bisogni servizi sanitari (sistema sanitario, strutture, operatori) risorse disponibili (vincolo di...

BISOGNI

SERVIZI SANITARI

(sistema sanitario, strutture, operatori)

RISORSE DISPONIBILI

(vincolo di bilancio)

EQUITA’Razionamento(uso appropriato delle risorse)

EFFICIENZARazionalizzazione(uso economico delle risorse)

DOMANDADI

ASSISTENZA APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA(coerenza del setting assistenziale e delle tecnologie adottate)APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA

(interpretazione del bisogno)

AREA DELL’EFFICACIAGoverno dell’assistenza

AREA DELL’ECONOMICITA’Governo delle risorse

RISTRUTTURAZIONE RETE OSPEDALIERA

(MINOREL)

SELEZIONE DEGLI EROGATORI

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT



Americo Cicchetti (1), Paolo Papini (2), Assunta De Luca(2), Edoardo Cipolloni, Giuliano Lori(2), Daniele Mascia (1),

Stefania Gabriele(2), Matteo Ruggeri(1) e Giancarlo Vanini

(1) Università Cattolica del Sacro Cuore (2) Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio

Progetto Ex comma 6, art. 12bis D.lgs n. 229/99: Ministero della Salute

• Obiettivi del progetto e gruppo di lavoro

• Background

• Metodologia

• Risultati preliminari

Agenda della presentazione

Obiettivi

• Analisi della rete ospedaliera regionale e della sua adeguatezza architettonico-funzionale, organizzativa e tecnologica, rispetto alle esigenze assistenziali della popolazione:

– Analisi dei nodi (censimento degli stabilimenti osp.)– Analisi delle relazioni fra i nodi (mappatura delle

relazioni)

• Definizione e sperimentazione di una metodologia per la mappatura e l’analisi della funzionalità delle reti ospedaliere utilizzando tecniche di social network analysis

• Proposta di un modello per l’ottimizzazione del funzionamento della rete ospedaliera


• Background

• Metodologia



Background La ristrutturazione della rete ospedaliera

• Ristrutturare i nodi (ospedali)– Alleggerimento dei nodi

• Deospedalizzazione (ADI)• Riconversione piccoli ospedali

– Gerarchizzazione dei nodi• Centri di eccellenza (PSN 2003-2005)• Community hospital e UTAP (PSN 2003-2005)• Ospedali di “riferimento” e ospedali “satellite” (PSR Regione Lazio 2002-

2004; Realizzazione di una “Rete integrata di servizi ospedalieri”)• Hub & Spoke (Emilia Romagna)

– Accorpamento/rimodulazione dei nodi• Reti cittadine (Milano)• Accorpamento e integrazione ospedali (PSR Regione Lazio 2002-2004)

• Introdurre meccanismi di coordinamento– Dipartimenti trasversali– Protocolli per la gestione di pazienti con specifiche patologie (es. traumi

in Piemonte; scompenso in Abruzzo, Ictus nel Lazio)– Sistemi informativi dedicati (es. supporto attività di 118)

• Ristrutturare le relazioni (?)


• Background istituzionale

• Metodologia



• I comportamenti, le decisioni, le azioni le performance di qualunque attore sociale dipendono da: – caratteristiche o processi interni dei nodi (Attributi) – Sistema delle relazioni che l’attore stesso detiene con

altri attori (posizione assunta nella rete)

• Le potenzialità dell’analisi relazionale– Analisi degli attributi dei nodi– Analisi delle relazioni tra nodi

Metodologia

Social Network Analysis(Wasserman & Faust, 1994)

Rete = Nodi + Relazioni

Metodologia (3)

• Analisi dei nodi – Rete ospedaliera Regione Lazio (Presidi, CdC, A.O., IRCCS, AOU; N

= 121)– Rete dell’emergenza (DEA II, DEA I, PS => N = 58)– Indicatori di struttura e attività disponibili nei data base regionali

(es. SDO)– Indicatori relativi a distribuzione delle risorse umane, risorse

tecnologiche, livelli di informatizzazione, disponibilità dei servizi (Survey)

• Analisi delle relazioni– Trasferimento pazienti tra stabilimenti (121x121)– Trasferimento pazienti tra UO di emergenza (58x58)– Selezione di alcune patologie (reti per patologia)

• Ictus• Traumi• Trapianti• K-polmone e K-mammella

•Questionario inviato via posta all’intera popolazione degli stabilimenti ospedalieri della Regione Lazio, Pubblici e Privati (N = 121)

•Struttura del questionario

• sezione personale-figure professionali

• sezione specialità e posti letto

• sezione servizi e disponibilità tecnologie

• sezione sistemi informativi

Analisi dei nodiLa Survey (1)

Copertura

Tipologia Inviati Non inviati

Presidi di ASL 48 98% 1

Aziende Ospedaliere

4 100% 0

Aziende Universitarie

3 75% 1

IRCCS 2 50% 2

Classificati 6 86% 1

CdC Accreditate 33 62% 20

Totale 96 79% 25

Analisi dei nodiLa Survey (2)

Analisi delle RelazioniI dati disponibili: ASP 2003

• Trasferimenti di pazienti tra unità di emergenza (DEA II, DEA I, e PS) (58x58)

• numero pazienti • numero pazienti pesati per codice triage

• Trasferimenti di pazienti da unità di emergenza ad unità di ricovero (58x121)

• Trasferimenti di pazienti con riferimento a specifiche patologie da unità emergenza a unità di ricovero (k-polmone, k-mammella, traumi, trapianti, ictus, ecc.) (58x121)

• Trasferimenti di pazienti tra unità di ricovero (121x121)• Mobilità da comuni di residenza a unità di emergenza

(378x58)• Mobilità da comuni di residenza a unità di emergenza

(378x121)• Distanze chilometriche (58x58; 121x121)

Analisi delle RelazioniCome si rappresenta una rete

Numerica (matrici nxn; mxn)

Grafica (teoria dei grafi)

120002 120003 120004 120006 120007 120011 120014 120019 120020 120022

120002 17 0 9 0 0 0 0 1 0 0

120003 0 0 16 1 0 0 0 0 0 0

120004 9 0 75 5 1 13 1 1 0 0

120006 0 4 3 0 1 0 0 0 0 0

120007 0 1 0 6 0 2 0 9 0 0

120011 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

120014 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0

120019 0 0 4 0 0 0 0 57 50 8

120020 0 8 0 0 0 0 0 107 4 0

120022 0 0 0 0 0 0 0 18 0 0

Istituti di trasferimentoCod. Ist.

Indici di densità della reteIndici di centralità dei nodiAnalisi per blocchi e cluster

Analisi delle RelazioniTrasferimenti di pazienti tra unità di emergenza:

valori assoluti (2003)

• Le unità incluse:– Pronti soccorso (n= 29)– DEA I (n= 16)– DEA II (n= 7)– PS/DEA specialistici non inseriti in aree 118

(n=5 PS, n=1 DEA II)

• Contenuto relazionale:– Trasferimenti di pazienti


• Background istituzionale

• Metodologia



04600

04900

05100

0520005300

00200

00300

00400

0060000700

01900

02000

02200

04401

04402

04500

04700

04800

05400

05900

13400

2000120003

20401

20402

20601

20602

21500

21600

2170021800

22100

22500

22600

22800

27100

04300

06100

VT

RI

FR

LT

G

H

F

D

E AB

C

02600

0270003000

03400

05800

06600

07200

07300

07400

07600

16500

18000

26700

90100

90200

90300

90400

90500

90600

07100

RM

Pronto Soccorso

DEA I

DEA II

21201

PS/DEA II Specialistico

Area 1 Pol. Umberto I (Cod. 90600)

Area 2

S. Giovanni (Cod. 90200)

Area 3

C.T.O. (Cod.05800)

S. Eugenio (Cod. 06600)

Area 4

S. Giovanni (Cod. 90200)

Area 5 “A. Gemelli” (Cod. 905)

Area 6 S.Camillo Forlanini (Cod. 90100)

Analisi delle RelazioniTipologie di Analisi (esempi)

• Statistiche descrittive• Misure di centralità

– Assorbimento (Indegree): numero totale dei pazienti trasferiti verso il singolo nodo

– Respingimento (Outdegree): numero totale dei pazienti trasferiti agli altri nodi

• Mappatura grafica– Trasferimenti significativi (superiori alla media)

• Analisi delle “criticità”• Clustering

Analisi delle RelazioniStatistiche descrittive

N. Trasferimenti Aree 118

5017

3374

2379

920366

2107

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

Area 1 Area 2 Area 3 Area 4 Area 5 Area 6

N. Trasferimenti Aree 118

5017

3374

2379

920366

2107

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

Area 1 Area 2 Area 3 Area 4 Area 5 Area 6

Aree 118N. Trasferimenti

(Anno 2003)

Area 1 5017

Area 2 3374

Area 3 2379

Area 4 920

Area 5 366

Area 6 2107

TOTALE 14163

Media trasferimenti giornalieri 38,8

Fase 2 – Analisi delle Relazioni

Misure di Centralità

Cod. Ist Nome Istituto Rete SES Arrivati Trasferiti DeltaTasso di

assorbimento

216 Umberto I Frosinone DEA I 1208 242 966 80%

906 Pol. Umberto I DEA II 1012 632 380 38%

271 Belcolle VT DEA I 997 245 752 75%

903 San Filippo Neri DEA II 957 148 809 85%

905 Pol. "A. Gemelli" DEA II 932 91 841 90%

904 Bambino Gesù DEA II 778 83 695 89%

901 San Camillo Forlanini DEA II 761 101 660 87%

180 Aurelia Hospital DEA I 568 19 549 97%

044 Albano-Genzano DEA I 554 531 23 4%

902 San Giovanni DEA II 474 279 195 41%

Tasso di assorbimento delle strutture di emergenza

Fase 2 – Analisi delle Relazioni

Analisi graficaPronto SoccorsoDEA IDEA II

* Valori maggiori/eguali alla media

Analisi delle RelazioniAnalisi delle criticità

• Trasferimenti appropriati: – trasferimenti di pazienti tra differenti strutture secondo quanto

dettato dalle disposizioni di legge in materia (DGR. 4238/97)

• Violazione del modello istituzionale – I LIVELLO: violazione del criterio “gerarchico” (esempio: dal DEAII

dell’AO San Camillo al DEA I San Giovanni Battista Grassi– II LIVELLO: violazione del criterio “geografico” (esempio: dal PS

Civile di Bracciano, RMF, Area 4 al DEA II Gemelli, Area 5– III LIVELLO: Violazione congiunta del criterio geografico e di

quello gerarchico (esempio: dal DEA II del Policlinico Gemelli al PS di Bracciano)

Quale livello di appropriatezza nei trasferimenti?

DEA IIDEA IPS

Analisi delle RelazioniAnalisi criticità I livello

PS specialistico fuori area 118

Asl RMA

Pronto SoccorsoDEA IDEA II

Area 1Area 1 Area 2Area 2

Area 5Area 5

Area 4Area 4

Area 6Area 6

Area 3Area 3

Aree 118 – Trasferimenti Critici (II Livello)

* Valori maggiori/eguali alla media

Fase 2 – Analisi delle RelazioniClustering DEA II Livello

Multi Dimensional Scaling

Su cosa stiamo lavorando (1)

• Trasferimenti tra unità di emergenza – Analisi delle “criticità” e delle violazioni del modello istituzionale– Analisi di correlazione tra matrici “osservate” e matrici

chilometrice– Analisi per patologie specifiche– Ampliamento dell’analisi con i dati 2004

• Analisi dei trasferimenti tra stabilimenti per specifica patologia (mobilità interna)– Analisi per patologie specifiche– Ampliamento dell’analisi con i dati 2004

• Analisi matrici di mobilità relative a comune di residenza del paziente e:– Accesso a rete emergenza– Ricovero ordinario o DH (bacini d’utenza “empirici”)

Su cosa stiamo lavorando (2)

• Correlazione con dati epidemiologici (caratteristiche della popolazione residente)

• Correlazione tra caratteristiche relazionali e caratteristiche attributive delle strutture (risultati survey):• Quanto il tasso di occupazione dei letti incide sulla

capacità di assorbimento o l’attitudine al trasferimento?

• La disponibilità di personale è correlata con tali comportamenti?

• Quale ruolo ha la dimensione della struttura o la dotazione tecnologica?

Conclusioni

Analisi dei nodi(Survey)

Analisi dei nodi(Survey)

Indicatori attributivi(p.l., personale, tecnologie,

attività, output, utenza)

Indicatori attributivi(p.l., personale, tecnologie,

attività, output, utenza)

Analisi di correlazione(Sistema di indicatori di efficacia, efficienza e Appropriatezza della rete)

Analisi delle relazioni(Social network analysis)

Analisi delle relazioni(Social network analysis)

Indicatori relazionali(centralità, closeness,

appartenenza a cluster)

Indicatori relazionali(centralità, closeness,

appartenenza a cluster)

Implicazioni per il policy makingRistrutturazione rete ospedaliere e dell’emergenza

Sistema di accreditamentoSistema di finanziamento

BISOGNI

SERVIZI SANITARI

(sistema sanitario, strutture, operatori)

RISORSE DISPONIBILI

(vincolo di bilancio)

EQUITA’Razionamento(uso appropriato delle risorse)

EFFICIENZARazionalizzazione(uso economico delle risorse)

DOMANDADI

ASSISTENZA APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA(coerenza del setting assistenziale e delle tecnologie adottate)APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA

(interpretazione del bisogno)

AREA DELL’EFFICACIAGoverno dell’assistenza

AREA DELL’ECONOMICITA’Governo delle risorse

RISTRUTTURAZIONE RETE OSPEDALIERA

(MINOREL)

SELEZIONE DEGLI EROGATORI




Selezione degli erogatori

• Analisi comparativa dei bilanci delle aziende ospedaliere della Regione Lazio

• I dati utilizzati quindi provengono dai Modelli CE (ex. DM 16 febbraio 2001) presentati dalla Regione Lazio (Anno 2006)

• Elaborazione di indicatori di bilancio combinati con indicatori di attività e output


• AO San Camillo Forlanini

• AO San Giovanni Addolorata

• AO San Filippo Neri

• AOU Sant’Andrea

• AOU Policlinico di Tor Vergata

• AOU Policlinico Umberto I

• Policlinico universitario “A. Gemelli”.


Finanziamento attribuito dalla Regione (FR)

- Costi per prestazioni affidate all'esterno (CPE)

+ Ricavi per prestazioni erogate a soggetti pubblici regionali (RPPUR)

= Finanziamento trattenuto (FT)

+ Ricavi per prestazioni erogate a soggetti pubblici (RPPU)

+ Ricavi per prestazioni erogate a soggetti privati (RIPR)

+ Ricavi intramoenia (RI)

+ Compartecipazioni (ticket) (TK)

+ Altri ricavi e proventi (ARP)

= Risorse per la produzione interna (RPI)

- Costo per beni e servizi (BS)

- altri costi (AS)

- Personale + Irap (PI)

- Compartecipazione al personale per intramoenia (CP)

= Risultato Operativo della gestione caratteristica (lordo) (ROL)

- Svalutazioni – accantonamenti (SA)

- Ammortamenti (sterilizzazioni) (AM)

= Reddito Operativo della gestione caratteristica (netto) (RON)

+/- Gestione finanziaria (GF)

+/- Gestione straordinaria (GS)

+/- Gestione tributaria (GT)

= Risultato di Bilancio (RB)

Tabella 2. Schema di conto economico riclassificato


Indice (€)AO San Camillo

AO San Giovanni

AO San Filippo

AO San Andrea

PTV PUI Gemelli

RPI – ROL7.558 6.667 6.973 7.174 8.427 6.690 4.994

IndicatoriAO San Camillo

AO San Giovanni

AO San Filippo

AO San Andrea

PTV PUI Gemelli

Costo farmaceutica (in migliia di euro) 22.686 13.251 8.558 16.525 22.449 62.051 87.564 Costo farmaceutica / RPI 7,6% 7,4% 5,9% 14,4% 15,6% 17,2% 15,3%Costo farmaceutica / dimesso (euro) 374 328 261 649 1059 871 843

Costo materiali e presidi chirurgici, diagnostici, chimici (in migliaia di euro) 42.856 25.182 34.002 24.977 31.850 57.761 31.734 Costo materiali e presidi chirurgici, diagnostici, chimici /RPI 14% 14% 24% 22% 22% 16% 6%Costo materiali e presidi chirurgici, diagnostici, chimici /dimesso (euro) 707 623 1.039 981 1.502 811 306

Costo servizi esternalizzati (in migliaia di euro) 47.954 31.674 42.460 27.236 24.301 49.654 42.345 Costo servizi esternalizzati/RPI 16% 18% 29% 24% 17% 14% 7%Costo servizi esternalizzati/dimessi 792 784 1.297 1.070 1.146 697 408

Tab. 5 bis. Finanziamento effettivo necessario per il trattamento di un paziente nei diversi ospedali del Lazio

Categorie IndicatoriAO San Camillo

AO San Giovanni

AO San Filippo

AO San Andrea

PTV PUI Gemelli

Struttura e attività

Numero posti letto 1.411 990 877 438 331 1.559 1.994Numero dei dimessi 60.577 40.426 32.730 25.452 21.208 71.242 103.856

di cui fuori regione 6.580 1.922 1.433 1.848 1.922 7.850 18.676incidenza fuori regione (Indice di attrattività) 10,9% 4,8% 4,4% 7,3% 9,1% 11,0% 18,0%

Personale

Numero medici 1.072 595 472 266 206 1.314 798Numero infermieri 3.217 1.435 1.133 386 420 2.033 1.967Altro personale 2.212 695 472 147 20 2.880 2.002Totale del personale 6.501 2.725 2.077 799 646 6.227 4.767

Indici del personaleNumero medici/totale del personale 16,5% 21,8% 22,7% 33,3% 31,9% 21,1% 16,7%Numero infermieri/totale del personale 49,5% 52,7% 54,5% 48,3% 65,0% 32,6% 41,3%Numero infermieri/numero medici 3,00 2,41 2,40 1,45 2,04 1,55 2,51

Produttività, efficienzaDimessi per posto letto 42,9 40,8 37,3 58,1 64,1 45,7 52,1Dimesso per medico 57 68 69 96 103 54 130Dimessi per infermiere 19 28 29 66 50 35 53

GestionaliCosto unitario del personale (in Euro) 43.127 55.964 56.582 103.670 64.115 36.319 53.396Costo beni e servizi per dimesso 2.340,9 2.153,6 2.910,5 3.492,0 5.912,0 3.018,7 1.816,9

Economico Finanziari globali

Risorse per la produzione interna 300.090 179.182 144.485 114.730 143.831 359.783 573.551Costo della produzione interna 468.657 273.886 231.484 184.940 179.609 481.475 568.251Risultato Operativo della gestione caratteristica (lordo) (157.768) (90.323) (83.738) (67.861) (34.895) (116.799) 54.850MOL = A- B + C - D1 - D2- D3-D4/RPI -52,6% -50,4% -58,0% -59,1% -24,3% -32,5% 9,6%Costo per beni e servizi/RPI 47,3% 48,6% 65,9% 77,5% 87,2% 59,8% 32,9%Personale/RPI 93,4% 85,1% 81,3% 72,2% 28,8% 62,9% 44,4%Costi produzione interna/RPI 156,2% 152,9% 160,2% 161,2% 124,9% 133,8% 99,1%Risultato di Bilancio (160.467) (99.080) (102.906) 78.159) (36.186) (120.361) (7.794)Margine operativo gestione intramoenia / RPI 1,2% 0,4% -0,6% 0,6% -0,1% 0,7% 1,9%

Economico Finanziari/ Dimessi

Risorse per la produzione interna/Dimessi 4.954 4.432 4.414 4.508 6.782 5.050 5.523Costo per beni e servizi 2.341 2.154 2.910 3.492 5.912 3.019 1.817Personale + Irap 4.628 3.772 3.591 3.254 1.953 3.174 2.451Costo della produzione interna/Dimessi 7.737 6.775 7.073 7.266 8.469 6.758 5.472Reddito operativo netto/Dimessi (2.783) (2.343) (2.658) (2.759) (1.687) (1.708) 51

Economico finanziari/posti letto

Risorse per la produzione interna/posti letto 212.679 180.992 164.749 261.940 434.535 230.778 287.638Costo della produzione interna/posti letto 332.145 276.652 263.950 422.236 542.624 308.836 284.980 Reddito operativo netto/posti letto (119.466) (95.660) (99.201) (160.297) (108.089) (78.058) 2.658

bisogni servizi sanitari (sistema sanitario, strutture, operatori) risorse disponibili (vincolo di...

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