BLOCKS VOOR THORAX EN ABDOMEN

Dr. Philippe Van Loon

Supervisor anesthesie

UZ Leuven

OVERVIEW

� Zenuwblocks van thorax- en/of abdominale wand (= perifere zenuwblocks)

� Redelijk recente technieken � onder echo

� Vaak ‘field/plane’ block: doelwit is een vlak tussen spieren waarin bepaalde zenuwen liggen ipv. bepaalde zenuw op zich � vaak meer volume/lagere concentratie van LA

� Voorbeelden:� Abdominaal

� TAP block

� Ilioinguinal/iliohypogastricus block� Rectus sheath block� Quadratus lumborum block

� Thoracaal� Paravertebraal block

� Intercostaal block� PECS block

INDICATIES

� Analgesie van abdomen en/of thorax

� Beste analgesie = centraal zenuwblock: epiduraal/intrathecaal

� Deze technieken zijn perifere blocks � enkel wand wordt verdoofd, viscera niet

� Steeds als deel van multimodale analgesie

� Centraal zenuwblock (epiduraal, intrathecaal) biedt de beste analgesie voor ingrepen op dit gebied – wandblocks zijn echter zeer goed alternatief (indien geen epidurale owv contra-indicaties, nevenwerkingen, overshooting, …; als opiaatsparend)

RELEVANTE ANATOMIE (� INNERVATIE VAN DE ROMP)

� Somatische bezenuwing: �volgens dermatoom door spinale zenuwen T1-L1

�‘typisch’ segmentair verloop per niveau

� Dorsale ramus � spieren/huid van paravertebrale regio

� Ventrale ramus� Communicerende tak met sympathische ganglia

� Wordt de n.intercostalis

� Laterale cutane tak: doorbreekt intercostaal spieren thv mid-axillaire lijn

� anterieure tak (bezenuwt anterolaterale thorax- (T1-T6) en abdominale wand (T7-T12)) en posterieure tak

� Anterieure cutane tak: doorbreekt de externe intercostaal spieren/pectoralis major (T1-T6) of posterieure rectus sheath (T7-T12) (bezenuwt mediale anterieure thorax of abdomen)

� Collaterale tak: in posterieure intercostaal ruimte

�uitzonderingen:� T1: vormt samen met C8 de inferior trunk van plexus brachialis

� T2: wordt n.intercostobrachialis � bezenuwt mediale/dorsale deel van bovenarm

� T12 (n.subcostalis): geeft aftakking naar L1 en dezen vormen zo n.iliohypogastricus, n.ilioinguinalis en n.genitofemoralis

� Autonome bezenuwing� Sympathische bezenuwing: segmenteel van T1-L1

= sympathische keten

� Parasympathische bezenuwing:

� n.vagus

� S2-S4 � pelivsche viscera

Sympathisch Parasympathisch

ABDOMINALE BLOCKS

ANATOMIE VAN ABDOMEN

� Spieren� Musculo-aponeurotische laag

� M.Rectus abdominis� In rectus sheath (aponeuroses van laterale spieren)

� Van ribben, proc xyphoideus naar pubis

� M.Obliquus externus� Dikste, oppervlakkigste spier

� Van ribben naar crista iliaca

� M.Obliquus internus� Kleine, dunner

� Van inguinaal ligament en crista iliaca naar ribben en linea alba

� M.Transversus abdominis� Binnenste spier

� Van inguinaal ligament, crista, ribben en lumbodorsale fascia naar aponeurose (begint meer lateraal dan de 2 andere)

� M.Quadratus lumborum

Rectus abdominis

Obliquus externus

Obliquus internus

Transversus abdominis

Rectus abdominis

Obliquus externus

Obliquus internus

Transversusabdominis

Quadratuslumborum

Psoas

� Bloedvoorziening� Deep inferior epigastric artery

� (> iliaca externa)

� Loopt posterior in rectus sheath

� Deep circumflex iliac artery

� (> iliaca externa)

� Tussen TAM en IOM

� Superficial epigastric artery

� (> internal thoracic artery)

� In de rectus sheath

� Anastomoses met DIEA

� Ook telkens vergezeld door venen

� Bezenuwing� Viscerale bezenuwing � autonoom zenuwstelsel� Nervus vagus (parasympathisch)

� Splanchnische zenuwen (sympathisch)

�Als pijn van hier komt � epidurale/spinale verdoving nodig, evt. paravertebraal

� Anterolaterale buikwand ���� thoracolumbale spinale zenuwen� Komt van anterieure rami van spinale zenuwen T6-L1

� Intercostaal zenuwen (T6-T11)

� Subcostale zenuw (T12)

� Iliohypogastricus en ilioinguinalis (L1)

� Liggen in neurovasculair ‘plane’: transversus abdominus plane (TAP)

� Vormen meerdere plexi (intercostal, TAP, rectus sheath)

� Spinale zenuwen T6-T11 (anterieure ramus)

� Laterale tak

� Komt subcutaan thv midaxillaire lijn

� Bezenuwt m.obliquus externus + laterale buikwand

� Anterieure tak

� Loopt verder in het TAP-vlak

� Bezenuwt m.transversus abdominis en m.obliquus internus

� Komt dan in rectus sheath

� Bezenuwt m.rectus abdominis + anterieure buikwand (midline-ASIS)

� Subcostale zenuw (anterieure divisie van T12)

� Loopt onder de 12de rib, onder de lumbocostale boog, in het TAP-vlak

� Communicerende tak met L1

� Laterale cutane tak bezenuwt gluteale regio

� Lumbale plexus (T12-L1)

� n.iliohypogastricus

� Anterieure tak: hypogastrium

� Laterale tak: gluteale regio

� n.ilioinguinalis

� In het inguinaal kanaal: huid van bovenste dij, perineum, scrotum

� Lopen beiden in het TAP-vlak dichtbij de crista iliaca

TRANSVERSUS ABDOMINIS PLANE (TAP) BLOCK

� Doel: analgesie van antero-laterale buikwand

� Target: TAP = fascial plane tussen m.obliquus internus en m.transverus abdominis� laterale en anterieure tak van spinale zenuwen

� Resultaat: unilaterale analgesie van T10-L1

Thoracic n.

Transversus abdominis m.

Internal oblique m.

External oblique m.

ABDOMINAL CAVITY

Rectus abdominus m.

Anterior cutaneous branch

Lateral cutaneous branch

� Techniek:� Klassiek, land-mark based

� Triangle of Pettit

� Naald perpendiculair, 2 ‘pops’ voelen, LA injecteren

� Ultrasound-guided:

� Indicaties:� Open liesbreuk

� Open appendectomie

� Sectio

� Hysterectomie

� Radicale prostatectomie

� Abdominoplastie

� Abdominale ingrepen

� …

� Medicatie: 20-30 ml naropin/chiro 0,25% of 0,375%; 0,15 ml/kg bij kinderen

� Indien betrouwbaar analgesie boven umbilicus nodig (T6-T10)�Subcostale approach

� Voor analgesie van ganse abdominale wand (T6-L1) �BD-TAP techniek

= Bilateral dual injection techniek: 4 injecties� Subcostaal bilateraal + klassiek TAP bilateraal

ILIOHYPOGASTRIC (IHN) EN ILIOINGUINAL(IIN) NERVE BLOCK

= ventrale ramus van L1

� IHN bezenuwt buikwand boven pubis en gluteale regio

� IIN bezenuwt mediale dij en genitalia

� Doorbreken de TAM thv ilium en lopen dan beiden tussen TAM en OIM (= TAP-vlak) boven de crista iliaca, van lateraal naar de inguinale regio

� Indicaties:� Liesbreuk

� Andere ingrepen thv inguinale regio

� Incisies thv hypogastrische regio (pfannenstiel) � bilateraal dan

� Techniek: ultrasound-guided

� Medicatie: 5-10 ml LA per kant, 0,1 ml/kg voor kinderen

RECTUS SHEATH BLOCK

� Doel: analgesie van centrale anterieure buikwand

� Wordt bezenuwd door anterieure takken van de spinale zenuwen T6-L1, penetreren de rectus spier van posterieur en liggen dan diep van de spier maar boven de posterieure sheath

� De tendineuze intersecties van de RAM komen niet tot aan de posterieure sheath, dus craniale en caudale spread van LA is daar mogelijk

� Target: LA tussen spier (RAM) en posterieure sheath

� Indicaties: midline incisies, navelbreuk

� Techniek: ultrasound guided, bilateraal

� Medicatie: 10 ml LA per kant, 0,15 ml/kg per kant voor kinderen

QUADRATUS LUMBORUM BLOCK

� Zeer recent block, aanpassing/variatie van TAP block

� Meer posterieur dan TAP-block

� Target blijft het TAM-plane

� Zou bredere/betere analgesie geven door spreiding in de thoracolumbale fascia en eventueel ook mee de sympathicus verdoven (≈ abdominaal paravertebraal block)

� Ondertussen al meerdere technieken en injectiepunten beschreven (QL1, QL2, transmusculair)

THORACALE BLOCKS

PARAVERTEBRAAL BLOCK

� Zenuwblock van spinale thoracale zenuwen (T2-T6) thv paravertebrale ruimte �unilateraal sensorisch, motorisch en sympathisch block (+/- unilaterale epidurale)

ANATOMIE VAN THORACALE PARAVERTEBRALE RUIMTE (TPVS)

� TPVS = wigvormige ruimte naast de wervellichamen

� Grenzen:� Pariëtale pleura (anterolateraal)� Superior costotransverse ligament (SCL) (posterior)� Wervellichamen en intervertebrale foramina (mediaal)� Ribben (superior en inferior)

� Inhoud van TPVS:� Ventrale rami � intercostaal zenuwen

� Dorsale rami� Sympathische keten� Vetweefsel� Bloedvaten

� Elke TPVS communiceert met TPVS erboven en eronder (ook lateraal en mediaal met intercostaalruimte en epidurale ruimte) � punctie op 1 niveau � block over meerdere dermatomen

� Techniek� Landmark based

� Zittend (of laterale decubitus)

� ‘loss of resistance’

� Thv gekozen processus spinosus � 2,5 cm naar lateraal � naald perpendiculair introduceren tot aan processus lateralis � wat terugtrekken en dan craniaal of caudaal 1,5-2 cm verdergaan tot ‘LOR’

� Echografisch� Meerdere technieken mogelijk

� Sagittale (longitudinal) scan

� Axiale (transverse) scan

� Oblique scan

� Zelfde eindpunt van injectie:

� Verbreden van PVBS

� Anterieure verplaatsing van pleura

Transverse scan Longitudinal scan Oblique scan

Transverse process

Internal intercostalligament

Pleura

� Indicaties� Borstchirurgie

� Preventie van chronische pijn

� Preventie van recurrence/metastases?

� Thoracale chirurgie

� Minimaal invasieve cardiale chirurgie

� CCE

� Ribfracturen

� …

� Medicatie� 1 injectie � spreiding tot 4 dermatomen

� 15-20 ml (0,5 ml/kg bij kinderen)

� Indien meer dermatomen nodig � beter meerdere injecties

� 3-4 ml op elk niveau

� Clonidine (1 µg/kg) als additief mogelijk

� Catheter achterlaten met continu infuus van LA (+/- bolus) is ook perfect mogelijk

� Complicaties� Pneumothorax (0,5%)� Vasculaire punctie (6,8%)� Hypotensie (4%)� Epidurale/intrathecale spreiding (1%)� Pleurapunctie (0,8%-1,1%) � interpleuraal block (niet altijd erkend, slechts zelden pneu)� Bilateraal block in +/- 10% van gevallen

� PRO-CON� Zeer goed effect (duidelijke evidence over)� Zelfde pijnstilling als epidurale, maar minder nevenwerkingen (hypotensie, urineretentie,

PONV)� Advanced techniek (zeker onder echo) met steile leercurve� Redelijk invasief� Reële risico’s en complicaties (pneu!)

INTERCOSTAAL BLOCK

� Target: intercostaal zenuw thv ribben (tussen inner en innermost intercostalmuscle)

� Resultaat: unilateraal block thv het geblokkeerde niveau (meerdere niveaus is onwaarschijnlijk, tenzij een groot volume geïnjecteerd � backflow naar paravertebrale ruimte en zo craniale/caudale spread)

� zoveel injecties nodig als niveaus te blokkeren

� Indicaties:� Thoracale chirurgie

� Ribfracturen

� Borstchirurgie

� Thoraxdrains

� Techniek:� Landmark:

� Naald insertie onder de rib met hoek van 20°-30° tot contact met onderrand van rib �onderrand afwandelen � 3 mm verdergaan � aspireren en injecteren

� Echografisch

� Medicatie: 3-5 ml LA per niveau

PECTORAL NERVES (PECS) BLOCK

� Relatief nieuw block (2011), ontstaan als ‘soort thoracaal TAP-block’, ondertussen meerdere varianten

� Origineel PECS I block �LA tussen m.pectoralis major en m.pectoralis minor

� Modified PECS (II) block�PECS I + LA tussen m.pectoralis minor en m.serratus anterior

� Serratus plane block� LA tussen m.serratus anterior en m.latissimus dorsi

� Anatomie� Spieren: m.pectoralis major, m.pectoralis minor, m.serratus anterior, m.latissimus dorsi,

m.intercostales

� Zenuwen (target van onze LA):

� Thoracale spinale zenuwen

� Laterale takken van n.intercostales (T2-T6)

� Die van T2 = n.intercostobrachialis

� Plexus brachialis

� n.pectoralis lateralis (C5-C7)

� n.pectoralis medialis (C8-T1)

� n.thoracicus longus (C5-C7) (loopt op de m.serratus anterior)

� n.thoracodorsalis (C6-C8) (loopt onder de m.serratus anterior)

PECS I BLOCK

� LA tussen pectoralis major en minor

� Target: n.pectoralis lateralis en medialis

� Resultaat: analgesie over gebied van pectoralis spieren

� Indicaties:� Borstchirurgie beperkt tot spieren (expanders, subpectorale prothese)

� Pacemakers, ICDs

� PACs

� Hoge Tx-drains

� Medicatie: 10 ml LA 0,25% of 0,375%

PECS II BLOCK

� PECS I + LA tussen pectoralis minor en serratus thv. 3de rib

� Target: n.thoracicus longus + laterale takken van n.intercostales (T2-T6)

� Resultaat: analgesie van hemithorax (buiten het meest mediale deel) + axilla

� Indicaties:� Zelfde als PECS I (nog betere analgesie)

� Borstresecties (mastectomie, tumorectomie)

� Okselevidement, sentinelprocedures

� Borstreconstructies

� Ribfracturen

� 1ste rib resecties (TOS)

� Medicatie: 10 ml LA thv PECS I + 20 ml LA thv PECS II (0,25% of 0,35%)

� Techniek:� Ultrasound-guided

� Patient in ruglig, arm geabduceerd

� Start thv infraclaviculaire positie en dan in inferolaterale richting tot ribben 2-3-4-5 in zicht komen

� Naald in-plane van superomediaal naar inferolateraal

SERRATUS PLANE BLOCK

� LA tussen m.serratus anterior en m.latissimus dorsi thv 5de rib

� Target: n.thoracodorsalis + laterale takken van n.intercostales (T2-T6)

� Resultaat: analgesie van antero-laterale hemithorax

� Indicaties:� Latissimus dorsi flap, transfer

� VATS?

� Ribfracturen

� Medicatie: 20-30 ml LA 0,25% of 0,375%

� Techniek:� Nog verder inferolateraal, meer sagittale positie van echoprobe

� Thv. midaxillaire lijn, thv. rib 5

CONCLUSIE

� Goede technieken voor analgesie (is zeker evidence voor)

� Wel steeds als ‘adjunct’ in multimodale pijnbestrijding

� Minder volledige analgesie/anesthesie dan centraal zenuwblock

� Wel minder bijwerkingen, risico’s, gemakkelijker?, veiliger?

� Recente technieken � nog volop optimalisatie en verfijning van technieken en indicaties (cfr QL block, serratus plane block)