biologia si patologia glandelor paratiroide

Download Biologia Si Patologia Glandelor Paratiroide

Post on 06-Dec-2015

235 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

BIOLOGIA SI PATOLOGIA GLANDELOR PARATIROIDE

Balanta calciuluiRaspunsuri homeostatice la deprivarea cronica de calciu Cresterea absorbtiei intestinale a Ca (calcitriol stimulat de PTH) Cresterea reabsorbtiei renale a Ca (PTH) Cresterea rezorbtiei osoase si osteopenie ( PTH si calcitriol) Reducerea reabsorbtiei renale a fosfatilor (PTH si FGF-23)

GLANDELE PARATIROIDE Glandele paratiroide superioare, cu origine in a patra punga branhiala, sunt localizate posterior de polul superior al tiroidei Glandele paratiroide inferioare deriva ca si timusul din a treia punga branhiala si migreaza caudal impreuna cu acesta pina la diferite nivele: intratiroidian, polul inferior al tiroidei, in timus, mediastinal. In mod obisnuit indivizii au 4 glande paratiroide, care au, fiecare, aprox 40 mg si 5/0,5 mm. Localizarea preoperatorie a glandelor paratiroide anormale (adenom sau hiperplazie) poate fi o problema extrem de dificila, la care contribuie dimensiunile mici, numarul variabil si mai ales localizarea variabila.Celula paratiroidiana prezinta o ierarhizare a raspunsurilor adaptative la hipocalcemie In hipocalcemia acuta PTH este secretat in secunde din veziculele secretorii prefomate, prin exocitoza Tot un raspuns rapid, in minute, este reducerea degradarii intracelulare a PTH Dupa citeva ore de hipocalcemie apare cresterea expresiei genei PTH. Daca hipocalcemia dureaza mai mult de citeva zile, atunci se produce proliferarea celulelor paratiroidiene.Importanta functionala a CaSR a fost stabilita prin Identificarea de mutatii care inactiveaza senzorul la pacientii cu: hipercalcemie hipocalciurica familiala (FHH) si hiperparatiroidism primar neonatal sever; Mutatiile care activeaza senzorul produc hipoparatiroidisme congenitale; Recent au fost sintetizati activatori ai CaSR, denumiti calcimimetice, ca si antagonisti ai acestuia, calcilitice, utilizati terapeutic.

ACTIUNILE PTHPTH este un hormon hipercalcemiant prin actiunile sale directe pe rinichi si os si indirecte pe intestin.Actiunile PTH pe rinichiPTH are trei actiuni biologice majore care sunt esentiale pentru homeostazia minerala: Stimularea reabsorbtiei Ca Inhibitia reabsorbtiei fosfatilor Stimularea sintezei calcitriolului (1alfa hidroxilarea 25hidroxi-vitaminei D, ultima etapa in sinteza calcitriolului).Actiunile PTH pe os Clasic - hormon rezorbtiv. PTH stimuleaza atat rezorbtia cat si formarea osoasa, efectul dominant depinzind de doza, calea si mai ales modul de administrare: continuu ->domina efectul asupra rezorbtiei osoase efect net = eliberarea Ca din oase si reducerea masei osoase, mai ales corticale; administrarea sc, zilnica a unor doze mici de PTH intact determina o crestere neta a masei osoase, mai ales trabeculare. PTH stimuleaza rezorbtia osoasa prin cresterea raportului RANKL/OPG.

VITAMINA Dhormon steroid, actiunile sale fiind mediate de 1,25 (OH)2D3 = calcitriolExist 2 vitamine D:- ergocalciferolul (D2) produs din ergosterolul iradiat din plante;- colecalciferolul (D3) provine din iradierea (UV) a 7 dehidrocolesterolului n tegumente.Pentru a deveni activ, vitamina D sufer 2 hidroxilri:- ficat 250HD, indicator al depozitelor de vitamina D, dar care nu este biologic activ; masurarea concentratiei serice a 25OHD este considerata indicatorul cel mai fidel al statusului nutritional al vitaminei D.- rinichi - 1,25 (OH)2D3 - are toate actiunile biologice dar nu reflect depozitarea de vitamina D.

Metabolismul vitaminei D

Actiuni Actiunea fiziologica majora =este mentinerea calcemiei la un nivel fiziologic acceptabil necesar desfasurarii unor variate functii metabolice, semnalizarii intracelulare si activitatii neuromusculare. Aceasta actiune este consecinta interactiunii calcitriolului cu receptorul sau din intestinul subtire, avand drept consecinta inducerea unui canal de calciu epitelial si a unor proteine de transport intracelular al calciului (calbindina D, calmodulina, etc.).=>calcitriolul stimuleaza absorbtia calciului (mai ales in duoden) si fosfatilor (jejun si ileon). Alta actiune fiziologica majora a calcitriolului este mentinerea unui produs calciu-fosfor in circulatie suprasaturat in conditii normale, ceea ce determina mineralizarea pasiva a osteoidului produs de osteoblaste.

CALCITONINA Hormon peptidic de 32 aminoacizi, secretat de celulele C ale tiroidei (derivate din creasta neurala). Marker seric al carcinomului medular Principala actiune biologica a calcitoninei este inhibitia rezorbtiei osoase osteoclastice. In consecinta, calcitonina poate avea un efect hipocalcemiant dar numai in situatiile in care turn-overul osos este crescut. Celelalte actiuni care i-au fost atribuite sunt mai degraba efecte farmacologice. Pe baza efectelor sale, anti-rezorbtiv si analgezic, calcitonina este utilizata in tratamentul osteoporozei de postmenopauza (secundar).

HIPERPARATIROIDISMUL PRIMARDEFINITIE:Este un sindrom caracterizat prin hipersecretia de PTH n absenta stimulrii antecedente prin hipocalcemie.Prin urmare HPP este o hipercalcemie cu PTH crescut sau nesupresat avand o expresie clinica care merge de la o hipercalcemie asimptomatica pana la forme clinic severe (osteitis fibrosa chistica).

Etiologie- adenom solitar - 80%. Adenomul paratiroidian este o colectie de celule principale incojurata de o margine de tesut normal. - hiperplazia celor patru glande paratiroide 15-20%; poate fi sporadica sau o componenta a sindroamelor de neoplazie endocrina multipla I si II.- carcinom paratiroidian - 1%. Ca si in cazul altor malignitati endocrine, prezenta mitozelor, a invaziei capsulare si vasculare nu sunt decisive pentru diagnostic, certitudinea fiind data de prezenta metastazelor.

Model of development of the diverse parathyroid disease

Forme familiale ale hiperparatiroidismului primar1. Sindromul de neoplazie endocrin tip I (MEN I). HPP este componenta cea mai penetranta si prima manifestare clinica. Caracteristice sunt dezvoltarea asimetrica, asincrona si recidiva adenoamelor, motiv pentru care se recomanda paratiroidectomie subtotala (3.5 glande) de la inceput.2. Sindromul de neoplazie endocrin tip II A (MEN II A). HPP are o penetranta moderata (20%) si seamana mai mult cu formele sporadice (asimptomatic, recidive rare). Identificarea mutatiilor genei RET este esentiala pentru profilaxia CMTForme familiale ale hiperparatiroidismului primar3. Alte sindroame congenitale (transmise autosomal dominant):a) HPP familial izolat este caracterizat prin tumori paratiroidiene multiple i ocazional maligne;b) sindromul HPP - tumor de mandibul, este o combinatie rara, de HPP (80%) cu fibrom osificant de mandibula (20%) si tumori renale (tumora Wilms). Tumorile paratiroidiene sunt chistice (fig eco) si carcinomul este frecvent (20% din HPP); recidivele si metastazele pulmonare sunt frecvente. Sindromul este cauzat de mutatii germinative ale genei HRPT2 (CDC73), al carei produs (parafibromina) poate fi identificat imunohistochimic.SCHIMBAREA FENOTIPULUI HPP HPP este o endocrinopatie frecventa, incidenta variind intre 1 la 500 femei si 1 la 2000 barbati Vizibilitatea crescuta a HPP este consecinta a cel putin 2 factori: masurarea mai corecta a calcemiei totale cu analizoarele automate, la care limita superioara a normalului este 10.2-10.4 mg/dl, in opozitie cu metodele care aveau ca limita superioara 11 mg/dl. De aceea HPP este cea mai fracventa cauza de hipercalcemie si impreuna cu malignitatile reprezinta 90% din toate cazurile de hipercalcemie; masurarea de rutina a calcemiei, intrucat majoritatea calcemiilor (peste 80%) sunt sub 11 mg/dl si deci asimptomatice.

FORME CLINICE1. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR CLASIC Simptomele hiperparatiroidismului primar sever sunt consecinta hipercalcemiei si afectarii renale si osoase. Simptomele hipercalcemiei severe sunt de obicei gastrointestinale, renale si neurologice : astenie fizic, letargie, anorexie, grea, dureri abdominale, poliurie, polidipsie; aritmiile cardiace pot fi prezente, de obicei bradiaritmii sau blocuri. Afectarea osoasa clasica =osteitis fibrosa chistica si este consecinta cresterii generalizate a rezorbtiei osoase osteoclastice asociata cu transformarea fibrovasculara a maduvei osoase si cresterea activitatii osteoblastice. Aspectele radiografice includ: demineralizarea generalizata a osului cu ngrosarea paternului trabecular; rezorbtia subperiostala caracteristica, mai adesea evidenta la falangele minii, care poate progresa pna la rezorbtia corticala; chistele osoase, de obicei multiple, situate n regiunea medulara centrala a diafizelor metacarpienelor,coaste sau pelvis si care respecta periostul;Osteitis fibrosa chistica ostoclastoame sau tumori brune alcatuite din osteoclaste multinucleate (celule gigante) celule stromale si matrice, localizate frecvent la nivelul mandibulei, oaselor lungi si coastelor si fracturi patologice. Craniul prezinta leziuni osteolitice mici care realizeaza aspectul de sare si piper sau craniu mncat de molii. Radiografiile dentare releva eroziuni sau disparitia laminei dura prin rezorbtie subperiostala. Din punct de vedere clinic aceste modificari produc dureri si deformari osoase.Manifestarile renale includ nefrolitiaza calcica recidivanta, nefrocalcinoza si anomalii functionale, care merg de la scaderea capacitatii de concentrare a urinii pna la insuficienta renala cronica. Simptomele asociate sunt durerea n flanc recidivanta, poliuria si polidipsia.Alte manifestari clasice de hiperparatiroidism primar sever sunt: calcificarile conjunctivale, keratopatia n banda, hipertensiunea, simptomele gastrointestinale (anorexie, greata, voma, constipatie dureri abdominale), ulcer, pancreatita acuta sau cronica. Asocierea cu ulcer, pancreatita si HTA este considerata controversata.Manifestari neuropsihiatrice care se coreleaza slab cu nivelele calcemiei: astenie, fatigabilitate, apatie, depresie si chiar psihoza.De asemenea, uneori este prezent un sindrom neuromuscular c