Biomedicina en examen: una mirada desde las

ciencias sociales

J. Armando HaroCurso Atención a la Salud: perspectivas sociológicas y

antropológicas12 de febrero, 2008

Contenido de la charla

• ¿Porqué biomedicina como concepto?.

• Miradas científico-sociales sobre el saber médico: sociología y antropología

• Características estructurales y funcionales de la (bio) medicina hegemónica

• ¿Está en crisis el modelo biomédico?

Algunos puntos de debate

• ¿Porqué biomedicina y no medicina a secas?

• ¿Es una teoría o práctica homogénea?

• ¿Es hegemónica o no? • ´¿Porqué?• ¿Qué consecuencias

prácticas se desprenden de la críctica socio-antropológica?

El término biomedicina se utiliza desde la antropología médica para referirse a la medicina profesional o convencional de origen occidental, debido a que enfatiza su orientación predominantemente biologicista, distinguiendola así de medicinas profesionales procedentes de otras culturas. (Gaines y Hahn: 1985). Robert A. Hahn y Atwood D. Gaines (eds.) Physicians of

Western Medicine: Anthropological Approaches to Theory and Practice. D. Reidel, Dordrecht, 1985.

Sinónimos de biomedicina

• “medicina”• “medicina científica”• “medicina cosmopolita”• “medicina occidental”• “alopatía” • “medicina convencional” • “medicina formal” • “medicina hegemónica”• “medicina moderna”• “medicina occidental”• “medicina oficial”• “medicina ortodoxa” • “ medicina tradicional” (en E.U.)

Utilizar “Medicina” como etiqueta es particularmente problemático debido a que esta designación devalúa implícitamente otros sistemas terapéuticos, asignandoles el estatuto de “etnomédicos”, “folklóricos” o “no médicos”; es decir, basados en creencias y no en el conocimiento científico y objetivo que la biomedicina reclama para sí.

El término biomedicina alude a una progresiva descontextualización de la mirada médica.

Este proceso ha evolucionado en forma ambigua y discontinua.

Para apreciarlo hay que integrar discursos y prácticas

Biomedicina o medicina profesional

Atención que brindan los profesionales de la salud reconocidos por la comunidad científica y por el Estado, quienes han recibido entrenamiento en universidades y otras instancias académicas

En el orbe occidental esto se encuentra principalmente referido a lo derivado de un paradigma dominante que es la biomedicina

• Médicos del primer nivel de atención y del nivel de especialidades para padecimientos físicos y mentales que la biomedicina reconoce como enfermedades. Otros profesionistas de la salud integrados a clínicas, hospitales y programas de salud.

• Se expresa a través de instituciones oficiales y privadas. Dentro de las cuales se reconocen formas individuales y corporativas (HMO)

• También incluye formas antiguas, y comparativamente marginales en la biomedicina: medicina naturista, balneoterapia, quiropraxia, homeopatía, y otras técnicas derivadas de modelos alternativos.

• Diferentes formas de psicoterapia individual, grupal y comunitaria gestadas por lo menos en parte desde la biomedicina

• No es un modelo homogéneo. Incluye submodelos (higienista, sanitarista, médico-social, biomédico, psicomédico, etc.)

¿Qué incluye el término de biomedicina?, (“modelo médico hegemónico”)

Eduardo L Menéndez.: “Modelos de atención de los padecimientos: de exclusiones teóricas y articulaciones practicas” Ciencia y saúde coletiva 8 (1), 2003: 185-207

Especialidades médicas

• Anestesiología• Dermatología• Cardiología• Cirugía general• Endocrinología• Gastroenterología• Genética• Ginecología• Hematología• Imagenología• Infectología• Medicina familiar• Medicina física y rehabilitación• Medicina interna• Nefrología

NeumologíaNeurologíaObstetriciaOftalmologíaOncologíaOrtopedia y traumatologíaOtorrinolaringologíaPatologíaPediatríaProctologíaPsiquiatríaRadiologíaReumatologíaUrgenciologíaUrología

¿Más especialidades?

• Epidemiología• Salud pública• Administración de servicios de salud• Economía de la salud• Sociomedicina• Medicina social• Medicina comunitaria• Antropología médica• Psicología de la salud• Medicina psicosomática• Psicoanálisis• Bioética

Para Davis-Floyd y St John (1998), actualmente habría 3 paradigmas básicos en la biomedicina:

El tecnocrático

El humanístico

El holístico

Davis-Floyd, Robbie y Gloria St. John: From Doctor to Healer: The Transformative Journey University of California Press, New Brunswick, 1998.

• “Uno de los problemas más difíciles que tendremos que resolver como antropólogos interesados en la medicina occidental es el reconocer la multifocalidad de los sistemas ideológicos. Tenemos una gran tendencia a tratar las ideologías como si fueran uniformes, insistiendo en saber si son jerárquicas o igualitarias, científicas o naturalistas, analíticas o integristas (…) Yo aseguraría que en este caso la historia de la medicina nos demuestra cómo la medicina científica y la naturalista son realmente dos modalidades de un solo sistema ideológico”.

Davyd Greenwood: “Medicina intervencionista vs medicina naturalista: historia antropológica de una pugna ideológica” Arxiu d´Etnografia de Catalunya 3 1984: 57-81.

• Hasta el siglo XIX la atención a la salud era una práctica plural, patente en una heterogeneidad de escuelas, teorías y recursos terapéuticos.

• De la misma forma, la génesis social de las enfermedades era reconocida y paliada por acciones promovidas por el Estado y otros actores.

• Desde inicios del XX somos testigos de la imposición de un modelo médico absolutista y descontextualizador de la salud-enfermedad-atención: la biomedicina

Foucault señala cuatro grandes procesos a través de los cuales la práctica médica devino “social”: 1) Aparición de la autoridad médica, con poder de decisión en materia social y política, 2) Apertura de un campo de intervención distinto de la curación de enfermedades: la sanidad, 3) Desarrollo del dispositivo hospitalario como aparato de medicalización colectiva y 4) Introducción de mecanismos de administración y control médicos. M. Foucault: “Historia de la medicalización” en Ibíd: La vida de los hombres infames La Piqueta, Madrid, 1990.

“Sostengo la hipótesis de que con el capitalismo no se pasó de una medicina colectiva a una medicina privada sino precisamente lo contrario; el capitalismo que se desenvuelve a fines del siglo XVIII y comienzos del siglo XIX socializó un primer objeto que fue el cuerpo, en función de la fuerza productiva de la fuerza laboral” .

“Biomedicine has long contained a holistic, humanly oriented stream that in the nineteenth century prior to the development of microbiology even had very substantial influence”

Charles Rosenberg, personal communication, 1985; citado en A. Kleinman: “What is specific to biomedicine?

• La “revolución microbiológica”

• El informe Flexner de 1910

• Papel de la AMA• Papel de la Industria

Farmacéutica• Papel de la Fundación

Rockefeller• Papel del Estado (USA)

Hechos clave en la forja de la biomedicina

LaboratorioPositivismo

BiologicismoUnicausalidad

Asocialidad

Hospitalismo

Abraham Flexner publicó en 1910 La Educación Médica en los Estados Unidos y Canadá. Un Informe a la Fundación Carnegie para el Avance de la Enseñanza: “La medicina es una parte o parcela de la ciencia”, anotó; “no hay problema de patología que no sea de química o biología”. Basandose en este reporte la AMA presionó para cerrar numerosas escuelas y prohibir la práctica de otras terapéuticas no basadas en la experimentación de laboratorio

• El Informe Flexner de 1910 creó una práctica unificada que excluía a opciones terapéuticas no biomédicas.

• Sus recomendaciones: adscribir las escuelas de medicina a las universidades, crear los departamentos e incorporar el hospital a las escuelas de medicina, otorgándole a la clínica la cualidad de ser enseñada en un hospital.

Con el reporte Flexner emergió una contradicción: ¿la educación médica debería ser controlada y servir las necesidades de los médicos o debería servir y ser controlada por los intereses de la sociedad capitalista y las instituciones corporativas?. Los filantropistas de la Rockefeller Foundation –dirigidos por F.T. Gates- lograron la última decisión:

E. Richard Bown: Rockefeller Medicine Men. Medicine & capitalism in America , 1979: 11

“Gates made it clear that medicine must serve capitalist society and be controlled (…) by capitalist foundations and capitalist universities”

Primeros estudios sociales sobre la biomedicina

• Los teóricos sociales pioneros fueron los sociólogos, destacando en las décadas de 1950 y 1960 los trabajos de Talcott Parsons, Ervin Goffman, Anselm Strauss y Thomas Merton.

• Los primeros estudios sociológicos sobre la moderna educación médica (N. A. Fabricant: Why we become doctors?, 1954; O. Hall: “The stages of a medical career” AJS 53, 1948: 327-31 y D.C. Sinclair: Medical students and medical sciences, 1955), giraron alrededor de la transformación, al inicio del siglo XX, de la escuela de medicina y su curriculum de orientación pragmática en un modo científico de la formación de médicos con la escuela de medicina dentro de la universidad

• Los sociólogos no problematizaron la esencia cultural del conocimiento biomédico ni las bases culturales de las estructuras médico-sociales. Asumieron su cientificidad más allá de la cultura

• La sociología médica se ha ocupado de estudiar los aspectos sociológicos de la profesión médica (roles sociales, la socialización dentro de la profesión, el impacto de la ideología institucional).

• Con pocas excepciones (Fox: 1979), la ausencia de un marco comparativo no ha permitido a la sociología reconocer los principios culturales que fundamentan las teorías biomédicas, la investigación y la práctica clínica

• A pesar de esto, Talcott Parsons identificó la raigambre social de las orientaciones populares hacia la salud y la insuficiencia de la ciencia como marco para la acción en la práctica médica (incertidumbre)

• Alude a una separación entre actividad científica y práctica médica

“El término ciencia médica es (…) un término algo equívoco; no es la designación de una única disciplina teóricamente integrada, sino de un campo de aplicación”

T. Parsons: “Estructura social y proceso dinámico: el caso de la práctica médica moderna” (1951)

¿Qué características (pautas variables) señaló Parsons para la práctica médica moderna?

• Constituye un rol profesional adquirido a través de un proceso formativo universitario

• Estructuración universalista-adquisitiva y no particularista-adscriptiva

• Atañe a la responsabilidad por el bienestar del paciente (expectativa del rol: “hacer todo lo posible”)

• Alta competencia técnica (“especificidad funcional)

• Neutralidad afectiva (segregación confidencial, límites de acción y reacción)

• Orientación colectiva (de servicios, no lucrativa)

Axiomas antropológicos sobre la biomedicina

• La biomedicina constituye un ámbito distintivo dentro de la cultura, que incluye tanto conocimiento especializado como distintas prácticas derivadas del mismo, como en cualquier modelo o sistema médico (Gaines 1979;1982a,b; Lindenbaum y Lock 1993).

• La acción es hecha razonable y justificada por una creencia en forma de “conocimiento” médico, que en la biomedicina parte de un universo biológicamente definido, donde solamente las intervenciones somáticas tiene validez (Good 1994).

• En antropología inicialmente la biomedicina se consideró como La Realidad al compararla con otros sistemas médicos, tanto profesionales como populares.

• Al igual que la Ciencia, se asumió que la biomedicina era acultural, más allá de la influencia de la cultura; mientras que otros sistemas médicos fueron vistos como culturalmente sesgados, sin relevancia científica

• Así se denota en los trabajos de Foster y Anderson (1978); Hughes (1968); Prince (1964) y Simons y Hughes (1985), que despojan la experiencia de la enfermedad de su contenido y contexto semantico local.

• La biomedicina ingresó en la mirada antropológica atraves del estudio comparativo con otras “Grandes Tradiciones” médicas:* Ayurvédica (Leslie 1976)* Kanpo japonesa (Lock 1980, Ohnuki-Tierney 1984)* Tradicional China (Kleinman: 1980; Kleinman et al: 1975).

• En ese contexto, la biomedicina comenzó

a recibir cierto escrutino que fue

sugestivo de su raigambre cultural, sin

ser este el foco investigativo.

Analizar la biomedicina bajo estas premisas ha permitido a los antropólogos mirar este complejo sistema desde una perspectiva relativista, re-concibiendo a la biomedicina como “un sistema etnomédico más”, que como todos, refleja los valores y normas de sus creadores y epígonos.

Gaines y Hahn (1985) definen a la biomedicina como un “sistema sociocultural” (representación colectiva de la realidad), aludiendo a su compleja construcción histórica-cultural, que ha desembocado en una serie consistente de creencias internas, reglas y prácticas.

Robert A. Hahn y Atwood D. Gaines: Among the Physicians: Encounter, Exchange and Transformation. In Physicians of Western Medicine: Anthropological Approaches to Theory and Practice D. Reidel, Dordrecht,1985.

“To claim that Biomedicine is a representation is not to deny reality which is represented, which affects and is affected by what it represents. It is rather to emphasize a cultural distance, a transformation of reality; an ultimate reality cannot be known except by means of cultural symbol systems. Such systems are both models of and for reality and action”

Atwood D Gaines y Robert A. Hahn (eds.): Among the Physicians: Encounter, Exchange and Transformation. In Physicians of Western Medicine: Anthropological Approaches to Theory and Practice. 1985: 6

• La biomedicina posee una división jerárquica del trabajo así como guías o reglas para la acción en sus encuentros clínicos y sociales.

• Estas jerarquías son múltiples y complejas. Algunas se basan en la naturaleza de la intervención: las intervenciones intensivas sobre el cuerpo están altamente valoradas (cirugía), mientras que otras prácticas –como la medicina familiar, la psiquiatría o la salud pública. (Johnson: 1985). Lo están menos, como también lo están las especialidades dirigidas a la atención de sectores menos valorados (ginecologia, pediatría, gerentología); (Hinze 1999).

• Es decir, la biomedicina reproduce como un espejo las categorías discriminatorias más amplias de la sociedad a que pertenece, tales como el género y la identidad sexual (Hinze: 1999; así como la etnicidad, el estatus social y la edad (Baer 1989, 2001)

Johnson, Thomas: “Consultation-liaison psychiatry, Medicine as patient, marginality as practice” en R. A. Hahn y A. D. Gaines (eds.): Physicians of Western Medicine: Anthropological Approaches to Theory and

Practice, 1985.

Hinze, Susan W.: “Gender and the body of medicine or at least some body parts: (Re) constructing the prestige hierarchy of medical specialties” The Sociological Quarterly 40 (2) 1999:217-239.

Baer, Hans A.: The American dominative medical system as a reflection of social relations in the larger society. Social Science and Medicine 28 (11), 1989:1103-1112.

L. Carrera, G. Enria y A. D´Ottavio: “La atención primaria de la salud y la especialización médica: ¿Categorías opuestas o complementarias?” Educación Médica 7 (4), 2004: p.36-43

• Como todo sistema internamente cohesionado la biomedicina se reproduce a sí misma a través de estudios que confirman sus prácticas establecidas, especialmente a partir de una enseñanza tutorial de contenidos esotéricos para los no iniciados (“profanos”)

• Esta enseñanza se va dando gradualmente cuando se considera que los estudiantes están listos, en el entendido de que estas enseñanzas están basadas absolutamente en la verificación científica .

• Los contenidos de validan continuamente a través de una serie de prácticas rituales (congresos, conferencias, premios, journals, etc.), en las cuales el campo del conocimiento se altera a sí mismo, haciendo que una parte de los enseñado por los tutores se vuelva obsoleto.

• Una piedra angular (turning point) en antropología médica respecto a la biomedicina fue la publicación de los trabajos de Gaines y Hahn (1982; 1985), los cuales marcaron una nueva etapa para la subdisciplina (Good yGood 2000:380).

• Estos trabajos incluyeron estudios

empíricos sobre una variedad de especialidades médicas (psiquiatría, medicina interna, medicina familiar, cirugía, etc, como también el abordaje de los modelos conceptuales que en medicina guian y dan sentido a las prácticas clínicas.

• Señalaron variaciones dentro de la praxis biomédica, como también rasgos compartidos

Good, Byron J. and Mary-Jo DelVecchio Good2000 “Parallel Sisters:” Medical Anthropology and Medical Sociology. In Handbook of Medical Sociology. 5thEdition. Chloe Bird, Peter Conrad and Allen Fremont, Editors. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

• El tema focal de la biomedicina es el cuerpo humano, cuya visión ha sido construida por la cultura biomédica (Foucault 1975)

• A través de prácticas discursivas la biomedicina ha “creado” estos cuerpos como figuras delimitadas en formas culturalmente específicas (“biologías locales” según Gaines: 1992).

Atwood D. Gaines: “Medical/Psychiatric Knowledge in France and the United States: Culture and Sickness in History and Biology” en Ibíd (ed.):Ethnopsychiatry: The Cultural Construction of Professional and Folk Psychiatries University of New York Press, Albany, 1992.

Las “biologías locales” de la biomedicina operan a través de una “teoría empiricista del lenguaje” (heredada de la Ilustración) que supone que las enfermedades –y los cuerpos- son entidades objetivas que se encuentran en la naturaleza y fuera del mundo cultural, independientes del observador (Good, 1994)

"the gallbladder in 112" or “the C-sec in 214.” The term Local Biology highlights for us the fact thatthe professional and folk biologies of the world are specific to historical time and cultural place

• Illness "is a public collective project, a collective representation, with fields of meaning which extend beyond the consciousness of any individual at any given time." (Good: 1977, p. 48)

• "disease is not an entity but an explanatory model. Disease belongs to culture, in particular to the specialized culture of medicine. And culture is not only a means of representing disease, but is essential to its very constitution as a human reality." (Good: 1994, p. 53)

• Las representaciones biomédicas de la realidad han sido concebidas a partir de lo que Davis-Floyd y St. John (1998) llaman el “principio de separación”: la noción de que las cosas son mejor entendidas como categorías descontextuadas, divorciadas de sus objetos relacionados (las personas en este caso).

• El pensamiento biomédico es generalmente un raciocinio que progresa lógicamente de fenómeno en fenómeno, presuponiendo su existencia separada (separateness).

• La biomedicina separa la mente del cuerpo, al individuo de sus partes componentes, la enfermedad en elementos constituiyentes, el tratamiento en segmentos mesurables, la práctica médica en especialidades múltiples y fragmemtadas, al paciente de sus relaciones sociales y su cultura (el modelo tecnocrático de la medicina”)

Davis-Floyd, Robbie y Gloria St. John: From Doctor to Healer: The Transformative Journey University of California Press, New Brunswick, 1998.

Biomedicina/Modelo Médico Hegemónico

Características estructurales

*Paradigma científico como método unitario, de pretensiones universales y ortodoxas

*Intolerante con otros saberes de carácter holístico, vitalistas, plurales o dialécticos.

*Concepción materialista-física de la realidad

•Se centra en una oposición dual de carácter ontológico (normal/patológico, mente/cuerpo, etc.)

•*Visión unicausal y reduccionista de la patogénesis de los fenómenos sanitarios. A. Kleinman

Modelo Biomédico

• Biologismo• a-sociabilidad• a-historicidad• a-culturalismo• Individualismo• eficacia pragmática• orientación curativa• relación médico/paciente asimétrica y subordinada• exclusión del saber del paciente• profesionalización formalizada• identificación ideológica con la racionalidad científica• la salud/enfermedad como mercancía• tendencia a la medicalización de los problemas• tendencia a la escisión entre teoría y práctica

(Menéndez, 1978; 1981; 1983; 1990a).

El modelo médico hegemónico

características estructurales

• “Supone la explicación del comportamiento humano, incluyendo sus padeceres, por estructuras biológicas innatas” (E.L. Menéndez, 2001)

• “The psychological, social and moral are only so many superficial layers of epiphenomenal cover that disguise the bedrock of truth (…) the real stuff: biology as an architectural structure and its chemical associates. The other orders of reality are by definition questionable” (Kleinman, 1981: 30)

Biologicismo

• El rasgo estructural dominante de la biomedicina es el biologicismo por lo menos a nivel ideológico/técnico, dado que es el factor que no sólo refiere a la fundamentación científica del diagnóstico y del tratamiento, sino que constituyen el principal criterio de diferenciación con las otras formas de atención. Si bien el saber biomédico, especialmente en algunas de sus especialidades y orientaciones, toma en cuenta los niveles psicológicos y sociales de los padecimientos, la biomedicina en cuanto institución tiende a subordinarlos o excluirlos respecto de la dimensión biológica. Es de la investigación biológica, bioquímica, genética que la biomedicina extrae sus principales explicaciones y sobre todo sus principales instrumentos de curación.

E. L Menéndez.: “Modelos de atención de los padecimientos: de exclusiones teóricas y articulaciones practicas” Ciencia y saúde coletiva 8 (1), 2003: 185-207

“El biologicismo inherente a la ideología médica es uno de los principales factores de exclusión funcional de los procesos y factores históricos, sociales y culturales respecto del proceso salud/enfermedad y de las otras formas de atención consideradas por la biomedicina como formas culturales, y en consecuencia excluidas o por lo menos subalternizadas.

El médico no tiene formación profesional sobre los factores y pocesos sociales y culturales que inciden en el desarrollo y mantenimiento de los padecimientos; salvo en el campo salubrista, donde puede haber formación sistemática”.Eduardo L. Menéndez (2003)

en la formación médica: se enseñan enfermedades

en la práctica asistencial: se tratan enfermedades

en el registro epidemiológico: se contabilizan enfermedades, las muertes se remiten a enfermedades

en la interpretación patogénica: se agrupan las alteraciones en enfermedades

en la organización de servicios: se estructuran las especialidades a partir de enfermedades

en la autoimagen del padeciente: se identifica o se asume como portador de una enfermedad

en el diseño y mercantilización de medicamentos: se conciben y comercializan para enfermedades

eje

Relevancia de la entidad nosológica en la biomedicina

• Para Kleinman, el biologicismo se relaciona con una tendencia a las explicaciones unicausales que va a impregnar a la ciencia positivista.

• A su vez, se fundamenta en la cosmología monoteísta que es característica de la civilización occidental (Paul Unschild, 1988): “The idea of a single god legitimates the idea of a single, underlyng, universalizable truth, a unitary paradigm”.

• Su enfoque es reduccionista, mediante una descontextualización progresiva de su visión

Unicausalidad Reduccionismo

• La biomedicina difiere de otros modelos médicos en su materialismo extremo, unido a una lógica formal opuesta al pensamiento dialéctico o teleológico, manteniendo una idea estática y esencialista sobre la naturaleza de las cosas.

• A la vez, la biomedicina hereda de la Grecia Clásica su creencia en un orden moral intrínseco (esencialismo), distinguiendo centralmente entre realidad y apariencia (el concepto de physis).

materialismo

esencialismo

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A la vez, siguiendo a Kleinman, la biomedicina se apoya en una concepción dualista del universo de herencia cristiana y cartesiana: entre cuerpo y mente, naturaleza y cultura, ciencia dura y blanda, enfermedad real/funcional, etc. Para nosotros, es un criterio consistente con la ambigüedad médica hacia el mercantilismo/altruismo en su práctica y paradójica con su positivismo filosófico

Dualismo

Crisis del MMH (Menéndez)

• Aumento del costo de la atención de la salud, el cual está centrado primariamente en el alza de los costos en medicamentos y equipo y secundariamente en el costo del personal. Esto ha conducido por lo menos en países capitalistas a crisis en los sistemas de seguridad social.

• Aumento correlativo del consumo de equipo y de fármacos; dentro de los fármacos se habría intensificado el consumo de aquellos que pueden conducir a consecuencias negativas en la salud.

• Aumento correlativo de la “intervención médica”, una de cuyas expresiones más visibles y costosas son las intervenciones quirúrgicas, que en algunos casos está suponiendo normalizar determinado tipo de intervenciones como forma estandarizada de atención (caso de las cesáreas.)

• Aumento correlativo de la iatrogenia así como de la ineficacia.

• Predominio de los criterios de productividad y rendimiento en la atención médica, en detrimento de su calidad.

• Ampliación ideológica y técnica de cada vez más áreas de atención (medicalización) y la reducción real de las áreas de eficacia.

• La carencia de relación por lo menos en algunos casos entre el aumento de los costos, el perfil epidemiológico dominante y su control.

• La carencia de relación entre todos estos procesos y un panorama epidemiológico que en todos los contextos aparece determinado básicamente por la producción social y económica de la enfermedad.

• El predominio de las estrategias curativas respecto de las preventivas en las instituciones de salud en general, y en particular en los sistemas de seguridad social, es decir en aquellos que cuentan con los mayores recursos financieros públicos.