bmjcred00530-0020
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7/24/2019 bmjcred00530-0020
1/3
1490
BRITISH MEDICAL
JOURNAL VOLUME 28 9 1
DECEMBER 1984
i n g s ,
o r
b o t h . O n c e , h o w e v e r , t h i s d a n g e r o u s
p e r i o d
h a d p a s s e d
p a t i e n t s
r e m a i n e d
r e l a t i v e l y f r e e
o f
s o r e s
u n t i l 1 0 - 1 5
y e a r s
a f t e r i n j u r y .
O l d e r
p a t i e n t s
a r e
known t o
b e
a t g r e a t e r
r i s k
o f
d e v e l o p i n g
s o r e s , 1 5 b u t we
h a v e
shown
t h a t t h e
d u r a t i o n
o f
t h e
p a r a l y s i s
i s
a l s o i m p o r t a n t . Thus
a
4 0
y e a r o l d p a t i e n t wh o
h a s
b e e n
p a r a l y s e d f o r
1 5 y e a r s a n d i s s u f f e r i n g f r o m
u r i n a r y
t r a c t
i n f e c t i o n ,
o s t e o p o r o s i s ,
i m m o b i l i t y ,
o b e s i t y ,
a n d a t r o p h y o f
t h e
t i s s u e s
d u e t o c o n t i n u o u s s i t t i n g
i s p l a i n l y n o t a s f i t
a s t h e 4 0 y e a r
o l d
wh o
f i r s t b e c o m e s
p a r a l y s e d
a t
t h i s a g e .
The s o c i a l
s t a t e o f
t h e
p a t i e n t i s
a n o t h e r
i m p o r t a n t
f a c t o r . I n
o u r
s e r i e s
o f
p a t i e n t s
w i t h c h r o n i c
s o r e s 5 0 w e r e
s i n g l e a n d
2 5
m a r r i e d ,
w h i c h
c o n t r a s t s
w i t h
t h e
p a t t e r n r e c o r d e d
a t
t h i s
u n i t i n 1 9 6 4 . 1 6
The
s i n g l e p a r a p l e g i c
p a t i e n t
i s p a r t i c u l a r l y
a t
r i s k ,
a n d
some
o f o u r p a t i e n t s
who
h a d
r e m a i n e d
w e l l
f o r
1 5
y e a r s d e v e l o p e d
s o r e s when t h e
s p o u s e o r c a r i n g
r e l a t i v e
d i e d o r
became
i l l
t h e m s e l v e s .
Many p a t i e n t s a d m i t t e d
t o
h o s p i t a l w i t h
c h r o n i c s o r e s
m i g h t
h a v e
a v o i d e d
a d m i s s i o n
i f a p p r o p r i a t e a d v i c e
h a d b e e n
g i v e n .
Most
h a d
d e v e l o p e d
t h e i r
s e v e r e s o r e s a f t e r p r o l o n g e d
s i t t i n g
b e c a u s e
t h e i r m e d i c a l
a n d
n u r s i n g
a t t e n d a n t s m i s g u i d e d l y
t h o u g h t
t h a t
s o r e s w e r e
c a u s e d b y g o i n g
t o
b e d a n d
w o u l d
h e a l
i f
t h e
p a t i e n t
s a t i n
a
c h a i r .
O t h e r p a t i e n t s
h a d
b e e n
t o l d
t h a t
a s t h e s o r e w a s
on
t h e
s a c r u m
t h e r e w o u l d
b e no
d i r e c t
p r e s s u r e
o n
i t a n d
t h e y c o u l d
c o n t i n u e t o
s i t
M e d i c a l a t t e n d a n t s
w e r e
o f t e n u n a w a r e
o f
t h e
r i s k s
t h a t
s h e a r i n g
s t r a i n s
p l a c e
on
t h e
s k i n
o v e r t h e s a c r u m
when
p a t i e n t s
s i t i n a
c h a i r o r t r a n s f e r
f r o m b e d
t o
c h a i r .
Twenty
s e v e n
p a t i e n t s
d e v e l o p e d
t h e i r
s o r e s
w h i l e
i n
h o s p i t a l
a n d ,
a l t h o u g h
i t
m a y
b e
a r g u e d
t h a t a l l w e r e
i l l b e f o r e
t h e y
w e r e
a d m i t t e d ,
e i g h t
d e v e l o p e d
t h e i r s o r e s
a f t e r
a d m i s s i o n
f o r
s o c i a l
r e a s o n s .
Thus
i n a d e q u a t e
n u r s i n g
c a r e
m a y
h a v e
c o n -
t r i b u t e d
t o t h e
d e v e l o p m e n t
o f
t h e i r
s o r e s .
V e r s l u y s e n
r e p o r t e d
t h a t 9 0
o u t
o f
2 8 3
p a t i e n t s
a d m i t t e d
t o
a n
o r t h o p a e d i c
ward
a s
a n
e m e r g e n c y
a f t e r
an a c c i d e n t o r w i t h
n o n - u r g e n t
c o n d i t i o n s
d e v e l o p e d
s o r e s ,
6 8
o f them
w i t h i n
1 4
d a y s . 5
Th e r e a s o n s
w h y
p a t i e n t s
d e v e l o p
s o r e s
i n
h o s p i t a l
h a v e b e e n
a t t r i b u t e d t o
p o o r
r o u t i n e
c a r e
i n
d i s t r i c t
g e n e r a l
h o s p i t a l s ,
w h e r e
p a t i e n t s
m ay
b e
l e f t
l y i n g
on
t h e i r b a c k s a n d
n o t t u r n e d . 1
I t i s n o t
s u r p r i s i n g ,
t h e r e f o r e ,
t h a t p a r a p l e g i c p a t i e n t s
d e v e l o p s o r e s , b e c a u s e t h e y
c a n n o t
t u r n t h e m se l v es ; f u r t h e r m o r e ,
b e c a u s e t h e i r
s k i n i s
nu m b t h e y a r e u n a b l e t o a p p r e c i a t e t h a t t h e y
h a v e
d e v e l o p e d
a
s o r e
a n d d o n o t
c o m p l a i n
o f p a i n . C l e a r l y , a l l
t h e m e d i c a l s t a f f
wh o
a r e r e s p o n s i b l e f o r t h e
management o f t h e s e
p a t i e n t s m u s t
b e a w a r e
o f t h e
f a c t o r s
w h i c h p r e d i s p o s e
t o t h e d e v e l o p m e n t
o f s o r e s
a n d e n s u r e
t h a t r o u t i n e n u r s i n g
c ar e t a k e s t h e s e
i n t o
a c c o u n t .
S i m i l a r l y ,
b o t h
t h e
p a t i e n t s
a n d t h o s e r e s p o n s i b l e
f o r
l o o k i n g a f t e r
them
a t
h ome
m u s t
b e
w e l l
b r i ef ed s o
t h a t
t h e
r i s k s o f
d e v e l o p i n g
t h i s d i s t r e s s i n g
c o m p l i c a t i o n
m a y
b e
m i n i m i s e d .
R e f e r e n c e s
1
B e l l C .
s y st e m o f o p e r a t i v e s u r g e r y ,
f o u n d e d
o n
t h e b a s i s
o f
a n a t o m y .
London:
Longman
H u r s t ,
R e e s a n d Orme 1 8 0 9 : 1 3 5 .
2
B r o w n - S e q u a r d CE. E x p e r i m e n t a l
r e s e a r c h e s
a p p l i e d
t o
p h y s i o l o g y a n d
p a t h o l o g y .
M e d i c a l
E x a m i n e r
1 8 5 2 ; 8 : 4 8 1 - 5 0 4 .
3
C h a r c o t
JM. S u r q u e l q u e s
a r t h r o p a t h i e s q u i p a r a i s s e n t d e p e n d r e
d u n e
l e s i o n
d u
c e r v e a u
ou d e
l a m o e l e
e p i n i e r e .
A r c h i v e s
d e P h y s i o l o g i e
Normal
e t
P a t h o l o g i q u e .
1 8 6 8 ;
1 : 1 6 1 - 7 8 .
4 Young
J S,
B u r n s P E . P r e s s u r e
s o r e s a n d t h e
s p i n a l
c o r d i n j u r e d . Model S y s t e m s
SC I
D z g e s t
1 9 8 1 ; f a l l
3 : 3 : 9 - 1 8 ;
w i n t e r 3 : 3: 1 1 - 2 6 .
5 F a g g e
CH .
T r a n s a c t i o n s
o f t h e P a t h o l o g i c al S o c ie t y
o f
L o n d o n
1 8 7 6 ; 2 7 : 3 2 4 .
6
Connors
J R ,
Nash
J E .
Management
o f
u r o l o g i c c o m p l i c a t i o n s
i n
i n j u r i e s
t o
t h e
s p i ne ; r e p o rt
o f
5 4
c a s e s w i t h o u t s i n g l e
i n f e c t i o n i n
u r i n a r y
t r a c t .
m
7
S u r g
1 9 3 4 ; 2 6 : 1 5 9 - 6 7 .
7
Kennedy
RH . New
v i e w p o i n t
t o w a r d
s p i n a l
c o r d
i n j u r i e s .
An n
S u r g
1 9 4 6 ; 1 2 4 :
1 0 5 7 - 6 5 .
8 E x t o n Smith
AN
S h e r w i n
RW. Th e p r e v e n t i o n
o f p r e s s u re s o r e s :
s i g n i f i c a n c e
o f
s p o n t a n e o u s
b o d i l y
movements. L a n c e t
1 9 6 1
; i i
: 1 1 2 4 - 6 .
9
Guttmann
L .
S p i n a l
c o r d
i n j u r i e s - c o m p r e h e n s i v e
m a n a g e m e n t
a n d
r e s e a r c h .
2n d
e d .
O x f o r d :
B l a c k w e l l
S c i e n t i f i c ,
1 9 7 6 .
1 0
E n i s
J E ,
S a r m i e n t o
A . Th e
p a t h o p h y s i o l o g y
a n d
management
o f
p r e s s u r e
s o r e s .
O r t h o p a e d i c
R e v i e w
1 9 7 3
; 1 1 : 1 0 , 2 5 .
1 1
B l i s s
MR .
C l i n i c a l r e s e a r c h i n
p a t i e n t
s u p p o r t s y s t e m s .
C a r e S c i e n c e a n d
P r a c t i c e
1 9 8 1
; 1 : 1 7 - 3 6 .
1 2 R i c h a r d s o n
RR
M e y e r
PR.
P r e v a l e n c e
a n d
i n ci d en c e o f
p r e s s u r e
s o r e s
i n
a c u t e
s p i n a l
c o r d
i n j u r i e s . P a r a p l e g i a
1 9 8 1 ; 1 9 : 2 3 5 - 7 4 .
1 3 B e d b r o o k
G M.
T h e
c a r e a n d
m a n a g e m e n t o f s p i n a l
c o r d
i t i j u r i e s
New
Y o r k :
S p r i n g e r - V e r l a g ,
1 9 8 1 : 2 1 4 .
1 4 C o n s t a n t i n
MB
e d . P r e s s u r e
u l c e r s - p r i n c i p l e s
an d
t e c h n i q u e s o f
m a n a g e m e n t .
B o s t o n :
L i t t l e Brown
a n d
C o ,
1 9 8 0 : 1 4 3 - 4 .
1 5
V e r s l u y s e n
MC. P r e s s u r e
s o r e s
i n a n
o r t h o p a e d i c p o p u l a t i o n :
a n
e p i d e m i o l o g i c a l
s u r v e y .
N u r s i n g
R e s e a r c h
P a p e r s
1 9 8 3
; N o
1 .
( S t
B a r t h o l o m e w s
H o s p i t a l ,
L o n d o n . )
1 6
Guttmann
L .
Th e m a r r i e d l i f e
o f
p a r a p l e g i c s
a n d
t e t r a p l e g i c s . P a r a p l e g i a 9 6 ;
2 : 1 8 2 - 8 .
( A c c e p t e d
2 5
O c t o b e r
1 9 8 4 )
B l o c k e r s
a n d
l o s s o f
h e a r i n g
R FALDT H LIEDHOLM
J
AURSNES
A b s t r a c t
L o s s
o f h e a r i n g
i n a
4 3
y e a r o l d
man d u r i n g
t r e a t m e n t
w i t h m e t o p r o l o l
wa s d o s e
r e l a t e d
and
d i s a p p e a r e d
w i t h i n
a f e w
months
a f t e r
t h e
drug
h a d been
s t o p p e d .
Th e
h e a r i n g
impa irment
wa s
o f mixed t y p e ,
w i t h an a i r
bone
gap
w i t h o u t
any
d i s o r d e r o f
t h e
middle
e a r
o b s e r v a b l e
by
c o n v e n t i o n a l
c l i n i c a l
m e t h o d s .
S i m i l a r s c a t t e r e d
r e p o r t s
from
i n t e r n a t i o n a l
s o u r c e s
on
l o s s
o f
h e a r i n g
d u r i n g
t r e a t m e n t
w i t h
P
b l o c k e r s
a r e a l s o
p r e s e n t e d .
U n i v e r s i t y
H o s p i t a l
o f Lund S - 2 2 1
8 5 Lund Sweden
R FALDT
M D , r e g i s t r a r ,
d e p a r t m e n t
o f i n t e r n a l m e d i c i n e
H
LIEDHOLM
M D ,
r e g i s t r a r , d e p a r t m e n t s
o f
i n t e r n a l
m e d i c i n e
a n d
c l i n i c a l p h a r m a c o l o g y
J AURSNES
M D , s e n i o r r e g i s t r a r , d e p a r t m e n t
o f o t o r h i n o l a r y n g o l o g y
C o r r e s p o n d e n c e
t o : Dr R F a l d t .
I n t r o d u c t i o n
d
A d r e n o c e p t o r
b l o c k i n g
d r u g s p l a y
a
g r e a t
p a r t
i n
t h e
treatment
o f
c o m m on
c a r d i o v a s c u l a r
d i s e a s e s
s u c h
a s
a n g i n a
p e c t o r i s
a n d
h y p e r t e n s i o n .
The
e f f i c i e n c y
a n d
l i m i t a t i o n s
o f t h e s e
d r u g s
a r e
w e l l
k n o w n .
One
s i d e
e f f e c t , h o w e v e r ,
seems
t o h a v e
b e e n
f o r g o t t e n
s i n c e a
t h o r o u g h
r e p o r t
a p p e a r e d
on
p r a c t o l o l
a n d
d e a f n e s s . 2
H e r e
we r e p o r t
l o s s o f
h e a r i n g
d u r i n g
t r e a t m e n t
w i t h
m e t o p r o l o l
a n d
d i s c u s s s i m i l a r
s c a t t e r e d
r e p o r t s
f r o m i n t e r -
n a t i o n a l
s o u r c e s .
P a t i e n t
and
methods
2 9 y e a r
o l d
ma n
w a s
a d m i t t e d
t o h o s p i t a l
i n 1 9 6 9
f o r
h y p e r t e n s i o n
a n d g l u c o s u r i a .
B l o o d
p r e s s u r e
w a s
1 6 0 / 1 2 0
mm
Hg
d e s p i t e
t r e a t m e n t
w i t h c h l o r t h a l i d o n e
5 0
m g
d a i l y d u r i n g
t h e
p r e v i o u s
two
m o n t h s .
I n t r a - a r t e r i a l
b l o o d
p r e s s u r e
w a s
n o r m a l ,
a n d
g l u c o s u r i a
d i s a p p e a r e d
when
t h e
d r u g
w a s s t o p p e d .
I n
1 9 7 0
h e w a s
i n v e s t i g a t e d
f u r t h e r .
Xr a y
f i l m s
o f
t h e h e a r t
w e r e
n o r m a l .
A n g i o g r a p h y
s h o w e d
m i n o r ,
p o s s i b l y
h y p e r t e n s i v e ,
c h a n g e s
o f
t h e
i n t r a r e n a l
a r t e r i e s .
F u n d u s c o p i c
e x a m i n a t i o n
a n d t e s t s
f o r
p h a e o c h r o m o c y t o m a
a n d
p r i m a r y
h y p e r -
-
7/24/2019 bmjcred00530-0020
2/3
BRITISH MEDICAL JOURN L VOLUME 289 1
DECEMBER
1984
a l d o s t e r o n i s m y i e l de d n o r m a l
r e s u l t s .
He w a s a g a i n
d i s ch a r g e d w i t h o u t
t r e a t m e n t .
I n 1 97 7 h i s
b l o o d
p r e s s u r e w a s p e r m a n e n t l y r a i s e d ,
a n d
i n c r e a s i n g
d o s e s
o f p r o p ra no l o l
( u p t o
4 8 0
m g
d a i l y ) w e r e p r e s c r i b e d
( f i g u r e ) .
P r o p r a n o l o l
w a s
r e p l a c e d
b y
m e t o p r o l o l
i n December 1 9 7 7 .
B l o o d
p r e s s u r e w a s
w e l l u n d e r
c o n t r o l b ut h e h i m s e l f
i n c r e a s e d
t h e d o s a g e o f
t h e d r u g t o
g et r id o f p a l p i t a t i o n s
o f t h e
h e a r t . I n 1 9 7 8 h e n o t i c e d
l o s s
o f h e a r i n g
a n d s h o r t
a t t a c k s o f d i z z i n e s s . The d r u g w a s s t o p p e d
i n
March 1 9 8 2 ,
a f t e r w h i c h h e
n o t i c e d a g r a d u a l i m p r o v e m e n t i n h e a r i n g
d u r i n g
t h e
f o l l o w i n g m o n t h s .
P u r e
t o n e
a u d i o m e t r y w a s p e r f o r m e d
w i t h
c l i n i c a l
a u d i o m e t e r s
o f
t h e t y p e
Madsen
OB
7 0
u n t i l
1 9 8 1 , t h e r e a f t e r o f t h e t y p e Madsen
M i c r o - 5 .
They
w e r e e q u i p p e d
w i t h m a t c h e d TDH-39 e a r p h o n e s w i t h
MC 41/AR
c u s h i o n s
c a l i b r a t e d
a c c o r d i n g t o
I S O - R 3 8 9 - 1 9 6 4 .
M e a s u r e m e n t s o f b o n e
c o n d u c t i o n
w e r e
p e r f o r m e d
w i t h
R a d i o e a r
B - 7 0 b o n e t e l e p h o n e , c a l i b r a t e d a c c o r d i n g t o
s t a n d a r d s
a d o p t e d b y t h e
S w e d i s h T e c h n i c a l A u d i o l o g i c a l
S o c i e t y .
S p e e c h a u d i o m e t r y
w a s
p e r f o r m e d w i t h word
l i s t s 3
p r e s e n t e d f r o m
a
t a p e
r e c o r d e r
( R e v o x
A 7 7 )
a n d
p a s s e d
t h r o u g h
t h e
s p e e c h
c h a n n e l o f
t h e
a u d i o m e t e r .
A c o u s t i c
i m p e d a n c e w a s m e a s u r e d
w i t h
a
G r a s o n - S t a d l e r
1 7 2 3
m i d d l e
e a r a n a l y s e r
w i t h
a p r o b e
t o n e
f r e q u e n c y
o f 2 2 0
Hz
a t 9 0 d b s o u n d
p r e s s u r e
l e v e l .
Th e c o n c e n t r a t i o n o f m e t o p r o l o l w a s d e t e r m i n e d b y m o d i f i e d
h i g h
p r e s s u r e l i q u i d c h r o m a t o g r a p h y a c c o r d i n g t o P r i t c h a r d
e t
a l , 4 Ye e e t
a l , 5
a n d S c a l e s a n d
C o p s ey . 6 H y d r o xy l a t i o n c a p a c i t y w a s d e t e r m i ne d
b y m ea s u r i n g
d e b r i s o q u i n e
a n d
4 - h y d r o x y d e b r i s o q u i n e
c o n c e n t r a -
t i o n s
i n
a u r i n e
s a m p l e .
R e s u l t s
The
f i r s t
h e a r i n g
t e s t
wa s
p e r f o r m e d
i n
1 9 7 0 a n d s h o w e d
n o r m a l
h e a r i n g
e x c e p t
f o r a
s l i g h t
s e n s o r i n e u r a l
h i g h
t o n e
l o s s
o f
h e a r i n g .
s e c o n d
p u r e
t o n e
a u d i o g r a m
i n O c t o b e r
1 9 7 8 s h o w e d
a
b i l a t e r a l ,
s y m m e t r i c a l ,
q u i t e
e x t e n s i v e
l o s s
o f
h e a r i n g
o f
m a i n l y
c o n d u c t i v e
t y p e .
I n
November
1 9 8 0
p u r e
t o n e
a u d i o m e t r y
s h o w e d
l o s s
o f
h e a r i n g
c o m b i n e d
t y p e
b i l a t e r a l l y ,
s o m e w h a t
more
p r o n o u n c e d
on t h e
r i g h t
s i d e .
S p e e c h
a u d i o m e t r y
a cc o r d e d w i t h
p u r e
t o n e
a u d i o m e t r y
a n d
t y m p a n o m e t r y ,
a n d
s t a p e d i u s
r e f l e x
t h r es h ol ds w e r e n o r m a l
b i l a t e r a l l y
( 8 5 - 9 5 d b ) .
P u r e t o n e
a u d i o m e t r y
i n
F e b r u a r y
1 9 7 9
( 2 0 0 m g
m e t o -
p r o l o l ) ,
November
1 9 8 0
( 4 0 0 m g ) ,
a n d
O c t o b e r
1 9 8 2
( d r u g f r e e )
s h o w e d
d o s e r e l a t e d l o s s
o f
h e a r i n g .
p u r e
t o n e
a u d i o g r a m
i n
March
1 9 8 3
c o n f i r m e d
n o r m a l
h e a r i n g e x c e p t
f o r t h e s e n s o r i n e u r a l
h i g h
t o n e
l o s s
o f
h e a r i ng a lr e ad y
s e e n
i n
1 9 7 0 .
I n
a p r o v o c a t i o n
t e s t
( 2 8
November
t o 1 2
December
1 9 8 3 ) h e
r e c e i v e d m e t o p r o l o l
1 0 0
m g
t w i c e
d a i l y .
D u r i n g
p r o v o c a t i o n
t h e
t h r e s h o l d s
w e r e
w i t h i n
t h e
n o r m a l
r a n g e
b u t r a i s e d 5 - 1 0
d b . Th e same
r e s u l t s
w e r e
f o u n d
1 0
d a y s
a f t e r
p r o v o c a t i o n ,
b u t a f t e r
a n o t h e r t h r e e
w e e k s
t h e
t h r e s h o l d s
were
t h e
s a m e
a s b e f o r e
p r o v o c a t i o n . D u r i n g
p r o v o c a t i o n
h e
e x p e r i e n c e d
s o me d i z z i n e s s b u t
no l o s s o f
h e a r i n g .
p o s i t i v e R o m b e r g s
t e s t w i t h a
t e n d e n c y
t o
f a l l
f o r w a r d s
a n d
a n
a b n o r m a l
f i n g e r
t o
n o s e
t e s t on
t h e
r i g h t
s i d e
c o u ld b e
s h o w n
b u t
n o t
a t a s e c o n d
e x a m i n a t i o n f o u r
w e e k s
a f t e r
t h e
p r o v o c a t i o n .
H y d r o x y l a t i o n
c a p a c i t y
wa s
w i t h i n
t h e n o r m a l
r a n g e ,
a n d
p l a s m a
m e t o p r o l o l
c o n c e n t r a t i o n s m e a s u r e d
on t h e
same
d a y
a s t h e
h e a r i n g
t e s t
w a s p e r f o r m e d
d u r i n g
p r o v o c a t i o n
were
e v e n
f o u n d t o b e
l o w
( m a x i m a l
c o n c e n t r a t i o n
--
6 6
n g / m l ) .
D i s c u s s i o n
I n
o u r
p a t i e n t
v a r y i n g
l o s s
o f
h e a r i n g a p p e a r e d d u r i n g
t r e a t -
ment w i t h
m e t o p r o l o l
a n d
d i s a p p e a r e d
when
t h e
d r u g
wa s
s t o p p e d .
W i t h one
e x c e p t i o n
t h e e x t e n t
o f l o s s
o f
h e a r i n g
wa s
r e l a t e d
t o
t h e
d o s e
o f
m e t o p r o l o l .
The
e x c e p t i o n
was i n
O c t o b e r
1 9 7 8 ,
when
t h e
d a i l y
d o s e
was
2 0 0
m g .
One
e x p l a n a t i o n
o f
t h e
q u i t e
e x t e n s i v e
l o s s
o f
h e a r i n g
on
t h i s o c c a s i o n
m i g h t
h a v e
b e e n
t h a t
h e
was
t a k i n g
a
h i g h e r
d o s e
t h a n h a d
b e e n
p r e s c r i b e d ;
i t
m i g h t
a l t e r n a t i v e l y
h a v e b e e n
a
d e l a y e d
e f f e c t o f t h e
h i g h e r
d o s e
( 6 0 0 m g d a i l y )
t h a t h a d
b e e n t a k e n a b o u t one month
e a r l i e r .
Th e
r a t h e r s l o w
r e t u r n t o
n o r m a l
o f
t h e
t h r e s h o l d s
a f t e r
t h e
p r o v o -
c a t i o n
t e s t
s u p p o r t s
t h e s e c o n d
t h e o r y .
The r a i s e d
t h r e s h o l d s
d u r i n g p r o v o c a t i o n
were
f o r
e a c h
f r e q u e n c y
c l o s e t o
t h e
m e t h o d o l o g i c a l
e r r o r .
A s , h o w e v e r ,
t h e
t h r e s h o l d s
f o r
a l m o s t
a l l
f r e q u e n c i e s
were
r a i s e d ,
t h e
s l i g h t
l o s s
o f
h e a r i n g
m a y
b e
a s s u m e d
t o h a v e
b e e n r e a l .
The
c o m b i n a t i o n
o f
a
m a i n l y
c o n d u c t i v e
l o s s
o f
h e a r i n g
w i t h
1 4 9 1
B l o o d
1 5 0 / 1 0 1 5 0 9 5 109
p r e s s u r e
I j ~
10 9
m m F i )
1 4 0 8 5
1 7 0 9 5 1 3 5 0 o o 1 5 0 s O
M l e t o p r o l o t
Propr n o l o l M e t o p r o l o l t o v s c t i * n
1 2 0 0 -
z
1 0 0 0 -
1 9 7 7
1 9 7 1 9 7 9
1 9 8 0 1 9 8 1 1 9 8 2
1 9 3
1 9 8
R e l a t i o n
between
d a i l y
dose
o f
a
b l o c k e r ,
b l o o d
pressure
and
t i m i n g
o f
h e a r i n g
t e s t s i n a
p a t i e n t
w i t h
r e v e r s i b l e
l o s s
o f
h e a r i n g .
( A r r o w s
i n d i c a t e
t i m i n g
o f
p u r e
tone
a u d i o m et r y m e a s u r e m e n t s . )
normal
i m p e d a n c e a u d i o m e t r y
i s d i f f i c u l t t o
e x p l a i n .
A i r
b o n e
g a p
was observed
r e g u l a r l y
w h e n
a u d i o m e t r y
showed
l o s s
o f
h e a r i n g . F u r t h e r m o r e ,
s p e e c h
a u d i o m e t r y
showed
w e l l
p r e -
s e r v e d
d i s c r i m i n a t i o n
a b i l i t y
i n d i c a t i n g
a
normal or
c l o s e t o
norma l
c o c h l e a r f u n c t i o n
i n t h e
m i d f r e q u e n c i e s .
Loss
o f
h e a r i n g
o f
mixed
t y p e
d u r i n g
tre atment w i t h
p r a c t o l o l
h a s
been
r e p o r t e d
i n
some
c a s e s ,
b u t
o f t e n due
t o
s e r o u s
o t i t i s
m e d i a .
In
our
p a t i e n t , h o w e v e r ,
s e r o u s
o t i t i s
media
was
e x c l u d e d
b y i m p e d a n c e a u d i o m e t r y
a nd
o t o m i c r o s c o p y .
Some
k i n d
o f
a r t h r o p a t h y
i n t h e
j o i n t s
o f
t h e
o s s i c u l a r
c h a i n
m i g h t
h a v e
c a u s e d
t h e
p e c u l i a r
audiometric
r e s u l t s . A r t h r i t i s
h a s
been
o b s e r v e d
i n
c o n n e c t i o n
with
t h e
u s e o f
P
b l o c k e r s , 8
and a r t h r i t i c
c h a n g e s
i n
t h e
j o i n t s
of
t h e m i d d l e ea r
bones
h a ve been
r e p o r t e d , 9 a l t h o u g h
not
c e r t a i n l y
connected
w i t h l o s s
o f
h e a r i n g .
P
B l o c k e r s
h a v e
been
r e p o r t e d
t o u n m a s k o r
p r e c i p i t a t e
m y a s t h e n i a
g r a v i s
and
t o
p r o d u c e
d i p l o p i a
i n o t h e r w i s e
n e u r o l o g i c a l l y
normal
p a t i e n t s . 1 0
D y s f u n c t i o n
o f t h e
s t a p e d i u s
muscle i n
our c a s e
would not
b e
s h o w n
b y
t h e
t e s t s
p e r f o r m e d . D y s f u n c t i o n
o f
t h e
s t a p e d i u s
m u s c le
of
t h e kind s e e n i n
m y a s t h e n i a g r a v i s
would
n o t ,
h o w e v e r ,
c a u s e
l o s s
of
h e a r i n g .
Even
t h o u g h
a
computer
based
s e a r c h
f o r
r e f e r e n c e s
( M e d l i n e )
was a
f a i l u r e ,
our
p a t i e n t s
c a s e i s
e v i d e n t l y
no t
u n i q u e .
At
t h e
time w h e n
p r a c t o l o l
was
much
p r e s c r i b e d
s e v e r a l
cases
o f
l o s s
o f
h e a r i n g
were
r e p o r t e d
t o t h e
B r i t i s h
Committee on
S a f e t y
o f
M e d i c i n e s ,
a nd 36 c a s e s o f
d e a f n e s s a nd
t i n n i t u s
were
r e p o r t e d
i n 1964-82
d u r i n g
tre atment
w i t h
v a r i o u s
b l o c k i n g
d r u g s
( W e b e r ,
u n p u b l i s h e d f i n d i n g s , 1 9 8 4 ) .
With t h e
e x c e p t i o n
o f
some case s
a s s o c i a t e d
w i t h
p r a c t o l o l ,
t h e r e a r e
o n l y
t w o
r e p o r t s
of
h e a r i n g
l o s s
d u r i n g
treatment w i t h
P
b l o c k e r s i n t h e
f i l e s o f
t h e
Swedish
Adverse
Drug
R e a c t i o n s
A d v i s o r y
C o m m i t t e e .
On e
i s
on a
5 9
year
o l d
m n
w h o
was
t r e a t e d
w i t h
p r o p r a n o l o l
4 0
mg
d a i l y
f o r
a n g i n a
a nd
h y p e r t e n s i o n .
I m p a i r e d
h e a r i n g
was
n o t i c e d
on
admission
40
d a y s l a t e r ,
and
a f t e r a n o t h e r
t h r e e
w e e k s h e
was
a l s o
s u f f e r i n g
f rom
v e r t i g o . H e a r i n g a c u i t y s l o w l y i m p r o v e d
d u r i n g
t h e t h r e e
m o n t h s
a f t e r
t h e
d r u g
h a d been
s t o p p e d .
Th e
second
r e p o r t
i s
on
a 60
year
o l d
m a n
w h o
was t r e a t e d
i n i t i a l l y
with
p r o p r a no l o l, c h lo r t h a l i do n e,
a nd
h y d r a l a z i n e
f o r
h y p e r -
t e n s i o n .
After
s e v e r a l
month s
p r o p r a n o l o l
was
r e p l a c e d b y
m e t o p r o l o l .
About f o u r
month s
l a t e r
he
s u d d e n l y e x p e r i e n c e d
r i g h t
ea r
t i n n i t u s ,
a nd
h e a r i n g
t e s t s
showed
n e u r o g e n i c
l o s s
o f
h e a r i n g .
No
more d e t a i l s a r e
g i v e n .
D u r i n g
t h e
s e a r c h
f o r
f u r t h e r r e f e r e n c e s
we
found
a c a s e
r e p o r t
on a 57
year
o l d m n
w i t h
coronary
h e a r t d i s e a s e wh o
h a d
d e v e l o p e d
s u dde n d e a f n e s s
d u r i n g
concomitant
treatment
with n a d o l o l
( a
n o n - s e l e c t i v e
b l o c k e r ) ,
a s p i r i n ,
and
o c c a s i o n a l
f l u r a z e p a m .
The
m e c h a n i s m ,
o r
m e c h a n i s m s , b y
w hi ch
e b l o c k i n g d r u g s
exert
t h e i r e f f e c t on
h e a r i n g a b i l i t y
d o e s not
seem
t o be
e a s i l y
e x p l a i n e d b y
t h e i r d i f f e r en t
p h a r m a c o l o g i c a l p r o p e r t i e s .
I m p a i r e d
h e a r i n g
d u r i n g
e
b l o c k i n g
tre atment
a l s o seems t o b e
q u i t e
rare.
We h o w e v e r ,
were not aware o f
t h e
c o n n e c t i o n
between
d r u g
treatment and l o s s o f
h e a r i n g
u n t i l
t h e tre atment
was
s t o p p e d ,
w h i c h
s u g g e s t s
t h a t
t h i s
s i d e
e f f e c t i s
p r o b a b l y
u n d e r r e p o r t e d t o d a y .
We
t h i n k t h i s
r e l a t i o n
m e r i t s
f u r t h e r
s n v e s t i g a t i o n .
We
t h a n k
Dr
J
C P
Weber a t
t h e
B r i t i s h C o m m i t t e e
on
S a f e t y
o f
M e d i c i n e s ,
L o n d o n ,
a n d
Dr
G
S j o l i n - F o r s b e r g
a t
t h e S w e d i s h
-
7/24/2019 bmjcred00530-0020
3/3
1492
BRITISH
MEDICAL
JOURNAL VOLUME
289
1
DECEMBER 1984
A d v e r s e Drug
R e a c t i o n s
A d v i s o r y
C o m m i t t e e , U p p s a l a , f o r t h e i r
p e r m i s s i o n t o p u b l i s h
m a t e r i a l f r o m
t h e i r f i l e s T h i s s t u d y w a s
i n
p a r t
s u p p o r t e d
b y g r a n t
3 8 8 0
f r o m t h e
S w e d i s h M e d i c a l
R e s e a r c h C o u n c i l .
R e f e r e n c e s
1 O p i e LH. Drugs
a n d
t h e h ea r t
f o u r y e a r s o n .
L a n z c e t
1 9 8 4 ; i : 4 9 6 - 5 0 0 .
2 J o n e s
RFM
H a m m o n d
VT W r i g h t D , B a l l a n t y n e J C .
P r a c t o l o l a n d d e a f n e s s .
J
L a r y n i g o l
O t o l 1 9 77 ; 91
: 9 6 3 - 7 2 .
3
L i d e n
G .
S p e e c h a u d i o m e t r y ,
a n
e x p e r i m e n t a l
a n d
c l i n i c a l
s t u d y
w i t h S w e d i s h
l a n g u a g e
m a t e r i a l .
A c t a O t o l a r y n g o l
1 9 5 4 ;
s u p p l
1 1 4 .4
P r i t c h a r d
J F , S c h n e c k DW H a y e s
H
J r .
D e t e r m i n a t i o n
o f
p r o p r a n o l o l and
s i x
m e t a b o l i t e s i n h u m a n
u r i n e
b y h i g h - p r es s u r e l iq u i d c h r o m a t o g r a p h y .
J
C h r o m a t o g r
1 9 7 9 ; 1 6 2 : 4 7 - 5 8 .
5
Ye e
Y-G Rubin P ,
B l a s c h k e
TF . A t e n o l o l d e t e r m i n a t i o n
b y
h i g h - p e r f o r m a n c e
l i q u i d
c h r o m a t o g r a p h y an d
f l u o r e s c e n c e d e t e c t i o n .
J
C h r o m a t o g r
1 9 7 9 ; 1 7 1 :
3 5 7 - 6 2 .
6
S c a l e s B ,
C o p s e y
PB . Th e
g a s
c h r o m a t o g r ap h i c d e t er m i na t i o n
o f a t en ol ol i n
b i o l o g i c a l
s a m p l e s .
J P h a r m
P h a r r n a c o l
1 9 7 5 ; 2 7 : 4 3 0 - 3 .
7
Lennard
MS S i l a s J H ,
S m i t h
A J ,
T u c k e r
G T. D e t e r m i n a t i o n
o f
d e b r i s o q u i n e
a n d
i t s
4 - h y d r o x y m e t a b o l i t e i n b i o l o g i c a l f l u i d s
b y
g a s
c h r o m a t o g r a p h y w i t h
f l a m e - i o n i z a t i o n
a n d n i t r o g e n- s e le c t i v e d e t ec t i o n .
J
C h r o m a t o g r
1 9 7 7 ;
1 3 3 : 1 6 1 - 6 .
8 S a v o l a J .
A r t h r o p at h y i n du c e d b y
b e t a
b l o c k a d e .
Br
M e d J 3
1 9 8 3 ; 2 8 7 : 1 2 5 6 - 7 .
9
Etholm
B ,
B e l a l
J r . S e n i l e
c h a n g e s
i n
t h e
m i d d l e
e a r
j o i n t s . An n O t o l R h i n o l
L a r y n g o l 1 9 74 ; 8 3 : 4 9 - 5 4 .
1 0
Weber
J C P . B e t a - a d r e n o r e c e p t o r a n t a g o n i s t s
and d i p l o p i a . L a n c e t 1 9 8 2 ; i i : 8 2 6 .
1 1
Blom
S,
Z a k r i s s o n J E .
Th e s t a p e d i u s
r e f l e x i n
t h e
d i a g n o s i s
o f
m y a s t h e n i a
g r a v i s .
Y
N e u r o l S c i 1 9 7 4 ; 2 1
: 7 1 - 6 .
1 2
P i r r o t t a
J A ,
F r a s e r
DG .
A s p i r i n
o r
n a d o l o l - i n d u c e d
h e a r i n g
l o s s .
Drug
I n i t e l l
C l i n
P h a r m n
1 9 8 2 ; 1 6 : 7 4 8 .
( A c c e p t e d 6
S e p t e m b e r
1 9 8 4 )
I n f l u e n c e
o f n o n - s t e r o i d a l
a n t i - i n f l a m m a t o r y
d r u g s o n
d i u r e t i c t r e a t m e n t
o f m i l d t o m o d e r a t e
e s s e n t i a l
h y p e r t e n s i o n
P P
KOOPMANS
TH THIEN
F
J
GRIBNAU
A b s t r a c t
I n
an
open
t r i p l e
c r o s s o v e r s t u d y
i n 1 0
p a t i e n t s
w i t h mild
t o
moderate
e s s e n t i a l
h y p e r t e n s i o n
t h e
i n f l u e n c e
wa s
i n v e s t i g a t e d
o f adding
i n d o m e t h a c i n
5 0 m g
naproxen
2 5 0
m g o r s u l i n d a c
2 0 0 m g e a c h
t w i c e d a i l y
f o r
f o u r
w e e k s , t o d i u r e t i c
treatment
w i t h h y d r o c h l o r o t h i a z i d e
5 0 mg
a d a y .
A f t e r
two w e e k s treatment
w i t h
i n d o m e t h a c i n
a s l i g h t
i n c r e a s e
i n b l o o d
p r e s s u r e
wa s o b s e r v e d ,
whereas
b o t h
s u l i n d a c
a nd
naproxen
t e n d e d
t o enhance
t h e
a n t i -
h y p e r t e n s i v e
e f f e c t
o f
h y d r o c h l o r o t h i a z i d e .
A f t e r
t r e a t -
m e n t
f o r
f o u r w e e k s ,
however
t h e
e f f e c t s
o f
a l l
t h r e e
d r u g s
on
blood
p r e s s u r e
appeared
t o be
b l u n t e d .
F u r t h e r -
more
body w e i g h t
i n c r e a s e d
s i g n i f i c a n t l y
d u r i n g
t r e a t -
ment
w i t h i n d o m e t h a c i n
b u t
n o t
d u r i n g
treatment
w i t h
naproxen
o r s u l i n d a c .
No s i g n i f i c a n t
c h a n g e s
were found
f o r
v a r i o u s b i o c h e m i c a l
v a r i a b l e s ,
i n c l u d i n g
c o n c e n t r a -
t i o n s
o f
plasm a
e l e c t r o l y t e s
a nd
s e r u m
c r e a t i n i n e
a nd
a l b u m i n ,
plasm a
r e n i n
a c t i v i t y , plasm a
a l d o s t e r o n e
c o n c e n t r a t i o n ,
a nd 2 4
hour u r i n a r y
e x c r e t i o n
o f
sod i um
and
p o t a s s i u m ,
w i t h
t h e
e x c e p t i o n ,
however
o f
a n
i n c r e a s e
i n
plasma p o t a s s i u m
c o n c e n t r a t i o n d u r i n g
treatment
w i t h
indomethacin.
These o b s e r v a t i o n s
s u g g e s t
t h a t
t h e
i n t e r a c t i o n
o f
i n d o m e t h a c i n ,
n a p r o x e n ,
a nd s u l i n d a c
w i t h
d i u r e t i c
t r e a t m e n t
i n
mild
t o
modera te
e s s e n t i a l
h y p e r t e n s i o n
i s
t r a n s i e n t
a nd
o f
minor
c l i n i c a l
i m p o r t a n c e .
I n t r o d u c t i o n
A l t h o u g h
s e v e r a l
i n v e s t i g a t i o n s
h a v e shown
t h a t i n h i b i t i o n
o f t h e
s y n t h e s i s
o f
p r o s t a g l a n d i n s
i n
t h e
k i d n e y
b y
n o n - s t e r o i d a l
a n t i -
i n f l a m m a t o r y
d r u g s
c a n
b l u n t
t h e
n a t r i u r e t i c r e s p o n s e
d u r i n g
Department
o f
M e d i c i n e ,
D i v i s i o n
o f General
I n t e r n a l
M e d i c i n e ,
S i n t
R a d b o u d h o s p i t a l ,
PO
Box 9 1 0 1 ,
N i j m e g e n ,
The
N e t h e r l a n d s
P
P KOOPM NS
M D ,
i n t e r n i s t
T
THIEN
M D ,
i n t e r n i s t
F
J
GRIBNAU M D ,
p r o f e s s o r
o f
c l i n i c a l p h a r m a c o l o g y
C o r r e s p o n d e n c e
a n d
r e q u e s t s
f o r
r e p r i n t s
t o :
Dr
P
P
K o o p m a n s .
d i u r e t i c t r e a t m e n t , p a r t i c u l a r l y i n
s t a t e s
o f
h i g h
a n g i o t e n s i n
I I
c o n c e n t r a t i o n s , - 6 p u b l i s h e d
f i n d i n g s
h a v e a g r e e d l e s s o n
w h e t h e r n o n - s t e r o i d a l
a n t i - i nf l am ma t o r y d r u g s c a n i n f l u e n c e , i n
a
c l i n i c a l l y
i m p o r t a n t
w a y ,
t h e
a n t i h y p e r t e n s i v e
e f f e c t o f
t h i a z i d e
d i u r e t i c s .
S e v e r a l a u t h o r s h a v e
r e p o r t e d
a t t e n u a t i o n
o f
t h e
e f f e c t
o f t h i a z i d e d i u r e t i c s a n d
o t h e r
a n t i h y p e r t e n s i v e d r u g s
on
b l o o d
p r e s s u r e a s
a
r e s u l t o f i n d o m e t h a c i n t r e a t m e n t
i n
p a t i e n t s w i t h
h y p e r t e n s i o n. -
F o r
i n s t a n c e , when i n d o m e t h a c i n w a s a d d e d
t o
v a r i o u s
a n t i h y p e r t e n s i v e
d r u g s
a n
i n c r e a s e o f
1 4 / 6
mm
H g i n
s u p i n e
b l o o d
p r e s s u r e
wa s o b s e r v e d 8
a n d
e v e n
o f
1 3 / 9
mm
Hg
i n
p a t i e n t s
t r e a t e d w i t h
o n l y
t h i a z i d e
d i u r e t i c s . 7
On
t h e
o t h e r h a n d ,
S t e i n e s s
f o u n d
o n l y
a
s l i g h t
( a n d
n o t
s i g n i f i c a n t )
i n c r e a s e
i n
b l o o d
p r e s s u r e d u r i n g
t r e a t m e n t
w i t h
i n d o m e t h a c i n b u t
a n
a d d i t i o n a l
d e c r e a s e
d u r i n g
t r e a t m e n t
w i t h
s u l i n d a c . 1
As
s u l i n d a c
i s
s u p p o s e d
t o h a v e l e s s e f f e c t on
r e n a l
p r o s t a g l a n d i n
s y n t h e s i s
t h a n
a n y
o t h e r
n o n - s t e r o i d a l
a n t i - i n f l a m m a t o r y
d r u g , 1 3
1 4
i t
m i g h t
h a v e a d v a n t a g e s
i n
h y p e r t e n s i v e p a t i e n t s r e c e i v i n g
d i u r e t i c s who
n e e d n o n - s t e r o i d a l
a n t i - i n f l a m m a t o r y
d r u g s
f o r
o s t e o a r t h r i t i s o r
o t h e r r h e u m a t i c
d i s e a s e s .
H e r e
we
r e p o r t t h e
r e s u l t s
o f t h e t r e a t m e n t
o f
1 0
p a t i e n t s
w i t h
e s s e n t i a l h y p e r t e n s i o n
w i t h
h y d r o c h l o r o t h i a z i d e
a l o n e
a n d
h y d r o c h l o r o t h i a z i d e
i n c o m b i n a t i o n w i t h
i n d o m e t h a c i n ,
n a p -
r o x e n ,
o r s u l i n d a c .
P a t i e n t s
a nd
me thod s
Ten
p a t i e n t s ( e i g h t
m e n ,
t w o
w o m e n ) ,
a g e d
2 1 - 6 5
( m e a n ( S D )
4 8
4
( 1 1 3 ) ) y e a r s ,
w i t h e s s e n t i a l
h y p e r t e n s i o n ,
w e r e s e l e c t e d
f r o m
t h e
o u t p a t i e n t
c l i n i c f o r
s t u d y . We
i n c l u d e d
p a t i e n t s w i t h u n t r e a t e d s u p i n e
d i a s t o l i c
b l o o d p r e s s u r e g r e a t e r
t h a n
8 5
mm
H g .
None
o f
t h e p a t i e n t s
h a d
s e c o n d a r y
h y p e r t e n s i o n ,
s i g n s
o r
s y m p t o m s
o f
c o ng e st i v e h e ar t
f a i l u r e , a o r t i c
v a lv e d y s f u nc t i o n,
o r h i st o ry o f p e p t i c
u l c e r .
A l l p a t i e n t s
g a v e t h e i r i n f o r m e d
c o n s e n t ,
a n d t h e l o c a l e t h i c s
c o m m i t t e e
a p p r o v e d
t h e
p r o t o c o l .
Th e t r i a l
w a s
d e s i g n e d
a s a n
o p e n
t r i p l e
c r o s s o v e r
s t u d y
l a s t i n g
f o r
2 8
w e e k s . A f t e r
a
w a s h o u t
p e r i o d
o f
f o u r t o
e i g h t w e e k s ,
i n w h i c h a l l
o t h e r a n t i h y p e r t e n s i v e
t r e a t m e n t w a s
s t o p p e d ,
t r e a t m e n t
w i t h
h y d r o -
c h l o r o t h i a z i d e 5 0 m g
a
d a y
w a s s t a r t e d .
T h e n ,
s u c c e s s i v e l y ,
i n d o -
m e t h a c i n
5 0
m g
t w i c e
d a i l y ,
n a p r o x e n
2 5 0
m g
t w i c e
d a i l y ,
a n d s u l i n d a c
2 0 0
m g
t w i c e
d a i l y
w e r e a d d e d f o r
f o u r
w e e k s i n
random s e q u e n c e ,
a n d
a l w a y s
w i t h
a n
i n t e r m e d i a t e
w a s h o u t
p e r i o d
o f f o ur
w e e k s
i n
w h i c h
h y d r o c h l o r o t h i a z i d e
a l o n e
wa s c o n t i n u e d .
E v e r y
t w o w e e k s
t h e
p a t i e n t s
v i s i t e d t h e
o u t p a t i e n t
c l i n i c f o r
m e a s u r e m e n t
o f s u p i ne
a n d
s t a n d i n g b l o o d
p r e s s u r e ,
p u l s e
r a t e ,
a n d