SỞI &BIẾN CHỨNG HÔ HẤP:

TỪ TỔNG QUAN Y VĂN ĐẾN

THỰC HÀNH LÂM SÀNG

BS TRẦN ANH TUẤN

KHOA HÔ HẤP – BV NHI ĐỒNG 1

NỘI DUNG

I. Tổng quan

II. Suy giảm miễn dịch trong sởi

III. Nguyên nhân nhiễm khuẩn thứ phát

trong sởi

IV. Các biến chứng hô hấp trong sởi

V. Một số kinh nghiệm thực hành lâm sàng

I. TỔNG QUAN

• Sởi: bệnh nhiễm khuẩn cấp tính do virus

sởi, lây lan cao, có thể gây dịch, thường

gặp ở trẻ em.

• Thường tự khỏi nhưng có thể xảy ra biến

chứng nặng, đặc biệt là BC hô hấp & TKTƯ

• 2008: khoảng 100.000 tử vong ở trẻ < 5

tuổi có liên quan với sởi.

• Sởi bùng phát tại nhiều nước trong những

năm gần đây, trong đó có Việt Nam.

Nhắc lại cơ chế bệnh sinh

• RNA virus (Paramyxo virus family, genus Morbillivirus)

• Lây lan cao

• Tính lây nhiễm cao nhất trong giai đoạn tiền triệu và cuối giai đoạn phát ban.

VIRUS SỞI

• MV lây truyền ở người do hít hạt khí dung

hay tiếp xúc với chất tiết hô hấp.

• MV luôn xâm nhập và gây bệnh ở đường

hô hấp

• MV có thể lan tràn đến đường hô hấp

dưới và phổi – gây VP.

• TB đích chính: các TB miễn dịch (lympho T,

B, macrophages & TB có gai).

• TB đầu tiên bị nhiễm ở phổi: macrophages

phế nang & TB có gai.

• Sau đó virus chuyển đến hạch lympho vùng

mà lympho T & B bị nhiễm.

• Virus phát tán đến các vị trí khác: lách, mô

bạch huyết, gan, tuyến ức, da và phổi.

• MV có thể xâm nhập vào não nhưng thường

được kiểm soát.

Mims et al. Medical Microbiology, 1993, Mosby

TẦM QUAN TRỌNG CỦA

BIẾN CHỨNG HÔ HẤP

TRONG SỞI

• 2008: khoảng 100,000 tử vong ở trẻ < 5

tuổi có liên quan với sởi.

• Hầu hết do nhiễm trùng cơ hội liên quan với

suy giảm MD do virus sởi (MV).

• Grais et al., 2007: trên 50% trẻ < 5 tuổi mắc

sởi có kết hợp với NKHHCT và/hoặc tiêu

chảy trong 30 ngày sau khi phát ban.

Bệnh cảnh LS của sởi và biến chứng.

H.C. Whittle, P. Aaby. Oxford Textbook of Medicine: Measles

Các biến chứng của sởi.

Biến chứng của sởi theo tuổi.

Tổn thương hô hấp trong bệnh sởi

• Rất thường gặp:

Có thể do chính virus sởi

Có thể là biến chứng của bệnh

Không phải đơn thuần do nhiễm khuẩn

bệnh viện.

• Xảy ra trong 30 ngày sau khi phát ban

(Grais-2007: trên 50% trẻ < 5 tuổi)

Biến chứng hô hấp trong bệnh sởi

• Biến chứng thường gặp nhất ở mọi lứa

tuổi nào và ở bất kỳ quốc gia nào

• Nguyên nhân hàng đầu của nhập viện và

tử vong do sởi.

• Biến chứng viêm phổi có thể gặp ở 80%

trẻ mắc bệnh sởi và chiếm 20-100%

nguyên nhân tử vong do sởi ở các nước

đang phát triển,

II. SUY GIẢM MIỄN DỊCH

TRONG SỞI

SỞI & SUY GIẢM MIỄN DỊCH

• Vấn đề quan trọng chính yếu:

Suy giảm MD do MV thúc đẩy,

Đưa đến nhiễm trùng cơ hội.

SỞI & SUY GIẢM MIỄN DỊCH

• Nhiễm virus sởi cấp kết hợp với đáp ứng

MDTB mạnh qua trung gian Th1 – giúp

giải quyết nhiễm khuẩn ở ngoại vi.

• Tuy nhiên, trong giai đoạn cấp và nhiều

tuần sau khi đã sạch virus sởi, BN tăng

nguy cơ nhiễm trùng thứ phát.

LÝ DO SUY GIẢM MIỄN DỊCH

• Một phần do giảm TB lympho:

Do nhiễm virus trong giai đoạn cấp

Hầu hết do mất TB MD do nhiễm khuẩn và hình thành

hợp bào (TB khổng lồ)

Số lượng TB sớm hồi phục.

• Hiện tượng chuyển từ đáp ứng qua trung gian Th1

sang Th2: giải thích tình trạng ức chế MD kéo dài.

• TB trình diện KN bị nhiễm không sản xuất IL-12.

• Tăng tiết IL-10 do Th2 CD4+ T helper & T điều hòa ức

chế đáp ứng Th1 & làm BN dễ nhiễm trùng thứ phát.

H.C. Whittle, P. Aaby. Oxford Textbook of Medicine: Measles

Cơ chế có thể của ức chế miễn dịch

sau nhiễm virus sởi

SỞI & SUY GIẢM MIỄN DỊCH

• Suy giảm miễn dịch kéo dài nhiều tuần

sau khi có vẻ đã khỏi sởi.

SỞI & SGMD

• Ức chế chức năng lymphocyte: do khiếm

khuyết chức năng lymphocyte T BS, ghép

tủy xương, hóa trị ung thư, dùng corticoid

với liều ức chế MD:

Tăng độ nặng, biến chứng của sởi.

SỞI & HIV

• Trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV dễ mắc sởi ở

tuổi nhỏ hơn trẻ sinh từ mẹ HIV(-).

• NC ở trẻ NV vì sởi ở Kinshasa, Zaire: tỷ lệ

VP, TChảy, tử vong sau sởi tương tự trong

2 nhóm HIV (-) & HIV (+).

SỞI & THIẾU VITAMIN A

• Trẻ có thiếu Vitamin A trên lâm sàng hay

dưới LS tăng nguy cơ tử vong do sởi.

• Sởi có kèm theo giảm nồng độ retinol /

máu và có thể làm thiếu vitamin A rõ rệt.

SỞI & THIẾU VITAMIN A• BN nhập viện vì sởi ở Hoa Kỳ thường có

thiếu vitamin A: BN này dễ bị VP, TChảy

sau sởi hơn.

• Ở quốc gia có tỷ lệ tử vong do sởi cao, ĐT

vitamin A 1 lần/ng x 2ng (200,000 IU ở trẻ

> 12 th, hay 100,000 IU ở trẻ < 12 th):

giảm ∼50% tử vong do sởi.

• WHO khuyến cáo ĐT vitamin A cho mọi trẻ

bị sởi.

SỞI & SUY DINH DƯỠNG

• Trẻ SDD nặng - có suy giảm MD dưới nhiều

hình thức khác nhau – có thời gian thải virus

kéo dài hơn, tỷ lệ tử vong do sởi cao hơn.

• Sởi góp phần đưa đến SDD do mất protein

do bệnh lý ruột, tăng nhu cầu chuyển hóa,

và giảm cung cấp qua thức ăn.

The complex interaction between infection, nutrition, and

impaired immunity seen in measles.

H.C. Whittle, P. Aaby. Oxford Textbook of Medicine: Measles

III. NGUYÊN NHÂN

NHIỄM KHUẨN THỨ PHÁT

TRONG SỞI

Nhiễm trùng thứ phát

• Các nguyên nhân nhiễm trùng thứ phát

thường gặp: Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae, Streptococcus

pyogenes, Klebsiella pneumoniae,

Escherichia coli, Enterobacter cloacae,

Morganella morganii, Pseudomonas

aeruginosa, Chlamydia trachomatis,

Acinetobacter baumannii, Candida

albicans (Yu et al., 2009).

• Virus: Adenovirus, Herpes simplex

• Pneumocystis jirovecii.

• Mycobacterium

Biến chứng bội nhiễm vi trùng

Thường gặp ở trẻ nhỏ, vệ sinh kém.

• Viêm tai giữa cấp: HI, PNE.

• Viêm thanh quản do vi trùng, PQPV: xuất

hiện cuối giai đoạn phát ban.

• Tụ cầu phổi – màng phổi: điển hình, nặng,

xuất hiện trong giai đoạn ban bay.

SỞI & LAO

• SGMD qua trung gian TB do sởi tạo thuận

lợi cho nhiễm lao.

• Từ lâu đã biết rằng BN lao nặng hơn nếu

nhiễm sởi.

• Tuberculin test trở nên âm tính trong

khoảng 1 tháng sau mắc sởi hoặc chủng

ngừa sởi.

• Nên trì hoãn chủng ngừa sởi ở BN lao rõ

trừ khi đang ĐT thuốc kháng lao.

IV. CÁC BIẾN CHỨNG

HÔ HẤP TRONG SỞI

1. VIÊM TAI GIỮA CẤP

• Biến chứng thường gặp nhất của sởi tại

Hoa Kỳ: 14% trẻ <5 tuổi.

• Viêm bề mặt biểu mô vòi Eustache gây tắc

nghẽn và nhiễm trùng thứ phát.

• Tỷ lệ VTG thấp hơn ở trẻ lớn tuổi hơn:

đường kính vòi Eustache tăng theo tuổi,

giảm nguy cơ tắc nghẽn.

• Tác nhân: H.influenzae, S.pneumoniae

2. VIÊM THANH QUẢN

Viêm thanh quản cấp:

- Sớm (do virus sởi): có trước phát ban, lành

tính - đáp ứng với ĐT triệu chứng.

- Muộn: VTQ hạ thanh môn, có thể nặng do

bội nhiễm.

VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN DO SỞI

“Measles croup”

• Gặp ở 9%–32% trẻ nhập viện vì sởi ở Hoa Kỳ.

• NN tử vong thường gặp thứ 2 ở trẻ nhập viện vì

sởi ở Hoa Kỳ.

• Đa số ở trẻ <2 tuổi.

• Trong 1/3-1/2 cas, cấy dịch hút KQ có VK dương

tính, bằng chứng của viêm khí quản do VT thứ

phát, VP hay cả 2.

• Tác nhân: Staphylococcus aureus (thường gặp

nhất), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae, Pseudomonas aeruginosa,

Escherichia coli, Enterobacter species.

3. VIÊM PHẾ QUẢN

• Viêm phế quản: thường trong giai đoạn

viêm long, có thể nặng lên khi phát ban.

• Viêm tiểu phế quản:

Một số trẻ có bệnh cảnh LS VTPQ.

Tuy nhiên, do không thường cấy virus nên

không thể loại trừ khả năng đồng nhiễm

sởi và các virus hô hấp khác.

4. VIÊM PHỔI

• Là biến chứng nặng thường gặp nhất, thường

có trong hầu hết các cas tử vong vì sởi.

• NC ở trẻ NV vì sởi:

55% có hình ảnh XQ PQPV, VP thùy hay các

thâm nhiễm khác

77% trẻ bệnh nặng và 41% trẻ bệnh nhẹ có tổn

thương XQ.

• Tại Hoa Kỳ: VP gặp ở 9% trẻ <5 tuổi bị sởi,

0%–8% các cas trong các trận dịch.

VIÊM PHỔI

VP có thể do:

• Chính một mình MV

• Nhiễm virus thứ phát (adenovirus, HSV)

• Nhiễm vi khuẩn thứ phát.

Viêm phổi kẽ tế bào khổng lồ

(Sởi ác tính thể phổi)

VIÊM PHỔI

• NC cấy máu, chọc phổi, dịch KQ: VK(+)

trong 25%–35% cas VP kết hợp với sởi.

• Tác nhân thường gặp nhất: S. pneumoniae,

S.aureus, H. influenzae.

• Các NN khác ít gặp hơn trong VP nặng kết

hợp với sởi: Pseudomonas species,

Klebsiella pneumoniae, E. coli.

• NC ở lính động viên thanh niên bị VP kết

hợp với sởi: Neisseria meningitidis là nguyên

nhân có thể gặp.

Yếu tố nguy cơ viêm phổi ở trẻ sởi

• NC tại BV Dr. Soetomo Surabaya – Indonesia:

VP thường gặp ở trẻ < 12 tháng tuổi hơn

trẻ 1- 5 tuổi (57.1% vs 29.6%).

Setyoningrum RA. Paediatric Respiratory Reviews 13S1 (2012) S51–S85

TỤ CẦU PHỔI – MÀNG PHỔI

• Yếu tố thuận lợi:

– tổng trạng kém,

– suy giảm miễn dịch do sởi

• Bệnh cảnh tăng nặng nhanh

– Sốt cao, sốc

– TC tiêu hóa hàng đầu

– Các DH tại phổi kín đáo hơn

• Tràn mủ - khí MP thường gặp và nặng

Viêm phổi kẽ tế bào khổng lồ

(Sởi ác tính thể phổi) • “Hecht’s giant cell pneumonia” thường gặp

ở trẻ suy giảm miễn dịch / suy dinh dưỡng

nặng nhưng cũng có thể gặp ở người lớn

và trẻ em bình thường.

• Thường xảy ra trong giai đoạn phát ban.

• Có thể không có phát ban.

• Bệnh cảnh suy hô hấp nặng, tiến triển dần

đến thiếu oxy kháng trị.

• ĐT: chống suy hô hấp, corticoids (?)

• Tiên lượng xấu

Viêm phổi do sởi

ở BN suy giảm miễn dịch

Ở BN SGMD, VP lan tỏa, tiến triển dần do sởi là

nguyên nhân tử vong thường gặp nhất.

Có thể có bệnh cảnh sởi điển hình với VP

Hay có thể có bệnh cảnh không điển hình, kèm

theo VP nhưng không phát ban.

• Thường TC VP xuất hiện trong 2 tuần sau khi có

biểu hiện khởi đầu của bệnh.

• Các BN khác có thể phát ban trở lại và VP sau

một khoảng thời gian dài sau sởi điển hình.

5. BIẾN CHỨNG KHÁC

• Xẹp phổi

• Khí phế thủng

• Tràn khí trung thất: hiếm gặp.

V. MỘT SỐ KINH NGHIỆM

TRONG

THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Vấn đề quan trọng

SỞI

SUY GIẢM MIỄN DỊCH

KÉO DÀI

NHIỄM KHUẨN THỨ PHÁT:

Tác nhân thường gặp

Tác nhân không thường gặp

ĐÁP ỨNG KÉM VỚI ĐT

• Biến chứng hô hấp thường gặp nhất ở trẻ mắc

bệnh sởi: cần lưu ý phát hiện và điều trị sớm

nhất là ở bệnh nhi nhập viện.

• Sốt dai dẵng trên 5 ngày cần lưu ý đến khả

năng có biến chứng: cần được tầm soát đầy đủ,

đặc biệt là chụp Xquang phổi.

• Thời điểm xuất hiện biến chứng gợi ý là do

chính virus sởi hay do nhiễm khuẩn thứ phát tuy

việc phân biệt thường khó khăn.

• Điều trị hỗ trợ hô hấp thích hợp theo phác

đồ.

• Không sử dụng corticoid đường toàn thân.

• Bổ sung Vitamin A liều cao.

• Dinh dưỡng.

Lựa chọn kháng sinh

• Ngoài các tác nhân phổ biến (S. pneumoniae,

H. influenza), cần đặc biệt lưu ý đến các tác nhân

khác cũng thường gặp dù không hẳn là nhiễm

khuẩn bệnh viện (S. aureus, P. aeruginosa,

E. coli, Klebsiella pneumonia, Enterobacter

species, Acinetobacter baumanii)(đặc biệt là

S.aureus).

• Trường hợp biến chứng hô hấp nặng: cần sớm

phối hợp kháng sinh kháng tụ cầu và vi khuẩn

Gram âm.

Lưu ý khác

• Cần lưu ý đến khả năng lao nặng hơn

hoặc trở nên có hoạt tính sau khi mắc

bệnh sởi.