BLOQUEADORES NEUROMUSCULARESInterno: José Ricardo Vélez Farroñay

OBJETIVOS• OBJETIVO GENERAL• Definir el concepto de bloqueoneuromuscular y su sitio de acción

• OBJETIVOS ESPECÍFICOS• Reconocer la importancia del bloqueoneuromuscular.• Conocer las clasificación de los relajantes musculares y su

farmacocinética

HISTORIA• 1942, Griffith y johnson:

d tubocurarina: R.M• 1943: Cullen: mortalidad• 1952: Thesleff y Foldes y

cols: succinilcolina• 1967: Baird y

Reid:admon pancuronio• 1980-1990: vecuronio y

atracurio

HISTORIA• Venenos o curares para

las flechas de los indios suramericanos

• Chondodendron tomentosum amazonas

ESPASMOLÍTICOS, ANTIESPÁSTICOS:

Usados para reducir la espasticidad en una variada gama de condiciones neurológicas. La mayoría actúan a nivel central.Ej: Baclofeno, clormezanona, ciclobenzaprina, y diazepam. Dantroleno, actúa a nivel periférico.

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES: Usados durante procedimientos quirúrgicos, para causar parálisis. No tienen efecto a nivel del sistema nervioso central. Ej: d-tubocurarina, pancuronio, vecuronio y succinilcolina.

BNM

DEFINICIONAgente que interrumpe la transmisión en la

unión neuromuscular.

• Región presináptica

• Hendidura sináptica

• Región postsináptica

Un potencial de Acción llega al terminal presináptico

Ocasiona apertura del canal Ca++

Incrementa la permeabilidad al Ca++ en el terminal presináptico

RECEPTORES SINÁPTICOS POSTSINÁPTICOS• La estructura que los

alberga: Glucoproteína de 250.000 Da. Pentamérica. Receptores en las subunidades alfa

• 2 ACh con 2 subunidades alfa para cambio conformación

RELAJANTES MUSCULARES

RECEPTORES NICOTINICOS

• Proteinas de membrana pentámeras, • Abra: la Ach se une a dos sitios en las α• Forman canales cationicos no selectivos.

Ca2+

canalCa2+

• El Ca++ ingresa en la terminal presináptica • Induce la liberación de Ach de las vesiculas sinápticas en la hendidura sináptica.

ACh

terminalpresináptico

El aumento en la permeabilidad a Na+, despolariza la membrana post sinápticaY da como resultado un potencial de Acción.

Na+

potencialDe Acción

Potencial de

Acción

Na+

Na+

Hendidura sináptica

Na+

ACh

Receptormolecular

La difusión de Ach cruza la hendidura sináptica y se une al receptor de Ach en la fibra muscular post sináptica, y ocasiona aumento de la permeabilidad del ligando al canal de Na+

El aumento en la permeabilidad a Na+, despolariza la membrana post sinápticaY da como resultado un potencial de Acción.

Na+

potencialDe Acción

Potencial de

Acción

Na+

R- Ach

Acetilcolinesterasa

Acido acético

ColinaACh

La Ach es rapidamente hidrolizada en la hendidura sináptica por la AchEA acido acético y colina.

BNM y USOS

1. Facilitar la intubación traqueal2. Asistencia para ventilación mecánica3. Optimizar las condiciones quirúrgicas4. Manejo terapéutico de tétano, estatus epiléptico,

estatus asmático5. Otros

• Clasificación de los bloqueadores neuromusculares (por mecanismo de acción):

A) NO DESPOLARIZANTES O COMPETITIVOS, d-tubocurarina, pancuronio, vecuronio

B) DESPOLARIZANTES: succinilcolina

BLOQUEO FASE I (DESPOLARIZANTE)BLOQUEO FASE II (DESENSIBILIZACIÓN) 

DROGASDESPOLARIZANTES

FASES DEL BLOQUEO DESPOLARIZANTE :

FASE I (BLOQUEO DESPOLARIZANTE) :

El BNM despolarizarte se une a los receptores Nicotínicos de la placa motora Terminal y produce una apertura sostenida del canal nicotínico favoreciendo la entrada de Na+ : EXCITACIÓN REPETIDA, lo que explica las fasciculaciones transitorias que se presentan a nivel abdominal y tórax

FASE II (DESENSIBILIZACION DE RECEPTORES NICOTINICOS) :

La despolarización persistente hace que producida la contracción muscular , se produzca un flujo de K+ fuera de la fibra muscular, desencadenando el proceso de despolarizacion. Al persistir el flujo hace que la fibra quede repolarizada y REFRACTARIA a otros estímulos y sobreviene la RELAJACION MUSCULAR por desensibilización de los receptores

SUCCINILCOLINA

• 2 moléculas de acetilcolina unidas por función éster

• Rápido comienzo de acción / rápida recuperación / precio económico

• Persistencia: Bloqueo fase II

Farmacodinamia

Ocupa el receptor colinérgico de la placa motora y al igual que lo hace la acetilcolina produciendo una despolarización, pero esta persiste manifestándose por fasiculaciones; por lo tanto se producirá un bloqueo de la transmisión neuromuscular y relajación muscular

Colinesterasa normal: 9 – 13 min en recuperar un 90% de la potencia muscular

Rapida hidrólisis por butirilcolinesterasa a succinilmonocolina y colina

SUCCINILCOLINA

• Intubación en 40-50 seg. con 3-5 DE95 (DE95: 0,26mg/kg)• Duración clínica normal bloqueo: 6-8 min.• Unión a receptor postsináptico y persistencia en

hendidura sináptica más tiempo que acetilcolina, difusión a plasma (gradiente concentración), colinesterasa plasmática• Potenciación con anticolinesterásicos

SUCCINILCOLINAAcción de la colinesterasa alterada:

• Disminución: congénita, embarazo, pesticidas, RN, ancianos, alt. hepáticas y renales, malnutrición, citotóxicos, circulación extracorpórea, glucocorticoides, anticonceptivos orales…

• Aumento: obesidad, hiperlipemia

SUCCINILCOLINA

• Fasciculaciones, mialgias• ↑ Presión intraabdominal• ↑PIC• ↑PIO• Mioglobinemia• ↑CPK

• Hipertermia maligna• Espasmo masetero• Parálisis prolongada• ↑ K grave 3-5mEq/L• Bradicardias• Interacción con otros fármacos• Anafilaxia

Efectos secundarios:

Farmacocinética Dosis usual (mg/kg):50 mg / kgVía de administración: Intravenosa (IV) - (Ampollas 2ml con 100mg) o(Ampollas 10 ml con 500mg)Tiempo para alcanzar el bloqueo máximo: ½-1 minuto Duración del efecto: 5 minutos

Eliminación: En la orina se eliminara la droga

Efectos adversos y

Precauciones

Taquifilaxia Apnea Contraindicado en Pacientes con Miastenia Grave Inmovilización prolongada hipersensibilidad Aumento del PIOContraindicado en la Distrofia muscular Duchenne

Características farmacocinéticas de los bloqueadores no competitivos o despolarizantes

________________________________________________________________ Metabolismo Excreción_________________________________________________________________ Succinilcolina 98 % 2 % (orina)

ABSORCIÓN

FARMACO MUY POLARADMINISTRACIÓN i.v.

DROGASNO DESPOLARIZANTES

PancuronioTubocurarinaVecuronio

PancuronioConcepto Es un esteroide de amonio con acción bloqueante ,en la Placa Neuromuscular de duración prologada se deriva del androstano.

ClasificaciónBloqueante Neuromuscular Competitivo No Despolarizante

Nombre Comercial Pavulon Bromuro de Pavulon

Produce parálisis fláccida al competir con la acetilcolina por los receptores colinérgicos de la placa neuromuscular.

Es decir impide la unión de la acetilcolina con los receptores colinérgicos.

No produce analgesia. A nivel del aparto cardiovascular: Incremento de la frecuencia cardiaca Incremento del gasto cardiaco

Farmacodinamia

Pacientes en asistencia respiratoria que requieran relajación muscularEsta indicado en intervenciones quirúrgicasSe utiliza durante la intubación endotraqueal

Farmacocinética Dosis inicial (mg/kg):0,06 mg/ kgVía de administración: Intravenosa (IV) se expende en ampollas de 2ml con 4mg Tiempo para alcanzar el bloqueo máximo: 2 a 3 minutos Duración del efecto: 80 a 120 minutos – puede prolongarse

Eliminación: En la orina se eliminaran cerca del 80% de la droga Es metabolizado en el hígado cerca del 30% y en la bilis 10%Compatibilidad: Lactato Ringer Solución Salina Dextrosa 5%

Interacción

• Succinilcolina• Anestésicos inhalatorios• Antibióticos• Dopamina• Gentamicina• heparina• Ranitidina

Efectos adversos y

precauciones Bloqueo prolongado puede ocasionar una profunda parálisis – insuficiencia

respiratoria Taquicardia Hipertensión arterial – hipotensión Contraindicado en pacientes con Miastenia Gravis Precaución en pacientes con insuficiencia renalDisminución del PIO ( Presión Parcial del Oxigeno inspirado) Hipersensibilidad por la liberación de la histaminaSalivacion excesiva

TubocurarinaConcepto Es un alcaloide naturalClasificaciónBloqueante Neuromuscular Competitivo No Despolarizante Nombre Comercial

Tubocurarina Curare

FarmacodinamiaBloqueo autonómico ganglionar simpáticos y

parasimpáticosLiberación de histaminaBloqueo con menor intensidad en la placa motora Es decir impide la unión de la acetilcolina con los receptores

colinérgicos. Descenso de la presión arterial-shock (bloqueo ganglionar

simpático) Taquicardia (bloqueo ganglionar parasimpático) Bronconstriccion

Dosis inicial (mg/kg):0,25 mg/ kgVía de administración: Intravenosa (IV) -15mg (1.5ml en una solución1%)Tiempo para alcanzar el bloqueo máximo: 5 minutos Duración del efecto: 80 a 120 minutos – puede prolongarse

Farmacocinetica

Eliminación: se metaboliza parcialmente en el organismo y se excreta por filtración

glomerular con una escasa o nula reabsorción tubular 40%- 24 horas

Interacción Antibióticos Anestésicos volátiles halogenados Aminoglucosidos Diuréticos

Efectos adversos y

Precauciones

Acidosis respiratoria hipopotasemia Contraindicado en pacientes con Miastenia GraveContraindicado en pacientes con AsmaPrecaución en pacientes con insuficiencia renalAdrenocortical inadecuada

VecuronioConcepto Es un curare asteroideo derivado del Pancuronio

ClasificaciónBloqueante Neuromuscular Competitivo No

Despolarizante

Nombre Comercial Norcuron Bromuro de Vecuronio

Farmacodinamia

Procedimientos quirúrgicos cortos no mas de 30 minutos Intervenciones – Dentales, ortopedia, oftálmica

procedimientos que se requiere de relajación muscular profunda pero de corta duración

Se lo utiliza en pacientes con daño hepático o renal

Farmacocinética Dosis inicial (mg/kg): 0.08 -0.1mg / kgVía de administración: Intravenosa (IV) - 4mg ( 2ml en una solución)Tiempo para alcanzar el bloqueo máximo: 2 minutos Duración del efecto: 30-35 minutos

Eliminación: En la orina se eliminaran cerca del 20% de la drogaCompatibilidad: Lactato Ringer Solución Salina Dextrosa 5%

Interacción Antibióticos Anestésicos volátiles halogenados como el éter Aminoglucosidos Diuréticos Bloqueante Beta Adrenérgicos Fenitoina

Efectos adversos y

Precauciones HTA o Hipotensión Contraindicado en pacientes con Miastenia Grave Contraindicado en pacientes con ObesidadDepresión respiratoria

 DESPOLARIZANTES NO

DESPOLARIZANTES

Fasciculaciones + –

Respuesta tetánica No se debilita Se debilita

Facilitación postetánica – +

Anticolinesterásicos Potencian el bloqueo Revierten el bloqueo

Dosis adicional de RMND Antagonismo Potenciación

Dosis repetidas Pueden inducir Bloqueo de Fase II

No alteraciones

CARACTERISTICAS DE LOS RELAJANTES MUSCULARESCARACTERISTICAS DE LOS

RELAJANTES MUSCULARES

RECUPERACION DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR

RECUPERACION DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR• Las drogas utilizadas para la reversión de este tipo de fármacos, son

las denominadas anticolinesterásicas.

3ANTICOLINESTERASICOS• NEOSTIGMINA• EDROFONIO• PIRIDOSTIGMINA

ACCION: ↑ de la ( ) de ACH, en la placa motora terminal al inhibir la acetilcolinesterasa

RECOMENDACIONES CLINICOS• Dosis adicionales 10 min: efecto maximo

• Dosis maxima NEOSTIGMINA: 70 mcg/kg

• No admon dosis mayores si no recuperacion, buscar otras causas

FACTORES QUE PUEDEN INTERFERIR EN EL ANTAGONISMO

Antagoniza la neostigmina

Verapamilohipotermia

aminoglucosidos

Hipokalemia

Acidosis metabolica y respiratoria.Alcalosis metabolica

REVERSIÓN RNM: ANTICOLINESTERÁSICOSReversión depende de múltiples factores:

-Características fármaco-Dosis-Tiempo-Método administración (bolo, infusión contínua)-Sensibilidad individual-Enfermedades (Nm, hepáticas, renales)-Interacción con otros fármacos

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTICOLINESTERASA• Efectos CARDIOVASCULARES:• Deseados: nicotinicos• Se deben bloquear los muscarinicos con atropina o glucopirrolato

• ATROPINA: Vagolítico mucho mas rapido que el glucopirrolato• Atropina 7-10 mcg/kg-edrofonio 0,5 – 1 mg/kg• Glucopirrolato 7-15 mcg/kg - neostigmina 40-70 mcg /kg y

piridostigmina

FARMACOCINETICA

Excreción renal es responsable del 50% de la excreción de N y 75% P y E

SUGAMMADEX

- CICLODEXTRINA GAMMA MODIFICADA- COMPLEJO RÁPIDO, IRREVERSIBLE E INACTIVO CON

AMINOESTEROIDEOS (rocuronio, vecuronio y pancuronio)

- RELACIÓN 1:1

SUGAMMADEX - Uniones electrostáticas- Disminución

concentración efectiva de rocuronio en plasma

- Gradiente de concentración, salida rocuronio de hendidura y tejidos

Mejor que neostigmina en:-Más rápido y efectivo con rocuronio y vecuronio-Mínimos efectos secundarios en los estudios realizados-No estimulación muscarínica

Problemas: ¿precio?-No eficiente con atracurio y cisatracurio-¿Rutina?¿Succinilcolina para pacientes “problemáticos” desde

un principio?

SUGAMMADEX

CONCLUSION:

• Los bloqueantes neuromusculares se utilizan para producir una relajación intensa de la de la musculatura esquelética durante intervenciones quirúrgicas, manipulaciones ortopédicas (reducción de luxaciones) o para facilitar diversas exploraciones (intubación endotraqueteal).

CONCLUSION:En la anestesiologia los BNM se utilizan para:1. Facilitar la intubación traqueal2. Asistencia para ventilación mecánica3. Optimizar las condiciones quirúrgicas4. Manejo terapéutico de tétano, estatus

epiléptico, estatus asmáticoEn traumatología para corregir luxaciones y fracturas (relajación)

CONCLUSION:

BIBLIOGRAFÍA• U.N.M.S.M. “MANUAL DE FARMACOLOGIA” (segunda parte). Segunda

edición. Juan C. Alvarado Alva. Editorial: Apuntes Médicos del Perú. Lima – Perú (1999). Pag 223-238 .

• Anestesiología clínica, G. Edward Morgan, 4ª Edición• Anestesiología clínica .Editorial ciencias Médicas, Dra. Evangelina

Dávila Cabo de Villa y Col. Farmacología de los relajantes musculares Pag. 227.

• http://bloqmusculares.wordpress.com/• http://www.elgotero.com/Archivos%20zip/Bloqueadores%20Neurom

usculares%20y%20Antiespasticos.pdf

GRACIAS