bloqueadores neuromusculares
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Mary carmen Sirlopú pineda
BLOQUEO NEUROMUSCULAR
BLOQUEADORES
MUSCULARES
Definición: Son los fármacos que actúan sobre la unión neuromuscular
, tienen la propiedad de interrumpir la transmisión del impulso nervioso
desde el centro motor al músculo estriado, bloqueando la conversión
del estimulo químico en fuerza mecánica .
Provocando Parálisis
Relajación
muscular en
forma reversibleClasificación
BNM- No despolarizantes BNM- Despolarizantes
UNION NEUROMUSCULAR
Potencial de acción del nervio
Canales de Ca se abren
flujo de Ca al interior de la célula
se eleva el Ca intracelular
vesículas sinápticas se fusionan con la membrana plasmática,
2 ACH se unen a 1 AChR
AChR sinápticos (subunidades α) se unen a Ach
Sucede cambio conformacional
Entra Na y Ca dentro de la célula muscular
Se despolariza la membrana Contraccion
cesa entrada de Na y Ca y sale K
comenzando la repolarizacion.
Posterior a la despolarización
ACh difunde la hendidura sináptica
Acetilcolinesterasas metaboliza a en
recicladas para nuevo ACh.
AChR inactivados vuelven a estado de reposo.
colina Ac. acetico
FARMACOLOGÍA DE LA UNM
AGENTES DESPOLARIZANTES
Fármaco mimetiza la acción de ACh activa los AChR
despolarización continua de la placa motriz inexcitabilidad
Canales iónicos
abiertos K sérico
FÁRMACOS NO DESPOLARIZANTES
• 1. NO producen fasciculaciones musculares después de la administración IV.
• 2. Los efectos están aumentados por los fármacos no despolarizantes dietil-éter,
halotano, enflurano e isoflurano.
• 3. Los efectos están DISMINUIDOS por los agentes anticolinesterásicos por los
descensos de la temperatura corporal, por los fármacos relajantes despolarizantes, por
la adrenalina y por la acetilcolina
• 4. tanto el estímulo espasmódico (un solo estímulo eléctrico aplicado cada pocos
segundos) como la estimulación tetánica (una frecuencia rápida de estímulos eléctricos)
producen desvanecimiento gradual de la respuesta. Después de la estimulación tetánica
hay aumento de la respuesta al estímulo espasmódico (facilitación postetánica)
• 5. bloqueo producido por los fármacos no despolarizantes es anulado por los fármacos
anticolinesterásicos como la neostigmina.
FÁRMACOS DESPOLARIZANTES
• 1. PRODUCEN fasciculaciones musculares después de su administración IV.
• 2. Los efectos están AUMENTADOS por los agentes anticolinesterásicos por el
descenso de la temperatura corporal y por la acetilcolina.
• 3. Los efectos están disminuidos por los fármacos relajantes no despolarizantes. F
• 4. Los impulsos eléctricos espasmódicos y tetánicos no producen desvanecimientos en
la respuesta. Después de la estimulación tetánica no nay aumento en la respuesta a un
impulso tetánico (no haV facilitación postetánica).
• 5. El bloqueo despolarizante (fase I) no puede ser anulado por los antagonistas
conocidos hasta ahora.
• Farmacodinamia:
BNM- DESPOLIZANTES ( SUCCINILCOLINA)
Succinil Colina
estructura química similar a la
Ach, goza de actividad
intrínseca
no se degrada por la
acetilcolinesterasa
bloqueo de fase Ibloqueo de fase II
Despolarización
persistente de la placa
motora
ocurre tras el uso
de dosis altas o
por administración
prolongadaSe traduce en
fasciculaciones
musculares
transitorias
Impide su
repolarización
Produce una parálisis
flácida que se traduce
clínicamente en
relajación muscular
duraCuando el BNM difunda
fuera del espacio sináptico y
es degradado por la
colinesterasa plasmática
el bloqueo de fase
uno se transforma en
un bloque de no
despolarizante
METABOLISMO.
• La succinilcolina es destruida por una enzima
plasmática, la seudocolinesterasa.
• La hidrólisis enzimática tiene lugar en dos pasos. Los
productos del primer estadio son la succinilmono-colina
y la colina;
• en el segundo paso, la succinilmonocolina es
desdoblada en dos productos finales: ácido succínico
y colina. Los productos finales son excretados luego
por los riñones o entran en las vías metabólicas
normales.
• Elección : Su rapidez de inicio de acción su corta duración y la rápida desaparición de
sus efectos, es considerado el agente de elección para la INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEAL, sobre todo en situaciones de urgencia en pacientes con riesgo de
aspiración gástrica.
RAMs.
Músculo esquelético Fasciculaciones , se traduce en mialgias y
rigidez pos operatoria.
TGI Emesis y aspiración gástrica
Oft Aumento de la PIO. Debe evitarse en pacientes
con heridas de globo ocular
SNC Aumento PIC
CV Puede aparecer bradicardia sinusal o
taquicardia.
Resp. Disnea Broncoespasmo, depresión respiratoria
Hipertensión maligna Por predisposición autosomica. Cursa con
hipertermia, acidosis metabólica, metabolismo
acelerado muscular, taquicardia y muerte.
Hiperkalemia El nivel de K se incrementa 0,5 mEq/l
Otros Hipersensibilidad.
INTUBACIÓN
• . La dosis IV media de succinilcolina IET en los adultos es de
60-80 mg, y en los niños, de 20 mg.
Los lactantes presentan una tolerancia mayor a la succinilcolina;
su uso en lactantes y niños debe ir precedido por la atropina para
prevenir la producción de bradicardia.
Por el contrario, la respuesta de los lactantes a la tubocurarina
varía mucho. En ausencia de cualquier vía IV disponible, en
lactantes y niños la succinilcolina puede ser inyectada por vía IM
en una sola dosis de 1-1,5 mg/kg de peso corporal en los niños de
3 años de edad y menores, y de 1 mg/kg en los niños de 4 años o
mayores
INDICACIONES
• a. Relajación de la musculatura esquelética durante la
intubación endo traqueal.
• b. Operaciones abdominales.
• c. Tratamiento con electrochoques.
• d. Considerado un fármaco esencial para el tratamiento
de urgencia del laringospasmo. Después de 1 min de
la administración IM o IV se produce la relajación de
los músculos laríngeos es-pásticos.
HIPERTERMIA MALIGNA.
• Se ha incriminado la succinilcolina en la reacción hipertérmica maligna.
• La respuesta anormal al fármaco consiste en fasciculaciones exageradas seguidas de rigidez y dificultad con la intubación.
• La témperatura corporal aumenta entonces a una velocidad alarmante.
• La hipertermia maligna durante la anestesia debe ser"considerada como una condición amenazante que requiere un tratamiento rápido y vigoroso para que el paciente pueda sobrevivir.
• Ganglios Autónomos
• Aumento de la presión intracavitaria
• Hiperkalemia• Musculo esquelético
Parálisis flácida total que dura
entre 3-5 ´
Para compensar el ingreso de Na
sale K al extracelular
Tienen cierta acción sobre los
receptores nicotínicos a nivel
ganglionar
Aumento de la presión I.G
Aumento de la presión
intratoracica.
Aumento de la PIO
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
EFECTOS SECUNDARIOS
• Hiperpotasemia: 0.5 mEq/L, mas en Ex
críticos, Ex de la 1 y 2da neurona
motora, reposo prolongado, proliferación
extra de AChR.
• Aumento leve del Flujo sanguíneo
cerebral y la Presión intracraneal
• Aparición de Bloqueo de Fase II
• Bloqueo Prolongado: niveles bajos de
Colinesterasa, inhibición o enzima atípica
CONTRAINDICACIONES
• Quemaduras recientes
• Trauma medular
• Hiperkalemia
• Trauma muscular severo
• Insuficiencia renal
• Hipertermia maligna
• Colinesterasa plasmática atípica
• Pacientes con una lesión penetrante del ojo, o mientras se abre el globo ocular.
• Ptes miotonía que desarrollan una rigidez que hace imposible la inflación de los pulmones.
Farmacodinamia:
BNM- NO DESPOLARIZANTES
BNM- No
despolarizante
estructura similar a
los Ach, sin
actividad interna
ocupan pasivamente los
receptores Nicotínicos Pre y
possinapticos
Impidiendo la
despolarización
se une al receptor
nicotínico, impidiendo
que la Ach se una a ellos
y los active
Deprime
progresivamente
el potencial de
placa motora
Evita que alcance el valor
umbral de excitación
Su efecto se revierte
con los
anticolinesterasicos
ejemplo es la
Neostigmina
• Vía de administración: Se administra por vía E.V.
• Absorción: se absorben poco del TGI. La absorción IM y SC es buena, peor
inconstante.
FARMACOCINÉTICA DE LOS BNM- NO
DESPOLARIZANTES
Fármaco Vd. (ml/kg) Eliminación renal
(%)
Eliminación
Biliar (%)
METABOLISMO
Atracurio 87-160 10 Metabolismo de Hofmann
Cisatracurio 153 ND ND Metabolismo de Hotman,
Hidrólisis de Buche
Doxacurio 200-290 25-30 ------ Metabolismo hepático mínimo
Mivacurio 210 <10 Hidrólisis por Buche
Pancuronio 200-260 40-67 10 Metabolismo hepático mínimo
por hidroxilación.
Pipecuronio 220-350 37-41 2 Metabolismo hepático escaso
Rocuronio 207-280 9 54 Metabolismo hepático escaso
Tubocurarina 297-450 45-63 12 Metabolismo hepático escaso
Vecuronio 199-260 15-18 40 Metabolismo hepático parcial.
• Acción antidisrritmica
• Liberación de Histamina
• Ganglios Autónomos
• Musculo estriado
Parálisis flácidatotal, que afectaprincipalmente alos músculospequeños y demovimientosrápidos.
La tubocurarina ypancuronio; puedenbloquear losreceptoresnicotínicos preganglionares,provocandohipotensión arterialy bradicardia.
La d- tubocurarina y la galamina
protegen al corazón de las arritmias producidas por
anestésicos generales como el
ciclopropano.
Desencadena hipotensión
(vasodilatación), Broncoespasmo,
aumento de la secreción bronquial y
salivas y además exacerba los procesos
alérgicos.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
Cirugía: Cirugía intraabdominal e intratoracica,
para prevenir la contracción muscular refleja y
para permitir la exposición quirúrgica y el cierre de
la herida.
Para facilitar diversas exploraciones (intubación
endotraqueal, laringoscopia y broncoscopia).
En traumatología y ortopedia: para facilitar la
manipulación de huesos y articulaciones (reducir
luxaciones).
UTILIDAD TERAPEUTICA
• Su elección:
Dependerá de la duración del acto quirúrgico
Agente Inicio de acción Duración de acción
BMN de acción corta
ROCURONIO 2,5min 15-20 min
MIVACURIO 1-3 min 31 min
Succinilcolina 30-60 seg 5-8 min
BMN de acción intermedia
Atracurio 2,5 min 20-45 min
Cisatracurio 2-3 min 30-40 min
Pancuronio 2-3 min 60-90 min
Vecuronio 2,3 min 60-90 min
BNM de acción prolongada
Doxacurio 6 min( 2,5- 13) 100 min.
Pipecuronio 2.5-5 min 75 min (35-175)
• CV: La galamina y el pancuronio pueden provocar taquicardia y aumento de la
PA, en tanto que la tubocurarina es común la bradicardia. El resto de BNM no
despolarizantes pueden causar Bradicardia, pero ello requiere dosis elevadas.
• Piel: Rubor, eritema, prurito, urticaria.
• Otros: Apnea prolongada relacionada con las dosis, sibilancias, aumento de las
secreciones bronquiales.
Intoxicación por BNM no despolarizante:
Se produce con dosis excesivas, o por infusión EV demasiado rapida con d-
tubocurarina. Los sintomas consisten en depresión respiratoria, hasta llegar al
apnea, con anoxia consecutiva. Esto puede acompñarse con la caida de la P.A
hasta llegar al shock.
RAMS
La d- tubocurarina esta contraindicada en asmáticos.
La galamina esta contraindicada en la insuficiencia
cardiaca.
Su uso en IR, esta contraindicada. Se prefiere el
atracurio.
Atracurio, vecuronio son categoría C en gestantes, el
rocuronio categoría B
Usar con precaución en pacientes seniles, con deterioro
de la función hepática o pulmonar, depresión respiratoria,
deshidratación.
CONTRAINDICACIONES
VECURONIO
• Derivado del pancuronio
• No produce liberación de Histamina
• No tiene efectos cardiovasculares
• Se puede usar en IR (eliminación hepática)
• Dosis : 0.06-0.12
ROCURONIO
• De latencia mas rápida 2 min
• Minimos efectos de liberación de histamina y
cardiovasculares
• A dosis altas actividad vagolítica
• Captado por higado para ser metabolizado por a bilis
ATRACURIO
• Metabolizado por eliminación de Haffman y la hidrólisis
éster
• Reacciones adversas por liberacion de
histamina(anafilaxia, hipotension 2%, vasodilatación
5%, aumento de FC 2% , disnea 0.2%,laringospasmo,
rash, urticaria,
• Adecuado para pacientes con falla renal y hepática,
cardiovascular y ambulatorio
• Dosis: 0.05- 0.5
• Duración 30 min
Vecuronio Rocuronio Atracurio
Latencia 2-3 min 1.5 -2 min 2-3 min
Liberación de
Histamina
No mínimo Si
Efecto cardiovascular NO mínimo NO
Eliminación Hepática(mayoria) Hepática por bilis Hoffman e hidrolisis
éster
Dosis 0.06-0.12 mg/kg IV 0.3-0.12mg/kg IV 0.25 – 0.5 mg/kg IV
ANTAGONISTAS DE LOS FÁRMACOS RELAJANTES
MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES A.
• ACETILCOLINA
• Los fármacos relajantes no despolarizantes compiten con la acetilcolina por el receptor
colinérgico. Por ello, la acetilcolina es un antagonista efectivo de estos relajantes
• La acetilcolina inyectada por vía IV no es efectiva debido a que es hidrolizada antes de que
alcance la unión neuromuscular.
• La concentración de acetilcolina puede ser aumentada en la unión neuromuscular por la
inhibición de la enzima acetilcolinesterasa. Esta enzima hidroliza la acetilcolina.
• Fármaco colinérgico de acción indirecta, denominados
inhibidores de la acetilcolinesterasa.
• Pertenece al grupo de los Carbamatos Cuaternarios
sinteticos
• es un estimulante colinérgico que aumenta el
efecto al facilitar la transmisión de los impulsos a
través de la unión neuromuscular. Inhibe la
destrucción de la acetilcolina por la
acetilcolinesterasa.
NEOSTIGMINA
• Excreción• Metabolismo
• Distribución• Absorción
Pobre por v.o, pero rápida y
segura por I.M, I.V
No atraviesa la BHE, se
distribuye sobre todo en el tejido
nervioso , y no se acumula en el
organismo
Principalmente por vía
renal.
Su T ½ depende de la estabilidad de su complejo
Inhibidos- Enzima y su metabolismo es por la AChE
FARMACOCINETICA
Actúan fijándose a la Ache e inhibiéndola, esto permite
que la ACh endógena se acumule en las sinapsis
colinérgicas y en la unión neuroefectora.
Otra acción es que la NEOSTIGMINA su estructura es
similar a la ACh y compiten con ella por unirse a la AChE
( se comportan como falsos sustratos). Son hidrolizados
por ella pero mas lentos.
MECANISMO DE ACCIÓN
• Prevenir distención intestinal y retención vesical
postoperatoria .
• Tratamiento de la Miastenia gravis.
• Antídoto de relajantes musculares no
despolarizantes.
UTILIDAD TERAPEUTICA
• Los agentes colinérgicos de acción directa o indirecta
deben usarse con gran precaución (o están
contraindicados directamente de acuerdo con la
gravedad de la patología) en casos de asma bronquial,
ulcera peptidica, insuficiencia coronaria, hipotiroidismo,
Bloqueo A-V e insuficiencia cardiaca congestiva
severa.
• Precaución en pacientes con transtorno
cardiovasculares, vagotonía, bradicardia, epilepsia,
enfermedad de Parkinson.
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICAICONES
SOBREDOSIFICACIÓN:
• (1) Efectos muscarínicos: Bradicardia, aumento de las
secreciones salivales y bronquiales, broncospasmo, vómitos,
pe-ristaltismo, diarrea, contracción de la vejiga, miosis y dia-
foresis. Estos efectos colaterales pueden ser contrarrestados
por la atropina.
• (2) Efectos nicotínicos: Calambres musculares,
fasciculaciones y debilidad.
• b. La dosis de neostigmina no debe exceder de los 5 mg
MONITORIZACION DE LA FUNCION NEUROMUSCULAR
Utilidad:
a) Facilitar Cronología de la intubación
b) Proporcionar medición exacta del
grado de relajación in, post cirugía
c) Graduar la dosis de acuerdo a
respuesta del paciente
d) Monitorizar el desarrollo de bloqueo
de Fase II
e) Reconocer al Pte con colinesterasa
anómala
Patrones de Estimulación
1. Contracción Simple
2. Estimulo Tetánica
3. Contracción simple post tetánica
Monitoreo
• Maneras de monitoreo del BNM Clínico Instrumental
(neuroestimulador) Ventajas: Puede realizarse siempre
• Es mas especifico Ofrece datos objetivos
• Logra diferenciar dos tipos de BNM Hace posible el
diagnostico del bloqueo de fase II Evita la
sobredosificación Diagnostico diferencial entre
hipoventilación central y periférica.
• Desventajas: Es costoso Requiere conocimientos
específicos
Neuroestimulador
• Neuroestimuladores: Deben asegurar estimulación
eléctrica suficiente a tronco nervioso > 5 Kohm. Onda
eléctrica debe ser monofásica y durar de 0.4 a 0.5
milisegundos.
• Pasos para el monitoreo correcto Se elije el nervio-
musculo (cubital o facial) Se colocan los electrodos
percutáneos a una distancia no menor de 3 cm entre uno
y otro. Se fija bien la mano, puesto que solo se valora
movimiento del pulgar.( en caso de facial no requiere
fijación). Evitar interferencias eléctricas (electrocauterio)
Es recomendable desengrasar la piel con alcohol.
• Modos utilizados clásicamente: Twith: Estimulo simple 0.2 mseg (1-0.1 Hz) TOF
(train-of-four): Secuencia de cuatro twith en 2 segundos (cada una de 0.2 mseg.)
Tetania 50 y 100 Hz: Estimulo sostenido de 5 segundos de duración. Estimulación
doble ráfaga (DBS): Tres estimulaciones de 0.2 mseg. a 50 Hz con intervalo de
12 mseg.
• Respuestas musculares al estimulo eléctrico Twith: Estimulo simple 0.2 mseg (1-
0.1 Hz) No permite diferenciar BNMD de BNMND No predice tiempo de
recuperación No es útil para evaluar bloqueo residual No es doloroso, se puede
usar para probar aparato Se necesita un valor control para comparar si se ha
recuperado la función neuromuscular.
• TOF (train-of-four): Secuencia de cuatro twith en 2 segundos (cada una de 0.2
mseg.) Presenta una caída de la amplitud en respuesta al BNMND y ninguna
caída (desvanecimiento) en el BNMD de fase I No requiere valor control para
comparar. Es poco doloroso. No predice el tiempo recuperación Permite evaluar
presencia de bloqueo residual.
• Mediante el TOF se puede: Mantener un BNM de alrededor 95% (una respuesta
al TOF). Establecer diferencia entre BNMD y BNMND (por la presencia de
desvanecimiento o no). Diagnosticar el bloqueo de fase II
• Tetania 50 y 100 Hz: Estimulo sostenido de 5 segundos de duración. A 50 Hz por
5 segundos quiere que el paciente es capaz levantar la cabeza por 5 segundos.
Sirve para establecer que existe BNM Diagnostico de fase II. Hace factible que se
descarte la presencia de bloqueo residual.
SEGUIMIENTO DE LA ELECTROMIOGRAFÍA
• La ocurrencia de desvanecimiento en una disminución gradual de
la respuesta producida durante un estimulo prolongado o repetido
de TOF, es un indicador de bloqueo no despolarizante. La
recuperación se relaciona con la desaparición del
desvanecimiento gradual. Resumiendo….
• El bloqueo despolarizante de fase I no causa desvanecimiento ni
en tetania 50-100 Hz ni en TDC. Sin embargo, un bloqueo de fase
II se asemeja a un bloqueo no despolarizante, por lo tanto
presenta desvanecimiento en TOF. El levantamiento da la cabeza
por mas de 5 segundos y una presión de inspiración >20 cm H 2 O
es el signo clínico mas fiable de recuperación de la función
neuromuscular.
TOMAR EN CUENTA
INVERSIÓN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR
• Recuperación del Bloqueo despolarizante:10- 15 min, después recién
intentar inversión
• Inversión del Bloqueo No despolarizante: cuando los relajantes difunden,
acelerar con acetilcolinesterasa
• Anticolinesterasa:
a. Edronofio: Débil, acción corta, Dx de Miastenia Gravis y Bloqueo dual con SCh
b. Neostigmina: acción rápida, dura 30 min, con atropina para evitar efectos muscarínicos
c. Piridostigimina; meno potente q anterior para Tx de MS
INVERSIÓN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR
• El tiempo de inversión se relaciona con el grado de
Recuperación Espontanea (hipotermia, antibióticos como
aminogluscósidos, clindamicina, desequilibrio hidroelectrolítico,
trastorno acido base)
• La evidencia de Recuperación Neuromuscular debería incluir
un coeficiente > 0.75
CASO CLÍNICO • Mujer intervenida de Colecistectomía laparoscópica que, al
intentar despertarla, no respira y presenta movimientos descoordinados de curarización.
• No monitorización relajación
• Historia muy grande y desordenada
• Se mantiene intubada con sedación y ventilación mecánica durante 1 h y 30’ en la Unidad de Recuperación.
• Se extuba sin incidencias
• Familia cuenta que esto ya le ha ocurrido en alguna ocasión
ANTECEDENTES CONOCIDOS
• Informe de preanestesia
• Mujer 66 años, no fumadora ni bebedora. No HTA, ni DM ni dislipemias. Menopausia. Ama de casa
• Bronquitis asmática (alergia a ácaros, polen y polvo)
• Déficit de la enzima Glucosa 6-Fosfato Deshidrogenasa G6PDH(favismo= crisis hemolíticas con habas).
• Hemitiroidectomia, Prótesis rodilla y cadera
• Dolores articulares
• En tto con: Salmoterol y propionato de fluticasona, Fluoxetina, Fentanilo transdérmico, Carbonato de calcio
ANESTESIA UTILIZADA
Inducción: Propofol+ Fentanilo+ Succinilcolina.
Mantenimiento: Sevofluorano+ Cis-stracurio+ Fentanilo
Duración= 50’.
ANTECEDENTES MÉDICOS• Mujer, 66 años, no fumadora ni bebedora. No HTA, ni DM ni dislipemias. Ama
de casa
• Bronquitis asmática (alergia a ácaros, polen y polvo)
• Déficit de la enzima Glucosa 6-Fosfato Deshidrogenasa tipo A (favismo= crisis hemolíticas con habas).
• Miopatía y neuropatía generalizada en estudio (cansancio y calambres musculares con ingesta de algunas sustancias: café, tónica, analgésicos…).
• Cansancio Vespertino
• Neumonía curada
• Ansiedad
• Algias articulares, calambres, HDL, estenosis de canal, osteoporosis, temblor esencial, poliartrosis (prótesis cadera y rodilla)
• Hemiteiroidectomia
• Lesión focal benigna hepática
• Fibromas: uterino, mamario y oculares
• Menopausia
• Amigdalectomía
• Consulta preanestésica (x 2): primera vez rechazada por neumonia.
ANTECEDENTES FAMILIARES
• HIJO: Déficit G6PDH, Asma, Miopatía
Hernia Discal Lumbar (Qx próxima)
• HIJA: Déficir G6PDH, asma
• Hermanos con crisis hemolíticas
• Padres fallecidos: padre Edema Agudo
Pulmon (asmático)
ANTECEDENTES ANESTÉSICO-
QUIRÚRGICOS1989
• Hemitiroidectomía + itsmectomía
• A. balanceada (NLA+Isofluorano). No consta relajante. Duracíón = 2 h y 15’.
• La paciente refiere estar despierta sin poder moverse
“LE DICEN QUE LA CITARÁN CON ANESTESISTA”
1996
• Protesis total de rodilla
• A. balanceada (Inducción: Propofol+Fentanilo+DHBP+Vecuronio. Mantenimiento: Isofluorano+vecuronio+Fentanilo). Duración = 2 h y 30’.
• La paciente refiere no tener recuerdos desagradables en el despertar
2000
• Prótesis de cadera
• A. balanceada Inducción:Propofol+Fentanilo+Succinilcolina. Mantenimeinto: Sevofluorano+N2O+Cis-atracurio+ Fentanilo).
• Duración= 2 h y 15’. La paciente refiere no tener recuerdo desagradable en el despertar
2006• Colecistectomía laparoscópica
• A. balanceada (Ind: Propofol+ Fentanilo+Succinilcolina. Mant: Sevofluorano+Cis-atracurio+Fentanilo). Duración= 50’. Al intentar despertarla movimientos descoordinados de curarización.
• Se mantiene intubada con sedación y ventilación mecánica durante 1 h y 30’ en la Unidad de Recuperación. Se extuba sin incidencias. (Pseudocolinesterasa plasmática = 1295 U/L) [3000 – 9000 U/L]
1989 Hemitiroidectomía
2 h 15’
No consta relajante
“despierta sin moverse”
Miopatía comienza
1996 Prótesis rodilla
2h 30’
Vecuronio
No recuerdos
Miopatía
2000 Prótesis cadera
2h 15’
Succinilcolina + cisatracurio
No recuerdosMiopatía
2006
colecistectomia
50’
Succinilcolina +
cisatracurioMiopatía
INMOVILIZADA DESPIERTA
SUCCINIL COLINADISTINTO TIEMPO
SOSPECHAS
• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH
• DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA
• ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…)
• RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA
• INTERACCION MEDICAMENTOSA
SOSPECHAS
• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA
• RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA
• INTERACCION MEDICAMENTOSA
• ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…)
• OTROS DÉFICITS O ALTERACIONES GENÉTICAS (NEUROMUSCULAR)
DÉFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO
DESHIDROGENASA• Enzima que interviene en la síntesis de ATP en la vía oxido-reductiva de los
hematíes
• El ATP obtenido durante la glucólisis mantiene las funciones eritrocitarias:
• Estabilidad de la membrana
• Bomba catiónica Na-K (sale Na y entra K)
• La ↓↓ de G6PDH » ↓ ATP que conlleva a :
• Desestructuración de la forma del hematíe
• Mantenimiento de Na dentro del mismo » entrada de agua y Hemólisis
• Acortamiento de la vida media eritrocitaria con crisis de anemia hemolítica desencadenada por multitud de factores
• En condiciones normales no sucede nada más porque el hematíe utiliza una vía alternativa (produce < ATP)
• Pero si > las demandas de ATP eritrocitario (ver lista), el hematíe se destruye porque se desestabiliza la membrana
• La clínica es hemólisis y no parece estar relacionada con debilidad muscular
• PRECAUCIÓN A LA HORA DE ADMINISTRAR FÁRMACOS O EXPOSICIÓN A SITUACIONES EN ESTOS PACIENTES
CONTINUAMOS CON LA
INVESTIGACIÓN…
RECUERDO
RECUERDO
ENZIMA COLINESTERASA
SÉRICA:
DEGRADA SUCCINILCOLINA Y
MIVACURIO
EFECTO DE LOS FÁRMACOS SOBRE LOS
RECEPTORES COLINÉRGICOS
NICOTÍNICOS DE LA PLACA TERMINAL.• BNMND: Al ligarse a una o las dos subunidades alfa impiden la apertura del canal
iónico del receptor, y por tanto la despolarización de la membrana de la placa terminal. Es un bloqueo de tipo competitivo, y el resultado global dependerá del resultado entre la competición de la acetilcolina y BNMND, influido en gran parte por las distintas afinidades por el receptor, las concentraciones relativas de ambos, las presencia de otros fármacos (ej. anticolinesterásicos) o de otras circunstancias.
• Bloqueantes neuromusculares despolarizantes. En el ámbito molecular, la succinilcolina imita el efecto de la acetilcolina. Hay por tanto una acción inicial de contracción (fasciculación) seguida de una fase de relajación muscular, debida al mayor tiempo de aclaramiento del fármaco de la hendidura sináptica.
SOSPECHAS
• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH
• DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA RELACIÓN
CON MIOPATÍA NO FILIADA
• INTERACCION MEDICAMENTOSA
• ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…)
• OTROS DÉFICITS O ALTERACIONES
GENÉTICAS (NEUROMUSCULAR)
¿DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA?
• Enzima sintetizada en hígado
• Se desconoce su función
• Colinesterasa sérica = 1295 U/L
[3000 – 9000 U/L]
–> SÍ: déficit parcial
Si alteración hepática: puede < enz
• Enf. Metabólica hereditaria (autosómica recesiva cr 3)
• 1 : 1500 / 1 : 3000 (más en varones de raza blanca)
• Asíntomática
• ↓ degradación de succinilcolina » ↑ BNM de hasta 6 h
• Manifestaciones clínicas:
• Apnea prolongada
• Bradicardia
• Movimientos voluntarios de grandes grupos musculares de una forma descoordinada
• Aumento de la PIO, presión intragástrica y de la PIC
• Hiperkaliemia
• ↑↑↑ dolores musculares posteriores
Deficit colinesterasa sérica
DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA
Type of Butyrylcholinesterase Genotype Incidence Dibucaine Number* Response to Succinylcholine or Mivacurium
Homozygous typical UU Normal 70-80 Normal
Heterozygous atypical UA 1/480 50-60 Lengthened by about 50%-100%
Homozygous atypical AA 1/3200 20-30 Prolonged to 4-8 hr
AUN CON CLÍNICA DE REALAJACIÓN PROLONGADA AL
DESPERTAR, UN 30 % DE PACIENTES PRESENTAN UN ESTUDIO
ANALÍTICO NORMAL
+ SOSPECHAS
• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH
• DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA
• ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…)
• RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA
• INTERACCION MEDICAMENTOSA
ALTERACIONES DE IONES
• Toma calcio para osteoporosis
• Estaban dentro de los parámetros de la normalidad en ese momento
• Si Ca++ hubiera salido alto: en vez de “relajada”, se presentaría una “resistencia a relajantes”
• Hormonas tiroideas
normales
+ + SOSPECHAS
• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH
• DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA
• ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…)
• RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA
• INTERACCION MEDICAMENTOSA
Miopatía No filiada (tiroides, HDL…)
Cansancio vespertino (Sdm Miásténico?)
Dolores musculares y calambres
Temblor esencial
• 1ª biopsia 92: atrofia + denervación
• 2º biopsia 1998: ha mejorado
• Puede explicar 1ª Cirugía (¿?) (1989)
• Fisiopatología:
MIOPATIA PACIENTE CRÍTICO
• Debido a: denervación, inmovilización, quemados, sepsis, politraumatismo
• Aparecen Isoformas del recetor de Ach en la placa motor (postsináptico)
• “rACH inmaduro” (o fetal)
• Clínica:
• Debilidad muscular: > tiempo canal abierto
• > hiperkalemia con succilcolina y resistencia BND
SÍNDROMES MIASTÉNICOS
(DEBILIDAD MUSCULAR)Syndrome Location Mechanism Etiology
Lambert-Eaton myasthenic syndrome
Presynaptic Autoimmune Antibodies to voltage-gated calcium channels at the motor nerve terminal
Congenital myasthenic syndromes Genetic
Choline acetyltransferase deficiency
Presynaptic Mutations in choline acetyltransferase
Acetylcholinesterase deficiency Synaptic Mutations in the gene encoding the collagenic tail subunit (ColQ) of the
enzyme that anchors acetylcholinesterase in the synaptic cleft
Slow- and fast-channel syndromes Postsynaptic Mutations in nAChR genes
nAChR deficiency Postsynaptic Mutations in nAChR genes or in rapsyn
Myasthenia gravis Postsynaptic Autoimmune
Seropositive Antibodies to nAChRs
Seronegative Antibodies to MuSK
+ + + SOSPECHAS
• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH
• DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA
• ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…)
• RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA
• INTERACCION MEDICAMENTOSA
PROVOCACIÓN DE DÉFICIT
COLINESTERASA SÉRICA
• NEOSTIGMINA: INHIBE LA COLINESTERASA Y LA COLINESTERASA SÉRICA
• ADMNISTRAS NEOSTIGMINA + ATROPINA PARA REVERTIR EFECTO DE BND EXTUBACIÓN
• SI NECESITAS VOLVER A INTUBAR Y ADMNISTRAS SUCCINILCOLINA (EN < 5’) PROLONGAS EL EFECTO DE LA SC (+ 30’) X INHIBIR LA ENZIMA QUE LA DEGRADA PROVOCAS UN DEFICIT DE COLINESTERASA SÉRICA
• NUESTRA PACIENTE NO CONSTA QUE RECIBIERA SC TRAS NEOSTIGMINA
• Desensibilización del receptor:
Se produce cuando las subunidades alfa ligan agonistas, en ocasiones con excepcional avidez, pero sin producirse apertura del canal iónico. Si el número de receptores desensibilizados es numeroso, puede llegar a comprometerse la transmisión neuromuscular, sobre todo en presencia de antagonistas. Hay fármacos (halotano, tiopental, succinilcolina, neostigmina, lidocaína, clorpromazina o verapamilo) y tóxicos (alcohol, cocaína) que promueven el paso al estado de desensibilización o bien, impiden que el receptor desensibilizado retorne a la normalidad. Estos receptores desensibilizados tienen afinidades alteradas (a menudo incrementadas), tanto por agonistas como por antagonistas.
• Bloqueo del canal:
Un fármaco puede interferir el flujo iónico de los canales transmembrana de los receptores colinérgicos mediante un bloqueo del canal iónico, ya sea en su estado cerrado, impidiendo su apertura (algunos antibióticos, cocaína, naloxona, naltrexona, antidepresivos tricíclicos, diltiacem), o bien, obturando el canal abierto, ya que la entrada del canal es más amplia que el paso interior. El bloqueo de canal debilita, e incluso llega a impedir la transmisión neuromuscular. No es un antagonismo competitivo, y por tanto no es reversible con la acetilcolina ni con los anticolinesterásicos.
• Bloqueo de fase II:
Se produce raramente en caso de exposición continua a bloqueantes despolarizantes. La apertura repetida de canales permite un flujo al exterior continuo de potasio y al interior de sodio, con alteración del equilibrio electrolítico transmembrana, y entrada masiva de calcio. Hay un aumento de la función de la ATPasa sodio-potasio hasta restaurar el equilibrio transmembrana, a pesar que los canales iónicos sigan abiertos y con elevado flujo iónico. Todo esto condiciona una situación muy cambiante, de difícil predicción en cuanto a su evolución y respuesta variable a la reversión con anticolinesterásicos (factible y eficaz en caso de estadios inicial o tardío del bloqueo de fase II o refractaria en la fase intermedia, sin que se conozcan los mecanismos que determinan estos hallazgos).
RESUMEN
• DEFICIT PARCIAL COLINESTERASA SÉRICA 4º CIRUGÍA POR TIEMPO CORTO (CAMUFLADO EN LAS 3 ANTERIORES Qx POR TIEMPO > 2H)
• POTENCIACIÓN DE BNM POR ISOFLUORANE(desensibilización)+ SDME MIASTÉNICO
EN 1º CIRUGÍA (¿?)
1989 Hemitiroidectomía
2 h 15’
No consta relajante
“despierta sin moverse”
Miopatía comienza
1996 Prótesis rodilla
2h 30’
Vecuronio
No recuerdos
Miopatía
2000 Prótesis cadera
2h 15’
Succinilcolina + cisatracurio
No recuerdos
Miopatia
2006
colecistectomia
50’
Succinilcolina +
cisatracurio
Miopatía
INMOVILIZADA
DESPIERTA
SUCCINIL COLINA
DISTINTO TIEMPO
RECOMENDACIONES AL
PACIENTE• Seguimiento de hormonas tiroideas (miopatía, HT)
• Mantener medicación para el asma incluso el día de la intervención
• Mantener Fluoxetina hasta la noche anterior a la intervención (ansiedad)
• Corregir anemia e infecciones antes de la intervención (G6PDH) y Monitorización de la Hb y bilirrubina intra y postquirúrgica, evitando fármacos que pudieran desencadenar crisis hemolíticas
• Revisión neurológica
• No utilizar succinilcolina ni mivacurio
• Evitar exposición a fármacos que potencien BNM (isoflorane, varios relajantes)
• Monitorización de la relajación NM por posible aumento de sensibilidad a éstos por la Miopatía-Neuropatía de la paciente
• Realizar estudio de déficit de colinesterasa sérica en sus hijos y hermanos (cr 3)(Hijo >, Qx próxima)
GRACIAS