SURAT PERNYATAAN

Form-LSKDDESA / KELURAHAN:..............................................

KECAMATAN:..............................................

KABUPATEN:..............................................

SURAT KETERANGAN

Nomor : .

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa / Kelurahan : Kecamatan .. Kabupaten................., menerangkan dengan sebenarnya bahwa :Nama

: ...........................................Alamat

: ...........Tempat / Tanggal Lahir: ...........Jenis Kelamin

: ...............................Pendidikan Terakhir

: .......................................Nama Suami / Istri

: ........................................................................................Sedang / akan melakukan kegiatan usaha perdagangan / industri sebagai berikut :

1. Nama Toko / Kios / Perusahaan :2. Alamat Tempat Usaha

: ..............3. Kedudukan dalam Perusahaan : ......4. Bentuk Perusahaan

: ..................5. Bidang Usaha

: ..........................6. Kegiatan Usaha

: ..................7. Jenis Barang dagangan Utama: a. .. b. .. c. ..

d. ..8. Modal Usaha

: Rp. 9. Jumlah tenaga kerja yang dibayar: a. Laki laki: ... orangb. Wanita : ... orang10. Pendidikan tenaga kerja yng dibayar : Laki laki Wanita

a. SD

. orang. orang

b. SLTP. orang. orang

c. SLTA. orang. orang

d. SARMUD. orang. orang

e. SARJANA . orang. orang11. Status tempat usaha

: Milik sendiri / Sewa / Kontrak / Pinjam Pakai *)

12. Bagi mereka yang tempat usahanya: a. Nama Pemilik Tempat Usaha ..

Bukan milik sendiri

b. Alamat Pemilik Tempat Usaha ..

c. Perjanjian Sewa/Kontrak Ada/Tidak/Pinjam*)13. Jangka waktu perjanjian sewa

: . Tahun, dari tanggal : ........s/d..

14. Keterangan lain lain

: Usaha tersebut tidak / perlu menggunakan

keterangan Tempat Usaha / HO.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui

Kertahayu,

Camat

Kepala Desa / Kelurahan ...