mediu:

Raspuns imun modificat la gluten (proteina din dieta)

GLIADINA –grau

SECALINA-secara

HORDEINA-orz

AVENINA-ovaz

Genetici:

Majoritatea pacientilor cu boala celiaca exprima antigenul uman

leucocitar (human leukocyte antigen -HLA)-DQ2 or HLA-DQ8,

care faciliteaza raspunsul imun la gluten

Factori genetici si agregare familiala – 70 - 75 % gemeni

monozigoti si 5 - 22 % rude de gradul I.

Infecţia virală – adenovirusul A12

Factori imunologici

Imunitate umorală

Infiltrat plasmocitar în lamina propria

Anticorpi IgM în aspiratul intestinal

Anticorpi circulanţi

Antigliadină IgA, IgG

Antitisulari: antireticulinici, antiendomisiali (IgA)

Imunitate celulară

Hipoplazia ganglionilor limfatici, atrofia splinei

Scăderea limfocitelor T circulante

Creşterea riscului pentru limfoame maligne

Mucoasa intestinală

Limfocite în lamina propria

Limfocite intraepiteliale

Etiopatogeneza

Factori de risc

Factori de risc Prevalenta

Dermatita herpetiforma 100

Rude gr. I cu boala celiaca 5 - 22

Tiroidite autoimune 2 - 14

Sindromul Down 5 - 12

Sindromul Turner 2 - 10

Diabet zaharat tip 1

Copii 3 - 8

Adulti 2 - 5

Forme clinice si variante

1. Enteropatia glutenica clasica

2. Enteropatia glutenica latenta

3. Sensibilitatea la gluten non-celiaca

Semne si Simptome

Frecvente

Diareea

Astenia

Borborisme

Durere abdominala

Scadere ponderala

Distensie abdominala

Flatulenta

Rare

Osteopenia/ osteoporoza

Teste hepatice modificate

Varsaturi

Anemia feripriva

Patologie neurologica

Constipatie

Greata

Pana la 38 % asimptomatici

Diagnosticul Diferential

Anorexia nervosa

Enteropatia autoimuna

Suprapopulare bacteriana

Sprue colagen

Boala Crohn

Giardiaza

Enteropatia HIV

Hipogammaglobulinemia

Gastroenterita

Limfom intestinal

Sindromul de intestin iritabil

Enterita ischemica

Intoleranta la lactoza

Insuficienta pancreatica

Intoleranta la proteinele din soia

Sprue tropical

Tuberculoza

Boala Whipple

Sindromul Zollinger-Ellison

Diagnostic clinic

Suspiciune clinica

Biopsia intestinala

Serologia

Evolutia favorabila dupa excluderea

glutenului din alimentatie

Boli asociate

DZ 1

Hepatopatii autoimune

Boli tiroidiene

Afte bucale

Deficit de IgA

Poliartrita reumatoida

Anemia Biermer

Vasculite cutanate

Dermatita herpetiforma

Sindromul Sjogren

Screening pentru boala celiaca

Testare obligatorie pacienti asimptomatici cu

risc inalt pentru boala celiaca care asociaza

una din urmatoarele:

Hepatita autoimuna

Sindromul Down

Debut precoce al osteoporozei

Ciroza biliara primitiva

Nivel crescut al transaminazelor de etiologie

neprecizata

Anemia feripriva de etiologie neprecizata

Recomandarile - American Gastroenterological Association Institute

Screening pentru boala celiaca

Tiroidite autoimune

Ataxia cerebeloasa

Rude de gradul I sau II

cu boala celiaca

Sindrom de intestin

iritabil

Neuropatia periferica

Migrena recurenta

Deficit de imunoglobulina A

selectiv

Deficit de crestere (la copii)

Sindromul Sjögren

Sindromul Turner

Diabet zaharat tip 1

Pubertate intarziata

Testeaza selectiv - simptomele pot fi secundare

enteropatiei glutenice:

SEROLOGIA

Anticorpi anti endomisium si anti transglutaminaza (tTG) tip IgA Se si Sp > 95%.

Testarea anticorpilor tTG este mai cost eficienta; se recomanda un

singur tes tserologic pentru screeningul bolii celiace in evaluarea primara.

Cand prevalenta este scazuta, riscul unui rezultat fals-pozitiv este

mare chiar cu un test cu precizie inalta: PPV 49.7%, NPV 99.9%

Testarea pentru anticorpi anti-gliadina nu mai este recomandata Sp si Se scazute.

Biopsia de intestin subtire

MARKERI ENDOSCOPICI

BOALA CELIACA

Reducerea sau absenta pliurilor D2 / intestin subtire

Pliuri intestinale crenelate

Aspect de mozaic al mucoasei

Biopsia de intestin subtire

Necesara pentru confirmarea diagnosticului de boala celiaca la majoritatea pacientilor

Trebuie luata in considerare la pacienti cu serologie negativa, pacienti cu risc inalt sau la care medicul are o suspiciune inalta de boala celiaca

Modificarile mucosale sunt variate: atrofie partiala sau totala, alungire subtila a criptelor sau cresterea limfocitelor epiteliale

Pentru evitarea rezultatelor fals-negative se recomanda obtinerea a cel putin 4 mostre de tesut la biopsia endoscopica.

Normal

Boala celiaca Atrofia viloasa

Vili normali

Tipuri lezionale-clasif Marsh

Tipul 0 – preinfiltrativ

struct normala,Ig M si IgA

Tipul 1 – infiltrativ

struct normala, infil de limfocite intraep mici-lez caract dermatitei

herpetiforme sau la rudele de gr I ale bolnavilor cu EG

Tipul 2 – hiperplastic

hipertrofie cripte, infil limf

Tipul 3 – plat distuctiv-mucoasa atrofica, cripte

hipertrofiate moderat,LIE

3a-atrofie vilozitara partial

3b-atrofie vilozitara subtotala

3c-atrofie vilozitara totala

Tipul 4 – hipoplastic-atrofic

-absenta hipertofiei criptelor, atrofie vilozitara, scadere

celularitate lamina propria

Histologia

Scorul Marsh modificat

Microscopie electronica

Normal Boala celiaca

Patientul prezinta simptome ale bolii celiace

Testare serologica

IgA tTG Pozitiv Negativa

Biopsia de intestin subtire Suspiciune clinica inalta?

Pozitiva Negativa

Biopsia de intestin subtire Probabilitate ↓ IgA totale

deficitul de IgA Dg confirmat

Dieta fara gluten

Dg diferential

Repeta biopsia Pozitiva Negativa

Tratament si monitorizare Boala celiaca exclusa

Cauta alte cauze Imbunatatire?

Da Nu

Dg confirmat Evalueaza posibile cauze

secundare ale simptomelor

DA NU

Evaluarea

pentru Boala

Celiaca

Complicatii

• Boala celiaca refractara:

• Tipul I

• Tipul II

• Jejuno-ileita ulcerativa

• Limfomul intestinal cu celule T (EATL)

• Adenocarcinomul intestinal

Ulceratii jejunale multiple in prezenta atrofiei vilozitare si pliuri

crestate la o pacienta de 52 de ani cu BC, cu respectarea

partiala a DFG

T Cell Intestinal Limphoma

Complicatii

Osteoporoza

Deficit in absorbtia acidului folic, vitaminei B12, vitamine

lipo-solubile, fier

Cresterea mortalitatii prin cresterea riscului de patologie

maligna

Limfom Non-Hodgkin (3-6x mai frecvent)

Adenocarcinom orofaringian, esofagian, intestin

subtire.

Tratament

Evitarea alimentelor care contin gluten.

Orezul si porumbul sunt permise

Elementul cheie pentru succesul tratamentului

motivarea pacientului si monitorizarea comorbiditatilor.

Consultarea unui nutritionist este necesara.

Boala celiaca refractara

corticosteroizi, imunosupresoare

Tratament

Glutenul este continut in grau, secara, orz

Triticale, kamut, spelt, gris, cereale, einkorn, couscous

Malt din orz

Sirop de malt, extract de malt, otet de malt

Bere, whiskey

Aditivi alimentari

Sos soia, bulion, amidon

Emulsificatori, proteine vegetale

Alimente procesate

Carnati, sosuri, dulciuri, supe, sucuri

Citirea etichetelor

Dieta in boala celiaca

Monitorizare

Markeri serologici (IgA tTG) – complianta la dieta fara gluten.

Nivelul anticorpilor se normalizeaza dupa 3-12 luni de dieta fara gluten.

Repetarea biopsieie de intestin subtire la 3-4 luni de la initierea dietei fara gluten nu este necesara daca pacientul raspunde la tratament.

Daca pacientul nu raspunde in ciuda aderentei la tratament, trebuie luate in considerare patologii care imita boala celiaca.

Boala Whipple

Lipodistrofie intestinala.

Patologie sistemica: Tractul GI 100%

Sist. C/V 55%

Sist. respirator 50%

SNC 25%

Ochiul 10%

Figure: Lancet 363: 654 (2004)

1907: Prima descriere George Hoyt Whipple.

1949: Black-Schaffer descrie coloratia PAS.

1961: Microscopia electronica deceleaza ”corpi bacilari"

1992: amplification PCR a ARN 16S ribosomal:

Genul: Tropheryma whippelli

trophe: “hrana” eryma: "Bariera"

Filogenetic - actinomicete

1997: Prima izolare in cultura raportata

Boala Whipple: Istoric

Rara: Incidenta anuala ~ 30 cazuri/an din 1980.

Predilectie pentru barbati caucazieni

8:1 B:Femei

Varsta medie 50 ani

Majoritatea cazurilor prezinta expunere ocupationala la

sol sau animale contaminate

Moos V, Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011

Boala Whipple: Epidemiologie

Simptome majore

Pierdere ponderala 80- 90%

Artropatie migratorie 70- 90%

Diaree 70- 85%

Durere abdominala 50- 90%

Febra 40- 60% intermitenta

Limfadenopatie 40- 60%

Boala Whipple: Clinic

Clin Micro Rev 14: 561

Simptome rar intalnite

Cardiace 35- 65%

sufluri, frecatura pleurala, modificari EKG

SNC 20- 30 Modificari cognitive

Pierderi de memorie

Mioclonii

Oculare 5- 15% Diplopia

Uveita

Retinita

Splenomegalie 5- 10%

Boala Whipple: Clinic

Clin Micro Rev 14: 561

Situatii clinice cu grad inalt de

suspiciune pentru boala Whipple

Malabsorptie criptogenica cu afectare sistemica

Boala sistemica granulomatoasa similara sarcoidozei.

Patologie neurologica caracterizata prin mioclonii,

dementa, si oftalmoplegia supranucleara.

Uveitis criptogenica

Lancet 363: 654 (2004)

• hemoleucograma completa;

• testarea PCR (Polymerase Chain Reaction) pentru

depistarea Tropheryma whippelii

• endoscopie digestiva superioara cu biopsie de intestin

subtire

• ecografia abdominala

• radiografia toracica.

Boala Whipple: Diagnostic

Endoscopia in Boala Whipple

Lancet 363: 654 (2004) Figure: Lancet 363: 654 (2004)

Inainte de 1950, Whipple avea prognostic fatal

Initial IV (10-14 zile):

Ceftriaxona 2 gms IV BID

Streptomicina 1 gm IV QD

Apoi PO timp de 1 an:

TMP-SMX (Biseptol) 2x1 tb/zi, sau

Cefixime 400 mg PO QD

Monitorizare clinica si biopsii duodenale.

Boala Whipple: Tratament

Lancet 361: 239 (2003)

Sanford Guide (2005)

Intoleranta la lactoza

Def: incapacitatea organismului de a digera lactoza, un glucid care se gaseste in lapte si preparatele din lapte .

Afectiunea este cauzata de deficitul de lactaza, o enzima produsa la nivelul intestinului subtire si care are rolul de a transforma lactoza in glucide mai mici, glucoza si galactoza, pentru a putea trece in sange.

1. Intoleranta la lactoza de cauza primara

• inseamna secretia scazuta de cauza congenitala a lactazei;

• se manifesta dupa varsta de 2 ani si evolueaza in timp

• simptomele pot aparea insa si in adolescenta

• cercetari recente au identificat o gena responsabila pentru

predispozitia crescuta a copiilor nascuti din parinti cu

intoleranta la lactoza in a manifesta si ei afectiunea

2. Intoleranta la lactoza de cauza secundara

• are la baza o afectiune a intestinului subtire care a

determinat scaderea secretiei de lactaza;

• dintre cele mai importante cauze amintim: sindromul

diareic, boala celiaca , boala Crohn, tratamentul cu

chimioterapice, nasterea prematura, postinfectios

Pacient cu deficit de lactaza cu activitate scazuta a enzimei

Protein stained

Protein present

Lactase activity stained

Poor enzyme activity

Clinic

Simptomele

durere abdominala

balonari

diaree

greata

varsaturi

Fiziopatologia diareei si flatulentei induse

de deficitul de lactaza

Lactase-sufficient

people absorb

>80% of lactose

Lactase-deficient

people absorb

<50% of lactose

6-20 grams malabsorbed

lactose = flatus

(1 g = 44 ml H2)

>20 grams malabsorbed

lactose = flatus+diarrhea

Small

bowel

Colon

Lactose Glucose

Galactose

Lactose

CO2+H2

SCFA

lactose

glucose

galactose

FLATUS OSMOTIC DIARRHEA

Diagnostic

anamneza (discutia cu pacientul) poate sugera diagnosticul;

testul terapeutic poate contribui si el daca excluderea laptelui si

a produselor din lapte din dieta duc la o ameliorare a

simptomatologiei

testul hidrogenului in aerul expirat presupune ca pacientului sa i

se administreze o bautura cu continut controlat in lactoza si apoi

sa se masoare la intervale regulate cantitatea de hidrogen in aerul

expirat. In mod normal, aceasta este redusa.

La persoanele cu intoleranta la lactoza, valoarea hidrogenului va fi crescuta datorita

stimularii pe care lactoza nedigerata o manifesta in acest sens.

Testul poate fi influentat de consumul de tutun, diferite medicatii sau alimentatie;

testul aciditatii scaunului este recomandat nou-nascutilor si

copiilor mici. Lactoza nedigerata genereaza acid lactic, acizi grasi si glucoza care se vor regasi in

proba de scaun.

Tratament

Adaptarea dietei

Suplimente de calciu

Prebiotice/probiotice

Simptomatice (simeticona)