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h INTRODUCCIÓN. En la medicina occidental, desde laépoca de los hipocráticos hasta la actualidad, han aparecidonumerosos documentos deontológicos que demuestran laimportancia que siempre se ha dado a la calidad moral delmédico. Éste tiene que incorporar en su labor habitualhechos científicos y valores humanos. Por ello, la actividadmédica tiene dos componentes inseparables, el técnico,referente a los hechos, y el ético, referente a los valores. Sóloserá de calidad aquella práctica clínica que consiga aunar lacorrección técnica y la corrección ética.

Es bien sabido que se requiere un largo período deaprendizaje para la toma de decisiones técnicas en medici-na. Sin embargo, las decisiones éticas se han tomado tradi-cionalmente apelando a los códigos deontológicos profe-sionales y a documentos históricos, como el JuramentoHipocrático. El problema es que este tipo de normativas esde difícil aplicación en los casos concretos que se planteanhabitualmente en la práctica sanitaria. Además, estos ins-trumentos resultan hoy insuficientes debido a los profun-dos cambios acaecidos en las dos últimas décadas tanto enla estructura de la relación médico-paciente como en lossistemas sociosanitarios, cambios que se analizarán breve-mente a continuación.

1. La relación médico-paciente se ha caracterizado siem-pre por adoptar la forma de una rígida estructura vertical,en cuya base se encuentra la idea común a toda la culturaoccidental de que el enfermo es un incapacitado físico ymoral y que no puede tomar decisiones prudentes sobre símismo. De esta idea se desprende que la función que pornaturaleza le corresponde al médico es la de mandar,mientras que la del enfermo es obedecer. Es muy significa-tivo al respecto que a lo largo de la historia hayan apareci-do numerosos códigos éticos con el objetivo de regular laprofesión médica, pero ninguno que haga referencia a lospacientes. Este paradigma paternalista, que durante siglosha regido todo tipo de relaciones humanas, ha evoluciona-do hacia otro que puede denominarse autonomista, pues-to que se basa en el reconocimiento del derecho que tienetodo individuo adulto de tomar decisiones sobre sí mismosegún su propio proyecto de vida. Y el enfermo, mientrasno se demuestre lo contrario, es un sujeto adulto que tieneel derecho de tomar innumerables decisiones sobre suenfermedad, decisiones que tradicionalmente solía tomarel médico por él. Parece claro que este modelo es más par-ticipativo, pero también más conflictivo.

El médico, con sus conocimientos técnicos, intenta ayu-dar al enfermo, introduciendo en la relación sanitaria unprincipio ético que se conoce con el nombre de principio deno maleficencia. El paciente acude a él de forma autónoma,y la existencia de su enfermedad no es motivo suficiente

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para pensar, como se ha hecho durante 20 siglos, que haperdido toda su autonomía. Puede ocurrir que el médicoconsidere necesario administrar un tratamiento al pacientey que éste, desde su autonomía, se niegue a ello. Surge asíun conflicto que pone de manifiesto que todo acto médicoconsiste en un proceso de entendimiento entre dos perso-nas, una de las cuales tiene la información técnica, y la otra,la capacidad de decidir y consentir. Esto es lo que se conocecon el nombre de derecho al consentimiento informado, yforma parte del código de derechos de los enfermos querecoge el artículo 10 de la Ley General de Sanidad española.El enfermo ha tomado conciencia de su capacidad paratomar decisiones sobre todo aquello que afecte a su propiocuerpo, y el reconocimiento de este derecho ha generadoun cambio sin precedentes en la relación médico-paciente.

2. El segundo factor que ha modificado la relaciónsanitaria es de orden institucional y político. Se relacionacon el derecho a la asistencia sanitaria y el acceso igualitariode todos los individuos a los servicios sanitarios. Nuestropaís ha vivido las últimas décadas, al igual que toda Europa,con el convencimiento de que el Estado benefactor o welfa-re state debe proteger a todos los ciudadanos de las contin-gencias negativas de la vida, y la enfermedad es precisamen-te una de esas contingencias. Además, se ha producido en lasociedad actual un hecho inédito en la historia: la extensióndel derecho a la asistencia sanitaria a toda la población.Parece que el principio de justicia exige que todas las perso-nas tengan cubiertas necesidades tan básicas como las sani-tarias. Ahora bien, ¿dónde situar los límites?, ¿qué necesi-dad es básica y cuál superflua en el campo de la salud? LaOrganización Mundial de la Salud adoptó, ya a partir de sudocumento fundacional de 1946, la siguiente definición desalud: «La salud es un estado de completo bienestar físico,mental y social y no la mera ausencia de enfermedad». Si aesta amplia concepción se le añade el hecho tan conocidopor todos los sistemas actuales de salud de que en el áreasanitaria toda oferta de servicios crea su propia demanda, sellega a la conclusión de que el consumo sanitario no tienelímites precisos. Si esto es así hay que preguntarse si el Estadotiene la obligación moral de cubrir todas las necesidadessanitarias de la población. Parece claro que la respuesta esnegativa. Los recursos del sistema sanitario público sonlimitados y hoy, más que nunca, se hace patente la necesi-dad de señalar criterios que permitan su justa distribución.

3. Los avances tecnológicos de la medicina constituyenel tercero de los factores que han originado el cambioactual en la relación sanitaria. El médico siempre ha sabidono dañar a los enfermos al hacer uso de sus conocimien-tos. Pero casos tan conocidos como el de Karen AnnQuinlan, la muchacha que permaneció 10 años en estadovegetativo persistente, generan dudas sobre lo que es bene-

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Parte I Ét ica y medic ina

ficioso para los pacientes. El uso de técnicas de soportevital que prolongan inusitadamente el proceso de la muer-te plantea un sinnúmero de problemas morales: ¿cuálesdeben ser los criterios de acceso?, ¿quién es el individuoque puede decidir sobre su aplicación?, ¿en qué momentodeben ser retiradas?

Interrogantes similares surgen en los campos de lamedicina que permiten manipular el origen de la vida:ingeniería genética, diagnóstico prenatal, fecundación invitro. El médico percibe en la práctica diaria que la apari-ción de estas técnicas origina interrogantes que no siempresabe resolver.

j RAZONAMIENTO CIENTÍFICO-MÉDICO FRENTE A RAZONAMIENTO ÉTICO

Los códigos deontológicos son una enumeración deprincipios que los profesionales consideran dignos de unrespeto absoluto en el desarrollo de su labor. Pese a suimportancia hoy resultan insuficientes, dados el volumeny la gravedad de los problemas éticos biomédicos. El obje-tivo primordial de la bioética no es establecer normas, sinoenseñar a realizar juicios éticos en situaciones concretas.La ética es una disciplina racional. Ello significa que cadaproblema moral debe ser sometido a un proceso analíticosimilar —mental y conceptualmente— al que se utilizapara resolver un problema diagnóstico o terapéutico.

La mente humana ha seguido siempre el mismo proce-so en el intento de «conocer» la realidad. A partir de laexperiencia diaria, elabora teorías generales que explicanla realidad empíricamente observada. Dichas teorías se uti-lizan en una secuencia posterior en el tiempo para analizarlos casos concretos. El primer momento corresponde a unrazonamiento inductivo, y el segundo es deductivo. Dehecho, cualquier manual de medicina interna no es sinoun compendio de teorías generales que se correspondencon las especies morbosas conocidas empíricamente(recuérdese, a modo de ejemplo, la aparición del SIDA y eltiempo transcurrido hasta su categorización definitivacomo entidad nosológica independiente). Así, el objeto deestudio de todo programa de licenciatura en medicina sehalla constituido por estos principios o teorías que el mé-dico tendrá que aplicar ante cada paciente concreto. Esmuy significativo al respecto el hecho de que uno de lostextos más clásicos en esta materia lleve por título:Harrison, Principios de Medicina Interna.

Pues bien, cada vez que un médico realiza un juiciodiagnóstico o terapéutico aplica de forma intuitiva esterazonamiento. Un sencillo ejemplo permitirá verificarlo.Si tras una exploración, una anamnesis y unas pruebascomplementarias adecuadas los resultados obtenidoscoinciden con lo que en la obra mencionada se señalancomo neumonía neumocócica, se llegará a la conclusiónde que el caso concreto —paciente X— que se está anali-zando padece esa entidad morbosa, por lo que deberá tra-tarse con penicilina. Ahora bien, puede ocurrir que estepaciente tenga alergia a la penicilina, característica que lohace diferente de la generalidad y que obligará a realizaruna excepción en el tratamiento y a buscar otro antibióti-co que, aun siendo menos eficaz, pueda emplearse sinpeligro.

De todo ello pueden extraerse importantes consecuen-cias. La primera es que existen teorías generales de actuación;

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son principios inducidos desde la experiencia que indicancómo actuar en la mayoría de los casos, puesto que en ladistribución probabilística esos casos se encuentran bajo lacampana de la curva de Gauss. La segunda premisa es quehay casos que no se ajustan a la norma; son las excepciones,que se establecen siempre para casos concretos y tras eva-luar sus condiciones particulares (en el ejemplo citado serealiza una «excepción terapéutica» en virtud de las gravesconsecuencias que tendría para el individuo alérgico a lapenicilina su administración). La tercera es que la existen-cia de excepciones no invalida la norma general, pues ningúnprofesional dejaría de tratar con penicilina una neumoníaneumocócica en un paciente que se ajuste al patrón gene-ral. La cuarta y última es que no es posible el buen ejerciciotécnico de la medicina si el médico no sabe actuar con sol-tura en ambos polos, puesto que los dos son imprescindi-bles para realizar juicios diagnósticos y terapéuticos correc-tos en cada uno de los casos particulares que se presentanen la práctica asistencial.

El proceso descrito es idéntico para la resolución de losproblemas médicos y para los problemas éticos. La bioéti-ca, igual que la medicina, persigue la realización de juiciosen situaciones concretas y, también como ella, ha de teneren cuenta tanto la teoría general —en este caso los deno-minados principios éticos— como las condiciones particu-lares del acto que se analiza. Debido a tales condicionesexistirán casos excepcionales que tendrán que ser justifica-dos como tales, y al igual que en el campo de la racionali-dad científica, su existencia no invalida la norma o princi-pio ético.

La bioética, por lo tanto, no es una ética especial sinouna ética aplicada que se basa en el empleo de las leyes dela lógica racional para la resolución de casos particulares(fig. 1-1).

Ahora bien, la pregunta clave en este campo es si existealgún tipo de principios morales que puedan considerarseabsolutos, sobre todo en sociedades tan plurales como lasnuestras, en las que ya no son suficientes las creencias reli-giosas como único punto de fundamentación de las nor-mas morales.

Los principios éticos, como los científicos, no son cons-trucciones racionales-teóricas creadas al margen de laexperiencia, sino todo lo contrario. Cada sociedad históri-ca delimita su contenido según los valores morales quecomparten sus individuos, y se considera que la conviven-cia pasa por el respeto a tales normas. Ello significa que lalegitimidad de una norma presupone una pretensión devalidez universal al menos para todos los individuos queconforman dicha sociedad. Los derechos humanos son unclaro ejemplo actual. Constituyen la positivización jurídi-ca de una pretensión moral relacionada con exigencias éti-cas que nacen del concepto que los hombres de hoy tene-mos de la dignidad humana. Estas exigencias tienen uncarácter objetivo y universal, pero también histórico: hasido necesario llegar al siglo XX para que la sociedad huma-na tomara conciencia de ellas y las asumiera como unmínimo ético exigible a todos.

j PRINCIPIOS ÉTICOS FUNDAMENTALES

Los principios utilizados en bioética surgen al tomar enconsideración hechos que no siempre han sido reconoci-dos en la relación médico-paciente, como la legitimidad

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moral de todos los sujetos que intervienen en ella, la pro-pia historia de la profesión médica, las características de laasistencia sanitaria actual y la exigencia ética de que todoslos seres humanos deben ser tratados con igual considera-ción y respeto.

El médico tiene la obligación de no hacer daño a losenfermos y de procurar en cada situación los mediosdiagnósticos y terapéuticos más adecuados, de ahí que sele deba exigir la máxima corrección técnica en el desarro-llo de su labor.

El principio ético que delimita su campo de actuaciónes el de no maleficencia, principio que hace referencia a lavida biológica que el personal sanitario tiene entre susmanos. Por consiguiente, su contenido puede definirsecon criterios universales y comunes: dada una situación«X» del paciente y contando con los medios diagnósticos«Y», puede deducirse con una alta probabilidad de acier-to la actuación que, desde el punto de vista técnico, com-pete llevar a cabo. Ésta es la razón de que puedan estable-cerse protocolos en los distintos servicios de cadahospital.

El segundo sujeto de esta relación, el enfermo, aportaun principio distinto, el de autonomía. Por autonomía seentiende la capacidad de realizar actos con conocimientode causa, información suficiente y en ausencia de coaccióninterna o externa. El paciente no queda privado de suautonomía por el mero hecho de iniciar una relación sani-taria con el médico, aunque así se haya creído durantesiglos en la cultura occidental. Desde ella, desde su auto-nomía, el individuo decide qué es beneficioso para él,razón por la cual hoy es incomprensible separar la benefi-cencia de la autonomía.

No es posible hacer el bien a los otros en contra de suvoluntad.

Por último existe un sujeto que, si bien no está física-mente presente, interviene en toda relación sanitaria: lasociedad.

El hecho de que los sistemas sanitarios sean públicosdota a la antigua y privada relación médico-paciente de uncariz social de gran importancia ética.

Los recursos humanos, profesionales y técnicos songenerados por la sociedad, y los médicos tienen la obliga-ción de distribuirlos equitativamente, así como de evitar

Consecuencias Consecu

Paciente X Act

Principiosde medicina interna Princi

Razonamiento científico y razonamiento ético.Figura 1-1

cualquier tipo de discriminación en su acceso por la pobla-ción. Se configura así el cuarto principio ético, el de justi-cia (fig. 1-2).

Lo más probable es que los principios mencionadosentren en conflicto. Piénsese, a modo de ejemplo, en el pa-ciente que rechaza con insistencia un tratamiento que elmédico cree indicado, o en la necesidad de un medio tera-péutico que no se encuentra entre las prestaciones del sis-tema sanitario.

Por otra parte, ocurre que los problemas morales sonconcretos y particulares, mientras que los principios, pordefinición, son abstractos y generales. Esto determina quesea necesario introducir en el razonamiento ético el mo-mento de lo particular, ya que un sistema de principios

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Consecuencias

Problema ético concreto

Principiosde la bioética

Paciente

Autonomía

Sociedad

Justicia

Personal sanitario

No maleficencia

Beneficencia

Relaciónsanitaria

Principios éticos de la relación sanitaria.Figura 1-2

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Parte I Ét ica y medic ina

nunca será por sí solo suficiente para la resolución de losconflictos morales.

Surge así el problema del método. Todo clínico sabeque la importancia de un buen método es tanto mayorcuanto más lo es la incertidumbre generada por la ex-periencia. El enfermo es un sujeto particular, y aunquela neumonía neumocócica sea una especie morbosa per-fectamente definida en tanto que categoría universal, almédico puede resultarle muy difícil realizar un diagnósti-co concreto. Para disminuir la incertidumbre cuenta conuna valiosa herramienta metodológica, la historia clínica,que le permite tomar decisiones racionales en el campo dela técnica. La ética, como la medicina, decide sobre sereshumanos concretos y en situaciones de incertidumbre oprobabilísticas. Por ello sería tan imprudente tomar deci-siones éticas sin un método adecuado, como efectuar undiagnóstico sin partir de una historia clínica correctamen-te realizada.

Ésta es la razón de que los comités de ética asistencial,recién creados en nuestro país para asesorar sobre los con-flictos éticos que surgen en la práctica asistencial, intro-duzcan entre sus objetivos el aprendizaje de una metodo-logía de análisis, que permita a sus miembros el manejosistemático de los valores éticos implicados en cada uno delos casos clínicos que se analiza.

j MÉTODO DE LA ÉTICA CLÍNICA. PROCEDIMIENTOS DE ANÁLISIS

Desde 1970, año en que se utilizó por primera vez el tér-mino bioética, se ha diseñado más de una docena de méto-dos de resolución de los problemas éticos planteados en la relación sanitario-usuario. Aunque su objetivo es elmismo, los métodos son diferentes porque se fundan entradiciones históricas muy distintas.

La tradición filosófica del continente europeo siempreha buscado principios absolutos para fundamentar lamoral, obligaciones absolutas para todos los sujetos quesean independientes de su autonomía. El imperativo cate-górico kantiano constituye una magnífica expresión deesta pretensión: «Obra de tal manera que trates siempre ala Humanidad, sea en tu persona sea en la de otro, comoun fin y nunca como un medio». De aquí que esta tradi-ción sea deontologista y que los métodos nacidos de ellaconcedan gran importancia al momento apriorístico o delos principios.

Existe otra tradición, la anglosajona, que es fundamen-talmente empirista, lo que hace que reivindique con granfuerza el momento de la experiencia, de lo particular. Porello sus métodos conceden más importancia a las con-secuencias y al principio ético que hace referencia al indi-viduo concreto, el principio de autonomía. Por ello, losprocedimientos norteamericanos intentan resolver los con-flictos éticos buscando el curso de acción más adecuado,mientras que los métodos europeos no creen que esto seaposible si no se busca previamente una fundamentación dela ética que permita jerarquizar los principios y utilizarloscomo lo que son: obligaciones absolutas que indican cómoactuar en la mayoría de los casos y a los que sólo puedehacerse excepciones mediante una correcta justificación.

Es evidente que no todos los métodos son igualmenteválidos para obtener resultados con alta probabilidad decerteza. Un buen método de resolución de casos en el

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ámbito de la bioética clínica debería cumplir los siguientesrequisitos:

1. El punto de partida debe ser la historia clínica. Dadoque tanto el razonamiento clínico como el ético versansobre particulares, es de gran coherencia utilizar esta herra-mienta metodológica buscando un modelo de historia enel que puedan introducirse los problemas morales.

2. Deberá realizar una distinción clara y precisa entrehechos y valores, así como su secuenciación cronológica.No puede iniciarse el análisis ético si previamente no se harealizado una clara delimitación de los problemas biológi-cos y de su diagnóstico. Consecuentemente, deben sepa-rarse e identificarse ambos tipos de problemas.

3. De la misma manera que cada problema técnicotiene su lugar y su desarrollo en la historia clínica, cadaproblema moral identificado debe someterse al procesoanalítico ofrecido por el método.

4. Para evitar los problemas señalados en los procedi-mientos anglosajones y europeos, un buen método debe-ría tener presente que no es posible realizar juicios éticoscorrectos sin el concurso de los dos momentos descritos: el

Método de análisis de los problemas éticos enmedicina clínica

Historia clínica por problemasBase de datos

Datos de identificaciónAntecedentes familiaresAntecedentes personalesEnfermedad actualExploraciónPruebas de laboratorio

Identificación de problemasBiológicosHumanos (económicos, sociales)Éticos

Evolución, problemas biológicosSíntomas y signos Interpretación Exploraciones complementarias Tratamiento

Informe de altaProblemas en la admisiónInvestigación y tratamientoEstado final de los problemasDiagnósticos finales

Análisis de los problemas moralesSistema de referencia moral

Ontológica: el hombre es persona y en tanto que tal, tiene dignidad yno precio

Ética: en tanto que personas, todos los hombres son iguales ymerecen igual consideración y respeto

Análisis de principiosUniversales y absolutos: no maleficencia y justiciaParticulares y relativos: autonomía y beneficencia

Análisis de consecuenciasObjetivas (derivadas de principios universales)Subjetivas (derivadas de principios particulares)

Juicio moral¿Se pueden aplicar los principios? (contrastar el caso con el

apartado Análisis de principios)¿Se puede hacer una excepción? (evaluar el apartado Análisis de

consecuencias)Tomar una decisión y contrastarla con el apartado Sistema de

referencia moralToma de decisión final

Tabla 1-1

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racional y apriorístico de los principios y el experiencial oparticular de las consecuencias.

5. Además sería conveniente que ofreciera criterios devalidez interna, como la forma de realizar excepciones o laexistencia de jerarquía entre los principios.

En la tabla 1-1 se resume el método utilizado en el más-ter en bioética impartido por el Departamento de SaludPública e Historia de la Ciencia de la Universidad Com-plutense, por considerar que cumple con los requisitosmencionados.

j CONCLUSIÓN

La actividad profesional del médico ha estado siempreen relación directa con la ética, puesto que tiene en susmanos el preciado bien de la vida humana. Siempre se leha exigido una calidad ética y unas cualidades morales enconsonancia con la importancia de su labor. Aunque laética ha sido un elemento intrínseco de nuestra profesión,no parece que los tradicionales códigos deontológicos pue-dan, por sí solos, ayudarnos a tomar decisiones tan com-plejas como las que plantea la medicina clínica actual.

Las posibilidades técnicas, los cambios en la relaciónsanitaria y la secularización imperante en las sociedadesoccidentales son los motivos más inmediatos que han ori-ginado la aparición de la bioética. Con ella se pretendedotar al personal sanitario de los conocimientos, habilida-des y actitudes necesarios para resolver este tipo de cuestio-nes. Este aprendizaje no es un adorno ni un lujo dirigido apersonas con especial sensibilidad por estos temas, sino uninstrumento indispensable para aprender a identificar losproblemas morales, desarrollar estrategias de análisis racio-nal de dichos problemas y adquirir los conocimientos inte-lectuales y las habilidades prácticas necesarias para abor-darlos con tanta corrección y destreza como los empleadosen el campo de la técnica médica.

Bibliografía

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