blanko contoh skp

FORMULIR SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI1 Nama Dr. SRI AMRINI 1 Nama ERIKA RAHMAWATI. Amd.Kep2 NIP 19760624 200604 2 005 2 NIP 19810521 201403 2 0013 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III D 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II C4 Jabatan Kasie Pelayanan Medik 4 Jabatan Perawat5 Unit Kerja RSKB Sayang Ibu 5 Unit Kerja RSKB Sayang Ibu

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AKTARGET

KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.003 0.48 160 laporan 100 12 bulan

2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawtaan analisis sederhana pada individu 0.001 0.16 160 rumusan 100 12 bulan

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.35 350 rencana 100 12 bulan

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.001 0.05 50 tindakan 100 12 bulan

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.001 0.15 150 tindakan 100 12 bulan

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.002 0.1 50 tindakan 100 12 bulan

7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.003 0.15 50 tindakan 100 12 bulan

8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.001 0.005 5 tindakan 100 12 bulan

9 Melaksanakan penyuluhan kepada keluarga 0.003 0.33 110 kegiatan 100 12 bulan

10 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.16 160 laporan 100 12 bulan

11 Melaksanakan tugas jaga sore 0.012 1.152 96 kegiatan 100 12 bulan

12 Melaksanakan tugas jaga malam 0.02 1.92 96 kegiatan 100 12 bulan

13 Menjadi anggota organisasi profesi perawat 0.35 0.35 1 100 12 bulan

14 Mengikuti seminar / lokakarya di bidang keperaatan / kesehatan sebagai peserta 1 1 1 sertifikat 100 12 bulan

Balikpapan, 01 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dr. SRI AMRINI ERIKA RAHMAWATI. Amd.Kep19760624 200604 2 005 19810521 201403 2 001

Catatan :

kartu anggota

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 01 Januari s/d 31 Desember 2015

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AKTARGET

AKREALISASI

Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.003 0.48 160 laporan 100 12 bulan - 0.525 175 laporan 80 12 bulan - #VALUE! #VALUE!

2 0.001 0.16 160 rumusan 100 12 bulan - 0.175 175 rumusan 80 12 bulan - #VALUE! #VALUE!3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.35 350 rencana 100 12 bulan - 0.385 385 rencana 80 12 bulan - #VALUE! #VALUE!4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.001 0.05 50 tindakan 100 12 bulan - 0.075 75 tindakan 80 12 bulan - #VALUE! #VALUE!5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.001 0.15 150 tindakan 100 12 bulan - 0.15 150 tindakan 80 12 bulan - #VALUE! #VALUE!6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.002 0.1 50 tindakan 100 12 bulan - 0.15 75 tindakan 80 12 bulan - #VALUE! #VALUE!7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.003 0.15 50 tindakan 100 12 bulan - 0.165 55 tindakan 80 12 bulan - #VALUE! #VALUE!8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.001 0.005 5 tindakan 100 12 bulan - 0.006 6 tindakan 80 12 bulan - #VALUE! #VALUE!9 Melaksanakan penyuluhan kepada keluarga 0.003 0.33 110 kegiatan 100 12 bulan - 0.36 120 kegiatan 80 12 bulan - #VALUE! #VALUE!10 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.16 160 laporan 100 12 bulan - 0.175 175 laporan 80 12 bulan - #VALUE! #VALUE!11 Melaksanakan tugas jaga sore 0.012 1.152 96 kegiatan 100 12 bulan - 1.152 96 kegiatan 80 12 bulan - #VALUE! #VALUE!12 Melaksanakan tugas jaga malam 0.02 1.92 96 kegiatan 100 12 bulan - 1.92 96 kegiatan 80 12 bulan - #VALUE! #VALUE!

13 Menjadi anggota organisasi profesi perawat 0.35 0.35 1 100 12 bulan - 0.35 1 80 12 bulan - #VALUE! #VALUE!

14 Mengikuti seminar / lokakarya di bidang keperaatan / kesehatan sebagai peserta 1 1 1 sertifikat 100 12 bulan - 1 1 sertifikat 80 12 bulan - #VALUE! #VALUE!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Tim Akreditasi RS (PPI)1 1 1

Sekretaris Tim PPI RS

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP 1.00

(Buruk)

Balikpapan, 31 Desember 2015Pejabat Penilai,

Dr. SRI AMRINI19760624 200604 2 005

PENGHITUNGAN

NILAI CAPAIAN

SKPKual/M

utuKual/Mutu

Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawtaan analisis sederhana pada individu

kartu anggota

kartu anggota

persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW24 RB24

1 0 0 #VALUE! 109.375 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE! 0.0000 #VALUE! 265.375 265.375


1 0 0 #VALUE! 110 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE! 0.0000 #VALUE! 266 266











1 0 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100#VALUE! #VALUE! #VALUE!

0.0000 #VALUE! 256256

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

256

14

265.375

265.375

266

306

256

306

266

276

265.0909

265.375

256

256

256

256

4.UNSUR YANG DINILAI Jumlah

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

1.00 x 60% 0.60 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

5. Kerjasama (Buruk)

6. Jumlah 0Tanggal, .

7. Nilai rata rata 0.007. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

8. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00 PENILAI ATAS KEBERATAN

0.60

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSKB SAYANG IBU BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2015 1. YANG DINILAI

ERIKA RAHMAWATI. Amd.Kep

9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2015 19810521 201403 2 001

PEJABAT PENILAI Pengatur / II C

Perawat

Dr. SRI AMRINI RSKB Sayang Ibu

19760624 200604 2 005 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2015 Dr. SRI AMRINI

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI 19760624 200604 2 005

Penata Tk. I / III D

ERIKA RAHMAWATI. Amd.Kep Kasie Pelayanan Medik

19810521 201403 2 001 RSKB Sayang Ibu

11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2016 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI Dr. INDAH PUSPITASARI

19670530 199803 2 003

Dr. INDAH PUSPITASARI Pembina Tk. I / IV B

19670530 199803 2 003 Direktur

RSKB Sayang Ibu

a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi

a. N a m a

b. N I P



e. Unit Organisasi

a. N a m a

b. N I P



e. Unit Organisasi

SKPNILAI CAPAIAN SKPPENILAIAN

blanko contoh skp

Documents