biljeske za prirucnik oftalmologije.doc

Nacrtpriručnika oftalmologije

za medicinare

Karmen Lončarek

Datum posljednje izmjene: 07.05.2008.

1

SADRŽAJ

UVOD....................................................................6

GRANE OFTALMOLOGIJE....................................6

ISPITIVANJE OFTALMOLOŠKOG BOLESNIKA 8

Oftalmološka anamneza..................................8Oftalmološki pregled djeteta...........................8Najčešći simptomi, znakovi i uzroci očnih smetnji 8

OFTALMOLOŠKA FARMAKOLOGIJA I TERAPIJA 11

Očne kapi i masti........................................11Ukapavanje očnih kapi..................................11Očne masti.....................................................11Okluzija oka..................................................11Oblozi............................................................11Mikrobiološke kulture...................................11Antibiotičke kapi i masti...............................11Sistemski antibiotici......................................12Steroidne kapi i masti....................................12Antireumatici................................................12Topički anestetici..........................................12Umjetne suze.................................................12Dekongestivi.................................................12Cikloplegici i midrijatici...............................13Antiglaukomski lijekovi................................13Antivirusni lijekovi.......................................13

Posebni načini oftalmološke terapije.........14Subkonjunktivalna terapija...........................14Retrobulbarna i parabulbarna terapija...........14Subtenonijalna terapija..................................14Intravitrealna terapija....................................14

Fotodinamska terapija...............................14Laser u oftalmologiji..................................14

VJEĐE................................................................16

Građa i funkcija vjeđa................................16Koža..............................................................16Potkožno vezivno tkivo.................................16Kružni očni mišić..........................................16Orbitalni septum............................................16Mišić podizač gornje vjeđe...........................16Tarzusi...........................................................17Müllerovi mišići (gornji i donji tarzalni mišić)17Akcesorne strukture vjeđe.............................17Funkcija vjeđa...............................................17Pregled vanjskih dijelova oka.......................18

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE VJEĐA 19Disgeneze...................................................19

Kolobom vjeđe..............................................19Epikantus (treći kapak; vanjski pterigij).......19

POREMEĆAJI POLOŽAJA.......................20Entropij..........................................................20Ektropij..........................................................20Trihijaza........................................................20

POREMEĆAJI POKRETLJIVOSTI...........20Blefaroptoza..................................................20Lagoftalmus..................................................20Simblepharon................................................21

UPALE.......................................................21Hordeolum, halacij, blepharitis.....................21

Tumori vjeđa..............................................21

Karmen Lončarek 26.02.2008. 2

Benigni tumori vjeđa.....................................21Maligni tumori vjeđa.....................................21Bazaliom (bazeocelularni karcinom)............21Planocelularni karcinom...............................21Karcinom lojnih žlijezda...............................21Melanom.......................................................22

POREMEĆAJI MIJENE TVARI.................22Ksantelazma..................................................22

SPOJNICA (KONJUNKTIVA)........................23

Građa spojnice...............................................23Funkcija spojnice..........................................23

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE SPOJNICE 24KONJUNKTIVITIS........................................24DEGENERACIJE SPOJNICE.................................26

Pingvekula.....................................................26Unutarnji pterigij; treći kapak.......................26

CISTE SPOJNICE................................................27Serozne ciste spojnice...................................27Epidermoidne ciste spojnice.........................27Granulom spojnice (granulomska cista).......27

ROŽNICA...........................................................28

GRAĐA ROŽNICE...........................................28Funkcija rožnice............................................29Biomikroskopija............................................29Keratoskopija i keratografija.........................30

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE ROŽNICE 30Disgeneze rožnice.......................................30

UPALE ROŽNICE - KERATITISI................31Ulcerozni keratitis (ULKUS ROŽNICE)....31Punktiformni keratitis.................................31Herpetički keratitis.....................................31Oftalmički Herpes zoster............................32Gljivični keratitisi.......................................32Degeneracije rožnice..................................32Distrofije rožnice........................................32Rekurentna erozija rožnice.........................32Neurogene keratopatije..............................33Ozljede rožnice...........................................33

Erozija rožnice..............................................33Rožnica u sistemnim bolestima..................34

KIRURGIJA ROŽNICE........................................34Transplantacija rožnice (perforativna keratoplastika) 35Lamelarna keratoplastika..............................35Transplantacija limbusa rožnice....................35Transplantacija endotela rožnice...................35Refrakcijska kirurgija....................................35Radijalna i astigmatska keratotomija............36Fotorefraktivna keratektomija.......................36Automatizirana lamelarna keratoplastika (ALK) 36Laser in situ keratomileusis (LASIK) - Laser-assisted keratoplasty 37

BJELOOČNICA (SKLERA).............................38

Građa bjeloočnice.........................................38Funkcija bjeloočnice.....................................38

UPALE..............................................................39Episkleritis....................................................39Skleritis.........................................................39

DEGENERACIJE................................................40Stafilom bjeloočnice.....................................40

STAKLASTO TIJELO.....................................40

3

Građa staklastog tijela...................................40OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE STAKLOVINE41

Krvarenje u staklovinu (hematovitreus)........41Disgeneza staklovine..................................42

Primarna hiperplastična staklovina...............42Degenerativne promjene staklovine...........42distrofične promjene staklovine.................42

Asteroidna hijaloza.......................................42Scintilirajuća sinhiza (holesteroloza očne jabučice) 42Upalne promjene u staklovini.......................42Ozljede staklastog tijela................................43

LEĆA..................................................................44

GRAĐA LEĆE..................................................44OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE LEĆE45

Kongenitalni poremećaji oblika leće.............45Poremećaji položaja leće...............................45

KATARAKTA................................................45Afakija...........................................................46Pseudofakija..................................................47Sekundarna katarakta....................................47Ekstrakapsularna ekstrakcija katarakte i fakoemulzifikacija 47Implantacija intraokularne kontaktne leće....48Ekstrakcija prozirne leće...............................48

UVEA..................................................................49

SREDNJA OČNA OVOJNICA......................49Šarenica (iris).............................................49

Anatomija šarenice........................................49Histološka građa šarenice..............................50Pigmentacija šarenice....................................50

Cilijarno tijelo............................................51Histološka građa cilijarnog tijela..................51Inervacija cilijarnog tijela.............................51Mehanizam akomodacije i sinkineza............52

Žilnica.........................................................52Funkcija žilnice.............................................53

NAJČEŠĆE PATOLOŠKE PROMJENE UVEE 54

DISGENEZE ŠARENICE I ŽILNICE......................54IridocIklitis (PREDNJI Uveitis).................55

STRAŽNJI UVEITIS ( KORIOIDITIS, KORIORETINITIS) 55SIMPATIČKA OFTALMIJA..................................57

MELANOM..................................................57Hemangiom................................................58

Enukleacija i evisceracija očne jabučice.......58

MREŽNICA (RETINA; UNUTRAŠNJA OČNA OVOJNICA) 60

Građa mrežnice.............................................60Područja mrežnice.........................................60

OFTALMOSKOPIJA.....................................61Prosvjetljavanje zjenice..............................62Promatranje očne pozadine.......................62Indirektna oftalmoskopija..........................63Fluoresceinska angiografija i fotografiranje očne pozadine 63Elektroretinografija....................................63Elektrookulografija....................................63Ultrazvuk....................................................64

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE MREŽNICE 64DISGENEZE MREŽNICE.....................................65

Fibrae medullares......................................65Tortuositas vasorum retinae congenita......65


PREMATURNA RETINOPATIJA (RETINOPATIJA NEDONOŠČADI) 65Čimbenici rizika za pojavu prematurne retinopatije 65

VASKULARNE BOLESTI MREŽNICE...................66Opskrba mrežnice.........................................66

Hipertenzivna retinopatija.........................66I stupanj.........................................................66II stupanj.......................................................66III stupanj......................................................67IV stupanj......................................................67

Venska retinopatija....................................67Okluzija mrežnične arterije........................68

DIJABETIČKA RETINOPATIJA............................68Neproliferativna dijabetička retinopatija......68Prepoliferativna dijabetička retinopatija.......69Proliferativna dijabetička retinopatija...........69Dijabetička makulopatija..............................69Liječenje dijabetičke retinopatije..................69Ostale očne promjene kod dijabetesa............70

UPALE MREŽNICE......................................70Toksoplazmoza...........................................70CITOMEGALOVIRUSNI RETINITIS........71

DEGENERATIVNE BOLESTI MREŽNICE..............71Senilna makularna degeneracija................71

Sudbina drugog oka......................................72Drusae retinae...............................................72Amslerove karte............................................72

DISTROFIJE MREŽNICE.............................72Retinitis pigmentosa...................................72Ispitivanje adaptacije na mrak i na svjetlo 73

Adaptacija na mrak i na svjetlo.....................73Adaptometrija................................................73Fundus albipunctatus. Juvenilna degeneracija žute pjege (Stargardtova bolest). Degeneratio punctata albescens.......................................................74Odignuće mrežnice (ablacija mrežnice)........74Retinoshiza....................................................75Toksička degeneracija mrežnice...................75

TUMORI MREŽNICE...........................................75Retinoblastom...............................................76Hemangiom mrežnice...................................76Astrocitom.....................................................76

GLAUKOM........................................................76

OČNE KOMORICE I KOMORNI KUT (IRIDOKORNEAL-NI KUT) 76Prednja očna komorica..................................76Stražnja očna komorica.................................77Komorni kut (Iridokornealni kut).................77Nastajanje i sastav sobne vodice...................77Odvođenje sobne vodice...............................78

Tonometrija i tonografija...........................78Definicija glaukoma......................................79Patogeneza glaukomske bolesti....................79Vidno polje....................................................80Subjektivni simptomi....................................80Podjela glaukomske bolesti...........................80Primarni glaukom otvorenog kuta.................80Glaukom uskog kuta i glaukom zatvorenog kuta 80Kongenitalni glaukom...................................81Sekundarni glaukom.....................................81Normotenzivni glaukom...............................81Liječenje glaukoma.......................................81Medikamentno liječenje glaukoma...............82Kirurško liječenje glaukoma.........................82Laserska kirurgija glaukoma.........................82Ishod neliječenog glaukoma..........................83

5

SUZNI APARAT................................................83

GRAĐA SUZNOG APARATA.........................83Sekretorni dio.............................................83

Suzna žlijezda...............................................83Akcesorne suzne žlijezde..............................84

Ekskretorni dio...........................................84Suzno jezerce................................................84Gornja i donja suzna bradavica.....................84Gornja i donja suzna točkica.........................84Gornji i donji suzni kanalić...........................84Suzna vrećica................................................84Suzni kanal (ductus nasolacrimalis)..............85

Suze i prekornealni suzni film....................85Schirmerov test - mjerenje lučenja suza.....85

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE SUZNOG APARATA 86Sindrom suhog oka.....................................86Sindrom suznog oka - EpiFora...................87Opstrukcija suznih puteva..........................87

Sondiranje suznih puteva..............................87Dakriocistorinostomija..................................88Konjunktivodacriocistorinostomija...............88

Dakriocistitis..............................................88Dakrioadenitis **.......................................88tumori suzne žlijezde**..............................88tumori suzne vrećice**...............................88

ORBITA..............................................................89

GRAĐA ORBITE...........................................89Egzoftalmometrija......................................90

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE ORBITE 90egzoftalmus i proptoza...............................90Distireoidna oftalmopatija.........................91Pseudotumor orbitae..................................91

OPTIKA I REFRAKCIJA................................92

Optika.........................................................92Refrakcija...................................................92

ISPITIVANJE VIDA......................................93Subjektivno ispitivanje vidne oštrine..........93Miopija, kratkovidnost...............................95Progresivna miopija...................................95miopska degeneracija mrežnice i žilnice....95Liječenje progresivne miopije....................96dalekovidnost, Hipermetropija ili hiperopija96Astigmatizam..............................................96Presbiopija ili staračka dalekovidnost.......96Anizeikonija................................................97Korekcija refrakcijskih grešaka.................97Naočale.......................................................97Kontaktne leće............................................98POMAGALA ZA OSOBE OŠTEĆENOG VIDA 99

STRABIZAM I AMBLIOPIJA......................100

VANJSKI OČNI MIŠIĆI..............................100TENONOVA KAPSULA.............................100

Kretnje očiju................................................101Sinistrocikloverzija = rotacija oba oka u lijevo (eksciklodukcija lijevog i inciklodukcija desnog oka).....................................................................102Binokularni vid...........................................102

BULBOMOTORIKA.................................104


Uzroci strabizma......................................104Vrste strabizma.........................................104Slabovidnost (Ambliopija)........................105Ezotropija.................................................105Paralitički strabizam................................106Dijagnostika strabizma............................107Liječenje strabizma..................................107

OKO U SISTEMNIM BOLESTIMA.............109

Oko u sistemnim bolestima veziva............111

NEUROOFTALMOLOGIJA.........................112

Ispitivanje vidnog polja............................112Ispadi vidnog polja......................................112Ispitivanje vidnog polja konfrontacijom.....112Perimetrija...................................................112

Vidni evocirani potencijali.......................113Ostale dijagnostičke metode.......................113Inervacija mišića šarenice...........................113Refleksni lukovi zjenične reakcije na svjetlo114

Ispitivanje zjeničnih reakcija...................114OSNOVNI NEUROOFTALMOLOŠKI POREMEĆAJI 115* GLAVOBOLJA........................................115MIOZA..........................................................115MIDRIJAZA.................................................116NISTAGMUS...............................................116

Trzajni nistagmus........................................116Pendularni nistagmus..................................117Miješani nistagmus.....................................117Fiziološke vrste nistagmusa........................117

HORNEROV SINDROM.....................................117GLAVOBOLJA.................................................118

Očni simptomi kod tumora mozga..............118NAJČEŠĆE BOLESTI VIDNOG ŽIVCA. . .119

Edem optičkog diska (Papilla stagnans).....119Optički neuritis............................................120Prednja ishemička optička neuropatija.......120Atrofija vidnog živca..................................120Multipla skleroza.........................................121Miastenija gravis.........................................121

POREMEĆAJI KOLORNOG VIDA.........121Ispitivanje raspoznavanja boja................122

Fotokemija vida...........................................122Kolorni vid..................................................123Testovi raspoznavanja boja.........................124

OFTALMOLOŠKE HITNOSTI....................125

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA CRVENOG OKA 125Vrste hiperemije spojnice............................126

Konjunktivitis...........................................127Subkonjunktivalno krvarenje (hiposfagma)127Kontuzija oka............................................127Frakture orbite.........................................127Penetracijska i perforacijska ozljeda očne jabučice 127Laceracije vjeđa.......................................128Bolesti i ozljede rožnice............................128Strana tijela..............................................128Endoftalmitis, panoftalmitis.....................129Fotoelektrička oftalmija...........................129Keratitis uzrokovan kontaktnim lećama...129Korozije rožnice.......................................129

7

Ispiranje oka................................................130Iridociklitis...............................................130Skleritis, episkleritis.................................131Akutni glaukom zatvorenog kuta..............131Orbitalni celulitis.....................................131Akutni dakriocistitis..................................131Tromboza kavernoznog sinusa.................131Blefaritis (Blepharitis)..............................131Ječmenac (Hordeolum )...........................132Halacion...................................................132Oftalmija novorođenčadi..........................132Bezbolan gubitak vida..............................132Gigantocelularni ili temporalni arteritis..132

RAZVOJ I RAZVOJNE ANOMALIJE OKA134

EMBRIOGENEZA OKA.....................................134DIFERENCIJACIJA OČNIH STRUKTURA............135

Diferencijacija neuroektoderma..............135Ektoderm..................................................135Stanice kranijalnog neuralnog grebena...135Razvoj žilnog sustava oka........................136

RAZVOJ LEĆE..........................................137razvoj StaklovinE......................................137razvoj Uvee...............................................137razvoj Rožnice i bjeloočnice.....................138razvoj Komornog kuta, šarenice i cilijarnog tijela 138Promjena osi očne jabučice.....................138razvoj Periokularnih tkiva i vjeđa............138

KONGENITALNE MALFORMACIJE ORGANA VIDA 140

OZLJEDE ORGANA VIDA...........................143

XXX...................................................................143

OFTALMOLOŠKA KIRURGIJA.................143

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA OKULARNIH SMETNJI 144

TUPA BOL U PODRUČJU OKA..............144CRVENO OKO...........................................144ZAMUĆEN VID.........................................144IZNENADNA SLJEPOĆA.........................145TREPERENJE PRED OČIMA...................145MIOZA........................................................146MIDRIJAZA...............................................146EDEM VJEĐA............................................147PTOZA........................................................147JEDNOSTRANI EGZOFTALMUS...........147NISTAGMUS.............................................148BITEMPORALNA HEMIANOPSIJA.......148ZASTOJNA PAPILA.................................148TIPIČNA BRZINA SMANJENJA VIDNE OŠTRINE KOD RAZLIČITIH OČNIH BOLESTI 150

KAZALO POJMOVA.....................................152

Pojmovnik.........................................................158


UVOD

GRANE OFTALMOLOGIJEPoimanje oftalmologije kao okulistike - struke koja se bavi određivanjem

naočala i pregledom očne pozadine - pripada povijesti. U posljednjih dvadesetak godina oftalmologija je doživjela veliki napredak i preobražaj. Razvile su se nove operativne tehnike i uređaji, koriste se mnogi novi sintetički materijali i implantati. Zahvaljujući tome, veliki broj oftalmoloških bolesti i stanja je danas izlječiv.

Usluge oftalmologije trebaju gotovo svi ljudi, bez obzira na dob i zdravstveno stanje: od nedonoščadi kod koje oftalmolog traži znakove

Kao i u većini drugih medicinskih grana, u modernoj oftalmologiji postoji niz subspecijalizacija.

Refrakcija ili određivanje korekcijskih leća sve više se odvaja u posebnu granu - optometriju. Optometrija kao zasebna struka postoji stotinjak godina, a prva optometrijska škola osnovana je 1928. godine u Kölnu. Optometristi su osposobljeni za određivanje naočala i kontaktnih leća, te za prepoznavanje patoloških stanja oka. Bolesnika kod kojeg je otkrio takvo stanje doktor optometrist će uputiti oftalmologu radi dodatnih pretraga i liječenja.

Kontaktologija se bavi svim aspektima kontaktnih leća - od propisivanja do razvijanja novih vrsta kontaktnih leća.

Strabologija se bavi strabizmom i ambliopijom. Strabologiju čini konzervativni dio, a to su ortoptika koja liječi poremećaje bulbomotorike, i pleoptika koja liječi ambliopiju, te kirurški dio - strabološka kirurgija koja strabizam liječi zahvatima na bulbomotornim mišićima.

Glaukomatologija se bavi ranim otkrivanjem i liječenjem glaukomske bolesti konzervatvnim i kirurškim metodama (kirurgija glaukoma).

Kirurgija prednjeg očnog segmenta ujedinjuje klasične mikrokirurške metode i lasersku kirurgiju. U sklopu kirurgije prednjeg segmenta izdiferencirale su se kirurgija katarakte i kirurgija rožnice ili refrakcijska kirurgija. Refrakcijska kirurgija je uvođenjem kompjuteriziranih laserskih uređaja polučila izvanredne uspjehe u rehabilitaciji vida - spomenimo samo transplantaciju rožnice i lasersku korekciju rekfrakcijskih grešaka.

Kirurgija stražnjeg segmenta liječi bolesti i ozljede stražnjeg očnog segmenta (dio oka iza ore serate). Osim zahvata na zatvorenom oku kod ablacija mrežnice, sve češće se izvode mikrokiruški zahvati unutar oka - vitrealna kirurgija ili kirurgija mrežnice. U sklopu kirurgije mrežnice izdvaja se kirurgija makule koja je tek u povojima.

Plastična oftalmokirurgija ili okuloplastika bavi se kozmetološkim i rekonstruktivnim zahvatima na oku i očnim adneksima (uklanjanje staračkih promjena s vjeđa, rekonstrukcije vjeđa, korekcija enoftalmusa).

Kirurgija orbite je veoma složeno oftalmološko područje gdje oftalmokirurg vrlo često operira u suradnji s neurokirurgom, otorinolaringologom ili maksilofacijalnim kirurgom.

Neurooftalmologija se bavi neurološkim poremećajima organa vida, to jest - poremećajima prvih sedam moždanih živaca i vidnog puta. To je područje koje se u mnogome preklapa s neurologijom i veliki broj neurooftalmoloških slučajeva rješavaju neurooftalmolog i neurolog zajedno, a ponekad i uz suradnju neurokirurga.

9

Socijalna oftalmologija je dio socijalne medicine koji se bavi socijalnim aspektima oštećenja vida, a posebice sljepoće i slabovidnosti.

Ergooftalmologija ili radna oftalmologija se bavi oftalmološkim aspektima medicine rada: profesionalnim bolestima organa vida, uklapanjem preostalih vidnih funkcija u radni proces i prilagođavanjem tog procesa oštećenom vidu, izborom zvanja, zaštitom vida pri radu, te vidnim komforom.

Defektološka oftalmologija se bavi rehabilitacijom osoba s oštećenim vidnim funkcijama, pri čemu je povezana sa tiflopedagogijom (grana pedagogije koja se bavi osobama oštećenog vida).

Sportska oftalmologija je dio sportske medicine koji proučava fiziološka i patološka zbivanja u oku kod sportaša.


ISPITIVANJE OFTALMOLOŠKOG BOLESNIKA

Oftalmološka anamneza

Anamnezu treba početi sadašnjim očnim tegobama: njihovim početkom, trajanjem, poremećajem vida, boli, crvenilom, iscjetkom, itd. Potom treba ispitati ranije poremećaje vida na oba oka kao i ranije povrede, bolesti, infekcije i operacije očiju. Slijedi ispitivanje o očnim bolestima u obitelji. Bolesniku uvijek treba postaviti i slijedeća pitanja:- je li u djetinjstvu postojao strabizam?- koje je oko bolje?- je li sadašnji gubitak nastupio naglo (ukazuje na vaskularnu bolest) ili postupno (katarakta, makularna degeneracija)?- ima li bolesnik neku sistemsku bolest koja bi mogla djelovati i na oko (dijabetes melitus; tuberkuloza; reumatske, autoimune, alergijske bolesti) i uzima li lijekove koji djeluju na oko (kortikosteroidi, rezohin, etambutol)?- smeta li očna bolest normalnoj dnevnoj aktivnosti? - je li bolesnik zakonski slijep?

Anamneza kod ozljeda organa vida dodatno je prikazana u odgovarajućem pogljavlju.

Oftalmološki pregled djeteta

Djeci i nepismenim osobama se vidna oštrina ispituje na optotipu sa slovom E orijentiranim u raznim smjerovima. Ispitivač pokaže slovo, a dijete rukom pokaže kako je ono usmjereno. Ako je dijete premaleno za ovaj način ispitivanja, može se pokušati sa optotipom sa sličicama životinja i predmeta koje dijete treba imenovati. Ovaj način ispitivanja je uspješan već kod djece mlađe od tri godine.

Djecu je obično lakše promatrati dok toga nisu svjesna. Zato je najbolje dobro im promotriti oči dok su zabavljena čitanjem optotipa.

Ako dijete ne može surađivati za vrijeme pregleda, a nužno je da bude mirno (npr. kod oftalmosopiranja ili uzimanja brisa spojnice), najbolje je čvrsto ga umotati u pokrivač čime su mu ruke i noge fiksirane, dok mu medicinska sestra pridržava glavu.

Najčešći simptomi, znakovi i uzroci očnih smetnji

Crveno oko - Najčešći uzroci su konjunktivitis, subkonjunktivalno krvarenje, keratitis,uveitis, akutni glaukom, ozljede i strana tijela.

Smanjenje vidne oštrine praćena bolom - najčešće zbog ozljeda, keratitisa, uveitisa, akutnog glaukoma.

11

Bezbolno smanjenje vidne oštrine - Okluzija središnje mrežnične arterije ili vene, krvarenje u staklovinu, ablacija mrežnice.

Diplopija - Ukoliko se ne radi o strabizmu, uzrok mogu biti bolesti bulbomotornih živaca (treći, četvrti ili šesti intrakranijalni živac), Gravesova bolest, te blowout-fraktura orbite. Dvoslika na jednom oku (monokularna diplopija) je uzrokovana subluksacijom leće ili pak optičkim poremećajima rožnice, leće (katarakta), šarenice (iridodijaliza – jedna slika nastaje kroz normalnu zjenicu, druga kroz otvor nastao traumom). Bolesnik, dakle, može imati i trosliku - jednu sliku na zdravom oku, a dvosliku na bolesnome.

Proptoza - Izbočenost jednog ili oba oka; može biti praćena i otečenošću vjeđa. Uzroci su Gravesova bolest, orbitalni tumori i pseudotumori, orbitalni celulitis, tromboza kavernoznog sinusa, karotidokavernozna fistula, mukokele paranazalnih sinusa.

Bol u "mirnom" oku - Ako je vid uredan a prednji segment nije podražen, najčešće se radi o migreni, tenzionoj ili vaskularnoj glavobolji, Hortonovom sindromu, astenopiji ili sinuitisu.

Osjećaj stranog tijela u oku - Najčešće se radi u stranom tijelu spojnice. Ostali uzroci su strano tijelo rožnice, erozija rožnice, keratitis, konjunktivitis, suho oko usljed smanjenog lučenja suza.

Fotofobija - Može pratiti upalu bilo kojeg dijela oka. Ostali uzroci su albinizam, zamućenja u prozirnim medijima oka, trigeminalna neuropatija, te različiti neurološki poremećaji.

Suzenje - Uzrokuju ga upale oka, nadražaji ili bol u području inervacije trigeminalnog živca. Kronično unilateralno suzenje ukazuje na mehaničku zapreku u drenaži suza.

Rubovi vjeđa crveni, s krasticama - Kronični blefaritis uzrokovan stafilokokom ili seborejom; rjeđi uzročnici su alergija, Demodex folliculorum, rosacea ili loša higijena.

Haloi - Pri gledanju u izvor svjetlosti bolesnik vidi šarena svjetla. Uzrok je edem rožnice (tipično - u akutnom glaukomu) ili katarakta.

Noćna sljepoća - Bolesnici se često žale na noću slabo vide, no to rijetko ukazuje na očnu bolest. Retinitis pigmentosa uzrokuje jaku noćnu sljepoću i progresivni gubitak vida. Hemeralopija (kokošje sljepilo) je nasljedna noćna sljepoća koja nije praćena nikakvim drugim smetnjama vida.

Metamorfopsija - Izobličena slika predmeta ukazuje na bolest makule.

Fotopsija - Viđenje bljeskova svjetla može biti uzrokovano oftalmičkom migrenom, početnom ablacijom mrežnice, ili okcipitalnom lezijom.


Entopsija ("mušice") - Viđenje mrljica sitnih poput mušica. Uzrokuju ih flotirajuće nježne mutnine u staklovini koje su normalna pojava. Češće se na njih žale nervozni bolesnici. Nagla pojava mrlja pred očima ukazuje na ablaciju ili rupturu mrežnice, odljepljenje staklovine ili krvarenje u staklovinu.

Miokimija (titranje orbikularnog očnog mišića) - Česta je kod umora, stresa ili velikog unosa kofeina.

Prije i poslije svakog postupka oko oka obavezno operite ruke

13

OFTALMOLOŠKA FARMAKOLOGIJA I TERAPIJA

OČNE KAPI I MASTI

Oprez!Bolesnika treba točno i pismeno uputiti koliko često i kako dugo treba koristiti lijek -

gotovo trećina pacijenata zaboravi usmena uputstva čim izađe iz ordinacije!

Ukapavanje očnih kapi

Povući donju vjeđu prema dolje i u donju prijelaznu brazdu kapnuti jednu ili dvije kapljice. Bolesnik treba žmiriti minutu-dvije kako treptanje i suzenje ne bi ispralo ukapani lijek. Treba izbjegavati kapanje na rožnicu, jer je neugodno.

Očne masti

Masti imaju dulje djelovanje nego kapi, ali zamućuju vid i bolesnicima je teže primjenjivati ih. Najpodesnije su za korištenje prije spavanja i kad je oko pokriveno, jer se tako duže zadržavaju u spojničnoj vrećici.

Stavljanje masti: donja vjeđa se uhvati s dva prsta i odvoji od očne jabučice, potom se u donju prijelaznu brazdu istisne oko 5 mm masti.

Okluzija oka

Ako je pokrivanje ozlijeđenog ili upaljenog oka potrebno, onda valja preporučiti bolesniku da pokrije oba oka i miruje u zamračenoj prostoriji. Pokrivanje samo bolesnog oka je manje djelotvorno, jer pokretanje zjenice i mišića zdravog oka induciraju iste pokrete i na pokrivenom oku.

Oblozi

Topli oblozi se koriste kod infekcija. Hladni oblozi se koriste nakon traume ili operacije oka, te kod oteklina adneksa oka. Za obloge su najpogodniji tuferi za okluziju oka, namočeni u toplu odnosno hladnu vodu.

Mikrobiološke kulture

Kod konjunktivitisa se ne rade rutinski. Obvezatno treba uzeti bris kod teških infekcija oka, nekih vrsta rožničnih ulkusa, te kod sumnje na gljivičnu infekciju. Uzorak treba dostaviti mikrobiološkom laboratoriju što je prije moguće.

Antibiotičke kapi i masti

Prvi izbor kod konjunktivitisa je neki antibiotik u obliku očnih kapi ili masti. Na tržištu se mogu naći preparati sulfacetamida, kloramfenikola, tobramicina, gentamicina, te kombinacija neomicin + polimiksin + bacitracin. Oprez: neomicin može biti alergen, osobito kod produženog korištenja.


Kod konjunktivitisa ordinira se antibiotičke kapi svakog sata preko dana, a svaka 2-3 sata preko dana idućih nekoliko dana. Produljena lokalna upotreba antibiotika može uzrokovati iritacioni ili kemijski konjunktivitis.

Sistemski antibiotici

Daju se oralno ili parenteralno i to samo kod težih infekcija: gonoroične oftalmije, endoftalmitisa, celulitisa orbite, dakriocistitisa, tromboze kavernoznog sinusa, specifičnih infekcija (trahom, tuberkuloza), perforativnih ozljeda, te kod prednjeg ili stražnjeg uveitisa nepoznate etiologije (djelovanje na skriveno žarište).

Steroidne kapi i masti

Obično se radi o kombinaciji steroida i antibiotika, a rjeđe o samom steroidu. Daju se kod neinfektivnih upala prednjeg segmenta (alergijski konjunktivitis, iridociklitis, neki keratitisi. Često se zaboravlja da steroidi koče epitelizaciju rožnice i smanjuju prirodnu obranu oka. Upotreba steroida kod erozije pogoršat će je, a kod herpetičkog i fungalnog keratitisa može uzrokovati perforaciju rožnice. Dugotrajna lokalna primjena steroida može uzrokovati kataraktu i glaukom.

Antireumatici

Daju se lokalno kao pomoćna terapija kod endogenih upala (iridociklitis), naročito ako se zbog oštećenja rožnice ne smiju davati steroidi. Oralno se daju kod endogenih upala sa reumatskom pozadinom.

Topički anestetici

Kod nas se koristi gotovo isključivo samo tetrakain, i to samo u dijagnostici i za lokalne zahvate. Nikako ga se ne smije koristiti terapijski za olakšavanje boli zato što sprečava zarastanje rožnice i toksičan je za njen epitel. Za smanjenje okularnih smetnji i olakšavanje boli zrokovanih oštećenjem rožnici daju se analgetici sistemno.

Umjetne suze

Sadrže polivinil-alkohol ili metil-celulozu. Na tržištu ima mnogo sličnih preparata. Bolji su preparati bez konzervansa jer je on često alergen i podražuje oko. Umjetne suze su pogodne za dugotrajnu upotrebu kod suhog oka ili kao pomoć kod nošenja kontaktnih leća.

Dekongestivi

Obično sadrže fenilefrin, nafazolin, tetrizolin ili slične vazokonstriktorne tvari. Ponekad su u kombinaciji sa antihistaminicima. Povremena upotreba je neškodljiva, no pacijenti ih često koriste samoinicijativno i dugotrajno, što uzrokuje iritaciju oka i reaktivnu hiperemiju.

15

ZAPAMTITE:Nikad steroidima ne počinjati liječenje oka!Nikad steroide na traumu oka!Nikad steroide bez oftalmologa!

Cikloplegici i midrijatici

Midrijatici uzrokuju širenje zjenice, slično cikloplegicima. Treba znati da smeđe šarenice zahtijevaju jači midrijatik od svijetlih.

Cikloplegici izazivaju paralizu cilijarnog mišića i midrijazu, potrebne u skijaskopiji i pregledu stražnjeg segmenta. Pacijenta treba upozoriti da ove kapi tokom nekoliko sati zamućuju vid na blizinu, te da će im zbog široke zjenice smetati jače svjetlo. Djelovanje svih cikloplegika i midrijatika počinje za 15-60 minuta, no razlikuju se u trajanju djelovanja. Tropikamid 1% se koristi najčešće. Ukapa se dva puta tokom pet minuta. Midrijaza nastaje za 20 minuta, a traje oko četiri sata. Ciklopentolat 1% je jači i djeluje oko 24 sata.Homatropin 1-2% djeluje oko dva dana.Atropin 1% je najjači cikloplegik i djeluje do sedam dana. Fenilefrin-hidroklorid 10% je midijatik bez cikloplegičke komponente.

Antiglaukomski lijekovi

Timolol 0,25% i 0,5% (Timalen®, Metablen®) služi liječenju glaukoma otvorenog kuta. Smanjuje sekreciju sobne vodice za oko 20%. Kontraindiciran je kod astmatičara.Pilokarpin 1%, 2% i 4% izaziva miozu i pojačava drenažu sobne vodice. Daje se 1-6 puta dnevno. Preparat u obliku gela (Pilogel®) daje se jednom dnevno uvečer, a ima učinak kao i kapanje kapljica svakih 4-6 sati.

Inhibitori karboanhidrazeAcetazolamid (Diamox® tbl.) je oralni inhibitor karboanhidraze i smanjuje produkciju sobne vodice za oko 30%. Ima sistemsko djelovanje i brojne nuspojave, osobito kod starijih ljudi: parestezije, smetenost, povećani rizik bubrežnih kamenaca itd. Dorzolamid (Trusopt®) je topički inhibitor karboanhidraze, djelotovoran gotovo kao i oralni inhibitori, no s mnogo manje nuspojava.

Analozi prostaglandinaLatanoprost (Xalatan®) je analog prostaglandina koji povećava uveoskleralnu drenažu sobne vodice. To je novi preparat koji pruža mnogo nade kod glaukoma otpornih na druge vrste lijekova, te glaukoma s noćnim povišenjima tlaka. Može uzrokovati hiperpigmentaciju šarenice, hipertrihozu trepavica i uveitis.

Antivirusni lijekovi

Aciklovir (Aclovir®, Zovirax®, Virolex®) u obliku masti (rjeđe i tableta) koristi se za herpes simplex keratitis.

Noviji antivirusni lijekovi - ganciklovir, famciklovir, trifluorotimidin, idoksiuridin, vidarabin i foskarnet - u vrijeme izdavanja ove knjige nisu se mogli dobiti na hrvatskom tržištu. Među njima najviše su u primjeni famciklovir, te ganciklovir koji djeluje protiv oba tipa virusa herpes simpleksa, Epstein-Barrovog, varicella-zoster virusa i citomegalovirusa, a može se primjenjivati i intravitrealno.


POSEBNI NAČINI OFTALMOLOŠKE TERAPIJE

Subkonjunktivalna terapija

Subkonjunktivalno se daju antibiotici, midrijatik atropin, (midijatički koktel= atropin + adrenalin + ksilokain), te antibiotici i steroidi kod iridociklitisa i ulkusa rožnice. Autohema je subkonjunktivalno ubrizgavanje krvi uzete iz pacijentove vene. Sve češće se umjesto pune krvi koristi pacijentov serum. Primjenjuje se kod torpidnih ulkusa i velikih oštećenja rožnice jer ubrzava zarastanje i jača lokalnu obranu.

Retrobulbarna i parabulbarna terapija

Tako se daju lokalni anestetici prije operacija prednjeg segmenta, te deksametazon kod retrobulbarnog neuritisa.

Subtenonijalna terapija

xxx

Intravitrealna terapija

Daje se kao samostalna terapija, ili u sklopu vitrektomije. Intravitrealno se primjenjuju inhibitori faktora rasta endotela (VEGF) kod neovaskularizacije žilnice i nekih slučajeva teške proliferativne dijabetičke retinopatije. Također se tako daju i steroidi kod teških uveitisa i edema makule, te antibiotici kod endoftalmitisa. Poseban oblik intravitrealne terapije su intravitrealni implantati antivirusnih lijekova za liječenje citomegalovirusnog retinitisa.

FOTODINAMSKA TERAPIJA

LASER U OFTALMOLOGIJI

LASER je kratica za "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation".Oftalmološki laser je izvor laserskog svjetla montiran na biomikroskop.

Usmjerena u oko, laserska zraka izaziva lokalnu fotokoagulaciju. Trag fotokoagulacije nas tkivu naziva se laserski pečat. Impuls laserskog svjetla koji izaziva fotokoagulaciju ima promjenjivu veličinu, intenzitet i trajanje.

U upotrebi je više vrsta oftalmološkog lasera: argonski, kriptonski, Nd-YAG (neodim-itrij-aluminij-granat), ugljik-dioksidni (CO2), excimer.

Argonski laser se najviše koristi za panretinalnu fotokoagulaciju u proliferativnoj dijabetičkoj retinopatiji. Njome se po cijeloj mrežnici ispali preko 1000 laserskih pečata promjera 0,1 mm do 0,5 mm. Između pečata ostaje mreža nedirnute mrežnice. U ožiljak laserskog pečata urastaju žile iz žilnice potpomažući ishranu mrežnice iz središnje mrežnične arterije, što zaustavlja rast neovaskularizacija mrežnice i staklovine. Neovaskularizacije šarenice (rubeosis iridis) u dijabetičkoj retinopatiji se nekad spontano povuku nakon uspješne panretinalne fotokoagulacije. Argonskim laserom se tretiraju i subretinalne neovaskularizacije u makularnoj degneraciji.

Njime se vrši i trabekuloplastika kod glaukoma otvorenog kuta: laserska zraka se pomoću gonioskopa usmjeri na trabekulum i fotokoagulira dio opsega

17

trabekuluma. U početku to izaziva smanjenje očnog tlaka, no nakon 6 mjeseci na mjestu pečata formiraju se ožiljci koji sprečavaju otjecanje sobne vodice na tom mjestu i tlak se povisi iznad početnog. Time se, nažalost, antiglaukomska operacija samo odgađa, a ne zamjenjuje.

Kriptonski laser se koristi za fotokoagulaciju u blizini fovee zato što manje oštećuje sloj vlakana vidnog živca nego li argonski. Također se koristi i kad su mediji zamućeni (katarakta, krvarenje u staklovini).

Nd-YAG laser emitira kratke pulseve laserskog svjetla koje izaziva “mikroeksplozije” tkiva. Koristi se za stvaranje otvora u šarenici (laserska iridotomija kod glaukoma zatvorenog kuta), te u stražnjoj kapsuli leće koja se može zamutiti nakon operacije katarakte.

CO2 laser izaziva evaporaciju vode iz tkiva. Nije montiran na biomikroskop kao drugi oftalmološki laseri, već ga operater drži u ruci. Koristi se u oftalmološkoj plastici.

Excimer laser koristi se u refrakcijskoj kirurgiji, te je detaljnije opisan u odgovarajućem odjeljku. Kao izvor zračenja koristi plinove argona i fluorida, a emitira ultraljubičastu svjetlost.


VJEĐE

Vjeđe ili kapci štite oko od dodira sa stranim tvarima i od pretjeranog sušenja rožnice i spojnice. Vjeđni rasporak mora biti dovoljno širok da svjetlo može ulaziti u zjenicu, a i mora se dobro zatvarati radi zaštite i sprečavanja isušivanja oka. Simetričnost i pravilnost kontura vjeđa i vjeđnih rasporaka od velikog su estetskog značaja.

GRAĐA I FUNKCIJA VJEĐA

Vjeđe su lamelarne strukture izvana pokrivene kožom, a iznutra spojnicom. Između kože i spojnice nalaze se vezivni skelet i mišićni elementi vjeđe. Vjeđe i vjeđni rasporak se u stabilnom položaju održavaju vezama s periostom ostvarenima preko medijalnog i lateralnog palpebralnog ligamenta. Vjeđni rasporak se zatvara pomoću m. orbicularisa oculi, kojeg inervira sedmi moždani živac.

Vjeđa se sastoji od osam anatomskih elemenata, od kožne strane prema unutra.

Koža

Koža vjeđa je veoma tanka i elastična. U području oba kantusa i ruba orbite srasla je sa fascijom.

Potkožno vezivno tkivo

Vrlo je rahlo, ne sadrži masnih stanica, te se u njemu lako može nakupiti velika količina tekućine u edemu ili krvarenju, stvarajući brze i dramatične otekline vjeđa.

Kružni očni mišić

Sastoji se od nekoliko koncentričnih snopića vlakana oko vjeđnog rasporka. Dijeli se na palpebralni i orbitalni dio. Palpebralni dio je središnji dio mišića - prostire se u vjeđama lučno od medijalnog do lateralnog palpebralnog ligamenta, a funkcionira voljno (voljno treptanje) i nevoljno (refleksno treptanje). Orbitalni dio je periferan, hvatište mu je na prednjem suznom grebenu i medijalnom palpebralnom ligamentu, funkcionira kao sfinkter i pod kontrolom je volje.

Orbitalni septum

To je tanki vezivni sloj koji se pruža kao nastavak periosta krova i dna orbite, seže do rubova tarzusa i veže se na prednju stranu mišića podizača gornje vjeđe Praktično je važan kao prepreka širenju upalnih i tumorskih procesa iz preseptalnog prostora u orbitu i obrnuto.

Mišić podizač gornje vjeđe

Polazi sa zajedničkog tetivnog prstena u dnu orbite, pruža se prema naprijed iznad gornjeg pravog mišića, izravno pod krovom orbite. Njegov mesnati dio se stanjuje i širi završavajući aponeurozom koja se hvata na gornjem tarzusu. Kod bijele i crne 19

SLOJEVI VJEĐE:1. Koža 2. Potkožno vezivno tkivo3. Musculus orbicularis oculi4. Septum orbitale5. Musculus levator palp. sup. (samo u gornjoj vjeđi)6. Tarzus7. Müllerov mišić 8. Spojnica

rase jedan manji dio mišićnih vlakana ne završava u aponeurozi, već među vlaknima orbikularnog mišića i u potkožju, uvlačeći kožu u poprečnoj brazdi gornje vjeđe. Kod orijentalaca pak orbitalni septum se prihvaća za prednju stranu gornjeg tarzusa i nema veza između levatora i kože. Zato orijentalna gornja vjeđa nema poprečne brazde.

Tarzusi

To su polumjesečaste tvrde vezivne pločice koje čine skelet vjeđa. Ravni rubovi tarzusa leže uz rubnu plohu vjeđe, a konveksni rubovi su orijentirani suprotno i vezani za orbitalni septum. Tarzusi su preko lateralnog i medijalnog palpebralnog ligamenta vezani za rub orbite. Gornji tarzus je dvostruko širi od donjeg. U svakom tarzusu je po tridesetak duguljastih modificiranih lojnih žlijezda. To su tarzalne ili Meibomove žlijezde. Orijentirane su okomito na rub vjeđe i međusobno su paralelne. Otvaraju se na mukokutanoj granici. Njihov masni sekret sprečava prelijevanje suza preko ruba vjeđe. Upale tarzalnih žlijezda su veoma česte (v. hordeolum i halacij).

Müllerovi mišići (gornji i donji tarzalni mišić)

To su glatki mišići inervirani simpatikusom koji svojim tonusom drže vjeđni rasporak otvorenim. Gornji polazi s unutanje strane aponeuroze levatora, a donji s ovojnice donjeg pravog mišića. Vežu se na konveksni rub odgovarajućeg tarzusa.

Akcesorne strukture vjeđe

Plica semilunaris je polumjesečasti nabor spojnice smješten u medijalnom očnom kutu koji omogućava abdukciju oka, a ostatak je treće vjeđe koja postoji u nižih životinja.

Caruncula lacrimalis je ispupčeni otočić kože sa sitnim dlačicama i lojnicama, smješten uz inferomedijalni dio plicae semilunaris.

Trepavice su dlačice usađene u dva ili tri nepravilna reda duž prednjeg brida vjeđa. Za razliku od ostalih dlaka, trepavice ne sijede. Pojava sijedih trepavica naziva se polioza, i obično je patološka. Nedostatak trepavica naziva se madaroza. Zadaća je trepavica da štite rožnicu i spojnicu, kako mehanički, tako i refleksno (ciliopalpebralni refleks - dodirivanje trepavica izaziva refleksno zatvaranje vjeđa).

Funkcija vjeđa

Vjeđe štite oko od povreda i stranih tijela, te od prejake svjetlosti. Vjeđe se kod treptanja sklapaju od temporalnog očnog kuta prema nazalno. Tako se suze treptanjem razmazuju po oku i uklanjaju sitne čestice s površine oka, a također i usmjerava njihov tok od suzne žlijezde k suznim točkicama. Treptanje vjeđa može biti spontano, refleksno ili voljno. Spontano treptanje je nesvjesno, dešava se 5-10 puta u minuti, češće kod uzbuđenosti ili uzimanja alkohola. Treptanje traje 0,3 sekunde, a vjeđe budu sklopljene samo polovicu tog vremena.

Za vrijeme sna nema lučenja suza, pa sklopljene vjeđe sprečavaju isušivanje površine oka.

Loj kojeg stvaraju lojne žlijezde u rubovima vjeđa čini površni sloj suznog filma i daje mu trajnost. Osim toga, loj na rubovima vjeđa sprečava razlijevanje suza preko rubova.


Pregled vanjskih dijelova oka

Orijentaciono ispitivanje vrši se baterijskom svjetiljkom i lupom. Pregledaju se okolina oka, vjeđe, trepavice, spojnica, rožnica, prednja komorica, šarenica, zjenica, suzni sustav. Posebno treba obratiti pozornost na zjenične reakcije, te je li prednja komorica plitka. Obvezatno treba izvrnuti obje vjeđe i pregledati njihovu spojnicu. Podrobno ispitivanje vanjskih dijelova i prozirnih medija oka obavlja se pomoću biomikroskopa.

Nježnom palpacijom vrhovima prstiju ispitaju se rubovi orbite, područje suzne žlijezde i suzne vrećice, te rubovi vjeđa.

Okretanje gornje vjeđe pomoću štapića

1. Uputite bolesnika da gleda prema dolje, i to cijelo vrijeme zahvata.2. Palcem i kažiprstom jedne ruke primite trpavice na sredini vjeđe i povucite nekoliko milimetara prema dolje i naprijed, tek toliko da se tarzalni dio vjeđe odlijepi od površine očne jabučice.3. Vrh vatenog štapića položite na sredinu tarzalne brazde, dakle oko 1 cm od ruba vjeđe. 4. Vrhom štapića potiskujte gornji rub tarzusa prema dolje, a istovremeno preklapajte tarzalni dio vjeđe prema gore.5. Rukom koja je držala štapić odstranite eventualno strano tijelo tarzalne spojnice. 6. Vratite vjeđu u normalni položaj i kažemo bolesniku da trepne.

Okretanje gornje vjeđe prstima

1. Uputite bolesnika da gleda prema dolje, i to cijelo vrijeme zahvata.2. Palcem jedne ruke zategnite vanjski dio vjeđe lateralno.3. Palcem i kažiprstom druge ruke primite trepavice na sredini vjeđe i povucite nekoliko milimetara prema dolje i naprijed, tek toliko da se tarzalni dio vjeđe odlijepi od površine očne jabučice.3. Vrh palca prve ruke stavite na vanjsku trećinu tarzalne brazde oko 1 cm iznad ruba vjeđe. 4. Nadalje vrhom palca potiskujte gornji rub tarzusa prema dolje, a istovremeno preklapajte tarzalni dio vjeđe prema gore. Fiksirajte okrenutu vjeđu.5. Slobodnom rukom i instrumentom odstranite eventualno strano tijelo tarzalne spojnice.

21

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE VJEĐA

* DISGENEZE

Kongenitalni kolobom vjeđeEpikantus (vanjski pterigij)AblefaronKongenitalni ankiloblefaron

POREMEĆAJI POLOŽAJA

EntropijEktropijTrihijaza

POREMEĆAJI POKRETLJIVOSTI

BlefaroptozaLagoftalmusBlefarospazamAnkiloblefaron Simblefaron

UPALE

BlefaritisBlefarokonjunktivitisHalacijHalacij (unutarnji, vanjski)

TUMORI

Benigni:PapilomHemangiomAterom

Maligni:BazaliomPlanocelularni karcionom

* POREMEĆAJI MIJENE TVARI

Ksantelazma

* TRAUME

Traumatski kolobom vjeđeLacerokontuzna ozljeda

DISGENEZE

Kolobom vjeđe

To je nedostatak dijela vjeđe koji zahvaća i rub. Može biti kongenitalan ili posljedica povrede.Liječenje. Kirurška rekonstrukcija vjeđe.

Epikantus (treći kapak; vanjski pterigij)

To je okomiti kožni nabor uz korijen nosa pokriva unutarnji očni kut. Obično je to kongenitalna malformacija i prisutna je u Downovom sindromu. Može postojati i kod zdrave djece, kad iščezne do pete godine.


POREMEĆAJI POLOŽAJA

Entropij

To je uvrtanje ruba vjeđe prema očnoj jabučici. Zbog toga pri treptanju trepavice sružu po površini oka. Liječenje. Kirurško. Privremeno se vjeđa može flasterom fiksirati tako da trepavice ne grebu po oku.

Ektropij

To je izvrtanje ruba vjeđe prema van. Izložena spojnica na izvrnutoj vjeđi sklona je upalama, a oko suzi jer suzna točkica nije uronjena u suzno jezerce.

Entropion i ektropion su najčešće posljedica staračkih promjena, ožiljaka vjeđa ili paralize mišića vjeđa.Liječenje. Kirurško - skraćenje ruba donje vjeđe.

Trihijaza

To je rast trepavica prema očnoj jabučici. Može biti posljedica entropiona, ili se radi o nepravilnom rastu nekoliko trepavica bez vidljivog uzroka.Liječenje. Ako je trihijaza posljedica entropija, treba ga kirurški sanirati. Pojedinačne trepavice nepravilnog rasta uklanjaju se elektroepilacijom.

POREMEĆAJI POKRETLJIVOSTI

Blefaroptoza

Položaj gornje vjeđe određuje m. levator palpebrae superioris kojeg inervira n. oculomotorius, Müllerov mišić kojeg inervira simpatikus, te m. orbicualris oculi kojeg inervira n. facialis. Abnormalnosti ovih mišića i živaca uzrokuju ptozu gornje vjeđe. Ptoza može biti kongenitalna ili stečena. Stečene ptoze najčešće nastaju kao posljedica rastezanja ili dezinzercije aponeuroze podizača gornje vjeđe. Također mogu biti posljedica operacije vjeđa ili očnih adneksa.

Ptoza je sastavni dio slike Hornerovog sindroma i paralize n. okulomotoriusa. Često se viđa kod miastenije gravis, distrofije mišića i miotoničke distrofije. Liječenje. Kirurško skraćenje mišića podizača gornje vjeđe.

Lagoftalmus

To je stanje u kojem vjeđe ne mogu pokriti očnu jabučicu, pa se rožnica i spojnica suše i sklone su upali (keratitis e lagophthalmo). Nastaje zbog slabosti orbikularnog mišića uzrokovane paralizom facijalnog živca, zbog jakog egzoftalmusa ili defekta tkiva vjeđa. Liječenje. Treba ukloniti uzrok lagoftalmusa. Površina oka se zaštićuje umjetnim suzama, a noću i neutralnom mašću. U težim slučajevima stavlja se vlažna komora - satno staklo se nepropusnim flasterom pričvrsti preko oka tako da je zrak unutar toga stalno vlažan, što sprečava isušivanje površine oka. Krajnje rješenje je kirurško - sužavanje vjeđnog rasporka (blepharorraphia) ili ugrađivanje zlatne pločice u gornju vjeđu kako bi težina pločice poboljšala spuštanje vjeđe.

23

Simblepharon

To je ožiljno srastanje vjeđa s očnom jabučicom. Najčešće je posljedica kemijskih oštećenja oka, te trahoma.Liječenje. Kirurško - transplantacija sluznice usne šupljine na mjesto ožiljne spojnice.

UPALE

Hordeolum, halacij, blepharitis

Opisani su u poglavlju o oftalmološkim hitnostima.

TUMORI VJEĐA

Tumori vjeđa se morfologijom, prirodnim tokom i terapijom ne razlikuju od istih tumora druge lokalizacije.

Benigni tumori vjeđa

Najčešći benigni tumori vjeđa su papilomi, hemangiomi i ateromi. Kod djece su najčešći hemangiomi. To su ograničene tamnocrvene tvorbe

koje se mogu javiti na bilo kojem dijelu vjeđa. Liječe se laserskom koagulacijom ili klasičnom kirurgijom.

Maligni tumori vjeđa

Sve maligne tumore vjeđa treba odstraniti do zdravog tkiva. Nažalost, takvi zahvati često mutiliraju vjeđe, pa su potrebne složene kirurške rekonstrukcije kojima se vraća izgled i funkcija vjeđa. Zbog toga zahvat treba učiniti što je ranije moguće. Ponekad se kirurško liječenje dopunjuje lokalnim ozračivanjem, koje može izazvati kataraktu i oštetiti dublje strukture oka.

Bazaliom (bazeocelularni karcinom)

Bazaliom je najčešće smješten na koži donje vjeđe, uz rub ili i na samom rubu vjeđe. Češći je na gornjoj vjeđi. Počinje kao čvorić koji uporno egzulcerira i pokriva se krastom. Oko egzulceracije odnosno kraste izdiže se karakteristični bedem tumorskog tkiva sedefaste boje.

Planocelularni karcinom

Planocelularni karcinom je mnogo rjeđi, ali i mnogo maligniji od bazalioma - brže raste i jače razara tkivo, te, za razliku od bazalioma, mnogo češće metastazira. Morfologijom može nalikovati keratozi ili bazaliomu.

Karcinom lojnih žlijezda

Najčešće je lokaliziran na rubovima vjeđa. Nalikuje na halacion, te kod svakog rekurirajućeg halacija u starijih ljudi treba posumnjati na ovaj karcinom.


Melanom

Melanom vjeđa morfologijom se ne razlikuje od istih tumora druge lokalizacije.

POREMEĆAJI MIJENE TVARI

Ksantelazma

Ksantelazma je bezbolno žućkasto plosnato izbočenje na medijalnim dijelovima vjeđa. Građena je od nakupina lipoidnih stanica. Pojava ksantelazme povezuje se sa hiperlipemijom. Nemaju medicinskog značenja, no obično se iz kozmetičkih razloga kirurški odstranjuju. Osim na vjeđama, ksantelazma se javlja na natkoljenicama i sluznici želuca.

25

SPOJNICA (Konjunktiva)

Građa spojnice

To je tanka, prozirna mukozna membrana koja oblaže unutrašnju površinu vjeđa i predji dio bjeloočnice. Topografski se dijeli u tri zone: palpebralnu, fornikalnu i bulbarnu spojnicu. Palpebralna spojnica počinje na mukokutanoj granici vjeđe, čvrsto je prirasla u području tarzusa, te tako bez otpora klizi po rožnici. U forniksima je rahlo prirasla uz podlogu i tvori rezervne nabore koji omogućuju nesmetano gibanje očne jabučice. Bulbarna spojnica je slobodno pomična, rahlo je prirasla za Tenonovu kapsulu, a jedina njena čvrsta veza s podlogom jest uz limbus rožnice. Palpebralna i bulbarna spojnica skupa tvore jedan kapilarni prostor, spojničnu vreću. Budući da su bulbarna i fornikalna spojnica rahlo vezane uz podlogu, mogu primiti veliku količinu tekućine, npr. kod alergijskog edema ili traume (chemosis conjunctivae). To je praktično važno jer se pod spojnicu veoma lako može ubrizgati lijek (subkonjunktivalna terapija).

Na površini spojnice nalazi se mnogoslojni neorožnjeni epitel, u području vjeđa su na površini cilindrične stanice, a preme limbusu sve više plosnate. U spojnici su i brojne vrčaste stanice koje luče mukoznu komponentu suza. Ispod epitela je stroma koja sadrži brojne limfne čvoriće, akcesorne suzne žlijezde i krvne žilice.

Prednja i stražnja ploha vjeđe prelaze jedna u drugu posredstvom treće, rubne plohe, široke 2-3 mm (margo palpebralis). Kad je oko zatvoreno, rubne plohe gornje i donje vjeđe se dodiruju. Granica između prednje i rubne plohe je prednji brid vjeđe (limbus palpebralis anterior). Na njemu rastu trepavice (cilia) u 2 do 4 niza. U folikule trepavica otvaraju se lojne Zeissove žlijezde, te apokrine Mollove žlijezde (gll. ciliares). Granica između rubne i stražnje plohe je stražnji brid vjeđe (limbus palpebralis posterior). Cijelom dužinom prednjeg brida vjeđe proteže se nježno pigmentirana, tzv. siva crta, važna granica u plastičnoj kirurgiji vjeđa. Naime, na toj granici susreću se vaskularni sustavi prednjih i stražnjih slojeva vjeđe, koji međusobno ne anastomoziraju, pa je siva crta putokaz kako ući u slojeve vjeđe sa najmanjim krvarenjem. Iza sive crte poredani su otvori Meibomovih žlijezda. U visini tih otvora nalazi se mukokutana granica.

Funkcija spojnice

Spojnica štiti očnu jabučicu, te svojom bogatom vaskularizacijom opskrbljuje rožnicu kisikom kad su vjeđe sklopljene. Također sudjeluje u stvaranju suza: akcesorne suzne žlijezde u forniksima spojnice luče vodeni dio suza, a vrčaste stanice luče mukozni dio.

Prisustvo leukocita u spojnici i njena obilna vaskularizacija omogućavaju brzu i snažnu imunološku obranu. Zbog toga je spojnica i često sjedište alergijskih upala.


OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE SPOJNICE

* UPALE

KonjunktivitisBlefarokonjunktivitis

* DEGENERACIJE

PingvekulaUnutarnji pterigijKseroftalmija/kseroza spojnice

* CISTE

Dermoidna cistaGranulomatozne ciste

* TUMORI

NevusMelanozaKeratozaPapilomKrcinomMelanom

* POVREDE

HiposfagmaStrano tijeloKorozijaLaceracija

KONJUNKTIVITISKonjunktivitis je upala spojnice karakterizirana proširenjem krvnih žila,

staničnom infiltracijom i eksudacijom. Uzroci konjunktivitisa su prvenstveno egzogeni: virusni, bakterijski, klamidijalni,

alergijski, toksički, aktinički. Različiti etiološki činioci daju sličnu kliničku sliku, a isto tako jedan te isti činilac može davati različite kliničke slike. Zbog toga je u svakodnevnoj praksi često veoma teško ustanoviti etiologiju nekog konjunktivitisa. Zato ćemo ovdje dati podjelu konjunktivitisa prema kliničkoj slici, a ne etiologiji.Akutni kataralni konjunktivitis karakteriziraju hiperemija spojnice, oskudni mukopurulentni iscjedak, pečenje, osjećaj stranog tijela u oku. Radi se o blagom konjunktivitisu, s kojim se u praksi najčešće susrećemo. Obično je virusnog uzroka i prolazi spontano nakon nekoliko dana. Kao terapija se daje kapi sulfacetamida ili antibiotika koje smanjuju tegobe, no, naravno, nemaju učinka na viruse.

Papilarni konjunktivitis je karakteriziran bezbrojnim vaskulariziranim papilama veličine 0,1 mm na spojnici vjeđa koje joj daju baršunasti izgled. Uzroci su piogene bakterije (najčešće stafilokok), alergija (tada je praćen svrbežom), produženo nošenje kontaktnih leća, te toksički činioci.

Folikularni konjunktivitis karakteriziraju bezbrojni prozirni čvorići veličine 1 mm na spojnici vjeđa koji joj daju izgled kaldrme. Folikuli su limfni čvorići uzrokovani virusnom, klamidijalnom ili granulomatoznom upalom. Često je zahvaćena i rožnica. Ponekad je praćen osjetljivošću preaurikularnih limfnih čvorova, te traje dulje od papilarne forme.

Faringokonjunktivalna groznica (“kupališni konjunktivitis”) označavaju konjunktivitis, faringitis, vrućica, te povećanje preaurikularnih limfnih čvorova. Veoma je zarazan. Uzrokuju ga adenovirusi tipa 3, 5 ili 7. Prolazi bez ikakve terapije.

Epidemijski keratokonjunktivitis (numularni keratitis) prate bol, fotofobija i povećanje preaurikularnih limfnih čvorova te rožnični infiltrati koji mogu trajati mjesecima. Sekrecija je mukopurulentna, veoma obilna - karakteristično je da su 27

nakon buđenja vjeđe slijepljene sekretom. Veoma je zarazan tokom dva tjedna. Uzrokuju ga adenovirusi tipa 8 i 19. Kao i kod faringokonjunktivalne groznice, antivirusni lijekovi nemaju učinka.

Parinaudov okuloglandularni sindrom je konjunktivitis praćen povećanjem i bolnošću preaurikularnih limfnih čvorova. Uzrokuju ga bolest mačjeg ogreba, tularemija, tuberkuloza, sifilis, neke gljivice itd. Svaki konjunktivitis s povećanjem limfnih čvorova zahtijeva hitnu evaluaciju.

Membranozni konjunktivitis karakteriziraju membrane na spojnici koje se mogu ljuštiti skupa sa spojnicom ostavljajući golu krvareću površinu. Izvorno se pod membranoznim konjunktivitisom podrazumijevao difterični konjunktivitis, no danas je on raritet. Najčešće je uzrokovan teškim baterijskim i virusnim infekcijama, te Stevens-Johnsonovim sindromom.

Pseudomembranozni konjunktivitis ima iste uzročnike kao i membranozni, te predstavlja njegov lakši oblik. Pseudomembrane se, za razliku od pravih membrana, mogu odljuštiti sa spojnice bez krvarenja.

Vernalni konjunktivitis ili proljetni kataralni konjunktivitis je sezonski, rekurentni, bilateralni alergijski konjunktivitis dječje dobi. Tipično se javlja u proljeće, u doba cvatnje. Prate ga jaki svrbež, suzenje, fotofobija, osjećaj stranog tijela u oku. Karakteriziraju ga orijaške papile na tarzalnoj spojnici (poput kaldrme), te patognomonične bijele pjegice poput mrvica krede (Trantasove točke) na limbusu rožnice. Liječi se kapima steroida i kromoglicina. Prognoza je dobra, no bolest se može vraćati kroz niz godina.

Trahom je kod nas iskorijenjen, no još uvijek je čest u zemljama toplog i suhog podneblja. Procjenjuje se da u svijetu od njega boluje oko pola milijarde ljudi. Uzrokuje ga Chlamydia trachomatis. To je keratokonjunktivitis kojega karakteriziraju folikuli, papilarna hiperplazija i panus, a u kasnijim stadijima i ožiljci spojnice (pretežno gornje vjeđe) te rožnice (pretežno dornji dio). Klinička slika se razvija u četiri stadija. I stadij: Brojni nezreli folikuli na spojnici gornje vjeđe, bez ožiljaka.II stadij: Folikuli su krupniji, zreli (mogu se otvoriti). Jaka papilarna hipertrofija, razvoj panusa (vaskularizacije rožnice) u gornjem dijelu; nema ožiljaka.III stadij: Folikuli i ožiljci spojnice. Ovaj stadij može potrajati godinama.IV stadij: Inaktivni trahom; više nema folikula ni papila, već ih zamjenjuju jaki ožiljci. Na mjestu panusa razvijaju se jaka zamućenja rožnice. Kao posljedica ožiljaka mogu nastati i dakriostenoza, trihijaza, entropij, sljepoća.

Trahom se liječi tetraciklinima lokalno i sistemski. Reinfekcija je moguća, čak i česta.

Ovdje ćemo spomenuti još jedan klamidijalni konjunktivitis, a to je inkluzioni konjunktivitis odraslih. Karakteriziraju ga folikularna hiperplazija i mukopurulentni iscjedak. Često je udružen s cervicitisom ili uretritisom. Prenosi se spolnim kontaktom te genitalnim ili spojničnim iscjetkom. Klamidijalna i papiloma-virusna infekcija su najčešće spolne bolesti današnjice. Liječi se eritromicinom oralno tokom tri tjedna.

Novorođenče se može zaraziti prolaskom kroz porođajni kanal oboljele majke (inkluzioni konjunktivitis novorođenčadi).

Konjunktivitis je najčešća uputna oftalmološka dijagnoza, i obično prva dijagnoza na koju pomisli liječnik opće medicine kad vidi crveno oko. Tako se


pod dijagnozom konjunktivitisa često liječe mnogo opasnije oftalmološke bolesti.

Kod sumnje na konjunktivitis nikad se liječenje ne smije početi steroidnim lijekovima: samo oftalmolog može donijeti odluku o liječenju steroidima. Naime, najčešći uzročnici konjunktivitisa i keratitisa su virusi, i trajanje bolesti je ograničeno samim uzročnikom (“self-limited disease”). Steroidi, istina, smanjuju simptomatske smetnje, ali i koče prirodne obrambene mehanizme, te mogu produljiti i pogoršati bolest.

Steroidi, nadalje, otežavaju zarastanje epitelnih lezija, pa se neprepoznati keratitis koji se liječi steroidima pod dijagnozom konjunktivitisa može pogoršati do ulkusa i perforacije rožnice. Isto važi i za traumu oka (udarac, erozija, strano tijelo) koja se liječi pod slikom iritacijskog konjunktivitisa. Steroidi su dobri, korisni i često nezamjenjivi lijekovi, ali odluku o počimanju terapije steroidima može donijeti samo oftalmolog nakon pregleda oka pod biomikroskopom. Ako niste u mogućnosti uputiti pacijenta s crvenim okom k oftalmologu, najmanje ćete pogriješiti ako otpočnete liječenje antibiotičkim kapima ili mastima. Subkonjunktivalno krvarenje (hyposphagma) opisano je u poglavlju oftalmoloških hitnosti.

DEGENERACIJE SPOJNICE

Pingvekula

To je hijalina degeneracija veziva spojnice uz medijalni dio limbusa rožnice. Žućkaste je boje, okruglog oblika, veličine oko 2 mm. Liječenje. Ne zahtijeva liječenje; ako je sklona inflamaciji (pingueculitis) ili izgledom smeta pacijentu, može se operativno odstraniti.

Unutarnji pterigij; treći kapak

To je duplikatura spojnice nalik krilcu kukca, koja se proteže iz medijalnog očnog kuta preko limbusa rožnice. Radi se o degenerativnoj hiperplastičnoj promjeni bulbarne spojnice uzrokovanoj ultraljubičastim zračenjem i mehaničkim podražajem (rad u prašini). Liječenje. Ako je pterigij veoma vaskulariziran i sklon rastu, treba ga operativno odstraniti. Preraste li optičku zonu rožnice, smetat će vidu, a ožiljak na rožnici nakon odstranjenja tako opsežnog pterigija veoma često smanjuje vidnu oštrinu. Recidivi pterigija nakon odstranjenja nisu rijetkost. Ponekad zahtijevaju plastiku sluznicom usne šupljine. Svakom bolesniku s pterigijem se preporuča nošenje sunčanih naočala s filterom za ultraljubičaste zrake.

Kseroftalmija / Kseroza rožnice i spojnice Kseroftalmija je posljedica ožiljnih promjena spojnice (usljed trahoma,

opekotina, lagoftalmusa), ili avitaminoze vitamina A.Kod avitaminoze vitamina A prvi znak je hemeralopija, potom se javljaju

otočići keratinizacije na spojnici u vjeđnom rasporku (Bitotove pjege), a u najtežim

29

slučajevima i keratomalacija – omekšanje strome rožnice koja se “topi”, katkad sve do perforacije.

Liječenje. Nadoknada vitamina A.

CISTE SPOJNICE

Serozne ciste spojnice

To su nježne prozirne ciste nastale iz akcesornih suznih žlijezda spojnice.Liječenje. Nakon punkcije obično nestanu. Ako recidiviraju, treba ih odstraniti u

cijelosti.

Epidermoidne ciste spojnice

To su žućkaste ciste uz limbus rožnice građene od epidermoidnog epitela sa dlačicama i lojnicama. Liječenje je operativno.

Granulom spojnice (granulomska cista)

Nastaju nakon ozljede, oko stranog tijela ili tamo gdje je hordeolum fistulirao na spojničnu stranu vjeđe. Građeni su od običnog granulacijskog tkiva. Liječenje je operativno.

Madež spojnice. Melanom spojnice.Nevus spojnice je lokalizirana pigmentacija, najčešće uz limbus ili na suznoj

bradavici. Ne zahtijeva terapiju. Važan je zbog diferencijalne dijagnoze prema melanomu spojnice. Melanom je bržeg rasta, patološki vaskulariziran i sklon prodiranju u susjedna tkiva.

Liječenje. Nevus nije potrebno odstranjivati, već samo pratiti njegov rast i moguće znakove maligne alteracije: jaču pigmentaciju, brži rast, nejasne rubove, vaskularizaciju, pojavu sekundarnih pigmentacija u okolini nevusa.

Liječenje melanoma je, kao i kod svih drugih lokalizacija, operativno, a potrebna je i daljnja onkološka obrada.

Karcinom spojniceObično nastaje u području limbusa kao bogato vaskularizirani sivoružičasti

čvorić, gladak ili papilomatoznog izgleda.Liječenje. Operativno odstranjenje.


ROŽNICA

GRAĐA ROŽNICE

Rožnica je prozirna, okrugla, jače zakrivljena prednja petina vanjske očne ovojnice. Veličina rožnice kod odraslih je oko 11 mm u okomitom meridijanu, a 12 mm u vodoravnom. Unutarnja ploha rožnice konkavna je i zakrivljena po manjem polumjeru nego li prednja, konveksna ploha pa je rožnica u središtu debela oko 0,6 mm, a uz limbus je oko 1,2 mm. Najizbočenija točka u središtu prednje strane rožnice je verteks. Kružni rub rožnice, limbus rožnice, „uložen“ u je odgovarajući žlijeb u rubu bjeloočnice poput satnog stakla u okvir.

Limbus je sivkasta prijelazna zona između rožnice i bjeloočnice širine 1-1,5 mm. Proteže se od ruba Bowmanove membrane do neodređene udaljenosti prema natrag iza Schlemmovog kanala. Sačinjavaju je: 1. spojnica, 2. Tenonova kapsula, 3. episklera, 4. korneoskleralna stroma i 5. aparat za drenažu sobne vodice.

Limbus je teško histološki razgraničiti, no on je od velikog kliničkog i kirurškog značaja jer predstavlja sjedište nekih vrsta glaukoma te mjesto kirurškog pristupa u operacijama prednjeg očnog segmenta. Nadalje, perilimbalni kapilarni splet je važan izvor opskrbe rožnice koja nema vlastih krvnih žila. Bazalne epitelne stanice limbusa su osnova iz koje nastaju epitelne stanice rožnice. Nastrada li veliki dio epitela limbusa (npr. korozijom jetkim tvarima), bit će onemogućeno obnavljanje epitela cijele rožnice i uslijedit će trofičko zamućenje rožnice. Rožnica je histološki građena od pet slojeva:1. epitel2. prednja granična membrana (Bowmanova membrana)3. stroma4. stražnja granična membrana (Descemetova membrana)5. endotel.

1. Epitel se sastoji od 3-4 sloja poligonalnih stanica sa jezgrama u svim slojevima. Ektodermalnog je porijekla. Najdonji sloj je hemidesmosomima pričvršćen za Bowmanovu opnu koja je mezodermalnog porijekla. Zbog te slabe veze epitel se vrlo lako odljušti (v. erozija rožnice). Rekurentne erozije su vjerojatno posljedica nepravilnog formiranja hemidezmosomskih spojeva. Srećom, rožnični epitel ima veliku regenerativnu sposobnost. Obnavlja se iz dubljih slojeva prema površini i od limbusa prema središtu.

Površni sloj epitelnih stanica ima mikrovile i mikroplike, no zahvaljujući prekornealnom suznom filmu one čine optički glatku plohu (vidi: prekornealni suzni film).2. Bowmanova membrana je građena od sloja kolagenih vlakana debljine 14-18 um. Za razliku od Descemetove opne, nakon oštećenja se ne obnavlja.3. Stroma čini 90% debljine rožnice. Građena je od keratocita (fibroblasta koji luče kolagen), kolagenih lamela i mukopolisaharidnog matriksa. Kolagena vlakna su neobično jednoobrazne veličine, a protežu se vjerojatno preko cijelog promjera rožnice. Organizirana su u 200-250 lamela paralelnih s površinom rožnice. U procijepima između lamela nalaze se keratociti, nemijelinizirana živčana vlakna, rijetki leukociti te matriks.

Zdrava rožnica je posve avaskularna. U nekim bolestima rožnice razvija se vaskularizacija, što može teško oštetiti njenu građu i funkciju. Vaskularizirana 31

rožnica je loša podloga za perforativnu keratoplastiku jer veoma često dolazi do odbacivanja transplanta.

Rožnica ima vrlo velik broj osjetnih živčanih završetaka i čini najosjetljiviji dio površine tijela. Ta osjetljivost osigurava refleksnu zaštitu od ozljeda.

U starosti dolazi do ulaganja finih kapljica masti u periferiju strome, koje izgleda poput bjelkastog prstena ili srpa uz gornji i dolji dio limbusa (arcus senilis ili gerontoxon).4. Descemetova membrana je bazalna membrana endotela debljine oko 10 m. Na periferiji se nastavlja u trabekulum, čije lamele su također obložene endotelom.5. Endotel čini jedan sloj plosnatih šeterokutnih stanica neuroektodermalnog porijekla (a ne mezodermalnog, kao endotel drugdje u tijelu!). Endotelne stanice se nakon rođenja ne dijele, pa se njihov broj tokom života smanjuje. Njihov gubitak se nadoknađuje uvećavanjem preostalih endotelnih stanica.

Endotel ima veliku važnost za održavanje deturgescencije rožnice (stanja fiziološke niske količine vode u rožnici). Ošteti li se endotel operacijom ili bolešću, može doći do edema i posljedičnog trajnog zamućenja rožnice. Pretjerano nošenje kontaktnih leća također oštećuje endotel.

Funkcija rožnice

Rožnica ima oblik konveks-konkavne leće, to jest - u sredini je tanja, a na periferiji deblja. Lomna jakost leće je veoma velika, čak 43 D, u usporedbi s jakošću očne leće od oko 19 D. Uzrok tome je manje oblik rožnice, a više razlika u indeksu loma između zraka i rožnice. Naime, prednja ploha rožnice graniči sa zrakom (visoki indeks loma!), a stražnja sa sobnom vodicom, dok obje plohe leće graniče sa sobnom vodicom.

Prozirnost rožnice uvjetovana je slijedećim faktorima: njene vezivne lamele su paralelne tako da ne dolazi do disperzije svjetlosti avaskularnost živčana vlakna rožnice su nemijelinizirana i vrlo tanka niski sadržaj vode kojeg održava djelovanje endotela i epitela.

Kako je rožnica avaskularna, hranu i kisik dobiva iz krvnih žila u području limbusa, sobne vodice (90% glukoze), te suza (90% kisika - važno kod kontaktnih leća!).

Biomikroskopija

Biomikroskop je stereomikroskop s procijepnom svjetiljkom koja stvara "optičke rezove" prozirnih dijelova oka. Tako je moguće promatrati rožnicu, prednju komoricu, leću i staklovinu kao da se radi o histološkim rezovima. Osim toga, biomikroskopom se promatraju i drugi dijelovi oka: vjeđa, spojnica, bjeloočnica i šarenica. Ima promjenjivo povećanje od 5 do 25 puta.

Biomikroskop je nezamjenjiv instrument u mnogim dijagnostičkim i terapijskim zahvatima, kao što su fluoresceinska proba, odstranjivanje stranog tijela s prednjeg segmenta oka, vađenje šavi, laseriranje.

Na biomikroskop se mogu priključiti različiti dodaci:Okular za suradnika. Omogućava promatraču da vidi isto što i ispitivač.Aplanacijski tonometar. Omogućava neposredno očitavanje vrijednosti

intraokularnog tlaka.Pahimetar. Mjeri debljinu rožnice.


Laser. Laserska zraka se usmjerava u oko pomoću procjepne svjetiljke.Fotoaparat. Njime se može slikati prednji segment, očna pozadina i

fluoresceinska angiografija.Trozrcalna kontaktna leća. Služi za pregled središnje mrežnice, periferije

mrežnice i komornog kuta (gonioskopija). Hrubyjeva leća. Služi za pregled stražnje staklovine i središnje mrežnice (optički

disk, makula, mrežnične žile).

Keratoskopija i keratografija

Keratoskop je uređaj koji na površinu rožnice projicira sličice (obično - nekoliko koncentričnih krugova), pa se iz oblika njihovog odraza na rožnici može odrediti vrsta nepravilnosti površine rožnice. Uređaj koji može i izmjeriti veličinu nepravilnosti zove se keratometar. Najnovija generacija keratometara, keratografi, povezani su s kompjuterom i video-sustavom. Keratografi ispituju površinu rožnice mikronskom točnošću, a rezultate prikazuju na isti način kao i zemljopisne karte. Tako omogućavaju veoma precizno planiranje refrakcijskih kirurških zahvata i kontrolu njihovih rezultata.

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE ROŽNICE

DISGENEZE

MikrokorneaKornea planaMegalokorneaKeratoglobusSklerokornea

UPALE

Ulcerozni keratitis (ulkus rožnice)Keratitisi: alergijski, virusni, bakterijski, gljivični, amebni

DEGENERACIJE

Hijalina KolagenaMasnaVapnena

DISTROFIJE

Meesman Cogan Reis-Buckler Groenouw Biber Schnyder Fuchs

OZLJEDE

ErozijaStrano tijeloKorozijaLaceracijaPenetrirajuća ozljedaPeforativna ozljeda

DISGENEZE ROŽNICE

To su urođeni poremećaji građe rožnice: Mikrokornea - rožnica promjera manjeg od 10 mmKornea plana - rožnica zakrivljena po istom radiusu kao i bjeloočnica

33

Megalokornea - rožnica promjera većeg od 12 mm kod novorođenčetaKeratoglobus - rožnica velika, stanjena, najviše na srednjoj periferiji, te jače središnje izbočenaSclerokornea - periferija ili cijela rožnica ima građu bjeloočnice

Megalokorneu treba razlikovati od buftalmusa - povećanja i izobličenja očne jabučice uzrokovanih kongenitalnim glaukomom.

UPALE ROŽNICE - KERATITISI

ULCEROZNI KERATITIS (ULKUS ROŽNICE)

Ulcerozni keratitis je posljedica ozljede površine oka, obično nakon erozije ili usljed nošenja kontaktnih leća. Najčešći uzročnici su stafilokok, pseudomonas i penumokok, osobito kod slabih i zapuštenih bolesnika. Na mjestu infekcije razvija se najprije leukocitni infiltrat koji zamuti taj dio rožnice. Slijedi razvoj ulceracije koju nekad prati i hipopion. Takvo se stanje naziva serpiginozni ulkus rožnice (sinonimi: hipopion-keratitis, ulkus s hipopionom ).

Hipopion je nakupina sterilnog ili nesterilnog gnoja koja se taloži na dnu prednje komorice. Ulceracija može napredovati do perforacije rožnice. Ako je stroma rožnice ulcerirana tako da je očuvana samo Descemetova membrana, rožnica će se na to mjestu izbočiti poput hernije (descemetokela).

Liječenje. U lokalnoj anesteziji tetrakainom uzme se bris ulceracije radi obojenog preparata i kultivacije. Odmah treba otpočeti liječenje topičkim, subkonjunktivalnim i sistemnim antibioticima. Prijeti li perforacija rožnice, treba je pokriti spojnicom (v. tektonska plastika spojnice xx ).

PUNKTIFORMNI KERATITIS

Označavaju ga brojni sićušni defekti epitela rožnice. Obično je udružen s konjunktivitisom. Najčešće je uzrokovan adenovirusima. Ostali uzroci su kontaktne leće, ultraljubičasto svjetlo (varenje bez maske), te suho oko (keratoconjununctivitis sicca). Liječenje. Topički antibiotici radi prevencije bakterijske superinfekcije. Kod suhog oka po izlječenju treba stalno primjenjivati umjetne suze (v. sindrom suhog oka).

HERPETIČKI KERATITIS

Herpetički ili dendritički keratitis je veoma česta bolest rožnice uzrokovana herpes simplex virusom. Javlja se obično kad je otpornost organizma smanjena, kao što je slučaj i kod drugih manifestacija herpes simplex virusa - na usnama ili nosnicama.

Fluoresceinsko bojenje otkriva patognomonično “dendritičko” grananje lezije koje slijedi grananje rožničnih živaca. Bolest može trajati tjednima, često ostavlja zamućenje rožnice uzrokujući trajno smanjenje vida. Liječenje. Antivirusna mast/kapi (npr. Ung. Virolex 5x). U težim slučajevima lezija se tušira jodom, a ponekad je potreban i debridman lezije. Topički steroidi su najstrože zabranjeni jer veoma pogoršavaju bolest i mogu uzrokovati perforaciju rožnice.

Herpetički keratitis novorođenčeta treba hitno liječiti lokalnim i sistemnim antivirusnim lijekovima jer prijeti velika opasnost od herpetičkog encefalitisa. Kod


trudnica s herpetičkim cervicitisom indiciran je carski rez kako bi se izbjegla infekcija čeda dok prolazi kroz porođajni kanal.

OFTALMIČKI HERPES ZOSTER

Zosterički keratitis je posljedica infekcije trigeminalnog ganglija virusom varičele (Varicella zoster virus). Obično se javlja kod starijih osoba i kod oslabljenog imuniteta. Karakterizira ga bol i brza pojava vezikula u području grananja oftalmičkog živca (oko, vjeđe, čelo, nos, gornji dio lica). Vezikule pucaju, pretvaraju se u kruste koje koje ponekad ostavljaju ožiljke - kao i kod varičela. Na rožnici mogu nastati punktifrmni keratitis ili ulkus, praćeni konjunktivitisom.

Komplikacije oftalmičkog zostera osim keratitisa su: uveitis, alopecija, defekti kože i vjeđa, te postherpetička neuralgija. Liječenje. Antivirusni topički lijekovi (npr. Ung. Virolex mast/kapi 5x). Kako su u prva dva tjedna bolesti česti jaki bolovi, valja dati i neki analgetik.

GLJIVIČNI KERATITISI

Obično se javljaju nakon ozljeda u poljodjelstvu ili u vrtu, a u zadnje vrijeme i kod produženog nošenja kontaktnih leća. Karakterizira ih torpidni destruktivni ulkus, često pokriven bijelim naslagama. Liječenje. Antimikotici (amfotericin-B, pimaricin) topički; u najtežim slučajevima i sistemno.

DEGENERACIJE ROŽNICE

To su stečene bolesti čija je pojava povezana s ranijim upalama, aktiničkim zračenjem, ozljedama i kirurškim zahvatima na rožnici, izloženošću površine oka (lagophthalmus), metaboličkim poremećajima, atrofijom očne jabučice ili su nepoznatog uzroka. Ovisno o etiologiji, javljaju se edem, bule, ulceracije, zamućenja, neovaskularizacije, različiti depoziti (amiloid, lipidi, vapno itd.).Liječenje. Kad god je moguće, uklanja se primarni uzrok. U nekim slučajevima moguća je keratoplastika.

DISTROFIJE ROŽNICE

To su nasljedna multipla rožnična zamućenja. Nazivaju se prema izgledu zamućenja (prstenasta, makularna, granularna, mrežasta, kristalna, kapljasta), ili prema autorima (Meesman, Cogan, Reis-Buckler, Groenouw, Biber, Schnyder, Fuchs itd.).Liječenje. Zamućenja koja značajno smanjuju vidnu oštrinu zahtijevaju transplantaciju rožnice. Preporuča se i genetsko savjetovanje.

REKURENTNA EROZIJA ROŽNICE

Uzrokovana je urođeno slabom vezom epitela s bazalnom memebranom. Svakih nekoliko tjedana ili mjeseci spontano nastane erozija rožničnog epitela, tipično ujutro kod otvaranja oka tokom buđenja. Liječenje. Dugotrajno nošenje terapeutske kontaktne leće, po nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci, uz korištenje lubrikanata. Ako erozija nije u optičkoj zoni, moguće je insulinskom iglicom nježno izbockati Bowmanovu opnu. Zahvat se naziva

35

stromalna punkcija. Cilj oba postupka je omogućiti da epitel bolje prione na bazalnu opnu.

NEUROGENE KERATOPATIJE

Kod bolesti živaca koji inerviraju rožnicu senzibilitet i trofika rožnice bivaju oštećeni. Zato često nastaju erozije epitela koje se nekad produbljuju do ulkusa, te teško zarastaju. Glavni uzroci su: dijabetička neuropatija, te bolesti i ozljede trigeminalnog živca (herpes zoster, herpes simplex).

OZLJEDE ROŽNICE

Erozija rožnice

Kako su epitel rožnice i njegova bazalna membrana embriološki različitog porijekla, veza između njih je slaba. Zbog toga već i mala trauma može izazvati eroziju, tj. odvajanje epitela od podloge. Zate je erozija rožnice najčešća očna trauma. Ogoljena živčana vlakna na mjestu erozije su veoma osjetljiva, pa već i dodir s vjeđom izaziva osjećaj stanog tijela i bol. Uz to se javlja trias znakova podražaja prednjeg segmenta oka: fotofobija, epifora i blefarospazam. Ponekad nastaje i cilijarna hiperemija.

Kod svake erozije reba izvrnuti vjeđe ne bi li se našlo zaostalo strano tijelo (najčešće - na spojnici gornjeg tarzusa).

Kako je već spomenuto u odjeljku o građi rožnice, epitel se obnavlja od periferije prema središtu i iz dubljih slojeva prema površini. Ošteti li se epitel cijele rožnice, obnovit će se samo ako je očuvan barem dio limbalnog epitela, koji ima veliku sposobnost obnavljanja. Ako nema infekcije ni ozljede dubljih slojeva rožnice, epitelizacija se odvija veoma brzo: jedan milimetar ruba erozije dnevno proizvede jedan kvadratni milimetar epitela, odnosno - promjer erozije se dnevno smanjuje za gotovo dva milimetra. Zbog toga najveći broj erozija zaraste za dan-dva.

Sekundarna infekcija i oštećenje dubljih slojeva mogu uzrokovati trajno zamućenje rožnice. Liječenje. Antibiotske kapi ili mast 3x dnevno

Analgeteik po potrebi Zavoj oka ako je tako pacijentu ugodnije.

Antibiotici smanjuju opasnost infekcije. Osim toga, mast smanjuje trenje između ogoljelih živčanih završetaka i vjeđe. Kod manjih erozija okluzija oka nije potrebna. Ako je ozlijeđeni sudionik u prometu, bolje je da za vrijeme upravljanja vozilom nema zavoj na oku.


ROŽNICA U SISTEMNIM BOLESTIMA

Navest ćemo samo neke od sistemnih bolesti koje imaju važne kornealne manifestacije.

Sistemna bolest Promjena na rožniciHiperkalcemija Depoziti kalcija (nalaze se također i kod

kroničnog keratitisa i kroničnog iridociklitisa)

Kolagenoze Ulceracije (topljenje rožnice)

Sifilis Intersticijski keratitis

Cistinoza Kristali u rožnici

Alkaptonurija Pigmentacija sklere i limbusa

Wilsonova bolest Kayser-Fleischerov prsten

Mukopolisaharidoze Zamućenje rožnice

Lepra Rožnični živci zadebljali i poput krunice

Fabryjeva bolest Distrofične promjene rožnice poput vrtloga

Hiperurikemija Kristali urične kiseline u rožnici

Liječenje amiodaronom Liječenje klorokinom

Vrtložasti epitelni depoziti slični kao u Fabryjevoj bolesti; po prestanku uzimanja lijeka nestaju

KIRURGIJA ROŽNICEKirurgija rožnice doživljava razvitak i popularnost kao rijetko koja druga

medicinska grana. Najpoznatiji zahvat je perforativna keratoplastika ili transplanticija rožnice. Nažalost, potreba za transplantacijom rožnica je višestruko veća od raspoloživih presadaka, kao uostalom i kod svih ostalih transplantacijskih zahvata.

Postoji i niz drugih klasičnih i automatiziranih zahvata na rožnici kojima se uklanjaju zamućenja i vaskularizacije ili popravlja refrakcija rožnice.

Veoma je popularna rekfrakcijska kirurgija kod miopije. Kod progresivne miopije valja imati na umu da se tim metodama mijenja samo refrakcijske stanje rožnice, dok dioptrijska snaga oka i dalje raste, a isto tako napreduju u degeneracijske promjene žilnice i mrežnice. Danas još nema djelotvorne metode koja bi zaustavila napredovanje progresivne miopije.

Svakoga tko se kani podvrgnuti refrakcijskom kirurškom zahvatu valja upozoriti da nema potpunog uspjeha u svim slučajevima. Naime, moguće su postoperativne komplikacije (rane: upala, usporeno zarastanje; kasne: astigmatizam, zamućenje i vaskularizacija ožiljka, blještanje i preosjetljivost na svjetlo), nepostizanje idealnog

37

refrakcijskog stanja oka, nemogućnost kasnijeg nošenja kontaktne leće (u slučajevima kad nije postignuto idealno refrakcijsko stanje, pa je potrebna dodatna optička korekcija). Nadalje, postigne li se pun uspjeh, nošenje presbiopskih naočala kod osoba starijih od 40 godina je ipak neizbježno.

Transplantacija rožnice (perforativna keratoplastika)

To je mikrokirurški zahvat kojim se trepanira središnji dio rožnice primaoca promjera 5-7 mm i umjesto njega prišije transplantat uzet na isti način sa zdrave rožnice mrtvog davaoca. Najčešće se radi kod afakične bulozne keratopatije (zamućenje i bulozne promjene rožnice nakon operacije katarakte), kod zamućenja uzrokovanih ozljedom, upalom, degeneracijom ili distrofijom rožnice.

Rožnica je imunološki povlaštena budući da je avaskularna, pa su reakcije odbacivanja rijetke i slabe. HLA-tipizacija ne povećava značajno uspješnost transplantacija.

Transplant često ima optički nesavršenu plohu, odnosno veliki astigmatizam. Zato je potrebno dugotrajno praćenje bolesnika radi ispravljanja astigmatizma: skidanja pojedinih šavi, dodatnih refrakcijskih kirurških zahvata, određivanja korekcijskih naočala.

Lamelarna keratoplastika

Na rožnicu primaoca se prišiva lamela rožnice davaoca. Vrši se u hitnim slučajevima perforacije, “topljenja” rožnice (keratomalacija), površnih ožiljaka i defekata, te nekih slučajeva kompliciranih pterigija koji su urokovali zamućenje središnjih dijelova rožnice.

Transplantacija limbusa rožnice

Kod kemijskih povreda može biti teško oštećen samo limbus, dakle izvor obnavljanja epitela rožnice, dok su preostale strukutre rožnice očuvane. Tada se transplantira limbus rožnice sa bolesnikovog drugog oka sa zdrvim limbusom ili pak s mrtvog davaoca.

Transplantacija endotela rožnice

xxx

Refrakcijska kirurgija

Tri su najvažnije vrste kirurških zahvata koji mijenjaju refrakcijsko stanje oka: radijalna keratotomija, fotorefraktivna keratektomija, te automatizirana lamelarna keratoplastika. O ovim zahvatima još uvijek ne postoji jedinstveni stav, pa ćemo spomenuti najčešće prigovore ovim tehnikama: moguća hiperkorekcija i hipokorekcija refrakcijske greške, moguća postoperativna infekcija, produljeno zarastanje rane s pojavom mutnina rožnice, mijenajnje vidne oštrine tokom dana. Osim toga, kako se radi o zahvatima koji se široko primjenjuju tek unazad desetak godina, još nije poznat njihov dugoročni ishod. Usprkos sumnjičavosti mnogih oftalmologa, refrakcijski kirurški zahvati su među pacijentima veoma popularni. Postoje i kontraindikacije za refrakcijsku kirurgiju:- progresivna miopija


- abnormalna kornealna topogrfija (keratoglobus, keratokonus, nepravilni astigmatizam)

- aktivna bolest oka- sistemne bolesti veziva- trudnoća i dojenje (hormoni čine rožnicu i bjeloočnicu mekšom, pa se oko

miopizira)- dob ispod 18 godina- nestabilno refrakcijsko stanje oka (promjena dioptrije u posljednjih godinu dana).

Radijalna i astigmatska keratotomija

Koristi se u liječenju miopije i astigmatizma. Pomoću posebnog noža s više oštrica na rožnici se učini nekoliko radijalnih rezova; time se rožnica izravna ismanji joj se lomna jakost odnosno astigmatizam. Zacjeljenjem rezova nastaju nježni ožiljci rožnice. Ponavljanje zahvata nije preporučljivo. Pojavom laserskih kompjuteriziranih uređaja za refrakcijske kirurške zahvate ovaj je postupak zastario.

Fotorefraktivna keratektomija

Zahvat se zasniva na remodeliranju površine rožnice laserskog snopa kojim upravlja kompjuterizirani uređaj. Izvor laserskog snopa ultraljubičastih zraka je plin argon-fluorid u excimer laseru.

Najprije se mehanički se odstrani epitel rožnice, a potom laserski snop preoblikuje njenu površinu tako što evaporira mikroskopski tanak sloj rožnične strome. Svaki laserski puls uklanja 0,4 m tkiva; primjerice, za uklanjanje miopije od –5 dioptrija potrebno je 200 laserskih pulseva.

Rezultati su kod hipermetropije općenito lošiji jer se tu remodelira rožnična periferija, koja ima jači potencijal rasta. Kod miopije se pak remodelira središte rožnice.

Refrakcija oka postaje stabilna nakon više tjedana do šest mjeseci, no moguća je ponovna pojava refrakcijske greške nakon dvije godine. Zahvat se može ponoviti ako to dozvoljava debljina rožnice nakon prethodnog zahvata.

Osim korekcije refrakcijske greške, excimer laserom se može ciljano evaporirati i manje mutnine u rožnici, do četvrtine debljine rožnice (fototerapeutska keratektomija).

Automatizirana lamelarna keratoplastika (ALK)

Prednost ovog postupka jest u tome što se ne mora odstranjivati epitel rožnice. Naime, kompjuterizirani uređaj, mikrokeratom, odreže tanki sloj strome rožnice skupa s epitelom, ali ga ne odvoji posve, već ga ostavi da se na jednom mjestu na periferiji drži ostalog dijela rožnice. Drugim rezom se posve odstrani jedan sloj rožnice, čime se promijeni refrakcijsko stanje oka. Potom se preklopljeni površni sloj rožnice vrati na mjesto i kratko pusti da se sušenjem na zraku prihvati podloge. Potom se rožnica zaštiti mekom terapeutskom kontaktnom lećom. Oporavak traje nekoliko dana. Kao i kod fotorefraktivne keratektomije, zahvat se može ponoviti ovisno o debljini rožnice.

39

Laser in situ keratomileusis (LASIK) - Laser-assisted keratoplasty

Zahvat je kombinacija automatizirane lamelarne keratoplastike i fotorefraktivne keratoplastike. Naime, kompjuterizirani uređaj odvoji lamelu rožnice sa epitelom, a potom excimer laser remodelira stromu. I ALK i LASIK nose određene rizike: hiper- ili hipokorekciju, magličasto zamućenje rožnice (“corneal haze”), decentriranje, preosjetljivost na zablještenje itd.


BJELOOČNICA (SKLERA)

Građa bjeloočnice

Bjeloočnica čini četiri petine površine očne jabučice, dakle sve osim rožnice. Ima oblik šuplje kugle. Na njoj su dva potencijalna otvora, jedan sprijeda za rožnicu, a drugi straga, za vidni živac, 3-4 mm nazalno i 1 mm iznad stražnjeg pola.

Kako i samo ime kaže, bjeloočnica je bijele boje, no u djetinjstvu je plavkasta jer je tanka i kroz nju prosijava boja uvealnog pigmenta, a u starosti je žućkasta zbog ulaganja masti.

Polumjer zakrivljenosti bjeloočnice je 12 mm. Bjeloočnica je najdeblja u području stražnjeg pola (1 mm), nešto tanja sprijeda (0,6 mm), a najtanja u srednjem dijelu (0,3 mm) gdje se za nju prihvaćaju vanjski očni mišići. Zbog toga se kod tupe traume oka rupture sklere javljaju nasuprot mjestu udara u obliku luka paralelnog s limbusom (najčešće gore nazalno) ili na hvatištima vanjskih očnih mišića.

Poput rožnice, i bjeloočnica je avaskularna, osim površnih žila episklere i intraskleralnog vaskularnog spleta tik iza limbusa. No, veliki broj kanalića, emisarija, perforira bjeloočnicu sprovodeći arterije, vene i živce.

Posebno je građen ljevkasti otvor kroz kojega prolazi vidni živac sa a. i v. centralis retinae. Sprijeda je pokriven fibroznom sitastom pločom (lamina cribrosa) s brojnim otvorima za snopiće vidnog živca. Tu ploču grade najdublji slojevi bjeloočnice, dok se površniji presavijaju unatrag i spajaju s duralnom ovojnicom vidnog živca.

Bjeloočnica se sastoji od tri sloja: 1. episklera, 2. stroma, i 3. smeđa opna bjeloočnice, lamina fusca sclerae.

1. Episklera je građena od gustog, vaskulariziranog veziva koje povezuje bjeloočnicu s Tenonovom kapsulom i subkonjunktivalnim vezivom.

2. Stroma je građena od snopića kolagenih vlakana, fibroblasta i nešto matriksa. Za razliku od rožnice, ovi snopići su različite veličine i oblika, diskontinuirani i različito usmjereni tako da raspršuju svjetlost. Zbog raspršivanja svjetlosti i visokog postotka vode bjeloočnica je bjeličaste boje (kad se sklera dehidrira, npr. uranjanjem u alkohol, postaje poluprozirna!).

3. Smeđa opna bjeloočnice stapa se sa suprahorioidnim i supracilijarnim vezivom, te vezivom vanjskog dijela cilijarnog tijela.

Funkcija bjeloočnice

Vezivne lamele sklere pružaju se u svim smjerovima, što bjeloočnici daje čvrstoću i neprozirnost - ona štiti unutrašnjost oka i skupa s uveom onemogućava prodiranje svjetla osim kroz zjenicu. Izvana se na nju pripajaju vanjski očni mišići, a iznutra suprakorioidne lamele koje sudjeluju u akomodaciji.

41

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE BJELOOČNICE

UPALE

EpiskleritisSkleritis

DEGENERACIJE

Stafilom bjeloočnice

TUMORI

Primarni tumori:FibromFibrosarkomCista

Sekundarni tumori:

MelanomRetinoblastomEpibulbarni tumori

OZLJEDE

Strano tijeloLaceracijaPenetracijaPeforacija

UPALE

Episkleritis

To je upala episklere i površnog dijela bjeloočnice nepoznatog uzroka. Javlja se kao ravno ili malo izdignuto područje jako proširenih krvnih žila spojnice i eipsklere, obično u temporalnom dijelu bjeloočnice. U episkleritisu bol nije jaka, a žile spojnice se nježnim pritiskom prsta preko vjeđe mogu pomicati, za razliku od episkleritisa gdje se spojnične žile ne mogu pomicati.

Liječenje. Lokalno se daju steroidi i/ili antireumatici. Bolest je ograničenog trajanja ("self-limited diseasae"; samoograničavajuća bolest), pa se povlači i bez ikakve terapije ne ostavljajući posljedice.

Skleritis

Za razliku od episkleritisa, skleritis je ozbiljna i teška bolest, obično uzrokovana sistemnom kolagenozom. Javlja se kao bolno zadebljanje bjeloočnice sa jakom episkleralnom i cilijarnom hiperemijom. Prate ga jaki bolovi na dodir i kod kretnji oka. Može zahvatiti bilo koji dio bjeloočnice. Prednji skleritis je lako dijagnosticirati već vanjskim pregledom, a stražnji skleritis ponekad veoma teško.

Scleromalacia perforans je bezbolni skleritis koji se javlja u bolesnika s reumatoidnim artiritsom. Sklera postupno nekrotizira i stanjuje se, pa kroz stanjeno područje plavkasto prosijava i izbočuje se cilijarno tijelo ili žilnica (stafilom bjeloočnice). Može završiti perforacijom i gubitkom oka.

Liječenje. Sistemni steroidi, antireumatici, a ponekad i citostatici. Prognoza je loša - može doći do gubitka vida, pa i cijelog oka.


DEGENERACIJE

Stafilom bjeloočnice

To je izbočenje lokalno stanjene bjeloočnice kroz koje tamno prosijava uvea. Stanjenje je uzrokovano upalom, loše saniranom perforativnom ozljedom, visokom miopijom ili veoma visokim očnim tlakom.Liječenje. Kod opasnosti od perforacije stanjeno mjesto se ojačava implantatima.

STAKLASTO TIJELO

Građa staklastog tijela

Staklasto tijelo je prozirna galertna struktura koja ispunjava stražnje dvije trećine očne jabučice, prostor koji sprijeda omeđuju leća i cilijarno tijelo, a u ostalim dijelovima mrežnica. Zapremina mu iznosi 4 mililitra. Viskoznost staklovine je dva puta veća od viskoznosti vode. Sadržaj vode u staklovini je veoma visok, oko 98%, a vezana je u matriksu staklovine (kolagenska vlakanca i hijaluronska kiselina) u gel.

Staklasto tijelo nije sluzava masa, već ima definiranu, premda veoma nježnu i još nedovoljno istraženu arhitektoniku, strukturu i metabolizam. Površina staklastog tijela je nešto gušća, pa se naziva membranom staklastog tijela ili vitrealnom membranom. Ona osim gušćeg matriksa sadrži i nešto stanica, hijalocita (vrsta makrofaga) i fibrocita. Hijalociti vjerojatno luče matriks staklovine i vrše fagocitozu. Vitrealna membrana nešto jače adherira za mrežnicu u području ore serate i optičkog diska.

Između stražnjeg pola leće i optičkog diska proteže se druga gušća struktura, oblika kanala, a to je hijaloidni kanal, canalis hyaloideus. U embrionalnom razdoblju se on formirao oko hijaloidne arterije koja daljnjim razvojem involuira. Ima dokaza da tekućina prolazi kroz hijaloidni kanal brže nego običnom difuzijom, odnosno, da postoji neka vrsta pumpe kojom tvari dospijevaju iz prednjeg dijela oka do mrežnice. Stanice u ovim gušćim dijelovima staklastog tijela skupa s kolagenim vlaknima i molekulama hijaluronske kiseline povezane su u “molekularno sito” sa zadaćom da sprečava difuziju većih molekula i stanica u staklovinu održavajući je optički praznom.

Preostali, najveći dio staklastog tijela, viteralna stroma, sadrži iste elemente kao i vitrealna membrana i kanal – stanice, kolagenska vlakna i hijaluronsku kiselinu, samo mnogo rjeđe, i povezane u mnogo nježniju trodimenzinalnu mrežu koja staklastom tijelu daje određenu čvrstoću. Starenjem se ta mreža razlaže, pa se u stromi formiraju ciste ispunjene tekućinom bez stanica i vlakanaca. Ciste mogu konfluirati, a struktura staklovine može biti toliko narušena da vitrealna membrana kolabira. Posljedice ove promjene su nekada veoma pogubne po vid i opisane su u odjeljku o ablaciji mrežnice.

43

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE STAKLOVINE

* DISGENEZA

Primarna hiperplastična staklovina

* DEGENERACIJE

SinerezaOdljepljenje stražnje staklovinske membrane

* DISTROFIJE

Asteroidna hijalozaScintilirajuća sinhiza

* UPALE

VitritisEndoftalmitisPanoftalmitis

* TRAUME

Prolaps staklastog tijelaKrvarenje u staklovinuStrano tijelo staklovine

Staklovina je građena od optički prozirnog hidrogela, pa se svaka patološka promjena staklovine očituje njenim zamućenjem. Zamućenja mogu biti posljedica bolesti same staklovine, no i posljedica bolesti mrežnice ili žilnice.

Zamućenja u staklovini

· entopsija (grupice hijalocita)· krv· sinhiza· sinereza· asteroidna hijaloza· upalni elementi· amiloid· strana tijela· fibrovaskularne proliferacije u različitim retinopatijama

Krvarenje u staklovinu (hematovitreus)

Krv u staklovini može biti posljedica velikog broja bolesti. Najčešće su to proliferativne retinopatije (većinom dijabetička retinopatija), okluzija središnje mrežnične vene, ablacije mrežnice, ablacije stražnje hijaloidne opne, makularne degeneracije, subarahnoidalnih krvarenja.


DISGENEZA STAKLOVINE

Primarna hiperplastična staklovina

To je razvojna anomalija s lošom prognozom po vid. Oko je mikroftalmično, razvijaju se katarakta, pupilarni blok i sekundarni glaukom. Preporuča se što ranija vitrektomija i odstranjenje katarakte. Konačni vid je loš zbog pridružene ambliopije.

DEGENERATIVNE PROMJENE STAKLOVINE

Starenjem dolazi do značajnih fizikalnih i biokemijskih promjena u staklovini. Najvažnije promjene su sinereza i odljepljenje stražnje staklovine.

Sinereza je likvefakcija staklovine, vjerojatno uzrokovana nestajanjem hijaluronske kiseline.

Odljepljenje stražnje staklovinske membrane bolesnik primjećuje kao tamni krug ili slovo C u dijelu vidnog polja. Može uzrokovati razdore mrežnice sa posljedičnim krvarenjem u mrežnicu i/ili staklovinu, ili čak i ablacijam mrežnice.

Entopsija ("mušice") - viđenje letećih mrljica sitnih poput mušica, uzrokovanih flotirajućim nježnim mutninama (grupicama hijalocita) u staklovini, normalna su i česta pojava, češća kod osjetljivih ljudi. Treba ih razlikovati od naglo nastalih tamnih krugova, velikih mrlja, koprena, nepokretnih mutnina i sjena koje ukazuju na ozbiljnu bolest staklovine, mrežnice ili žilnice: ablaciju ili rupturu mrežnice, odljepljenje staklovine, krvarenje u staklovinu ili korioretinitis.

DISTROFIČNE PROMJENE STAKLOVINE

Asteroidna hijaloza

To je prisutnost sitnih bjelkastih solidnih tjelešaca raspršenih u inače normalnoj staklovini. Radi se o distrofičnoj promjeni koja ne zahtijeva liječenje niti pravi značajnijih smetnji.

Scintilirajuća sinhiza (holesteroloza očne jabučice)

Očituje se pojavom blistavih holesterinskih kristalića koji slobodno plutaju u staklovini. Njihova pojava je posljedica teških intraokularnih bolesti, najčešće staklovinskih krvarenja. Ne smije je se miješati sa asteroidnom hijalozom.

Upalne promjene u staklovini

Izolirana upala staklovine (vitritis) ili samo hijaloidne membrane (hijalovitritis) su rijetkost. Obično su upalni elementi u staklovini posljedica upale uvee i/ili mrežnice (korioretinitis, ciklitis, endoftalmitis, simpatička oftalmija).

45

Ozljede staklastog tijela

Kod perforativnih ozljeda i nakon kirurških zahvata na oku moguć je prolaps i gubitak staklovine. Liječi se zatvaranjem perforacije i nadoknadom izgubljenog volumena puferiranom fiziološkom otopinom. Gubljenjem jednog dijela je arhitektonika preostale staklovine narušena, što s vremenom može uzrokovati ablacija mrežnice. Zato se kod većeg gubitka staklovine preostali dio mora ukloniti vitrektomijom.

Kod traumatskog krvarenja u staklovinu kao posljedica ozljede mrežnice ili nekog dijela uvee primarno se zbrinjavaju te ozljede. Ne dođe li do spontane resorpcije krvarenja unutar 2-3 mjeseca, a krvarenje značajno smanjuje vid, učini se vitrektomija.

Strana tijela staklovine se u pravilu operativno odstranjuju jer, i kad vrstom i lokalizacijom nisu opasna za druge očne strukture, nose rizik infekcije.


LEĆA

GRAĐA LEĆELeća je prozirna bikonveksna struktura smještena u stražnjoj očnoj komorici

neposredno iza zjenice. Njena prednja ploha slabije je zakrivljena od stražnje. Središnje točke ploha nazivaju se prednjim i stražnjim polom leće. Pravac koji spaja polove zove se osovina leće. Nazubljeni kružni rub leće naziva se ekvatorom.

Površina leće pokrivena je bazalnom membranom - lećnom kapsulom. Prednja kapsula je dvostruko deblja od stražnje. Ispod prednje kapsule i ekvatora nalazi se kuboidni lećni epitel. Lateralni rubovi stanica spojeni su tako da među njima nema intercelularnog prostora. Stanice u preekvatorijalnoj zoni se dijele, izdužuju i spuštaju u dublje slojeve leće, pretvarajući se u lećna vlakna duga 8-10 mm. Bazalni polovi vlakana u fetalnom razdoblju oblikuju Y šav na prednjoj strani, a apikalni pak obrnuti Y na stražnjoj strani jezgre leće. U odraslih su zbog rasta novih vlakana u korteksu osim ovih vidljivi još složeniji šavovi. Rastom novih vlakana tokom života nastaju slojevi različite optičke gustoće, pa leća u optičkom smislu ne predstavlja običnu bikonveksnu leću, već vrlo složen optički sustav.

Zonularna vlakna su nježni snopići kolagenskih vlakana koji se protežu od bazalne membrane nepigmentiranog epitela cilijarnog tijela do kapsule leće gdje se vežu malo ispred i malo iza ekvatora.

Leća ima mnoge neobične anatomske odlike. Nije inervirana, a nakon fetalnog razdoblja nema krvnih žila pa se ishranjuje preko sobne vodice i staklovine. Od embrionalnog razdoblja posve je zatvorena bazalnom membranom, i nastavlja rasti tokom cijelog života.

Promjer ekvatora leće iznosi 9-10 mm. Polumjer zakrivljenosti prednje plohe je 10 mm, a stražnje 6 mm. Indeks loma cijele leće je 1,406, no razlikuje se od sloja do sloja lećnih vlakana - povećava se od površine prema središtu. Debljina leće je 3,7 do 4,4 mm, ovisno o akomodaciji - prilagodbi oka za gledanje na blizinu. Lomna snaga leće odraslog pri pogledu u daljinu je +17 D do +19 D. Sposobnost akomodacije se tokom života smanjuje. U desetoj godini akomacija je 15 D, a 65. godini akomodacije gotovo i nema. Oko 45. godine akomodacijska sposobnost je manja od 4 D, što je nedovoljno za čitanje, pa su za gledanje na blizinu manju od 25 cm potrebna konveksna stakla. Ta pojava se zove presbiopija ili staračka dalekovidnost.

47

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE LEĆE

* KONGENITALNI POREMEĆAJI OBLIKA

Prednji lentikonusStražnji lentikonusLentiglobusMikrofakijaMikrosferofakijaKolobom leće

* POREMEĆAJI POLOŽAJA

Kongenitalni; stečeni (trauma, bolest)LuksacijaSubluksacijaAfakija

* POREMEĆAJ PROZIRNOSTI - KATARAKTA

KongenitalnaSenilnaKomplicirana, kao posljedica: - bolesti oka - sistemne bolesti - lijekova - zračenja - traume

Kongenitalni poremećaji oblika leće

To su rijetke razvojne anomalije leće, često udružene s anomalijama drugih dijelova oka ili dijelova tijela. Najvažnija je kongenitalna katarakta.

Kolobom leće je posljedica defekta zonularnih vlakana u području koloboma, a nije primarno razvojna malformacija leće.

Poremećaji položaja leće

Leća može biti posve pomaknuta iz svog ležišta u staklovinu ili prednju komoricu – to je luksacija leće, ili se može dijelom nalaziti u projekciji zjenice (subluksacija leće). Oba stanja su najčešće posljedica traume, a subluksacija može biti i kongenitalna (tada se naziva ektopijom leće). Svaka traumatska dislokacija leće zahtijeva hospitalizaciju zbog opasnosti od posljedičnog povišenja očnog tlaka.

KATARAKTAKatarakta je bilo kakvo zamućenje leće. Najbolje se vidi prosvjetljavanjem

oftalmoskopom kroz leću od 5 Dpt na udaljenosti od 15 cm od oka pacijenta. Tada se tamna silueta katarakte ističe na crvenoj pozadini zjeničnog refleksa. Ako je leća posve zamućena, neće se ocrtavati u crvenom zjeničnom refleksu, već se iz zjenice neće dobiti nikakav refleks (siva zjenica). Podrobnosti katarakte najbolje se vide biomikroskopom. Svakom pacijentu s kataraktom treba ustanoviti kolika mu je vidna oštrina, te naročito ima li urednu percepciju i projekciju svjetla. Ako percepcija i projekcija svjetla nisu uredne, prognoza uspjeha operacije katarakte može biti loša, jer je uzrok lošeg vida vjerojatno iza leće.


Katarakte se dijele na različite načine: prema dobi kad se javljaju, morfologiji, lokalizaciji zamućenja u leći, uzroku, boji zamućenja, napredovanju zamućenja, te prema tome jesu li na jednom ili oba oka. Za liječnika opće medicine važno je da poznaje kongenitalnu, senilnu, dijabetičku, traumatsku i kompliciranu kataraktu.

Kongenitalna katarakta može biti nasljedna, javiti se u sklopu različitih sindroma, ili biti posljedica rubeole majke u prvom tromjesečju trudnoće. Kod rubeole obično je udružena s kongenitalnom gluhoćom, mentalnom retardacijom i kardiovaskularnim malformacijama. Kongenitalnu kataraktu koja smeta vidu treba što ranije operirati (već u prvim tjednima života) jer će kasnije uzrokovati slabovidnost zbog neviđenja (ambliopija zbog anopsije).

Senilna katarakta je najčešća vrsta katarakte. Čak 95% ljudi starijih od 65 godina ima neki oblik katarakte, i velik broj njih je tako neproziran da zahtijeva operativno odstranjivanje. Zahvaća oba oka, ali obično ne istovremeno, već najprije jedno pa nakon više mjeseci ili godina i drugo oko.

Dijabetička katarakta se javlja u loše reguliranom dijabetesu melitusu. Ne razlikuje se morfologijom od obične senilne katarakte, već se izdvaja zato što se katarakta u dijabetičara javlja mnogo češće (do tri puta) i mnogo ranije nego u prosječne populacije.

Traumatska katarakta je posljedica prodiranja sobne vodice kroz povrijeđenu kapsulu leće među lećna vlakna, što izaziva njihovo bubrenje i zamućenje. Oslobođeni lećni proteini mogu izlaziti u prednju komoricu i uzrokovati sekundarno povišenje očnog tlaka.

Komplicirana katarakta se javlja u oku oboljelom od neke druge očne bolesti (uveitis, iridociklitis). Ne treba je brkati sa sekundarnom kataraktom.

Katarakta se također javlja usljed električnog udara, zračenja (radioaktivnog, rentgenskog, infracrvenog ili ultraljubičastog), hipokalcemije i liječenja kortikosteroidima.

Najčešći morfološki oblici su kortikalna, nuklearna i stražnja kapsularna katarakta.

U kortikalnoj katarakti zamućenja izgledaju poput žbica kotača ili klinova s bazom na ekvatoru i vrhom okrenutim k središtu leće.

Nuklearna katarakta izgleda poput žutosmeđe diskoloracije u središtu leće.Stražnja subkapsularna katarakta je lokalizirana u području stražnjeg pola

neposredno ispod stražnje kapsule.Liječenje. Bez obzira na morfologiju, jedino liječenje svake katarakte koja smeta

vidu jest operativno. Kapi za usporavanje razvoja katarakte (npr. otopina natrij-jodata) nepouzdanog su djelovanja.

Afakija

Afakija je nepostojanje očne leće. Najčešće je posljedica operativnog odstranjenja katarakte, a iznimno perforativne ozljede oka. Četiri su znaka afakije: duboka prednja komorica, iridodonesis (podrhtavanje šarenice; nastaje zato što je šarenica izgubila oslonac kojeg joj daje leća), izrazito crna boja zjenice i nedostatak refleksa svjetla s prednje i stražnje kapsule leće.

49

Pseudofakija

To je stanje nakon operacije oka gdje je očna leća zamijenjena umjetnom intraokularnom lećom usađenom u stražnju ili rjeđe u prednju očnu komoricu.

Sekundarna katarakta

To je zamućenje nastalo nakon ekstrakapsularne ekstrakcije katarakte ili fakoemulzifikacije, usljed umnožavanja lećnih vlakana iz ostataka nepotpuno odstranjene katarakte. Obično zaostanu u području ekvatora jer je taj dio najteže pristupačan operativnim instrumentima. Ti ostaci mogu i narasti, Manje sekundarne katarakte se razbiju laserom, a veće se moraju naknadno operativno odstraniti.

Ekstrakapsularna ekstrakcija katarakte i fakoemulzifikacija

Operacija katarakte je jedan od najčešćih i najdjelotvornijih kirurških zahvata uopće jer najčešće vodi k potpunoj rehabilitaciji vida. Obično se izvodi kad se vid smanji ispod 3/10, no glavna indikacija za operaciju je kad slab vid ometa svakodnevnu aktivnost bolesnika. Kod kongenitalne katarakte operirati treba što ranije, po mogućnosti do šestog tjedna, jer se u to vrijeme formira refleks fiksacije, presudan za daljnji razvoj vida.Komplikacije kod operacije katarakte iznose oko 5%.

Prije operacije se biometrom (kompjuteriziranim ultrazvučnim uređajem sa A-prikazom) odredi potrebna jačina umjetne intraokularne leće tako da pacijent i bez naočala ima dobar vid na daljinu.

Zahvat se obavlja u lokalnoj retrobulbarnoj anesteziji pomoću operacijskog mikroskopa. Kroz mali otvor na limbusu uvuče se igla i vrhom se razdere prednja kapsula leće. Rožnica se razreže na limbusu i nukleus se istisne kroz otvor, a ostaci korteksa se aspiriraju da bi se očistila vrećica lećne kapsule. U ispražnjenu kapsularnu vrećicu usadi se umjetna intraokularna leća. Na kraju se rez na limbusu zašije i pokrije spojnicom. Šav na limbusu se ne mora odstraniti.

Postoji i novija operativna metoda – ultrazvučna fakoemulzifikacija. Tu se ne istiskuje nukleus leće, već se lećne mase smrve i aspiriraju ultrazvučnom sondom uvučenom u prednju komoricu. Razbijanje i aspiriranje komadića se može izvesti kroz znatno manji rez nego li kod klasične ekstrakapsularne ekstrakcije (3,5-6 mm), a kroz tako mali rez usađuju se posebne savitljive umjetne leće. Ova metoda omogućava bržu rehabilitaciju vida i manji postoperativni astigmatizam. Operativne metode i vrste intraokularnih umjetnih leća neprestano se poboljšavaju i mijenjaju.

Nakon nekog vremena stražnja kapsula se može zamutiti zbog razmnožavanja zaostalih lećnih vlakana na kapsuli leće. Zamućenje se može raskinuti laserom (laserska kapsulotomija).

Ako nije ugrađena umjetna intraokularna leća, vid se korigira debelim naočalama (oko +10 Dpt). Takve naočale su teške, uvećavaju sliku, te suzuju vidno polje.


Implantacija intraokularne kontaktne leće

Iako je u vrijeme pisanja ove knjige obavljeno samo desetak ovakvih operacija na ljudima, spominjemo je kao kiruršku tehniku koja bi u budućnosti mogla postati raširenija u korekciji velikih refrakcijskih grešaka. Radi se o postupku sličnom implantaciji obične umjetne intraokularne leće u sklopu kirurgije katarakte. Obavlja se tako da se na zdravu i prozirnu očnu leću postavi umjetna kontaktna leća točno određene dioptrijske jakosti, i tako ispravi refrakcijsku grešku oka. Operacija se može izvesti kod grešaka od +3 do -30 dioptrija. Valja imati na umu da ovaj zahvat ipak nosi rizik zamućenja leće.

Ekstrakcija prozirne leće

Kod miopija od dvadeset ili više dioptirija može se kirurški odstraniti posve prozirna leća istim postupkom kao i kod operacije katarakte. Kako je i jakost leće dvadesetak i više dioptrija, miopno oko kojem je leća odstranjena bliže je emetropiji.

51

UVEA

SREDNJA OČNA OVOJNICA Uvea se sastoji od tri dijela: prednju uveu čine šarenica i cilijarno tijelo, a stražnju

uveu čini žilnica. Uvea je čvrsto prirasla uz bjeloočnicu na samo tri mjesta: 1. skleralni greben; 2. izlazišta vrtložnih vena; 3. vidni živac. U slučaju odljepljenja žilnice, ona ostaje karakteristično vezana na ovim mjestima.

ŠARENICA (IRIS)

Anatomija šarenice

Šarenica je prednji dio uvee. Oblika je plitkog lijevka s konveksitetom prema naprijed, i sa središnjim otvorom promjenjive veličine - zjenicom. Zadaća šarenice je da poput zaslona fotografskog aparata regulira količinu svjetlosti koja ulazi u oko, a osim toga uklanja sferne i kromatičke aberacije dioptričkog aparata oka. Šarenica ima prednju i stražnju plohu, te središnji (zjenični, ili pupilarni) i periferni (ili cilijarni) rub. Promjera je 12 do 13 mm. Najveću debljinu od 0,4 mm ima u području prstenastog nabora (Krauseov greben) uz rub zjenice. Debljina joj se prema periferiji smanjuje, pa je najtanja na cilijarnom rubu. Zbog toga kod tupe traume oka šarenica puca upravo na cilijarnom rubu.

1. Zjenica nije položena posve središnje, već malo ispod i nazalno od središta šarenice. To je fiziološka ektopija zjenice. Promjer zjenice je 3 do 4 mm. Promjer veći od 4 mm naziva se midrijaza, a uzrokuju je slaba svjetlost, nadražaj simpatikusa i simpatikotonus. Promjer manji od 3 mm naziva se mioza, a uzrokuju je velika količina svjetlosti, konvergencija, nadražaj parasimpatikusa i parasimpatikotonus. I mioza i midrijaza mogu biti uzrokovane nekim lijekovima, narkoticima, bolestima i trovanjima. Normalno su obje zjenice jednake (izokorija). Nejednakost zjenica (anizokorija) je patološka pojava, no u oko 20% ljudi postoji fiziološka blaga anizokorija.

2. Prednja ploha šarenice pokrivena je radijarnim gredicama u kojima su uložene krvne žile, a vidljive su kao svijetle crte različite debljine. Između njih su udubine zvane lakune ili kripte. Na oko 1 mm od zjeničnog ruba vidi se svijetla, nepravilno valovita crta paralelna sa zjeničnim rubom, koja odgovara najdebljem mjestu šarenice. To je Krauseov greben, fetalni ostatak pripoja pupilarne membrane koja u fetalno doba zatvara zjenicu. Ova crta dijeli manji unutarnji ili pupilarni prsten šarenice od većeg vanjskog ili cilijarnog prstena. Kad je zjenica proširena, u zoni velikog prstena nastaje 4 do 5 koncentričnih kontrakcionih brazdi i nabora. Zahvaljujući zbijanju strome i istiskivanju sobne vodice i krvi, šarenica u midrijazi neznatno mijenja debljinu i ne zatvara iridokornealni kut.

3. Stražnja ploha šarenice je lagano konkavna, te naliježe na prednju stranu leće po kojoj klizi. Pokrivena je pigmentnim slojem, pa je tamno smeđe boje.

4. Pupilarni rub je nešto deblji, tamno pigmentiran jer se na njega prebacuje pigmentni sloj sa stražnje strane, te lagano nazubljen.

5. Cilijarni rub je zastrt korneoskleralnom granicom. Preko njega je šarenica spojena s cilijarnim tijelom.


Histološka građa šarenice

U šarenici se razlikuju tri glavna sloja od naprijed prema nazad: endotel, stroma i epitel. Stroma sadrži mišiće šarenice, m. sphincter i m. dilatator pupillae, te brojne žile i živce. U stromi se razlikuju prednji i stražnji granični sloj, te vaskularni sloj.

Endotel se sastoji od jednog sloja pločastih stanica. U kriptama taj sloj manjka, pa sobna vodica može ulaziti u stromu šarenice. Periferno se na endotel šarenice nastavlja endotel trabelukuma i potom rožnice.

Stroma je građena od rahlog vezivnog tkiva s razgranatim stanicama koje sadrže individualno različitu količinu pigmenta. Glavni dio strome čine krvne žile, većinom radijarnog smjera. Adventicija im je debela tako da se žile proziru poput bjeličastih tračaka. Mali arterijski prsten šarenice, opisan u mnogim udžbenicima, zapravo ne postoji. Veliki arterijski prsten šarenice, pak, nije smješten u šarenici, već u cilijarnom tijelu. Opisani glavni dio strome čini vaskularni sloj strome šarenice. Površno, ispod endotela, stroma je građena pretežno od stanica (prednji granični sloj). U njemu nema krvnih žila. U nekim bolestima, kao što je diabetes mellitus, u tom sloju može doći do razvoja novih krvnih žila - to je rubeoza šarenice. U stražnjem graničnom sloju ispred epitela nalaze se mišići šarenice. Po čitavoj stromi pružaju se još živčana vlakna.

Mišić dilatator zjenice pruža se kao tanki sloj glatkih mišićnih stanica paralelno i ispred pigmentnog sloja šarenice, ne dosežući do pupilarnog ruba. Inervira ga simpatikus.

Mišić sfinkter zjenice je kružna vrpca glatkih mišićnih stanica ispred pigmentnog sloja u blizini zjeničnog ruba. Inerviran je parasimpatički.

Epitel na stražnjoj strani šarenice se sastoji od dva sloja pigmentiranih stanica. Oba pripadaju mrežnici: jedan je pigmentni sloj mrežnice, a drugi pripada slijepom dijelu mrežnice. Pigmentni sloj čini šarenicu neprozirnom za svjetlo.

Pigmentacija šarenice

Boja šarenice je individualna, a ovisi o količini i rasporedu pigmenta u stromi, te o pigmentaciji pars iridica retinae, dok je debljina strome u svih ljudi podjednaka. Kod plavih očiju stroma nema pigmentnih stanica, već predstavlja mutni, poluprozirni medij. Taj poluprozirni medij reflektira plavi dio spektra, dok crveni dio spektra prolazi kroz taj medij, dospije do tamnog pigmentnog sloja na stražnjoj strani šarenice koji ga apsorbira. Stoga se iz takve šarenice reflektiraju samo plave zrake, a oko se, ovisno o debljini strome, doima modro, svijetlo plavo ili blijedo plavo, iako ne sadrži plavog pigmenta. U albina pigment posve nedostaje, pa je boja šarenice ružičasta, jer se kroz stromu proziru šarenične krvne žile.

Pigment se može javiti u mrljastim naslagama na površini strome, pojedinačno kao madež, ili u većem broju tako da šarenica podsjeća na tigrovu ili leopardovu kožu, “iris tigrata”. Nakupina može pokrivati cijeli sektor šarenice, pa je ona dvobojna, "iris bikolor". Pojava različite boje šarenica u iste osobe naziva se heterokromijom šarenice. Najčešće je uzrok patološki, a vrlo rijetko razvojna anomalija.

53

CILIJARNO TIJELO

Cilijarno tijelo proizvodi sobnu vodicu te vrši akomodaciju leće. To je prstenasto zadebljanje uvee trokutastog presjeka, sa užom bazom okrenutom naprijed i dvjema duljim stranama koje se susreću na zupčastoj crti (ora serrata). Za bazu se pripaja šarenica, a iza zupčaste crte nastavlja se žilnica.

Na unutarnjoj strani cilijarnog tijela razlikuju se dva pojasa. Sprijeda je cilijarni vijenac, a straga cilijarni kolut (pars plana). Na presjeku se vidi treći sastavni dio, cilijarni mišić. On čini najveći dio cilijarnog tijela.

1. Cilijarni vijenac je širok 2 do 3 mm. Gradi ga oko 70 radijarnih izdanaka, cilijarnih nastavaka, duljine 2-3 mm i visine oko 1 mm. Cilijarni nastavci lagano se izdižu prema naprijed i završavaju zaobljenim vrhom okrenutim ka ekvatoru leće. Između nastavaka, a manje i s njih, izrastaju zonularna vlakna prihvaćajući se za ekvator leće. Zadaća zonularnih vlakana je da osiguravaju položaj leće.

2. Cilijarni kolut je širok oko 4 mm. Na unutarnjoj strani ima sitne radijarne nabore koji odgovaraju cilijarnim izdancima. Budući da ima mnogo manje krvnih žila nego cilijarna kruna, preko cilijarnog koluta se kirurški pristupa staklovini i mrežnici (pars plana pristup u intravitrealnim operacijama, 3 do 4 mm od limbusa rožnice).

3. Cilijarni mišić ima oblik prstena trokutastog presjeka. Na bazu tog trokuta prihvaća se šarenica, vanjska strana je pokrivena sklerom, a na unutrašnjoj su cilijarni nastavci.

Histološka građa cilijarnog tijela

Cilijarno tijelo je histološki građeno od 4 sloja: 1. cilijarni mišić koji sačinjava najveći dio mase cilijarnog tijela, a grade ga četiri skupine vlakana 2. vaskularni sloj koji je najrazvijeniji u cilijarnim nastavcima, 3. bazalna membrana koja je nastavak bazalne opne žilnice, te 4. pigmentni sloj cilijarnog tijela koji, kao i pigmentni sloj irisa, pripada slijepom dijelu unutarnje očne ovojnice.

Cilijarni mišić građen je od četiri grupe vlakana: meridionalnih, kružnih, radijal-nih ili kosih, te iridealnih vlakana. Praktično su važna meridionalna i kružna vlakna.

Meridionalna vlakna zauzimaju vanjske tri četvrtine cilijarnog mišića. Kružna vlakna zauzimaju prednju unutarnju četvrtinu mišića. Jako su razvijena u

dalekovidnom oku zbog napora akomodacije, a u kratkovidnom su atrofična jer je akomodacija malo potrebna.

Cilijarni mišić se potpuno razvije oko 15. godine. Od 45. godine postupno atrofira, što skupa sa smanjivanjem elastičnosti leće uzrokuje presbiopiju.

Inervacija cilijarnog tijela

Cilijarni mišić je inerviran parasimpatičkim vlaknima okulomotornog živca putem kratkih cilijarnih živaca. Cilijarno tijelo sadrži i mnogo osjetnih vlakana, koja uzrokuju nesnosnu bol u akutnom glaukomu i iridociklitisu ("cilijarna bol").


Mehanizam akomodacije i sinkineza

Akomodaciju, ili mehanizam fokusiranja leće, obavlja cilijarni mišić. Cilijarni mišić nema svog mišića antagonista, već tu zadaću vrše suprahorioidne lamele.

Kontrakcijom cilijarnog mišića se skraćuje razmak između cilijarnih nastavaka - time se polazište zonularnih vlakana približava njihovom hvatištu na leći, a njihov vlak smanjuje. Leća se pri tome ispupči, više prednja nego stražnja ploha, u skladu sa svojom unutrašnjom ravnotežom. Lomna jakost leće se pri tome povećava.

Kad prestane kontrakcija mišića, opuštanje napetih suprakorioidnih lamela povuče žilnicu i cilijarno tijelo prema nazad; zonularna vlakna se nategnu, pojačaju vlak na ekvator leće i leća poprima spljošten oblik prilagođen za gledanje na daljinu.

Akomodacija za gledanje na blizinu zahtijeva objedinjavanje tri akcije: zadebljavanje leće, konvergenciju, te sužavanje zjenice. Naime, istovremeno sa akomodacijom uvijek dolazi do konvergencije i sužavanja zjenice. Ove asocirane akcije nazivaju se sinkinezom. Prenese li, dakle, pacijent pogled s udaljenog na bliski objekt, zjenice će mu se suziti - to je zjenični refleks na akomodaciju i konvergenciju. Isto tako, konvergencija, refleksna ili voljna (neki ljudi mogu voljno "gledati u križ"), izazvat će akomodaciju i sužavanje zjenice. Kod emetropnih osoba postoji stalan odnos između akomodacije, konvergencije i mioze, dok je poremećen kod nekih vrsta strabizma.

Sužavanjem zjenice blokiraju se periferne zrake koje upadaju u zjenicu. Time se smanjuju sferna i kromatska aberacija, što izoštrava sliku na mrežnici. Konvergencijom se postiže centriranje slike na foveolu (koji mišići vrše konvergenciju?).

Refleksni mehanizam akomodacije je veoma složen i ne posve poznat. Aferentni luk ide preko vidnog, a eferentni preko okulomotornog živca. Dva su kortikalna centra za akomodaciju: refleksni u kori okcipitalne, i voljni u kori frontalne regije. Vlakna iz tih područja prekopčavaju se u pretektalnoj regiji, a potom u Edinger-Westphalvoj jezgri.

ŽILNICA

Žilnica se proteže između mrežnice i bjeloočnice od nazubljene crte do vidnog živca. Debljina joj je 02-0,5 mm. Straga ima otvor za prolaz vidnog živca, i tu je čvrsto prirasla uz bjeloočnicu. Ostali dio vanjske plohe žilnice je odvojen od bjeloočnice kapilarnim prostorom (suprakorioidni prostor) ispunjenim nježnim vezivom (lamina suprachorioidea), što omogućuje proces akomodacije. Unutarnja površina je pak čvrsto prirasla uz pigmentni sloj mrežnice.

Žilnica je građena od četiri lista (lamine).1. Suprakorioidni list. Nju čine lamele kolagenih i elastičnih vlakana obložene

endotelom, koje se prednjim krajem drže na žilnici, a straga na bjeloočnici. Lamele pri akomodaciji djeluju kao antagonisti cilijarnom mišiću jer nakon popuštanja kontrakcije ovog mišića vraćaju žilnicu u prvobitni položaj. Sustav pukotina između lamela čini kapilarni prostor, spatium perichorioideale, kroz kojega se meridionalno prema naprijed pružaju cilijarne žile i živci na svom putu prema cilijarnom tijelu i šarenici.

2. Vaskulozni list. Grade je veliki arterijski ogranci kratkih cilijarnih arterija, venski ogranci koji se dreniraju u vrtložne vene (vortikozne vene), te vezivo.

3. Koriokapilarni list. Sastoji se od spletova kapilara koje tvore režnjiće. Zadaća im je da ishranjuju vanjskih pet slojeva mrežnice (tzv. avaskularni slojevi mrežnice).

55

Režnjići su veličine četvrt do pola promjera optičkog diska. Središte svakog režnjića ishranjuje prekapilarna arteriola (terminalna korioidna arteriola) koja je ogranak kratke stražnje cilijarne arterije. Svaki pojedini režnjić funkcionira nezavisno od ostalih. Oko svakog režnjića nalazi se prsten postkapilarnih venula. Postkapilarne venule se dreniraju u vortikozne vene, koje sabiru krv iz cijele žilnice. Obično postoje četiri vortikozne vene, svaka za po jedan kvadrant.

4. Bazalni list (Bruchova membrana). Građena je od tanke mreže elastičnih vlakana, a priliježe uz pigmentni sloj mrežnice. Starenjem u žilnici dolazi do degenerativnih promjena. Fibroza veziva u području spoja žilnice i cilijarnog mišića vjerojatno ima ulogu u razvoju staračke dalekovidnosti.

Funkcija žilnice

Pigmentacija žilnice sprečava da svjetlost ulazi u očnu jabučicu mimo zjenice, te tako oko djeluje kao tamna komora. Žilnica ishranjuje vanjske slojeve mrežnice. Osim toga, pomaže održavanju temperature i volumena oka. xxx

NAJČEŠĆE PATOLOŠKE PROMJENE UVEE

DISGENEZE

AniridijaKongenitalna korektopijaPolikorijaKolobom šareniceKolobom žilnice

UPALE

Prednji uveitis (iritis, ciklitis, iridociklitis)Intermedijarni uveitis (pars planitis)Stražnji uveitis (korioiditis ili korioretinitis)Simptička oftalmijaEndoftalmitis

TUMORINevus MelanomHemangiomMetastatski tumori

DEGENERACIJE

Neovaskularizacija žilniceNeovaskularizacija šarenice (rubeoza šarenice)Miopska degeneracijaDegeneracije u sistemnim bolestima

TRAUME

IridodijalizaTraumatski iridociklitisTraumatski kolobom šareniceAblacija žilniceRuptura žilniceAblacija cilijarnog tijelaProlaps šarenice / cilijarnog tijela / žilniceKorektopija nakon traume (ili operacije prednjeg očnog segmenta)Recesija komornog kuta


DISGENEZE ŠARENICE I ŽILNICEU aniridiji je šarenica nerazvijena – postoji samo atrofični uski prsten

šareničnog tkiva, a zjenica je ogromna. Korektopija je ekscentrični položaj zjenice, koja je k tome i deformirana. Može

biti kongenitalna, no danas je najčešće posljedica traume ili operacije oka.Polikorija je postojanje više otvora u šarenici (višestruka zjenica). Kolobom šarenice je kongenitalni rascjep u donjem dijelu šarenice, pa zjenica

nalikuje ključanici.Kolobom korioretine je kongenitalni rascjep žilnice i mrežnice nastao zbog

nezatvaranja fetalne očne pukotine. Kroz rascjep u meridijanu na 6 sati vidi se bjeloočnica, dok ostali dio očne pozadine može biti posve uredan. Ako je rascjep velik, te zahvaća makulu i/ili optički disk, prognoza za vid je veoma loša. Liječenje. Sve malformacije šarenice je moguće kirurški korigirati. Nažalost, često su udružene s funkcionalnim i morfološkim promjenama drugih dijelova oka, pa kozmetički uspjeh ne jamči pravilan razvoj vida.

IRIDOCIKLITIS (PREDNJI UVEITIS)

Upala šarenice naziva se iritis, a upala cilijarnog tijela je ciklitis. Kako je teško razlučiti jednu upalu od druge, te kako su obično upalom zahvaćene obje strukture, najbolje je uvijek koristiti izraz iridociklitis ili prednji uveitis.

Znakovi iridociklitisa su: cilijarna ili miješana hiperemija spojnice, zamućen vid, uska ili nepravilna zjenica, te bol u području oka, obrve i sljepoočnice (cilijarna bol).

Biomikroskopom se vide proširene žile šarenice, te znakovi upalne eksudacije u prednjoj komorici: Tyndallov fenomen, prašinasti precipitati na endotelu, a u težim slučajevima Türkeova crta, Arltov trokut i hipopion. Znakovi eksudacije u prednjoj komorici razvijaju se na slijedeći način: iz upaljenih šareničnih žila leukociti izlaze u sobnu vodicu, gdje se osvijetljeni procjepnim svjetlom vide kao svjetlucave lebdeće čestice, poput čestica dima u snopu svjetla kino-projektora (Tyndallov fenomen)1. Leukociti se hvataju na endotel rožnice, pa ovaj izgleda kao je prašnjav (prašinasti precipitati). Ako ih je mnogo, u daljnjem toku upale talože se na endotelu u obliku okomite crte koja seže okomito od dna prednje komorice do središta rožnice (Türkeova crta), a potom u obliku zrnastih precipitata koji oblikuju Arltov trokut s bazom prema dnu prednje komorice, a vrhom prema središtu rožnice, i to tako da su grublja zrnca bliže bazi, a sitnija bliže vrhu trokuta. U najtežem slučaju leukociti se talože u dnu prednje komorice i vide se kao bijeli talog (hipopion). Intraokularni tlak je normalan ili malo povišen. Ovakav oblik iridociklitisa naziva se negranulomatoznim, a prema vrsti zamućenja sobne vodice razlikuje se serozni, fibrinozni, hemoragički ili purulentni iridociklitis. Negranulomatozni iridociklitis može imati akutan ili kroničan tok.

Rjeđi je granulomatozni oblik iridociklitisa u kojem se na šarenici jasno razabiru upalni čvorići - granulomi. Uzroci granulomatoznog iridociklitisa su specifične bolesti: tuberkuloza, sifilis, te sarkoidoza.

Uzrok iridociklitisa je u 60% nepoznat, u 20% pauciartikularni juvenilni reumatoidni artritis, a u oko 20% druge autoimune bolesti ili, iznimno, infekcije.

1 Tyndallov fenomen je pojava da osvijetljena koloidna čestica reflektira svjetlo kao sekundarni izvor svjetlosti.57

Kod prve pojave iridociklitisa nije neophodno činiti širu obradu u smislu traženja uzroka, osim ako nema osnovane sumnje na neku podležeću bolest (npr. Bechterewljeva bolest). Kod ponovljenog iridociklitisa, osim osnovnih laboratorijskih pretraga, treba učiniti pretrage u smislu autoimunih bolesti: reuma-faktori, HLA-tipizacija, antinuklearna antitijela, rtg pluća; nadalje, rtg sakroilijakalnih zglobova i kralježnice (kod sumnje na ankilozirajući spondilitis). Kod granulomatozniih iridociklitisa treba učiniti pretrage na sifilis i tuberkulozu.

Liječenje. Midrijatik (smanjuje eksudaciju iz šareničnih žila, sprečava pojavu sinehija, imoblizira uveu), steroidne kapi i mast, po potrebi antireumatici u kapima, ili i oralno (kod bolova i autoimunih upala). U teškim slučajevima daju se steroidi sistemno.

STRAŽNJI UVEITIS ( KORIOIDITIS, KORIORETINITIS)Stražnji dio uvee, korioidea, je u tako čvrstom odnosu sa mrežnicom da se upalne

promjene jedne strukture gotovo uvijek prenose na drugu. Zbog toga se u praksi često i ravnopravno koriste sinonimi stražnjeg uveitisa: korioiditis i korioretinitis. Upala svih dijelova uvee (šarenica + cilijarno tijelo + žilnica) naziva se panuveitis.

Kod izoliranog korioretinitisa, tj. stražnjeg uveitisa, bolesnik primjećuje mušice ili mrlje pred okom, te smanjenu vidnu oštrinu. Korioretinitis može biti i asimptomatski, ili sa veoma oskudnim smetnjama, pa ih bolesnik i ne zamijeti ili im ne pridaje pažnju. Naime, što je upala bliža makuli, vidna oštrina je manja, dok upalno žarište na dalekoj periferiji očne pozadine uopće neće utjecati na vidnu oštrinu. Zamućenja staklovine, koje bolesnik opaža kao mušice ili mrlje pred okom također mogu, ali ne moraju smanjivati vidnu oštrinu.

Kod panuveitisa su smetnje kao i kod iridociklitisa, tj. prednjeg uveitisa.Svaki oblik uveitisa je uzbiljna bolest koja može teško oštetiti vid, te zahtijeva

čim ranije liječenje i traženje uzročnika. Moguće posljedice uveitisa su sekundarni glaukom, katarakta, ablacija mrežnice, te gubitak vida.

Kako su uveitisi skloni recidiviranju, potreban je redoviti oftalmološki nadzor. Nalaz na očnoj pozadini ovisi o stadiju korioretinitisa. U početnom stadiju se vide

bjeličasti eksudati, a ponekad i krvarenja. Ako su jače zahvaćene krvne žile, vidi se i znak vaskulitisa: bijele ovojnice oko krvnih žila. Kod specifičnih upala nalaze se granulomatozne promjene (granulomatozni uveitis). U staklovini flotiraju prašinaste i/ili krpičaste mutnine. Kasnije na mjestu eksudata nastaju hiperpigmentirani ili blijedi atrofični ožiljci. Manja zamućenja staklovine se tokom nekoliko tjedana po završetku upale resorbiraju, a veća zaostaju trajno. Oštećenje vida ovisi o veličini i lokalizaciji ožiljka - što je ožiljak bliže makuli, oštećenje je veće.

Bolest traje od nekoliko dana do nekoliko tjedana. Razmak između recidiva traje od nekoliko tjedana do nekoliko godina.Uzrok. Iako se prednji i stražnji uveitis javljaju u asocijaciji s preko stotinu različitih bolesti i poremećaja, točan uzrok se rijetko nađe. Od poznatih uzroka stražnjeg uveitisa najčešći je toksoplazmoza. Ostali česti uzroci su tuberkuloza, sarkoidoza i druge sistemne bolesti veziva, te virusi iz skupine herpesa.

Postupak traženja uzročnika je opisan kod prednjeg uveitisa. Liječenje. Steroidi čine osnovu liječenja kako prednjeg, tako i stražnjeg uveitisa. Daju se topički, periokularno, a u težim slučajevima i sistemno. U najtežim slučajevima daju se i citostatici (npr. ciklosporin).


NAJČEŠĆI UZROČNICI STRAŽNJEG UVEITISA

INFEKCIJE

ToksoplazmozaTuberkulozaCitomegalovirus Virus herpesa simpleksaSifilis

SISTEMNEBOLESTIVEZIVA

SarkoidozaUlcerozni kolitisPauciartikularni reumatoidni artritisAnkilozirajući spondilitisBehçetova bolestReiterov sindrom

OSTALOPsorijazaTrauma oka (osobito kod djece)Multipla skleroza

SIMPATIČKA OFTALMIJATo je upalna bolest jednog oka (“simpatizirano oko”) uzrokovana senzibilizacijom

tog oka na antigene oslobođene iz drugog oka (“simpatizirajuće oko”) nakon perforativne ozljede, operacije ili upale. Javlja se najčešće 2-12 tjedana nakon povrede odnosno bolesti, a može se javiti i nakon mnogo godina. Manifestira se znakovima panuveitisa. Liječi se steroidima i citostaticima. Ako medikamentno liječenje nema učinka, simpatizirajuće oko se enukleira, osim ako je na njemu bolji vid nego na simpatiziranom. Prognoza je loša - često je sljepilo na oba oka.

Endoftalmitis i panoftalmitis opisani su u poglavlju o oftalmološkim hitnostima.

MELANOM

Melanom je najčešći i najmaligniji tumor uvee. Nastaje primarno, iz pigmentnih stanica uvee. Izgleda kao smeđi plosnati ili izbočeni čvorić.

Melanom šarenice je obično lako uočljiv, pa se rano otkriva, a time i uspješnije liječi. Svaka nova pigmentacija na šarenici treba pobuditi oprez i zahtijeva pomno praćenje i otkrivanje znakova maligniteta - raste li, izdiže li se, je li vaskularizirana.

Melanome drugih lokalizacija je teže otkriti zato što se smetnje mogu javiti veoma kasno. Naime, bolesnik primjećuje promjene u vidnoj oštrini tek kad melanom zahvati središnje dijelove očne pozadine. Ako je melanom smješten na dalekoj periferiji, može narasti veoma velik, pa i dati i udaljene metastaze, prije nego dosegne središnje dijelove očne pozadine i izazove smetnje.

Dijagnoza melanoma se postavlja prosvjetljavanjem oka Langeovom svjetiljkom, ultrasonografijom očne jabučice, te fluoresceinskom retinoangiografijom.

59

Važna je diferencijalna dijagnostika između melanoma i nevusa uvee. Nevus se u pravilu ne izdiže nad okolinom, ne raste, te nema patološke vaskularizacije.Liječenje. Više od stotinu godina enukleacija oka zahvaćenog melanomom bila je jedini način liječenja. Danas postoji nekoliko načina liječenja koji su još u pokusnoj fazi, ali njihovi rezultati veoma ohrabruju.

Veoma mali tumori mogu se fotokoagulirati laserom ili kriokoagulirati. Srednje veliki tumori (veličine graška) ozračuju se brahiterapijom ili pomoću ciklotrona. Zračenje uzrokuje smrt malignih stanica i skvrčenje tumora. No, tumor često ne nestane u potpunosti. Osim toga, zračenje oštećuje leću, mrežnicu i vidni živac, uzrokujući postupno smanjenje vida.

Brahiterapija (liječenje otvorenim izvorom zračenja) se izvodi tako da se na bjeloočnicu povrh melanoma prišije pločica sa radioaktivnim materijalom. Ova metoda najviše obećava iako još nema rezultata dugoročnih ispitivanja.

Kod ozračivanja ciklotronom na očnu jabučicu se kirurški pričvrsti mala metalna oznaka koja potom služi kao meta za usmjeravanje zraka. Za sad se ovaj način liječenja primjenjuje u samo nekoliko središta u svijetu.

U pokusnoj je fazi i liječenje resekcijom stijenke očne jabučice, te imunoterapija protiv melanoma.

HEMANGIOM

Iako se hemangiomi mogu naći na bilo kojem dijelu uvee, najčešći su na žilnici. Mogu biti asocirani sa hemangiomima u drugim regijama usklopu sindroma Sturge - Weber. Obično se ne izdižu mnogo nad okolinom i neoštro su ograničeni od okolnog normalnog vaskularnog tkiva žilnice. Dijagnoza se postavlja fluoresceinskom angiografijom i ultrasoografijom. Liječenje. Ukoliko je uopće potrebno, tumor se fotokoagulira laserom.

Enukleacija i evisceracija očne jabučice

Malignom oka, teška trauma s velikim gubitkom očnih tkiva, simpatička oftalmija i bolno atrofično oko mogu biti indikacija za odstranjenje očne jabučice.

Zahvat se izvodi u općoj anesteziji. Spojnica se preparira, oči mišići se odvoje od njihovog hvatišta na očnoj jabučici, potom se škarama ulazi iza tako oslobođene jabučice i prereže vidni živac. Slobodni krajevi mišića i spojnična vrećica se sašiju kako bi buduća očna proteza bila pokretna.

Tri do šest tjedana nakon enukleacije bolesniku se može postaviti očna proteza. To je plastična ili staklena školjka izrađena prema otisku bolesnikove prazne spojnične vrećice, i obojena tako da pristaje preostalom oku. Proteza se umeće između vjeđa u spojničnu vrećicu i pokretljiva je sukladno kretnjama preostalog oka.

Rano postavljanje i stalno nošenje očne proteze osobito je važno kod djece, u protivnom može doći do zaostajanja rasta orbite i disporoporcije lica.

Bolesnik sa samo jednim okom nema percepcije dubine. Tokom godinu dana većina bolesnika nauči procjenjivati dubinu prostora preostalim okom. Zato osobe koje se služe samo jednim okom (bilo anatomski, bilo funkcionalni monokulusi) tokom prve godine po nastajanju monokularnosti ne smiju upravljati motornim vozilom.


Evisceracija je odstranjivanje sadržaja očne jabučice, pri čemu sklera ostaje sačuvana. Postupak je jednostavniji od enukleacije i kozmetički rezultat je bolji. Osim toga, nosi manji rizik od sistemne infekcije ako se evisceracija izvodi na inficiranom oku. Moguće je izvesti ga i u lokalnoj anesteziji. Najčešći razlog za evisceraciju je jaka bolnost slijepog oka.

Evisceracija se izvodi tako da se skalpelom xxx

61

MREŽNICA (RETINA; UNUTRAŠNJA OČNA OVOJNICA)

Građa mrežnice

Unutarnja očna ovojnica ili mrežnica oblaže cijelu unutarnju stranu srednje ovojnice, od optičkog diska do ruba zjenice. Dva su glavna dijela mrežnice: optički dio veoma složene građe, koji seže do zupčaste crte, te slijepi dio koji oblaže cilijarno tijelo i šarenicu. Slijepi dio sastoji se od šareničnog i cilijarnog dijela, a grade ga samo dva sloja stanica, pigmentni sloj i sloj kubičnih stanica. Kubične stanice na šareničnom dijelu su pigmentirane, što smanjuje propusnost šarenice za svjetlo.

Na optičkom dijelu mrežnice posebno se građom ističu optički disk (papila vidnog živca) i žuta pjega, te krvožilni crtež.

Optički disk je bjelkasto područje promjera 1,5 mm, a nalazi se 4 mm nazalno od stražnjeg pola očne jabučice. Normalni optički disk je plitko diskoidno udubljen (fiziološka ekskavacija), pa je naziv “optički disk” ispravniji od naziva “papila vidnog živca”. U području optičkog diska sastaju se aksoni ganglijskih stanica cijele mrežnice, dobivaju mijelinizaciju i izlaze iz očne jabučice ujedinjeni u vidni živac. Na optičkom disku nema drugih mrežničnih elemenata, pa je taj dio nesposoban za primanje svjetlosnih podražaja. Zato se projekcija optičkog diska na vidnom polju naziva slijepa pjega ili cekalni skotom. Na optičkom disku počinje grananje središnje mrežnične arterije i vene.

Mrežnica osigurava vidnu oštrinu (središnji vid), širinu vidnog polja (periferni vid), osjećaj svjetla, osjećaj boje, osjećaj kontrasta, osjećaj sjajnosti, osjećaj pokreta, te percepciju prostora.

Područja mrežnice

Područje promjera oko 6 mm kojem se u središtu nalazi foveola naziva se središnjom mrežnicom. Cijelo preostalo područje sve do nazubljene crte naziva se perifernom mrežnicom.

Središnja mrežnica je znatno deblja od periferne. Razlog tome jest znatno veća gustoća fotoreceptora, osobito čunjića, te njima pridruženih bipolarnih i ganglijskih stanica. Središnja mrežnica sadrži pretežno čunjiće, a periferna pretežno štapiće.

U središnjoj mrežnici razlikuje se nekoliko koncentričnih područja različite građe. Pojednostavljeno prikazano, od središta prema periferiji to su: foveola, fovea, parafovea i perifovea. Sva četiri područja zajedno čine žutu pjegu.

Promjer makule je 5 mm; središnje područje od 3 mm je jače žućkasto pigmentirano, a okružuje ga slabije pigmentirani pojas širine 1 mm. Žućkastu boju makuli daje ksantofilni pigment lutein koji se nalazi u aksonima čunjića. Svrha pigmentacije makule jest filtriranje zraka male valne duljine. Time se područje najoštrijeg vida dodatno štiti od jarkog svjetla i, osobito, od ultraljubičastih zraka koje nije zaustavila leća. Slikovito rečeno, lutein djeluje poput sunčanih naočala za središnju mrežnicu.

Foveola je visoko specijalizirano područje mrežnice koje se građom razlikuje i od središnje i od periferne mrežnice. Promjer mu je oko 200 m. U foveoli su sami


čunjići, a štapića tu uopće nema. Čunjići su složeni na način koji im omogućuje najveću gustoću – u obliku šesterokutnog mozaika. U foveoli je mrežnica najtanja jer je svedena samo na čunjiće. Najstrože središte foveole opet ima posebnu građu. To je tzv. središnji otok, promjera 50-75 m. U središnjem otoku su čunjići duži nego i u jednom drugom dijelu mrežnice, a također uopće nema čunjića za plavu boju. Drugim riječima, u samom središtu najoštrijeg vida postoji fiziološki skotom za plavu boju.

Foveola se nalazi u središtu fovee. Fovea je područje ljevkastog oblika zbog radijalne distorzije slojeva mrežnice. Naime, u fovei su prisutni svi slojevi, samo su radijalno “razvučeni” te se postupno “uspravljaju” od foveole prema periferiji. Promjer fovee je 1,5 mm. Stanjivanje fovee završava po osmom mjesecu života, a potpuni razvoj fovee je zaključen po četvrtoj godini.

Foveu okružuje niski cirkularni nabor kojega grade izmješteni drugi i treći neuroni foveolarnih čunjića. U tom naboru su ganglijske stanice veoma brojne – složene su u čak šest slojeva. Taj se nabor zove fovealni nabor ili parafovea. Parafovea je najdeblji dio mrežnice. Parafovea je okružena područjem koje se naziva perifovea. Perifovea je, dakle, pojas makule koji okružuje parafoveu. xx tu slika peri – parafovee xx

OFTALMOSKOPIJAOftalmoskopiju treba raditi u što tamnijoj prostoriji. Ako je zjenica preuska za

oftalmoskopiju, treba je proširiti kapima 1%-tnog tropikamida. Zjenicu se ne smije širiti ako je:1. Prednja komorica plitka - sumnja na glaukom uskog kuta (korijen šarenice u midrijazi zatvorit će komorni kut)2. Ako postoji neurološka bolest ili ozljeda (zjenice su pokazatelji promjena u stanju mozga)3. Ako je oko teško ozlijeđeno.

Novorođenčad ima usku zjenicu koja se teško dilatira, pa večer prije pregleda treba u oko staviti skopolaminsku mast. Djeca imaju široke zjenice. U starosti su zjenice uske, a mediji skloni zamućenju (gerontokson, katarakta, mutnine u staklovini).

63

PROSVJETLJAVANJE ZJENICE

Oftalmoskopija počinje promatranjem crvenog odraza u zjenici. Oftalmoskop se uključi i podesi na +5 Dpt, pa se sa udaljenosti od 15 cm promatra crveni odraz. Bolesniku kažemo da gleda gore, dolje, pa u jednu i drugu stranu. Ako se u zjenici ne dobije jednoliki crveni odraz, znači da postoji zamućenje u medijima. Ako zamućenje postoji, prema paralaktičkom kretanju mutnine i fokusiranjem oftalmoskopa odredimo u kojem mediju se nalaze (rožnica, prednja komorica, leća, staklovina).

Prosvjetljavanjem jednostavno otkrivamo kataraktu i mutnine u staklovini. Mutnine u staklovini pri pokretima oka flotiraju, dok su u drugim prozirnim medijima fiksirane i vidi se samo paralaktičko kretanje.

Potom promatramo očnu pozadinu.

PROMATRANJE OČNE POZADINE

Kad se govori o oftalmoskopiji, misli se prvenstveno na direktnu oftalmoskopiju. Tehnika direktnog oftalmoskopiranja se brzo i lako uči, slika je povećana do 15 puta, direktni oftalmoskop je jeftin, lagan i jednostavan za rukovanje.

Oftalmoskop se postavi na nultu dioptriju. Oftalmoskop držimo desnom rukom oslonjen na desnu obrvu, a lijevu ruku polažemo na bolesnikov potiljak. Bolesnik treba uperiti pogled preko našeg desnog ramena u daljinu. Potom oftalmoskopom potražimo crveni odraz u zjenici i polako mu se približavamo dok na udaljenosti od 2-3 cm od pacijentovog oka ne razaberemo krvne žile očne pozadine. Tada, ne sklanjajući pogled, izoštrimo sliku mijenjanjem dioptrijske snage oftalmoskopa.

Analiziramo, optički disk, žilni crtež, makulu, interpapilomakularni predio te periferiju očne pozadine (tj. područje izvan lukova temporalnih krvnih žila), boju i reljef očne pozadine

Kod optičkog diska treba obratiti pozornost na edem, ekskavaciju, bljedilo, dislokaciju žilnog lijevka i vaskularne abnormalnosti.

Dječja mrežnica je sjajna, hiperrefleksna, a žile često izvijugane. Kod odraslih su žile ravne, a kod starih ljudi su opet izvijugane, ali i nejednakog lumena, što je uzrokovano sklerozom žila.

Arterije su svijetlo crvene, a vene tamno crvene boje i za trećinu deblje od arterija. Pulsacija mrežničnih vena je rijetka, ali normalna pojava. Nastaje zato što je intraokularni tlak blizu tlaka u venulama. Pulsacije mrežničnih arteriola, izuzev u djece, obično su patološke. Nastaju zbog previsokog očnog tlaka, kao u glaukomu, ili zbog preniskog tlaka u oftalmičkoj arteriji (stenoza karotide).

Fovea centralis (macula lutea) je ovalno područje promjera 1,5 mm, što odgovara kutu od 5 lučnih minuta. Makula i područje od 0,5 mm oko makule nema krvnih žila. Foveola je središnji dio makule, promjera oko 0.25 mm (0.54 lučne sekunde). To je najtanji dio mrežnice koji sadrži samo čunjiće i vlakna vidnog živca. Fovea je zbog sadržaja luteina nešto tamnija od okolne mrežnice, a u samom središtu se poput perlice nazire blistavi foveolarni odraz (umbo).Zdrava žuta pjega je tamno narančasta sa blistavim foveolarnim refleksom poput perlice u samom središtu. U makuli se u starijih osoba mogu naći znakovi senilne makularne degeneracije, vrlo česti uzroci slabljenja vida u starosti.


Oftalmoskopom se lako dijagnosticiraju ne samo bolesti mrežnice i žilnice, već i vaskularne promjene u hipertenziji, aterosklerozi i dijabetesu.

Normalna očna pozadina je jednolike svijetlo narančaste boje. Ta boja ovisi o gustoći pigmenta u pigmentnom sloju mrežnice i u intervaskularnim prostorima žilnice. Kod tamnijih rasa je tamnije boje. Promatramo nalaze li se na njoj patološke promjene: krvarenja (crvena), eksudati (bijeli), hiperpigmentacije (tamno sive). Također treba promotriti i reljef očne pozadine. Izdizati se može odignuta mrežnica, upalno žarište, makula u vlažnoj formi senilne makularne degeneracije, tumorski čvor.

INDIREKTNA OFTALMOSKOPIJA

Tehnika indirektne oftalmoskopije je mnogo složenija i uči se teže od direktne oftalmoskopije.

Pregled se obavlja u zamračenoj prostoriji na ležećem pacijentu s dobrom midrijazom. Ispitivač nosi oftalmoskop na glavi, a jednom rukom drži posebno konstruiranu leću. Drugom rukom po potrebi nježno utiskuje bjeloočnicu (tzv. skleralna depresija), tako da može prikazati cijelu očnu pozadinu do nazubljene crte.

Indirektni oftalmoskop daje stereoskopsku sliku, a jednim pogledom se može obuhvatiti gotovo cijela očna pozadina. Zato je ova tehnika nezamjenjiva i obvezatna kod svih bolesti stražnjeg očnog segmenta, a osobito dijabetičke retinopatije, retinopatije nedonoščadi i ablacije mrežnice.

FLUORESCEINSKA ANGIOGRAFIJA I FOTOGRAFIRANJE OČNE POZADINE

Snimanje se obavlja fotoaparatom montiranim na biomikroskopu (u oftalmološkom žargonu - “fundus-kamera”). Pacijentu se u kubitalnu venu ubrizga bolus fluoresceinskog kontrasta. Potom se snimi niz fotografija očne pozadine u brzom slijedu kako bi se moglo pratiti punjenje i pražnjenje mrežničnih žila kontrastom. Tako se otkrivaju krvožilni defekti (okluzije, propuštanje), abnormalnosti makule i pigmentnog sloja mrežnice. Ova je pretraga osobito važna u dijabetičkoj retinopatiji i bolestima žute pjege.

ELEKTRORETINOGRAFIJA

Elektroretinogram bilježi male promjene voltaže koje se pojavljuju kad svjetlo padne na mrežnicu. Odraz su električnih zbivanja u sloju fotoeceptora i bipolarnim stanicama mrežnice. Elektroretinogram bilježi promjene u cijeloj mrežnici, pa nalaz može biti normalan i kad je dio mrežnice oštećen. Ispitivanje se vrši pomoću elektrode u kontaktnoj leći na rožnici, a druga je elektroda na čelu. Ova je pretraga osobito važna u retinitis pigmentosa.

ELEKTROOKULOGRAFIJA

Elektrookulogram bilježi potencijal mrežnice u mirovanju. Pokazatelj je odnosa između fotoreceptora i mrežničnog pigmentnog epitela, pa je poremećen kad je ovaj odnos narušen, kao u ablaciji mrežnice i retinitis pigmentosa. Ispituje se pomoću dvije elektrode postavljene u lateralni i medijalni očni kut.

65

ULTRAZVUK

Koristi se kad se unutrašnjost oka ne može pretražiti oftalmoskopijom (npr. zbog zamućenih prozirnih medija). Ultrasonografija se koristi u dijagnostici ablacije mrežnice iza neprozirnih očnih medija, te okularne i orbitalne patologije, osobito tumora i distireoidne orbitopatije.

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE MREŽNICE

DISGENEZE

Kolobom mrežniceMedularna vlaknaTortuozitet mrežničnih žilaAngioidne pruge

* POSTNATALNE BOLESTI

Prematurna retinopatija (retrolentalna fibroplazija)

* VASKULARNE BOLESTI

Hipertenzivna retinopatijaOkluzija vene/ogranka središnje mrežnične veneOkluzija arterije/ogranka središnje mrežnične arterije

* METABOLIČKE BOLESTI

Dijabetička retinopatija

* UPALE

Retinitis (chorioretinitis)- idiopatski- virusni (citomegalovirus)- bakterijski: specifični, septički- protozoe – toxoplasmosistoksički (metallosis kod intraokularnih stranih tijela)

DEGENERATIVNE BOLESTI

Degeneratio senilis maculaeDrusae retinae Ablatio retinae RetinoschisisDegeneratio toxica (lijekovi, metaloze)

DISTROFIJE MREŽNICE

Retinitis pigmentosaDegeneratio iuvenilis retinae (mb. Stargardt)Degeneratio punctata albescensFundus albipunctatusDegeneratio myopica

* TRAUME

Commotio retinae Ablatio retinaeHaemorrhagia retinaeCorpus alienumMaculopathia helioeclyptica

* TUMORI

RetinoblastomaHaemangiomaAstrocytoma


DISGENEZE MREŽNICE

FIBRAE MEDULLARES

To su mijelizirana vlakna vidnog živca u mrežnici, gdje normalno nema mijelinizacije. Nalaze se uz optički disk u razini okolne mrežnice, bijele su boje i izgledaju poput plamenčića koji se pružaju s ruba diska. Ne utječu na vid.

TORTUOSITAS VASORUM RETINAE CONGENITA

Mrežnične krvne žile su zmijoliko izvijugane, dok se normalno protežu u blagim lukovima. Promjena ne utječe na vid.

PREMATURNA RETINOPATIJA (RETINOPATIJA NEDONOŠČADI)

Razvoj krvnih žila mrežnice završava tek nakon rođenja. Nezrela mrežnica nedonoščadi ponekad reagira na povišeni parcijalni tlak CO2 vazokonstrikcijom i obliteracijom krvnih žila na periferiji mrežnice. U daljnjem toku na granici ishemične mrežnice razvijaju se neovaskularizirane membrane koje urastaju u staklovinu i uzrokuju ablacija mrežnice. Ponekad su te membrane guste i obilne tako da prožmu cijelu staklovinu sve do iza leće – otuda stari naziv ove bolesti, retrolentalna fibroplazija. Ako se bolest ne otkrije na vrijeme i ne liječi, posljedice po vid mogu biti tragične.

Čimbenici rizika za pojavu prematurne retinopatije

Što su porođajna težina i gestacijska dob djeteta niže, rizik je veći. Tako čak 90% djece s porođajnom težinom manjom od 700 g ima neki stupanj retrolentalne fibroplazije.

Povišena koncentracija kisika je dokazana kao čimbenik rizika, no danas je transkutanim praćenjem razine kisika u krvi ta opasnost minimalizirana. Ironija je da je sa usavršavanjem tehnologije održavanja djece male porođajne težine na životu porasla i učestalost retinopatije nedonoščadi jer preživljava sve veći broj sve sitnije djece.

Primjena surfaktanta telećih pluća u liječenju neonatalnog respiratornog distresa povezana je sa smanjenim rizikom pojave retinopatije nedonoščadi, vjerojatno usljed bolje funkcije pluća.

Veoma je vjerojatno da slabije osvjetljenje okoline nedonoščeta također smanjuje rizik.

Tradicionalno se smatra da ova bolest nastaje postnatalno. No, čini se da su kronična intrauterina hipoksija i zastoj rasta ploda također rizici za razvoj retinopatije nedonoščadi. Naime, kod neke nedonoščadi se razvijeni oblik bolesti nađe već dan-dva nakon poroda, što znači da je postojala i prije rođenja. Oko trećine svih slučajeva uzrokovano je prenatalnim čimbenicima.

Liječenje. Nedonošenom djetetu treba pregledavati očnu pozadinu indirektnim oftalmoskopom u midrijazi svakih tjedan dana do termina kad se trebalo normalno roditi, potom sve rjeđe. Kod razvijene retinopatije provodi se kriokoagulacija ili

67

fotokoagulacija zahvaćene mrežnice da bi se spriječilo daljnje napredovanje promjena.

VASKULARNE BOLESTI MREŽNICE

Vaskularni poremećaji mrežnice zrcalo su vaskulopatija u cijelom tijelu, odnosno, na osnovu promjen amrežničnih krvnih žila može se procijeniti stanje krvnih žila drugdje u tijelu, pa čak i dati prognozu quoad vitam.

Opskrba mrežnice

Krvne žile mrežnice, središnja mrežnična arterija i vena, pristupaju očnoj jabučici u osi vidnog živca. Na sredini optičkog diska se granaju u gornju i donju granu, a svaka od njih još i u temporalni i nazalni ogranak. Ova četiri ogranka (gornji i donji temporalni, gornji i donji nazalni) dalje se granaju po cijeloj mrežnici, ostavljajući široko područje oko makule avaskularnim. Arterije mrežnice su narančastocrvene, a vene tamnocrvene i za trećinu deblje od odgovarajuće arterije.

Mrežnica ima dva izvora opskrbe krvlju. Površinom mrežnice koja graniči sa staklovinom pružaju se ogranci mrežničnih krvnih žila koji vaskulariziraju Unutarnjih pet i pol slojeva. Vanjska četiri i pol sloja mrežnice opskrbljuju se difuzijom iz koriokapilarnog sloja žilnice.

Opskrba mrežnice je veoma delikatna. Ogranci središnje mrežnične arterije su terminalni i međusobno ne anastomoziraju, pa okluzija ogranka uzrokuje nepopravljivu ishemiju odgovarajućeg dijela mrežnice. Sama opskrba iz žilnice nije dovoljna da nadomjesti gubitak. Valja imati na umu da je mrežnica živčano tkivo i da, kao i mozak, može trpjeti ishemiju samo nekoliko minuta - potom nastaju nepopravljiva oštećenja. Ne intervenira li se uspješno pola sata do sat nakon okluzije središnje mrežnične arterije ili njenog ogranka, nastupit će trajno sljepilo odgovarajućeg dijela mrežnice.

HIPERTENZIVNA RETINOPATIJA

Promjene mrežnice u arterijskoj hipertenziji pokazatelj su stanja krvožilja u drugim organima, zato pregled očne pozadine treba biti sastavni dio obrade i praćenja hipertoničara.

Hipertenzivna mrežnična vaskularna bolest stupnjuje se u četiri stupnja.

I stupanj

Ovaj stupanj odražava početne hipertenzivne promjene na krvnim žilama. Arterije su uže, sjajnijeg refleksa pa podsjećaju na srebrnu ili bakarnu žicu. Često su nejednakog lumena - mjestimice su sužene ili proširene.

II stupanj

U ovoj fazi vide se promjene na arterijama kao u prvom stupnju (uske arterije nejednakog kalibra), te promjene u toku vena: na mjestu gdje se križaju s arterijama lumen im je sužen (Gunnov znak), kut križanja je promijenjen (Salusov znak), što je posljedica pritiska arterije na venu. Ponekad se vide tvrdi eksudati i sitna krvarenja


mrežnice. Ove su promjene posljedica ireverzibilnih morfoloških promjena u žilnim stijenkama i znak su generalizirane vaskularne bolesti.

III stupanj

Uz promjene drugog stupnja vide se znakovi bolesti mrežnice - edem, krvarenja te meki eksudati na mrežnici. Meki eksudati su posljedica ishemije u sloju vlakana vidnog živca, koja uzrokuje zastoj u aksonalnom transportu. Znak su malignog ili brzog pogoršanja hipertenzije, te dekompenzirane generalizirane vaskularne bolesti.

Prosječno trajanje života nakon dijagnosticiranja promjena trećeg stupnja je oko dvije i pol godine.

IV stupanj

Čine ga promjene trećeg stupnja sa edemom optičkog diska. Četvrti stupanj mrežničnih promjena u hipertenziji znak je teških promjena u živčanom sustavu, srcu i bubrezima. Kod produženog trajanja četvrtog stupnja hipertenzivne retinopatije često se razvija zvjezdoliki tvrdi eksudat u makuli. Takvi pacijenti imaju lošu prognozu - prosječno trajanje života nakon dijagnosticiranja promjena IV stupnja je oko 11 mjeseci.

STUPNJEVANJE HIPERTENZIVNIH MREŽNIČNIH PROMJENA

NALAZ NA MREŽNICI OPĆE STANJE

I°Arterije uže i sjajnijeg refleksa, nejednakog lumena

Benigna hipertenzija; dobro stanje srca i bubrega.

II°I° + znakovi arterio-venske kompresije (Gunn, Salus)

Trajno povišen krvni tlak; opće dobro stanje

III°II°+ mrežnična krvarenja i eksudati

Dekompenzirana generalizirana vaskularna bolest. Životni vijek još oko 2,5 god.

IV° III° + edem papileTeška org. oštećenja srca, bubrega, mozga. Životni vijek još oko 11 mj.

VENSKA RETINOPATIJA

1. Okluzija središnje mrežnične vene2. Okluzija ogranka središnje mrežnične vene

Okluzija mrežnične vene može zahvatiti središnju venu mrežnice ili samo jedan njezin ogranak. Pojava joj je vezana uz hipertenziju, aterosklerozu, dijabetes, hematološke poremećaje (policitemija, leukemija). Opstrukcija toka može biti potpuna ili djelomična. Posljedica joj je stagnacija toka krvi i porast tlaka u mrežničnim žilama. Porast tlaka uzrokuje krvarenje i edem mrežnice (cijele ili samo dijela, ovisno je li zahvaćena središnja vena ili njen ogranak) i optičkog diska. Ishemija mrežnice nakon nekoliko tjedana izaziva stvaranje krhkih novih krvnih žila mrežnice, a ponekad i šarenice s posljedičnim neovaskularnim glaukomom (slično kao u proliferativnoj dijabetičkoj retinopatiji). Simptom okluzije mrežnične vene je nagli bezbolni potpuni ili djelomični gubitak vida (ovisno o lokalizaciji i veličini opstrukcije).

69

Liječenje. Nikakva terapija, npr. antikoagulantima ili fibrinoliticima, ne popravlja vid. Kod pojave neovaskularizacija provodi se laserska fotokoagulacija.

OKLUZIJA MREŽNIČNE ARTERIJE

1. Okluzija središnje mrežnične arterije2. Okluzija ogranka središnje mrežnične arterije

Najčešći uzrok okluzije mrežnične arterije je ateroskleroza, točnije - embolizacija materijalom sa ateroma karotidne arterije. Oftalmoskopski, mrežnica je mliječno bijela i edematozna (cijela ili samo dio, ovisno je li zahvaćena središnja arterija ili ogranak), a područje makule se na toj bijeloj podlozi ističe kao jarko crvena mrlja („mrlja trešnjeve boje“). Arterije su ispražnjene, uske, nalik na bijele niti.

Simptom je nagli gubitak ili jaka redukcija vida. Diferenciranje od okluzije mrežnične vene može se postaviti samo oftalmoskopskim pregledom.Liječenje. Okluzija središnje mrežnične arterije je oftalmološka hitnost i liječenje treba započeti odmah - nepopravljivo oštećenje mrežnice razvija se već nakon sat vremena ishemije. Liječenje se svodi na povećanje protoka i širenje lumena zahvaćene mrežnične arterije kako bi se embolus pomaknuo u distalniji, manji ogranak. Pacijenta se postavi u Trendelenburgov položaj, daje mu se da diše smjesu 95 % kisika s 5% ugljičnog dioksida (ili da diše kroz papirnatu vrećicu), masira se oko, daje inhibitor karboanhidraze (500 mg acetazolamida), učini paracenteza prednje komorice. U nekim oftalmološkim centrima se u prvih nekoliko sati po okluziji angiografijom locira oftalmička arterija i u nju daje fibrinolitik.

Davanje inhibitora agregacije trombocita (aspirin) smanjuje vjerojatnost ponavljanja epizode vaskularne okluzije.

DIJABETIČKA RETINOPATIJADijabetička retinopatija je vodeći uzrok sljepoće u razvijenim zemljama. Razvija

se u 50% svih dijabetičara, a učestalost joj raste s trajanjem bolesti. Nakon 20 godina trajanja dijabetesa više od 90% dijabetičara ima neki oblik dijabetičke retinopatije. Faktori rizika za pojavu i napredovanje dijabetičke retinopatije su: loša metabolička kontrola, nasljedna sklonost, arterijska hipertenzija, hiperlipoproteinemija, uremija/hemodijaliza, trudnoća, pušenje, te uzimanje kontraceptiva. Svaka trudnica s dijebetesom mora biti pod intenzivnim oftalmološkim nadzorom.

Tri su glavna oblika ili stadija dijabetičke retinopatije: proliferativni, preproliferativni i neproferativni oblik.

Neproliferativna dijabetička retinopatija

Ovaj oblik je ograničen samo na mrežnicu. Posljedica je slabljenja i propuštanja žilnih stijenki. Naime, dugotrajna hiperglikemija oštećuje krvne žile te one postaju propusne za proteine, lipide i tekućinu. Osim toga, eritrociti postaju rigidni i otežano prolaze kroz mrežnične kapilare koje su često uže od promjera eritrocita. Promjene krvnih žila i eritrocita urađaju slabom opskrbom mrežnice.

Najranije promjene su propuštanje kapilara i nakupljanje eksudata u mrežnici, što se može vidjeti samo fluoresceinskom angiografijom. Prve oftalmoskopski vidljive promjene su proširenje vena i kapilarne mikroaneurizme. Ove mikroaneurizme se na fundusu vide kao sitne crvene točkice. Kasnije se javljaju mrljasta krvarenja i tvrdi


eksudati. Tvrdi eksudati su proteinski depoziti u obliku bijelih mrlja na mrežnici različite veličine. Poseban problem čini propuštanje žila u području makule, zbog čega nastaje edem makule praćen smanjenjem vidne oštrine.

Prepoliferativna dijabetička retinopatija

U preproliferativnom stadiju se osim veoma izraženih promjena neproliferativnog stadija nalaze i meki mrežnični eksudati koji izgledaju poput čuperka vate. Posljedica su zastoja aksonalnog transporta u vlaknima vidnog živca. Meki eksudati su obično znak da će se u idućih nekoliko mjeseci razviti proliferativne promjene mrežnice.

Proliferativna dijabetička retinopatija

Slabo ishranjena mrežnica luči medijatore koji izazivaju stvaranje - proliferaciju novih krvnih žila. Te nove krvne žile nisu normalne građe, već su krhke, sklone propuštanju eksudata i krvarenjima. u početku su ograničene samo na mrežnicu, no kasnije urastaju u staklovinu praćene vezivnim tkivom u obliku membrana. Sazrijevanjem fibrovaskularnih membrana dolazi do povlačenja i odizanja mrežnice - to jest trakcijske ablacije mrežnice. Posljedica je teško oštećenje vida. Proliferativna dijabetička retinopatija je prisutna kod 20% pacijenata nakon deset godina trajanja dijabetesa melitusa.

Dijabetička makulopatija

xxx

Liječenje dijabetičke retinopatije

Dijabetička retinopatija je, kao i hipertenzivna retinopatija, posve bezbolna i pacijent je dugo nije svjestan. Kad pacijent konačno primijeti smetnje vida, oko je često nepopravljivo oštećeno. Zato svaki dijabetički pacijent mora najmanje jednom godišnje doći na oftalmološki pregled. Oftalmolog će prema težini retinopatije odrediti i češće kontrole kako bi se na vrijeme poduzelo liječenje laserom.

Laserska fotokoagulacija u mnogim slučajevima djelotvorno sprečava pojavu i izaziva povlačenje neovaskularizacija mrežnice. Često je neophodna i na očima koje nemaju nikakvih smetnji vida. Lasersko liječenje znači točkasto fotokoaguliranje mrežnice na velikom broju mjesta - često i do 2000, na jednom dijelu mrežnice ili po cijeloj perifernoj mrežnici (panretinalna fotokoagulacija). Na mjestu fotokoagulacije razvijaju se anastomoze s korioidnom cirkulacijom te se tako popravlja ishrana mrežnice. Liječenje se provodi u nekoliko seansi. Ponekad se kao posljedica laserskog liječenja jave smanjenje perifernog vida, smanjenje noćnog vida, a samo iznimno i smanjenje središnje vidne oštrine. Bez obzira na ove posljedice, neusporedivo je veći rizik za vid ne učiniti potrebnu lasersku fotokoagulaciju.

Vitrektomija je mikrokirurški zahvat kojim se liječe komplicirane ablacije mrežnice uzrokovane trakcijom staklovine ili vitreoretinalnim proliferacijama. Također se izvodi i kod velikih krvarenja u staklovini, endoftalmitisa i nekih trauma oka. Obavlja se pod operacionim mikroskopom. U području ravnog dijela cilijarnog tijela, koje je veoma slabo vaskularizirano, načine se tri otvora za instrumente debljine igle. Kroz jedan otvor se uvodi izvor hladnog svjetla, kroz drugi infuzija, a

71

kroz treći neki od instrumenata. Najvažniji instrument je vitrektom kojim se staklovina i membrane sijeku i aspiriraju. Koriste se i drugi mikroinstrumenti – kukice, forcepsi, škarice, pa endolaser i endokoagulator. Pomoću njih se odstrane membrane, no i staklovina se posve odstrani jer je ona medij u kojem rastu proliferacije. Staklovina se nadomjesti fiziološkom otopinom, posebnim plinom, zrakom ili silikonskim uljem.

Vitrektomija je agresivan zahvat i krajnje rješenje koje se odabire kad nikakvo drugo liječenje ne daje koristi. Kod dijabetičke retinopatije se u 60-70% očiju nakon vitrektomije uspostavi vid koji omogućava samostalno kretanje ili i bolji.

Ostale očne promjene kod dijabetesa

Dijabetička retinopatija je najteža očna komplikacija dijabetesa. No, dijabetes može oštetiti bilo koji dio organa vida. Komplikacije na oku nisu specifične isključivo za dijabetes, viđaju se i u nekim drugim bolestima, no kod dijabetičara su učestalije i imaju lošiju prognozu.Tako su kod dijabetičara češći hordeolumi i kronični blefaritisi, i češće se kompliciraju kao i sve ostale infekcije. Ulkusi rožnice imaju teži tok i sporije zarastaju nego kod inače zdravih ljudi. Kod dijabetičara je češći i iridociklitis, pa se često govori o dijabetičkom iridociklitisu.

Glaukom otvorenog kuta se nalazi u oko 20% dijabetičara.Neovaskularizacije se ne javljaju samo na mrežnici, već i na šarenici.

Neovaskularizacije šarenice (rubeosis iridis) krhke su i sklone krvarenju. Neovaskularizacije se često prostiru do komornog kuta gdje sprečavaju odvođenje sobne vodice uzrokujući neovaskularni glaukom.

Dijabetička katarakta se morfologijom ne razlikuje od obične senilne katarakte, već se izdvaja zato što se katarakta u dijabetičara javlja tri puta češće i mnogo ranije nego u prosječnoj populaciji. Nakon operacije katarakte češće su komplikacije i gotovo redovito se pogorša dijabetička retinopatija.

Promjena razine glukoze u krvi izaziva promjene u leći - kod porasta razine glukoze leća ima veću lomnu jakost, a kod smanjenja ima manju. Zbog toga se refrakcijsko stanje oka dijabetičara može u nekoliko dana mijenjati za nekoliko dioptrija.

Dijabetičari češće imaju neurološke smetnje u smislu patoloških reakcija zjenica te pareza bulbomotornih živaca (obično n. abducens).

Dijabetes oštećuje i kolorni vid. Ovo je važno zato što se samonadzor glukoze i keto-tijela u urinu provodi uspoređivanjem boje testnog štapića sa bojom standarda. Dijabetičari sa oštećenim kolornim vidom ne mogu obavljati takav samonadzor; osim toga, najčešće nisu ni svjesni da otežano raspoznaju boje.

UPALE MREŽNICE

TOKSOPLAZMOZA

Uzrokovana je protozoom Toxoplasma gondii. Može biti kongenitalna ili stečena.


Kongenitalnu toksoplazmozu karakteriziraju tri K: kalcifikati u mozgu, konvulzije, te korioretinitis. U kongenitalnoj toksoplazmozi trudnica zaražena kontaktom s mačkom ili jedenjem sirovog mesa prenosi zarazu na fetus.

Očna toksoplazmoza djece i odraslih obično je uzrokovana reaktivacijom cista toksoplazme unesenih kongenitalnom infekcijom. U akutnoj fazi razvija se korioretinitis, ili bolje rečeno retinokorioiditis: neoštro ograničena žutobijela žarišta, praćena zamućenjem staklovine. Žarišta zacjeljuju karakterističnim ožiljnim područjima korioretinalne pigmentacije i depigmentacije. Makularna žarišta teško oštećuju središnji vid, dok ona periferna mogu biti asimptomatska.

Toksoplazmoza se dijagnosticira serološkim testovima (titar serumskih antitoksoplazma-antitijela, ELISA).Liječenje. Topički steroidi i midrijatik. Sistemno pirimetamin, sulfadiazin, klindamicin, a u težim slučajevima i steroidi.

CITOMEGALOVIRUSNI RETINITIS

Čest je kod svih bolesnika sa oslabljenim imunitetom (usljed kemoterapije, imunosupresije nakon transplantacije organa, AIDS). Javlja se kod oko 40% bolesnika s AIDS-om, većinom je obostran. U polovici slučajeva uzrokuje ablacija mrežnice.

Simptomi su ovisni o lokalizaciji upale. Kad je zahvaćena makula ili pak vidni živac, oštrina vida je veoma smanjena. Ako je zahvaćena periferija, bolesnik opaža bijele mrlje ili polja neviđenja, no može biti i bez ikakvih simptoma.

Na mrežici se vide bjelkasta upalna žarišta, eksudati, krvarenja, a kasnije pigmentirani ožiljci. Liječenje. Treba imati na umu da se radi o sistemnoj bolesti, pa antivirusni lijek (prvenstveno ganciklovir) treba davati intravenski ili peroralno. Sam retinitis se liječi intravitrealnim implantatom ganciklovira svakih 8 mjeseci. Ablacija mrežnice se zbrinjava vitreoretinalnim kirurškim zahvatom.

Za uspjeh liječenja je najvažnija rana dijagnoza i rani početak liječenja.Izlječenje u ovom času ne treba očekivati - lijekovi samo kontroliraju bolest, i treba ih uzimati doživotno. Moguć je razvoj otpornosti virusa na lijek.

DEGENERATIVNE BOLESTI MREŽNICE

SENILNA MAKULARNA DEGENERACIJA

Senilna degeneracija makule je glavni uzrok sljepoće u ljudi starijih od 60 godina. Najraniji znak senilne degeneracije makule su druze mrežnice. To su

degenerativni produkti mrežničnog pigmentnog epitela, a izgledaju kao sitni žućkasti čvorići. Druze mrežnice su uobičajeni nalaz u ljudi starijih od 50 godina. Makularne druze su obično asimptomatske, ali predstavljaju početak makularne degeneracije. Na uzastopni oftalmoskopskim pregledima otkriva se postupna destrukcija makule.

Postoje dva oblika senilne makularne degeneracije: neeksudativni i eksudativni. Neeksudativni ili suhi oblik je mnogo češći, ali samo 10% pacijenata slijepih zbog

senilne makularne degeneracije ima ovaj oblik bolesti.Eksudativna ili vlažna makularna degeneracija je mnogo rjeđa, ali ovaj oblik ima

čak 90% pacijenata slijepih zbog senilne makularne degeneracije.

73

Suha degeneracija makule predstavlja postupno stanjivanje makule. Redukcija vidne oštrine ovisi neposredno o lokaciji i mjeri stanjenja mrežnice. Stanje sporo napreduje. Ako nije zahvaćena fovea, vid može ostati dobar dugo vremena.

U vlažnoj formi makula je subretinalnom tekućinom - eksudatom - mjehurasto odignuta od podloge. Često se dešava da korioidne žile prorastu kroz Bruchovu membranu u prostor ispod pigmentnog epitela i u subretinalni prostor. To je subretinalna neovaskularizacija ili subretinalna membrana. Kao i ostale neovaskularizacije u oku, i ove žile su krhke, sklone krvarenju i propuštanju, što izaziva propadanje mrežničnog tkiva povrh neovaskularizacije uz stvaranje ožiljka (disciformna makularna degeneracija).

Sudbina drugog oka

Kod pacijenata koji su izgubili vid na jednom oku vjerojatnost da će i drugo biti zahvaćeno iznosi 10% godišnje. Pacijentu treba objasniti da neće posve oslijepiti; više neće moći čitati sitna slova niti voziti automobil, ali će mu periferni vid omogućiti samostalno kretanje.

Liječenje. Kod nekih pacijenata se fotokoagulacijom argonskim ili kriptonskim laserom može zaustaviti rast subretinalnih neovaskularizacija, osim ako su dosegle foveu. Rana fotokoagulacija je uspješnija, zato starije pacijente sa smetnjama vida treba što ranije uputiti oftalmologu na procjenu stanja. Fotokoagulacijom se žrtvuju manje važni periferni dijelovi makule kako bi se sačuvao središnji vid. Zbog toga se vid u nekih pacijenata može i pogoršati, no sudbina njihovog vida je značajno bolja nego u neliječenim slučajevima. Preostali vid se može bolje koristiti uz pomoć posebnih pomagala za osobe oštećenog vida.

Drusae retinae

To su svijetlo žute oštro ograničene mrljice na stražnjem polu očne pozadine. Histološki, to su nakupine otpadnog materijala mrežničnog pigmentnog epitela između mrežnice i Bruchove membrane. Posljedica su starenja ili korioretinalnih degeneracija različitih uzroka. Obično izazivaju samo minimalne smetnje vida (metamorfopsija).

Amslerove karte

To su kartice veličine 10x10 cm s pravilnim točkastim ili mrežastim uzorcima. Služe za ispitivanje makularnog područja, točnije, centralnih 10º mrežnice. Pacijent ih promatra s udaljenosti od 30 cm fiskirajući središte kartice, i opisuje vidi li nepravilnosti ili praznine u uzorku.

DISTROFIJE MREŽNICE

RETINITIS PIGMENTOSA

Retinitis pigmentosa je skupina nasljednih neizlječivih mrežničnih distrofija. Bolest karakteriziraju degeneracija i prerana smrt vidnih stanica nepoznatog uzroka.


Kod nekih bolesnika su zahvaćeni pretežno štapići, kod drugih pretežno čunjići, a kod nekih i čunjići i štapići. Kod uznapredovale bolesti na očnoj pozadini se vide uske mrežnične krvne žile, pigmentne nakupine poput osteocita na periferiji očne pozadine, te voštano blijedi optički disk.

Vodeći simptomi su noćna sljepoća, te progresivno sužavanje vidnog polja. Sužavanja vidnog polja bolesnik nije svjestan veoma dugo, često sve dok se ne suzi na središnjih 10 (tubularni vid – bolesnik kao da gleda kroz cijev, pa dobro vidi daleke predmete, a bliske, primjerice, pruženu ruku, previđa). Obično se dijagnosticira u dobi od 10-30 godina, a oštećenje središnjog vida nastupa u dobi 50-80 godina.

Uzrokovana je mutacijom gena za rodopsin ili periferin. U vrijeme izdavanja ove knjige bilo je poznato više od 50 različitih mutacija.

Nasljeđuje se na tri glavna načina: autosomno recesivno (najčešći i najteži oblik), autosomno dominantno (najbenigniji oblik), te X-vezano, a postoje i novonastale mutacije. Prevalencija je jedan oboljeli na 3000 stanovnika.

Liječenje. U vrijeme izdavanja ove knjige nije bio dokazan ni jedan način liječenja niti sprečavanja napredovanja retinitis pigmentoze, uključivo i terapiju acetazolamidom, visokim dozama A- i E-vitamina, beta-karotena, “kubansku terapiju” klinike “Cira-Garcia”, te transplantaciju mrežničnog pigmentnog epitela. Najsvježiji podaci o ovoj bolesti mogu se dobiti pri američkim i britanskim udruženjima za retinitis pigmentozu (Retinitis Pigmentosa Foundation’s Scientific Advisory Board; British Retinitis Pigmentosa Society).

Pomoć oboljelima svodi se na pomagala za slijepe i slabovidne, te genetičko savjetovanje.

ISPITIVANJE ADAPTACIJE NA MRAK I NA SVJETLO

Adaptacija na mrak i na svjetlo

Kod izloženosti svjetlu fotolabilni pigmenti se razlažu na retinal i opsin, a potraje li ta izloženost, retinal se pretvara u vitamin A. U mrežnici, dakle, padne koncentracija fotolabilnih pigmenata, i njena osjetljivost na svjetlo se smanji - to je adaptacija na svjetlo.

Dužim boravkom u mraku mnogo vitamina A se pretvori u retinal, a gotovo sav retinal i opsini se pretvore u fotolabilne pigmente. Vidne stanice zbog velikog sadržaja fotolabilnih pigmenata postaju veoma osjetljive i na najmanji svjetlosni podražaj - to je adaptacija na mrak.

Veza koncentracije fotolabilnih pigmenata i osjetljivosti vidnih stanica je antilogaritamska, to jest - neznatne promjene u koncentraciji pigmenata izazvat će veoma velike promjene osjetljivosti mrežnice na svjetlo.

Mrežnica najbolje razlikuje svjetlo od tame kad je valna duljina svjetlosti 507 nm.

Adaptometrija

Adaptometrijom se ispituje adaptacija oka na tamu. Uređaj za ispitivanje, adaptometar, sastoji se od svjetiljke za zablještenje, testnog predloška s promjenjivom sjajnošću, te mehanizma za bilježenje adaptometrijske krivulje. Ispitanika se najprije pet minuta zablješti jakim svjetlom da bi se razorio vidni purpur. Potom se svakih pet minuta tokom pola sata u potpunom mraku postupno

75

osvjetljava testni predložak. Iz koordinata vremena i sjajnosti predloška iscrta se adaptometrijska krivulja.

Fundus albipunctatus. Juvenilna degeneracija žute pjege (Stargardtova bolest). Degeneratio punctata albescens.

Sve tri bolesti daju vrlo sličnu sliku na mrežnici: bjelkaste i/ili žućkaste mrljice na mrežnici nazočne već u prvim godinama života. Fundus albipunctatus je dobroćudna distrofija koja ne oštećuje vid. Druge dvije bolesti teško oštećuju središnji vid već u prvim godinama života, no nema načina da se njihovo napredovanje zaustavi ili uspori.

Odignuće mrežnice (ablacija mrežnice)

Između pigmentnog sloja mrežnice i njenih dubljih slojeva, neuromrežnice, ne postoji stanična veza, već su oni samo naslonjeni jedan na drugi (v. embrionalni razvoj i anatomiju mrežnice). Adherenciju između slojeva mrežnice održavaju tri sile: jednoliki pritisak staklastog tijela na sve dijelove mrežnice, te lučenje i eliminacija subretinalne tekućine koje vjerojatno vrše mrežnični pigmentni epitel i žilnica. Poremeti li se odnos ovih sila, nastat će ablacija neuromrežnice od pigmentnog sloja.

Najčešći uzrok ablacije mrežnice su poremećaji staklovine. Starenjem se normalna želatinozna struktura staklovine mijenja, u njoj nastaju ciste tekućine koje se s vremenom mogu spajati u veće ciste. Zahvati li proces likvefakcije staklovine i samu hijaloidnu opnu, tekuća staklovina će prodrijeti između preostale hijaloidne opne i mrežnice, te će preostala želatinozna staklovina povučena gravitacijom kolabirati i potonuti prema dolje. Bolesnici to primjećuju kao mušice pred okom. Veza između staklovine i mrežnice u području ore serate, optičkog diska i krvnih žila je nešto jača nego u drugim područjima mrežnice. Normalno se i na tim mjestima staklovina lako odvaja i ne uzrokuje drugih problema. U oko 10% ljudi vitreoretinalna adhezija je tako jaka da kolaps staklovine izaziva razdor mrežnice, pogotovo ako u mrežnici postoje neke degenerativne promjene. Na mjestu razdora nakuplja se subretinalna tekućina i odiže neuroretinu od pigmentnog epitela.

Ostali uzroci ablacije mrežnice su vitreoretinalne proliferacije (u dijabetičkoj retinopatiji, u retinopatiji nedonoščadi, nakon tromboze središnje mrežnične vene, nakon traume stražnjeg segmenta oka), tumori i metastaze mrežnice i žilnice, svježa tupa ili perforativna ozljeda oka, te neka druga rjeđa stanja i bolesti stražnjeg segmenta oka.

Kod trakcije na mrežnicu koja prethodi ablaciji mrežnice bolesnik zamjećuje fotopsije i entopsije. Kad se mrežnica odigne, bolesnik ima smanjenu vidnu oštrinu na zahvaćenom oku, a ponekad opaža koprenu ili zastor pred okom. Od fotopsija do zamjetnog smanjenja vidne oštrine protekne nekoliko sati.

Prosvjetljavanjem oftalmoskopom vidi se siva sjena u jednom dijelu očne pozadine. Detaljnim pregledom očne pozadine vidi se bjeličasti mjehur odignute mrežnice. Razdori mrežnice nisu uvijek lako uočljivi. U staklovini se nađu flotirajuće bjeličaste mutnine (kolabirana staklovina i trakcioni tračci) i/ili oblačići prašine boje duhana (stanice mrežničnog pigmentnog epitela koje su prodrle iz subretinalnog prostora).


Liječenje. Otkrije li se razdor mrežnice prije nego nastane prava ablacija, okolina razdora se koagulira laserom ili kriodom. Kod razvijene ablacije liječenje je operativno. Osnovni princip kirurškog zbrinjavanja ablacije uzrokovanog trakcijom staklovine je oslobađanje trakcije, zatvaranje razdora na mrežnici i fiksiranje odignute mrežnice uz pigmentni epitel. Pristup se razlikuje od slučaja do slučaja.Kod jednostavnijih ablacija zahvat se obavlja ekstrabulbarno. Trakcija se smanjuje prišivanjem trajne silikonske plombe na skleru koja se na tom mjestu utiskuje u očnu jabučicu, a danas se sve češće umjesto plombe postavlja balon koji se nakon nalijeganja mrežnice odstrani. Kod većih ablacija trakcija se dodatno smanji postavljanjem serklaže – silikonske vrpce koja se stegne i tako smanji opseg očne jabučice. Razdor se transskeralno obrubi pečatima kriokoagulacije. Na tom mjestu nastaje lokalizirana upala i posljedična adhezija između mrežnice, pigmentnog epitela i žilnice. Manje količine subretinalne tekućine se resorbiraju spontano nakon nekoliko dana ili tjedana ako se trakcija dovoljno smanji plombom ili balonom. Ako je količina velika, drenira se sitnom perforacijom kroz skleru i žilnicu. U teškim slučajevima se nakon drenaže u očnu jabučicu ubrizga mjehur zraka ili perfluorokarbonskog plina, koji površinskom napetošću podržava neuromrežnicu uz pigmentni epitel. Zrak ili plin se nakon nekoliko dana ili tjedana resorbiraju, a zamijeni ga bistra međustanična tekućina. Ovaj postupak zove se pneumoretinopeksija.Odignuća mrežnice uzrokovana vitreoretinalnom proliferacijom zbrinjavaju se pars plana vitrektomijom koja je opisana u odjeljku o liječenju dijabetičke retinopatije.

Retinoshiza

Retinoshiza obično pogađa adolescente. Za razliku od ablacije gdje rascjep i nakupljanje tekućine nastaju između pigmentnog sloja i ostalih slojeva mrežnice, u retinoshizi je rascjep unutar slojeva mrežnice.

Liječenje. Kao i kod ablacije mrežnice.

Toksička degeneracija mrežnice

Neki lijekovi, primjerice: klorokin, klorpromazin, tioridazin, tamoksifen, gentamicin, izazivaju degenerativne promjene mrežničnog pigmentnog epitela u središnjoj mrežnici i posljedični gubitak vida. Važno je što ranije otkriti promjene na mrežnici i prekinuti daljnje uzimanje lijeka koji ih uzrokuje. Bolesnike koji dulje vremena uzimaju spomenute lijekove treba svaka 2-3 mjeseca uputiti oftalmologu na pregled očne pozadine i vidnog polja.

Metaloze kod intraokularnih stranih tijela opisane su u poglavlju o ozljedama oka.

TUMORI MREŽNICEKao općenito kod većine patoloških promjena na mrežnici, i simptomatologija

tumora ovisi o lokalizaciji - što je promjena bliža središnjim dijelova mrežnice

77

odnosno optičkoj osovini, smetnje vida su izraženije i bolesnik prije zataži liječničku pomoć.

Retinoblastom

Retinoblastom je česti maligni intraokulani tumor dječje dobi. Na njega treba posumnjati kod svakog djeteta s bijelom zjenicom i strabizmom. Karakteristično se javlja na više mjesta na mrežnici odjednom, i često je kalcificiran, što je uočljivo na rentgenskoj snimci.

Retinoblastom je u oko 40% slučajeva nasljedan; svi bilateralni retinoblastomi su nasljedni, stoga preživjelima koji kane imati djecu treba pružiti savjet genetičara.

Retinoblastom je veoma zloćudan tumor koji se širi u okolicu i hematogeno metastazira. Preživljavanje ovisi o ranoj dijagnozi. Manji tumori se mogu liječiti krioterapijom i zračenjem, a veći zahtijevaju enukleaciju.

Hemangiom mrežnice

Hemangiom mrežnice je obično kongenitalan, uz nazočnost slične promjene drugdje u tijelu – orbiti, mozgu, koži lica (naevus flammeus), bubrezima i drugdje. Građen je od spleta arterija i vena, ili od mase kapilara.

Astrocitom

Astrocitom je benigni tumor koji se obično pojavljuje u samo jednom oku (u 15% slučajeva je obostran).

Javlja se kao prozirni čvorić na optičkom disku ili blizu njega. Liječenje obično nije potrebno.

GLAUKOM

OČNE KOMORICE I KOMORNI KUT (IRIDOKORNEAL-NI KUT)

Prednja očna komorica

Prednja očna komorica ima oblik odsječka kugle. Sprijeda je ograničena konkavnom plohom rožnice. Stražnja granica je ravna; čine je periferno šarenica, a u području zjenice pak prednja ploha leće. Prednja i stražnja granica sastaju se tvoreći prostorni kut koji se naziva iridokornealnim ili komornim kutem.

Širina prednje komorice je 12 mm, a dubina prednje komorice se tokom života veoma mijenja. U odraslog je dubina 2,5-3,6 mm, i s godinama se smanjuje zbog rasta leće. Prednja komorica plića od 2 mm predisponirana je za akutnu glaukomsku ataku.


Stražnja očna komorica

Stražnja očna komorica ima oblik prstena ili kružnog kanala nepravilno četvrtastog presjeka. Prednju stijenku čini šarenica, stražnju čini prednja strana staklastog tijela, vanjsku čini cilijarno tijelo sa cilijarnim nastavcima koji strše u stražnju komoricu, a unutarnju stijenku čini ekvator i susjedni dio prednje plohe leće. Između prednje strane leće i pupilarnog ruba šarenice nalazi se kružna kapilarna pukotina kroz koju sobna vodica prelazi iz stražnje u prednju očnu komoricu. Stražnja komorica je spojena i sa sitnim šupljinicama među zonularnim vlaknima (zonularni prostori ).

Komorni kut (Iridokornealni kut)

To je prostorni kut kojeg zatvaraju periferije rožnice i šarenice. Kružnog je oblika, a na presjeku rožnica i šarenica tvore kut od 20-40o. Ne vidi se frontalnim pogledom, već samo pomoću gonioskopa, posebne masivne kontaktne leće sa ugrađenim zrcalom. Otvorenost iridokornealnog kuta je praktično veoma važna – kad je kut sužen ili zatvoren (korijenom šarenice, upalnim membranama, neovaskularnim membranama kod dijabetesa…), sobna vodica se ne drenira, intraokularni tlak raste i nastaje glaukom.

U području komornog kuta od sprijeda prema nazad nalaze se slijedeće strukture:1. Schwalbeova crta je nisko prstenasto izbočenje koje odgovara rubu Descemetove opne, a predstavlja prednju granicu trabekuluma. Gonioskopijom je bolje uočljiva kad je jače pigmentirana.2. Trabekulum je trokutastog presjeka s vrhom na Schwalbeovoj crti (završetak Descemetove opne), dok bazu tvore skleralni greben i cilijarno tijelo. Građen je od niza tankih, paralelnih šupljikavih ploča vezivnog tkiva. Ploče su građene od jezgre kolagenih i elastičnih vlakana okruženih tankom bazalnom opnom, povrh koje se nalazi neprekidni jednoslojni endotel s brojnim pinocitotičkim vezikulama. Od prednje komorice prema Schlemmovom kanalu perforacije postaju sve sitnije. Trabekulum, je dakle, trodimenzionalna vezivna mreža obložena endotelom.3. Skleralni greben je zadebljanje unutarnje usne prednjeg ruba sklere. Za nj se prihvaćaju meridionalna vlakna cilijarnog mišića.4. Schlemmov kanal (sinus venosus sclerae) je široki venski kanal koji veoma podsjeća na limfne vodove. Građen je od tanke vezivne stijenke obložene jednim slojem nefenestriranih endotelnih stanica. Endotelne stanice su međusobno spojene čvrstim vezama ("tight junctions"), i također sadrže mikropinocitotičke vezikule. Mikropinocitotičke vezikule u endotelnim stanicama trabekuluma i Schlemmovog kanala sudjeluju u transportu sobne vodice.5. Pojas cilijarnog tijela čini prednji dio cilijarnog tijela. Prema naprijed se na njega nastavlja korijen šarenice. Pojas cilijarnog tijela je tamne boje i konkavnog presjeka. Ponekad je dno njegovog konkaviteta premošteno tračcima šarenične strome. U kongenitalnom glaukomu su ti tračci obilniji i deblji – ponekad tvore prave membrane, a sežu iznad pojasa cilijarnog tijela pokrivajući trabekulum.

Nastajanje i sastav sobne vodice

Sobna vodica je proizvod cilijarnog epitela na cilijarnim nastavcima. Osnovu cilijarnih nastavaka čini vezivo sa spletom fenestriranih kapilara. Kroz fenestre plazma lako prolazi do cilijarnog epitela, čiji se izdanci utiskuju u kapilarne stijenke.

79

Pigmentirane i nepigmentirane epitelne stanice su međusobno povezane čvrstim vezama ("tight junctions") koje sprečavaju da velike molekule, prvenstveno proteini, pređu u sobnu vodicu. Nepigmentirane epitelne stanice aktivno luče sobnu vodicu u stražnju komoricu.

Sobna vodica nije jednostavni ultrafiltrat plazme, pa gotovo i nema tvari koja ima jedanku koncentraciju u plazmi i sobnoj vodici. Najvažnija razlika je u tome što u sobnoj vodici gotovo i nema proteina (zato je optički prazna!), a ima 20 puta veću razinu vitamina C nego plazma (važan antioksidans za leću – nedostatak antioksidansa ubrzava razvoj katarakte!).

Odvođenje sobne vodice

Stvaranje i odvođenje sobne vodice nadziru veoma složeni refleksni mehanizmi autonomnog živčanog sustava i povratne sprege. Ti su mehanizmi poremećeni u mnogih glaukomskih bolesnika.Sobna vodica iz stražnje komorice prolazi kroz procijep između šarenice i leće u prednju komoricu, odakle se na dva načina drenira u venski sustav, 3/4 kroz trabekulum (trabekularna drenaža), a 1/4 kroz suprakorioidni prostor (uveoskleralna drenaža). Sustav odvođenja sobne vodice čine dijelovi rožnice, sklere, irisa, te cilijarnog tijela.

Transport sobne vodice kroz trabekulum do Schlemmovog kanala je bar jednim dijelom aktivan proces koji se odvija pinocitotičkim vezikulama endotelnih stanica.

Iz Schlemmovog kanala izlaze mnogi kolektorski kanalići koji odvode sobnu vodicu do episkleralnih vena. Sobna vodica se iz Schlemmovog kanala transportira u kolektorske kanale na slijedeći način: na bazalnoj strani endotelija koje oblažu unutrašnjost kanala javljaju se pore koje se pretvaraju u orijaške vakuole veličine 3 µm, dotiču luminalnu površinu endotelija, te se prazne u Schlemmov kanal. Brojnost i veličina ovih vakuola ovisi o intraokularnom tlaku. Odvođenje sobne vodice ovisno je, dakle, o brzini formiranja i pražnjenja ovih vakuola.

Uveoskleralni put odvođenja nije ovisan o intraokularnom tlaku, već je reguliran prostaglandinskim i nekim drugim mehanizmima. Ovim putem se sobna vodica odstranjuje kroz površinu cilijarnog tijela u komornom kutu, ulazi u suprakorioidni prostor, i dalje drenira venama cilijarnog tijela, žilnice i sklere.

TONOMETRIJA I TONOGRAFIJA

Normalni intraokularni tlak je 12- 22 mm Hg. Vrijednosti ispod 12 mm nazivaju se okularnom hipotonijom, 22-25 mm Hg su granične vrijednosti, a iznad 25 mm Hg je okularna hipertonija.

Intraokularni tlak se mjeri tonometrom, a orijentaciono se služimo digitalnim određivanjem tlaka - palpacijom bulbusa. Tonometrija je zabranjena kod perforativnih ozljeda i kod površinskih oštećenja rožnice (fluoresceinski test!).


Tonometrija po Schiotzu

1. Bolesnik leži na leđima; tri puta u razmaku od minute kapne mu se u oba oka po kap lokalnog anestetika.

2. Kažemo pacijentu da podigne ruku iznad glave i upre pogled u vrh prsta.

3. Rastvorimo vjeđe ne pritiskajući na očnu jabučicu. Drugom rukom nježno položimo tonometar na središte rožnice, te na skali očitamo koliko se kazaljka tonometra odmakla.

4. Mjerenje ponovimo s dodatnim opterećenjem tonometra od 10 g. 5. Na priloženoj tabeli očitamo srednju vrijednost tlaka koja odgovara izmjerenim pomacima kazaljke tonometra.

6. Nakon mjerenja isperemo lokalni anestetik iz očiju.

Digitalno određivanje je neprecizno i njime se samo orijentiramo je li intraokularni tlak viši od 30 mm Hg ili nije. Pacijent gleda prema dolje (zašto ne smije žmiriti?), ispitivač položi srednji prst i prstenjak obje ruke na gornji rub orbite, a s oba kažiprsta naizmjence preko gornje vjeđe nježno pritiska očnu jabučicu. Normalno se pod vrhovima kažiprsta osjeti lagana fluktuacija. Ako nema fluktuacije, intraokularni tlak je vjerojatno iznad 30 mm Hg.

Tonometrija se najčešće vrši Schiotzovim tonometrom, a rjeđe Goldmanovim tonometrom montiranim na biomikroskop. Schiotzov tonometar ima stopicu koja odgovara zaobljenosti rožnice. Kroz stopicu prolazi klip na kojeg se mogu staviti dodatni utezi, a povezan je sa kazaljkom na skali. Kad se stopica položi na rožnicu, klip se utisne u rožnicu i pomakne kazaljku. Što je tlak niži, utiskivanje klipa i pomak kazaljke su veći. Tonografija je metoda za mjerenje otpora istjecanju sobne vodice. Mjeri se tako da se tonometar s utegom od 10 g položi na rožnicu i drži tako dvije minute. Iz pomaka kazaljke na početku i na završetku mjerenja se u posebnoj tabeli očita veličina otpora odnosno lakoće istjecanja sobne vodice.

Definicija glaukoma

Glaukom je sindromna bolest, točnije – optikoneuropatija, koju karakteriziraju ekskavacija optičkog diska, ispadi u vidnom polju, te očni tlak koji je povišen toliko da oštećuje vidni živac. Normalni očni tlak kreće se u granicama od 12 do 22 mm Hg, a najčešća (tzv. modalna) vrijednost očnog tlaka je 17 mm Hg. Neko oko

To je podmukla bolest koja rijetko izaziva subjektivne smetnje. Zbog toga ga svaki liječnik mora dobro poznavati kako bi prepoznao njegove rane simptome, upozorio bolesnika na ozbiljnost bolesti, motivirao na liječenje i sudjelovao u aktivnom otkrivanju glaukoma. Antiglaukomski lijekovi imaju nekih sporednih učinaka i obično se primjenjuju doživotno, pa glaukomskim bolesnicima treba pažljivo objasniti svrhu i potrebu za redovitom primjenom antiglaukomskih lijekova.

Sve vrste glaukoma imaju jaku nasljednu komponentu, zato ga treba aktivno tražiti među srodnicima glaukomskog bolesnika. Nedavno je otkriven genski lokus za kongenitalni glaukom.

Patogeneza glaukomske bolesti

Kod svih vrsta glaukoma propadaju aksoni na optičkom disku što izaziva pojavu ekskavacije - jamičastog udubljenja optičkog diska, a isto tako propada i sloj vlakana vidnog živca u mrežnici. Propadanjem aksona žile na optičkom disku gube oslonac i pomiču se sve više prema nazalno. Pojavi ekskavacije prethodi bljedilo u temporalnom dijelu optičkog diska uzrokovano kompresijom i atrofijom sitnih krvnih žila usljed povišenog intraokularnog tlaka.

U krajnjem stadiju propadanja optičkog diska nastaje njegova atrofija: ekskavacija zahvaća cijeli promjer diska, aksoni u dnu ekskavacije su toliko prorijeđeni da se vidi lamina cribrosa, a krvne žile su, izgubivši oslonac, koljenasto savinute preko ruba ekskavacije.

Uzrok propadanja aksona na optičkom disku i u mrežnici nije posve jasan. Vjerojatno se radi o kombinaciji djelovanja povišenog intraokularnog tlaka, koji uzrokuje i kompresiju krvnih žila s posljedičnom ishemijom optičkog diska, i kompresiju na aksone. U glaukomu bez povišenog intraokularnog traka moguć je i mehanizam apoptoze.

81

Vidno polje

Propadanje optičkog diska uzrokuje promjene vidnog polja. Prvi znak je proširenje slijepe pjege, koja se potom širi u paracentralni skotom. Slijedi koncentrično propadanje periferije - vidno polje se sve više sužava. U odmaklom stadiju očuvan je samo središnji dio vidnog polja (područje makule) i temporalni otok. Daljnjim napredovanjem glaukomske bolesti propada središnji vid, a kasnije se ugasi i temporalni otok. Bolesnici obično nisu svjesni propadanja vidnog polja sve dok imaju očuvan središnji vid.

Subjektivni simptomi

Većina glaukoma je asimptomatska. Oni rijetki bolesnici koji imaju smetnje obično se žale na težinu u očima i smetnje pri čitanju, a samo iznimno na prolazno zamućenje vida.

Neki primjećuju pojavu duginih boja kad gledaju u izvor svjetlosti, Pojava je uzrokovana edemom epitela rožnice usljed visokog intraokularnog tlaka: svaka edematozna stanica epitela poput prizme rastavlja svjetlo na dugine boje.

Može se javiti napad bola u jednoj strani glave sličan migreni, boli gornjih zuba ili neuralgiji, s kojima se često zamjenjuje.

U akutnom glaukomu je osim boli prisutno i smanjenje vidne oštrine, crvenilo spojnice i široka nereaktivna zjenica. Bol je veoma jak, često praćen mučninom i povraćanjem.

Podjela glaukomske bolesti

Podjela glaukomske bolesti je veoma složena, zato ovdje dajem veoma pojednostavljenu didaktičku podjelu.

Primarni glaukom otvorenog kuta

Glaukom otvorenog kuta čini oko 60% svih slučajeva glaukoma. Sobna vodica proizvedena cilijarnim nastavcima teče iz stražnje očne komorice između zjeničnog ruba šarenice i leće u prednju komoricu gdje se u komornom kutu kroz trabekularni sustav drenira u Schlemmov kanal i iz njega u skleralne vene i dalje u krvotok. U glaukomu otvorenog kuta postoji otpor otjecanju sobne vodice kroz tabekularni sustav. Subjektivne smetnje su izuzetno rijetke; ponekad pacijent i oslijepi na jedno oko, a da toga nije svjestan.

Kod bolesnika s glaukomom otvorenog kuta treba izbjegavati davanje steroida, kako lokalno, tako i sistemno, jer uzrokuju znatno povišenje intraokularnog tlaka. Steroidi izazivaju bubrenje matriksa u trabekulumu što suzuje trabekularne pore i tako smanjuje ionako ugroženu trabekularnu drenažu sobne vodice. Kod svakog bolesnika pod terapijom steroidima koja traje dulje od tri tjedna treba kontrolirati intraokularni tlak.

Glaukom uskog kuta i glaukom zatvorenog kuta

Ova vrsta glaukoma čini oko 10% svih slučajeva glaukoma. I ovdje postoji zapreka otjecanju sobne vodice i to prije trabekuluma: komorni kut je djelomice


VRSTE GLAUKOMA

Primarni glaukom- otvorenog kuta- zatvorenog kuta

Normotenzivni glaukom

Kongenitalni glaukom Sekundarni glaukom

zatvoren korijenom šarenice. Kod glaukoma otvorenog kuta prednja komorica je znatno plića nego u normalnom oku, obično manje od 2 mm.

Kod nekih bolesnika s glaukomom zatvorenog kuta može doći do iznenadnog i potpunog zatvaranja komornog kuta, što se naziva akutnim glaukomom. Slika je veoma dramatična: jaka glavobolja na strani zahvaćenog oka praćena mučninom, povraćanjem i bradikardijom. Oko je tvrdo poput biljarske kugle (intraokularni tlak prelazi 60 mm Hg), postoji cilijarna hiperemija, rožnica je zamućena, vidna oštrina smanjena, zjenica srednje široka i nereaktivna.

Kongenitalni glaukom

Uzrok kongenitalnog glaukoma je malformacija komornog kuta, točnije - zaostalo mezodermalno tkivo u području trabekuluma, koje sprečava normalnu drenažu sobne vodice. Vodeći znak kongenitalnog glaukoma je povećana rožnica (megalokornea) i povećanje cijelog bulbusa kao posljedica velike rastezljivosti ovojnica oka u prvim mjesecima života. Ponekad je oko crveno, dijete trlja oči i plačljivo je, prisutna je fotofobija.

Liječenje je isključivo operativno i treba ga izvesti čim ranije. Neliječeni kongenitalni glaukom ubrzo završava sljepoćom.

Sekundarni glaukom

Sekundarni glaukom čini oko 30% svih slučajeva glaukoma. Može biti uzrokovan gotovo svakom očnom bolešću: iridociklitisom, kataraktom, vaskularnim bolestima oka, ablacijom mrežnice, intraokularnim tumorom, ozljedom, te komplikacijama kirurškog zahvata na oku. Čest je kod rubeoze irisa koja nastane kao komplikacija dijabetesa ili okluzije središnje mrežnične vene. Za razliku od primarnih i kongenitalnog glaukoma - koji su redovito obostrani, ali se mogu ispoljiti u različito vrijeme - sekundarni glaukom je češće jednostran.

Normotenzivni glaukom

Normotenzivni glaukom, ili glaukom bez povišenog intraokularnog tlaka, je stanje s promjenama na optičkom disku i vidnom polju tipičnim za glaukom, ali kojem je intraokularni tlak u granicama normalnog.

Normalni intraokularni tlak je 12-22 mm Hg, a najčešće izmjerena vrijednost u našoj populaciji je 17 mmHg. No, pojam “normalni tlak” je veoma rastezljiv - ako je za nekog bolesnika normalni intraokularni tlak 10-12 mm Hg, onda je za njega porast tlaka na 20 mm Hg patološki. Uzrok ove vrste glaukoma je vjerojatno slaba vaskularizacija optičkog diska s posljedičnom (a možda i urođenom) preosjetljivošću diska već i na mala povećanja intraokularnog tlaka.

Liječenje glaukoma

Liječenjem glaukoma se snizuje intraokularni tlak i popravlja cirkulacija optičkog diska. Uspjeh liječenja se procjenjuje promjenama na vidnom polju i optičkom disku, te praćenjem intraokularnog tlaka. Liječenje se počinje medikamentima, najprije lokalno, a ako nisu dovoljni, onda i sistemno. Ako se medikamentnim liječenjem glaukom ne može kontrolirati, poduzima se antiglaukomski kirurški zahvat.

Principi liječenja su smanjenje produkcije sobne vodice, te poboljšavanje drenaže odnosno stvaranje novog drenažnog puta.

83

Medikamentno liječenje glaukoma

Prvi lijek u glaukomu otvorenog kuta je neselektivni beta-blokator timolol (Timalen®, Metablen®). Smanjuje produkciju sobne vodice oko 20%. Daje se u kapima u koncentracijama od 0,25% ili 0,50%, 1-3 puta dnevno.

Glaukom zatvorenog kuta liječi se mioticima, prije svega kapima pilokarpina 1-4%.

Ako jedna vrsta kapi nije dovoljna, kombinira se s drugim topičkim ili sistemnim antiglaukomskim lijekovima. To su inhibitori karboanhidraze, topički - dorzolamid (Trusopt ®), a rjeđe peroralni – acetazolamid. Nadalje, koristi se topički analog prostaglandina - latanoprost (Xalatan ®). Farmakologija antiglaukomskih lijekova prikazana je posebno.

Kirurško liječenje glaukoma

Kad glaukomsku bolest nije moguće kontrolirati lijekovima, potreban je kirurški zahvat. Postoji više od trideset različitih antiglaukomskih operacija, a mogu se podijeliti u dvije glavne skupine: one kojima se povećava odvođenje sobne vodice (drenažni zahvati kojima se postiže eksternalizacija, tj. odvođenje sobne vodice izvan prostora očne jabučice), i one kojima se smanjuje lučenje sobne vodice (zahvati na cilijarnom tijelu).

Od drenažnih zahvata najviše se primjenjuje trepanotrabekulektomija. Tim zahvatom se formira mikroskopska komunikacija prednje komorice i subkonjunktivalnog prostora, koji resorbira suvišak sobne vodice.

Koagulacija cilijarnog tijela izvodi se kriosondom preko bjeloočnice. Ovaj zahvat može uzrokovati atrofiju očne jabučice, pa se primjenjuje samo kod očiju bez osjeta svjetla kad se želi izbjeći bolna atrofija oka.

Laserska kirurgija glaukoma

Laser prolazi kroz prozirne medije oka tako da se kod laserskih zahvata ne mora instrumentom ulaziti u unutrašnjost oka. Obavljaju se u lokalnoj anesteziji uz pomoć posebne kontaktne leće sa zrcalima.

U čestoj primjeni su tri metode: laserska iridotomija, laserska trabekuloplastika, te fotokoagulacija cilijarnih nastavaka.

Laserska iridotomija se vrši kod glaukoma zatvorenog kuta kad postoji smetnja cirkulacije sobne vodice iz stražnje u prednju očnu komoricu. Nizom laserskih pulseva se na periferiji šarenice učini otvor veličine 0,2 mm. Ovaj je zahvat jedan od najatraktivnijih u cijeloj oftalmologiji, naročito kod pacijenata u akutnom napadu kad donosi dramatično poboljšanje.

Laserska trabekuloplastika je indicirana kod pacijenata kod kojih nije moguće lijekovima kontrolirati intraokularni tlak, a operaciju odbijaju. Laserskim pečatima se stvaraju otvori u trabekulumu. Nažalost, unutar šest mjeseci fibroblasti zacijele nastala oštećenja trabekuluma. Zbog toga se već nakon godinu dana zbog nedovoljne kontrole intraokularnog tlaka mora izvesti trabekuloplastika na preostalom dijelu trabekuluma, ili pak filtracijska operacija.

Kod loše reguliranih glaukoma se ponekad obavlja i fotokoagulacija cilijarnih nastavaka (obično samo 2-4 nastavka), čime se smanji sekrecija sobne vodice.

Fotokoagulacijom nekoliko cilijarnih nastavaka smanjuje se stvaranje sobne vodice.


Ishod neliječenog glaukoma

Svaki neliječeni glaukom neminovno oštećuje vidno polje, a kasnije i vidnu oštrinu, sve do potpunog gubitka vida, pa i atrofije očne jabučice.

Gubitak vida u glaukomu razmjeran je trajanju bolesti i visini intraokularnog tlaka. Što je tlak viši i dugotrajniji, oštećenje je veće. Nadalje, veoma visoki tlak kroz kratko vrijeme uzrokuje podjednako oštećenje kao i dugotrajni umjereno povišeni tlak.

Dugotrajni glaukom s veoma visokim tlakom ne oštećuje samo vidni živac, već sve strukture oka, te konačno dovodi do atrofije očne jabučice. Atrofija je ponekad veoma bolna izaziva patnju, pa se takva očna jabučica mora odsraniti - enukleirati. Atrofija može biti uzrokovana i drugim očnim bolestima i ozljedama: simpatičkom oftalmijom, teškim uveitisom, teškom perforativnom ozljedom itd.

SUZNI APARAT

GRAĐA SUZNOG APARATASuzni aparat ima dva dijela: seketorni i

ekskretorni. Sekretorni dio čine glavna i akcesorne suzne žlijezde, a ekskretorni čine: suzni kanalići, suzna vrećica i suzonosni kanal).

Suze se treptanjem raspoređuju iz gornjeg forniksa po čitavoj spojničnoj vrećici, a potom se skupljaju u suznom jezercu u medijalnom očnom kutu. Treptanjem suze bivaju usisane kroz suzne točkice na suznim bradavicama u gornji i donji suzni kanalić, i kroz njih u suznu vrećicu, iz koje se suzonosnim (nazolakrimalnim) kanalom izlijevaju u donji nosni hodnik.

SEKRETORNI DIO

Suzna žlijezda

Suzna žlijezda ima dva dijela, veći, orbitalni, i manji, palpebralni. Odjeljuje ih jedan lateralni produžetak aponeuroze mišića podizača gornje vjeđe.

Orbitalni dio suzne žlijezde nalazi se u plitkom udubljenju orbitalnog dijela čeone kosti. Veličine je 5x10x20 mm.

Palpebralni dio je tri-četiri puta manji. Smješten je u gornjem lateralnom dijelu gornje vjeđe. Za razliku od orbitalnog, palpebralni dio suzne žlijezde može se pregledati kad pacijent gleda dolje i medijalno, a lateralni očni kut se prstima raširi i povuče lateralno. Tada se u samom lateralnom kutu pojavi palpebralni dio žlijezde veličine zrna leće.

Suzna žlijezda se prazni u gornji forniks kroz desetak nježnih izvodnih kanalića. Inervacija suzne žlijezde je vrlo složena, a nadziru je i refleksni i psihogeni mehanizmi.

85

SUZNI APARAT

Sekretorni dio:glavna+akcesorne suzne žlijezde, tarzalne žlijezde

Ekskretorni dio:suzne točkicesuzne bradavicesuzni kanalićisuzna vrećicanazolakrimalni kanal

Akcesorne suzne žlijezde

Nalaze se u spojnici, a ima ih više vrsta. Histološki su slične ili jednake glavnoj, samo što su mnogo manje. U stvaranju suznog filma sudjeluju još i vrčaste stanice spojnice, te žlijezde u rubovima vjeđa (Meibomove, Mollove i Zeissove žlijezde).

Akcesorne suzne žlijezde osiguravaju bazalnu sekreciju suza, a njihovo lučenje je pod kontrolom simpatikusa.

EKSKRETORNI DIO

Suzno jezerce

Gore i dolje je omeđeno gornjom i donjom vjeđom, a lateralno pak polumjesečastim naborom spojnice (plica semilunaris conjunctivae). Kod treptaja se rubovi vjeđa spajaju najprije u lateralnom dijelu, a na kraju u medijalnom očnom kutu, pa tako i tok suza ide istim smjerom.

Gornja i donja suzna bradavica

Suzne bradavice se nalaze na stražnjem bridu medijalnog dijela ruba vjeđa, između otvora tarzalnih žlijezda i korjenova trepavica, uronjene u suzno jezerce.

Gornja i donja suzna točkica

Nalaze se na vrhu odgovarajuće suzne bradavice. Okrenute su prema natrag i uronjene u suzno jezerce. Promjera su oko 0,3 mm. Okružene su prstenom čvrstog veziva, tako da su uvijek otvorene.

Starenjem popušta struktura vjeđe, pa se suzne bradavice izvrću prema van. Kad suzne točkice više nisu uronjene u suzno jezerce, nema odvođenja suza, pa se suze prelijevaju preko ruba vjeđa (“staračko suzno oko”). To stanje se može kirurški popraviti.

Gornji i donji suzni kanalić

Suzni kanalići teku najprije okomito, potom zavijaju prema medijalno i konvergiraju k suznoj vrećici.

Suzna vrećica

Suzna vrećica je valjkastog oblika, dužine 12 do 15 mm. Leži u udubini na medijalnoj stijenci orbite, između prednjeg i stražnjeg suznog grebena Gornji kraj vrećice čini svod suzne vrećice. Donji kraj vrećice ujedno je početak suznog kanala.

Na stijenku suzne vrećice se pripaja manji broj vlakana orbikularnog mišića. Pri kontrakciji mišića ova vlakna povuku stijenku stvarajući u vrećici negativni tlak koji usisava suze.


Suzni kanal (ductus nasolacrimalis)

Ovaj se kanal nastavlja na suznu vrećicu. Smješten je u istoimenom koštanom kanalu, koji se usmjerava prema dolje i natrag i otvara u donji nosni hodnik. Donji otvor kanala pokriva zalistak sluznice, (plica lacrimalis), koji sprečava vraćanje sadržaja iz nosne šupljine u suzni kanal.

U oko 30% novorođenčadi je izlaz iz suznog kanala zatvoren opnom (Hasnerov zalistak), koja se može održati i do 6 mjeseci. Kad u drugom mjesecu života otpočne sekrecija suzne žlijezde, zbog zastoja sadržaja može doći do suzenja i upale suzne vrećice, pa je potrebna primjena antibiotičkih kapi, masaža suzne vrećice i sondiranje suznog kanala.

SUZE I PREKORNEALNI SUZNI FILM

Suze imaju višestruku zadaću. One vlaže površinu rožnice i spojnice i sprečavaju njihovo isušenje, ispiru površinu rožnice i spojnice otplavljujući sitna strana tijela, te je čine kliskom tako da se vjeđe kreću o njima bez trenja. Nadalje, opskrbljuju rožnicu kisikom i hranjivim tvarima, budući da zdrava rožnica nema vlastitu vaskularizaciju. Stalni tok suza, skupa sa imunoglobulinima i bakteriostatikom lizozimom, sprečava naseljavanje bakterija u spojničnoj vrećici.

Suze sadrže i mnoge druge tvari važne za metabolizam, normalnu funkciju i obnavljanje rožnice i spojnice. Nabrojimo samo epidermalni faktor rasta, beta-faktor transformacije rasta, fibronektin, razne citokine, organske kiseline, vitamin A, te već spomenute imunoglobuline i lizozim.

Spojnica i prednja površina rožnice pokrivene su suznim filmom koji se sastoji od tri sloja: površni uljani sloj kojeg luče žlijezde u rubovima vjeđa, srednji vodeni sloj kojeg luče suzne žlijezde, i duboki mukozni sloj kojeg luče vrčaste stanice spojnice. Suzni film, osim već spomenutih zadaća suza, daje rožnici glatkoću. Naime, rožnični epitel ima mikrovile. Zato je suhi epitel fino hrapav, a suha rožnica izgleda mutno. Tek ovlažen epitel stvara glatku optičku površinu, pa je vlažna rožnica sjajna. Bez urednog suznog filma nema ni uredne funkcije oka.

SCHIRMEROV TEST - MJERENJE LUČENJA SUZA

Izvodi se trakama lakmusnog ili posebnog filterskog papira duljine 35 mm, širine 5 mm. Na jednom kraju se traka presavijena 5 mm. Bolesnik usmjeri pogled prema gore. Povuče se temporalni dio donje vjeđe i u lateralni dio prikazane konjunktivalne vrećice stavi se kraći presavinuti dio trake. Odmah se postavi traka i na drugo oko. Bolesnik potom sklopi oči i nakon 5 minuta se izmjeri koliki dio duljeg dijela trake je ovlažen suzama. Normalno se ovlaži najmanje 15 mm trake.

87

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE SUZNOG APARATA

* SINDROM SUHOG OKA

Involucija akcesornih suznih žlijezdaAplazija suzne žlijezdeSjögrenov sindromMikuliczeva bolestPareza facijalnog živca

* SINDROM SUZNOG OKA

Opstrukcija suznih puteva- Stenosis ducti nasolacrimalis

congenita- Stenoza suznih puteva uzroko-

vana ožiljkom nakon traume ili upale

* UPALE

DacryocystitisDacryoadenitis

* TUMORI

Suzna žlijezda:CystisAdenomaFibromaCarcinoma

Suzna vrećica:PapillomaPolypusGranuloma CarcinomaSarcoma

SINDROM SUHOG OKA

Rezultat je smanjene sekrecije suza ili jedne od komponenata suznog filma. Manifestira se kroničnim konjunktivitisom i/ili keratitisom, crvenilom i/ili svrbežom oka. Samo rijetko se bolesnik žali na suhoću očiju, pa se kronično suho oko često dugo liječi kao kronični konjunktivitis nepoznate etiologije. Uzroci suhoće oka su brojni:

Poremećaji suzne žlijezdenedostatak (kongenitalno, kirurški odstranjena)Senilna involucija (fibroza)Oštećenje upalom ili tumoromSenilna involucija akcesorni suznih žlijezda

SISTEMNE BOLESTI:Sjögrenovu bolest čini trias: suhe oči, suha usta, kronični poliartritis (kasnije se razvijaju još i laringitis, gastrička ahilija, te vulvovaginitis sicca). Obično se razvija kod žena u klimakteriju. Uzrok je nepoznat, vjerojatno se radi o kolagenozi (često pozitivni reuma-faktori, antinuklearna antitijela u 70% slučajeva). Mikuliczeva bolestSarkoidozaLeukozaAmiloidoza

Poremećaj senzorne inervacije (tumori pontocerebelarnog kuta) Ožiljna stenoza izvodnog kanala


Kseroftalmija - sindrom nedostatka vitamina A. Karakterizira ga zadebljanje i keratinizacija epitela spojnice, te poremećaj lučenja mucina.

Lijekovi (-blokatori, anestetici, atropin, diuretici, antiparkinsonici) Trahom

Suhoća oka postoji i kod lagoftalmusa usprkos normalnom ili pojačanom lučenju suza zato što vjeđe ne premazuju cijelu površinu rožnice i spojice.

Liječenje. Najčešći uzrok je involucija akcesornih suznih žlijezda nepoznatog uzroka. Ne može li se ukloniti primarni uzrok, sindrom suhog oka liječi se supstitucijom umjetnim suzama (Isopto-Tears 4-6x). Od nedavna se radi i punktalna okluzija: u donju suznu točkicu se umeće silikonski čep koji smanjuje odvođenje suza. To je bolje rješenje, jer umjetne suze nadoknađuju samo mehaničku, ali ne i druge funkcije suza (v. suze i suzni film).

Kod naročito teških slučajeva suhog oka proizvode se umjetne suze od seruma samog bolesnika. Ovaj postupak još nije u široj kliničkoj upotrebi.

SINDROM SUZNOG OKA - EPIFORA

Epifora ili suzno oko uzrokovano je pojačanim lučenjem suza (obično refleksnim, usljed bolesti prednjeg segmenta), ili smanjenom drenažom.

Refleksno pojačano suzenje ne zahtijeva posebno liječenje.Smanjena drenaža je uzrokovana opstrukcijom u suznim putevima. U starosti

drenaža može biti oslabljena zbog mlohavosti vjeđe zato što donja suzna točkica više nije uronjena u suzno jezerce.

OPSTRUKCIJA SUZNIH PUTEVA

Opstrukcija suznih puteva može postojati na bilo kojem dijelu odvodnog sustava, no najčešće u nazolakrimalnom kanalu. Najčešći uzrok opstrukcije suznih puteva kod djece je kongenitalna opstrukcija ili stenoza nazolakrimalnog kanala. Kod odraslih najčešći uzrok je rekurentna upala suzne vrećice (dacryocystitis).

Uz suzenje kao vodeći znak opstrukcije obično su prisutni i znakovi upale suznih puteva - sluzavo-gnojni iscjedak u unutarnjem očnom putu, te oteklina u području suzne vrećice. Pritiskom na tu oteklinu istiskuje se kroz suzne točkice sluz ili gnoj.

Opstrukcija suznih puteva se liječi suzbijanjem upale, a po smirenju upale ispiranjem i sondiranjem suznih puteva. Ako je sondiranje neuspješno, a smetnje jake, kirurški se stvara nova komunikacija između spojnične odnosno suzne vrećice sa nosnom šupljinom (dakriocistorinostomija i konjunktivodakriocistorinostomija).

Sondiranje suznih puteva

Prohodnost suznih puteva se ispituje najprije ispiranjem kroz suzne točkice pomoću kanile. Ako se ispiranjem dokaže otežana prohodnost ili neprohodnost suznih puteva, učini se sondiranje tankom sondom oblog vrha. Sondiranje nazolakrimalnog kanala kod djece je veoma uspješno, dok kod odraslih rijetko daje rezultate.

89

Dakriocistorinostomija

Trajna opstrukcija u ili distalno od suzne vrećice liječi se kirurški, stvaranjem komunikacije između suzne vrećice i nosne šupljine kroz otvor izbušen u kosti nosa.

Konjunktivodacriocistorinostomija

Trajna opstrukcija u području suznih kanalića liječi se kirurškim usađivanjem tanke plastične cjevčice koja kroz otvor u kosti povezuje suzno jezerce sa nosnom šupljinom.

DAKRIOCISTITIS

Dakriocistitis je upala suzne vrećice. Kronični dakriocistitis je uzrokovan smanjenim odvođenjem suza iz suzne

vrećice. Zastoj drenaže čini pogodnu sredinu za razvoj bakterijske infekcije. Upala se očituje bezbolnim izbočenjem u području suzne vrećice, suzenjem i kroničnim konjunktivitisom. Pritiskom na izbočenje na suzne točkice izlazi sluzavi ili gnojni sadržaj. Koža je nepromijenjena i nema drugih znakova aktivne upale. Kod ispira nja suznih puteva tekućina se vraća na gornju suznu točkicu.

Liječenje. Ispiranje i sondiranje suznih puteva obično ne daju

Akutni dakriocistitis obično nastaje kao komplikacija kroničnoga. Praćen je svim

DAKRIOADENITIS **

TUMORI SUZNE ŽLIJEZDE**

TUMORI SUZNE VREĆICE**


ORBITA

GRAĐA ORBITEOrbite su koštane šupljine smještene s obje strane korijena nosa. Ispunjene su

mekim tkivima: očnom jabučicom, vidnim živcem, ekstraokularnim mišićima, orbitalnim masnim jastučićem, suznom žlijezdom, fascijom i krvnim žilama.

Orbita oblikom podsjeća na krušku zato što je ulaz u orbitu uži od dijela orbite koji odgovara ekvatoru očne jabučice. Medijalne stijenke orbita gotovo su paralelne i međusobno udaljene 20 mm. Sprijeda graniče s nosnom šupljinom, a straga s etmoidnim ćelijama i sfenoidnim sinusom. Medijalna stijenka je veoma tanka, oko 0,3 mm, te stoga često strada kod udarca u područje oka. Kroz frakturu ulazi zrak iz etmoidnih ćelija u orbitu i potkožje vjeđa i čela (emphysema cutis). Kod palpacije potkožnog emfizema čuje se fini zvuk poput škripanja snijega, a uzrokuje ga pucketanje mjehurića zraka u vezivnom tkivu.

Na prednjem dijelu medijalne stijenke nalazi se udubljenje, fossa sacci lacrimalis, u kojem je smještena suzna vrećica. Sprijeda i straga ga omeđuju suzni grebeni.

Lateralna stijenka je pod kutem od 45° u odnosu na medijalnu, a graniči sa srednjom lubanjskom, temporalnom i pterigopalatalnom jamom. Na prednjem i lateralnom dijelu ove stijenke nalazi se plitko ležište suzne žlijezde. Medijalno i 4 mm iza orbitalnog ruba nalazi se trohlearna jamica kojeg premošćuje mali hrskavični luk, trohlea, tvoreći otvor kroz kojeg prolazi tetiva gornjeg kosog očnog mišića.

Gornja stijenka graniči s prednjom lubanjskom jamom i frontalnim sinusom.Donja stijenka graniči s maksilarnim sinusom i pneumatskim ćelijama u nepčanoj

kosti.Zbog ovako bliskih anatomskih odnosa paranazalni sinusi mogu biti izvori

infekcija u orbiti, a mukokele paranazalnih sinusa se diferencijalno dijagnostički mogu zamijeniti s orbitalnim tumorima.

Orbitalna šupljina ima u svojem vrhu tri komunikacije prema drugim regijama lubanje: optički kanal, te donju i gornju orbitalnu pukotinu. Kroz optički kanal komunicira sa srednjom lubanjskom jamom. Kroz njega u orbitu ulaze vidni živac obavijen moždanim ovojnicama, te oftalmička arterija. Tvrda moždana ovojnica je srasla sa stijenkom kanala.

Kroz gornju orbitalnu pukotinu orbita komunicira također sa srednjom lubanjskom jamom. Kroz tu pukotinu prolaze 3, 4. i 6. moždani živac, ogranci oftalmičkog živca, te donja i gornja oftalmička vena.

Donja orbitalna pukotina predstavlja komunikaciju s pterigopalatalnom i infraorbitalnom jamom. Kroz nju prolaze infraorbitalni živac i arterija, zigomatični živac i arterija, simpatička živčana vlakna, te venske anastomoze sa spomenutim jamama

Masno tijelo orbite čini masno tkivo koje ispunjava sve slobodne prostore oko očne jabučice, između mišića, žila i živaca. Ne gubi se ni kod jakog mršavljenja, samo mu kod teških iscrpljujućih bolesti turgor popusti, pa takvi bolesnici imaju upale oči. Masno tijelo orbite obloženo Tenonovom fascijom oblikuje konkavno zglobno tijelo za kretnje očne jabučice, te ima zaštitnu ulogu.

91

EGZOFTALMOMETRIJA

Egzoftalmus se mjeri egzoftalmometrom. To je pomično mjerilo sa zrcalima. Krajevi egzoftalmometra se naslone na lateralne rubove orbite, a u zrcalima se odražavaju milimetarska skala i vrh rožnice. U zrcalima se očita koliko je vrh rožnice ispred lateralnog ruba orbite. Normalna vrijednost je 10-20 mm. Vrijednost 20-25 mm znači početnu proptozu, a više od 25 mm je izrazita proptoza.

U nedostatku egzoftalmometra egzoftalmus se orijentaciono može izmjeriti obični ravnalom: ravnalo se položi dož sljepoočnice u visini lateralnog očnog kuta, te očita koliko se vrh rožnice projicira ispred lateralnog ruba orbite.

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE ORBITE

* EXOPHTHALMUS/

/PROPTOSIS

Tireoidna orbitopatijaPseudotumor orbitaeMucocoeleGranulomatozne upale orbite

* UPALE

Cellulitis orbitaeThrombosis sinus cavernosi

* VASKULARNI POREMEĆAJI

Karotidokavernozna fistula: - traumatska- spontana

* TUMORI

Primarni tumori:- vaskularni- neuralni- mezenhimalni- tumori suzne žlijezde- dermoidne cisteSekundarni tumori iz susjednih regija:- karcinomi kože- karcinomi paranazalnih sinusa- intrakranijalni tumoriMetastatski tumori:- leukoze- tumori dojke, pluća, jajnika, bubrega kod odraslih- neuroblastomi i sarkomi kod djece

Najčešći simptomi bolesti orbite su egzoftalmus odnosno proptoza, dvoslike, poremećaji vida, te bolovi.

EGZOFTALMUS I PROPTOZA

Egzoftalmus i proptoza su sinonimi te označavaju protruziju očne jabučice, no izraz egzoftalmus se koristi prvenstveno za protruziju uzrokovanu bolestima štitnjače, koja je i najčešći uzrok protruzije očne jabučice. Ostali uzroci su orbitalni pseudotumori, tumori, te upale (celulitis - flegmona – apsces orbite).

Egzoftalmometrom se egzoftalmus može točno izmjeriti, a to omogućava praćenje njegovih promjena.

Obrada pacijenata sa egzoftalmusom uključuje testove štitnjače, te ultrazvučno, rentgensko i CT ispitivanje orbite i susjednih regija.


DISTIREOIDNA OFTALMOPATIJA

Gravesova ili Basedowljeva bolest je autoagresivne etiologije, a karakterizira je trijas: hipertireoza sa difuznom strumom, oftalmopatija i dermatopatija. Ove tri manifestacije ne moraju se pojaviti sve zajedno, zato na nju treba posumnjati čak i onda kad su testovi štitnjače uredni. Naime, u 10-25% slučajeva distiroidne oftalmopatije nema ni kliničkih ni biokenijskih znakova disfunkcije štitnjače.

Tireoidna oftalmopatija je najčešći uzrok proptoze. Većinom je obostrana, premda se na jednoj strani može pojaviti ranije nego na drugoj.

Najvažniji znakovi tiroidne oftalmopatije su egzoftalmus, otkrivanje gornjeg dijela rožnice pri pogledu na dolje, te retrakcija vjeđa. Retrakcija vjeđa čini egzoftalmus još izrazitijim. U težim slučajevima javljaju se ograničena pokretljivost vanjskih očnih mišića i diplopija. U najtežim slučajevima kompresija vidnog živca uzrokuje oštećenje vida. Kod veoma jakog egzoftalmusa vjeđe ne pokrivaju površinu rožnice, pa zbog izloženosti nastaju keratitis i konjunktivitis. Egzoftalmus i smetnje bulbomotorike posljedica su upalne infiltracije orbitalnog sadržaja (osim očne jabučice), a najviše očnih mišića. Širok vjeđni rasporak i rijetko treptanje posljedica su simpatičke stimulacije izazvane hipertireozom.

Znakovi tireoidne oftalmopatije nazvani prema autorima

von Graefeov znak Pri pogledu na dolje - retrakcija gornje vjeđe s otkrivanjem gornjeg dijela rožnice

Darlympleov znak Široko otvoren vjeđni rasporakStellwagov znak Rijetko treptanje vjeđa (ukočen, zureći

pogled)Joffroyov znak Pri pogledu gore ne nabire se čeloMöbiusov znak Smetnje konvergencijeKnieov znak Nejednako širenje zjenica

Liječenje. U lakšim slučajevima nije potrebno. U težim slučajevima daju se sistemno steroidi, a ponekad je potrebna kirurška dekompresija orbite. Kod izloženosti rožnice ukapava se metilceluloza ili stavlja vlažna komora. Tireoidna oftalmopatija se ponekad spontano povuče, no isto tako može opstati i nakon postizanja eutireoze.

PSEUDOTUMOR ORBITAE

Orbitalni pseudotumor je zajednički naziv za idiopatske upalne procese u orbiti: miozitis, vaskulitis, pseudolimfom, te granulomatozne upale. Za razliku od tireoidne oftalmopatije, proptoza je obično jednostrana. Osim proptoze javljaju se ograničena pokretljivost očne jabučice, smetnje vida, a ponekad i bol. Za točnu dijagnozu je ponekad potrebna biopsija.

Liječenje. Daju se steroidi sistemno. Obično nastupi dramatično poboljšanje, iako ponekad smetnje opstaju ili se čak pogoršaju. Pri liječenju valja imati na umu da, kao što pseudotumor može simulirati tumor, tako i tumor može simulirati pseudotumor: sekundarne upale orbite izazvane pravim tumorom će također dobro reagirati na steroidnu terapiju.

93

OPTIKA I REFRAKCIJA

OPTIKA

Lomna jakost leća mjeri se dioptrijama (D). Leća jakosti od jedne dioptrije fokusira paralelne zrake svjetlosti na udaljenosti od jednog metra. Drugim riječima, jakost leće u dioptrijama obrnuto je razmjerna žarišnoj daljini leće: D=1/M (dioptrijska snaga leće=1/žarišna udaljenost) odnosno M=1/D. Konveksne ili “plus” leće konvergiraju paralelne zrake svjetlosti, a konkavne ili “minus” leće divergiraju paralelne zrake svjetlosti u skladu s ovim formulama.

Oko ima lomnu jakost od 58 D. ***Prema formuli M=1/D=1/58=0,017 m odnosno 17 mm; …

REFRAKCIJA

Refrakcija je lom svjetlosti pri prijelazu iz jednog sredstva u drugo zbog razlike u brzini širenja svjetlosti kroz ta sredstva. U oftalmologiji se pod refrakcijom podrazumijeva pronalaženje kombinacije leća koje najbolje ispravljaju pacijentovu refrakcijsku grešku. Veličina refrakcijskih grešaka se također mjeri dioptrijama. Uredno refrakcijsko stanje oka, u kojem se paralelne zrake svjetlosti fokusiraju u foveoli, naziva se emetropija. U refrakcijskim greškama ili ametropijama paralelne zrake se fokusiraju ispred ili iza mrežnice, ili se uopće ne mogu fokusirati u jednoj točci. Uzrokovane su premalom ili prevelikom aksijalnom duljinom oka, premalom ili prejakom zakrivljenošću lomnih ploha rožnice ili rjeđe leće, ili pak nepravilnom zakrivljenošću tih ploha (astigmatizam).

Refrakcija se određuje subjektivnim ili objektivnim metodama. Subjektivno određivanje vidne oštrine obavlja se pomoću kompleta probnih leća, probnog okvira i optotipa. U probni okvir ispred pacijentova oka naizmjence se stavljaju različite probne leće ili kombinacije leća, a pacijent promatrajući optotip odabire kombinaciju kojom postiže najbolju vidnu oštrinu. Danas se umjesto kovčežića s probnim lećama sve više koristi foropter. To je automatizirani uređaj s lećama koji se stavlja ispred očiju pacijenta, te omogućava veoma brzo izmjenjivanje i kombiniranje leća.

Kod djece, mlađih i osoba koje ne mogu surađivati u određivanju refrakcije koriste se objektivne metode. Najčešća od njih je skijaskopija. Ispitaniku se prethodno isključi akomodacija ukapavanjem cikloplegika (atropin ili tropikamid). Obavlja se u tamnoj prostoriji. Ispitivač sjedne ispred ispitanika na udaljenost od jednog metra. Iza glave pacijenta stoji svjetiljka. Ispitivač ispred oka drži ravno ogledalo s otvorom u centru. Ogledalom ubacuje svjetlo u zjenicu pacijenta, a kroz otvor ogledala promatra odraz svjetla iz zjenice. Ispitivač potom lagano pokreće ogedalo i promatra kretanje odraza u zjenici. Ako se odraz kreće u istom smjeru kao i ubačeno svjetlo, pred oko se dodaju plus-leće sve dok se kretanje odraza ne neutralizira. Ako se odraz kreće u suprotnom smjeru, dodaju se minus-leće. Od vrijednosti leće koja neutralizira kretanje odraza oduzima se jedna dioptrija i tako dobije veličina refrakcije ispitanikovog oka. Jednu dioptriju oduzimamo zato što je


razmak između ispitanikovog i ispitivačevog oka jedan metar (vidi formulu za dioptrijsku snagu leće).

Refrakcija se danas sve češće određuje pomoću kompjuteriziranih refraktometara. Prednost im je lakoća rukovanja i velika brzina određivanja refrakcije, a nedostatak što nisu pouzdani kod osoba koje još mogu akomodirati.

ISPITIVANJE VIDAIspitivanje vida je temeljni pokazatelj funkcije oka i svaki pregled oka obvezatno

treba započeti ispitivanjem vida. Sva ispitivanja oka uvijek se vrše najprije na desnom, potom na lijevom oku.

Medicinski dokument u kojem nije navedena vidna oštrina može uzrokovati pravno-medicinske probleme. Ubilježiti treba najbolji mogući vid - korigiran naočalama, kontaktnim lećama, korekcijskim staklima. Također treba iskušati poboljšava li se vid stenopeičnim otvorom (stenopeični otvor poboljšava vid gotovo koliko i naočale).

Ako vidna oštrina nije određena, treba točno navesti zašto. Primjerice, malo dijete ili agitirani bolesnik nisu u stanju surađivati; ozljeda oka - forsirano otvaranje vjeđa kod perforativne ozljede oka može uzrokovati ekspulziju očnog sadržaja.

Ako pacijent teško otvara oko zbog boli ili mu smeta svjetlo, može mu se kapnuti kap lokalnog anestetika. Kod ispitivanja vida u bolesničkom krevetu koristi se Jaegerov optotip za čitanje na blizinu. Nemamo li optotipa, poslužit će i novine - čitanje novinskog teksta odgovara vidnoj oštrini od oko 0,5.

SUBJEKTIVNO ISPITIVANJE VIDNE OŠTRINE

Vidna oštrina je sposobnost vida da jasno vidi dvije odvojene točke. Najmanji kut pod kojim prosječno oko vidi dvije točke kao odvojene iznosi 1' (jednu lučnu minutu) i naziva se minimum separabile. On je fiziološki zadat veličinom čunjića u makuli. Da bi se dvije točke vidjele kao odvojene, moraju podražiti svaka barem po jedan čunjić između kojih je barem jedan nepodraženi čunjić.

Na osnovu kuta od 1' izrađene su tablice za ispitivanje vidne oštrine ili optotipi. Na optotipu je 10 redova slova, najveća su na vrhu, a prema dnu sve manja. Slova su konstruirana tako da su upisana u kvadrat od 5x5 kvadratića, i da gledana s udaljenosti upisane uz slovo, upadaju u oko pod kutem od 5', dakle - da podraže 5x5 čunjića. Vidna oštrina se izračunava po formuli V=d/D (V=vidna oštrina, d=udaljenost s koje se vrši ispitivanje, D=udaljenost s koje normalno oko još raspoznaje slovo zadane veličine). Primjer: ako pacijent može pročitati slova u retku s oznakom 12 na udaljenosti od 6 m, znači da normalno oko oko ta ista slova može pročitati s 12 m, pa je njegova vidna oštrina V=6/12=0,5.

U praksi su kod nas najčešće Snellenove tablice za udaljenost od 6 m. Imaju deset redaka. U prvom retku je slovo koje odgovara vidnoj oštrini od 6/60 odnosno 0,1 normalnog vida. Drugi red odgovara 0,2, deseti red iznosi 6/6=1 (odgovara prosječnom vidu), a najdonji, trinaesti, odgovara vidnoj oštrini od 1,3 (to je oštrina vida veća od prosječne, i često se sreće kod djece).

Ako pacijent ne vidi najveće slovo, znači da mu je vidna oštrina manja od 0,1. Tada ispitujemo na kojoj udaljenosti može brojati prste ispitivača. Naime, prosječno oko može brojati prste na udaljenosti od 60 m. Ako ih pacijent broji na udaljenosti od

95

5 m, onda mu je vidna oštrina 5/60. Ako pacijent ne može brojati prste niti na udaljenosti od 30 cm (vidna oštrina manja od 0,3/60), ispitamo vidi li mahanje ruke pred okom.

Ako pacijent ne opaža mahanje ruke, ispitujemo ima li osjet svjetlosti (razlikuje li svjetlo od tame) i, ako ima, je li projekcija uredna. Osjet svjetla ili percepcija može postojati, ili biti nesigurna. U zamračenoj prostoriji pacijent upre pogled ravno ispred sebe, i na udaljenosti od 1 m pokazujemo mu baterijsko svjetlo u četiri kvadranta. Projekcija svjetla može biti uredna, a može postojati samo u nekim kvadrantima. Određivanje projekcije je ispitivanje periferne, a ne središnje mrežnice.

Ispitivanje vidne oštrine je neobično važno, kako zbog praćenja bolesti, tako i iz pravnomedicinskih razloga: nijedan nalaz koji se tiče oka nema težine ako na njemu nije upisana vidna oštrina.

MJERENJE VIDNE OŠTRINE

Način Raspon

Optotip 1,0 - 0,1

Brojanje prstiju 5/60 - 0,3/60

Mahanje ruke pred okom <0,3/60

Baterijsko svjetlo u tamnoj prostoriji

Uredna percepcija i projekcija svjetla u svim kvadrantima →→ projekcija samo u nekim kvadrantima→→ nesigurna percepcija svjetla→→ bez percepcije svjetla (potpuna sljepoća)

Mjerenje vidne oštrine Snellenovim optotipom

1. Posjednite pacijenta na odgovarajuću udaljenost od od optotipa, na 6 m ako se radi o Snellenovom optotipu odnosno 3m od od gledala ako je ogledalo na 3 m od Snellenovog optotipa.

2. Ako pacijent nosi naočale za daljinu (“za vožnju”, “za TV”) neka ih stavi. Isto vrijedi i za kontaktne leće, osim ako postoji opasnost da se time pogorša stanje oka.

3. Pokriti pacijentu jedno oko i uputiti ga da čita od najvećih slova na vrhu tabele prema dolje, pa sve dok ne bude uspio pročitati ni jedno slovo u retku.

4. Zabilježite vidnu oštrinu (obično je upisana uz odgovarajući redak na optotipu).Npr. VOD= 0,7 s.c. (sine correctionem, tj. bez korekcije)

5. Ako pacijent nema kod sebe naočala za daljinu niti kontaktnih leća, pred oko mu stavite pločicu s otvorom (stenopeička pločica), pa neka nastavi čitati dok ne bude uspio pročitati ni jedno slovo u retku.

6. Zabilježite najbolju moguću vidnu oštrinu s korekcijom (cum correctione, c.c.). Nalaz će izgledati npr.

VOD=0,7sc s naočalama =1,0

7. Ponovite postupak s drugim okom.

Što ako pacijent ne vidi najveće slovo na optotipu?


Ako pacijent ne vidi najveće slovo, znači da mu je vidna oštrina manja od 0,1. Tada ispitujemo na kojoj udaljenosti može brojati prste ispitivača. Naime, prosječno oko može brojati prste na udaljenosti od 60 m. Ako ih pacijent broji na udaljenosti od 5 m, onda mu je vidna oštrina 5/60. Ako pacijent ne može brojati prste niti na udaljenosti od 30 cm (vidna oštrina manja od 0,3/60), ispitamo vidi li mahanje ruke pred okom.

Što ako pacijent ne opaža mahanje ruke?Ako pacijent ne opaža mahanje ruke, ispitujemo ima li osjet svjetlosti (razlikuje li svjetlo

od tame) i, ako ima, je li projekcija uredna. Osjet svjetla ili percepcija može postojati, ili biti nesigurna. U zamračenoj prostoriji pacijent upre pogled ravno ispred sebe, i na udaljenosti od 1 m pokazujemo mu baterijsko svjetlo u četiri kvadranta. Projekcija svjetla može biti uredna, a može postojati samo u nekim kvadrantima – zabilježimo u kojim kvadrantima. Određivanje projekcije je ispitivanje periferne, a ne središnje mrežnice. Ako bolesnik ne može sa sigurnošću reći je li tama ili svjetlo, kao nalaz vidne oštrine upisuje se “Nesiguran osjet svjetla”. Ako bolesnik uopće ne vidi ni najjače svjetlo, nalaz glasi “Bez percepcije svjetla”.

Ispitivanjem vidne oštrine baterijskom svjetiljkom u mračnoj prostoriji mogu se dobiti slijedeći rezultati:- Percepcija i projekcija svjetla uredne- Percepcija uredna, projekcija u samo nekim kvadrantima (navedemo)- Nesigurna percepcija svjetla- Bez percepcije svjetla.

MIOPIJA, KRATKOVIDNOST

U miopiji slika nastaje ispred mrežnice zato što miopno oko prejako lomi svjetlost (refrakcijska miopija) ili oko ima normalnu refrakcijsku jakost, samo je predugo (aksijalna miopija). Posebna vrsta miopije je progresivna miopija, degenerativna bolest oka.

Miopi dobro vide bliske predmete i često si pomažu prinoseći ih blizu k očima. Njihov vid na daljinu bez naočala je slab. Miopija se korigira konkavnim ili minus-lećama. Zato oči gledane kroz miopske naočale izgledaju sitnije.

PROGRESIVNA MIOPIJA

U progresivnoj miopiji veličina refrakcijske greške je od -7 D do preko -30 D, pri čemu se greška postupno povećava tj. progredira tokom cijelog života zbog trajnog rasta očne jabučice. Progresivna miopija je nasljedna degenerativna bolest koja zahvaća gotovo sve dijelove oka. Uzrokuje uvećanje cijele očne jabučice, uvećanje rožnice, stražnji stafilom sklere, promjene u trabekulumu,veću učestalost katarakte, degenerativne promjene u staklovini, te degeneraciju mrežnice i žilnice. Miopske degeneracije korioretine i staklovine veoma povećavaju učestalost ablacije mrežnice.

MIOPSKA DEGENERACIJA MREŽNICE I ŽILNICE

U progresivnoj miopiji se na stražnjem polu očne pozadine javlja karakteristična miopska degeneracija korioretine: okrugle zone atrofije, depigmentacije i hiperpigmentacije, uz posljedično smanjenje vidne oštrine. Optički disk je blijed, a uz njegov temporalni dio se javlja atrofija žilnice (miopski polumjesec).

*** opisati Fuchsovu pjegu i vezu s krvarenjem; povezati s opisom prog. miopije97

LIJEČENJE PROGRESIVNE MIOPIJE

U nekim oftalmološkim centrima izvodi se skleroplastika, ojačanje sklere autotransplantatom fascije late ili homotransplantatom sklere u svrhu zaustavljanja rasta oka, no bez valjanijih rezultata.

Ortokeratologija je postupak remodeliranja površine rožnice programiranim nošenjem tvrdih kontaktnih leća. U tu svrhu služi niz kontaktnih leća (tzv. leće s reverznom geometrijom) koje postupno smanjuju zakrivljenost rožnice. Svaka leća se nosi nekoliko dana, dok ne preoblikuje površinu rožnice, potom se zamjenjuje idućom lećom drukčijih dimenzija, koja djeluje kao još jači “kalup” za rožnicu.

Ortokeratologija ima privremeni učinak – čim se prekine nošenje leće, za nekoliko dana oko poprimi raniju dioptrijsku jačinu. Osim toga, postupak kod visoke miopije je skup jer zbog velikog broja kontaktnih leća različitih dimenzija koje čine jedan ortokeratološki program. Ipak, ortokeratologija ima određenu primjenu kod malih miopija. Tada se kontaktne leće s reverznom geometrijom nose preko noći, što pacijentu omogućuje da tokom dana bude bez leća.

Refrakcijskim kirurškim zahvatom moguće je smanjiti lomnu jakost rožnice do –20 dioptrija. Refrakcijska kirurgija je opisana u posebnom poglavlju.

Na kraju zaključimo da, nažalost, niti jedna danas poznata metoda ne može zaustaviti napredovanje progresivne miopije, a pogotovu ne korioretinalne promjene kao najteži element ove bolesti.

DALEKOVIDNOST, HIPERMETROPIJA ILI HIPEROPIJA

Hipermetropno oko ima slabiju lomnu jakost od normalnoga (refrakcijska hipermetropija), ili je prekratko (aksijalna hipermetropija), pa slika u njemu nastaje iza mrežnice. Nekorigirani hipermetrop mora stalno akomodirati da bi mogao jasno vidjeti. Zato hipermetropi s manjom greškom mogu jasno vidjeti na daljinu. Hipermetropi kod kojih veličina refrakcijske greške nadilazi moć akomodacije nemaju jasan vid ni na blizinu, niti na daljinu. Zbog stalnog napora akomodacije hipermetropi često osjećaju nelagodu i bol u očima, osobito prilikom čitanja i gledanja na blizinu. To su tzv. astenopske smetnje (asthenopia). Hipermetropija se korigira konveksnim ili plus-lećama. Oči gledane kroz njih izgledaju uvećane.

ASTIGMATIZAM

Astigmatizam je uzrokovan nepravilnom zakrivljenošću rožnice, a iznimno rijetko leće. U astigmatizmu je zakrivljenost rožnice (kornealni astgmatizam) odnosno leće (lentikularni astigmatizam) različita u različitim meridijanima. Površina nije pravilna poput dijela kugle, već poput dijela jajeta. U pravilnom astigmatizmu (astigmatismus regularis) dvije glavne osovine prelamanja su međusobno okomite, a u kosom astigmatizmu (astigmatismus obliquus) stoje pod nekim drugim kutem. U iregularnom astigmatizmu nije moguće odrediti glavne osi jer dijelovi istog meridijana različito lome svjetlo. Takav je slučaj kod keratokonusa ili ožiljaka rožnice. Astigmatizam se korigira cilindričnim lećama. Iregularni astigmatizam se može dobro korigirati samo kontaktnim lećama.

PRESBIOPIJA ILI STARAČKA DALEKOVIDNOST

Starenjem se sposobnost oka da akomodira sve više smanjuje zbog skleroziranja leće i cilijarnog mišića. To je normalna pojava i naziva se presbiopija. Oko četrdesete


godine raspon akomodacije postane manji od šest dioptrija i akomodacija postane preslaba za gledanje na udaljenosti od 30 cm, što izaziva smetnje kod čitanja. Ako je do pojave presbiopije pacijent bio emetropan, sa 40 godina trebat će mu presbiopske naočale od +1 D. Nakon sedamdesete godine akomodacije praktički nema i potrebne su naočale od +3,5 do +4 D. Presbiopiju nije moguće zaustaviti.

ANIZEIKONIJA

U hipermetropiji je slika na mrežnici manja nego na normalnom oku, a u miopiji je veća. Ako je anizometropija, to jest - razlika u refrakciji desnog i lijevog oka - veća od tri dioptrije, nastat će anizeikonija - slike na mrežnici će biti različite veličine. Mozak ih neće moći fuzionirati u jednu sliku, već će nastati dvoslike, a kod djece posljedično ambliopija.

KOREKCIJA REFRAKCIJSKIH GREŠAKA

Refrakcijske greške se najčešće korigiraju naočalama. Sve više pacijenata s naočalama odlučuje se za nošenje kontaktnih leća, a često im je kozmetički učinak glavni motiv. Manje refrakcijske greške se mogu podjednako dobro korigirati i naočalama i kontaktnim lećama. Kontaktne leće imaju prednost pred naočalama kod velikih refrakcijskih grešaka, keratokonusa, albinizma, afakije i anizometropije (razlike u refrakciji jednog i drugog oka). Nedostaci kontaktnih leća su visoka cijena leća i otopina za održavanje, složeno rukovanje i održavanje, vremenski ograničeno dnevno nošenje, te moguća oštećenja rožnice kod predugog nošenja ili neispravnog održavanja leća.

Sve veću popularnost doživljava refrakcijska kirurgija rožnice, opisana u istoimenom odjeljku u poglavlju o rožnici. Eksperimentalna implantacija intraokularnih kontaktnih leća je također opisana u odgovarajućem odjeljku u poglavlju o katarakti.

NAOČALE

Postoji velika raznolikost u namjeni i izradi leća za naočale. Naočale se propisuju za ispravljanje refrakcijskih grešaka - miopije, hipermetropije i astigmatizma. Presbiopija se ispravlja naočalama za čitanje. Presbiopima sa refrakcijskom greškom propisuju se dva para naočala, jedan za čitanje i rad na udaljenosti od 30 cm od oka, a drugi par za sve ostale udaljenosti, odnosno za stalno nošenje.

Strabizam se ponekad liječi naočalama s prizmatičnim staklima. Leće naočala izrađuju se od stakla (krunsko staklo), ili od plastike (polikarbonat).

Oba materijala imaju prednosti i nedostatke: staklene leće su tanje, otpornije na grebanje, ali i teže; plastične leće su lagane, ali zato osjetljive na grebanje i deblje od staklenih leća iste dioptrije. Ovi osnovni materijali se mogu različitim fizikalnim postupcima i kemijskim dodacima prilagoditi posebnim namjenama. Tako se materijalu za leće može dodati tvar koja na svjetlu brzo potamni - to su fotokromne leće, ili tvari koje štite od ultraljubičastog, infracrvenog, laserskog ili X-zračenja, što je važno u nekim zanimanjima. Posebno kaljene leće služe za zaštitne naočale u nekim zanimanjima i sportu. Nanošenjem finog kobaltnog sloja dobijaju se antirefleksne leće koje propuštaju više svjetla od običnih leća.

Leće naočala mogu biti jednostavne, bifokalne, te progresivne. Jednostavne leće daju sfernu i/ili astigmatsku korekciju i najčešće su u upotrebi. Bifokalne leće se sastoje od glavne leće i dodatka za vid na blizinu. Progresivne leće na prvi pogled 99

izgledaju kao i jednostavne leće, no njihova površina je zakrivljena po složenoj krivulji tako da joj se dioptrijska snaga progresivno mijenja od donjeg dijela koji služi za čitanje do gornjeg dijela za gledanje na daljinu. Nošenje ove vrste naočala zahtijeva privikavanje od nekoliko dana do nekoliko mjeseci, kako bi pacijent automatizirao gledanje kroz određenu zonu naočala podesnu za određenu udaljenost gledanog predmeta.

KONTAKTNE LEĆE

Dvije su osnovne vrste kontaktnih leća: tvrde i meke.Tvrde kontaktne leće mogu biti plinonepropusne ili plinopropusne.Plinonepropusne su napravljene od rigidnog polimera PMMA

(polimetilmetakrilat) koji ne sadrži vodu, pa im promjer mora biti manji od promjera rožnice kako bi rožnica mogla izmjenjivati plinove.

Plinopropusne tvrde leće (zovu se i polutvrde leće) napravljene su od PMMA s dodacima (silikon, hidrogel) koji ga čine propusnim za plinove, pa se bolje podnose od plinonepropusnih. Debljina tvrdih leća je oko 100 m.

Meke kontaktne leće napravljene su od savitljivog plastičnog polimera HEMA (hidroksimetilmetakrilat) koji sadrži visoki postotak vode, 40-85%. Zahvaljujući sadržaju vode, kroz meku leću prolaze kisik i ugljik-dioksid, te rožnica može izmjenjivati plinove. Veće su od promjera rožnice, a debljina im je oko 30 m.

Meke kontaktne leće se bolje podnose, mogu se dulje nositi tokom dana negoli tvrde leće, a postoje i posebne vrste vrlo tankih mekih leća s visokim postotkom vode koje se mogu nositi neprekidno i do mjesec dana. Nedostatak je mekih leća što su veoma nježne i krhke pri rukovanju, a ako se osuše - propadnu.

UMETANJE KONTAKTNE LEĆE

1. Temeljito operite ruke.

2. Očistite kontaktnu leću. Ako nemate odgovarajuće otopine za čišćenje, poslužit će fiziološka otopina.

3. Postavite kontaktnu leću na vrh jednog kažiprsta konkavitetom prema gore; ako je meka, provjerite i da nije izvrnuta.

4. Tvrda leća: Recite bolesniku da uperi pogled ravno naprijed.Meka leća: Recite bolesniku da uperi pogled malo prema gore.

5. Tvrda leća: Slobodnom rukom lagano mu raširite vjeđe.Meka leća: Slobodnom rukom spustite mu donju vjeđu.

6. Kontaktnu leću na vrhu kažiprsta prinesite rožnici i nježno je smjestite tako da leća takne najprije donji, potom gornji dio rožnice. Pazite da pri tom noktom ne ogrebete rožnicu.

7. Recite bolesniku da nekoliko puta trepne. Ako leća nije centrirana na rožnici, pažljivo je vrhom prsta dovedite na mjesto.


SKIDANJE KONTAKTNE LEĆE

1. Operite ruke.

2. Dok bolesnik gleda prema gore, taknite leću vrhom prsta i smaknite je s rožnice prema dolje.

3. Primite leću palcem i kažiprstom.

4. Spremite leću u spremnik sa oznakama za lijevu i desnu leću. Tvrda leća: Nema li kontejnera, položite leću na čistu označenu staničevinu ili

gazu. Isušivanje ne škodi tvrdoj leći.Meka leća: Spremite svaku leću u zasebno označenu bočicu ispunjenu

sterilnom tekućinom za pohranu ili fiziološkom otopinom. Jednom osušena meka leća postaje neupotrebljiva.

POMAGALA ZA OSOBE OŠTEĆENOG VIDA

Osobom oštećenog vida može se smatrati svatko tko ne može postići punu vidnu oštrinu pomoću naočala ili kontaktnih leća. Takve osobe imaju niz teškoća u svakodnevnom životu, ovisno o stupnju oštećenja od otežanog čitanja novina, do problema oko održavanja kućanstva, osobne higijene, kuhanja, mobilnosti.

Osobama oštećenog vida može se pomoći posebnim pomagalima, edukacijom i treningom.

Pomagala za osobe oštećenog vida poboljšavaju korištenje preostalog vida. Evo glavnih vrsta optičkih pomagala:- uveličavajuće naočale - sa jakim plus-lećama (+4 do +20 DS); mnogo su jače

od običnih naočala, i zahtijevaju manju radnu udaljenost- jake lupe- lupe na stalku što se stavljaju na tekst kojeg se čita- teleskopi za gledanje na daljinu

Postoje i elektronička pomagala, kao što su autofokusirajuće teleskopske naočale, ručni skaneri i zatvoreni TV-sustavi (CCTV – closed circuit television) koji proizvode povećanu sliku na ekranu.

Brojna neoptička pomagala također mogu olakšati svakodnevne aktivnosti. To

su, primjerice, knjige tiskane krupnim slovima, satovi sa visoko kontrastnim brojčanikom, itd.

Osobu oštećenog vida treba poučiti o ambijentalnim čimbenicima koji utječu na korištenje vida: zablještenje, udaljenost, osvjetljenje, kontrast.

Gledanje televizije na pola metra od ekrana neće oštetiti vid, već samo povećati projekciju na mrežnici i tako olakšati gledanje programa.

Šezdesetogodišnjaku je za obavljanje nekog posla ili čitanje potrebno dvostruko više svjetla nego dvadesetogodišnjaku. Zato treba uputiti ne samo osobe oštećenog vida, već i sve starije osobe o potrebi jačeg osvjetljenja. Za to je dovoljna, primjerice, dodatna stolna svjetiljka sa žaruljom od 60W uz mjesto za čitanje.

101

STRABIZAM I AMBLIOPIJA

VANJSKI OČNI MIŠIĆIMotorni aparat očne jabučice čini šest mišića: četiri prava (mm. recti medialis,

lateralis, superior i inferior) i dva kosa (m. obliqui superior i inferior). Svi mišići imaju ovojnice od produžetaka Tenonove kapsule.

Svi pravi mišići i gornji kosi mišić polaze sa Zinnovog prstena (anulus tendineus communis). To je vezivni prsten koji obuhvaća vidni živac u vrhu orbite i tu je pričvršćen za njene stijenke. Pravi mišići u svom toku prate odgovarajuću stijenku orbite. Svi se očni mišići tetivama prihvaćaju za bjeloočnicu, i to pravi mišići ispred ekvatora, a kosi mišići iza ekvatora.

M. rectus medialis se pruža od Zinnovog prstena prema naprijed u vodoravnom meridijanu duž medijalne stijenke orbite, ležeći ispod gornjeg kosog mišića. Inzerira na bjeloočnici na 5,5 mm od limbusa rožnice.

M. rectus lateralis se pruža prema naprijed i lateralno duž temporalne stijenke orbite, a inzerira 6,5 mm od limbusa rožnice.

M. rectus superior se pruža u smjeru osi orbite prema naprijed i lateralno duž gornje stijenke orbite, a inzerira 6,9 mm od limbusa rožnice.

M. rectus inferior prati donju stijenku orbite u smjeru osi orbite kao i gornji pravi mišić, a inzerira 7,7 mm od limbusa rožnice.

M. obliquus superior ima dva odsječka. Najprije se usmjerava prema naprijed i medijalno u prostornom kutu između krova i medijalne stijenke orbite, pa se nekoliko milimetara iza supraorbitalnog ruba nastavlja u tanku završnu tetivu. Ova tetiva prolazi kroz vezivno-hrskavični poluprsten, trochlea, koji je pričvršćen preko jamice, fovea trochlearis, na kosti iza medijalnog dijela supraorbitalnog ruba. Pri tome tetiva mijenja smjer oštro zavijajući prema natrag i lateralno i prihvaća se na stažnjem dijelu gornjeg temporalnog kvadranta bjeloočnice.

M. obliquus inferior je najkraći, samo 37 mm. Usmjerava se od svog hvatišta na maksili prema lateralno i natrag, ispod prednjeg dijela donjeg pravog mišića, i prihvaća na stažnjem dijelu donjeg temporalnog kvadranta bjeloočnice.

I os tetive gornjeg kosog mišića i donji kosi mišić tvore sa osi orbite kut od 51o.

TENONOVA KAPSULATenonova kapsula je kondenzirano vezivo orbite koje oblaže vanjsku stranu

bjeloočnice i čvrsto je sraslo za masno tijelo orbite. Građena je od gustih kolagenih vlakana s nešto fibrocita. Sprijeda se veže za spojnicu u prodručju limbusa, straga ju probijaju vidni živac i stražnje cilijarne arterije i živci, u području ekvatora pak vrtložne vene. Između vanjske strane bjeloočnice i Tenonove kapsule postoji uski episkleralni prostor (spatium episclerale) ispunjen malom količinom tekućine i rahlim vezivom, što omogućava kretnje očne jabučice unutar kapsule.

Svi ekstraokularni mišići prolaze kroz Tenonovu kapsulu, i na tom mjestu su njihove ovojnice srasle s kapsulom. Tenonova kapsula sa ovojnicama svih pravih mišića i intermuskularnim membranama čini suspenzorni aparat (ligamentum suspensorium Lockwoodi) vezan za stijenke orbite, koji pridržava očnu jabučicu na mjestu. Tako očna jabučica poput kuglastog zglobnog tijela u svim smjerovima slobodno rotira u kapsuli kao u nepomičnoj zglobnoj čašici, ne mijenjajući svoj položaj u odnosu na stijenke orbite.


Pokretanje očne jabučiceOčna jabučica ne mijenja položaj u odnosu na orbitu, već je vanjski očni mišići

rotiraju oko središnje točke koja se nalazi na sagitalnoj osi 13,5 mm iza verteksa rožnice.

Očna jabučica vrši kretnje poput kuglastog zglobnog tijela, a ulogu konkavnog zglobnog tijela ima masno tijelo orbite. Pokreti su mogući u svim smjerovima, ali se iz didaktičkih razloga opisuju samo kretnje oko tri glavne osi: okomite, transverzalne i sagitalne.

Kretnje očne jabučice se označavaju prema tome kako se kreće zjenica, odnosno gornja periferija rožnice. Kretnje su slijedeće:

1. oko okomite osi: adukcija - zjenica se pomiče medijalnoabdukcija - zjenica se pomiče lateralno

2. oko transverzalne osi: dizanje (elevacija) - zjenica se pomiče prema gorespuštanje (depresija) - zjenica se pomiče prema dolje

3. oko sagitalne osi: rotacija prema unutra - gornja periferija rožnice se pomiče medijalnorotacija prema van - gornja periferija rožnice se pomiče lateralno.

U kliničkoj praksi se ispituje pokretljivost u devet smjerova: 1. pravo naprijed (primarni položaj); 2. prema gore; 3.prema dolje; 4. lateralno; 5. medijalno; 6.gore i lateralno; 7.gore i medijalno; 8.dolje i lateralno; 9. dolje i medijalno.

Svaki pokret očne jabučice rezulat je djelovanja više mišića. Pokreti desne i lijeve jabučice su usklađeni i istovremeni, čak i ako je jedno oko slijepo. Po dva mišića su antagonisti djelujući oko iste osi: - lateralni i medijalni pravi mišić- gornji i donji pravi mišić- gornji i donji kosi mišić.

Antagonisti nikad ne dobivaju istovremene impulse za kontrakciju.M. rectus lateralis je čisti abduktor, a m. rectus medialis je čisti adduktor, te

djeluju samo oko okomite osi. Ostali mišići djeluju oko svih osi.U primarnom položaju se mm. rectus sup. i inf. pružaju pod kutem od 23 o prema

sagitalnoj osi, otvorenim prema naprijed, a inzeriraju ispred i medijalno od središta rotacije oka, i to m. rectus sup. iznad, a m. rectus inf. ispod središta rotacije. Usljed toga m. rectus sup. vrši adukciju, podizanje i rotaciju prema unutra. M. rectus inf. vrši adukciju, spuštanje i rotaciju prema van.

Kosi mišići u primarnom položaju zatvaraju sa sagitalnom osi kut od 50o otvoren prema nazad (za funkciju gornjeg kosog mišića bitan je samo njegov dio od trohlee do inzercije na oku), inzeriraju iza i lateralno od središta rotacije, i to m. obliquus sup. iznad, a m. obliquus inf. ispod središta rotacije. Zato m. obliquus sup. abducira, spušta i rotira oko prema unutra. M. obliquus inf. abducira, podiže i rotira oko prema van.

Kretnje očiju

Dukcije :su kretnje samo jednog oka i ispituju se za svako oko pojedinačno. Binokularne kretnje su verzije i vergencije. Verzije : :su istovremene kretnje oba oka u istom smjeru. Vergencije: su jednaki i istovremeni pokreti očiju u suprotnim smjerovima.

103

Očne kretnje se ispituju u devet položaja: primarnom položaju (pogled ravno prema naprijed) i osam sekundarnih položaja: desno, lijevo, gore, dolje, gore desno, gore lijevo, dolje desno i dolje lijevo.

Sve očne kretnje odvijaju se prema Heringovom i Scheringtonovom pravilu. Heringovo pravilo, ili pravilo obostranog inervacijskog sklada, kaže da je akcija agonista, antagonista i sinergista sinhronizirana, i to u oba oka zajedno. Scheringtonovo pravilo, ili pravilo recipročne inervacije, glasi: pri inervaciji agonista njegov antagonist je relaksiran.

Dukcije

Abdukcija = pogled prema lateralnoAddukcija = pogled prema medijalnoSupradukcija (sursumdukcija) = pogled prema goreInfradukcija (deorsumdukcija) = pogled prema doljeInciklodukcija (intorzija) = rotacija gornjeg pola rožnice prema medijalnoEksciklodukcija (ekstorzija) = rotacija gornjeg pola rožnice prema lateralno

Verzije

Dekstroverzija = pogled oba oka u desnoLevoverzija = pogled oba oka u lijevoSupraverzija = pogled oba oka prema gore Infraverzija = pogled oba oka prema doljeDekstrocikloverzija = rotacija oba oka u desno (eksciklodukcija desnog i inciklodukcija lijevog oka)Sinistrocikloverzija = rotacija oba oka u lijevo (eksciklodukcija lijevog i inciklodukcija desnog oka)

Vergencije

Konvergencija = oba oka gledaju prema medijalno Divergencija = oba oka gledaju prema lateralnoVertikalne vergencije = jedno oko gleda prema gore, a drugo prema doljeCiklovergencije = jedno oko rotira prema van, a drugo prema unutra

Binokularni vid

Binokularni vid je sposobnost da se slika primljena istovremeno sa obje mrežnice u svijesti prihvati kao jedna jedina. Binokularni vid ovisi o dvjema komponentama: motornoj i senzornoj. Motornu čini visoko koordinirano pokretanje očnih jabučica sa ciljem da se na mrežnici promatrani likovi ocrtaju na simetričnim i odgovarajućim mjestima, takozvanim korespondirajućim područjima. Naime, za svaku točku na mrežnici jednog oka postoji korespondirajuće područje unutar kojeg se slika mora projicirati da bi ih mozak mogao stopiti, fuzionirati u jednu jedinu sliku. Ako su ta područja i anatomski identična (npr. foveola se poklapa s foveolom, poklapaju se mrežnične točke koje su jednako udaljene od svoje foveole), to je normalna mrežnična korespondencija.

Senzornu komponentu čine tri fenomena: simultana percepcija, fuzija i stereoskopski vid (stereopsija).

Simultana percepcija je sposobnost da se slike koje padaju izvan korespondirajućih područja primaju istovremeno, iako se ne stapaju u jednu sliku, to


jest - ne fuzioniraju, pa čak mogu stvarati i dvoslike koje međutim, promatraču ne smetaju.

Fuzija je stapanje na razini mozga dvaju slika koje padaju na korespondirajuća područja obje mrežnice.

Stereoskopski vid ili stereopsija je percepcija treće dimenzije, to jest, osjećaj dubine predmeta dobiven stapanjem (fuzijom) dviju mrežničnih slika koje se međusobno malo razlikuju. Slike na mrežnici su malo različite zato što su oči razmaknute i lijevo oko gleda predmet pod kutem različitim od desnog oka.

Ako se iz nekog razloga (kod djece je najčešći strabizam) slika na mrežnicama ne projicira u korespondirajuće točke, slike nastaju u neodgovarajućim anatomskim područjima mrežnice pa ih mozak ih ne može fuzionirati u jednu sliku. Zato nastaju dvoslike, koje ometaju normalan život i poimanje okoline. Kod djeteta čiji binokularni vid još nije posve razvijen mozak se brani od dvoslika na dva načina: neutralizacijom i anomalnom mrežničnom korespondencijom. Većinom se kod bolesnika nalaze oba načina istovremeno.

Neutralizacija je potiskivanje slike iz jednog oka u mozgu, tako da mozak uvijek prima sliku iz samo jednog oka, Primati može uvijek iz istog oka, ili naizmjence iz jednog i drugog, ovisno o smjeru pogleda.

U anomalnoj mrežničnoj korespondenciji mozak prima kao funkcionalno korespondirajuće točke one koje to nisu i anatomski, to jest - foveola korespondira s nekom drugom točkom susjedne mrežnice. Ta druga točka koja je preuzela fiksacijsku funkciju foveole nikad ne može imati i njezinu vidnu oštrinu, te se na takvom oku razvija slabovidnost ili ambliopija.

105

BULBOMOTORIKA

PARALITIČKI STRABIZAMPareza / paraliza živca:- okulomotoriusa- trochlearisa- abducensa

KONKOMITANTNI STRABIZAM

NISTAGMUS

Za laika škiljenje znači sužavanje vjeđnog rasporka, kao kod prejakog svjetla. Za oftalmologa škiljenje, razrokost ili strabizam znači grešku u položaju očnih osovina. Ta greška je uzrokovana neravnotežom vanjskih očnih mišića. Posljedica nekorigiranog strabizma je ambliopija - gubitak vidne oštrine, te gubitak fuzije odnosno percepcije prostora.

Strabizam je prisutan u oko 4% sve djece.

UZROCI STRABIZMA

Uzrok strabizma nije poznat. Čest je kod djece sa oštećenjima mozga (cerebralna paraliza, Downov sindrom, hidrocefalus, tumor mozga). Nadalje, čest je i kod djece s poremećajem vidne oštrine (refrakcijska greška, anizometropija, ozljeda oka, retinoblastom, dugotrajna okluzija oka, zamućenje prozirnih medija oka kao katarakta i leukom rožnice). Vjerojatno je razlog tome nedostatak fuzionog impulsa.

Strabizam može biti prvi znak retinoblastoma, osobito ako otklonjeno oko ima bijeli zjenični refleks.

VRSTE STRABIZMA

Ortoforija je stanje potpune ravnoteže očnih mišića. Ona je rijetka - nalazimo je samo kod 25% osoba. Kod ostalih 75% osoba postoji neravnoteža očnih mišića - forija ili heteroforija. Preciznije, heteroforija ili forija je latentna sklonost oka prema devijaciji. Sklonost oka prema devijaciji nazalno je ezoforija, a sklonost prema devijaciji temporalno je egzoforija. Ipak, većina ljudi nije razroka jer neravnotežu očnih mišića nadomješta fuzionim pokretima. Fuzija je sposobnost mozga da stvori jednu, trodimenzionalnu sliku iz dvije pojedinačne slike koju dobiva od očiju s foveolarnom fiksacijom.

Ako fuzija ne nadvlada heteroforiju, javlja se heterotropija. Heterotropija (tropija, a najčešće se koristi izraz “strabizam”) jest abnormalna, manifestna devijacija oka koja se fuzijom ne može ispraviti. Zato je u strabizmu prostorni vid onemogućen.

Strabizam se dijeli u dvije osnovne skupine - konkomitirajući ili prateći, te paralitički. Konkomitirajući strabizam (s. concomitans) je uzrokovan neravnotežom očnih mišića. Paralitički strabizam (s. paralyticus) uzrokovan je paralizom nekog očnog mišića.


Ovisno o vrsti fiksacije, konkomitirajući strabizam može biti prisutan samo na jednom oku (unilaterani strabizam), ili naizmjenično na oba oka (alternirajući strabizam).

Kod unilateralnog strabizma jedno oko je stalno otklonjeno, dok drugo stalno gleda pravo. Ako se unilateralni strabizam ne liječi, fovea otklonjenog oka ne prima vizualne podražaje pa će se na njemu razviti slabovidnost zbog neupotrebe - ambliopija zbog anopsije.

Kod alternirajućeg strabizma je naizmjence jedno oko u otklonu, a drugo gleda pravo. Pri tome oči naizmjence fiksiraju, a fuzija je odsutna: mozak potiskuje sliku iz otklonjenog oka kako bi izbjegao dvoslike. Vidna oštrina svakog oka može biti uredna, no ne postoji stereo-vid jer mozak u svakom trenutku prima sliku samo iz jednog oka.

U praksi su najčešći horizontalni strabizmi - ezotropija i egzotropija. Osobito je česta ezotropija koja čini više od 75% svih strabizama.

SLABOVIDNOST (AMBLIOPIJA)

Slabovidnost ili ambiopija je stanje smanjene oštrine vida u odsutnosti bilo kakvi anatomskih promjena fovee i koje se ne može ispraviti korekcijskim lećama. Glavni uzrok ambliopije je izostanak kontinuiranog korištenja fovee za fiksaciju, dakle fenomen deprivacije uzrokovan nekorištenjem refleksa fiksacije. Fiksacija se javlja već oko šestog tjedna po rođenju i mora se kontinuirano koristiti do pete godine života, u protivnom se ambliopija može razviti već nakon nekoliko dana nekorištenja Najčešći uzrok nekorištenja fiksacije foveom jesu mehanizmi korekcije dvoslika: neutralizacija i anomalna mrežnična korespondencija koje se javljaju u strabizmu i kod anizometropije. Može se razviti i ako je oko zatvoreno zbog bolesti ili operacije, i to nakon samo nekoliko dana. Zato djeci predškolske dobi treba oči pokrivati što je rjeđe i kraće moguće.

EZOTROPIJA

Ezotropija se, slično kao i kod ostalih strabizama, prema vrsti fiksacije dijeli na alternirajuću (naizmjenična fiksacija - strabizam oba oka - dobra vidna oštrina) i unilateralnu (zahvaćeno samo jedno oko - trajna supresija njegove slike u mozgu - ambliopija). Tu je i treća vrsta fiksacije, a to je ukrižena fiksacija. Kod ukrižene fiksacije oba su oka istovremeno okrenuta nazalno, pri čemu desno oko fiksira lijevu stranu, a lijevo oko fiksira desnu stranu. Ovdje je razvoj ambliopije manje vjerojatan zato što obje fovee primaju vizualne podražaje. Ipak, i ovdje je stereo vid onemogućen, kao i u ostalih strabizama.

Posebnu vrstu ezotropije čini akomodativna ezotropija. To je ezotropija koja se javlja u himermetropa koji moraju stalno akomodirati da bi jasno vidjeli. Ovaj akomodativni napor udružen je sa ekscesivnom konvergencijom zbog sinkineze (vidi poglavlje o akomodaciji), jačom nego u prosječne populacije. U početku je akomodativna ezotropija prisutna samo povremeno i samo kod gledanja na blizinu; ne liječi li se, prisutna je stalno, i to i kod gledanja na blizinu i na daljinu. Za liječenje akomodativne ezotropije najvažnije je nošenje naočala.

107

PARALITIČKI STRABIZAM

Konkomitirajući strabizam se javlja u djetinjstvu i ne prate ga dvoslike zato što ih mozak izbjegava potiskujući sliku iz otklonjenog oka. Paralitički strabizam se može javiti u djetinjstvu kao posljedica kongenitalne paralize nekog bulbomotornog živca, no češće je stečen - javlja se kasnije u životu kao posljedica oštećenja jednog ili više bulbomotornih živaca usljed bolesti mozga, bulbomotornog živca ili samog mišića. Bolesti mozga su najčešće vaskularne etiologije (krvarenje, aneurizma, embolija, tromboza), a rjeđe je to tumor, trauma ili upala. Kod tumora mozga obično uz ispade bulbomotornih živaca postoje i drugi neurološki ispadi.

Bulbomotorni živci mogu biti paralizirani usljed traume, infekcije, intoksikacije, degenerativnih bolesti (multipla skleroza) ili dijabetesa.

Od uzroka u samom mišiću to su trauma i miopatija (npr. u hipertireoidizmu).Paraliza može nastupiti naglo - akutno, ili se postupno, kroničo razvijati.

Javi li se paraliza u vrijeme kad je binokularni vid već razvijen, bolesnik će imati dvoslike zato što se slike stvaraju na nekorespondentnim mjestima na mrežnici. Pojava dvoslika (diplopija) najjača je bolesnik gleda u smjeru najjače funkcije paraliziranog mišića. Dvoslike su veoma neugodna pojava i bolesnik naginje glavu u položaj u kojem su one najslabije - kretnjama glave kompenzira nedostatnu funkciju paraliziranog mišića. Često je moguće ublažiti dvoslike kirurškim zahvatom na zahvaćenim mišićima.

Kod pareze/paralize četvrtog kranijalnog živca (gornji kosi mišić) bolesnik se tipično žali na dvoslike dok se spušta stepenicama. Najčešći uzrok jest trauma.

Kod pareze/paralize trećeg kranijalnog živca može biti zahvaćena samo inervacija ekstraokularnih mišića čemu je najčešći uzrok dijabetička vaskularna bolest, ili inervacija i ekstraokularnih i intraokularnih mišića, čemu je najčešći uzrok aneurizma Willisovog prstena. Zahvaćeno oko gleda prema dolje i temporalno, postoji ptoza gornje vjeđe, a ako su zahvaćeni i intraokularni mišići, zjenica je proširena, a akomodacija onemogućena.

Paraliza svih vanjskih očnih mišića (3, 4 i 6. moždani živac) naziva se vanjska oftalmoplegija, a paraliza intraokularnih mišića je unutarnja oftalmoplegija . Stanje u kojem su zahvaćeni svi ekstraokularni i intraokularni mišići naziva se totalna oftalmoplegija .

Šesti kranijalni živac je najčešće oštećen usljed cerebralne vaskularne bolesti, dijabetesa i porođajne traume. Bolesnik ne može abducirati zahvaćeno oko (pareza/paraliza lateralnog pravog mišića), a dvoslike uklanja tako da okreće glavu na stranu zahvaćenog mišića. Ako uz parezu/paralizu n. abducensa nema drugih neuroloških ispada, prognoza je dobra. Ako pak postoji i edem optičkog diska, vjerojatno se radi o tumoru mozga.


SMJERDEVIJACIJA OKA

VRSTATROPIJE

SINONIM TROPIJE VRSTA FORIJE

Vod

orav

ni

nazalno ezoptropijaKonkomitirajući konvergentni strabizam

ezoforija

temporalno egzoptropijaKonkomitirajući divergentni strabizam

egzoforija

Oko

miti

gore hipertropijaKonkomitirajući sursumvergentni strabizam

hiperforija

dolje hipotropijaKonkomitirajući deorsumvergentni strabizam

hipoforija

Rot

ator

ni

rotacija prema unutra

enciklotropijaKonkomitirajući rotatorni strabizam prema unutra

encikloforija

rotacija prema van

eksciklotropijaKonkomitirajući roratorni strabizam prema van

egzocikloforija

DIJAGNOSTIKA STRABIZMA

1. Devijacija jednog oka je često vidljiva običnim promatranjem.2. Manje očit strabizam može se otkriti po decentriranom refleksu svjetla na deviiranom oku kad se baterijsko svjetlo uperi u oči.3. Pouzdaniji je test pokrivanjem oka (cover-uncover test): pacijent fiksira udaljenu točku (npr. baterijsko svjetlo), a liječnik pokrije oko koje gleda ravno. Deviirano oko će se pokrenuti da preuzme fiksaciju. U ezotropiji oko se pokreće iz nazalne pozicije lateralno prema primarnom položaju. U egzotropiji se oko pokreće iz temporalne pozicije prema medijalno do primarnog položaja. Potom se vrši test prizmama: pred deviirano oko se stavljaju sve jače i jače prizme s bazom u smjeru devijacije sve dok se kretnja namještanja oka ne neutralizira. Jačina prizme predstavlja mjeru strabizma, a izražava se u prizma-dioptrijama.

Precizno mjerenje strabizma obavlja se na sinoptoforu xx.

LIJEČENJE STRABIZMA

Strabizam se liječi konzervativnim i kirurškim metodama. Iako postoje opća pravila pristupu liječenju, liječenje se mora prilagoditi svakom pacijentu posebno. Konzervativno liječenje čine korekcija refrakcijske greške, okluzija oka, ortoptičko-pleoptičke vježbe, te injekcije toksina botulina A. Osim toga, postoje li ikakvi poznati uzroci strabizma i ambliopije, liječenje treba otpočeti uklanjanjem tih uzroka (npr.operacija katarakte). Strabizam i ambliopija su veoma često usko povezani i liječe se zajedno. Liječenjem strabizma bavi se ortoptika, a liječenjem ambliopije pleoptika. Konzervativno liječenje otpočinje korekcijom refrakcijske greške naočalama (rjeđe kontaktnim lećama) prema nalazu skijaskopije.

109

Vidna oštrina se nastoji održati podjednako na oba oka kako se na slabijem oku ne bi razvila ambliopija. Zato se bolje oko okludira: time je ono isključeno iz binokularnog vida, a lošije oko (oko s manjom vidnom oštrinom) se prisiljava da fiksira.

Također se provode pleoptičke vježbe kojima se uspostavlja i jača središnja fiksacija, normalna mrežnična korespondencija i stereo vid, te ortoptičke vježbe za jačanje očnih mišića čije je djelovanje preslabo. Neke od tih vježbi roditelji provode s djetetom i kod kuće, a prema uputama liječnika - strabologa.

Kirurško liječenjePrincip kirurškog liječenja jest slabljenje funkcije mišića koji djeluje prejako i

jačanje onoga koji djeluje preslabo, a sa ciljem postizanja paralelnosti vidnih pravaca.

Slabljenje mišića se postiže premještanjem prednjeg hvatišta mišića prema nazad (mišić se na hvatištu odreže i prišije na skleru više straga), ili se mišić dijelom resecira da bi se produžio.

Pojačavanje djelovanja mišića se postiže premještanjem prednjeg hvatišta mišića prema naprijed, ili skraćivanjem mišića (bilo da ga se šavima nabere, ili se mišić prereže, skrati, pa se resecirani krajevi spoje šavima).

Ako se nakon operacije strabizma postigne usporednost vidnih pravaca, a time i dobar kozmetički učinak, neki su roditelji neskloni nastavku ortoptičko-pleoptičkog liječenja. Zato roditeljima treba predočiti da i nakon operacije dijete treba provoditi vježbe kako bi se održao učinak operacije, izliječila ambliopija, te postigla fuzija i stereoskopski vid. Vrijeme potrebno da se nakon operacije vježbama uspostavi binokularni vid traje i do dvije godine.


OKO U SISTEMNIM BOLESTIMASamo oko 5% očnih bolesti ograničene su samo na oko; ostalih 95% odraz je

bolesti drugih organa i sustava. Poremećaji oka su veoma važni u mnogim sindromima i sistemnim bolestima. Ovdje su abecedno navedeni najčešći sindromi i bolesti gdje kod kojih pregled oka često veoma skraćuje put do dijagnoze.

Veoma česte sistemne bolesti sa uobičajenim manifestacijama na oku – arterijska hipertenzija, ateroskleroza i dijabetes melitus, podrobno su opisane u zasebnim poglavljima.

BOLEST PRIDRUŽENI OČNI POREMEĆAJI Abetalipoproteinemija Hemeralopija; pigmentna retinopatijaAtopijski dermatitis Keratokonus; vernalni konjunktivitis;

katarakta; herpetički keratitisAtaxia-teleangiectasia (sy. Louis-Bar - cerebelarna ataksija i sinopulmonarna infekcija

Teleangiektazije spojnice; okulomotorna apraksija

Beri-beri (manjak vitamina B; Wernickeova encefalopatija)

Središnji skotom; diplopija; nistagmus

Cistinoza Kristali cistina u rožniciCitomegalovirusna bolest Retinitis; uveitisDeficit vitamina A Bitotove mrlje; keratomalacija;

hemeralopija; kseroftalmijaDermatomyositis Heliotropna diskoloracija vjeđaMandibulofacijalna disostoza ( Franceschettijev sindrom; Treacher-Collinsov sindrom)

Antimongoloidni vjeđni rasporci; kolobom vjeđa; spuštene donje vjeđe; odsutnost trepavica ili suznih točkica

Frakture dugih kostiju Purtscherova retinopatija: obostrano brojne mrlje poput čuperka vate uzrokovane masnim embolusima

Galaktozemija Infantilna kataraktaHomocistinurija Dislocirana lećaHiperlipoproteinemija Ksantelazma; lipemia retinalisHipoparatiroidizam KataraktaIncontinentia pigmenti (sy. Bloch-Sulzberger: pigmentirane kožne lezije, eozinofilija, anomalije zubala, alopecija)

Strabizam; katarakta; atrofija vidnog živca; plave sklere; uveitis; displazija mrežnice

Intrakranijalna hipertenzija Edem optičkog diska, sa ili bez redukcije vida različitog stupnja

Lepra Skleritis; keratitis; uveitis; retinitis; neuropatija 5-7. moždanog živca

111

Leukoze Mrežnična krvarenja; Rothove mrlje; proptoza

Lupus erythematosus Meki mrežnični eksudati; optički neuritis; retinalni vaskulitis

Mb. Graves EgzoftalmusMb. Tay-Sachs (amaurotska familijarna idiotija)

Trešnjevo-crvena mrlja u makuli; degeneracija mrežnice

Mb. Wilson (hepatolentikularna degeneracija)

Kayser-Fleischerov prsten rožnice; katarakta poput suncokreta

Myeloma multiplex Dilatirane mrežnične vene; okluzija mrežničnih vena

Neurofibromatosis (Mb. von Recklinghausen)

Lishovi noduli (melanocitni hamartomi šarenice), gliom vidnog živca

Onchocerciasis (riječna sljepoća)

Konjunktivitis; intersticijalni keratitis. Nakon liječenja: kemoza i edem vjeđa (Manzottijeva reakcija)

Osteogenesis imperfecta (Sindrom van der Hoeve; krhke kosti, plave sklere, gluhoća)

Plave sklere; megalokornea; keratokonus; katarakta; embriotokson

Pemphigoid Skvrčavanje spojnice; symblepharon; episkleritis; uveitis

Polyarteritis nodosa Mrežnični vaskulitis; marginalni ulkus rožnice

Polycythemia Prepunjene spojnične i mrežnične žile; okluzija mrežničnih vena

Pseudoxanthoma elasticum (sy. Grönblad-Strandberg: debela žuta koža, degeneracija arterija i krvarenja

Angioidne pruge mrežnice

Sy. Alport (nasljedni nefritis i gluhoća)

Prednji lentikonus

Sy. Cogan Intersticijski keratitis s gluhoćom i vrtoglavicom

Sy. DownSy. Ehlers-Danlos (hiperelastična koža, labavi zglobovi)

Epikantus; angioidne pruge mrežnice; mrežnična krvarenja; izvrtanje gornje vjeđe

Sy. Fabry (angiektazije kože uzrokovane nakupljanjem ceramid-triheksozida)

Distrofija vorteksa rožnice

Sy. Laurence-Moon-Biedl (pretilost, mentalna retardacija, polidaktilija, hipogonadizam)

Retinitis pigmentosa


Sy. Möbius Kongenitalna jednostrana ili obostrana paraliza 6. i 7. moždanog živca

Sy. Rothmund-Thompson (ektodermalna displazija)

Katarakta

Sy.Wyburn-Mason Racemozni hemangiom mrežnice, hemangiom srednjeg mozga

Scleroderma Sjögrenov sindromSrpasta anemija Proliferativna vaskularna retinopatijaMb. Still Band-keratopatija; kataraktaSifilis Argyll-Robertsonova zjenica; intersticijski

keratitis; korioretinitisTemporalni/gigantocelularni arteritis

Ishemička optička neuropatija, edemoptičkog diska, nagli gubitak vida

Waldenströmova makroglobulinemija

Dilatirane mrežnične vene; okluzija mrežnične vene

Xeroderma pigmentosum Bazaliom i skvamozni karcinom vjeđa

OKO U SISTEMNIM BOLESTIMA VEZIVA

U nekim sistemnim bolestima veziva, kao što su ankilozirajući spondilitis, reumatoidni artritis, pauciartikularni juvenilni artritis, Sjgrenov sindrom, gigantocelularni arteritis, periarteritis nodosa, te lupus erythematodes, oko je veoma često zahvaćeno. Iako to u nekima od ovih bolesti i nema osobitog dijagnostičkog značenja, zahvaćenost oka je tako česta i tako ozbiljna da oboljeli moraju biti pod redovitim oftalmološkim nadzorom. Sindrom suhog oka (keratoconjuncitivitis sicca) je općenito najčešća očna smetnja u sistemnim bolestima veziva.

U ankilozirajućem spondilitisu 25% bolesnika ima jednu ili više ataka iridociklitisa, koje mogu prethoditi kliničkoj pojavi artritisa.

U reumatoidnom artritisu najčešće očne smetnje su keratoconjunctivitis sicca, skleritis, episkleritis, te marginalne ulceracije rožnice. Skleritis ima tešku prognozu i zahtijeva sistemno liječenje steroidima. Bolesnici sa skleritisom i marginalnim ulceracijama rožnice imaju visok rizik za pojavu potencijalno letalnog sistemnog vaskulitisa.

U oko 15% bolesnika s pauciartikularnim juvenilnim artritisom javlja se iridociklitis. Obično je kroničnog toka (bolesnici ga nisu uvijek svjesni!), te može uzrokovati kataraktu i sekundarni glaukom. Karakteristični trijas očnih komplikacija juvenilnog reumatoidnog artritisa čine iridociklitis, katarakta i band-keratopatija (kalcifikati rožnice u području vjeđnog rasporka).

Sjgrenov sindrom, kojeg karakteriziraju suhoća oka i usta, može postojati zasebno ili udružen s drugim bolestima vezivnog tkiva.

U nodoznom periateritisu (poliarteritisu) i sistemnom lupusu eritematodesu javljaju se očne smetnje kao i u reumatoidnom arteritisu: suhoća očiju, marginalne ulceracije rožnice, skleritis, te retinalni vaskulitis. U nodoznom periateritisu javlja se još i hipertenzivna retinopatija. Retinalni vaskulitis u lupusu eritematodesu je osobito izražen i veoma opasan po vid.

Gigantocelularni arteritis je podrobno opisan u odgovarajućem poglavlju.

113

NEUROOFTALMOLOGIJA

Vidni put te treći, četvrti, peti i šesti moždani živac često su zahvaćeni bolestima središnjeg živčanog sustava. Kliničke značajke ovih poremećaja često su veoma osjetljivi pokazatelji neuroloških bolesti; osim toga, te su bolesti mnogobrojne. Zato se razvilo interdisciplinarno područje - neurooftalmologija.

ISPITIVANJE VIDNOG POLJA

Vidno polje je polje koje jedno oko obuhvaća pogledom ne mijenjajući mu pravac. Monokularno vidno polje se prostire 100° temporalno, 60° nazalno, 60° prema gore i 75° prema dolje. U sredini vidnog polja projicira se makula; ona je središte fiksacije pogleda. Malo temporalno od nje nalazi se slijepa pjega - to je apsolutni skotom koji predstavlja projekciju vidnog živca.

Ispadi vidnog polja

Ispadi vidnog polja jednog oka ukazuju na bolest mrežnice ili vidnog živca iste strane. Ispadi u središtu vidnog polja ukazuju na bolest makule ili optički neuritis; kod čitanja s optotipa pacijent na mjestu slova vidi prazan prostor.

Početna ablacija mrežnice uzrokuje djelomični gubitak obično u gornjem ili donjem dijelu vidnog polja. Okluzija ogranka središnje mrežnične arterije ili vene uzrokuje ispad koji odgovara području ishemične mrežnice. Kronični glaukom otvorenog kuta uzrokuje konstrikciju (koncentrično suženje) vidnog polja.

Ispadi vidnih polja oba oka posljedica su oštećenja vidnog puta iza vidnog živca, to jest - hijazme, tractusa opticusa, corpusa geniculatuma laterale, radiatio optica ili okcipitalne vidne kore. Ispadi u oba lijeva ili oba desna dijela vidnih polja oba oka nazivaju se homonimnim ispadima, a mogu zahvaćati polovine (homonimna hemianopsija) ili kvadrante vidnih polja (homonimna kvadrantanopsija).

Postoje tri osnovna načina ispitivanja vidnog polja: Amslerovim kartama, metodom konfrontacije i perimetrijom.

Ispitivanje vidnog polja konfrontacijom

Za temeljito ispitivanje i otkrivanje finih ispada vidnog polja služi perimetrija koja se izvodi različitim tipovima perimetrara i kampimetrara (uređaja za precizno određivanje vidnog polja). Za orijentaciono ispitivanje perifernog vida koristimo metodu konfrontacije. Ispitivač stane ispred pacijenta koji gleda pravo u vrh njegovog nosa. Ispituje se najprije oba oka, potom jedno po jedno dok je ono drugo zatvoreno. U svakom se kvadrantu pokažu pacijentu jedan ili dva prsta i traži da kaže vidi li ih i koliko ih je. Tako se otkrivaju samo grubi ispadi vidnog polja.

Perimetrija

Perimetrija je ispitivanje vidnog polja pomoću ručnog ili kompjuteriziranog perimetra. Perimetrijom otkrivamo ispade vidnog polja, što je veoma važno u dijagnostici i praćenju glaukoma i bolesti mrežnice, vidnog živca i cijelog vidnog puta.


Od ručnih najviše se koristi kupolasti Goldmanov perimetar. To je polukugla promjera 30 cm na koju se projicira testna značka promjenjive veličine i sjajnosti. U središtu polukugle nalazi se oslonac za glavu pacijenta. Ispituje se svako oko posebno. Pacijent namjesti glavu na perimetar i fiksira točku u središtu polukugle. Ispitivač pokreće značku od periferije k središtu kupole. Kad pacijent primijeti pojavu ili nestajanje značke, signalizira to ispitivaču. Pantografski mehanizam prenosi kretanje značke na papir pričvršćen s vanjske strane kupole perimetra. U trenu kad pacijent javi da je uočio ili izgubio značku, ispitivač to pritiskom na taster ubilježi na papir. Ispitivanjem u desetak smjerova po cijelom opsegu vidnog polja dobije se niz točaka. Točke dobivene značkom iste sjajnosti i veličine povežu se crtama, te se tako dobije krivulja - izoptera. Izoptera je, dakle, krivulja koja povezuje projekcije dijelova mrežnice iste osjetljivosti.

Kompjuterizirani perimetri nemaju projiciranu značku, već je u kupoli usađeno više desetaka sitnih sijalica. Duljina, sjajnost i redosljied bljeskanja sijalica su automatizirane. Kad pacijent uoči bljesak, signalizira to pritiskom na taster. Na kraju ispitivanja aparat iscrta vidno polje i pohrani ga u memoriju. Ovisno o programskoj podršci, kompjuterizirani perimetri izvode veoma raznovrsna ciljana ispitivanja vidnih polja te automatsku analizu i uspoređivanje vidnih polja.

VIDNI EVOCIRANI POTENCIJALI

To je elektroencefalogram okcipitalnog režnja sniman za vrijeme dok su oči izložene svjetlosnim podražajima (bljeskovi, šahovnica). Dobar je pokazatelj funkcije makule zato što se makula projicira na nerazmjerno veliki dio vidne moždane kore (oko 30%). Zato se koristi za procjenu vidne funkcije kod pacijenata koji ne mogu surađivati u ispitivanju vida: mala djeca, dementne i afatične osobe. Osim toga, omogućava procjenu na kojem dijelu vidnog puta je smješten poremećaj.

Ostale dijagnostičke metode

Kompjuterizirana tomografija najviše se koristi za prikazivanje okularnih i orbitalnih tumora. Dobro prikazuje i meka tkiva i kosti, ali ne pokazuje promjene manje od 4 mm koliko iznosi debljina CT-sloja.Nuklearna magnetska rezonancija (NMR) je neinvazivna tehnika koja ne koristi nikakvo zračenje, a osobito je dobra za prikazivanje mekih tkiva.

Diferencijalna dijagnostika mioze i midrijaze prikazana je na str. xx. Kljenuti ekstraokularnih mišića prikazane su u poglavlju o strabizmu (str. xx). xxproširiti

Inervacija mišića šarenice

Dilatator zjenice je inerviran simpatikusom.Neuroni prvog reda u simpatičkom lancu počivaju u istostranom

posterolateralnom hipotalamusu, prolaze kroz moždano stablo, te završavaju sinapsama u intermediolateralnoj sivoj tvari leđne moždine u razini C8 do Th2. Neuroni drugog reda izlaze iz leđne moždine, prolaze preko plućnog vrška (veliko praktično značenje – Hornerov sindrom – mioza kod tumora istostranog vrška 115

pluća!), kroz ganglion stellatum bez prespajanja, te se prespajaju u gornjem cervikalnom gangliju. Treći, postganglijski neuron izlazi iz gornjeg cervikalnog ganglija, pridružuje se unutarnjem karotidnom pleksusu, ulazi u kavernozni sinus, pa s oftalmičkom granom n. trigeminusa ulazi u orbitu, gdje se od nje odvaja n. nasociliaris. Retrobulbarno se od nazocilijarnog živca odvajaju dva do tri nn. ciliares longi, u blizini vidnog živca ulaze u očnu jabučicu, te se kroz suprakorioidni prostor pružaju do dilatatora zjenice.

Sfinkter zjenice je inerviran parasimpatički.Prvi neuron se nalazi u Edinger-Westphalovoj jezgri (parasimpatička jezgra trećeg

moždanog živca) u mezencefalonu. Vlakna prvih neurona idu u sastavu tog živca i odvajaju se od njegove donje grane, te kao radix oculomotoria (= brevis) ulaze u ganglion ciliare koji leži retrobulbarno između vidnog živca i lateralnog pravog mišića oka. U gangliju se vlakna prekapčaju na drugi neuron, čiji aksoni tvore nn. ciliares breves koji u blizini vidnog živca ulaze u očnu jabučicu, te kroz suprakorioidni prostor sežu do sfinktera zjenice.

Refleksni lukovi zjenične reakcije na svjetlo

Aferentni luk zjenične reakcije na svjetlo ide preko vidnog živca, a eferentni preko okulomotornog živca. Eferentni luk je netom opisan u odjeljku o inervaciji sfinktera zjenice.

Evo opisa aferentnog luka. Podražaj s mrežnice prenosi se vidnim živcem kroz hijazmu u optički trakt. Vlakna koja čine aferentni luk reakcije na svjetlo ne prekapčaju se u lateralnom genikularnom tijelu, već ga zaobilaze i putuju do pretektalnog područja u mezencefalonu - to je retinopretektalni put. Iz pretektalnog područja se impulsi prenose bilateralno na Edinger-Westphalovu jezgru, iz koje počinje eferentni luk (v. inervaciju sfinktera zjenice). Impulsi se, dakle, prenose direktno s mrežnice u pretektalnu regiju.

Nakon prekapčanja u pretektalnom području impulsi se prenose na obje Edinger-Westphalove jezgre u mezencefalonu, što omogućava da obje zjenice reagiraju. Dakle, činjenica da obje Edinger-Westphalove jezgre primaju impulse iz obje mrežnice, omogućava i konsenzualnu i direktnu reakciju zjenica na svjetlost.

Evo praktičnog primjera: ako bolesniku lijeva zjenica reagira na direktno svjetlo, a desna ostaje široka bez obzira koju zjenicu osvjetljavali, vjerojatno je oštećena konstrikcija desne zjenice, npr. ozljedom okulomotornog živca. No, ako osvjetljavanje lijevog oka izazove konstrikciju obje zjenice, a osvjetljavanje desnog oka uopće ne izazove konstrikciju ni jedne zjenice, radi se o oštećenju aferentnog dijela luka (tj. vidnog živca, optičkog traktusa ili pretektalnog područja).

Što će se desiti presiječe li se u mezencefalonu veza između desne i lijeve Edinger-Westphalove jezgre?

ISPITIVANJE ZJENIČNIH REAKCIJA

Prije ispitivanja zjeničnih reakcija obavezno treba provjeriti je li bolesnik pod ujtecajem sredstava koja mijenjaju zjenične reakcije, a prvenstveno je li mu ukapavan neki midrijatik ili miotik.


Ispituju se tri zjenične reakcije: direktna reakcija na svjetlost, inidirektna reakcija na svjetlost ili konsenzualna reakcija, te reakcija na akomodaciju i konvergenciju. Najprije se ispita desno, potom lijevo oko.

Reakcije na svjetlost mogu se ispitivati pomoću dnevnog svjetla ili pomoću ručne svjetiljke. Ispitujemo li ih pomoću ručne svjetiljke, bolesnik se okrene leđima od drugih izvora svjetla u prostoriji, ili, još bolje, ispitujemo u zamračenom prostoru.

Ispitivanje direktne reakcije. Bolesnika se okrene licem prema izvoru svjetla. Dlanom mu posve pokrijemo lijevo oko, a desno oko naizmjence pokrivamo i otkrivamo prateći širenje i skupljanje zjenice. Potom ponovimo postupak na drugom oku.

Ispitivanje indirektne ili konsenzualne reakcije. Ovom reakcijom ispituje se prati li neosvijetljena zjenica reakciju drugog oka na svjetlost. Bolesnik se okrene k izvoru svjetla. Jednim dlanom posve pokrijemo lijevo bolesnikovo oko, a desno samo zaklonimo od direktnog svjetla. Tada naizmjence pokrivamo i otkrivamo lijevo oko, te promatramo prati li zaklonjena desna zjenica promjene u širini lijeve zjenice: kad je lijevo oko pokriveno, desna zjenica se proširi, a kad je lijevo oko otkriveno, desna zjenica se suzi. Postupak ponovimo na drugom oku. Ispitujemo li pomoću ručne svjetiljke, tada lijevo oko naizmjence osvjetljavamo, a desno oko zaklonimo dlanom od direktnog svjetla te promatramo reakciju.

Ispitivanje reakcije na akomodaciju i konvergenciju. Kako je opisano u odjeljku o akomodaciji, normalno xxx

OSNOVNI NEUROOFTALMOLOŠKI POREMEĆAJI

* VIDNI PUT

Poremećaji vidnog živca (v. str. xxx)Hiazmalne lezijePosthiazmalne lezije

* ZJENICE

Nefiziološka miozaNefiziološka midrijazaAnizokorijaNepravilna zjenicaPoremećena reakcija na svjetloHornerov sindromAdiejev sindrom

* EKSTRAOKULARNI MIŠIĆI

NistagmusParalitički strabizamMiastenija gravis

* GLAVOBOLJA

MIOZAMioza ili konstrikcija zjenice je normalna u dojenačkoj dobi i starosti. Fiziološki

je izazivaju jarko svjetlo, spavanje, te akomodacija (v. synkinesis). Najčešći

117

nefiziološki uzroci mioze su liječenje kapima pilokarpina (glaukom), intoksikacija narkoticima, Hornerov sindrom, Argyll-Robertsonove zjenice, koma, iridociklitis, te neke lezije ponsa.

Argyll-Robertsonove zjenice su obostrano uske zjenice koje ne reagiraju na svjetlo, ali reagiraju pri pogledu na blizinu. Uzrok je ozljeda ponsa, najčešće neurolues.

MIDRIJAZAMidrijaza ili dilatacija zjenice je normalna u djece. Fiziološki je uzrokuju tama i

simpatikotonus (strah, bol, uzbuđenje). U praksi je najčešći uzrok midrijaze ukapavanje midrijatika (atropin i srodne tvari), akutni glaukom, kontuzija očne jabučice, epiduralni ili subduralni hematom, duboka anestezija, a široka zjenica je i znak smrti. Zjenica slijepog oka nije široka zbog konsenzualne zjenične reakcije.

Diferencijalna dijagnostika anizokorije

Desno Lijevo

● ● Midrijaza lijevo; desna zjenica normalna Mioza desno; lijeva zjenica normalna Hornerov sindrom desno Adijev sindrom lijevo Miotik kapan u desno oko(najčešće: pilokarpin) Midrijatik kapan u lijevo oko (najčešće: homatropin) Svjetlo upereno u desno oko Iritis desno Akutni glaukom lijevo

NISTAGMUSNistagmus je nevoljno ritmičko pokretanje očiju. Uzrok mu je oftalmološki (npr.

ambliopija), neurološki (multipla skleroza), otološki (podražaj labirinta ili vestibuluma), ili je kongenitalan. Postoji i normalni, fiziološki nistagmus.

Prema vrsti nistagmičkih pokreta razlikuju se tri glavne vrste nistagmusa: trzajni, pendularni i miješani.

Trzajni nistagmus

Trzajni nistagmus se sastoji od spore faze, koju slijedi brza korektivna faza. Imenuje se prema smjeru brze faze, tj. prema gore, dolje, desno, lijevo i rotatorni trzajni nistagmus.

Vertikalni trzajni nistagmus je često znak procesa u corpora quadrigemina, a rotatorni je obično znak procesa u produženoj moždini.


Pendularni nistagmus

Oči se kreću poput klatna - oscilacije su jednake u oba smjera. Kongenitalni pendularni nistagmus je horizontalan, konjugiran, a često pri pogledu u stranu prelazi u trzajni. Čest je kod slabovidne djece.

Za razliku od kongenitalnoga, stečeni pendularni nistagmus ima vodoravnu, okomitu i torzionu komponentu. Ako su vodoravna i okomita komponenta u fazi, to se manifestira kao kosi smjer pendularnog nistagmusa. Ako te dvije komponente nistagmusa nisu u fazi, to se uočava kao eliptični ili rotatorni nistagmus.

Miješani nistagmus

To je nistagmus koji je u primarnom položaju oka pendularan, a pri pogledu u stranu postaje trzajni.

Fiziološke vrste nistagmusa

Dinamički nistagmus (nistagmus u krajnjem položaju): normalno se javlja kod pogleda krajnje lijevo ili krajnje desno.

Optokinetički nistagmus: to je normalni nistagmus koji se javlja kod gledanja iz vozila u pokretu ili kod gledanja u optokinetički bubanj. To je rotirajući bubanj s crno-bijelim prugama. Ako ih ispitanik razlučuje, javlja se optokinetički nistagmus. Tako se otkrivaju simulanti i orijentaciono se određuje oštrina vida kod djece koja ne mogu surađivati.

Vestibularni ili labirintni nistagmus: uzrokovan je podražajem vestibuluma/labirinta ili vestibularnog živca. Može se može izazvati eksperimentalnim podraživanjem labirinta (rotiranjem pacijenta, toplinom itd.).

Ostale vrste nistagmusaKongenitalni nistagmus: kako je već spomenuto, radi se o horizontalnom

trzajnom nistagmusu. Nasljedan je i postoji od rođenja. U vrijeme spavanja nije prisutan.

Disocirani nistagmus: oči se pokreću neovisno jedno o drugom. Javlja se kod multiple skleroze.

Latentni nistagmus: javlja se na jednom oku kad je drugo pokriveno. Može biti izolirani nalaz, no obično se javlja kod nekih vrsta strabizma.

Opsiklonus: to su zapravo nistagmoidni pokreti oka, a ne pravi nistagmus. sastoji se od brzih trzajnih kretnji bez spore faze između. Trzaji mogu biti vodoravni, ili pak u svim smjerovima. Iako se opsiklonus prolazno može pojaviti kod zdrave novorođenčadi, u pravilu je znak bolesti središnjeg živčanog sustava, ili pak posljedica uzimanja nekih lijekova s djelovanjem na središnji živčani sustav.

HORNEROV SINDROMHornerov sindrom karakteriziraju ptoza i mioza, a ponekad i istostrana odsutnost

znojenja kože lica. Uzrok Hornerovog sindroma je poremećaj simpatičke inervacije glatkih mišića vjeđa i dilatatora zjenice. Poremećaj može nastati u bilo kojem dijelu ovog dugog simpatičkog puta (v. Inervacija mišića šarenice).

Uzroci poremećaja su raznovrsni: kongenitalni, upalni, neoplazme (osobito metastaze karcinoma pluća i dojke), traume, ili idiopatski. Hornerova zjenica se u tami širi slabije od normalne zjenice.

119

Dijagnoza ovog sindroma se postavlja ukapavanjem kokaina u oba oka (kokainski test): normalna zjenica će se proširiti, a Hornerova zjenica ostaje uska.

GLAVOBOLJA Uzroci glavobolja su, kako se vidi iz tablice xx, veoma brojni i različiti. Najčešće

očne bolesti praćene glavoboljom su iridociklitis, te akutni glaukom. Glavobolja kod iridociklitisa je srednje jaka, pa je zamućenje vida obično glavna smetnja. Akutni glaukom je praćen veoma jakom glavoboljom, obično samo polovice glave, a kako je često praćen mučninom i povraćanjem, lako ga se može zamijeniti sa migrenom.

Najčešći uzrok glavobolje je migrena. U jednom njezinom obliku, oftalmičkoj migreni, dominiraju očni simptomi. Napad oftalmičke migrene počinje pojavom scintilirajućeg skotoma - bilateralnog ispada u središtu vidnog polja okruženog svjetlucavim rubom. Dvadesetak minuta nakon pojave scintilirajućeg skotoma slijedi žestoka glavobolja praćena mučninom.

U nekim teškim oblicima migrena mogu se javiti paralize moždanih živaca, hemianopsije, pa čak i hemiplegija. Intramuskularna injekcija 0,5 mg ergotamin-tartarata obično prekida migrenski napad i potvrđuje dijagnozu.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA GLAVOBOLJE MigrenaHortonova glavoboljaTenzijska glavoboljaHerpes zosterTrigeminalna neuralgijaBolest vratne kralješniceBolest paranazalnih sinusaSindrom temporomandibularnog zglobaBolest zubaMaligna hiperenzijaMeningealni podražaj

meningitisencefalitisapsces mozga

Bolest mozga Tumor AneurizmaArteriovenska malformacijaSubarahnoidno krvarenjeEpiduralni hematomSubduralni hematom

Stanje nakon lumbalne punkcijePagetova bolestGigantocelularni arteritisTolosa-Huntov sindromIridociklitisAkutni glaukomAstenopija

Očni simptomi kod tumora mozga

Kod oko 60% pacijenata s tumorima mozga prisutni su očni simptomi, a najčešće su to: edem optičkog diska, paraliza šestog moždanog živca, široka ukočena zjenica, te glavobolje. Poznavanje očne simptomatologije važno je za lokaliziranje tumora.

Tumori frontalnog režnja uzrokuju promjene karaktera osobe, te sindrom Foster-Kennedy: unilateralnu atrofiju vidnog živca sa kontralateralnim edemom optičkog diska. Neki frontalni tumori veoma dugo ne daju nikakvu simptomatologiju.

Tumori temporalnog režnja uzrokuju okusne, njušne i formirane vizualne halucinacije, te homonimnu anopsiju gornjeg kvadranta uzrokovanu oštećenjem optičke radijacije.

Tumori parijetalnog režnja karakteristično uzrokuju homonimni ispad donjeg kvadranta vidnog polja skupa sa reduciranim optokinetičkim nistagmusom na strani


suprotnoj od tumora.Smetnje čitanja, pisanja i računanja (aleksija, agrafija, akalkulija) skupa sa

desnom homonimnom hemianopsijom čine Gerstmanov sindrom , koji označava zahvaćenost dominantnog parijetalnog režnja kod dešnjaka.

Tumori okcipitalnog režnja mogu uzrokovati neformirane vidne halucinacije, te homonimnu hemianopsiju.

Tumori moždanog debla mogu uzrokovati Parinaudov sindrom - obostranu paralizu pogleda na gore, te reakciju zjenica na akomodaciju ali ne i na svjetlo; ovo je tipičan nalaz kod tumora hipofize u blizini gornjih kolikula.

NAJČEŠĆE BOLESTI VIDNOG ŽIVCA DISGENEZEHypoplasia n. opticiColoboma n. optici

PAPILLA STAGNANS- kod procesa u oku, orbiti, intra-kranijalnih ekspanzivnih procesa

UPALENeuritis retrobulbarisPapillitis n. opticiEtiologija:-Multipla skleroza-Encefalitis- Varičela - zoster- Specifične upale-Širenje upalnih procesa iz orbite, meninga, paranazalnih sinusa

ATROFIJEAtrophia congenitaAtrophia glaucomatosaNeuropathia ischaemica (atherosclerotica, hypertensiva, arteritica)Kompresija tumorom mozga, hipofize, orbite; aneurizmom

TRAUMALaesio traumatica n. opticiKompresija optičkog živcaKrvarenje optičkog živcaAvulzija optičkog živca

Edem optičkog diska (Papilla stagnans)

Uzrok edema optičkog diska je porast intrakranijalnog tlaka. Zastarjela mehanička teorija tumači njegov nastanak prenošenjem tlaka cerebrospinalnog likvora na tekućinu u ovojnicama vidnog živca. Način nastanka zapravo nije posve jasan. Primarna pojava je edem aksona zbog zastoja toka aksoplazme u glavi optičkog diska. Kod kronično povišenog intrakranijalnog tlaka sekundarno dolazi i do ekstracelularnog edema, dilatacije krvnih žila i ishemije.

Edem optičkog diska je u pravilu obostran, iako ponekad asimetričan. Oftalmoskopski se nađu izbrisane granice optičkog diska koji prominira poput

gljive iznad ravnine okolne mrežnice. Ponekad se na disku vidljiva i krvarenja. Krvne žile su u kroničnom edemu proširene i izvijugane, a vene ponekad vidljivo pulsiraju. Ako edem veoma dugo traje, doći će do arofije optičkog diska.

Važna je diferencijalna dijagnostika edema optičkog diska prema papilitisu, jer

121

je oftalmoskopski nalaz veoma sličan. U edemu diska vidna oštrina veoma dugo ostaje uredna, dok je u papilitisu smanjenje vidne oštrine rana i vodeća smetnja.

Optički neuritis

Optički neuritis je upala vidnog živca, a može zahvatiti njegov vidljivi dio - optički disk (papilitis vidnog živca) ili dio živca iza očne jabučice (retrobulbarni neuritis). Simptomi optičkog neuritisa su gubitak vida na zahvaćenom oku, bol kod pokretanja oka, središnji skotom, te aferentni pupilarni defekt. Aferentni pupilarni defekt ili Marcus-Gunnova pupilarna reakcija je patološka pojava da zjenica reagira na svjetlo dilatacijom umjesto konstrikcijom. Ova reakcija je osjetljiv znak optičkog neuritisa i drugih bolesti koje zahvaćaju aferentno sprovođenje u vidnom putu.

Kod papilitisa optički disk izgleda slično kao i u edemu optičkog diska; razlika je u tome što je gubitak vida kod papilitisa početni simptom, dok se kod edema diska gubitak vida javlja tek nakon duljeg vremena. Osim toga, edem diska je u pravilu obostran, a neuritis jednostran. Kod retrobulbarnog neuritisa očna pozadina izgleda normalno, pa se kaže da ni liječnik ni bolesnik ništa ne vide.

Uzrok retrobulbarnog neuritisa je u većini slučajeva nepoznat. Međutim, kod preko 40% naših pacijenata se u idućih nekoliko godina razvila multipla skleroza.

Kod nekih pacijenata s optičkim neuritisom nakon nekoliko tjedana se razvije atrofija vidnog živca.

Ostali mogući uzroci optičkog neuritisa i atrofije vidnog živca su infekcija, nasljedna bolest, vaskularna okluzija, tumori, trauma, te glaukom.Liječenje. Vid se obično oporavi nakon nekoliko tjedana, čak i bez terapije. Često se daju steroidi retrobulbarno ili sistemski. Ispravan postupak jest davanje sistemnih steroida, i to samo u slučajevima gdje je ispitivanje nuklearnom magnetskom rezonancijom dokazalo postojanje lezije ili plaka u vidnom živcu. U toku je veliko multicentrično istraživanje (Optic Neuritis Treatment Trial) koje treba dati odgovor koliki je petogodišnji rizik pojave multiple skleroze, te odrediti prognostičke faktore za razvoj klinički dokazane multiple skleroze, nakon monosimptomatskog optičkog neuritisa.

Prednja ishemička optička neuropatija

To je ishemički infarkt vidnog živca u području lamine kribroze. Manifestira se iznenadnim jednostranim gubitkom vidne oštrine, ispadom u vidnom polju (obično donjeg dijela), te aferentnim pupilarnim defektom. Na očnoj pozadini se vidi edem i krvarenje na jednom dijelu optičkog diska. Tipično pogađa osobe starije od 60 godina s vaskularnom bolešću (ateroskleroza, temporalni arteritis).

Retrobulbarna ili stražnja ishemička optička neuropatija je mnogo rjeđa od prednje.

Prognoza za vid je loša. Obično nakon povlačenja edema diska uslijedi optička atrofija. U trećine pacijenata nakon više tjedana ili godina bude zahvaćen i drugi vidni živac.

Liječenje. Nikakvo liječenje ne mijenja ishod. Niska doza acetil-salicilne kiseline (100 mg dnevno) smanjuje rizik pojave na drugom oku u prvih pet godina, potom je rizik jednak kao i bez ove preventivne terapije.

Atrofija vidnog živca

Svako oštećenje vlakana vidnog živca uzrokuje njegovu atrofiju, to jest, Karmen Lončarek 26.02.2008. 122

degeneraciju živčanih vlakana i njihovih mijelinskih ovojnica. Uzročnik može djelovati na vidni živac na bilo kojem dijelu njegovih neurona, to jest - od mrežnice do corpus geniculatum laterale. Znakovi optičke atrofije su smanjena oštrina vida i ispadi u vidnom polju. Na očnoj pozadini se očituje u početku bljedilom temporalnog dijela optičkog diska, a kasnije cijeli disk postane porcelanski bijel.

Atrofija može biti primarna ili sekundarna. Primarna atrofija vidnog živca je nasljedna, može se javiti odmah po rođenju ili tokom djetinjstva.

Sekundarna atrofija može biti uzrokovana veoma brojnim činiocima: vaskularnim, upalnim, toksičkim, kompresijom, traumom. Zato ćemo nabrojati samo najvažnije: glaukom, tumor hipofize, optički neuritis, ishemička optička neuropatija, multipla skleroza.

Liječenje. Kod urođenih atrofija nema mogućnosti liječenja. Kod sekundarnih atrofija treba otkriti i liječiti uzrok.

Multipla skleroza

To je demijelinizacijska bolest središnjeg živčanog sustava nepoznate etiologije koja izaziva različite neurološke smetnje, a najčešće parestezije, slabost skeletne muskulature, ataksiju, emocionalne poremećaje. Česte su očne smetnje, a manifestiraju se kao optički neuritis, nistagmus i internuklearna oftalmoplegija. Internuklearnu oftalmoplegiju uzrokuje zahvaćenost medijalnog longitudinalnog fascikula u moždanom deblu, a iskazuje se pri pogledu u stranu kao istostrana paraliza medijalnog pravog mišića aducirajućeg oka i nistagmus abducirajućeg oka.

Miastenija gravis

To je autoimuna bolest uzrokovana antitijelima protiv acetil-kolinskih receptora na mišićnim vlaknima. Simptomi su jaka zamorljivost, pareza, i konačno paraliza skeletnih mišića. Dokazuje se reverzijom simptoma nakon intravenske primjene Tensilona.

Veoma često su zahvaćeni ekstraokularni mišići, što se očituje intermitentnom i promjenjivom diplopijom, te ptozom koja je obično obostrana. Smetnje su jače uvečer. Mogu se klinički provocirati tako da bolesnik minutu-dvije mirno gleda prema gore.

POREMEĆAJI KOLORNOG VIDA

Poremećaji kolornog vida mogu se grubo podijeliti na prirođene i stečene. Prirođeni defekti su gotovo uvijek u crveno-zelenom području (nalazimo ih u 8% muškaraca i 0,5% žena, nasljeđuju se najčešće X-recesivno), a stečeni su najčešće u plavo-žutom području i pogađaju oba spola podjednako. Nadalje, prirođeni poremećaji su podjednaki na oba oka i ne napreduju tokom života, dok su stečeni obično jači na jednom nego na drugom oku i s vremenom se pogoršavaju.

Anomalni trikromati čine najveću skupinu s poremećajima raspoznavanja boja. Oni nisu slijepi za određenu primarnu boju (crvenu, zelenu ili plavu), već teže razlikuju njene nijanse. Tako je protanomalu u testu anomaloskopom potrebna veća količina crvene boje u crveno-zelenoj smjesi da bi je izjednačio sa žutom.

123

Dikromati, za razliku od anomalnih trikromata, uopće ne raspoznaju jednu od primarnih boja. Njihovi čunjići imaju samo dva od tri pigmenta potrebna za prepoznavanje boja, dok anomalni trikromati imaju sva tri pigmenta, od kojih je jedan nešto promijenjen.

Dva su oblika akromatopsije ili monokromazije i u oba bolesnik ne prepoznaje ni jednu. Monokromati sa štapićima nemaju funkcionalno sposobnih čunjića u mrežnici, te zbog toga - osim nerazlikovanja boja - imaju malu vidnu oštrinu, nistagmus, fotofobiju i patološki elektroretinogram.

Monokromati sa čunjićima također ne razlikuju boje, ali nemaju drugih smetnji i elektroretinogram im je uredan.

Monokromati sa štapićima sve vide u nijansama jedne primarne boje. Gledate li kroz obojeno staklo, cijeli svijet vam se čini žutim, crvenim, itd, ovisno o boji filtera. Takvim ga vide i monokromati sa štapićima, no nemaju ranije normalno iskustvo o bojama da bi mogli reći u kojoj boji vide. Monokromati sa čunjićima ne razlikuju čak niti nijanse, već sve vide “crno-bijelo”.

Kolorni vid je veoma važan u profesionalnoj orijentaciji - zakon ne dozvoljava obavljanje mnogih zanimanja osobama s manjkavim kolornim vidom (npr. profesionalni učesnici u kopnenom, morskom i zračnom prometu).

ISPITIVANJE RASPOZNAVANJA BOJA

Fotokemija vida

Vanjski segmenti štapića i čunjića građeni su od niza diskova koji sadrže mnogo fotolabilnog pigmenta, sastavljenog od opsina, te 11-cis-retinala (metabolita A-vitamina). Fotolabilni pigment u štapićima i čunjićima se ponešto razlikuje prema sastavu opsina, pa se u štapićima on naziva rodopsin, a njegov opsin je skotopsin. U čunjićima je pak pigment jodopsin, sastavljen od 11-cis-retinala i fotopsina. Postoje tri vrste jodopsina koje se razlikuju prema osjetljivosti na crveno, zeleno i plavo svjetlo, kako će detaljno biti objašnjeno u odjeljku o kolornom vidu.

Pod djelovanjem svjetlosti zakrivljena molekula 11-cis-retinala se pretvori u ravni oblik, trans-retinal. Takva ravna molekula više ne pristaje uz opsin, te se fotolabilni pigment raspadne. Opsin zaostaje u vanjskom segmentu vidnih stanica, a trans-retinal prelazi u stanice pigmentnog epitela. Tu se on pretvara u cis-oblik i potom vraća u vanjski segment gdje se ponovo spaja sa opsinom u molekulu rodopsina u štapićima odnosno jodopsina u čunjićima. Raspadanjem rodopsina hiperpolarizira se (a ne depolarizira, kao u svim ostalim senzornim receptorima!)


Klasifikacija poremećaja raspoznavanja boja

Trikromati = normalni

1. ANOMALNI TRIKROMATI - ne razlikuju nijanse jedne od tri primarne boje (crvena, zelena, plava)

Protanomali - ne razlikuju nijanse crvene bojeDeuteranomali - ne razlikuju nijanse zelene bojeTritanomali - ne razlikuju nijanse plave boje

2. DIKROMATI - uopće ne prepoznaju jednu od tri primarne boje

Protanopi - ne prepoznaju crvenu bojuDeuteranopi - ne prepoznaju zelenu bojuTritanopi - ne prepoznaju plavu boju

3. MONOKROMATI - ne prepoznaju niti jednu bojuMonokromati sa štapićima

membrana vidne stanice, što uzrokuje oslobađanje neurotransmitera i započinje električni impuls koji se prenosi preko bipolarnih i ganglijskih neurona do središnjeg živčanog sustava, gdje se impulsi obrađuju i nastaje poimanje slike.

Kolorni vid

Percepcija boja je kortikalni odgovor na različite valne duljine vidljive svjetlosti. Samo uski dio valnih dužina elektromagnetskog spektra od 400 do 700 nm može proći kroz prozirne očne medije i biti apsorbiran u vidnom pigmentu vanjskih dijelova čunjića. Svaki čunjić sadrži jednu od tri vrste fotolabilnog pigmenta, od kojih svaka apsorbira samo određeni opseg valnih duljina - iz područja kratkih, srednjih ili dugih valnih duljina. Zbog toga razlikujemo čunjiće osjetljive na plavu, zelenu i crvenu boju.

Raspoznavanje boja je vrlo složen neurofiziološki proces koji se temelji na organizaciji glavnih dijelova vidnog puta (mrežnica, srednji mozak i vidni korteks) u obliku funkcionalnih jedinica - receptivnih polja. Receptivno polje je grupa neuralnih elemenata ustrojenih tako da prepoznaje razlike u obliku podražaja. Tako postoje receptivna polja koja su ustrojena za otkrivanje razlika u svijetlosti (brightness) uzorcima (patterns), pokreta i boja. Polja se sastoje od koncentrično smještenih ekscitatornih i inhibitornih područja. Receptivna područja za boju organizirana su tako da su ekscitatorni i inhibitorni dijelovi polja ovisni o valnoj duljini. Zato će kortikalna stanica koja pripada polju tipa “crveno: središte-uključenje, zeleno: periferija-isključenje” pojačati slanje impulsa ako je na središnji dio receptivnog polja na mrežnici palo crvenkasto svjetlo, a smanjit će slanje impulsa ako je na periferni dio polja palo zelenkasto svjetlo. Već i vrlo male promjene u valnoj duljini svjetla prevode se u značajan porast ili smanjenje učestalosti impulsa neurona.

Svaki pigment čunjića apsorbira široko područje valnih duljina, iako ne sve duljine podjednako. Tako će pigment osjetljiv na crveno svjetlo apsorbirati veće količine crvenog i manje količine drugih dijelova spektra. Ako je taj čunjić za crvenu boju neposredno spojen na ganglijsku stanicu i ako je stimuliran svim valnim duljinama, moguće je postizati istu učestalost izbijanja pukim podešavanjem intenziteta svetlosti bilo koje valne duljine. Dakle, da bi ganglijska stanica mogla razlikovati valnu duljinu od intenziteta nužan je još jedan činilac: prisutnost barem još jednog tipa čunjića, primjerice onog osjetljivog na zelenu boju, i to spojenog na istu ganglijsku stanicu. Tako ganglijska stanica dobiva signale iz dva čunjića, i manipuliranje intenzitetom svjetlosti više ne može izazvati istu učestalost izbijanja jer svaki pigment apsorbira posve različiti broj kvanta svjetlosti, ovisno o njegovoj intrinzičkoj osjetljivosti. Dakle, za razlikovanje boje potrebno je najmanje dvije vrste fotopigmenta u čunjićima.

Štapići ne pridonose raspoznavanju boja. Ipak, u sumrak, kad se više služimo štapićima a manje čunjićima, sve izgleda plavičasto. To je Purkinjeov fenomen - pojava da je mrežnica pri prijelazu iz fotopskog u skotopsko stanje osjetljivija na boje kraće valne duljine. Evo objašnjenja: ganglijske stanice u području fovee primaju podražaje isključivo iz čunjića, dok izvan fovee primaju podražaje ne samo iz čunjića, već i iz štapića, i to sve više što su udaljenije od makule. Na ganglijsku stanicu mrežnice koja prima podražaj i od čunjića i od štapića u fotopskim uvjetima će veći utjecaj imati impulsi iz čunjića, a u skotopskim uvjetima pak impulsi iz štapića.

125

Testovi raspoznavanja boja

Raspoznavanje boja se kvantitativno ispituje Ishiharinim pseudoizokromatskim tablicama. To je niz tablica s brojevima na obojenim podlogama. I brojke i podloge sastoje se od mnoštva obojenih kružića; boja brojeva i pripadajućih podloga je tako odabrana da ih osoba s poremećenim kolornim vidom ne razlučuje. Njima se služimo prvenstveno da bi razlučili zdrave osobe od onih s nekim poremećajem kolornog vida.

Kvalitativno ispitivanje raspoznavanja boja vrši se pomoću Farnsworth-Munsellovog testa. Sastoji se od 4 kutije s po 22 pločice u ukupno 85 različitih nijansi svih boja spektra. Ispitivač pokaže ispitaniku prvu kutiju sa pločicama u nijansama od crvenkastih preko maslinastih do zelenkastih, potom ih pomiješa na stolu i ispitanik ih u dvije minute mora složiti na isti način. Postupak se ponavlja sa ostalim kutijama. Pločice su s naličja obrojčene tako da ispitivač može usporediti položaj pločica kako ih je složio ispitanik s njihovim stvarnim mjestom u nizu. Posebnim načinom izračunavanja rezultati ispitivanja ucrtaju se u obrazac i dobije se dijagram kolornog vida. Položaj i visina zubaca krivulje zorno prikažu jačinu i kolorno područje ispada raspoznavanja boja.

Kod slučajeva ispada u raznim bojama koristi se dodatna metoda ispitivanja pomoću Nagelovog anomaloskopa. Uređaj se sastoji od osvijetljenog okruglog polja podijeljenog u dva dijela. Donji dio osvjetljuje žuta svjetiljka, a gornji pak crvena i zelena. Posebnim vijcima ispitanik regulira omjer crvenog i zelenog svjetla kako bi dobio nijansu što sličniju žutom svjetlo u gornjem dijelu polja. Osobe s urednim raspoznavanjem boja miješaju 40 dijelova crvene i 33 dijela zelene boje. Osobe sa smanjenim raspoznavanjem crvene boje puštaju više crvenog, a one sa smanjenim raspoznavanjem zelene boje puštaju više zelenog svjetla. Iz omjera količine crvenog i zelenog svjetla izračuna se anomalni kvocijent. Normalno iznosi oko 1 (0,65-1,3); kod ispada u crvenoj boji je manji od 1, a kod ispada u zelenoj je veći od 1.


OFTALMOLOŠKE HITNOSTI

U akutnim oftalmološkim stanjima treba učiniti sljedećih pet koraka:1. Uzeti anamnezu o sadašnjim tegobama, eventualnim ranijim ozljedama, bolestima ili operacijama oka, ili ranijim smetnjama vida.2. Ispitati središnji i periferni vid.3. Pregledati prednji očni segment i adnekse oka pomoću biomikroskopa, ili pomoću lupe i fokalne rasvjete. Potom oftalmoskopom pregledati unutarnje dijelove oka. Po potrebi proširiti zjenice (osim kod sumnje na glaukom uskog kuta, umjetne intraokularne leće fiksirane za šarenicu, teške ozljede oka, te kod neuroloških bolesti ili ozljeda jer je tada zjenica često pokazatelj zbivanja u mozgu).4. Obojiti rožnicu fluoresceinom da bi se otkrilo oštećenje endotela rožnice.5. Izmjeriti intraokularni tlak Schiotzovim tonometrom, osim ako postoji oštećenje epitela rožnice.

Ako je oko jako podraženo i bolesnik se ne može pregledati, treba ukapati lokalni anestetik koji će privremeno smanjiti bol i olakšati pregled.

Svaku ozljedu oka treba posebno prijaviti, a osobito podrobno povrede na radu i sve ozljede koje bi mogle biti predmet sudskog spora ili odštetnog zahtjeva. Sva uputstva bolesniku treba dati napismeno kako bi se osigurao pravilan postupak liječenja.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA CRVENOG OKA

Osobito pažljivo treba pregledati zjenicu, jer je zjenica važan diferencijalno-dijagnostički ključ:

Zjenica Vjerojatno stanje

normalnakonjunktivitisblaža bolest rožnice

uskairidociklitisulkus rožnice

srednje široka, fiksirana

akutni glaukom

nepravilna trauma

Drugi važni ključ je vidna oštrina; svako akutno smanjenje vidne oštrine je znak opasnosti i zahtijeva hitan oftalmološki pregled.

Vidna oštrina

Stanje Znakovi

akutni konjunktivitis

Bulbarna i palpebralna spojnica su hipere-mične, ali je rožnica uredna

127

NO

RM

AL

NA subkonjunktivalno

krvarenjeIznenadna pojava bezbolne krvavocrvene boje bulbarne spojnice

SM

AN

JEN

A

ozljeda oka Na dijagnozu upućuju anamneza i vanjski pregled

bolest ili ozljeda rožnice

Fluorescein boji defekt rožničnog epitela

akutni glaukom Očna jabučica tvrda kao kamen; zjenica srednje široka ili široka; rožnica zamućena

iridociklitisSobna vodica zamućena (Tyndallov fenomen), prašinasti precipitati na endotelu rožnice; zjenica uska ili nepravilna.

missed tarsal foreign bodies missed intraocular foreign bodies confusing corneal ulcers with abrasions missed scleral lacerations and ruptures missed cranial injuries in sharp orbital trauma

Vrste hiperemije spojnice

Najprije valja ustanoviti radi li se o subkonjunktivalnom krvarenju (spojnica je dijelom ili cijela jasnocrveno obojena, pojedninačne žilice se u tom području ne razabiru), ili o hiperemiji, tj. proširenosti krvnih žila.

Treba razlikovati dvije osnovne vrste hiperemije ili injekcije spojnice: konjunktivalnu i cilijarnu, te miješanu.

Konjunktivalna hiperemija je hiperemija samih spojničnih žilica; dilatirane žilice se jasno ističu na bjelini sklere. Spojnična hiperemija je najjača na tarzusima, a prema rožnici je sve slabija.

Cilijarna hiperemija se uočava kao blijedoljubičasta obojenost sklere u pojasu od 2-3 mm oko limbusa rožnice. U cilijarnoj hiperemiji se pojedinačne žilice ne razabiru; radi se naime, o hiperemiji cilijarnih žilica koje ljubičasto prosijavaju kroz poluprozirnu skleru. Izolirana cilijarna hiperemija rijetko se viđa; obično se radi o miješanoj hiperemiji, to jest istovremenoj pojavi konjunktivalne i cilijarne hiperemije. Miješana hiperemija nastaje zbog anastomoza *** između konjunktivalnih i cilijarnih krvnih žila. Cilijarna odnosno miješana hiperemija uvijek je znak ozbiljnih oftalmoloških stanja, a najčešće: bolesti rožnice (keratitis), šarenice i drugih dijelova uvee (iridociklitis), te akutnog glaukoma.


KONJUNKTIVITIS

Oko je crveno, smetnje su blage, sekrecija umjerena, a vid normalan ili malo reduciran. Ako je oko jako crveno, postoji oblini žućkasti sekret, ujutro su vjeđe slijepljene sekretom, vjerojatno se radi o epidemijskom konjunktivitisu. Podrobnije o konjunktivitisu.Liječenje. Sol. Sulfasoli 3x. Odluku o lokalnoj terapiji steroidima može donijeti samo oftalmolog nakon pregleda biomikroskopom!

SUBKONJUNKTIVALNO KRVARENJE (HIPOSFAGMA)

Pucanje žilica spojnice krv oboji spojnicu jarko crveno. Najčešće je spontano, posve bezbolno, češće u hipertoničara i starijih ljudi, naročito usljed povraćanja, kašlja, napinjanja, a rjeđe je posljedica traume. Nestaje za 1-3 tjedna bez ikakve terapije.

KONTUZIJA OKA

Tupa ili oštra trauma može uzrokovati niz različitih ozljeda oka: od erozije rožnice, hifeme, edema ili ablacije mrežnice, razdora žilnice, krvarenja u staklovinu, do ozljede vidnog živca, frakture orbite i perforacije očne jabučice. Svaka ozljeda s gubitkom vidne oštrine zahtijeva hitni oftalmološki pregled. Kod svake sumnje na ozljedu orbite obvezatno učiniti rendgenogram i potražiti znakove frakture i stranog tijela.

FRAKTURE ORBITE

Može ih uzrokovati svaki udarac u blizini oka. Težina im varira od frakture orbitalnog ruba ili lamine papiracee do kompliciranih i opsežnih fraktura.

Fraktura lamine papiracee praćena je krvarenjem iz nosa, a vjeđe na strani oka su napuhnute - na dodir škripe poput snijega zbog prisustva zraka u potkožju vjeđa. Ispuhivanjem nosa može doći do napuhavanja vjeđa. U blowout frakturi slomljeno je dno orbite, a rub orbite je očuvan. Bolesnik ne može podići pogled oka ozlijeđene strane. Karakteristična je utrnulost obraza ili usta zbog ozljede maksilarnog živca. Natečene vjeđe mogu prikriti ozljedu, pa se ona otkrije tek kad se meka tkiva i očni mišići zbog naticanja uklješte u frakturu i javi se diplopija.

PENETRACIJSKA I PERFORACIJSKA OZLJEDA OČNE JABUČICE

Bjeloočnica i sklera mogu se probiti velikim brojem objekata - od metala, drva, plastike, stakla, kamena, velikim ili jedva vidljivim, eksplozivnim, ili puknuti usljed tupog udarca. Penetracijska ozljeda znači probijanje očne jabučice na jednom mjestu, tj. postoji samo ulazna rana. Kod perforacijske ozljede očna jabučica je probijena dvaput, tj. postoje i ulazna i izlazna rana.Tipična penetracijska ozljeda rožnice vidi se kao kapljica boje šarenice koja viri kroz perforaciju, zjenica je izobličena, a prednja komorica plitka. Sitna čestica velike brzine može perforirati očnu jabučicu tako da se tkiva nakon toga zatvore, i smetnje 129

se jave tek kasnije (upala, toksično djelovanje čestice). Penetracija čestice može sezati do u lubanjsku šupljinu, pa treba obratiti pozornost na moguće neurološke simptome, osobito kod eksplozivnih ozljeda. Svaka ozljeda u kojoj je probijena očna jabučica zahtijeva hitnu hospitalizaciju i kiruršku obradu zbog opasnosti od trajnog oštećenja vida i očnih struktura, infekcije i krvarenja. Također, obvezatno treba učiniti rendgenogram da bi se otkrilo eventualno intrabulbarno strano tijelo.

LACERACIJE VJEĐA

Površne laceracije vjeđa može zbrinjavati liječnik opće medicine. Sve ozljede koje zahvaćaju rub vjeđe, suzne puteve ili unutarnji očni kut obvezatno mora kirurški obraditi oftalmolog. Ako se u rani vidi masno tkivo, laceracija je vjerojatno prodrla u orbitu i može postojati ozljeda dubokih očnih adneksa. U takvom slučaju se i ozljeda bulbusa može otkriti tek naknadno.

BOLESTI I OZLJEDE ROŽNICE

Najčešće se radi o erozijama i herpetičkom keratitisu, rjeđe o ulkusu rožnice.Kod bolesti i ozljeda rožnice pacijent se obično žali na bol, žuljanje i osjećaj

stranog tijela u oku. Ako je podražaj jak, ukapa se lokalni anestetik da bi se olakšao pregled. Potom se ukapa fluorescein kojim se erozije i ulkusi oboje zeleno. Erozije izazivaju malo ili nikakvno smanjenje vida, te zacjeljuju za jedan do tri dana. Liječenje erozije rožnice: Ordiniraju se antibiotičke kapi i mast, te okluzija oka. Po potrebi se da i oralni analgetik. Ponovna kontrola je potrebna ako je erozija velika ili ako ne zacijeli za dva dana.

Defekt epitela poput grančice patognomoničan je za herpetički keratitis, koji može izazvati ozbiljno smanjenje vida. Pacijent mora biti pod stalnim nadzorom oftalmologa.

Liječenje herpetičkog keratitisa. Antivirotička mast i tablete. U težim slučajevima kapi 1%-tnog homatropina 1%.

STRANA TIJELA

Mogu se nalaziti na spojnici, rožnici ili unutar oka. Kod stranih tijela rožnice i spojnice bolesnik se tipično žali na osjećaj stranog tijela u oku, žuljanje i grebanje u oku, suzenje i fotofobiju. Intraokularna strana tijela, začudo, mogu biti posve asimptomatska.

Strana tijela spojnice se mogu naći na bilo kojem njenom dijelu, a obično pod gornjom vjeđom. Naime, dodir stranog tijela s rožnicom izaziva refleksno sklapanje vjeđa, obrtanje očne jabučice prema gore (Bellov fenomen), te čvrsto stiskanje vjeđa orbikularnim mišićem. Ovaj slijed kretnji čini da se većina stranih tijela s rožnice zadrži zalijepljena na spojnici gornjeg tarzusa.

Strana tijela pod gornjom vjeđom uzrokuju jako draženje rožnice. Obrtanje gornje vjeđe i odstranjenje stranog tijela donose trenutno veliko olakšanje tegoba.

Strana tijela rožnice su obično metalne čestice koje pršte kod varenja ili strojnog brušenja metala i zabiju se u stromu.

Odstranjenje stranog rijela rožnice. Rožnica se anestezira, pa se čestica izvadi pod mikroskopom pomoću fine lancete ili insulinske iglice. Ako zaostane sideroza strome, odstranjuje se slijedećeg dana. Osobito treba paziti kad je zahvaćen centar rožnice, jer ožiljci u optičkoj zoni izazivaju smanjenje vidne oštrine. Bolesnika treba


upozoriti da osjećaj stranog tijela može postojati i dalje, sve dok ozljeda rožnice ne epitelizira (obično unutar tri dana).

Intraokularna strana tijela mogu teško oštetiti oko sekundarnom infekcijom, kemijski (sideroza, halkoza), kao i mehaničkim oštećenjem struktura oka. Male čestice mogu prodrijeti u oko velikom brzinom tako da se ulazna ozljeda odmah ne vidi, a simptomi i smetnje budu oskudni. Kod svake sumnje na intraokularno strano tijelo treba učiniti rentgensku snimku orbite (AP i LL). Previdi li se, oštećenje oka može biti teško i nepopravljivo.

ENDOFTALMITIS, PANOFTALMITIS

Endoftalmitis je upala uvee, mrežnice i staklovine. Upala koja zahvaća sve strukture očne jabučice naziva se panoftalmitis. Uzrokovane su bakterijama (rijetko i gljivicama) koje su u oko ušle kroz perforativnu ozljedu, ulkus rožnice ili kroz operativni rez.. Rjeđe je infekcija endogena (sepsa, upala paranazalnih sinusa). Endoftalmitis može biti uzrokovan i reakcijom na intraokularno strano tijelo ili lećne mase. Oko je crveno, bolno, prednja komorica je puna gnoja, a staklovina zamućena.

Liječenje. Endoftalmitis i panoftalmitis zahtijevaju hospitalizaciju, visoke doze antibiotika i steroida, a ponekad i mogućnosti vitrektomiju. Prognoza obje ove upale je veoma loša. Panoftalmitis često zahtijeva odstranjenje očne jabučice.

FOTOELEKTRIČKA OFTALMIJA

To je keratitis koji nastaje gledanjem u varilački luk ili kvarcnu svje-tiljku, a uzrokuje ga ultraljubičasto zračenje. Spojnica je podražena, vid lagano smanjen, a pacijent osjeća bol i žuljanje u očima (obično je obostrano!). Ukapavanje lokalnog anestetika donosi dramatično privremeno olakšanje, ali ga se nikako ne smije dulje koristiti. Rožnica se točkasto oboji fluoresceinom (keratitis punctatus superficialis). Obvezatno treba potražiti i strana tijela rožnice i spojnice.

Liječenje: Antibiotičke ili sulfonamidne kapi i mast 3x, zavoj oka. Analgetici; hipnotici ako bol ometa san.

KERATITIS UZROKOVAN KONTAKTNIM LEĆAMA

Keratitis ili ulkus rožnice može biti uzrokovan predugim nošenjem kontaktnih leća, infekcijom, lošom higijenom, potom iskrivljenom ogrebenom ili neodgovarajućom kontaktnom lećom. Pacijent osjeća jaku bol u oku. Bojenje fluoresceinom pokazuje eroziju ili ulceraciju. Lokalni anestetik donosi trenutno olakšanje, ali ga se ne smije koristiti za olakšavanje tegoba. Liječenje je kao i kod fotoelektrične oftalmije. Kontaktne leće treba provjeriti liječnik koji ih je ordinirao.

KOROZIJE ROŽNICE

Dođe li oko u dodir s kiselinom ili lužinom, što prije ga treba isprati velikom količinom vode. Ako je moguće, ukapa se lokalni anestetik pa se ispire fiziološkom otopinom dok pH papir ne pokaže neutralizaciju. Prognoza je dobra ako je rožnica prozirna. Korozija vapnom ima lošu prognozu. Zamućenje rožnice zahtijeva hospitalizaciju.

131

Ispiranje okaOko ispiremo kod ozljede jetkim tekućinama (kiseline, lužine) ili kad su u oku brojne strane čestice (npr. žbuka). Ozljede jetkim tekućinama su hitnost i ispiranje treba otpočeti što prije.

Pribor i materijal

1. Kapljice (ili ampula) lokalnog anestetika

2. Ručnik

3. Plastificirano platno ili najlon

4. Bubrežasta posuda

5. Tekućina za ispiranje (fiziološka otopina; u nedostatku boljega – vodovodna voda sobne temperature)

6. Posuda za ispiranje (npr. vrčić za hranjenje; u nedostatku boljega – boca i sistem za infuziju)

7. Sterilna vata

8. Mala pinceta

Postupak

1. Ukapajte u oko anestetik.

2. Napunite posudicu za ispiranje (odnosno pripremite sistem za infuziju).

3. Pacijent neka leži ili sjedi.

4. Pomoću plastificiranog platna i ručnika zaštitite pacijentu vrat i ramena od močenja.

5. Pacijent neka nagne glavu na stranu ozlijeđenog oka.

6. Prislonite bubrežastu posudu na obraz na strani ozlijeđenog oka.

7. Prstima lagano raširite kapke pacijenta i recite mu da gleda ravno naprijed.

8. Izlijevajte tekućinu na oko polako i kontinuirano, sa udaljenosti ne veće od 5 cm. Nastojte isprati i oba forniksa; izvrnite gornju vjeđu da poboljšate pristup gornjem forniksu.

9. Recite pacijentu da, dok traje ispiranje, gleda u raznim smjerovima.

10.Ispirite najmanje 15 minuta, a najbolje pola sata.

11.Nakon ispiranja odstranite vidljive strane čestice s površine oka pomoću komadića vlažne vate ili fine pincete.

12.Izmjerite i zapišite vidnu oštrinu.

IRIDOCIKLITIS

Znakovi iridociklitisa su: ljubičasto crvenilo oka oko limbusa (cilijarna hiperemija), zamućeni vid, uska ili nepravilna zjenica, te bol u području oka i njegove okoline (cilijarna bol).

Definitivna dijagnoza postavlja se biomikroskopskim pregledom. Karmen Lončarek 26.02.2008. 132

SKLERITIS, EPISKLERITIS

Javljaju se kao ravno ili malo izdignuto područje jako proširenih krvnih žila, obično u temporalnom dijelu bjeloočnice. U episkleritisu bol nije jaka, a žile spojnice se nježnim pritiskom prsta preko vjeđe mogu pomicati. U skleritisu bol je jaka, a spojnične žile se ne mogu pomicati.

AKUTNI GLAUKOM ZATVORENOG KUTA

U akutnom glaukomu oko je crveno, vid smanjen, zjenica je srednje široka ili široka i ukočena. Bol u području oka i sljepoočnice je veoma jaka (cilijarna bol), često praćena mučninom i povraćanjem (oprez! opasnost zamjene s migrenom ili gastrointestinalnim poremećajem). Intraokularni tlak je višestruko povišen. Biomikroskopom se vidi plitka prednja komorica i zamućena rožnica (zbog edema epitela).

ORBITALNI CELULITIS

Vjeđe su otečene i zatvorene, spojnica crvena, edematozna i prominira kroz vjeđni rasporak. Očna jabučica je u protruziji, a kretnje oka su ograničene i bolne. Opće stanje pacijenta je loše. Celulitis orbite je često posljedica širenja infekcije iz paranazalnih sinusa ili zuba, zato obvezatno treba učiniti rendgenogram. Ako se zanemari, može napredovati u meningitis ili trombozu kavernoznog sinusa. Zato je kod svakog celulitisa orbite potrebna hitna hospitalizacija radi parenteralne antibiotičke terapije i eventualnog kirurškog zahvata na izvoru infekcije.

AKUTNI DAKRIOCISTITIS

Upaljena suzna vrećica promira neposredno ispod medijalnog očnog kuta kao crvena, bolna i osetljiva masa. Obično je posljedica opstrukcije nazolakrimalnog kanala. Liječenje. Antibiotici lokalno i sistemski, topli oblozi. Često je nužna incizija i drenaža.

TROMBOZA KAVERNOZNOG SINUSA

Zanemarena infekcija sinusa, lica ili zuba, posebice u dijabetičara, slabih i retardiranih osoba, može uzrokovati tromboflebitis kavernoznog sinusa s proptozom, sepsom, sljepoćom, komom pa i smrću. Smrtnost je visoka bez obzira na terapiju. ***opiši ga***

BLEFARITIS (BLEPHARITIS)

Rubovi vjeđa su crveni, ponekad otečeni, pokriveni ljuskicama i krasticama. Uzroci su bakterijska infekcija, seboreja, rozacea, alergija, kronična iritacija, kronični rinitis i sinuitis.

Stafilokokni blefaritis karakteriziraju sićušne ragade u unutarnjem ili vanjskom kutu, slično angulusu infectiosusu na usnama – samo bez crvenila - te edem vjeđa.

133

Liječenje. Odstraniti uzrok. Veoma je važna higijena vjeđa: štapićem s vatom umočenom u vodovodnu vodu treba svakodnevno odstranjivati krastice s rubova vjeđa i mazati ih antibiotičkom mašću. Za stafilokokni blefaritis – antibiotička mast.

JEČMENAC (HORDEOLUM )

To je gnojna upala žlijezda u rubu vjeđe (Zeissove i Mollove žlijezde → hordeolum externum, Meibomove žlijezde → hordeolum internum). Vjeđa je edematozna, bolna na dodir. Liječenje. Antibiotska mast, topli oblozi; nema jasnih dokaza da antibiotici ili steroidi per os ili lokalno imaju učinka na tok bolesti. Ako ima bijeli vrh, treba ga punktirati.

HALACION

Pipa se kao čvorić pod kožom vjeđe, dok je tarzalna spojnica nad čvorićem hiperemična. Nastaje kroničnom upalom i opstrukcijom Meibomovih žlijezda. Liječenje. Operativno. Može recidivirati, u tom slučaju se preporuča oralna i lokalna primjena tetraciklina.

OFTALMIJA NOVOROĐENČADI

Javi li se u prva 24 sata po porodu blagi konjunktivitis s nešto sekreta, radi se vjerojatno o reakciji na profilaksu kapljicama antibiotika. Obilni gnojni sekret u prva tri dana po rođenju obično je uzrokovan gonorejom. Konjunktivitis koji se javi pet do sedam dana nakon rođenja obično je uzrokovan klamidijskom infekcijom (inkluzijski konjunktivitis novorođenčadi).

BEZBOLAN GUBITAK VIDA

Iznenadni gubitak vida u mirnom, nepodraženom oku može biti posljedica okluzije središnje mrežnične arterije ili vene, ablacije mrežnice, korioretinitisa, korioretinitisa, mrežničnog ili vitrealnog krvarenja, optičkog neuritisa, migrenske aure, intrakranijalne ili ekstrakranijalne vaskularne okluzije, histerije, ili se radi o simulaciji. Pacijenta treba što prije uputiti oftalmologu jer faktor vremena može biti presudan za očuvanje vida: u okluziji mrežničnih arterija radi se o minutama.

GIGANTOCELULARNI ILI TEMPORALNI ARTERITIS

Gigantocelularni arteritis je sistemni vaskulitis koji može zahvatiti bilo koju arteriju, no najčešće su to površna temporalna (temporalni arteritis), oftalmička, ili vertebralna arterija. Tipično zahvaća osobe starije od 60 godina.

Simptomi su: glavobolja, bolna osjetljivost skalpa, bol kod žvakanja, povišena sedimentacija (iznad 50 mm) te kompleks reumatske polimialgije (mialgija, gubitak težine, anoreksija, febrilitet nepoznatog uzroka). Palpacija temporalne arterije otkriva bolnu osjetljivost, nedostatak pulsacija, te čvorasta zadebljanja u toku arterije. Od očnih simptoma vodi iznenadni gubitak vida, a na očnoj pozadini se vidi blijedi edematozni optički disk. Mogući su i znakovi pareze okulomotornog živca. Gubitak vida je prvi znak temporalnog arteritisa u 10% slučajeva.

Temporalni arteritis je stanje koje ozbiljno ugrožava vid. Zato kod sumnje na njega odmah treba dati sistemno steroide, ne čekajući na laboratorijske rezultate. Obično uslijedi dramatično poboljšanje, dok bez terapije dolazi do teškog i trajnog


gubitka vida. U 75% neliječenih bolesnika bolest zahvati i drugo oko, često nakon samo nekoliko sati ili dana.

135

RAZVOJ I RAZVOJNE ANOMALIJE OKA

EMBRIOGENEZA OKARazvoj oka počinje 22. dana embrionalnog razvoja. U to doba embrij je dug 2,6

mm, a na njegovom dorzalnom dijelu nalazi se cjevolika osnova za središnji živčani sustav, neuralna cijev, otvorena na oba kraja. Iz kranijalnog dijela te cijevi razvit će se mozak. Kranijalni otvor neuralne cijevi sa strane omeđuju zadebljanja - to su neuralni nabori. Na vanjskoj strani neuralnih nabora nalazi se ektoderm, na unutrašnjoj strani je neuroektoderm, a na vrhu nabora su stanice neuralnog grebena.

Kad započne zatvaranje neuralne cijevi, istovremeno se dese tri događaja važna za razvoj oka i orbite. To su: razvoj optičkog vrča, migriranje stanica neuralnog grebena, te zatvaranje kranijalnog otvora neuralne cijevi, pri čemu se neuralna cijev savija s konkavitetom ventralno.

Razvoj optičkog vrča započinje formiranjem optičke jamice, udubljenja na unutrašnjoj strani neuralnog nabora u području diencefalona. Kako se zatvara kranijalni otvor neuralne cijevi, optičke jamice se pomiču lateralno i balonasto se izbočuju prema površnom ektodermu. Tako je nastao primarni optički mjehurić, kuglasta šupljina koja je preko cjevaste drške povezana sa šupljinom neuralne cijevi, a čija stijenka je građena od jednog sloja neuroektoderma. Kad se optički mjehurić približi vanjskoj stijenci embrija, to izazove fokalno zadebljanje površnog ektoderma, lećnu plakodu. U četvrtom tjednu se lećna plakoda i dio optičkog mjehurića pod njom istovremeno udubljuju, te tako nastaje optički vrč. Istovremeno se ektoderm širi u unutrašnjost tog udubljenja, tvoreći tako lećni mjehurić pričvršćen za površni ektoderm.

Optički vrč se sastoji od vanjskog i unutrašnjeg lista, oba neuroektodermalnog porijekla. Od vanjskog lista razvit će se jednoslojni mrežnični pigmentni epitel. Unutrašnji list diferencirat će se u neurosenzornu mrežnicu. U početku optički vrč ima u donjem dijelu uzubljenje - embrionalnu očnu pukotinu. Pukotina se proteže od ruba očnog vrča blizu leće, pa duž optičke drške. Ova pukotina omogućava ulazak mezenhima i ugradnju žila hijaloidnog sustava. U početku između dva lista optičkog vrča postoji prostor, no razvojem on nestane, a listovi se međusobno posve priljube. Vanjska strana vanjskog lista, te unutarnja strana unutarnjeg lista optičkog vrča pokrivena je bazalnom membranom. Pukotina primarnog očnog mjehurića nestaje kao stvarni prostor, ali tokom cijelog života ostaje kao potencijalni, subretinalni prostor, koji se pojavi u slučajevima odljuštenja mrežnice. Embrionalna pukotina se konačno zatvori tokom sedmog tjedna razvoja, te tako nastane kugla buduće očne jabučice. Rubovi pukotine srastaju od srednjeg dijela prema naprijed do ruba optičkog vrča, te prema nazad duž optičkog drška, zatvarajući tako hijaloidnu arteriju. U normalnom oku nema nikakvih tragova embrionalne očne pukotine. Njeno nepotpuno zatvaranje stvara kolbom irisa, cilijarnog tijela, leće, korioidee, mrežnice ili optičkog diska, ovisno o opsegu nepotpunog zatvaranja i sekundarnim nastojanjima da se popravi defekt.


DIFERENCIJACIJA OČNIH STRUKTURA

DIFERENCIJACIJA NEUROEKTODERMA

1) Neurosenzorna mrežnica i vidni živacStražnje četiri petine unutarnjeg lista optičkog vrča znatno zadebljaju i potom se

diferenciraju u dvije zone: iz vanjske će nastati fotoreceptorske stanice, iz unutarnje će nastati bipolarne, amakrine i ganglijske stanice. Iz njih će, dakle, nastati pars optica retinae. Još dublje od ovih dvaju zona je sloj aksona ganglijskih stanica koji urastaju prema optičkoj dršci i dalje prema lateralnom genikulatnom tijelu mozga postupno gradeći vidni živac. Pri tome se neki aksoni križaju tvoreći optičku hijazmu. Mijelinizacija vidnog živca počinje u sedmom mjesecu intrauterinog života u hijazmi, a završava mjesec dana po rođenju na lamini kribrozi. Ponekad se mijelinizacija nastavi i ispred lamine kribroze, što se oftalmoskopom vidi poput bijelih tračaka u mrežnici oko optičkog diska, a naziva se fibrae medullares. Proces izgradnje vidnog živca završava vrlo rano, pa fetusi već u osmom tjednu razvoja reagiraju na svjetlo.

Prednja petina unutarnjeg lista ne daje neuronalne stanice, već gradi budući pars caeca retinae.2) Mrežnični pigmentni epitel

Vanjski list optičkog vrča se diferencira u jednoslojni mrežnični pigmentni epitel. Bazalna membrana mrežničnog pigmentnog epitela postaje unutarnji sloj Bruchove membrane, dok vanjska dva sloja izlučuje koriokapilarni sloj žilnice.

EKTODERM

Leća se najprije pojavljuje kao lećna plakoda - diskoidno zadebljanje površnih epitelnih stanica povrh primarnog očnog mjehurića (oko 27. dana embrionalnog razvoja). Lećna plakoda ima vlastitu bazalnu membranu, koja je uskim prostorom odvojena od bazalne membrane optičkog vrča. Stanice lećne plakode se izdužuju i udubljuju prema unutra skupa s optičkim vrčem, te se plakoda diferencira u lećnu jamicu, pa lećni vrč, i konačno lećni mjehurić. Lećni mjehurić se 33. dana odvoji od površnog epitela. Ne ostaje nikakvih tragova tog odvajanja ni na epitelu niti na leći, a bazalna membrana leće zacijeli tvoreći osnovu kapsule leće. Epitel leće luči još matriksa na bazalnu membranu, gradeći tako kapsulu leće. Tako je leća kapsulom imunološki izolirana. S kojom drugom strukturom se udubljuje lećna plakoda?

Stražnje epitelne lećne stanice, primarna lećna vlakna, izdužuju se i ispunjavaju šupljinu lećnog mjehurića od straga prema naprijed. Prednje epitelne lećne stanice se sele prema ekvatoru tvoreći sekundarna lećna vlakna. Sekundarna lećna vlakna se umeću između lećne kapsule i primarnih lećnih vlakana susrećući se u šavima leće. Šav ima sprijeda oblik slova Y, a straga oblik obrnutog Y. U trećem mjesecu najdublja vlakna sazru - izgube jezgru i organele. Rast i sazrijevanje lećnih vlakana nastavlja se tokom cijelog života.

STANICE KRANIJALNOG NEURALNOG GREBENA

Mezenhim je naziv za primitivno vezivno tkivo, bez obzira od kojeg je embrionalnog sloja nastalo. Mezenhim oka i orbite je porijeklom pretežno od stanica neuralnog grebena, a manje od mezoderma. Mezenhim porijeklom od 137

stanica neuralnog grebena oblaže očni vrč i iz njega se razvija većina vezivnih elemenata oka i orbite, sa izuzetkom poprečnoprugastih mišića i endotela krvnih žila: endotel i stroma rožnice, veći dio bjeloočnice, ovojnice vidnog živca, uvealni melanociti, korioidna stroma, cilijarno tijelo, stroma šarenice, kosti orbite, orbitalno masno tkivo, trohlearna hrskavica, ovojnice mišića i živaca, te Tenonova kapsula. Samo mali temporalni dio bjeloočnice nastaje od mezenhima mezodermalnog porijekla.

Vanjski očni mišići i m. orbicularis oculi nastaju od mezoderma, ali su vezivni elementi u njima porijeklom od neuralnog grebena. Isto tako, i endotel svih krvnih žila oka i orbite porijeklom je od mezoderma, a ostali slojevi stijenke nastaju od stanica neuralnog grebena. Oćenito, potporna tkiva u gornjem i temporalnom dijelu orbite su mezodermalnog porijekla. Nazalni i donji dijelovi orbite su porijeklom od stanica neuralnog grebena.

RAZVOJ ŽILNOG SUSTAVA OKA

Mnoge krvne žile oka i orbite postoje privremeno, samo u doba intrauterinog razvoja.

Krajem četvrtog tjedna u mezenhimu oko optičkog vrča razviju se žilni kanali iz unutarnje karotidne arterije. Primitivne dorzalne i ventralne oftalmičke arterije izrastaju iz karotide, pridružujući se rahloj mreži kapilara oko optičkog mjehurića. Venska krv iz ovog sustava drenira se venskim spletovima u budući sinus cavernosus. Hijaloidna arterija je ogranak primitivne dorzalne oftalmičke arterije iz koje izrasta na spoju optičke drške i vrča u vrijeme zatvaranja embrionalne očne pukotine i urasta u unutrašnjost očnog vrča. Na rubu optičkog vrča iz kapilarnih spletova se razvija mrežica endotelnih kanala zvanih anularna žila, omatajući vrč. Kad se ugradi u optički vrč, hijaloidni sustav se produžava prema leći da se spoji s anularnom žilom iz koje se izdanci pružaju preko leće formirajući žilnu ovojnicu leće. Hijaloidni sustav i žilna vojnica leće bogato ishranjuju unutrašnjost oka. Primitivna dorzalna oftalmička arterija postaje definitivna arterija orbite u šestom tjednu, a dorzalna iščezava.

Veliki arterijski prsten irisa razvija se u mezenhimu oko optičkog vrča koji će postati cilijarno tijelo. Veliki arterijski prsten irisa nalazi se malo lateralno i ispred anularne žile i formiran je srastanjem grančica iz dugih cilijarnih arterija. Žilni ogranci s malo vezivnog tkiva rastu i iz anularne žile i iz velikog arterijskog prstena irisa formirajući pupilarnu membranu - sustav radijalnih žilnih petlji preko prednje površine irisa i leće. Pupilarne arkade središnjo nestaju, dok periferne ostaju kao mali arterijski prsten irisa.

U četvrtom mjesecu se hijaloidna arterija na disku uvećava i razvijaju se nekanalizirane nakupine endotela. Solidni endotelni tračci prodiru u unutranje slojeve mrežnice i razvijaju se u ogranke središnje mrežnične arterije; na vršku svakog tračka je solidna masa endotelnih stanica. Nakupine endotela se kanaliziraju centripetalno. Ogranci iz mrežničnih žila se nastavljaju razvijati, granajući se i kanalizirajući ispred ekvatora sve do devetog mjeseca. Mišićni sloj mrežničnih arterija nastaje od stanica neuralnog grebena. Vaskularizacija nazalne mrežnice završava prije nego vaskularizacija temporalne zbog manjeg razmaka od optičkog diska do ore serate. U trećem tromjesečju hijaloidni sustav i tunika vaskuloza lentis počinju atrofirati. Ostaci jednog i drugog sustava ponekad se mogu vidjeti i nakon rođenja.


RAZVOJ LEĆE

Kako je već rečeno, lećna plakoda oblikuje lećni mjehurić. Stanice stražnje stijenke lećnog mjehurića se izdužuju u prozirna lećna vlakna (fibrae lentis), te postupno ispunjavaju šupljinu mjehurića. Leća raste uglavnom zahvaljujući rastu lećnih vlakana, no mogu nastati i nova vlakna, i to dijeljenjem stanica u ekvatorijalnom dijelu leće. Njihovo stvaranje se nastavlja i nakon rođenja, tokom cijelog života (zbog tog trajnog potencijala rasta nastaje sekundarna katarakta nakon ekstrakapsularne ekstrakcije!).

Stanice prednje stijenke lećnog mjehurića ostaju kao jedan sloj niskih stanica, tvoreći epitel leće. Krajem petog tjedna embrionalnog razvoja mezenhim s krvnim žilama ispunjava očni vrč okružujući i lećni mjehurić. Iz mezenhima koji se nađe tik uz leću ravija se kapsula leće. U početku je kapsula leće bogato vaskularizirana ograncima hijaloidne arterije, no oni kasnije posve nestanu.

RAZVOJ STAKLOVINE

U šestom tjednu prisutne su prve naznake budućeg staklastog tijela: prostor između lećnog mjehurića i unutarnjeg sluja optičkog vrča ispunjen je fibrilama, matriksom i vezivnim stanicama porijeklom od hijaloidnog sustava. Ulaskom hijaloidne arterije u šupljinu optičkog vrča kroz embrionalnu očnu pukotinu oblikovana je primarna staklovina. Ona sadrži mukopolisaharidni matriks, fibrile i hijaloidne krvne žile. U drugom i trećem mjesecu formira se sekundarna staklovina: kompaktna fibrilarna mreža s malo stanica i bez krvnih žila. Fibrilarni gel staklovine proizvod je fibrocita adventicije krvnih žila, hijalocita i monocita pristiglih iz hijaloidnog žilnog sustava.

U petom mjesecu kolagena vlakna - proizvod nepigmentiranog epitela cilijarnog tijela - nakupljaju se sprijeda uz rub optičkog vrča. Ta vlakna - zonulae ciliares - rastu prema kapsuli leće i pričvrste se za nju. U to vrijeme primarna staklovina, hijaloidni sustav koji polako obliterira, biva potisnut u središnji dio staklovine nazvan Cloquetov kanal. U sedmom mjesecu prestaje krvotok u hijaloidnoj arteriji i kod rođenja je najveći dio hijaloidnog sustava resorbiran. U zrelom oku primarna staklovina ostaje kao Cloquetov kanal i retrolentikularni sloj pričvršćen za cilijarno tijelo. Sekundarna staklovina čini najveći dio staklovine, dok zonule predstavljaju tercijarnu staklovinu.

RAZVOJ UVEE

Mezenhim koji okružuje optički vrč diferencira se u dva sloja: unutrašnji od kojeg će se razviti korioidea i vanjski iz kojeg će se razviti bjeloočnica.

U četvrtom tjednu sporadički nepravilni sloj žilnih kanala okružuje optički vrč izvana, a opskrbljuju ga žile iz unutarnje karotidne arterije i kasnije primitivne oftalmičke arterije. Kanali se dreniraju u dva glavna krvna prostora, a to su gornji i donji orbitalni splet, a iz njih u budući kavernozni sinus.

Konačno raslojavanje korioidne vaskulature počinje u trećem mjesecu. Sloj većih krvnih žila razvija se prvi. Potom kapilarni sloj ispod pigmentnog epitela poprima mrežastu konfiguraciju koriokapilarisa. Sprijeda se najveće kapilare počinju spajati, 139

formirajući snopiće koji se pružaju meridionalno. Snopići se ujedinjuju formirajući vrtložne vene. U petom mjesecu formira se sloj srednjih krvnih žila između koriokapilarisa i sloja velikih krvnih žila.

RAZVOJ ROŽNICE I BJELOOČNICE

Krajem petog tjedna rožnica se sastoji od sloja epitela na bazalnoj membrani. Odmah ispod bazalne membrane nalazi se lećna vezikula čija je bazalna membrana spojena s bazalnom membranom epitela rožnice. U šestom tjednu bazalne membrane se razdvoje, a između njih urastu stanice neuralnog grebena tvoreći sloj endotela. Između epitela i endotela epitel izluči acelularni sloj matriksa u kojeg brzo usele stanice neuralnog grebena tvoreći lamele strome rožnice. Potom endotel izluči Descemetovu membranu. Bowmanova membrana je sloj fibrila ispod epitela porijeklom od prvobitnog acelularnog matriksa.

Bjeloočnica nastaje kondenzacijom mezenhima porijeklom od stanica neuralnog grebena. Kondenzacija se odvija od limbusa prema natrag. U blizini vidnog živca skleralna vlakna se križaju između aksona tvoreći laminu kribrozu.

RAZVOJ KOMORNOG KUTA, ŠARENICE I CILIJARNOG TIJELA

Kad se pojavi kornealni endotel, sloj kapilara nazvan primarna pupilarna membrana urasta između endotela i leće u procijep prednje očne komorice. U petom tjednu sloj stanica neuralnog grebena na periferiji unutarnjeg dijela rožnice diferencira se u trabekularnu mrežicu, Schlemmov kanal, komorni kut i šareničnu stromu. Na čitavom opsegu ruba optičkog vrča razvija se oko 75 podjednakih radijarnih nabora, budućih cilijarnih nastavaka. Oba sloja prednjeg ruba optičkog vrča se šire unutra ispod pupilarne membrane i listića stanica neuralnog grebena. Stanice neuralnog grebena iza limbusa naseljavaju cilijarno područje tvoreći cilijarni mišić i stromu. U četvrtom se mjesecu od vanjskog sloja optičkog vrča diferencira sfinkter, pa dilatator zjenice. Kod rođenja šarenica je nezrela - melanogeneza počinje prije rođenja i nastavlja se nekoliko mjeseci po rođenju. Po rođenju se također nastavlja i odlaganje kolagena u stromu. Pupilarna membrana posve atrofira tek nešto prije rođenja.

PROMJENA OSI OČNE JABUČICE

Krajem drugog mjeseca osi optičkih vrčeva i držaka tvore kut od 180o. Formiranjem lica i mozga oči rotiraju prema naprijed te kod rođenja njihove optičke osi tvore kut od 71o.

RAZVOJ PERIOKULARNIH TKIVA I VJEĐA

Kosti, hrskavica, masno i vezivno tkivo razvijaju se iz frontonazalnih i maksilarnih nastavaka koji okružuju optički vrč.

Vanjski očni mišići izrastaju iz paraaksijalnog mezoderma prema očnoj jabučici, spajajući se sa bjeloočnicom krajem trećeg mjeseca.


U sedmom tjednu tkiva frontonazalnih i maksilarnih nastavaka oblikuju nabore koji rastu ispred očne jabučice jedan prema drugome, povlačeći površni ektoderm kao kožu s vanjske strane, a spojnicu s unutarnje strane nabora. U osmom tjednu rubovi vjeđa se spoje počev od unutarnjeg očnog kuta. Iako su rubovi spojeni, trepavice i žlijezde se i dalje razvijaju, a u dvanaestom tjednu se iz mezoderma u naborima kondenzira m. orbicularis oculi. Vjeđe se razdvajaju krajem petog mjeseca.

Očni adneksi: suzna žlijezda, odvodni suzni sustav, lojnice, znojnice i trepavice razvijaju se na sličan način. Površni epitel oblikuje male plakode ili tračke koji se invaginiraju u subepitelno tkivo, pa uslijedi diferencijacija subepitelijalnih tkiva. Proizvodnja suza u suznoj žlijezdi počinje dvadesetak dana nakon rođenja. Zato novorođenčad plače bez suza.

141

DERIVATI EMBRIONALNIH TKIVA

EKTODERM

NEUROEKTODERMSTANICE

KRANIJALNOG NEURALNOG GREBENA

POVRŠNI EKTODERM

Mrežnica

Epitel cilijarnog tijela i šarenice

Mišići šarenice

Vidni živac (aksoni i glija)

Staklovina

Endotel i stroma rožnice

Bjeloočnica (veći dio)

Trabekulum

Vezivno tkivo šarenice

Cilijarni mišić

Stroma i melanociti žilnice

Ovojnice vidnog živca i ostalih živaca u orbiti

Tenonova kapsula

Kosti, masno i vezivno tkivo orbite

Trohlearna hrskavica

Ovojnice i tetive vanjskih očnih mišića i m. orbicularisa oculi

Mišićni i vezivni elementi svih žila oka i orbite

Epitel rožnice

Epitel spojnice

Leća

Trepavice, epitel i žlijezde kože vjeđa

Suzna žlijezda

Odvodni suzni sustav

Staklovina

MEZODERM

Mišićna vlakna vanjskih očnih mišića i m. orbicularisa oculi

Endotel svih žila oka i orbite

Temporalni dio bjeloočnice

Staklovina

KONGENITALNE MALFORMACIJE ORGANA VIDAAlbinizam nedostatak melanina u oku i/ili svim tkivima

(okularni/okulokutani albinizam)Anoftalmija odsutnost očne jabučiceAfakija nedostatak lećeAniridija nedostatak šareniceAtrezija suznih puteva može se naći u bilo kom dijelu suznih puteva,

a najčešće kao perzistirajuća Hasnerova valvula

Blefarofimoza kratak vjeđni rasporak, obično praćen i drugim malformaicjama vjeđa i okoline oka

Buftalmus uvećanje prednjeg očnog segmenta


uzrokovano kongenitalnim glaukomomCiklopija jedno jedino oko u medijanoj ravnini nastalo

spajanjem osnova oba okaEktopija leće leća subluksirana ili luksiranaEktopija zjenice decentrirana zjenicaEpikantus okomiti nabor kože koji pokriva unutrašnji

očni kutHasnerova valvula neresorbirana membrana na izvodu

nazolakrimalnog kanala u nosnu šupljinuHidroftalmus uvećanje cijele očne jabučice uzrokovano

kongenitalnim glaukomom, nastalo intrauterino

Hipertelorizam nenormalno velik razmak između orbitaHipotelorizam nenormalno malen razmak između orbitaKatarakta zamućenje lećeKeratoglobus velika, tanka, jako izbočena rožnicaKolobom rascjep nastao nepotpunim zatvaranjem

fetalne očne pukotine; može zahvaćati šarenicu, žilnicu, mrežnicu, optički disk, leću, vjeđe

Kongenitalni glaukom glaukom uzrokovan anomalnom građom struktura komornog kuta

Korektopija deformirana decentrirana zjenicaKornea plana rožnica zakrivljena po istom radiusu kao i

bjeloočnicaKriptoftalmija cistični rudiment očne jabučiceLentiglobus kuglasto izbočenje pola lećeLentikonus konusno izbočenje pola lećeMegalokornea rožnica promjera većeg od 12 mm kod

novorođenčetaMikroftalmija sitna očna jabučica dezorganizirane građeMikrokornea rožnica promjera manjeg od 10 mmNanoftalmija sitna očna jabučica bez većih poremećaja

građePerzistirajuća hijaloidna arterija

dijelom ili posve prisutna hijaloidna arterija

Perzistirajuća primarna hiperplastična staklovina

ploča vezivnog tkiva uz stražnju plohu leće porijeklom od neresorbirane primarne staklovine

Perzistirajuća pupilarna membrana

neresorbirana pupilarna membrana

Polikorija više zjenica, tj. više otvora u šareniciPtoza spuštenost gornje vjeđeSferofakija kuglasta lećaSinoftalmija nepotpuno spajanje osnova oba okaSklerokornea rožnica ima građu bjeloočniceStenoza suznih puteva može se naći u bilo kom dijelu suznih puteva

143

Kongenitalne malformacije su dodatno prikazane u odgovarajućim poglavljima prema dijelovima organa vida.


OZLJEDE ORGANA VIDA

xxx

OFTALMOLOŠKA KIRURGIJAOftalmokirurgija ima veoma malo sličnosti sa ostalim granama kirurgije.

Razlikuje se od njih po preoperativnoj pripremi, instrumentariju, šivaćem i drugom materijalu, te osobito po kiruršim tehnikama.

Priprema pacijenta je za većinu zahvata na oku podjednaka. Jodnom otopinom se obriše koža vjeđa i ispere spojnična vreća. Na očišćeno operativno polje polaže se kompresa sa malim otvorom.Pacijent leži na leđima, a operater sjedi ili stoji iza glave pacijenta. Instrumentar mu stoji s desne, a asistent s lijeve strane. Ploča stolića sa instrumentima stoji

145

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA OKULARNIH SMETNJI

TUPA BOL U PODRUČJU OKA

IridociklitisAkutni glaukomEpiskleritisSkleritisTenonitisOrbitalni celulitisSimpatička oftalmija

OSJEĆAJ STRANOG TIJELAKonjunktivitis:

AlergijaStrano tijeloUV zračenjeVjetar, hladnoća, prašina

Keratitis:Strano tijeloHerpesUlkus rožniceUV zračenje

CRVENO OKO

KonjunktivitisKeratitisOzljeda okaSubkonjunktivalno krvarenjeIridociklitisAkutni glaukomEndoftalmitis

ZAMUĆEN VID

Refrakcijska greškaKataraktaAkutni glaukomKeratitisOzljeda rožniceIridociklitisMultipla sklerozaPeriflebitis mrežnice


Cervikovertebralni sindrom (praćen vrtoglavicom, poremećajem sluha, bolovima u potiljku i u orbitalnom području)Sindrom hijazme

IZNENADNA SLJEPOĆA

Oštećenje vidnog puta (trauma glave)Krvarenje u staklovinuOkluzija središnje mrežnične arterije Okluzija središnje mrežnične venePapilitisAblacija mrežnice Akutni retrobulbarni neuritis:

Multipla sklerozaŠarlah

Cerebrovaskularna insuficijencijaMigrenaTumor vidnog živcaHisterijaEklampsijaUremijaAkutni porast intrakranijalnog tlakaIntoksikacije:

MetanolTalijKininOlovoDuhan

Tumor hipofizeMeningitisApsces mozgaArteritis temporalis

TREPERENJE PRED OČIMA

HipertonijaMigrenaHipovolemijski šokMultipla sklerozaPostkomocionalnoSindrom bazilarne arterije Stenoza unutarnje karotideRetrobulbarni neuritisPreeklampsijaCervikovertebralni sindrom BarrePromjene u vratnoj kralježnici

147

MIOZA

Antiglaukomski lijekoviIridociklitisPilokarpinProstigminFizostigminNikotinNarkoticiMuskarinNeuroluesIntoksikacije:

MorfijAlkohol

Visoka dobHipermetropijaParaliza vratnog simpatikusa (Hornerov sindrom)Kohleopupilarni refleks (djelovanjem jakog zvuka)

MIDRIJAZA

MrakSimpatikotonus

BolStrahUzbuđenje

Lokalna primjena midrijatikaAkutni glaukomKontuzija okaKomaAlkoholIntoksikacije

AdrenalinSkopolaminAtropinKokainCijankalijHašišUgljik-monoksidGljive

TireotoksikozaMultipla sklerozaApopleksija mozgaEpiduralno krvarenjeSubduralno krvarenjeMeningitisKonstitucionalno


EDEM VJEĐA

AlergijaHordeolumDermatitis uzrokovan sa Staphylococus epidermidisApsces vjeđeOrbitalni celulitis

PTOZA

KongenitalnoParaliza/pareza okulomotoriusaHornerov trijasMiastenija gravisDakrioadenitisOkularni miozitis

JEDNOSTRANI EGZOFTALMUS

TumoriTumori orbitePeriorbitalni tumorTumor paranazalnih šupljinaMukokelaMeningeom sfenoidne kostiPontocerebelarni tumorHemoblastoze

Vaskularni uzrociAneurizma kavernoznog sinusaIntraorbitalno krvarenjeA-V šantVariksi orbitalnih venaFakomatozeParazitiRetikuloze

UpaleTromboza kavernoznog sinusaCelulitis orbiteTuberkulozaOsteomijelitisStražnji skleritis

KolagenozePreparati štitnjačeHipertireoidizamKonstitucionalnoŠirok vjeđni rasporak (kod retinitis angiospastica)Preuremičko stanjeMiozitis očnih mišićaVisoka miopija

149

NISTAGMUS

Pendularni nistagmusNistagmus slijepihObostrana ambliopija

Kongenitalna kataraktaAtrofija vidnog živca

Retinopatija nedonoščadiHereditarni nistagmusNistagmus rudaraHisterija

Trzajni nistagmusLezije labirintaRetrolabirintna lezija (ekstracerebralno)

Ozljede i upale vestibularnog živcaSubarahnoidno krvarenje

Intacerebralni procesiMultipla sklerozaEncefalitisApsces mozgaTrauma glaveTumor mozga Intoksikacije

AlkoholBarbituratiUgljik-dioksidMorfij

BITEMPORALNA HEMIANOPSIJA

Tumor hipofizeMeningeom sele turcikeKraniofaringeomArachnoiditis optochiasmaticaDilatacija treće moždane komorePerforirajući tumor epifarinksa

ZASTOJNA PAPILA

Optički neuritis Tromboza v. centralis mrežniceEkspanzivni intrakranijalni proces

Tumor mozgaCista mozga

Intrakranijalno krvarenjeIntrakranijalna upala


MeningoencefalitisApsces mozgaSubduralni empijemSifilis

Tromboza kavernoznog sinusa

151

TIPIČNA BRZINA SMANJENJA VIDNE OŠTRINE KOD RAZLIČITIH OČNIH BOLESTI

Brzina manjenja

vidne oštrineBolest

Nekoliko sekundiOkluzija središnje mrežnične arterijeTrauma vidnog živca

Nekoliko minutaOkluzija središnje mrežnične veneKrvarenje u staklovinu

Nekoliko sati

Akutni glaukomAkutni iridociklitisTrovanje metanolom

Nekoliko sati do nekoliko dana

Retrobulbarni neuritis, papilitisAblacija mrežniceUlcus serpens corneaeTraumatska kataraktaPrednja ishemička optička neuropatijaSvježi centralni korioretinitisMrežnično i subretinalno krvarenje

Nekoliko tjedana

Kronični iridociklitisKorioretinitisSimpatička oftalmija

Nekoliko mjeseci

Tumori mrežnice i žilniceTumori vidnog živcaKronične intoksikacijeAvitaminoze


Nekoliko godinaSenilna kataraktaGlaukom otvorenog kutaDijabetička retinopatijaSenilna degeneracija makule

Nekoliko desetljeća

Tapetoretinalne degeneracije (retinitis pigmentosa)Distrofije rožniceNasljedne degeneracije makuleNasljedna optička atrofija (dominantni oblik)

„Nije svako crveno oko konjunktivitis“

SimptomIli znak

Konjunktivitis Iritis Akutni glaukom

Keratitis, abrazija rožnice

Iscjedak Izrazit Ne NeOskudan ili odsutan

Fotofobija Ne Izrazita Slaba Slaba

Bol Ne Mala do izrazita Izrazita Izrazita

Vidna oštrina

Normalna Smanjena SmanjenaOvisi o mjestu oštećenja

Zjenica NormalnaManja ili jednaka

Široka i fiksiranaJednaka ili manja

Tvdoća očne jabučice

NormalnaNormalna do malo povećana

Tvrda kao drvo Normalna

153

Kazalo pojmova

Abetalipoproteinemija.........................................114Ablatio retinae.......................................................76Acetazolamid........................................................13Aciklovir...............................................................13Adaptacija na mrak i na svjetlo.............................75Adrenalin.............................................................153Akomodacija...................................................45, 53Akutni glaukom...................................................151Akutni porast intrakranijalnog tlaka...................152Alergija........................................................151, 154Alkaptonurija........................................................35Alkohol........................................................153, 155Ambliopija..................................................110, 123Ambliopija zbog anopsije...................................110Amiodaron............................................................35Amslerove karte....................................................74Anamneza................................................................8Aneurizma kavernoznog sinusa..........................154Anizeikonija........................................................101Ankilozirajući spondilitis......................................58Anomalni kvocijent.............................................131Antiglaukomski lijekovi..........................13, 81, 153Antirefleksne leće...............................................102Antireumatici........................................................12Antivirusni lijekovi...............................................13Apopleksija mozga..............................................153Apsces mozga.....................................152, 155, 156Apsces vjeđe.......................................................154Arachnoiditis optochiasmatica............................155Arcus senilis..........................................................29Arterijska hipertenzija...........................................67Arteritis temporalis.............................................152Astigmatizam......................................................101

iregularni........................................................101kornealni........................................................101kosi.................................................................101lentikularni.....................................................101regularni.........................................................101

Astrocitom.............................................................78Ataxia-teleangiectasia.........................................114Atopijski dermatitis.............................................114Atrofija vidnog živca..................................127, 155Atropin....................................................13, 90, 153Autohaima.............................................................14Automatizirana lamelarna keratoplastika..............38A-V šant..............................................................154Avitaminoze........................................................157Barbiturati...........................................................155Beri-beri..............................................................114Bezbolni gubitak vida.....................................9, 140Binokularni vid...................................................107Biomikroskop........................................................29Bitotove pjege.......................................................27Bjeloočnica....................................................39, 145Blepharitis...........................................................139Bol.............................................................9, 82, 153

astenopska......................................................100cilijarna..............................................53, 56, 138kod očnih kretnji............................................127

Bolest

Behç etova.......................................................58Fabryjeva.........................................................35Wilsonova........................................................35

Bolest paranazalnih sinusa.............................125Bolest vratne kralješnice.................................125Bowmanova membrana.........................................28Canaliculus lacrimalis...........................................87Canalis nasolacrimalis...........................................87Cekalni skotom.....................................................61Celulitis orbite...............................94, 138, 151, 154Cerebrovaskularna insuficijencija.......................152Cervikovertebralni sindrom................................152chemosis................................................................23Cholesterolosis bulbi.............................................43Chorioiditis............................................................57Chorioretinitis.......................................................57Cijankalij.............................................................153Ciklitis...................................................................44Ciklopentolat.........................................................13Ciliopalpebralni refleks.........................................17Cista

mozga.............................................................155Cistinoza........................................................35, 114Citomegalovirus....................................................58Citomegalovirusna bolest....................................114Conjunctivitis........................................................24Corosio corneae...................................................137Cover-uncover test..............................................112Crveno oko..............................................................8Dacryocystitis acuta............................................139Dakrioadenitis.....................................................154dakriocistitis

Akutni............................................................139Dakriocistorinostomija..........................................91Dalekovidnost.....................................................100

staračka..........................................................101Darlympleov znak.................................................94Deficit vitamina A...............................................114Degeneracije rožnice.............................................33Degeneratio punctata albescens............................75Degenerativne bolesti retine..................................73Degenerativne promjene staklovine......................43Dekongestivi.........................................................13Demodex folliculorum............................................9Dermatomyositis.................................................114Descemetokela......................................................32Descemetova membrana.......................................28Diferencijacija

neuroektoderma.............................................142očnih struktura...............................................142

Diferencijalna dijagnostikaanizokorije.....................................................122crvenog oka....................................................132glavobolje......................................................125okularnih smetnji...........................................151

Dijabetes i oko......................................................71Dijabetička retinopatija...........................69, 71, 158Dijagnostika strabizma........................................112Dijagram kolornog vida......................................131Dilatacija treće moždane komore........................155


Dinamički nistagmus...........................................123Diplopija..................................................................9Disgeneze

retine................................................................66rožnice..............................................................31šarenice i žilnice..............................................55

Distrofije rožnice...........................................33, 158Ductus nasolacrimalis...........................................87Duhan..................................................................152Dukcije:...............................................................107Egzoforija............................................................109Eklampsija...........................................................152Ekspanzivni intrakranijalni proces......................155Ekstrakapsularna ekstrakcija katarakte.................48Ektoderm.......................................................28, 142Ektropij..................................................................20Elektrookulografija...............................................65Elektroretinografija...............................................64Embriogeneza oka...............................................141Encefalitis............................................................155Endoftalmitis.........................................44, 136, 151Entopsia...........................................................43, 76Entopsija................................................................10Entropij..................................................................20Entropion...............................................................20Epiduralno krvarenje...........................................153Epiphora................................................................90Episcleritis...........................................................138Episklera................................................................39Episkleritis..........................................................151Erosio corneae recurrens.......................................33Exophthalmus........................................................93Ezoforija..............................................................109Ezotropija............................................................110Fakoemulzifikacija................................................48Fakomatoze.........................................................154Farnsworth-Munsellov test.................................131Fibrae medullares..................................................66Fizostigmin..........................................................153Fluoresceinska angiografija..................................64Forija...................................................................109Fotoelektrička oftalmija......................................136Fotofobija................................................................9Fotokemija gledanja............................................129Fotopsija................................................................10Foto-refrakcijska keratektomija............................37Frakture dugih kostiju.........................................114Frakture orbite.....................................................134Fundus albipunctatus.............................................75Fuzija...................................................................109Galaktozemija.....................................................114gerontoxon............................................................62Gerontoxon............................................................29Gigantocelularni arteritis.....................................140Gigantocelularni arteritis.....................................140Glandula lacrimalis...............................................86Glaukom................................................................81

akutni.....................123, 133, 138, 151, 153, 157bez povišenog intraokularnog tlaka.................84kongenitalni.....................................................83liječenje............................................................84normotenzivni..................................................84otvorenog kuta...................................71, 83, 158sekundarni........................................................84zatvorenog kuta................................................83

Glavobolja

tenziona........................................................125Glavobolja...........................................................124

Hortonova.....................................................125Gljive...................................................................153Gljivični keratitisi.................................................33Graefeov znak.......................................................94Halo.........................................................................9Hašiš....................................................................153HEMA.................................................................102Hemangiom mrežnice...........................................78Hemoblastoze......................................................154Hepatolentikularna degeneracija.........................115Herpes zoster....................................................125Herpetički keratitis................................................32Heteroforija.........................................................109Heterotropija.......................................................109Hidroksimetilmetakrilat......................................102Hiperemija spojnice............................................133Hiperkalcemija......................................................35Hiperlipoproteinemija.........................................114Hipermetropija....................................100, 101, 153Hipermetropija....................................................100Hipertireoidizam.................................................154Hipertonija..........................................................152Hiperurikemija......................................................35Hipoparatiroidizam.............................................114Hipopion................................................................31Hipovolemijski šok.............................................152Histerija.......................................................152, 155Homocistinurija...................................................114Hordeolum..................................................139, 154

externum........................................................139internum.........................................................139

Hornerov sindrom...............................................124Hornerov trijas....................................................154Hyalovitritis..........................................................43Hypopyon..............................................................56Hypopyon-keratitis................................................31Idoksiuridin...........................................................14Incontinentia pigmenti........................................114Inervacija mišića šarenice...................................124Intacerebralni procesi..........................................155Intoksikacija........................................................152Intoksikacije................................................153, 155Intrakranijalna upala...........................................155Intrakranijalno krvarenje.....................................155Intraokularna terapija............................................14Intraorbitalno krvarenje.......................................154Iridociklitis............................56, 133, 138, 151, 153

akutni.............................................................157Iridokornealni kut..................................................79Iris.........................................................................50Iritis.....................................................................123Ishiharine pseudoizokromatske tablice...............131Ispadi vidnog polja..............................................118Ispitivanje vida......................................................97Izoptera................................................................119Ječmenac.............................................................139Joffroyov znak.......................................................94katarakta................................................................62Katarakta.................................46, 47, 114, 116, 151

kongenitalna...................................................155keratitis

Punktiformni....................................................32Keratitis.................................................31, 136, 151

herpetički.........................................................32

155

Keratitis uzrokovan kontaktnim lećama.............136Kinin....................................................................152Kirurgija rožnice...................................................35Kirurško liječenje................................................113Klorokin................................................................35Knieov znak..........................................................94Kohleopupilarni refleks.......................................153Kokain.................................................................153kokainski test.......................................................124Kolagenoze....................................................35, 154Kolorni vid..................................................129, 130Koma...................................................................153Komorni kut..........................................................79Kongenitalna katarakta.........................................47Kongenitalno.......................................................154Konjunktivitis..................24, 26, 115, 134, 140, 151Konjunktivodacriocistorinostomija.......................91Kontaktne leće.....................................101, 102, 137Kontaktologija.........................................................6Kontuzija oka..............................................134, 153Korekcija refrakcijskih grešaka..........................101Korioretinitis

centralni.........................................................157Korioretinitis.........................................................44Korioretinitis.......................................................157Korozije rožnice..................................................137Kraniofaringeom.................................................155Kratkovidnost........................................................99Kretnje očiju........................................................107Kronične intoksikacije........................................157Kronični iridociklitis...........................................157Krunsko staklo....................................................102Krvarenje u staklovinu..........................42, 152, 157Laceracije vjeđa..................................................135Lamelarna keratoplastika......................................36lamina cribrosa......................................................39Laser................................................................14, 30LASIK...................................................................38Leća...........................................................45, 46, 96

razvoj.............................................................142Lepra.............................................................35, 114Leukoze...............................................................115Lezije labirinta....................................................155Liječenje strabizma.............................................112Limbus corneae.....................................................28Lizozim.................................................................88Lokalna primjena midrijatika..............................153Lupus erythematosus...........................................115Möbiusov znak......................................................94Madaroza...............................................................17Maligna hiperenzija..........................................125Mandibulofacijalna disostoza.............................114Masno tijelo orbite................................................93Mb. von Recklinghausen.....................................115Megalokornea........................................................83Meningeom sele turcike......................................155Meningitis...................................................152, 153Meningoencefalitis..............................................156Metamorphosia........................................................9Metanol...............................................................152Metoda konfrontacije..........................................118Miastenija gravis.................................................154Midrijatici..............................................................13Midrijaza.......................................................13, 122Migrena......................................................125, 152Mikrobiološke kulture...........................................11

Minimum separabile.............................................97Miokimija..............................................................10Miopija..................................................................99

progresivna......................................................99refrakcijska......................................................99visoka.............................................................154

Mioza..................................................................122Miozitis očnih mišića..........................................154Mišić

kružni očni.......................................................16podizač gornje vjeđe........................................17tarzalni.............................................................17

morbusStargardt...........................................................75

MorbusTay-Sachs......................................................115Wilson............................................................115

MorbusGraves............................................................115Mikulicz...........................................................89Sjgren.............................................................89

MorbusStill.................................................................116

Morfij..........................................................153, 155Mrak....................................................................153Mrežnično i subretinalno krvarenje....................157Mukokela............................................................154Müllerovi mišići.............................................16, 17Multipla skleroza...58, 123, 128, 151, 152, 153, 155Muscae volantes....................................................43Musculus

orbicularis oculi..............................................16Musculus

levator palpebrae superioris........................16Mušice.............................................................10, 43Muskarin.............................................................153Myeloma multiplex.............................................115Myopia progressiva...............................................99Nagelov anomaloskop.........................................131Naočale................................................................102

bifokalne........................................................102progresivne....................................................102

Narkotici..............................................................153Nasljedna optička atrofija...................................158Nasljedne degeneracije makule...........................158Neproliferativna dijabetička retinopatija..............70Neurofibromatosis...............................................115Neurogene keratopatije.........................................33Neurolues............................................................153Neurooftalmologija.................................................6Nikotin................................................................153Nistagmus

optokinetički..................................................124trzajni.............................................................155

Nistagmus............................................................123pendularni......................................................123trzajni.............................................................123u krajnjem položaju.......................................123

Nistagmusvestibularni....................................................124

Nistagmuslabirintni.........................................................124

Nistagmusdisocirani........................................................124

Nistagmuslatentni...........................................................124


Nistagmus............................................................155Nistagmus

slijepih............................................................155Nistagmus

hereditarni......................................................155Nistagmus............................................................155Nistagmus

rudara.............................................................155Noćna sljepoća........................................................9Oblozi....................................................................11Obostrana ambliopija..........................................155Očna komorica

stražnja.............................................................78očna komorica, prednja.........................................78Očne kapi..............................................................11Očne masti.............................................................11Odignuće mrežnice.............................................152Odignuće mrežnice.............44, 66, 72, 76, 100, 118Odignuće mrežnice.............................................157Oftalmički Herpes zoster.......................................32Oftalmija novorođenčadi.....................................139Oftalmoskopija....................................................63Okluzija

ogranka središnje mrežnične arterije..........69ogranka središnje mrežnične vene...............68oka..................................................................109punktalna..........................................................90središnje mrežnične arterije.........9, 69, 152, 157središnje mrežnične vene.................68, 152, 157

Okluzija oka..........................................................11Okularni miozitis.................................................154Olovo...................................................................152Onchocerciasis....................................................115Ophthalmia

neonatorum....................................................139Ophthalmoplegia

externa............................................................111interna............................................................111totalis..............................................................111

Opsiklonus..........................................................124Opstrukcija suznih puteva...............................89, 90Optički neuritis............................................126, 155Optika....................................................................96Optometrija.............................................................6Optotip..................................................................97Orbita....................................................................92Ortoforija.............................................................109Ortoptika.........................................................6, 112Osjećaj stranog tijela...............................................9Oštećenje vidnog puta.........................................152Osteogenesis imperfecta.....................................115Osteomijelitis......................................................154Ozljeda oka...............................................133, 151Ozljeda rožnice...................................................151Ozljede

staklastog tijela................................................44Panoftalmitis.......................................................136Papilitis................................................................152Papilla lacrimalis sup. et inf..................................87Paralitički strabizam............................................111Paraliza/pareza okulomotoriusa..........................154Paraziti................................................................154Pauciartikularni juvenilni reumatoidni artritis......56Pauciartikularni reumatoidni artritis.....................58Pemphigoid.........................................................115Pendularni nistagmus..........................................155

Perforativna keratoplastika...................................36Perforativna ozljeda očne jabučice.....................134Periflebitis retine.................................................151Perimetrija...........................................................119Pilokarpin......................................................13, 153Pleoptika..........................................................6, 112Plica lacrimalis......................................................87Polikarbonat........................................................102Polioza...................................................................17Polyarteritis nodosa.............................................115Polycythemia.......................................................115Poremećaji položaja leće.......................................46Postkomocionalno...............................................152Prednja ishemička optička neuropatija.......127, 157Preeklampsija......................................................152Preparati štitnjače................................................154Presbiopija.....................................................45, 101Preuremičko stanje..............................................154Primarna hiperplastična staklovina.........42, 43, 122Proliferativna dijabetička retinopatija...................70Promjena osi očne jabučice.................................146Promjene u vratnoj kralježnici............................152Proptosis..................................................................9Prostigmin...........................................................153Prosvjetljavanje zjenice.........................................63Pseudophakia........................................................48Pseudotumor orbitae.......................................93, 95Pseudoxanthoma elasticum.................................115Psorijaza................................................................58Ptoza................................................................20, 21Radijalna keratotomija..........................................37Refrakcija....................................................6, 37, 96Refrakcijska greška.............................................151Refrakcijska kirurgija........................................6, 36Refrakcijska kirurgija rožnice.............................101Rekurentna erozija rožnice....................................33Retikuloze...........................................................154Retinitis...............................................................154Retinitis pigmentosa.............................................74Retinoblastom.......................................................78Retinoblastoma......................................................40Retinopathia

prematurorum..................................................66Retinopatija

hipertenzivna....................................................67nedonoščadi...................................................155

Retinoshiza............................................................77Retrobulbarna terapija...........................................14Retrobulbarni neuritis.................................152, 157Retrolabirintna lezija...........................................155Rožnica......................................................29, 35, 48

razvoj.............................................................145u sistemnim bolestima.....................................35

Šarenica.................................................................50pigmentacija.....................................................51

Sarkoidoza.............................................................58Šarlah..................................................................152Schirmerov test.....................................................88Schlemmov kanal..................................................79Schwalbeova crta..................................................79Sclera.....................................................................39Scleritis................................................................138Scleroderma........................................................116Senilna katarakta...........................................47, 158Senilna makularna degeneracija............................73Septum orbitale...................................................16

157

Sifilis...............................................35, 58, 116, 156Simblefaron...........................................................21Simpatička oftalmija.......................44, 58, 151, 157Simpatikotonus....................................................153Sindrom

hijazme...........................................................152Horner....................................................122, 123temporomandibularnog zgloba.................125Tolosa-Hunt.................................................125

SindromAlport.............................................................115Bloch-Sulzberger...........................................114Cogan.............................................................115Down..............................................................115Ehlers-Danlos................................................115Fabry..............................................................115Franceschetti..................................................114Grönblad-Strandberg.....................................115Laurence-Moon-Biedl....................................115Louis-Bar.......................................................114Möbius...........................................................116Reiter................................................................58Rothmund-Thompson....................................116suhog oka.........................................................89suznog oka.......................................................90Treacher-Collins............................................114van der Hoeve................................................115Wyburn-Mason..............................................116

SindromFoster-Kennedy..............................................125

SindromGerstman........................................................125

SindromParinaud.........................................................125

Sindromcervikovertebralni..........................................152

Sindrombazilarne arterije............................................152

SindromHornerov........................................................153

Sinkineza...............................................................53Sinoptofor............................................................112Sinus venosus sclerae............................................79Sistemne bolesti....................................................89Sistemski antibiotici..............................................12Skijaskopija...........................................................96Skleralni greben....................................................79Skleritis...............................................114, 138, 151Skopolamin.........................................................153Slabovidnost........................................................110Slijepa pjega..........................................................61Sondiranje suznih puteva......................................90Spojnica.........................................................23, 136Srpasta anemija...................................................116Staklasto tijelo.......................................................41Staklovina........................................................42, 71Stellwagov znak....................................................94Stenoza unutarnje karotide..................................152Steroidne kapi i masti............................................12Strabizam....................................102, 109, 112, 114

konkomitirajući..............................................109paralitički...............................................110, 111

Strabologija.............................................................6Strah....................................................................153Strano tijelo

intraokularno..................................................136

rožnice............................................................136spojnice..........................................................135

Stražnji skleritis...................................................154Subarahnoidno krvarenje....................................155Subduralni empijem............................................156Subduralno krvarenje..........................................153Subjektivno ispitivanje vidne oštrine....................97Subkonjunktivalna terapija...................................14Subkonjunktivalno krvarenje................26, 134, 151Suze.......................................................................88Suzenje....................................................................9Suzna vrećica........................................................87Suzna žlijezda.......................................................86

akcesorne.........................................................86Suzni film..............................................................88Suzni kanal............................................................87Synchisis scintillans..............................................43Talij.....................................................................152Temporalni arteritis.............................................140Tenonitis..............................................................151Tenonova kapsula...............................................105Test prizmama.....................................................112Tight junction........................................................79Timolol..................................................................13Tireoidna oftalmopatija.........................................94Tireotoksikoza.....................................................153Toksoplazmoza...............................................58, 72Tonometrija...........................................................81Tortuositas vasorum retinae congenita.................66Trabekularna drenaža............................................80Trabekulum...........................................................79Transplantacija rožnice.........................................36Trauma

glave.......................................................152, 155Trauma vidnog živca...........................................157Traumatska katarakta....................................47, 157trepanotrabekulektomija........................................85Treptanje...............................................................17Trifluorotimidin....................................................14Trigeminalna neuralgija...................................125Tromboza kavernoznog sinusa............139, 154, 156Tromboza v. centralis retine................................155Tropija.................................................................109Tropikamid............................................................13Trovanje metanolom...........................................157Tuberkuloza..................................................58, 154Tumor

pontocerebelarni............................................154Tumor..................................................................152

mozga.............................................................125paranazalnih šupljina.....................................154periorbitalni....................................................154

Tumormozga.............................................................155

Tumorhipofize..........................................................155

Tumorepifarinksa......................................................155

Tumormozga.............................................................155

Tumor hipofize....................................................152Tumor vidnog živca............................................152Tumori...................................................21, 154, 157Tumori orbite......................................................154Tumori retine.......................................................157Tumori vjeđa.........................................................21


Türkeova crta........................................................56Tyndallov fenomen...............................................56Ugljik-dioksid.....................................................155Ugljik-monoksid.................................................153Ukapavanje očnih kapi..........................................11Ulcerozni keratitis.................................................31Ulcerozni kolitis....................................................58Ulcus serpens corneae.........................................157Ulkus s hipopionom..............................................31Ultrazvuk...............................................................65Umjetne suze.........................................................12Unutarnja očna ovojnica.......................................61Uremija................................................................152Uvea......................................................................50Uveitis...................................................................57

anterior...........................................................138Uveoskleralna drenaža..........................................80Uzroci strabizma.................................................109Valvula Hasneri.....................................................87Vanjski očni mišići......................................143, 146

Variksi orbitalnih vena........................................154Vaskularne bolesti retine.......................................67Venska retinopatija...............................................68Vergencije...........................................................107Verzije.................................................................107Vidarabin...............................................................14Vidni evocirani potencijali..................................119Vidno polje....................................................82, 118

ispitivanje.......................................................118Virus herpesa simpleksa........................................58Vitritis...................................................................43Vjeđe.......................................................16, 17, 146Vrste strabizma...................................................109Vulnus perforans bulbi oculi...............................134Waldenströmova makroglobulinemija................116Wernickeova encefalopatija................................114Xeroderma pigmentosum....................................116Xerosis corneae et conjunctivae............................26Žilnica.......................................................50, 53, 54Zonularni prostori.................................................79

159

Pojmovnik

Abdukcija - pogled prema lateralnoAblacija mrežnice - odignuće mrežnice, tj. neuroretine, od njenog pigmentnog slojaAdaptometrija - ispitivanje adaptacije oka na tamu pomoću uređaja adaptometra,

rezultat se ispisuje kao adaptometrijska krivuljaAddukcija - pogled prema medijalnoAfakija - nepostojanje očne leće (urođeno ili stečeno)Aferentni pupilarni defekt – patološka pojava da zjenica reagira na svjetlo

dilatacijom umjesto konstrikcijom, znak bolesti koje zahvaćaju aferentno sprovođenje u vidnom putu (sinonim: Marcus-Gunnova pupilarna reakcija)

Akomodacija - mehanizam fokusiranja očne lećeAkromatopsija – neraspoznavanje boja uopće (sinonim: monokromazija)Albinizam - nedostatak melanina u oku i/ili svim tkivima (okularni/okulokutani

albinizam) Ambiopija - slabovidnost; stanje smanjene oštrine vida u odsutnosti bilo kakvi

anatomskih promjena fovee i koje se ne može ispraviti korekcijskim lećamaAmetropija – refrakcijska greškaAmslerova mreža - kartica veličine 10x10 cm s pravilnim točkastim ili mrežastim

uzorcima, za ispitivanje centralnih 10º mrežniceAniridija – disgeneza šarenice; postoji samo atrofični uski prsten šareničnog tkiva, a

zjenica je ogromna Aniridija - kongenitalna malformacija; nedostatak šareniceAnizeikonija - različite veličine slike na mrežnici zbog čega ih mozak ne može

fuzionirati u jednu sliku; nastaju zbog anizometropije (v.) veće od 3 dioptrijeAnizokorija – nejednakost zjenicaAnizometropija - razlika u refrakcijskom stanju desnog i lijevog okaAnoftalmija - kongenitalna malformacija; odsutnost očne jabučiceAnomalna trikromazija - poremećaj raspoznavanja boja; bolesnik nije slijep za

određenu primarnu boju (crvenu, zelenu ili plavu), već teže razlikuje njene nijanse; bolesnik se naziva anomalni trikromat

Anopsija – neviđenje Argyll-Robertsonove zjenice - obostrano uske zjenice koje ne reagiraju na svjetlo,

ali reagiraju pri pogledu na blizinu, usljed leziije ponsaArltov trokut – talog zrnastih upalnih precipitata trokutastog oblika s bazom prema

dnu prednje komorice, a vrhom prema središtu rožniceAstenopija - nelagoda i bol u očima, osobito prilikom čitanja i gledanja na blizinu,

zbog stalnog napora akomodacije kod hipermetropije i nekih vrsta astigmatizmaAsteroidna hijaloza - prisutnost sitnih amiloidnih kuglica raspršenih u inače

normalnoj staklovini (distrofična promjena)Astigmatizam - refrakcijska greška uzrokovana nepravilnom zakrivljenošću rožnice,

a iznimno rijetko lećeBasedowljeva bolest – autoimuna bolest koju karakterizira trijas: hipertireoza s

difuznom strumom, oftalmopatija i dermatopatijaBinokularni vid - sposobnost da se slika primljena istovremeno sa obje mrežnice u

svijesti prihvati kao jedna jedinaBlefaritis – upala vjeđa Blefarofimoza - kongenitalna malformacija; kratak vjeđni rasporakBlefaroptoza – spuštenost gornje vjeđe


Blowout fraktura – fraktura dna orbite s uklještenjem orbitalnih tkiva u frakturu, dok je sam rub orbite očuvan

Buftalmus – „volovsko oko“; povećanje i izobličenje očne jabučice uzrokovano kongenitalnim glaukomom

Buftalmus - kongenitalna malformacija; uvećanje prednjeg očnog segmenta uzrokovano kongenitalnim glaukomom

Bulbomotorika – pokretanje očne jabučiceCekalni skotom - v. slijepa pjega Celulitis orbite – upala mekih dijelova orbiteCiklitis - upala cilijarnog tijela Ciklopija - kongenitalna malformacija; jedno jedino oko u medijanoj ravnini nastalo

spajanjem osnova oba okaCikloplegik - lijek koji uzrokuje paralizu cilijarnog mišićaCiklovergencija - jedno oko rotira prema van, a drugo prema unutra Cilijarna hiperemija - blijedoljubičasta obojenost bjeloočnice u pojasu od 2-3 mm

oko limbusa rožnice, usljed prosijavanja hiperemičnih cilijarnih žilica (koje se, zbog neprozirnosti bjeloočnice, same ne razabiru)

Dakrioadenitis – upala suzne žlijezdeDakriocistitis - upala suzne vrećiceDakriocistorinostomija – kirurški zahvat kojim se stvori komunikacija između

suzne vrećice i nosne šupljine kroz otvor izbušen u kosti nosaDarlympleov znak - jedan od znakova tireoidne oftalmopatije; široko otvoren vjeđni

rasporakDegeneratio punctata albescens - distrofija mrežnice koja teško oštećuje središnji

vid već u prvim godinama života; na mrežnici se vide bjelkaste točkiceDekstrocikloverzija - rotacija oba oka u desno (eksciklodukcija desnog i

inciklodukcija lijevog oka)Dekstroverzija - pogled oba oka u desnoDeorsumdukcija - pogled prema dolje (sinonim: infradukcija)Descemetokela – „hernija“, izbočenje rožnice na mjestu gdje je stanjenaDeuteranomalija - otežano razlikovanje nijansi zelene bojeDeuteranopija – potpuno neraspoznavanje zelene bojeDikromazija -

neraspoznavanje jednu od primarnih boja; bolesnik se naziva dikromat

Dinamički nistagmus (nistagmus u krajnjem položaju): normalno se javlja kod pogleda krajnje lijevo ili krajnje desno.

Diplopija - dvoslikaDisocirani

nistagmus: oči se pokreću neovisno jedno o drugom. Javlja se kod multiple skleroze.

161

Klasifikacija poremećaja raspoznavanja boja

Trikromati = normalni

1. ANOMALNI TRIKROMATI - ne razlikuju nijanse jedne od tri primarne boje (crvena, zelena, plava)

Protanomali - ne razlikuju nijanse crvene bojeDeuteranomali - ne razlikuju nijanse zelene bojeTritanomali - ne razlikuju nijanse plave boje

2. DIKROMATI - uopće ne prepoznaju jednu od tri primarne boje

Protanopi - ne prepoznaju crvenu bojuDeuteranopi - ne prepoznaju zelenu bojuTritanopi - ne prepoznaju plavu boju

3. MONOKROMATI - ne prepoznaju niti jednu bojuMonokromati sa štapićima

Divergencija - oba oka gledaju prema lateralnoDruze mrežnice – sitne svijetložute nakupine otpadnog materijala mrežničnog

pigmentnog epitela između mrežnice i Bruchove membrane Dukcije - kretnje samo jednog okaEgzoforija - sklonost oka prema devijaciji temporalno Egzoftalmometrija - mjerenje egzoftalmusa pomoću posebnog pomičnog mjerila,

egzoftalmometraEgzoftalmus - protruzija očne jabučice; izraz egzoftalmus se koristi prvenstveno za

protruziju uzrokovanu bolestima štitnjačeEgzoptropija - devijacija oka prema temporalnoEksciklodukcija - rotacija gornjeg pola rožnice prema lateralno (sinonim: ekstorzija)Eksciklotropija - rotacijska devijacija oka prema van Ekstorzija - rotacija gornjeg pola rožnice prema lateralno (sinonim: eksciklodukcija)Ektropij - izvrtanje ruba vjeđe prema vanElektrookulografija - elektrofiziološko ispitivanje koje bilježi potencijal mrežnice u

mirovanju; pokazatelj je odnosa između fotoreceptora i mrežničnog pigmentnog epitela

Elektroretinografija – elektrofiziološko ispitivanje mrežnice koje bilježi male promjene voltaže kad svjetlo padne na mrežnicu, kao odraz električnih zbivanja u sloju fotoeceptora i bipolarnim stanicama mrežnice

Emetropija - uredno refrakcijsko stanje okaEnciklotropija - rotacijska devijacija oka prema unutra Endoftalmitis - upala uvee, mrežnice i staklovineEntopsija - Viđenje mrljica sitnih poput mušicaEntropij - uvrtanje ruba vjeđe prema očnoj jabučiciEnukleacija – operativno odstranjenje cijele očne jabučice Epifora - pojačano suzenjeEpikantus - okomiti nabor kože koji pokriva unutrašnji očni kut; uobičajen kod žute

rase, a kod bijele vrlo rijedak Epikantus - treći kapak; vanjski pterigij; okomiti kožni nabor uz korijen nosa

pokriva unutarnji očni kut.Episkleritis – upala episklere i površnog dijela bjeloočnice Erozija – oguljotina epitela (rožnice)Evisceracija - operativno odstranjivanje sadržaja očne jabučice, pri čemu

bjeloočnica ostaje sačuvana Excimer – vrsta ultraljubičastog lasera za remodeliranje površine rožniceEzoforija - sklonost oka prema devijaciji nazalnoEzotropija - devijacija oka prema nazalnoFakoemulzifikacija - operacija katarakte pomoću ultrazvučne sonde

(fakoemulzifikatora) uvučene u prednju komoricuFarnsworth-Munsellovog test – test za kvantitativno ispitivanje raspoznavanja bojaFluoresceinska angiografija – angiografija retine; kao kontrast koristi se vitalna

boja fluoresceinForija - latentna sklonost oka prema devijaciji (sinonim: heteroforija)Fotoelektrička oftalmija - keratitis uzrokovan ultraljubičastim zračenjem, usljed

gledanja u varilački luk ili kvarcnu svjetiljkuFotofobija - svjetloplahost; preosjetljivost na svjetloFotopsija - viđenje bljeskova svjetla


Fotorefraktivna keratektomija – lasersko remodeliranje površine rožnice čime joj se promijeni lomna jakost

Fovea – središnje područje ljevkastog oblika zbog radijalne distorzije slojeva mrežnice, promjera 1,5 mm

Foveola – središnjih 200 m mrežnice u kojoj su sami čunjići, a štapića nemaFundus albipunctatus - dobroćudna distrofija koja ne oštećuje vid; na mrežnici se

vide bjelkaste mrljiceFuzija - sposobnost mozga da stvori jednu, trodimenzionalnu sliku iz dvije

pojedinačne slike koju dobiva od očiju s foveolarnom fiksacijomFuzija je stapanje na razini mozga dvaju slika koje padaju na korespondirajuća

područja obje mrežniceGerstmanov sindrom - homonimna anopsija, aleksija, agrafija, akalkulija, kao

posljedica lezije dominantnog parijetalnog režnja mozgaGlaukom – optikoneuropatija koju karakteriziraju ekskavacija optičkog diska,

ispadi u vidnom polju, te očni tlak koji je povišen toliko da oštećuje vidni živacGraefeov znak - jedan od znakova tireoidne oftalmopatije; pri pogledu na dolje -

retrakcija gornje vjeđe s otkrivanjem gornjeg dijela rožniceGravesova bolest – v. Basedowljeva bolestGunnov znak – suženje lumena vena na mjestu gdje se križa s arterijama; u pravilu

je znak arterijske hipertenzije Halacij - čvorić pod kožom vjeđe, usljed kronične upale i opstrukcije Meibomovih

žlijezda. Hematovitreus – obilno krvarenje u staklovinuHemeralopija – noćna sljepoćaHeteroforija - latentna sklonost oka prema devijaciji (sinonim: forija)Heterokromija šarenice - pojava različite boje šarenica u iste osobeHeterotropija - razrokost (sinonimi: strabizam, tropija)Hidroftalmus - kongenitalna malformacija; uvećanje cijele očne jabučice

uzrokovano kongenitalnim glaukomom, nastalo intrauterinoHijalocit – stanica staklovine (vrsta makrofaga)Hijalovitritis - izolirana upala staklovinske membraneHipermetropija - dalekovidnost; refrakcijska greška u kojoj oko ima slabiju lomnu

jakost od normalnogaHiperopija – dalekovidnost; v. hipermetropijaHipertelorizam - kongenitalna malformacija; nenormalno velik razmak između

orbitaHipertropija - devijacija oka prema goreHipopion - nakupina gnoja na dnu prednje komorice Hiposfagma - subkonjunktivalno krvarenje Hipotelorizam - kongenitalna malformacija; nenormalno malen razmak između

orbitaHipotropija - devijacija oka prema doljeHordeolum - ječmenac; gnojna upala žlijezda u rubu vjeđe Hornerov sindrom - čine ga ptoza i mioza, a ponekad i istostrana odsutnost znojenja

kože licaInciklodukcija - rotacija gornjeg pola rožnice prema medijalno (sinonim: intorzija)Infradukcija - pogled prema dolje (sinonim: deorsumdukcija)Infraverzija - pogled oba oka prema dolje

163

Inkluzijski konjunktivitis novorođenčadi – klamidijski konjunktivitis, obično se javi pet do sedam dana nakon rođenja

Intorzija - rotacija gornjeg pola rožnice prema medijalno (sinonim: inciklodukcija)Iridociklitis - prednji uveitis; upala šarenice cilijarnog tijelaIris bikolor - nakupine pigmenta koja pokriva cijeli sektor šarenice, pa je šarenica

dvobojnaIris tigrata – brojne nakupine pigmenta na površini šarenice, zbog čega je nalik na

tigrovu ili leopardovu kožuIritis - upala šareniceIshiharine pseudoizokromatske tablice – niz posebno obojanih tablica za

kvalitativno ispitivanje raspoznavanja bojaIzokorija – jednakost zjenica (što je normalno stanje)Izoptera - krivulja koja povezuje projekcije dijelova mrežnice iste osjetljivostijedan od znakova tireoidne oftalmopatije; smetnje konvergencijeJoffroyov znak - jedan od znakova tireoidne oftalmopatije; pri pogledu gore ne

nabire se čeloKatarakta - bilo kakvo zamućenje lećeKatarakta - kongenitalna malformacija; zamućenje lećeKemoza – edem spojniceKeratitis – upala rožniceKeratoglobus - kongenitalna malformacija; velika, tanka, jako izbočena rožnicaKeratoglobus - rožnica velika, stanjena, najviše na srednjoj periferiji, te jače

središnje izbočenaKeratograf - uređaj za precizno „mapiranje“ površine rožniceKeratokonjunktivitis – upala rožnice i spojnicekeratomalacija – omekšanje strome rožnice koja se “topi”, katkad sve do perforacije Keratometar - uređaj za mjerenje veličine nepravilnosti površine rožniceKeratoplastika – transplantacija rožnice u punoj debljini (perforativna k.) ili sloja,

lamele (lamelarna k.)Keratotomija – kirurški zahvat zarezivanja rožnice posebnim nožićem čime joj se

promijeni lomna jakostKnieov znak - jedan od znakova tireoidne oftalmopatije; nejednako širenje zjenicaKolobom - kongenitalna malformacija; rascjep nastao nepotpunim zatvaranjem

fetalne očne pukotine; može zahvaćati šarenicu, žilnicu, mrežnicu, optički disk, leću, vjeđe

Kolobom – rascjep dijela oka, kao posljedica razvojne anomalije ili traumeKolobom vjeđe - nedostatak dijela vjeđe koji zahvaća i rubKomplicirana katarakta – zamućenje leće nastalo kao posljedica neke druge očne

bolestiKongenitalni glaukom - kongenitalna malformacija; glaukom uzrokovan

anomalnom građom struktura komornog kutaKonkomitirajući strabizam - razrokost uzrokovana neravnotežom očnih mišićaKonvergencija - oba oka gledaju prema medijalno Konjunktivitis - upala Konjunktivodacriocistorinostomija - kirurško usađivanje tanke plastične cjevčice

koja kroz otvor u kosti povezuje suzno jezerce sa nosnom šupljinomKorektopija - ekscentrični položaj zjeniceKorektopija - kongenitalna malformacija; deformirana decentrirana zjenicaKorioretinitis – upala žilnice i mrežnice


Kornea plana - kongenitalna malformacija; rožnica zakrivljena po istom radiusu kao i bjeloočnica

Kornea plana - rožnica zakrivljena po istom radiusu kao i bjeloočnicaKriptoftalmija - kongenitalna malformacija; cistični rudiment očne jabučiceKsantelazma - bezbolno žućkasto plosnato izbočenje na medijalnim dijelovima

vjeđagrađeno od nakupina lipoidnih stanicaKseroftalmija –zadebljanje i keratinizacija epitela spojnice, te poremećaj lučenja

mucina, kao posljedica avitaminoze vitamina A, upale ili ozljedeLagoftalmus - stanje u kojem vjeđe ne mogu pokriti očnu Laserska iridotomija – zahvat kod glaukoma zatvorenog kuta gdje se nizom

laserskih pulseva periferiji šarenice učini otvor veličine 0,2 mmLaserska trabekuloplastika – antiglaukomski zahvat u kom se laserska zraka

pomoću gonioskopa fotokoagulira trabekulumLaserska trabekuloplastika – fotokoagulacija trabekuluma s ciljem da se pojača

drenaža očne vodiceLASIK - LAser In situ Keratomileusis; kompjuterski vođeno remodeliranje rožnice

koje kombinira zahvate posebnom oštricom i laseromLatentni nistagmus: javlja se na jednom oku kad je drugo pokriveno. Može biti

izolirani nalaz, no obično se javlja kod nekih vrsta strabizma.Lentiglobus - kongenitalna malformacija; kuglasto izbočenje pola lećeLentikonus - kongenitalna malformacija; konusno izbočenje pola lećeLevoverzija - pogled oba oka u lijevoLutein - ksantofilni pigment koji žutoj pjezi daje žućkastu bojuMöbiusov znak - jedan od znakova tireoidne oftalmopatije; smetnje konvergencijeMarcus-Gunnova pupilarna reakcija - patološka pojava da zjenica reagira na

svjetlo dilatacijom umjesto konstrikcijom, znak bolesti koje zahvaćaju aferentno sprovođenje u vidnom putu (sinonim: aferentni pupilarni defekt)

Medularna vlakna – prisutnost mijeliziranih vlakana vidnog živca u mrežnici, gdje normalno nema mijelinizacije

Megalokornea - kongenitalna malformacija; rožnica promjera većeg od 12 mm kod novorođenčeta

Megalokornea - rožnica promjera većeg od 12 mm kod novorođenčetaMetamorfopsija - viđenje izobličene slikeMidrijatik – lijek koji uzrokuje širenje zjeniceMidrijaza - dilatacija zjeniceMiješana hiperemija - istovremena pojava konjunktivalne i cilijarne hiperemije (v.)Mikroftalmija - kongenitalna malformacija; sitna očna jabučica dezorganizirane

građeMikrokeratom – kompjuterski vođena oštrica za remodeliranje površine rožnice

čime joj se promijeni lomna jakostMikrokornea - kongenitalna malformacija; rožnica promjera manjeg od 10 mmMikrokornea - rožnica promjera manjeg od 10 mmMinimum separabile - najmanji kut pod kojim prosječno oko vidi dvije točke kao

odvojene; iznosi jednu lučnu minutuMiokimija - titranje mišića (ovdje, kružnog očnog mišića)Miopija – kratkovidnost; oko prejako lomi svjetlost, pa slika nastaje ispred mrežniceMioza - konstrikcija zjeniceMonokromazija – neraspoznavanje boja uopće (sinonim: akromatopsija)Monokulus – jednook čovjek (bilo u funkcionalnom, bilo anatomskom smislu)

165

Nagelov anomaloskop - uređaj za precizno kvantitativno ispitivanje raspoznavanja boja

Nanoftalmija - kongenitalna malformacija; sitna očna jabučica bez većih poremećaja građe

Neutralizacija je potiskivanje slike iz jednog oka u mozgu, tako da mozak uvijek prima sliku iz samo jednog oka

Nistagmus - nevoljno ritmičko pokretanje očijuOftalmija novorođenčadi - blagi konjunktivitis s nešto sekreta koji se javi u prva 24

sata po porodu, vjerojatno kao reakcija na profilaksu kapljicama antibiotikaOftalmoskopija – promatranje očne pozadine oftalmoskopomOkluzija oka – pokrivanje oka zavojemOpsiklonus - brze trzajne kretnje oka bez spore faze između, u pravilu patološki

znak Optički neuritis - upala vidnog živcaOptokinetički nistagmus - normalni nistagmus koji se javlja kod gledanja iz vozila

u pokretuOptotip - tablica za ispitivanje vidne oštrineOrtoforija - stanje potpune ravnoteže očnih mišićaOrtokeratologija - postupak remodeliranja površine rožnice programiranim

nošenjem tvrdih kontaktnih lećaOrtoptika – grana oftalmologije koja se bavi liječenjem strabizma Pahimetar (kornealni) - uređaj za mjerenje debljine rožnicePanoftalmitis - . Upala koja zahvaća sve strukture očne jabučice Panretinalna fotokoagulacija - točkasto fotokoaguliranje na velikom broju mjesta -

često i do 2000, po cijeloj mrežnici osim središnje Panus – vaskularizacija rožnicePanuveitis - upala svih dijelova uvee (šarenica + cilijarno tijelo + žilnica) Papilitis vidnog živca - upala optičkog diskaPapilla stagnans - edem optičkog diska usljed porasta intrakranijalnog tlakaParafovea – fovealni nabor; niski cirkularni nabor što okružuje foveu, a kojega

grade izmješteni drugi i treći neuroni foveolarnih čunjićaParinaudov sindrom - obostrana paraliza pogleda na gore, te reakcija zjenica na

akomodaciju ali ne i na svjetlo; tipičan je kod tumora hipofize u blizini gornjih kolikula

Pendularni nistagmus - nevoljno ritmičko pokretanje očiju poput klatna, oscilacije su jednake u oba smjera

Penetracijska ozljeda - probijanje očne jabučice na jednom mjestu, tj. postoji samo ulazna rana

Perforacijska ozljeda - očna jabučica je probijena dvaput, tj. postoje i ulazna i izlazna rana

Perifovea - pojas makule koji okružuje parafoveuPerimetrija - ispitivanje vidnog polja pomoću uređaja, ručnog ili kompjuteriziranog

perimetraPingvekula - hijalina degeneracija veziva spojnice uz medijalni dio limbusa rožnicePleoptika – grana oftalmologije koja se bavi liječenjem ambliopijePolikorija - kongenitalna malformacija; više zjenica, tj. više otvora u šareniciPolikorija - višestruka zjenica; postojanje više otvora u šarenici Prednja ishemička optička neuropatija - ishemički infarkt vidnog živca u području

lamine kribroze


Presbiopija - staračka dalekovidnost; fiziološko smanjenje sposobnosti oka da akomodira u dobi nakon 40. godine zbog skleroziranja leće i cilijarnog mišića

Progresivna miopija - nasljedna degenerativna bolest koja zahvaća gotovo sve dijelove oka, u kojoj zbog trajnog rasta očne jabučice kratkovidnost napreduje tokom cijelog života

Proptoza - izbočenost jednog ili oba okaProptoza - protruzija očne jabučiceProtanomalija – otežano razlikovanje nijansi crvene bojeProtanopija – potpuno neraspoznavanje crvene bojePseudofakija - stanje nakon operacije oka gdje je očna leća zamijenjena umjetnom

intraokularnom lećom Pseudotumor orbite - zajednički naziv za idiopatske upalne procese u orbitiRefrakcija - lom svjetlosti pri prijelazu iz jednog sredstva u drugo zbog razlike u

brzini širenja svjetlosti kroz ta sredstva; u oftalmologiji se pod refrakcijom podrazumijeva pronalaženje kombinacije leća koje najbolje ispravljaju pacijentovu refrakcijsku grešku

Retinitis pigmentosa - skupina nasljednih neizlječivih mrežničnih distrofija nepoznatog uzroka koje karakteriziraju degeneracija i prerana smrt vidnih stanica; kod uznapredovale bolesti na očnoj pozadini se vide pigmentne nakupine poput osteocita

Retinoblastom - maligni intraokulani tumor dječje dobi; često nasljedan i obostranRetinopatija nedonoščadi - prematurna retinopatija; ishemijom uzrokovane

neovaskularne i membranozne promjene na nezreloj mrežnici nedonoščadiRetinoshiza - rascjep unutar slojeva neuroretineRetrobulbarni neuritis – upala dijela vidnog živca iza očne jabučice Retrolentalna fibroplazija – stariji naziv za retinopatiju nedonoščadiSalusov znak - promijenjen kut križanja arterija i vena kao posljedica pritiska

arterije na venu; u pravilu je znak arterijske hipertenzije Schirmerov test - mjerenje lučenja suza pomoću trake filter-papira dijelom

umetnute u donji spojnični forniksScintilirajuća sinhiza - blistavi holesterinski kristalići koji slobodno plutaju u

staklovini (obično kao posljedica krvarenja u staklovinu)Sekundarna katarakta – zamućenje ostatka lećne kapsule nakon operacije katarakteSekundarni glaukom – glaukom kao posljedica neke druge očne Sferofakija - kongenitalna malformacija; kuglasta lećaSimblefaron - ožiljno srastanje vjeđa s očnom jabučicomSimpatička oftalmija - panuveitis jednog oka (“simpatizirano oko”) uzrokovan

senzibilizacijom tog oka na antigene oslobođene iz drugog oka (“simpatizirajuće oko”) nakon perforativne ozljede, operacije ili upale

Simultana percepcija je sposobnost da se slike koje padaju izvan korespondirajućih područja primaju istovremeno, iako se ne stapaju u jednu sliku, to jest - ne fuzioniraju, pa čak mogu stvarati i dvoslike koje međutim, promatraču ne smetaju.

Sindrom Foster-Kennedy - unilateralna atrofija vidnog živca s kontralateralnim edemom optičkog diska, kao posljedica tumora frontalnog režnja

Sindrom Sturge–Weber - encefalo-facijalna angiomatoza; hemangiomi lica u području inervacije trigeminalnog živca i proširene vene mekih moždanih ovojnica, obično u parijeto-okcipitalnom području

Sinereza - likvefakcija staklovine, vjerojatno uzrokovana nestajanjem hijaluronske kiseline.

167

Sinereza – mjestimično zgušnjavanje staklovine zbog čega osoba vidi plivajuće mutnine i mušice

Sinistrocikloverzija - rotacija oba oka u lijevo (eksciklodukcija lijevog i inciklodukcija desnog oka)

Sinkineza – udruženost i istovremeno odvijanje akomodacije, konvergencije i sužavanja zjenice

Sinoftalmija - kongenitalna malformacija; nepotpuno spajanje osnova oba okaSjögrenova bolest -trias: suhe oči, suha usta, kronični poliartritis (kasnije se

razvijaju još i laringitis, gastrička ahilija, te vulvovaginitis sicca) Skleritis – upala bjeloočniceSklerokornea - kongenitalna malformacija; periferija ili cijela rožnica ima građu

bjeloočniceSkleromalacija – omekšanje i stanjenje bjeloočnice usljed nekrotizirajuće upale Skleroplastika – kirurški zahvat ojačanja sklere autotransplantatom fascije late ili

homotransplantatom sklere u svrhu zaustavljanja rasta okaSlijepa pjega – cekalni skotom; projekcija optičkog diska na vidnom polju Središnji otok foveole – središnjih 50-75 m foveole koji sadrži samo čunjiće za

zelenu i crvenu bojuStafilom - izbočenje lokalno stanjene bjeloočnice kroz koje tamno prosijava uveaStargardtova bolest - juvenilna degeneracija žute pjege Stellwagov znak - jedan od znakova tireoidne oftalmopatije; rijetko treptanje vjeđa

(ukočen, zureći pogled)Stereopsija – stereoskopski vid; percepcija treće dimenzijeStrabizam – razrokost (sinonim: heterotropija, tropija)Stražnji uveitis - korioiditis; upala žilniceSupradukcija - pogled prema gore (sinonim: sursumdukcija)Supraverzija - pogled oba oka prema gore Sursumdukcija - pogled prema gore (sinonim: supradukcija)Temporalni arteritis - sistemni vaskulitis (gigantocelularni arteritis) koji je zahvatio

površnu temporalnu arterijuTonografija - mjerenje otpora istjecanju sobne vodice pomoću tonometraTonometrija – mjerenje očnog tlaka pomoću uređaja tonometraTotalna oftalmoplegija - paraliza svih ekstraokularnih i intraokularnih mišićaTrahom - keratokonjunktivitis uzrokovan Chlamydijom trachomatis, koji izaziva

jake ožiljke spojnice i rožnice; u nas je iskorijenjen, no u nekim zemljama tople klime čest je uzrok sljepoće

Trepanotrabekulektomija - mikrokirurški zahvat kojim se formira mikroskopska komunikacija prednje komorice i subkonjunktivalnog prostora, koji resorbira suvišak sobne vodice

Trihijaza - rast trepavica prema očnoj Tritanomalija otežano razlikovanje nijansi plave bojeTritanopija – potpuno neraspoznavanje plave bojeTropija - razrokost (sinonimi: strabizam, heterotropija)Tubularni vid – suženje vidnog polja na manje središnjih 10; bolesnik kao da gleda

kroz cijev - pa dobro vidi daleke predmete, a bliske previđaTürkeova crta - talog upalnih elemenata na endotelu rožnice u obliku okomite crte

od dna prednje komorice do središta rožniceTyndallov fenomen – pojava da osvijetljene čestice koloida odražavaju svjetlo kao

sekundarni izvori svjetlosti


Unutarnja oftalmoplegija - paraliza svih intraokularnih mišića Unutarnji pterigij - treći kapak; duplikatura spojnice nalik krilcu kukca, koja se

proteže iz medijalnog očnog kuta preko limbusa rožniceUveitis – upala uveeVanjska oftalmoplegija- paraliza svih vanjskih očnih mišića (3, 4 i 6. moždani

živac) Vergencije - jednaki i istovremeni pokreti očiju u suprotnim smjerovimaVertikalne vergencije - jedno oko gleda prema gore, a drugo prema doljeVerzije - su istovremene kretnje oba oka u istom smjeruVidni evocirani potencijali - elektroencefalogram okcipitalnog režnja sniman za

vrijeme dok su oči izložene svjetlosnim podražajima (bljeskovi, šahovnica)Vidno polje - polje koje jedno oko obuhvaća pogledom ne mijenjajući mu pravac;

monokularno se prostire 100° temporalno, 60° nazalno, 60° prema gore i 75° prema dolje

Vitrektomija - mikrokirurški zahvat gdje se kroz tri otvora u području ravnog dijela cilijarnog tijela u oko uvode izvor hladnog svjetla, infuzija, te neki od mikroinstrumenata (vitrektom, mikroškarice, endolaser...)

Vitritis – izolirana upala staklovine

169

biljeske za prirucnik oftalmologije.doc

Documents