PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO KECAMATAN SAPURANKEPALA DESA PECEKELANAlamat : Jl. Purworejo Km.20 PecekelanSapuranWonosoboKode Pos. 56373

SURAT KETERANGAN WALI/WALI HAKIMNomor :472/7/XII/2014

Yang bertandatangandibawahini kami menerangkandengansesungguhnyabahwa :

1.Nama:NURHIDAYAHBinti: -2.TempatTanggallahir:Wonosobo, 5 Oktober 19953.Agama: Islam4.Warga Negara: Indonesia5.Pekerjaan:-6.TempatTinggal:Dsn.Gedanga RT/RW.002/005 Desa.Pecekelan Kec.Sapuran Kab.Wonosobo.

Akan dinikahiolehseoranglaki-laki :

1.Nama:NASRUN Bin:Supri2.TempatTanggallahir:Tuban, 3 Agustus 19843.Agama: Islam4.Warga Negara: Indonesia5.Pekerjaan:Wiraswasta6.TempatTinggal:Kp.Banaran RT/RW.002/005Desa.Sembungrejo Kec.MerakurakKab.Tuban Jawa TimurYang pernikahannyatersebutakandilaksanakanpadahari : JumatTanggal : 09 Januari 2015bertermpat di Rumah Nurhidayah Dsn.Gedangan .RT.002/005-PecekelanDengan seorang wali :1.Nama: Bin:2.TempatTanggallahir:3.Agama:4.Warga Negara:5.Pekerjaan:6.TempatTinggal:7.Status/Hubungan:8.WaliNasab/Hakim:HAKIM

Dengan alas an sebagaiberikut :

1.Tidak ada baris wali2.3.Demikiansuratketeranganinidibuat,untukdipergunakansebagaimanamestinya.

Pecekelan, 29 Desember 2014

Pemohon KepalaDesa Pecekelan Catin Perempuan

NURHIDAYAH MIFTAHUL HUDHA