En sammanställning från företagshälsans riktlinjegrupp 4 /2016

Alkoholproblemet

Från Andreasson, S (2011) i Läkartidningen nr 45, volym 108

En kombination av insatser

Policy

Info. till personal

Rehabilitering

Utbildning (chefer)

Testning

Screening och rådgivning

Alkolås

Flödesschemat visar vad som bör övervägas på organisatorisk nivå för att arbetsplatsen ska ha en god beredskap att kunna förebygga och åtgärda alkoholproblem.

Tydlig och skriftlig - ange vilka regler som gäller (konsumtion, påverkan, dagen efter-effekt etc.)

Ange vilka konsekvenser - om reglerna inte följs

Tydliggöra vilket stöd (rehabilitering) den anställda kan få

Språket: - alla förstår - undvika missförstånd

Ange vilka förebyggande insatser i syfte att förhindra att medarbetare kommer bakfulla till arbetet, konsumerar alkohol på arbetstid m.m.

Det ska råda samförstånd på arbetsplatsen kring alkoholpolicyn samt dess regler och krav

Alkoholpolicy – arbetsplatsens viljeriktning

För att ha effekt

Fritt översatt från delar av Ames m.fl. (2000)

Alkolås

Ökning från 1 000 (2003) till 75 000 (2011)

Svensk studie – om alla lastbilar, bussar och taxibilar hade alkolås skulle motsvarande en halv miljon rattfylleriresor förhindras varje år i Sverige

1. Kvalitetssäkra transporter2. Alternativ påföljd vid rattfylleri

Två användningsområden

Översiktsstudie – alkolås minskar risken för att köra alkoholpåverkad så länge alkolåset finns i fordonet

Svensk studie – minskar sjukskrivning och vårdkonsumtion

Utvärdering - rattfylleridömda

Utvärdering - kvalitetssäkra transporter

Arbetsrätt och rehabilitering

Arbetsgivaren endast skyldig att bekosta rehabilitering som syftar till att den anställde ska kunna återgå i arbete och som sker på eller i anslutning till arbetsplatsen

Arbetstagaren har skyldighet att delta i sin rehabilitering då skada eller sjukdom uppstått om problemen påverkar arbetet i tillräcklig grad

Arbetsgivarens skyldigheter enligt Arbetsmiljölagen (AML) och Arbetsmiljöverkets författningssamling (AFS) 1994:1

Dokumentera i närtid

Överenskommelse

Att tänka på för chef med arbetsgivaransvar

Trepartssamtal

Flödesschemat visar hur företagshälsan rekommen-deras att arbeta med ett alkoholärende i samförstånd med den enskilde och dennesarbetsgivare.

Screening - utredning - bedömning - behandling - uppföljning

Kvalitetssäkrade* instrument

* Vetenskapligt utvärderade och finns svensk manual

Val av instrument (formulär och biologiska markörer) styrs av frågeställningen Förekommer riskkonsumtion och finns risk för skadligt bruk eller

beroende? Hur ser konsumtionsmönstret (vanorna) ut över tid? Finns ett psykosocialt hjälpbehov inom andra områden? Är det aktuellt med diagnos för skadligt bruk eller beroende? eller Finns samsjuklighet?

Formulär och biologiska markörer kan svara på olika frågor – kan därför komplettera varandra

Screening (exempelvis med AUDIT) - kan kombineras med blodprov

Ett första steg – screening och kort rådgivning

Återkoppling – exempelvis formulärFEEDBACK Personen ansvarar för beslut och genomförande RESPONSIBILITY Råd för ökad självreflektion

ADVICE Alternativa vägar – minskad konsumtionMENU Visa förståelse för upplevelsen

EMPATHY Öka tilltron till förändring

SELF-EFFICACY

Motivationssamtalet - FRAMES

Ett kort motivationssamtal (10-15 min) är lika effektivt som flera och mer omfattande sessioner

- Förekommer riskbruk?- Finns risk för skadligt bruk eller beroende?- Hur ser konsumtionsmönstret ut?

RiskbrukAUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) Framtaget av WHO Kvalitetssäkrat för svenska förhållanden 10 frågor (tar 3-4 min) Tre delskalor (konsumtion, beroendesymtom och skadlig konsumtion)

Övriga screeningsformulär- CAGE (4 frågor) och Mm-MAST (10 frågor) – dock saknas svenska manualer

Val av formulär styrs av frågeställning

Diagnos - skadligt bruk* eller beroendediagnos*Skadligt bruk innebär ett bruk av alkohol som skadar hälsan fysiskt eller psykiskt

Diagnos ställs alltid av läkare!

Alkoholberoende - ICDTre av sex kriterier ska vara uppfyllda under det senaste året

1. En stark längtan efter alkohol2. Svårigheter att kontrollera alkoholintaget3. Fortsatt användning av alkohol trots skadliga effekter4. Prioritering av alkoholanvändning är högre än av andra aktiviteter

och förpliktelser5. Ökad tolerans6. Fysiska (kroppsliga) abstinenssymtom

ICD-10 (International Classification of Diseases) - WHO

Konsumtionsmönster – stöd för bedömning och ökad medvetenhet

Konsumtionsmönster över tid - TLFB (Timeline Follow Back) Intervju eller enkät Mängd alkohol per dag (en dag i taget tillbaka i tiden) Återkoppling; veckokonsumtion, mängd per dryckesdag och

antalet dagar med högkonsumtion

Mån Tis Ons Tor Fre Lör Sön TOT0 0 0 0 8 9 7 24

Mån Tis Ons Tor Fre Lör Sön TOT2 3 4 4 4 4 3 24

Alt. A:

Alt. B:

Exempel; samma veckokonsumtion men olika mönster…!

Biologiska markörer

Svarar på olika frågor

Påverkan? (pågående/nyligen avslutat intag)Utandnings- eller blodprov som visar

blodalkoholkoncentrationen

Aktuell konsumtion? (senaste dygnet/dygnen)Urinprov för EtG/EtS

Riskkonsumtion? (senaste veckorna – månaden)Blodprov för CDT eller PEth

Långvarigt hög alkoholkonsumtion? (månader)Blodprov för GT (leverskada)Blodprov för CDT eller PEth (över tid följa konsumtionsförändring)

Markörer och formulär - komplementära

Olika instrument för identifiering av möjliga alkoholproblem (formuläret AUDIT och alkohol-markören CDT och leverskademarkören GT) Från Hermansson, U (2004).

Olika tidsfönster

Psykologisk behandling för alkoholberoende

Motivationshöjande behandling-MI/MET KBT (exempelvis återfallsprevention, kontrollerat drickande) Community Reinforcement Approach (CRA) 12-stegsbehandling

Par-behandling Psykodynamisk eller Interaktionell terapi Kort intervention (ett samtal à 5-45 min)

Web-baserade interventioner Acceptance and Commitment Therapy Mindfulness som tilläggsbehandling

Ingår i Socialstyrelsens vetenskapliga granskning – Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende.

BÖR

KAN

FOU

MET-behandling omfattar 5 motiverande samtal som ges under en period av ca 12 veckor.

MET fungerar vid alkoholberoende

MET är lika effektivt som mer omfattande behandling

MET är en kostnadseffektiv behandling (få behandlingssessioner)

MET kräver grundläggande kunskap och färdighet i MI MET kan kombineras med andra insatser, t.ex. läkemedelsbehandling

Motivational Enhancement Therapy (MET)

Behandlingen ges individuellt

Innehåll i MET: kartläggning av konsumtion och alkoholrelaterade kon-sekvenser med återkoppling, närstående inbjuds (2 sessioner), 2-3 sessioner för att förstärka motivation och framgång samt göra en förändringsplan.

Behavioral self-control training (BSCT)

Behandlingen ges individuellt eller i grupp

Målsättning för kontrollerat drickande:

Dricker under riskbruksnivå och undviker berusningsdrickande

Inga eller tydlig minskning av negativa konsekvenser av drickandet (psykisk och fysisk hälsa, social funktionsnivå, relationer till andra och prestationsnivå)

Att ha en anställning = stödjande faktor att klara av kontrollerat drickande

1. Kartläggning med fokus på alkoholanamnes2. Motivationsfaktorer för förändring/målsättning för alkoholkonsumtionen3. Risksituationer för problematisk alkoholkonsumtion4. Att dricka lagom mycket (måttlighetsstrategier)5. Att dricka lagom ofta och tillfällen när man vill avstå helt6. Att vidmakthålla den förändrade konsumtionen och utvärdering

En modell – innehåll i sessionerna

Återfallsprevention

Behandlingen ges individuellt eller i grupp

Målsättning: helnykterhet under behandlingen (dock ej nödvändigtvis på sikt)

Behandlaren bör vara förtrogen med grunderna i KBT och ha erfarenhet av att arbeta med beroendeproblematik

1. Introduktion till KBT med färdighetsträning2. Att hantera sug3. Att hantera tankar på alkohol och drickande4. Problemlösning5. Att tacka nej till alkohol6. Planera nödsituationer och hantera begynnande återfall7. Till synes irrelevanta beslut8. Avslutning

8 sessioner

Tolvstegsbehandling - twelve-step facilitation

Behandlingen ges individuellt eller i grupp

Individen får insikt om sin alkoholproblematik Individen fattar beslut om att ta emot hjälp Individen inventerar sina egna hinder och bearbetar dessa med hjälp av

gruppen Individen bearbetar skam- och skuldproblematik

Behandlingen tillämpar anonyma alkoholisters (AA) program i 12 steg för tillfrisknande från alkoholberoende

Behandlingen ges som förberedelse för deltagande i AA eller liknande självhjälpsgrupp

Behandlingen syftar till att

CRA (Community Reinforcement Approach)

En kombination av KBT, MET, familje- och nätverksarbete, sociala interventioner, nykterhetsprövning, m.m.

Fokus: alkoholvanor, boende, arbete, fritid och sociala kontakter

Exempel på innehåll: funktionsanalys, färdighetsträning (självkontroll), problemlösning, kommunikationsträning, tacka nej-färdigheter, etc.

Tidsmässigt omfattande

Syftet varierar: Stöd att inleda nykterhet Stöd att vidmakthålla nykterhet Stöd att undvika högkonsumtionstillfällen Stöd att öka antalet alkoholfria dagar Stöd att hantera vissa risksituationer (risk för högkonsumtion)

Med flera…

Läkemedelför att begränsa konsumtion, minska alkoholsug och återfallsrisk

OBS! Abstinensbehandling – konsultera lokal beroendevård.

Läkemedel som minskar sug och kontrollförlust är underanvända.( Socialstyrelsen, 2015)

Naltrexon och Nalmefen (Selincro)

Syfte: Att minska sug och kontrollförlust

Hur verkar det? Hämmar alkoholens effekt i hjärnans belöningssystem Snabbt upptag i kroppen, lång halveringstid

Effekt Minskar sug efter alkohol - lägre risk för återfall Minskar merbegäret av alkohol - nöjd vid en mindre mängd alkohol Reducerar den positiva belöningseffekten av att dricka Minskar risken för återfall för alkoholberoende personer

Användning Kan användas kontinuerligt eller vid behov inför dryckestillfälle Ej till personer som använder opiater (ex kodein)/har gravt nedsatt

leverfunktion

Få & milda biverkningar

Akamprosat (Campral, Aotal)

Syfte: Att minska sug och kontrollförlust

Effekt Minskar sug efter alkohol - lägre risk för återfall Minskar merbegäret av alkohol - nöjd vid en mindre mängd alkohol Minskar risken för återfall för alkoholberoende personer

Användning Måste användas kontinuerligt Försiktighet vid nedsatt njurfunktion

Få & milda biverkningar

Hur verkar det? Hämmar alkoholens effekt i hjärnans belöningssystem

Disulfiram (Antabus)

Syfte: Att underlätta nykterhet och minska risk för återfall

Hur verkar det? Förhindrar alkoholens nedbrytning vilket orsakar ansamling av giftiga

mellanprodukter som ger obehagliga symtom (ansiktsrodnad, andnöd, hjärtklappning och illamående)

Effekt Stöd för nykterhet (tre beslut i veckan) Minskar sug efter alkohol - lägre risk för återfall Minskar risken för återfall för alkoholberoende personer

Användning Dagligen eller 3 ggr/vecka Försiktighet vid nedsatt leverfunktion Blodprovstagning för kontroll av leverpåverkan Kan kombineras med andra läkemedel (ex: Naltrexon/Akamprosat)

En modell – ”best practice”

Flera effektiva behandlingsmetoder för alkoholproblem Metoderna kräver inte specialistkompetens i

beroendevård

En del uppnår förbättring med en mindre insats - andra behöver en betydligt mer omfattande behandling för samma problemtyngd (Projekt MATCH)

MENYSBI

MI/METKBT/ÅP

Läkemedel

Ett dilemma!

Möjlig lösning?Börja med minsta möjliga insats och därefter använda en trappstegsmodell (stepped care-model)

Steg 3

Steg 2

Steg 1

Trappstegsmodellen - anpassad insats

Problemtyngd??

?

Liten

StorMellan

15-metoden, en modell för arbetslivet

Provtagning (alkoholmarkörer) med återkoppling och rådgivning

3-4 samtal med motivationsinriktning + uppföljning Ev. läkemedelsbehandling (minskar risk för alkoholbegär och återfall

samt minskar alkoholkonsumtion)

Självhjälp/Biblioterapi: hemuppgifter och faktabaserad information

Sammanfattning - 15-metoden

Innehåll

Målgrupp: begynnande till måttligt alkoholberoende

Manualbaserad trappstegsmodell

Genomföras av företagshälsan, primärvården, m.fl.

Tanken med metoden

Nikotin och alkohol är förknippade med varandra rent biokemiskt

Påverkar samma områden i hjärnan

Tycks förstärka varandras positiva effekter (fortsatt rökning) och mildra de negativa (rökstopp)

Rökavvänjning rekommenderas i samband med behandling av alkoholproblem

Förändrade alkoholvanor och rökstopp

Forskningsöversikt Fysisk aktivitet reducerade alkoholsug Ökade antalet dryckesfria dagar Bidrog till att minska återfall

Fysisk aktivitet – stöd vi alkoholbehandling

Starkt vetenskapligt stöd - överkonsumtion av alkohol är en påtaglig risk för att utveckla och förvärra en mängd olika sjukdomstillstånd

Starkt teoretiskt stöd för att fysisk aktivitet kan vara hjälpsamt för personer med alkoholberoende

Långtidseffekter - oklart

• Alkohollinjen (www.alkohollinjen.se) Telefonlinje, stöd för att förändra sina alkoholvanor (även närstående). Tel: 020- 84 44 48.

• Alkoholhjälpen (www.alkoholhjalpen.se) Information, fakta, tips och ett populärt diskussionsforum.

• Sluta-röka-linjen (www.slutarokalinjen.org) Telefonlinje, stöd för att förändra sina tobaksvanor (även närstående). Tel: 020-84 00 00.

Kompletterande stöd

Implementering

Vad är implementering?

Varför implementeringskunskap?

Med Utan0

102030405060708090

100

Metoden är: • relevant• bättre än rådande metoder• effektiv (evidensbaserad) • kostnadseffektiv• förenlig med rådande värderingar• lätt att använda• möjlig att testa i liten skala• möjlig att anpassa till lokala förhållanden utan att

de centrala komponenterna förändras

Metodkriterier som underlättar implementering

©Foto: M. Åhström

Vad är viktigt?

Lämplig metod (metodkriterier) som ska passa in i sitt sammanhang

Förändringsmiljön har betydelse för att implementeringsprocessen ska bli framgångsrik

Framgångsfaktorer:• stödjande organisation• kompetens hos användarna• effektivt ledarskap

Hur gör man?

”För att komma igång ska du sluta prata och börja göra.”Walt

Disney, medgrundare av Walt Disney Company

Inventera behovet Välj metod Fatta beslut Utse en implementeringsgrupp Gör en implementeringsplan Informera alla som berörs Installera metoden Gör ett pilotförsök Utvärdera och modifiera Vidmakthåll och kvalitetssäkra

Foto: Thinkstock