Sevgili Meslektaşlarım,

Jinekolojik Endoskopi Derneği'nin desteğiyle Genç Endoskopistler Platformu tarafından 13 - 15 Ocak 2017 tarihlerinde, Belek / Antalya'da Genç Endoskopistler Platformu Sempozyumu düzenlenecektir.

Jinekolojik minival invaziv cerrahi alanındaki teorik bilgilerin güncelleneceği ve katılımcıların farklı uygulamalarla bilgi ve becerilerini ilerletme fırsatı yakalayacağı bir sempozyum planlanmaktadır. Sempozyum kapsamında; farklı öğrenme metodları, hands-on training oturumları, serbest video oturumları, grup çalışmaları ve endüstri oturumlarıyla klasik sempozyum - toplantı formatından farklı bir eğitim - öğrenim ortamı oluşturulacaktır.

Bu önemli projenin gerçekleştirilmesinde siz değerli hekimlerimizin katılımları ile bize destek olması hayati öneme sahiptir.

Toplantı organizasyonunu yapan Opteamist Turizm katılımınız ile ilgili faaliyetlerde sizlere yardımcı olacaktır.

Prof. Dr. Fatih ŞENDAĞJinekolojik Endoskopi Derneği Başkanı

GEP SEMPOZYUMU BİLİMSEL KURULU

GEP SEMPOZYUMU ÇALIŞMA KURULU

JİNEKOLOJİK ENDOSKOPİ DERNEĞİ YÖNETİM KURULU

Ahmet KaleAli AkdemirAlper Biler

Barış MülayimBülent Berker

Bülent HaydardedeoğluCem Çelik

Doğukan YıldırımEralp BaşerErdal Sak

Fatih ŞanlıkanFatih ŞendağGazi Yıldırım

Hakan CamuzcuoğluHakan Güraslan

Hakan NazikHasan Terzi

İbrahim Esinlerİsmail Güler

Mete Gürol UğurMurat Ekin

Nuray BozkurtOnur Karabacak

Ömer Lütfi TapısızRıza Dur

Şenol ŞentürkTaner Usta

Ulaş SolmazVolkan KurtaranYiğit Çakıroğlu

Abdülkadir TurgutAli Merdanoğlu

Ali OvayoluAli Özler

Ali YavuzcanAli Seven

Nuri PekerCihangir Mutlu Ercan

Emre PabuçcuEsra Saygılı Yılmaz

Fatih Mehmet FındıkGökhan Demirayak

Hüseyin Altuntaşİnci Kahyaoğlu

Kadriye Beril YükselKenan DolapçıoğluMehmet Sait İçen

Mehmet Sıddık Evsel

Murat BakacakMurat Bozkurt

Nadiye KöroğluNafiye Yılmaz

Nicel TaşdemirÖzlem UzunlarSabri Cavkaytar

Selen YamanServet Hacıvelioğlu

Suat KarataşŞadıman Kıykaç Altınbaş

Telal DoğruelTufan Öğe

Tuğba EnsariTurgut Var

Ünal İsaoğluVeli MihmanlıYunus Aydın

Prof. Dr. Fatih ŞendağProf. Dr. Bülent Berker

Doç. Dr. Bülent HaydardedeoğluDoç. Dr. Gazi Yıldırım

Op. Dr. Volkan KurtaranDoç. Dr. Muhammet Erdal SakDoç. Dr. Abdullah Taner Usta

13 Ocak, Cuma

14:00 - 14:30 AÇILIŞ OTURUMU

14:00 - 14:05 Genç Endoskopistler Platformu: Biz Kimiz? Amaç, Vizyon ve Hede er Ali Akdemir (Genç Endoskopistler Platformu Başkanı)

14:05 - 14:10 Jinekolojik Endoskopi Derneği & Genç Endoskopistler Platformu Fatih Şendağ (Jinekolojik Endoskopi Derneği Başkanı)

14:10 - 14:30 Türkiye'de Laparoskopinin Değerlendirilmesi ve Genç Arkadaşlara Mesajlar Hikmet Hassa (JED Onursal Başkanı)

14:30 - 16:00 VİDEO KARAVALI - 1 Oturum Başkanları: Turan Çetin, Leyla Mollamahmutoğlu

14:30 - 14:37 Robotik Histerektomi ve Sakrokolpopeksi Alper Biler

14:37 - 14:40 Tartışma

14:40 - 14:47 Total Laparoskopik Histerektomi ve Bilateral Salpenjektomi Ali Ovayolu

14:47 - 14:50 Tartışma

14:50 - 14:57 Büyük Uterusta Morselatör ve Stapler Kullanmadan Laparoskopik Histerektomi: Ligasure ile Oblitere Umblikal Arter Proximalinden Sağlanan Hemostaz Ali Yavuzcan

14:57 - 15:00 Tartışma

13 Ocak, Cuma

15:00 - 15:07 Büyük ve Servikal Myomun Eşlik Ettiği Zor Bir Laparoskopik Histerektomi Olgusu Adnan İncebıyık

15:07 - 15:10 Tartışma

15:10 - 15:17 Kronik Pelvik Ağrıda Laparoskopik Tedavi ve Presakral Sinir Diseksiyonu Selver Kübra Akkaya

15:17 - 15:20 Tartışma 15:20 - 15:27 IVF Sonrası Rüptüre Heterotopik Gebelik: Olgu Sunumu Ayşe Meryem Uslu

15:27 - 15:30 Tartışma

15:30 - 15:37 Robotik Presakral ve Sol Paraaortik Lenfadenektomi Fatih Şanlıkan

15:37 - 15:40 Tartışma

15:40 - 15:47 Uterusun Korunmasını İsteyen Uterovajinal Prolapsuslu Hastaya Laparoskopik Sakroservikopeksi Yöntemi İle Yaklaşım Bülent Babaoğlu

15:47 - 15:50 Tartışma

15:50 - 15:57 Duplike Serviks, Komplet Uterin Septum ve Longitudinal Vajinal Septumu Olan Olgunun Histeroskopik Yönetimi (Histeroskopik Metroplasti) Ebru Yüce

15:57 - 16:00 Tartışma

16:00 - 16:30 KAHVE MOLASI

16:00 - 16:30 ENDOSKOPİ AMELİYATHANESİ NASIL DİZAYN EDİLMELİ? Fatih Şendağ (OR Sorumlusu)

13 Ocak, Cuma

16:30 - 18:00 ANATOMİ OTURUMU – DOĞRUYU BUL! HAKİMLER : Selçuk Söylemez, Hulusi Bülent Zeyneloğlu Savcılar, Kırmızı Takım, Mavi Takım

18:00 - 19:00 TÜRKİYE SÜTÜR ŞAMPİYONASI ÖN ELEMELERİ Hakemler1. Masa: Fatih Şendağ, Alper Biler, Eralp Başer2. Masa: Bülent Berker, Ulaş Solmaz, Emre Pabuçcu3. Masa: Gazi Yıldırım, Nicel Taşdemir, Yiğit Çakıroğlu4. Masa: Taner Usta, İsmail Güler, Murat Bozkurt5. Masa: Erdal Sak, Tuğba Ensari, Ünal İsaoğlu6. Masa: Bülent Haydardedeoğlu, İnci Kahyaoğlu, Fatih Şanlıkan

19:00 - 20:30 AKŞAM YEMEĞİ

21:00 - 22:00 TÜRKİYE SÜTÜR ŞAMPİYONASI ELEMELERİHakemler1. Masa: Fatih Şendağ, Ali Seven, Hakan Nazik2. Masa: Bülent Berker, Ali Yavuzcan, Sibel Sak3. Masa: Gazi Yıldırım, Beril Yüksel, Özgür Yeniel4. Masa: Taner Usta, Şadıman Altınbaş, Ilgın Türkçüoğlu5. Masa: Volkan Kurtaran, Nuri Peker, Mehmet Sıddık Evsen6. Masa: Bülent Haydardedeoğlu, Aysun Camuzcuoğlu, Baki Erdem

14 Ocak, CUMARTESİ

07:30 Sabah Sporu (30 Dakikada - 235 Kalori)

09:00 - 10:30 VİDEO KARNAVALI - 2 Oturum Başkanları: Faik Mümtaz Koyuncu, Abdulkadir Turgut

09:00 - 09:07 Barsağa Penetre RİA Hacer Uyanıkoğlu

09:07 - 09:10 Tartışma09:10 - 09:17 Sekonder Amenore ile Prezente Olan Overyan Fibroma Hasan Çılgın09:17 - 09:20 Tartışma

09:20 - 09:27 TLH Pelvik Paraaortik Lenfadenektomi Hüseyin Altıntaş09:27 - 09:30 Tartışma

09:30 - 09:37 Borderline Over Tümöründe Laparoskopik Evreleme Cerrahisi Kadir Bakay09:37 - 09:40 Tartışma

09:40 - 09:47 On Haftalık Bir Kornual Gebelik Vakasının Laparoskopik Yönetimi Lale Susan Türkgeldi09:47 - 09:50 Tartışma

09:50 - 09:57 Sezeryan Sonrası Amenore Gelişen Olguda Laparoskopik İstmosel Onarımı Nuri Yıldırım09:57 - 10:00 Tartışma

10:00 - 10:07 Büyük Uterusta Video Endoskopik Tek Port Laparoskopik Histerektomi Suat Karataş10:07 - 10:10 Tartışma

10:10 - 10:17 Adenomyoz Tanılı Obez Hastada Laparoskopik Histerektomi Talip Karaçor10:17 - 10:20 Tartışma

10:20 - 10:27 Endometrioma Kist Rüptürü Olgusunda Laparoskopik Endometrioma Kist Eksizyonu Nurullah Peker10:27 - 10:30 Tartışma

10:30 - 11:00 KAHVE MOLASI

14 Ocak, CUMARTESİ

10:30 - 11:00 ENDOSKOPİ AMELİYATHANESİ NASIL DİZAYN EDİLMELİ? Fatih Şendağ (OR Sorumlusu)

Video Poster (Fuaye / 1 no’lu ekran) Büyük Uteruslarda Laparoskopik Histerektomi ve Vaginal Morselasyon Ali Ovayolu, Ramiz Dursun, Ali Özgür Ersoy Robotik Asiste Laparoskopik Tubal Reanostomoz Alper Biler, Ahmet Demir, Ulaş Solmaz Robotik Asiste Laparoskopik Myomektomi Burak Karadağ, Nigar Serin, Barış Mülayim Sezaryen Sonrası Laparoskopik Histerektomi Nuray Bozkurt, Selver Kübra Akkaya, Günel Yagubova Dev Ovaryan Kistin Laparoendoscopic Single-Site Surgery (LESS) ile Yönetimi Ali Ovayolu, Erhan Kuyucu Laparoskopik Rudimenter Uterin Horn Eksizyonu Burak Karadağ, Nigar Serin, Barış Mülayim

Video Poster (Fuaye / 2 no’lu ekran) Ektopik Gebelik Hacer Uyanıkoğlu Robotik Tubal Reanastomoz Fatih Şanlıkan, Gürkan Kıran Laparoskopi Sonrası Trokar Yeri Hernisi Eren Akbaba, M. Güven Çevik Robotik Paraaortik Lenfadenektomi Esnasında Damar Yaralanması Fatih Şanlıkan, Gürkan Kıran Atipisiz Endometrial Hiperplazi Tanısı Olan Olgunun Tek Cerrahlı Laparoskopik Yönetimi (Laparoskopik Histerektomi) Ahmet Özek Robotik Pelvik Lenfadenektomi Fatih Şanlıkan, Gürkan Kıran

11:00 - 12:30 KOMPLİKASYON OTURUMU - YANLIŞI BUL! HAKİMLER: Nuray Bozkurt, Ahmet Kale Savcılar, Kırmızı Takım, Mavi Takım

12:30 - 13:30 ÖĞLE YEMEĞİ

14 Ocak, CUMARTESİ

13:30 - 15:00 ENDOSKOPİDE ALTIN KURALLAR Oturum Başkanları: Fatih Şendağ, Volkan Kurtaran, Bülent Berker, Erdal Sak

13:30 - 13:50 Endoskopide Güvenlik Check List - Uçuşa Hazır mıyız? Taner Usta

13:50 - 14:10 Doku Çıkartma Teknikleri Ali Akdemir

14:10 - 14:30 Enerji Kullanımında Altın Kurallar Gazi Yıldırım

14:30 - 14:50 Histeroskopide Püf Noktalar Bülent Haydardedeoğlu

14:50 - 15:00 Tartışma

15:00 - 15:30 KAHVE MOLASI 15:00 - 15:30 ENDOSKOPİ AMELİYATHANESİ NASIL DİZAYN EDİLMELİ? Gazi Yıldırım (OR SORUMLUSU)

Video Poster (Fuaye / 1 no’lu ekran) Laparoskopik İstmosel Onarımı Nuray Bozkurt, Selver Kübra Akkaya, Günel Yagubova Tek İnsizyon Laparoskopik Cerrahi Yöntemi ile Bir Salpingo-Ooferektomi Olgusu Burak Karadağ, Gökçe Turgut, Barış Mülayim Büyük Myomlu Hastalar ve Multiple Myomlarda Laparoskopik Myomektomi Nuray Bozkurt, Selver Kübra Akkaya, Ümit Yasemin Sert, Günel Yagubova Robotik Histerektomi Fatih Şanlıkan, Gürkan Kıran Müllerian Anomalide Laparoskopik Tanı Nuray Bozkurt, Selver Kübra Akkaya, Fatma Uzun Batak Laparoskopik Derin İnfiltran Endometriosis Yönetimi Burak Sezgin, Aysun Camuzcuoğlu, Eren Akbaba, Hakan Camuzcuoğlu

14 Ocak, CUMARTESİ

Video Poster (Fuaye / 2 no’lu ekran) Laparoskopide Büyük Sorun; Büyük Uterus ve Myomların Batın Haricine Alınması Erdal Sak,Sibel Sak, Hacer Uyanıkoğlu, Adnan İncebıyık, Neşe Gül Hilali Uterin Didelfis Hasan Çılgın Üç Port Uygulanması İle Gerçekleştirilen Laparoskopik Histerektomi ve Pelvik Lenfadenektomi Kadir Bakay, Hasan Ulubaşoğlu, Ali Yavuzcan, Feyza Yaran, Davut Güven Laparoskopik İnsüflasyonda Daha Önce Yerleştirilmiş Kateterin Kullanılması M. Sait İçen, F. Mehmet Fındık, Sibel Sak, Nurullah Peker, M. Sıddık Evsen, M. Erdal Sak Alışılmadık Bir Laparoskopik Cerrahi Komplikasyonu Neşe Gül Hilali, Sibel Sak, Hacer Uyanıkoğlu, Adnan İncebıyık, M. Erdal Sak Laparoskopik Pelvik Lenfadenektomi Nuri Yıldırım, Levent Akman, M. Coşan Terek, A. Aydın Özsaran

15:30 - 17:00 KARŞILIKLI TARTIŞMA OTURUMU Karşılıklı Tartışma - 1: VERRES vs DİREKT TROKAR GİRİŞ Oturum Başkanları: Fazlı Demirtürk, Hakan Camuzcuoğlu

15:30 - 15:45 Direkt Trokar Giriş Tolga Karacan

15:45 - 16:00 Verres Giriş Rıza Dur

16:00 - 16:15 Tartışma Karşılıklı Tartışma - 2: ROBOTİK vs LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ Oturum Başkanları: Murat Ekin, Hüseyin Görkemli

16:15 - 16:30 Robot Myomektomi Barış Mülayim

16:30 - 16:45 Laparoskopik Myomektomi Cem Çelik

16:45 - 17:00 Tartışma

17:00 - 17:30 KAHVE MOLASI

14 Ocak, CUMARTESİ

17:00 - 17:30 ENDOSKOPİ AMELİYATHANESİ NASIL DİZAYN EDİLMELİ? Taner Usta (OR SORUMLUSU)

Video Poster (Fuaye / 1 no’lu ekran) Uterin Arter Ligasyonu Neşe Gül Hilali, Sibel Sak, Hacer Uyanıkoğlu, Adnan İncebıyık, M. Erdal Sak Sezaryen Skar Defektinin (İstmosel) Laparoskopik Onarımı Sibel Sak, Hacer Uyanıkoğlu, Adnan İncebıyık, Neşe Gül Hilali, M. Erdal Sak Asherman Sendromunun Histeroskopik Tamiri Sırasında Gelişen Uterin Rüptür ve Laparoskopik Tamiri Talip Karaçor, Nurullah Peker, Sibel Sak, M. Fatih Fındık, M. Erdal Sak Hidrosalpinks ve Adezyonların Laparoskopi İle Tedavisi Ali Ovayolu, Erhan Kuyucu, Ramiz Dursun Laparoskopik Rudimenter Horn Eksziyonu Nuray Bozkurt, Selver Kübra Akkaya, Ebru Yüce, Aynure Hemidova, Rıfat Gürsoy Tedaviye Dirençli Anormal Uterin Kanaması Olan Adenomyozis Öntanılı Diyabetik ve Obez Bir Hastada Laparoskopik Histerektomi Nurullah Peker, Talip Karaçor, Sibel Sak, Fatih Mehmet Fındık, M. Erdal Sak

Video Poster (Fuaye / 2 no’lu ekran) Laparoskopik İntrakorporeal Sütür Atmak İçin 5 Basamakta İğne Tutuş Tekniği A.Evren Güler, Erhan Aktürk, Melahat Atasever Zor Mesane Diseksiyonu Nadiye Köroğlu, Doğukan Yıldırım

17:30 - 18:30 Keynote: Endoskopi Yolculuğum! Konuşmacı: Fatih Şendağ

14 Ocak, CUMARTESİ

18:30 - 20:00 TÜRKİYE SÜTÜR ŞAMPİYONASI ÇEYREK VE YARI FİNAL

Türkiye Sütür Şampiyonası Çeyrek FinalHakemler1. Masa: Fatih Şendağ, Nafiye Yılmaz, Eren Akbaba2. Masa: Bülent Berker, Hüseyin Altıntaş, Servet Hacıvelioğlu3. Masa: Gazi Yıldırım, İbrahim Alanbay, Levent Akman4. Masa: Taner Usta, Turgut Var, Nuri Yıldırım Türkiye Sütür Şampiyonası Yarı FinalHakemler1.Masa: Fatih Şendağ, Ömer Lütfi Tapısız, Ömer Tolga Güler2.Masa: Gazi Yıldırım, Hasan Terzi, Süleyman Murat Bakacak

20:00 - 21:00 AKŞAM YEMEĞİ

21:30 - 23:00 DISCO GECESİ

TÜRKİYE SÜTÜR ŞAMPİYONASI FİNALİ Hakemler: Fatih Şendağ, Bülent Berker, Volkan Kurtaran, Gazi Yıldırım Taner Usta, Bülent Haydardedeoğlu, Erdal Sak

15 Ocak, PAZAR

07:30 Sabah Sporu (30 Dakikada - 235 Kalori)

09:00 - 10:30 BEN BİLMEM HOCAM BİLİR! Panelistler: Talip Gül, Onur Karabacak, İbrahim Esinler Mehmet Yılmazer, Ekrem Tok, Hulusi Zeyneloğlu Moderatör: Taner Usta

09:00 - 09:15 Deniz Şimşek09:15 - 09:30 Sibel Sak09:30 - 09:45 Alper Biler09:45 - 10:00 Erhan Demirdağ

10:00 - 10:30 Tartışma

10:30 - 11:00 KAHVE MOLASI

10:30 - 11:00 ENDOSKOPİ AMELİYATHANESİ NASIL DİZAYN EDİLMELİ? Erdal Sak (OR SORUMLUSU)

11:00 - 12:00 KADIN SAĞLIĞI TURNUVASI Moderatör: Fatih Şendağ Mavi Takım Koçu: Barış Mülayim Kırmızı Takım Koçu: Taner Usta Mor Takım Koçu: Erdal Sak

12:00 - 13:00 ÖĞLE YEMEĞİ

13:00 - 14:00 SERBEST KÜRSÜ -ENDOSKOPİ ÖNÜNDEKİ ENGELLER Moderatörler: Dağıstan Tolga Arıöz, Mehmet Sıddık Evşen

13:00 - 13:15 Ülkemizde Jinekolojik Endoskopinin Finansal Boyutu Ali Ovayolu13:15 - 13:30 Asistan Gözüyle Jinekolojik Endoskopi Savaş Gündoğan13:30 - 13:45 Asistanlık Bitti, Peki Laparoskopi Ne Zaman? Nereye Kadar? Bora Coşkun13:45 - 14:00 Eyvah Geç mi Kaldık! İsmail Hakkı Yağan

14:00 KAPANIŞ OTURUMU Fatih Şendağ

S 01 ROBOTİK HİSTEREKTOMİ VE SAKROKOLPOPEKSİ

Alper Biler, Ulaş Solmaz, Ahmet Demir

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği,

İzmir

Pelvik organ prolapsusu (POP) tüm dünyada özellikle de 50 yaşın üzerindeki doğurgan kadınların % 50’ sini etkileyen bir sağlık sorunudur. Apikal prolapsus vaginal apeks, uterus veya serviksin aşağıya doğru yer değiştirmesidir. Vagende palpe edilen veya gözle görülen protrüze doku, pelvik ağrı, disparanü, irritatif veya obstrükte işeme, üriner retansiyon, üriner inkontinans, obstrükte defekasyon, fekal urgency veya fekal inkontinans gibi çeşitli semptom ve bulgularla ilişkili olabilir. Çok sayıda çalışma sakrokolpopeksi veya sakrouteropeksinin apikal prolapsus cerrahisi için en uygun metot olduğunu göstermiştir. Sakrokolpopeksi vaginanın fizyolojik aksının rekonstrüksiyonu için en uygun cerrahi prosedürdür. Abdominal yoldan yapılan sakrokolpopeksi yönteminin aksine laparoskopik ve robot asiste yaklaşımlar büyük bir abdominal insizyon ihtiyacından sakınarak barsak manüplasyonunu minimalize eder, daha hızlı iyileşme süresi, daha kısa hastanede kalış, daha erken günlük aktivitelere dönüş imkanı sağlar. Bu videoda 43 yaşında 2 yıldır postmenopozal dönemde olup, jinekolojik muayenesi sonucunda POP-Q evreleme sistemine göre evre 3 POP’u olan bir olguda da Vinci SI cerrahi platformu ile yapmış olduğumuz robotik total histerektomi + sakrokolpopeksi operasyonunu sunduk. Docking zamanı 12 dk olup, operasyon süresi 230 dk idi. Bilateral adneksler dahil total histerektomi prosedürü tamamlandıktan sonra vagen cuff robotik olarak separe sütüre edildi. Vagen cuff’ ın anterior ve posterior duvarı mesh yerleşimi için keskin ve künt diseksiyonlar ile mesane ve rektumdan serbestleştirildi. Y şeklinde monoflament polypropylene mesh vagen cuff anterior ve posterior duvaruna 2/0 monoflament polypropylene sütür materyeli ile sütüre edilerek yine aynı sütür materyeli ile sakral promontoryuma asıldı. Peritonizasyon sağlanarak operasyona son verildi. İntraoperatif ve postoperatif komplikasyon gelişmedi. Transfüzyon ihtiyacı olmadı. Postoperatif 3. günde hasta taburcu edildi. Sonuç: Robotik cerrahi konvansiyonel laparoskopik cerrahinin sağladığı iki boyutlu görüntünün aksine operasyon sahasının üç boyutlu binoküler görüşüne olanak tanıması, insan el bilek hareketlerini taklit ederek kompleks cerrahi manevraların yapılabilmesine imkan sağlaması ve fizyolojik tremoru baskılayabilen sistemi ve bunların sağladığı avantajlar ile güvenli ve uygulanabilir bir cerrahi prosedürdür.

S 02 HİDROSALPİNKS VE ADEZYONLARIN LAPAROSKOPİ İLE TEDAVİSİ

Ali Ovayolu MD, Erhan Kuyucu MD, Mustafa Ramiz Dursun MD.

Gaziantep Cengiz Gökçek Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Osmangazi, Kadıdeğirmeni,

27010 Şehitkamil / Gaziantep.

Amaç: Hidrosalpinks kadınlarda infertiliteye sıklıkla sebep olmaktadır. Hidrosalpinks varlığında içindeki sıvı; toksik maddelerle, mekanik etki ile ve endometrial reseptivite üzerine olan olumsuz etkileri nedeni ile implantasyonu (gebeliği) negatif etkileyebilir. Ultrason veya histerosalpingografi (HSG) ile hidrosalpinksten şüphelenilen hastalarda cerrahi önerilmektedir. Bir çok çalışmada hidrosalpinksin tedavisi ile gebelik oranlarının arttığı gösterilmiştir. Günümüzde hidrosalpinksin laparoskopi ile tanısı ve yönetimi, infertilite tedavileri öncesi sıklıkla uygulanmaktadır. Salpenjektomiye göre daha az invaziv olan bilateral proksimal tubal okluzyonda benzer gebelik oranlarına sahiptir.

Yöntem: 32 yaşındaki infertil hasta çocuk istemi ile başvurduğunda ultrason ve HSG ile bilateral hidrosalpinks tespit edildi. Daha önce çeşitli nedenlerle 5 kez laparatomi geçirmiş hastada tüp bebek tedavisi öncesi operasyon önerilmişti. Bulgular: Palmer noktasından açık teknikle batına giriş yapıldı. Digital muayenede yeterli alan hissedildi. Ancak teleskop girişinde barsakları da içine alan yaygın adezyonlar görüldü. Künt disseksiyonlarla batına girildi. Üst batında özellikle karaciğer bölgesinde yaygın adezyonlar izlendi. Midenin omentum ve barsaklarla batın ön duvarına yaygın yapışıklıklar gösterdiği izlendi. Periumblikal adezyon izlenmedi. Alt pelviste omentumun barsakları da içine alarak, tüm pelvisi kapatacak şekilde batın ön duvarına yapıştığı izlendi. Periumblikal adezyon olmaması nedeni ile göbek hizasından trokar girişi yapıldı. Teleskop umblikal seviyedeki porta alındı. Palmer noktasına bakıldığında, özellikle bu noktada barsakları da içeren yoğun adezyonlar izlendi. Pelvisteki adezyonlar batın ön duvarına yapışık olan kısımlarından ayrılarak, uterusa ve adnekslere ulaşıldı. Bilateral hidrosalpenks nedeni ile proksimal tubal okluzyon yapıldı. Herhangi bir komplikasyon gelişmedi.

Sonuç: Adezyonların yeri ve miktarları öngörülememektedir. Adezyon riski yüksek olan hastalarda batına giriş için Palmer noktası bir alternatiftir. Adezyon riski en az bölgelerden birisidir. Laparoskopi de komplikasyonların çoğunlukla batına ilk girişte olmaktadır. Tüm batında adezyonlar olabileceği göz önünde tutulmalıdır.

S 03 BÜYÜK UTERUSTA MORSELATÖR VE STAPLER KULLANMADAN LAPAROSKOPİK

HİSTEREKTOMİ: LİGASURE® İLE OBLİTERE UMBLİKAL ARTER PROXİMALİNDEN

SAĞLANAN HEMOSTAZ

Ali Yavuzcan*, Kadir Bakay**, Hasan Ulubaşoğlu**, Birsen Bilge** , Davut Güven**

*Düzce Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Düzce, Türkiye.

** Ondokuz Mayıs Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye.

Amaç: Histerektomi tüm dünyada en sık uygulanan jinekolojik operasyonlardan birisidir. Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl yaklaşık 600000 kadına histerektomi uygulanmaktadır (1). Histerektomi abdominal, vajinal ve minimal endoskopik yöntemlerle yapılabilir. Ancak günümüzde en sık uygulanan halen abdominal histerektomidir (2). İntraoperatif ve postoperatif spesifik komplikasyonlar laparoskopik histerektomi (LH) oranlarının yükselmesini engellemektedir (3). Özellike büyük uteruslarda myomların lokalizasyonu ve oluşturduğu kitle etkisi nedeniyle uterusun vasküler yapılarında yeterli hemostazı sağlamak zor olmaktadır (4). Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Topluluğu (ACOG) tarafından 12 hafta gebelik cesameti veya 280 gramdan daha büyük uteruslar “büyük uterus” olarak kabul edilmektedir ve elde edilen histerektomi materyalinin vajinal yolla dışarı çıkarılması önerilmemektedir (5). Vajinal yolla batın dışına alınamayan materyaller için sıklıkla morselatör uygulanması gerekmektedir. Bu raporda yaklaşık 14 hafta cesamete sahip myomate uterusta LH’ya başlamadan önce anterior yaklaşımla, uterin arter (UA) oblitere umblikal arterden (OUA) ayrılıp; dallanma yapmadan önce doku füzyon cihazı (Ligasure®) ile hemostaz sağlanması ve myomektomi yapıldıktan sonra myom ve histerektomi materyalinin ayrı ayrı vajinal yolla dışarı alınması sunulmuştur. Yöntem: Round ligament ultrasonik bistüri (Harmonic Scalpel®) ile disseke edildikten sonra broad ligament anterior yaprağı açılmıştır (6). Daha sonra broad ligament ve infindibulopelvik ligament (IP) arasından retroperitoneal alana girilmiştir. Batın peritonu ayrıca tranvers olarak kranial yönde disseke edilerek iliac arter bifürkasyonuna kadar periton yükseltilerek üreter vizualize edilmiştir. Üreter trasesi takip edilerek UA OUA’dan ayrılmadan yaklaşık 1 santimetre (cm) önce mühürlenmiştir. Ligasure® ile hemostaz sağlanmadan önce üreter trasesi kontrol edilerek termal hasar olmamasına gayret gösterilmiştir. Ardından myomektomiye geçilmiştir. Bulgular: Elli yaşında multipar hasta pelvik ağrı ve menometroraji şikayeti ile polikliniğe başvurmuştur. Yapılan muayenede uterus myomate olarak tespit edilmiştir. Transvajinal ultrasonografide uterusta endometriuma bası yapan 66x70 milimetre boyutlarında intramural komponente sahip subseroz myom izlenmiştir. Hastaya genel anestezi altında litotomi pozisyonunda hazırlanmıştır. İnspeksiyonda uterus yaklaşık 14-16 hafta cesamette ve myomate olarak izlenmiştir. Hastaya yukarıda anlatılan teknikle LH uygulanmıştır. Postoperatif dönemde ek problem gelişmemiştir. Sonuç: UA’in OUA’dan ayrılarak dallanma yapmadan önce mühürlenmesi işlemi ile uterin vasküler dolaşım operasyonun başında engellenmektedir. Büyük uteruslarda böylece minimal kanama ile myomektomi yapılarak uterus hacmi kolaylıkla küçültülmektedir (Resim 1). Morselatör gereksinimi ortadan kalkmaktadır. Uterin arterin orijin noktasında selektif olarak enerji modaliteleri hemostaz sağlanması üreterle olan yakın komşuluk nedeniyle önerilmemektedir ve genellikle stapler uygulanmaktadır. Yukarda anlatılan yöntem ile hemostaz sağlanırken üreter ile enerji uygulanan vasküler pedikül arasında yaklaşık 3 cm mesafe bulunmaktadır. Ayrıca bu teknik ile operasyonda stapler bulundurma gereksimi de ortada kalkmaktadır. Bu yeni tekniğin rutin olarak uygulanabilmesi için prospektif, randomize ve kontrollü çalışmalara gerek vardır.

Referanslar:

1. Farquhar CM, Steiner CA. Hysterectomy rates in the United States 1990-1997. Obstet Gynecol. 2002;99:229–4.

2. Doğanay M, Yildiz Y, Tonguc E, et al. Abdominal, vaginal and total laparoscopic hysterectomy: perioperative morbidity. Arch Gynecol Obstet. 2011;284:385–9.

3. Richardson RE, Bournas N, Magos AL. Is laparoscopic hysterectomy a waste of time? Lancet.1995;345:36–41.

4. Sinha R, Sundaram M, Lakhotia S, Mahajan C, Manaktala G, Shah P. Total laparoscopic hysterectomy for large uterus. J Gynecol Endosc Surg. 2009 Jan;1(1):34-9. doi: 10.4103/0974-1216.51908.

5. ACOG Committee Opinion. Number 311, April 2005. Appropriate use of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol. 2005;105:929 –930.

6. Aust T, Reyftmann L, Rosen D, Cario G, Chou D. Anterior approach to laparoscopic uterine artery ligation. J Minim Invasive Gynecol. 2011 Nov-Dec;18(6):792-5. doi: 10.1016/j.jmig.2011.07.008.

Resim 1. Vajinal yolla batın dışına alınan myom ve uterus.

S 04 BÜYÜK VE SERVİKAL MYOMUN EŞLİK ETTİĞİ ZOR BİR LAPAROSKOPİK

HİSTEREKTOMİ OLGUSU

Adnan İncebıyık, Sibel Sak, Neşe Gül Hilali, Hacer Uyanıkoğlu, Muhammed Erdal Sak

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Büyük ve servikal myomu olan bir hastada total laparoskopik histerektominin zorluklarını değerlendirmek. Histerktomi dünya genelinde yapılan en yaygın jinekolojik operasyon türüdür. Vajinal, abdominal ve laparoskopik olmak üzere üç farklı yoldan yapılabilmektedir. Son yıllarda laparoskopik aletlerde olan hızlı gelişim ve cerrahi tecrübe artışına bağlı olarak laparoskopik histerektomi oranı diğer iki yönteme göre daha fazla artmaktadır. Operasyon süresi daha fazla olmasına rağmen, daha az ağrı, kan kaybı, analjezi ihtiyacınınazalması, çabuk mobilizasyon, erken iş hayatına dönem ve daha iyi kozmetik sonuçlar yöntemim avantajları arasında sayılabilir. Ancak iri uteruslarda ve servikal-istmik bölgeye yerleşimli myom olan olgularda hem laparoskopik girişim zorlaşmakta hem de vajinal cufftan cerrahi materyalin çıkarılması önemli bir problem teşkil etmektedir. Myom olan olgularda uterin arter ligasyonu öncesinde ureter diseksiyonu yapılması olabilecek organ hasarının önlenmesinde hayati derecede önemlidir. Ayrıca büyük uterusların vajinal cuffa zarar vermeden çıkarılması için vajinal morselasyon, abdominal morselasyon ve abdominal uterin çap küçültücü işlemler yapılabilir. Video sunumuzda da hem iri uterus hem de servikal bölgede myou olan bir hastanın total laparoskopik histerektomisi sunulmuştur.

S 05 KRONİK PELVİK AĞRIDA LAPAROSKOPİK TEDAVİ VE PRESAKRAL SİNİR

DİSEKSİYONU

Nuray Bozkurt1 , Selver Kübra Akkaya2

1Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD, Ankara

2Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim Araştırma Hastanesi, Ankara

Amaç: Kronik pelvik ağrı (KPA), pelviste lokalize 6 ay veya daha uzun süren , siklik olmayan fonksiyonel bozukluğa yol açacak şiddette ağrı olarak tanımlanır.(1) Medikal ve cerrahi tedavi seçenekleri vardır Günümüzde laparoskopi ağırlıklı olarak seçilen cerrahi tedavi yöntemidir. Ayrıca klinik ve görüntüleme yöntemleriyle tanı konamamış olgularda laparoskopik cerrahi ile patolojik bulgu saptanabilmektedir. Gelbaya ve El-Halawagy yapılan laparoskopi ameliyatlarının yaklaşık %40’ının ve histerektomilerin %10’unun KPA nedeniyle yapıldığını belirtmişlerdir. (2) Neis ve arkadaşlarına göre KPA’lı olguların 1/3’ünde neden endometriozis diğer 1/3’ünde ise adezyonlardır.(3) Bazı yazarlar endometriozisle ilişkili KPA’da ilk adım olarak düşünülmesi gerektiğini medikal tedavinin çoğu olguda palyatif kalacağını belirtmişlerdir. (4) Gambone ve ark.cerrahi gerekli olduğunda morbiditeyi azaltmada en iyi yöntemin laparoskopi olduğunu ortaya koymuştur. Laparoskopik presakral elektro cerrahi nörektomi ve laparoskopik uterosakral sinir ablasyonu (LUNA) uygulanan cerrahi tedavi yöntemlerinin başında gelmektedir. Bizim olgularımızda KPA tanısı olan vakada LUNA uygulaması ve kadavra diseksiyonun da presakral nörektomi operasyon sahasının tanıtılması sunulmuştur. Yöntem:Taze kadavrada presakral bölge diseksiyonu yapılarak superior hipogastrik plesksus ve hipogastrik sinirler açığa çıkarılmıştır. Ayrıca pelvik ağrısı olan bir olguda laparoskopik uterosakral sinir eksizyonu uygulanmıştır. Diğer bir nedenle presakral bölge eksizyonu yapılan bir hastada superior hipogastrik sinir gösterilmiştir. Sonuç : KPA hayat kalitesini düşüren fonksiyonel bozukluğa yol açan ciddi ağrıların olduğu bir durumdur. Medikal tedavi, cerrahi tedavi, psikoteknik tedavi gibi bir çok tedavi çeşidi bulunmaktadır. İlk etapta non-invaziv olması sebebiyle tercih edilen medikal tedavilerden fayda göremeyen hastalarda cerrahi tedavi uygun bir altenatif olarak karşımıza çıkmaktadır. LUNA ve laparoskopik presakral nörektomi uygulanan cerrahi yöntemlerin başında gelmekle birlikte presakral sinir ağı aorta ve vena cava gibi önemli büyük damar komşulukları nedeniyle çok dikkatli davranılmalı, laparoskopi alanında ileri düzey eğitim almış cerrahlar tarafından uygulanmalıdır. Referanslar

1. Vercellini P, Somigliana E, Vigano P, Abbiati A, Barbara G, Fedele L. Chronic pelvic pain in women: etiology, pathogenesis and diagnostic approach. GynecolEndocrinol. 2009; 25(3):149–158.

2. Gelbaya TA, El-Halwagy HE. Focus on primary care: chronic pelvic pain in women. ObstetGynecolSurv. 2001;56(12):757–764.

3. Neis KJ, Neis F. Chronic pelvic pain: cause, diagnosis and therapy from a gynaecologist’s and an endoscopist’s point of view. GynecolEndocrinol. 2009;25(11):757–761.

4. Chapron C. [Chronic pelvic pain and endometriosis] J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2003;32(8 Pt2):S32–36.

S 06 IVF SONRASI RÜPTÜRE HETEROTOPİK GEBELİK: OLGU SUNUMU

Ayşe Meryem Uslu*, Özlem Erten*

*Dumlupınar Üniversitesi Tıp Fakültesi Evliya Çelebi Eğitim Araştırma Hastanesi, Kütahya

Giriş: Heterotopik gebelik aynı anda farklı gestasyonların bulunması durumudur. Yardımcı üreme tekniklerinin kullanımıyla günümüzde sıklığı giderek artmaktadır. Olgu: 29 yaşında gravida 1 para 0, transfer tarihine göre 7 haftalık IVF gebeliği olan hasta karın ağrısı şikayetiyle başvurdu. beş yıllık primer infertilitesi olan hastanın yapılan HSG ve histeroskopisinde patoloji saptanmamış, açıklanamayan infertilite endikasyonuyla dış merkezde iki embriyo transferi yapılarak IVF prosedürü uygulanmıştı. USG’sinde intrauterin düzgün sınırlı gestasyonel kese içerisinde 6 hafta 1 gün ile uyumlu fetal kalp atımı olan bir embriyo izlenmekle birlikte sol tuba hidropik görünümde, paratubal alanda yaygın serbest sıvı ve koagulum görüntüsü vardı. Batın muayenesinde defans ve rebound pozitifliği, vajinal muayenesinde servikal hassasiyet mevcuttu. Medikal hikayesinde; IVF sonrası başlanan 3500 IU/ gün bemiparin sodyum ve 100mg/gün asetil salisilik asit kullanımı vardı. İki embriyo transferi göz önünde bulundurularak rüptüre heterotopik gebelik ve corpus luteum kist rüptürü ön tanısıyla servise yatırıldı. Akut batın tablosu olan ancak vital bulguları stabil olan hastaya laparoskopi planlandı. Gebeliğin devamını isteyen aileye intrauterin gebeliğin kaybı ve anestezi riskleriyle ilgili detaylı bilgi verilerek onamları alındı. Antikoagulan kullanımı olan hastaya eritrosit, trombosit süspansiyonları ile taze donmuş plazma ivedilikle hazırlandı. Toplamda 6 ünite trombosit süspansiyonu ile laparoskopik cerrahi uygulandı. intrauterin gebeliğin korunması amacıyla manuplatör kullanılmadı. Laparoskopik gözlemde 300cc koagulum ile birlikte taze kanama, sol tubada rüptüre olmamış fimbriyal uçtan aktif kanamaya devam eden ektopik gebelik ile uyumlu görünüm izlendi. sol salpenjektomi yapıldı batın içi yıkanarak işleme son verildi. Postoperatif problem yaşanmadı, abortus riskini azaltmak için intramuskuler tek doz hidroksiprogesteron kaproat uygulandı ve postoperatif 12. saatte bemiparin sodyum tedavisine devam edildi. Materyalin patolojik incelemesi ektopik gebelikle uyumlu rapor edildi. Postoperatif 7. Günde hastanın usg sinde 7 hafta 1 günlük tek canlı gebelik izlendi. Sonuç: İntrauterin gebelik tanısı alan her gebede adnekslerin ve pelvik yapıların detaylı incelenmesi gerekmektedir. Komplikasyonlar gelişmeden tanı koyabilmek hayat kurtarıcıdır. İntrauterin gebeliğin devamı istenen uygun olgularda minimal invaziv yaklaşım tercih edilebilir.

S 07 ROBOTİK PRESAKRAL VE SOL PARAAORTİK LENFADENEKTOMİ

Fatih Şanlıkan, Gürkan Kıran Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye

Amaç: Bu videoda robotik presakral ve sol paraaortik lenfadenektomi tekniğinin sunulması ve önemli anatomik yapıların gösterilmesi amaçlanmıştır. Yöntem: Endometrium kanseri nedeniyle robotik cerrahi planlanan hastanın frozen incelemesinde ½ den fazla myometrial invazyon olması nedeniyle pelvik lenfadenektomi sonrası paraaortik lenfadenektomiye geçildi. Sağ ana iliak arter üzerinden retroperitona girildi. Presakral alan disseke edildi. Superior hipogastrik pleksus korunarak sol ana iliak arter üzerindeki lenf nodları diseke edildi. Sol paraaortik lenfadenektomiye başlamadan önce sol üreter ve inferior mezenterik arter bulundu. Sol ana iliak arter mediyali ile sol üreter arasındaki alandan inferior mezenterik arter sınırına kadar lenf nodları en bloc eksize edilecek şekilde disseke edildi. Daha sonra sağ paraaortik ovarian venin vena kavaya giriş yerine kadar ve solda inferior mesenterik arterden renal vene kadar paraaortik lenfadenektomi tamamlandı. İntraoperatif komplikasyon olmadı.

Sonuç: Jinekolojik onkolojide lenfadenektomi esnasında önemli anatomik yapılan bilinmesi ve lenfadenektomiye başlanmadan önce belirlenmesi son derece önemlidir. Özellikle presakral lenfadenektomide sol ana iliak vene, sol paraaortik lenfadenektomiye başlamadan önce sol üreter ve inferior mezenterik arterin belirlenmesine dikkat etmek gerekir.

S 08 UTERUSUN KORUNMASINI İSTEYEN UTEROVAJİNAL PROLAPSUSLU HASTAYA

LAPAROSKOPİK SAKROSERVİKOPEKSİ YÖNTEMİ İLE YAKLAŞIM

Süleyman Salman* ,Bülent Babaoğlu *,Melih Bestel* ,Serkan Kumbasar**

*Gaziosmanpaşa Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi

**Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yaşam süresi uzadıkça pelvik taban bozuklukları ile daha sık karşılaşmaktayız, bu durum giderek artan tıbbi ve özellikle sosyal bir sorun haline gelmektedir. Pelvik organ prolapsusu ile, çoğunlukla postmenopozal veya klimakterik dönemde karşılaşılsa da, bazen fertilitesinin devamını arzu eden genç kadınlarda da bu durumla karşılaşılabilmektedir. Günümüzde bu hasta grubuna geleneksel transvajinal ve transabdominal yaklaşımlara ek olarak laparoskopik yöntemler de yaygın olarak kullanılmaktadır. Çalışmamızda, semptomatik uterovajinal prolapsusu nedeniyle laparoskopik sakroservikopeksi uyguladığımız ve videosunu sunduğumuz hasta ile ilgili operasyon tekniği ve sonuçları değerlendirdik. Sunumunu yapacağımız vakada hastamız, 41 yaşında, 2 tane vajinal yoldan doğum öyküsü var ve grade 3 semptomatik uterovajinal prolapsusu mevcut. Hastamıza operasyon seçenekleri anlatıldı. Çocuk isteminin olması ve cinsel ilişki sırasında sorun yaşama kaygısı nedeniyle uterusun korunmasını öncelikli isteyen hastamıza laparoskopik sakroservikopeksi uygulandı. Operasyon ortalama 100 dakika sürdü, totalde intaraoperatıf 150 cc kanama izlendi. İntraoperatif ve post operatif komplikasyon izlenmedi. Post operatif 2. günde hasta taburcu edildi. Hastanın post operatif 1.hafta , 1.ay ve 3. ayda yapılan kontrollerinde rekürrens izlenmedi. İnkontinans şikayeti, disparoni şikayeti yok.

S 09 DUPLİKE SERVİKS, KOMPLET UTERİN SEPTUM VE LONGİTUDİNAL VAJİNAL SEPTUMU

OLAN OLGUNUN HİSTEROSKOPİK YÖNETİMİ (HİSTEROSKOPİK METROPLASTİ):

VİDEO SUNUMU

Ebru Yüce , Aydan Biri

Koru Ankara Hastanesi

Amaç: Tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü olup tıbbi nedenli gebelik tahliyesi esnasında saptanan longitudinal vajinal septum tanısından yola çıkarak komplet uterin septum tanısına ulaşılan olgunun histeroskopik metroplasti operasyonununu sunmayı amaçladık. Yöntem: Video sunumu eşliğinde cerrahi tekniğin anlatımı. Bulgular: 26 yaşında, 3 yıllık evli, G:3 P:0 olan olgu 9 haftalık FKA (-) gebelik tahliyesi için kliniğimize başvurdu. Hastanın öyküsünde tekrarlayan gebelik kaybı olduğu tespit edildi. Tahliye esnasında saptanan vajinal septumu takiben eşlik edebilecek diğer müllerian anomaliler açısından yapılan MR’da uterusta endometrial kaviteyi tüm kesimlerinde ikiye ayıran, ince ve ağırlıklı olarak T2 hipointens karakterde fibröz natürde septa izlendi (Resim 1: MR görüntüleri) Takiben vajinal septum eksizyonu sonrası duplike serviks izlendi. 2 farklı servikal ostan girilerek kaviteler gözlemlendi. Septumun internal os seviyesine kadar ulaştığı görüldü. Kavite oryantasyonunu takiben sağ kaviteye guide amaçlı bir buji yerleştirildi. Elektrocerrahi yaklaşımla septum insizyonuna başlandı, insizyon dereceli olarak yapıldı, iki kavite birleştirildikten sonra disseksiyon uterin fundusa doğru aşamalı olarak ilerletildi. İnternal ostan bakıldığında her 2 tubal ostium spontan olarak vizualize edilebildiğinde işleme son verildi. Sonuç: Uterin septum genel popülasyonda %1-3 arasında bir ortalama insidans ile en sık müllerian anomalilerden birini oluşturur. Tekrarlayan gebelik kaybı olanlarda bu oran belirgin olarak artmaktadır (%10-15). Olgumuzdaki komplet uterin septum ; septumun kendi azalmış vaskülaritesi, septum üzerine implante olan embriyonun gelişiminin olumsuz etkilenmesi, endometrial kavite hacminin azalması ve suboptimal implantasyon mekanizmaları üzerinden fertiliteyi negatif etkilemektedir. Olgumuza uyguladığımız başarılı histeroskopik metroplasti ile gebelik sonuçlarının iyileşeceği kanısındayız.

Resim 1: MR görüntüleri

S 10 BAĞIRSAĞA PENETRE RAHİM İÇİ ARACIN LAPAROSKOPİK ÇIKARTILMASI

Hacer Uyanıkoğlu1, M Erdal Sak

1, Sibel Sak

1, Nese Hilali

1, Adnan İncebıyık

1.

1 Harran Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Şanlıurfa

Rahim içi araç (RİA), ülkemizde oldukça yaygın kullanılan bir kontraseptif yöntemdir. RİA'ya bağlı uterus perforasyonu nadir fakat ciddi bir komplikasyondur. Olgumuzda uterus perforasyonu komplikasyonunun tedavisini ve yönetimini sunduk. 15 gün önce doğum yapan ve plasenta çıktıktan hemen sonra RİA'sı takılan hasta kliniğimize şiddetli karın ağrısı şikâyeti ile başvurdu. Yapılan jinekolojik muayenede RİA ipinin görülmemesi üzerine, transvajinal ultrasonografi (US) ve batın grafisi çekildi. RİA'nın uterusun dışında fakat yakın komşuluğunda olduğu görüldü. Laparaskopik olarak RİA çıkartıldı ve herhangi bir komplikasyon olmadan hasta taburcu edildi. Anahtar Kelimeler: uterus perforasyonu; RİA yer değişimi Olgu Sunumu: 35 yaşındaki hasta 10 gündür bulantı ve karın ağrısı yakınmaları ile kliniğimize başvurdu. Anamnezinde 15 gün önce normal doğum yaptığı ve doğumdan hemen sonra RİA takıldığını belirtmesi üzerine jinekolojik muayene yapıldı ve RİA ipi izlenmedi. Fizik muayenesinde suprapubik hassasiyet ve defans tespit edildi. Vital bulguları stabil olup, laboratuar tetkiklerinde beyaz küre: 14300/mm3, hemoglobin: 11,8g/dL, platelet: 296x103/mm3 idi. Transvajinal US’de uterin kavite boş izlendi. Ayakta direkt batın grafisinde RİA'nın uterusun dışında fakat yakın komşuluğunda olduğu görüldü. Uterus perforasyonuna bağlı batın içine RİA migrasyonu düşünülen hastaya diagnostik laparoskopi yapıldı. Ekplorasyonda batın içinde RİA izlenmedi. Bağırsak ve mezosu uterusun ön ve sol yan duvarına yapışık izlendi. Künt diseksiyon ile bağırsak uterustan uzaklaştırıldı. Uterus sol kornual bölgede perforasyon alanı ve RİA izlendi. RİA çıkartıldıktan sonra postoperatif 5 gün antibiyotik tedavisi alan hasta komplikasyonsuz taburcu edildi.

Tartışma: RİA geri dönüşümlü, güvenli ve yaygın kullanılan bir doğum kontrol yöntemidir. Yaygın kullanılan bu yöntemin nadiren uterus perforasyonu gibi ciddi komplikasyonları olabilmektedir. Perforasyonun nedeni sıklıkla RİA’nın deneyimli olmayan biri tarafından yerleştirilmesidir. RİA’nın neden olduğu abdominal komplikasyonlarda belirtiler nonspesifiktir. Karın ağrısı, bulantı, kusma, gaz çıkaramama, iştahsızlık gibi semptomlar olabilir. Bazen peritonit ve buna bağlı gelişen intestinal obstruksiyon akut batın tablosuna yol açabilmektedir. Olgumuzda lokalize peritonit oluşmuştu ancak barsak obstruksiyonu yoktu. Bu olgularda erken tanı ve tedavi, olası organ hasarının önlenmesi bakımından önemlidir. Tanı genellikle RİA ipinin görülememesi ile konmaktadır. US tanıda güvenli, uygun ve noninvaziv bir yöntemdir. Diğer radyolojik yöntemler ise (röntgen, tomografi, MR) vajinal US’nin yetersiz kaldığı ve uzak bölgelere yerleşmiş RİA ihtimali olduğunda tercih edilmelidir. Anamnezinde RİA takılmış olan fakat US’de endometrial kavite içerisinde RİA izlenmediği durumlarda uterus perforasyonu ilk planda düşünülmelidir.

Literatürde kayıp RİA’lı her olgunun cerrahi tedavi gerektirmediği belirtilmişse de, pek çok yazar ağrı, enfeksiyon, komşu organ hasarı, batın içi yapışıklıklar, hatta sepsis ve intestinal obstruksiyon gibi ölümcül komplikasyonlara sebep olabileceği için kayıp RİA’nın tedavi gerektirdiğini savunmuştur. Tedavide laparoskopi veya endoskopi gibi minimal invaziv yöntemler tercih edilmektedir. RİA barsak lümenindeyse veya barsağın iç duvarına gömülmüşse kolonoskopi faydalı olabilir. Bağırsağı penetre etmiş RİA’yı çıkarmak için laparoskopi iyi bir seçenektir. Bu yöntemle RİA çıkarılabilir, gerektiğinde intrakorporeal sütür atılabilir, etkilenmiş barsak segmenti rezeke edilebilir. Laparoskopik tekniğin avantajları daha az doku travması ve postoperatif ağrı, ve azalmış intraabdominal adezyon riskidir. Sonuç olarak RİA uzman kişiler tarafından yerleştirilmelidir. Akut batın kliniği ile başvuran hastalarda RİA kullanım öyküsü sorgulanmalı ve jinekolojik değerlendirme yapılmalıdır. Migratuvar RİA tespitinde US, direkt grafi, CT gibi radyolojik tektikler kullanılmalı ve asemptomatik olsa bile daha ciddi bir komplikasyona yol açmadan uygun cerrahi teknik ile çıkartılmalıdır.

S 11 SEKONDER AMENORE İLE PREZENTE OLAN OVERYAN FİBROMA

Hasan Çılgın

Amaç: Overyan fibromalar nadir görülen nonneoplastik vakalardır. Nadir görülmelerine ve atipik prezentasyonlarına bağlı olarak yanlışlıkla malign tanı alıp gereksiz yere ciddi cerrahi müdahaleye sebep olurlar. Bu çalışmada atipik klinik prezentasyon gösteren laparaskopik olarak extirpe ettiğimiz overian fibromayı literatür eşliğinde sunmayı amaçladık.

Vaka: 36 yaşında bayan hasta, hastanemize 8 aydan beri adet görememe, hirsutizm ve yaklaşık 2 aydan beri sol kasık ağrısı yakınması nedeniyle başvurdu. Fizik muayenede sol adneksial alanda kitle ve hirsutizm tespit edildi, tümör markerları normal sınırlarda idi. Preoperatif MRI da sol over lojunda hipointens solid kitle izlendi. Vakaya laparoskopi uygulanarak kitle aqua diseksiyonla extirpe edildi ve final patoloji overyan fibroma olarak rapor edildi.

Tanımlama: Overian tümörler çoğunlukla kistik olup ve solid olanlar içinde en fazla görüleni fibromalardır. Fibromalar overin stromanın aşırı çoğalması ile oluşur ve overin sex kord stromal tümörlerini içinde sınıflandırılırlar. Preoperatif olarak doğru tanıyı koymak zordur çünkü nadiren görülür ve daha da önemlisi solid yapısından dolayı yanlışlıkla uterin fibroid olarak tanı alır. Ovarian fibroma Meigs’ syndrome olarak bilinen asit ve hidrotoraks ile ortaya çıkabilir. Brenner tumor, ovarian thecoma, fibrothecoma, ve cellular fibroma overin diğer nadir görülen solid tümörleri olup ve hepsi sex kord stromal overian tümörlerin aynı grubuna aittir. Overian fibromalar benign olmasına rağmen fokal fibrosarkomatöz değişiklikler görülebilir ve buna sadece mikroskop ile tanı konulabilir.(1) Vaka: 36 yaşındaki bayan hasta kliniğimize 8 aylık amenore, hirsutismus ve kasık ağrısı yakınması ile başvurdu. Hastanın 8 aydan beri progresif olarak gelişen umblikus çevresinde periareolar bölgede ve çene altında hirsutismusu ve adet görememe yakınmaları vardı. Pelvik kitle haricinde fizik muayene ve sistemik muayenesi normal sınırlardaydı. Hastanın yapılan hormonal değerlendirmesinde prolactin 34 ng/ml, DHEA-SO4 63 ug/dl, 17-OH progesteron 1.31 ng/ml, free testosteron 1.60 pg/ml, TSH 1.36 UIU/ml, FSH 4.79 mIU/ml, LH 7.17 mIU/ml, estradiol 188 pg/ml, BETA HCG <1.00 . Preoperative CA-15-3, CA-19-9, and alpha-feto protein normal sınırlardaydı. Ultrasonografik değerlendirmede sol over lojunda 5x4 cm boyunda vaskülarizasyonu izlenen hipoekoik solid kitle izlendi. Alt abdominal kontrastsız MR da sol over lojunda 5x4 cm boyutunda T1 ve T2 de hipointens solid lezyon izlendi. Hastanın yapılan laparaskopisinde uterus normal konum ve cesamette, sağ over ve sağ tuba doğal, sol overden kaynaklanan 5x4 cm’ lik solid düzgün kontürlü, sarı-beyaz renkli kitle izlendi. Sol overden kaynaklanan kitle aqua disseksiyon ile extripe edilerek frozen incelemeye gönderildi. Frozen sonucunun benign olarak belirtilmesi üzerine operasyona son verildi. Sonuç: Overyan fibromalar genellikle asit ve solid pelvik kitle olarak prezente olduklarından yanlışlıkla malign over tümörü olarak tanı alabilirler. Klinisyen pelvik kitlelerin ayırıcı tanısında özellikle genç hastalarda overyan fibromayı düşünmelidir. Gereksiz yere agresif cerrahiden kaçınmak için preoperatif MR bulgularını ve intraoperatif frozen kullanılmalıdır. Overian fibromalar için konservatif cerrahi tavsiye edilen tedavi yöntemidir. Şimdilerde minimal invaziv cerrahideki ilerlemelerle birlikte laparoskopi orta ve küçük fibromaların çıkarılmasında iyi bir alternatiftir. Kaynaklar

1- See Wai Leung Pong Mo Yuen Ovarian Fibroma: A Review on the Clinical Characteristics,

Diagnostic Diffi culties, and Management Options of 23 CasesGynecol Obstet Invest 2006;62:1–6

DOI: 10.1159/000091679

S 12 LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ BSO PELVİK PARAAORTİK LENFADENEKTOMİ

Dr.Hüseyin Altuntaş

Özel Salihli Hastanesi , Manisa

Giriş: 51 yaşında , karında şişlik ağrı şikayeti ile başvuran hastanın yapılan muayenesinde ve usg sinde sol adneksiyel bölgede 6 cm solid- kistik alanlar içeren düzgün sınırlı kitle ve assit saptandı. CA 125 :120 .

Gelişme: Laparoskopik + BSO+ Frozen planlandı. Operasyon sırasında assit örneklemesi yapıldı. Kitle ve Uterus endobag içerisinde vajinal yoldan çıkarıldı ve frozen incelemeye gönderildi. Frozen sonucu Tuba Ca gelmesi üzerine pelvik- paraaortik lenfadenektomi, omentektomi laparoskopik olarak yapıldı. Sonuç: Komplikasyonsuz postop 3. gün taburcu edilen hastanın final patoloji sonucu seröz tubal karsinom, sitoloji + , reaktif lenfnodları , omental metastaz yok ( evre 1c ).

S 13 BORDERLİNE OVER TÜMÖRÜNDE LAPAROSKOPİK EVRELEME CERRAHİSİ

Kadir Bakay*, Kadir Önem**, Hasan Ulubaşoğlu*, Davut Güven

* Ondokuz Mayıs Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye.

** Ondokuz Mayıs Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye.

Amaç: Borderline ovarian tümörler (BOT) epitelial overian kanserlerden (EOK) ayrı bir antite olarak Obsteteri ve Jinekoloji Uluslar arası Federasyonu tarafından sınıflanmıştır (1). BOT tümör markerlarındaki değişken sonuçlar, radyolojik değerlendirmedeki yetersizlikler nedeniyle preoperatif tanısı zor olan lezyonlardır (1). Günümüzde tümörün komplet olarak cerrahi rezeksiyonunun en iyi küratif tedavi olduğu düşünülmektedir (1). Ancak BOT için yapılacak cerrahi işlemin konvansiyonel veya minimal invaziv cerrahi (MİC) yapılması konusunda tartışmalar devam etmektedir (1). Benzer şekilde erken evre EOK tedavisinde randomize kontrollü çalışmalar bulunmasa da malign lezyonun tedavisi ve evrelemesi için MİC güvenli ve yeterli bir prosedür gibi gözükmektedir (2). Bu raporda 34 yaşında fertilitesini tamamlamış bir hastada BOT’ünün laparoskopik cerrahi ile tedavisi sunulmuştur. Yöntem: Preoperatif tanısı evre 1c ile uymlu hastaya genel anestezi altında laparaoskopik histerektomi, salfingooferektomi, pelvik lenfadenektomi, batın içi mai örneklemesi, parsiyel omentektomi ve appendektomi yapılmıştır. Tümör yayılımı dikkatli şekilde engellenerek vajinal yolla endobag yardımı ile tüm materyal dışarı alınmıştır. Böylece port yeri metastazı riskini önüne geçilmiştir. Bulgular: Otuzdört yaşında hasta bilateral pelvik kitle tansı ile polikliniğe başvurmuştur. Yapılan muayenede bilateral yaklaşık 5x6 santimetre boyutlarında adneksiyel kitle tespit edilmiştir. Hastanın Ca 125 değeri 388 iu/ml olarak tespit edilmiştir. Yapılan difüzyon magnetik rezonans (MR) incelemesinde seröz papiller ovarian karsinoma ile uyumlu overlerle sınırlı şekilde bilateral adneksiyel kitle varlığı ve batın içinde minimal serbest mai (asit) varlığı saptanmıştır. Hasta genel anestezi altında litotomi pozisyonunda hazırlanmıştır. İnspeksiyonda bilateral adenksiyel kitle tespit edilmiştir. Batın içi herhangi bir metastaz veya tümöral implant gözlenmemiştir. Hastaya yukarıda anlatılan teknikle evreleme cerrahisi uygulanmıştır. Yapılan postoperatif patolojik incelemede seröz BOT tanısı konulmuştur. Adjuvant tedavi verilmeyen hastanın postoperatif dönemde ek problemi ortaya çıkmamıştır. Sonuç: Konvansiyonel laparatomiye göre yetersiz abdominal explorasyon, intraoperatif kist rüptürü veya port yeri metastazı gibi olumsuz sonuçlar over kanserlerinin cerrahisinde MİC kullanımını olumsuz yönde etkilemektedir. Ancak olgumuza benzer şekilde vaka serileri, retrospektif seriler ve vaka kontrollü çalışmalarda MİC’in uygun şekilde uygulandığında BOT ve erken evre EOK olgularında uygulanabileceği gösterilmiştir (3). Referanslar:

1. Seong SJ, Kim da H, Kim MK, Song T.Controversies in borderline ovarian tumors. J Gynecol Oncol. 2015 Oct;26(4):343-9. doi: 10.3802/jgo.2015.26.4.343. Epub 2015 Sep 23.

2. Fagotti A, Perelli F, Pedone L, Scambia G.Current Recommendations for Minimally Invasive Surgical Staging in Ovarian Cancer. Curr Treat Options Oncol. 2016 Jan;17(1):3. doi: 10.1007/s11864-015-0379-8.

3. Iglesias DA, Ramirez PT. Role of minimally invasive surgery in staging of ovarian cancer. Curr Treat Options Oncol. 2011 Sep;12(3):217-29. doi: 10.1007/s11864-011-0155-3.

S 14 ON HAFATALIK BİR KORNUAL GEBELİK VAKASININ LAPAROSKOPİK YÖNETİMİ

Lale Susan Türkgeldi, Nadiye Köroğlu, Aysu Akça, Gonca Yetkin Yıldırım

İstanbul S.B.Ü. Kanuni Sultan Süleyman Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü

Giriş: İnterstisyal veya kornual gebelik, fallop tüpünün uterusun musküler duvarına yerleşik proksimal segmentinde oluşan ektopik gebeliktir. Eksantirik yerleşimli bir intrauterin gebelikten ultrason ile ayırımı zor olabilir. Anatomik lokasyonundan dolayı tanısı diğer ektopik gebeliklere gore geç konabilitr. Vakaların %20-50’sinde uterin ruptur gelişebilir ve çoğu rupture vakası 12. gebelik haftasının altında görülür. Bu vaka raporunda laparoskopi eşliğinde segmenter rezeksiyon uygulanan bir ektopik gebelik olgusunu sunmayı amaçladık. . Vaka: Vajinal kanama şikayeti ile başvuran 35 yaşında G3P2Y2(2NSD) hasta transvajinal ultrason ile değerlendirildi. Endometrial kavitenin dışında kornual bölgede gestasyonel kese ve içerisinde 9 hafta 6 gün ile uyumlu fetüs izlendi. Kornual gebelik tanısı alan, geçirilmiş abdominal cerrahi hikayesi olmayan ve çocuk istemi olmadığını ifade eden hastaya laparoskopi eşliğinde segmenter rezeksiyon yapıldı. Takiplerinde komplikasyon gelişmeyen hasta postoperatif 2. günde taburcu edildi. Tartışma: İnterstisyel ektopik gebeliklerin insidansı tüm ektopik gebeliklerin %2.8’idir. İnterstisyel ektopik gebelikler fallop tübünün uterusun musküler tabakasında bulunan interstisyel alanda implante olan gebelikleri tanımlamaktadır. Bu bölgede hem uterin hem ovaryen arterlerin oluşturduğu zengin vasküler anastamozlar bulunmaktadır bu nedenle interstisyel ektopik gebelikler hayatı tehdit edici kanamaya neden olabilir. İnsidansı az olmakla birlikte kornual ektopik gebeliğe bağlı maternal mortalite diğer ektopik gebeliklerden 7 kat daha fazladır. Risk faktörleri diğer ektopik gebeliklere benzerdir. En sık karşılaşılan şikayet karın ağrısı ve vajinal kanamadır. Hastaların dörtte birinde hemorajik şok bulguları bulunmaktadır. Timor-Tritsch ve ark. İnterstisyel ektopik gebelikleriiçin 3 tanısal kriter tanımlamışlar: 1) boş bir uterin kavite 2) koryonik kese ayrı olarak görülmeli ve uterin kavitenin lateral kısmından >1cm daha uzakta görülmesi 3) gebelik kesesini çevreleyen ince myometrial tabaka. Tedavi seçenekleri arasında metotreksat veya cerrahi bulunmaktadır. Erken dönemde tanı konulduysa, rüptüre olmadıysa medikal tedavi yapılabilir. Cerrahi laparotomi veya laparoskopik olarak gebelik kesesinin çapına bağlı olarak kornostomi yada kornual rezeksiyon olabilir. Cerrahi tedavi sonrası hastaların karşılaşabileceği uzun dönem riskler bir sonraki gebelikte uterin rüptür ve tekrarlayan interstiyel ektopik gebeliktir.

S 15 SEZERYAN SONRASI AMENORE GELİŞEN OLGUDA LAPAROSKOPİK İSTMOSEL

ONARIMI

Nuri Yıldırım1, Hande Ece Kalkan

1, Levent Akman

1, M. Coşan Terek

1, A. Aydın Özsaran

1

1Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, İzmir

İstmosel, sezaryen operasyonu sonrasında, sezaryen skar hattında gözlenen herniasyon olarak tanımlanmaktadır. Alt segment insizyon bölgesinde, istmus seviyesinde mesaneye doğru uzanır ve bu bölgede menstruel kanın birikimine sebep olabilen bir rezervuar niteliği taşır. Hastaların en önemli yakınması intermenstruel spotting tarzında kanamalardır. Bu vaka takdiminde, 37 yaşında, 1.5 yıl önce sezaryen ile doğum öyküsü olan ve sonrasında hiç adet görememe yakınması ile başvuran hasta sunulacaktır. Olgunun yapılan transvajinal ultrasonografisinde, uterus ön yüzünde, mesane ile uterus arasında yaklaşık 6 cm boyutunda düzgün sınırlı, homojen ve yoğun bir içeriğe sahip kistik lezyon izlendi. Her iki over normal boyutlarda idi. Laparoskopi esnasında lezyonun, sezeryan skar hattındaki defektten protrude olan ve enfekte menstruel içeriğin depolandığı istmosel olduğu görüldü. Mesane diseksiyonundan sonra içerik drene edilerek istmosel eksize edildi. Defekt primer onarılarak işleme son verildi.

S 16 BÜYÜK UTERUSTA VİDEO ENDOSKOPİK TEK PORT LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ

Suat Karataş1, Hakan Erenel

2

1Sağlık Bilimleri Üniversitesi Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve

Doğum Kliniği 2İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Perinatoloji

Anabilim Dalı

Giriş: Tek port laparoskopik cerrahi ile konvansiyonel laparoskopik cerrahi ile yapılabilen histerektomi, salpenjektomi, kistektomi, myomektomi gibi operasyonların hepsi yapılabilmektedir. Son yıllarda popüler olan tek kesiden laparoskopik cerrahi, konvansiyonel laparoskopik cerrahinin invazivliğini azaltmak için gelişmektedir.Bu amaçla çeşitli özellikte tek port cihazları kullanılmaktadır. Olgu: 47 yaşında, daha önce 2 vaginal doğumu olup, menoraji şikayeti vardı, yapılan transvaginal ultrasonografide uterus boyutu artmış, adenomyotik, fundusta 7*7 cm adenomyoma izlendi.Hastaya operasyon kararı verildi. Boyu 163cm, kilosu 108 olan hastanın vücut kitle indeksi (VKİ) 40. 7 idi. Hasta ameliyata alınarak umbilikustan yerleştirilen çok girişli tek port ile OctoPort (OCTO™ Port, Dalim Surgnet, Seul, Güney Kore) ve konvansiyonel laparoskopik aletlerle laparoskopik total histerektomi + bilateral salpingooferektomi yapıldı. Piyes vagenden çıkarıldı, intrakorporeal sütürasyon ve dren konulması amaçlı sol inguinalden 5 mm lik aksesuar port yerleştirildi. Peroperatif herhangi bir sorun ile karşılaşılmadı. Ameliyat süresi 150 dk idi. Postoperatif 1. Günde dren yerinden gayta içeriği gelmesi üzerine genel cerrahi ile konsülte edildi, genel cerrahi tarafından L/T yapılan hastada jejunumda muhtemel el aletlerinin giriş çıkışı sırasındaki travmaya bağlı, 0,5 cm’lik tam kat kesi saptanıp , primer sütüre edildi, postop 8. Günde hasta sorunsuz taburcu edildi. Sonuç::Transumblikal tek port laparoskopik histerektomi uygun hasta seçimi ile güvenilir ve uygulanabilir bir operasyondur, Octo-Port® açılanabilir silikon girişleri (el aletlerinin çarpışmasını azaltmakta ve düz alet kullanımına olanak tanımaktadır), ancak yine de tek port yerinden alet giriş ve çıkışı sırasında olası barsak yaralanması açısından laparoskopik el aletleri girilirken dikkat edilmelidir.

S 17 ADENOMYOZ TANILI OBEZ HASTADA LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ

Talip Karaçor¹, Nurullah Peker¹̀, Sibel Sak², M.Sait İçen³, M.Erdal sak²

1Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gazi Yaşargil EAH Kadın Doğum kliniği

2Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum Kliniği

3Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum Kliniği

Özet: Ademomyozis tanılı hastaya laparaskopik total histerektomi ve bilateral salpingooferektomi yapıldı.

Amaç: Adenomyoziste en küratif tedavi şekli olarak kabul edilen histerektomi ameliyatını laparaskopik yöntem ile yapmak ve video poster olarak sunmak.

Yöntem: Adenomyozis tanılı hastaya histerektomi kararı veridi. Umlikustan bir adet 10’luk, sol rektus kası lateralindan iki adet ve sağ rektus kası lateralinden bir adet 5’lik trokar ile batına girildi.normalden büyük olan uterusa uterin manüplatör ile pozisyon verildi. Damar kapama ve kesme cihazı ile uterus bağları ve damarları mühürlendi kesildi. Vajen cuffı monopolar huuk ile kesildi.uterus, bilateral tuba ve overler vajenden harice alındı. Vajen cuffı intracorporal 1-0 vicryl ile dikildi. Batına 22 f foley sonda dren konuldu. Kanama kontrolünü takiben operasyona son verildi.

Bulgular: 50 yaşında G7P6A1Y6 obez(BMI:32) son bir yıldır medikal tedavilere cevap vermeyen ve endometrial biopsi sonucu benign olan hastaya histerektomi endikasyonu konuldu. Obez olan hastanın minimal invazif cerrahi yöntem ile ameliyatı yapıldı. Hastanın analjezik ihtiyacı daha az oldu. Postop mobilizasyonu ve hastaneden taburcu edilmesi daha erken oldu.

Sonuç: Jinekolojik cerrahilerde minimal invaziv cerrahi yöntemin tercih edilmesi hasta için daha az yara yeri enfeksiyonu, daha az hastanede kalış ve daha fazla cerrahi konfora neden olduğu kanaatindeyiz.

S 18 ENDOMETRİOMA KİST RÜPTÜRÜ OLGUSUNDA LAPAROSKOPİK ENDOMETRİOMA

KİST EKSİZYONU

Nurullah Peker¹̀, Talip Karaçor¹, Sibel Sak², Mehmet Sait İçen³, Muhammet Erdal Sak²

1Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gazi Yaşargil E.A.H. Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Kliniği

2Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

3Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

Amaç: Akut batın nedeniyle başvuran bir hastada rüptüre endometrioma kistinin laparoskopik yöntemle eksizyonu ile kanama miktarının, post operatif dönemdeki ağrının, hastanede kalış süresinin ve operasyon sonrası yapışıklık ihtimalinin azaltılması. Yöntem: 33 yaşında G2P2 olan ve karın ağrısı şikayeti ile başvuran hastanın fizik muyanesinde akut batın bulguları olup bakılan ultrasonografide sol overde yaklaşık 8 cm bilobüle endometrioma kisti olması ve douglasta serbest yoğun içerikli mai olması nedeniyle endometrioma kist rüptürü öntanısı ile operasyon kararı alındı. Bulgular: Umblikustan 10 mm’lik trokar, sol pararektal alandan iki adet, sağ pararektal alandan bir adet 5 mm’lik trokar girildi. Yapılan batın içi gözlemde sağ over ve tuba doğal olup, sol over içerisinde yaklaşık 8 cm büyüklüğünde rüptüre endometrioma kisti ile uyumlu görünüm izlendi. Uterusun posterior duvarında endometriomaya sekonder yapışıklar olduğu izlendi. Douglasta rüptüre bağlı olarak endometrioma içeriği ile uyumlu sıvı mevcut olup aspire edildi. Kist monopolar huk ile çizildi ve grasper yardımı ile kist eksizyonu yapıldı. Kist kapsülü ile birlite 5 mm’ lik trokar yerinden batın dışına alındı. Aspirasyon irrigasyon ve kanama kontrolü takiben operasyona son verildi. Post operatif dönemde hasta 6. saatte mobilize edildi ve 24. saatte hasta taburcu edildi. Sonuç: Endometrioma cerrahisinde laparoskopinin, laparatomiye kıyasla daha az kanama, post operatif dönemde daha az ağrı sağladığı ve operasyon sonrası yapışıklık ihtimalini azaltacağı kanaatindeyiz.

V 01 BÜYÜK UTERUSLARDA LAPAROSKOPIK HISTEREKTOMI VE VAGINAL MORSELASYON

Ali Ovayolu, Ramiz Dursun, Ali Özgür Ersoy

Gaziantep Cengiz Gökçek Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Osmangazi

Amaç: Laparoskopik histerektomi için uterusun boyutu veya ağırlığı ile ilgili bir üst limit belirlenmemiştir. En önemli faktör ise uterus mobilitesi ve adezyonların varlığıdır. Büyük uteruslarda komplikasyonsuz cerrahi, tecrübeli bir ekip ile mümkündür. Gynecare, Gyrus ve Storz gibi bazı morselatörler kullanılmaktadır. Bunlardan daha ekonomik olarak vaginal morselasyonda uygulanabilir. Method: Hasta 49 yaşında, multipar ve seksüel aktifdir. Myom uteriye bağlı olduğu düşünülen kronik pelvik ağrı, menometroraji şikayeti ile başvurdu. Endometrial örnekleme sonucu benign polip idi. Hastanın isteği total histerektomi ve bilateral salpingooferektomi idi. Uterin manipulator yerleştirildi. Portlar umblical ve suprapubik girildi. Standart el aletleri ve Bipolar termal (Ligasure) enerji kullanıldı. Sakrouterin ligamanlara kadar kesildikten sonra laparoskopi asisted vaginal histerektomi (LAVH) olarak devam edildi. Uterus vagenden bistüri ile morselere edilerek çıkarıldı. Vaginal cuff primer sütüre edildi. Bulgular: Uterus ~20 hafta cesamette, myomatö idi. Uterus ve çevre dokularla ilişkisi gözlemlendi. Sol uterin arter hizasında çok sayıda myom olması nedeni ile kanama kontrolü daha uzun süre aldı. Histerektomi materyali 610 gr ölçüldü. Patoloji sonucu myom uteri olarak rapor edildi. Sonuç: Uterusun boyutları büyük olsa da klasik laparoskopik histerektomi veya LAVH uygulanabilir. Laparotomide göbek üstüne kadar uzanan büyük bir kesiye alternatif olarak, laparoskopi hastalarında öncelikli tercihi olmaktadır. Morselatör kullanımı, vaginal morselasyona göre daha pahalıdır. Ayrıca vaginal morselasyon, tecrübeli ellerde morselatörlerden daha kısa sürede yapılabilir.

V 02 ROBOTİK ASİSTE LAPAROSKOPİK TUBAL REANOSTOMOZ

Alper Biler, Ahmet Demir, Ulaş Solmaz

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği,

İzmir

Özet: Tubal sterilizasyon dünyada en sık kullanılan kontraseptif metottur. Sterilizasyon işlemi yaptırmış olan çiftler, çocuklarının ölümü, eşlerinin ölümü veya boşanma/ yeniden evlenme gibi çeşitli nedenlerle tekrar çocuk sahibi olmak isteyebilirler. Bu çiftler için cerrahi reanostomoz ve in vitro fertilizasyon arasındaki seçim bir ikilemdir. Tubal reanostomoz, bir tubal ligasyon prosedürü sonrası Fallop tüpünün mikrocerrahi yöntemlerle tekrar kanalize edilmesidir. Tubal reanostomoz için konvansiyonel cerrahi yöntem, laparotomi yoluyla mikrocerrahi tubal reanostomozdur. Başarı oranı %70-80’ dir. Benzer başarı oranları laparoskopik yapılan tubal reanostomozla da elde edilir. Laparoskopik cerrahi laparotomiye göre daha hızlı iyileşme süresi, daha kısa hastanede kalış, daha erken günlük aktivitelere dönüş ve insizyonel skarın olmaması gibi önemli avantajlara sahiptir. Laparoskopik tubal reanostomoz hala teknik olarak zor bir prosedürdür. Uzun bir öğrenme eğrsine sahip olup, ileri düzey laparoskopik cerrahi becerisi gerektirir. Bu yüzden, az sayıda ekspert cerrah tarafından optimal yapılabilir. Robot asiste laparoskopik cerrahi ile bu zorluklar aşılabilir. Robotik cerrahi konvansiyonel laparoskopinin sağladığı iki-boyutlu görüntünün aksine operasyon sahasının üç-boyutlu binoküler görüşüne olanak tanır, ve insan el bilek hareketlerini taklit edebilien küçük enstrümanların kullanımına izin verir. Ayrıca, robotik sistem fizyolojik tremoru baskılar. Bu videoda 38 yaşında 7 yıl önce laparoskopik tubal ligasyon uygulanmış bir olguda robotik asiste laparoskopik yöntemle yapmış olduğumuz tubal reanostomoz vakasını sunduk. Operasyon da Vinci SI cerrahi sistem kullanılarak yapıldı. Docking süresi 7 dk olup, operasyon süresi 185 dk idi. Operasyon sırasında her iki tubanın da kornual ve ampullar bölgeleri arasına parsiyel salpenjektomi yapılmış olduğu izlendi. Sol kornual alanda tuba yaklaşık 1.5 cm, sağ da ise 1 cm idi. Bilateral kornual-ampullar reanostomoz uygulandı. Operasyonun sonunda metilen mavisinin sol tubadan normal, sağ tubadan ise sızıntı tarzında geçtiği izlendi. Majör ve minör intraoperatif/ postoperatif komplikasyon gelişmedi. Postoperatif 24. saatte hasta taburcu edildi. Sonuç: Robot asiste laparoskopik tubal reanostomoz güvenli ve uygulanabilir bir cerrahi prosedür olup, tubal ligasyon sonrası çocuk arzusu olan bayanlar için minimal invazif cerrahinin uygulanmasını kolaylaştırabilir.

V 03 ROBOTİK ASİSTE LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ

Burak Karadağ, Gökçe Turgut, Barış Mülayim

Sağlık Bilimleri Üniversitesi (SBÜ) , Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum

Kliniği

Amaç: Bu video sunumunda SBÜ ,Antalya Eğitim Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Da vinci Xi ile yapmış olduğumuz bir robotik myomektomi vakasını paylaşıyoruz. Yöntem: Robotik asiste laparoskopik myomektomi Bulgular: 39 y G2P1A1 olan vakamızda fundusta 8 cm tip 5 myoma uteri mevcuttu. Dockingi takiben vakaya başlandı. Monopolar makasla myom nüvesine horizontal bir kesi açıp grasper yardımıyla diseksiyon hattına girildi. Ardından asistan portundan girilen 10 mm lik teneculum yardımıyla myoma traksiyon uygulayarak disseke edildi. Myom çıkarıldıktan sonra ölü boşluk kalmayacak şekilde süture edildi. Endometriuma girilmedi. Myometrium birbirine continue sütur ile yaklaştırıldıktan sonra seroza baseball sütür atılarak kapatıldı. Myom morsele edilerek batın dışına alındı. Sonuç: Jinekoloji alanında ilk robotik cerrahi 1999 yılında Falcon ve ark. tarafından gerçekleştirilen robot asiste laparoskopik tubal reanastomozdur. Bunu takiben robotik histerektomi, myomektomi serileri yayınlanmaya başlamıştır. Günümüzde robotik cerrahinin tubal reanastomoz, sakrokolpopeksi, radikal histerektomi, myomektomi, burch, pelvik ve paraaortik lenfadenektomi gibi geniş bir kullanım yelpazesi vardır. Biz de Antalya Eğitim ve Araştırma hastanesi olarak Da vinci robotik sisteminin 2009 yılında üretilen yeni modeli olan Da vinci Xi kullanmaktayız. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği olarak hastanemizde pek çok robotik vaka yapılmaktadır. Bilindiği üzere robotik myomektomi açık cerrahi ile laparoskopik cerrahinin en iyi taraflarını bir araya getirmektedir. Robotik teknoloji sayesinde büyük boyutlardaki myomların yerleşim yerine bakılmaksızın çıkartılması mümkün hale gelmiştir. Robotik kolların mükemmel hareket kabiliyeti sayesinde myomların en iyi şekilde çıkartılması ve alanın en iyi şekilde süturasyonu sağlanmaktadır. Bu sayede hastanın fertilitesi korunmuş olup olası gebelik ihtimalinde rüptür riski en aza indirgenmiş olur. Tüm bunların yanı sıra daha az ağrı, daha az kan kaybı, daha az skar dokusu ve günlük yaşama daha kısa sürede dönüş sağlanır.

V 04 SEZARYEN SONRASI LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ

Nuray Bozkurt

1 , Selver Kübra Akkaya

2, Günel Yagubova

1

1Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD, Ankara

2Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim Araştırma Hastanesi, Ankara

Amaç: Histerektomi dünya genelinde en sık uygulanan elektif jinekolojik operasyondur. (1) Laparoskopik histerektomi ilk kez Harry Reich ve ark. (2) tarafından 1989 yılında tanımlanmıştır. Böylece histerektomiye yeni bir yaklaşım getirilmiş, laparokopistler tarafından yıllar içinde artan bir şekilde uygulanmıştır. Literatürde laparoskopik histerektomi veya laparoskopik asiste vajinal histerektomilerde abdominal histerektomilere göre daha az kan kaybı, azalmış analjezik ihtiyacı, hastanede yatma süresinin kısalması ve daha çabuk iyileşme olduğu belirtilmiştir. (3,4,5) Günümüzde jinekoloji pratiğinin vazgeçilmez bir parçası haline gelmiştir. Geçirilmiş abdominal operasyonları olan hastalarda da laparoskopi artık alternetif tedavi seçeneklerindendir.Kliniğimizde çok sayıda mükerrer sezaryenli hastaya (maksimum 4 C/S) laparoskopik histerektomi (LH) uygulanmaktadır. Bu raporda geçirilmiş sezaryen öyküsü olan olgulardan birisunulmuştur. Yöntem: Hasta genel anestezi altında dorsal litotomi pozisyonunda hazırlandı. Geçirilmiş batın cerrahisi ve abdominoplasti öyküleri göz önünde bulundurularak verres iğnesi ile batına girildi. CO2 insuflasyonu ile yeterli pnömoperitonizasyonu takiben trokarlar yerleştirildi. Laparakopik gözlemde beklenenle uyumlu olarakuterus mesaneye, pelvik yan duvarlara ileri derecede yapışık, omentum batın ön duvarına ve uterus yan duvarlarına dens yapışık izlendi. Öncelikle ultracision makas ile adezyolizis yapıldı. Ardından histerektomi işlemi gerçekleştirildi. Bulgular: 43 yaşında multipar hasta, geçirilmiş 2 C/S (sezaryen) ve abdominoplasti öyküsü mevcut. Anormal uterin kanama şikayetiyle tarafımıza başvurdu.Yapılan klinik değerlendirme sonrası hastaya laparoskopik cerrahi planlandı. Yukarıda anlatılan prosedür ile laparoskopik histerektomi uygulandı. Postoperatif takiplerinde herhangi bir problem olmamıştır. Sonuç: Laparoskopik histerektominin kendine özgü avantajları ve dezavantajları günümüzde yavaş yavaş tanımlanmıştır. Fakat teknik ekipman ve laparoskopik açıdan iyi eğitimli personelin azlığı nedeniyle yeteri kadar yaygın uygulanamamaktadır. LH’ınabdominal operasyon öyküsü olan hastalarda güvenli bir prosedür olduğu Yada-Hashimoto ve ark.’nın yapmış olduğu çalışmada belirtilmiştir. (6) LH teknik olarak daha az hastanede kalış süresi, intraoperatif kan kaybı, postoperatif yara yeri enfeksiyonu, postoperatif analjezi gereksinimi olmasını sağlar. Ayrıca daha kısa iyileşme zamanı ve daha erken günlük aktiviteye dönüş olduğu gözlenmiştir. Tüm bu avantajlar göz önünde bulundurulduğunda git gide atan ekipmanlar ve cerrahi tecrübelerle daha çok tercih edilen bir prosedür olacağı düşünülmektedir.

Referanslar

1.Choosing the route of hysterectomy for benign disease. ACOG Committee Opinion No. 444.American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;114:1156-8. 2.Reich H, DeCaprio J, McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy. J Gynaecol Surg 1989;5:213-6. 3.Sutton C. Hysterectomy : a historical perspective. Bailli Clin Obstet Gynaecol 1997;11:1-22. 4.Richardson RE, Bournas N, Magos AL. Is laparoscopic hysterectomy a waste of time ? Lancet 1995; 345: 36- 41. 5.Raju KS, Auld BJ. A randomised prospective study of laparoscopic vaginal hysterectomy versus abdominal hysterectomy with bilateral salpingoooferectomy. Br J Obstet Gynecol 1994; 101: 1068- 71. 6.Yada-Hashimoto N, Onoue M, Yoshimi K, Hisa T, Kodama M, Otsuka H, Saeki N, et al. Total laparoscopic hysterectomy in patients with previous abdominal surgery. Arch Gynecol Obstet 2011;284:1467-71

V 05 DEV OVARYAN KISTIN LAPAROENDOSCOPIC SINGLE-SITE SURGERY (LESS) ILE

YÖNETIMI

Ali Ovayolu, Erhan Kuyucu

Gaziantep Cengiz Gökçek Kadın Doğum Ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Osmangazi

Amaç: Ovaryan kistler kadınlarda pelviste kitleye neden olan en sık sebeplerden biridir. Dev intrabdominal kistler nadirdir ve genellikle midline laparatomi ile opere edilmektedir. Günümüzde konservatif ve daha az invaziv tetkikler tercih edilmektedir. Laparoskopik yaklaşımlar sık olarak uygulansa da, Laparoendoskopik Single-Site Surgery (LESS) dev kitlelerde çok sık uygulanmamaktadır. Yöntem: 30 yaşındaki bekar hasta karın ağrısı ve karnında belirgin şişkinlik ile başvurdu. Abdominal ultrason ve tomografide 22x16x20 cm boyutlarında sol over kaynaklı dev kistik kitle tespit edildi. Tümör belirteçleri normaldi. Ailesinde kanser öyküsü yoktu. Üriner ve barsak semptomları yoktu ve düzenli mens görüyordu. Benign özellikler gösterdiği düşünülerek LESS ile yaklaşım planlandı. 12mm'lik Covidien SILS Port ile Enseal isimli termal enerji kaynakları kullanıldı. Bulgular: Umblikal açıklıktan girilerek kistin çevre dokular ile ilişkisi incelendi. Kistin çevre dokular ile filmsi adezyonları olduğu gözlendi. Batında serbest mayi izlenmedi. Dört litrenin üzerinde kist içeriği aspire edildikten sonra, kitlenin sol over kaynaklı olduğu izlendi. LESS ile Salpingooferektomi uygulandı. Kitle umblikustan dışarı alındı. Patoloji sonucu Seröz kistadenom olarak rapor edildi. Sonuç: Üreme ve overin hormonal fonksiyonlarının korunması önemlidir. Nüksün önlenmesi de önemlidir. Dev kistlerin çıkarılması sırasında kist rüptürüne sıklıkla karşılaşılmaktadır. Kist içeriğinin dökülmesi ise evre yükselmesine neden olmaktadır. Kitlenin büyük olması inspeksiyonu zorlaştırmaktadır, bu da barsak ve üreter gibi organların sınırlarını tespit etmeyi zorlaştırmaktadır. LESS ile hasta memnuniyeti daha yüksektir. Klasik laparaskopinin avantajlarına ek olarak daha estetik bir görüntü olmaktadır. Eğer kitle malign özellikler göstermiyorsa yönetiminde LESS'in yeri olabilir.

V 06 LAPAROSKOPİK RUDİMENTER UTERİN HORN EKSİZYONU

Burak Karadağ, Nigar Serin, Barış Mülayim

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

Amaç: Bu video sunumunda Antalya Eğitim Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde yapmış olduğumuz bir laparoskopik rudimenter horn eksizyonu vakasını paylaşıyoruz. Bulgular: 28y G2P2 olan kronik pelvik ağrı ve dismenore şikayeti ile başvuran hastaya laparoskopi planlandı. Preoperatif incelemede renal anomali saptanmadı. Eksplorasyonda uterus unikornuat görünümde olup solda rudimenter horn izlendi. Uterin manipülatör ile metilen mavisi verildi, sağ tubadan geçiş izlenilirken sol tubadan geçiş izlenmedi. Sol tubada hidrosalpenks mevcuttu. Ligasure kullanılarak non-kommunike rudimenter horn ve aynı taraflı tuba çıkarıldı. Eksize edilen materyal morsele edilerek batın dışına çıkartıldı. Morselasyon esnasında rudimenter horn kavitesinde hematometra izlendi. Yöntem: Laparoskopik rudimenter horn eksizyonu Sonuç: Genel toplumda %0.2-3 oranında mü llerian anomaliye rastlanırken bu oran infertil kadınlarda %2-4, rekurren abort öyküsü olanlarda %10-15 e yükselmektedir. Müllerian anomalisi olan hastalarda fertilite etkilenmezken, gebelik sonuçları oldukça kötüdür. Bu hastalarda tekrarlayan düşükler, 2. Trimester gebelik kayıpları, erken doğum, prezentasyon bozuklukları ve intrauterin ölümler görülebilmektedir. Embriyolojik gelişimin herhangi bir basamağındaki aksaklık farklı müllerian anomalilere neden olur. Müllerian anomalilerin %55 ini uterus septus, %20 sini uterus unicornus, %10 unu uterus bicornus, %5 ini uterus didelfis oluşturur. Her zaman ipsilateral olup sıklıkla sağ tarafta izlenir. %40 oranında renal anomaliler eşlik eder. Nonkommunike fonksiyonel kaviteli rudimenter hornu olan hastalar menarşta dismenore ve hematometra ile kendini gösterir. Bu hastalarda endometriozis sıklığı artar. Nonkommunikan horn rezeksiyonu semptomatik rahatlama ve ektopik gebeliğin önlenmesi için endikedir.

V 07 ROBOTİK TUBAL REANASTOMOZ

Fatih Şanlıkan, Gürkan Kıran

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye

Amaç: Robotik cerrahinin jinekolojik operasyonlarda kullanımı giderek artmaktadır. Özellikle ileri sütür teknikleri gerektiren operasyonlarda tercih edilen robotik cerrahinin önemli kullanım alanlarından birisi de tubal reanastomozdur. Bu videoda robotik tubal reanastomoz tekniğinin sunulması amaçlanmıştır. Yöntem: Kliniğimize başvuran 36 yaşında G2P2Y1 olan hastanın 10 yıl önce geçirilmiş tüp ligasyonu öyküsü mevcuttu. Çocuklarından birinin vefat etmesi nedeniyle hasta tubal reversal amacıyla kliniğimize refere edildi. Hastanın fizik muayenesinde mide operasyonu nedeniyle göbek üstü median insizyonu mevcuttu. Batına girişte adezyon ihtimali nedeniyle Palmer noktasından Veress iğne ile girilerek insüflasyon yapıldı. Kamera trokarı girişi sonrası yapılan batın eksplorasyonunda göbek hizasından üst batına kadar yaygın omental ve barsak adezyonları gözlendi. Adezyonlar laparoskopik yöntem ile açıldı. Daha sonra direk gözlem altında biri göbek üstü diğerleri göbek üstü trokardan 8-10 cm laterale olmak üzere toplam 3 adet 8 mm robotik trokarlar girildi. Da Vinci Xi sistem kullanılarak side docking yapıldı. Sağ proksimal ve distal tubal uçlar reanastomoz için hazırlandı. Proksimal uçtan kromopertübasyon ile metilen mavisi geçişi gözlendi. Hazırlanan her iki uçta saat 6,3,9 ve 12 hizası olmak üzere 4 ayrı yerden 6/0 emilebilen sütür ile geçilerek reanastomoz yapıldı. Metilen mavisi ile fimbrial uçtan geçiş gözlendi. Aynı işlem sol taraf için de yapıldı ve metilen mavisinin geçişi fimbrial uçtan gözlendi. Ortalama operasyon süresi 180 dakikaydı. İntraoperatif ve post operatif herhangi bir komplikasyon olmadı. Hasta post-op 1. günde taburcu edildi. Sonuç: Mikrocerrahi prensipleri gerektiren tubal reanastomoz operasyonlarında robotik cerrahi gerek cerraha gerekse hastaya, minimal invaziv cerrahinin tüm avantajlarını sunmaktadır.

V 08 LAPAROSKOPİ SONRASI TROKAR YERİ HERNİSİ

Eren Akbaba, M. Güven Çevik

Muğla Sıtkı Koçman Üniverstesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD.

Trokar yeri hernileri laparoskopik ameliyatlardan sonra değişik nedenlere bağlı gelişebilen bazen hayatı tehdit eden nadir durumlardır. Erken tanı ve tedavide daha az mortalite ve morbidite izlenir. Bu olguda endometrium kanseri nedeni ile yapılan laparoskopiden sonra postop 2 günü taburcu edildikten sonra postop 3. gün; bulantı, kusma ve gaz-gaita çıkaramama şikayeti ile acil polikliniğimize başvuran 56 yaşındaki olgu sunulmuştur. Olgumuzda tanı bilgisayarlı tomografi ile konulduktan sonra ameliyata alınarak göbek bölgesinde herni içeriği olan ince barsak redüksiyonu ve primer kapama yapılarak ikinci gün komplikasyon gelişmeden taburcu edilmiştir. Trokar hernileri, laparoskopik cerrahi sonrası erken mekanik barsak obstrüksiyonlarında akılda tutulması gereken bir durumdur. Giriş: Trokar yeri hernisi bir insizyonel herni çeşidi olup ameliyattan sonra farklı zaman dilimlerinde karşımıza çıkabilmektedir. Laparoskopik ameliyatlardan sonra nadir görülen bu herniler ciddi bir komplikasyondur. Ortalama insidansı %1,85’dir (1). İlk defa Maio ve ark., (2) 1991 senesinde laparoskopik kolesistektomi sonrası ince barsak obstrüksiyonu ile birlikte trokar yeri herniasyonu gelişimini bildirilmiştir. Laparaskopik girişimler sonrası trokar yeri herniasyonuna bağlı postoperatif mekanik barsak tıkanıklığı gelişen olgularda erken tanı ve tedavi hayat kurtarıcıdır (3). Bu çalışmada endometrium kanseri nedeni ile yapılan operatif laparoskopi sonrası erken dönemde gelişen ve ince barsak tıkanıklığı ile kendini gösteren trokar yeri hernisi olgusu sunulmuştur. Olgu: Elli altı yaşında postmenoposal kanama semptomu ile başvuran probe küretaj ile endometrium adenokarsinomu tanısı konulan hasta evreleme amaçlı operasyona alındı. Umbilikusdan direkt trochar girişi tekniği kullanılarak 10 mm’lik trokar ile batına girilen olguya laparskopik histerektomi bilateral pelvik lenfadenektomi omentektomi paraaortik lenf nofu örneklemesi yapıldı.Operasyon 3 saat sürdü. Göbekten girilen 10 mm’lik trokar hattı no=0 Vicryl ile kapatıldı. Ameliyat sonrası dönemde olgunun gaz gaita deşarjını takiben 2. günde taburcu edildi. Olgumuz ameliyattan sonra 3. günde karın ağrısı, şişkinlik, bulantı şikayetleri ile acil servise başvurdu. Muayenesinde ileus bulguları tespit edilen olguya yapılan batın tomografisinde umblikal trokar bölgesinde herniasyon gösteren intestinal ans tespit edildi. Hasta acil ameliyata alındı. Umblikal bölgedeki eski insizyon yerinden mini laparatomi (longitüdinal hatta) yapıldı. Umblikal trokar bölgesinde herniye olmuş beslenmesi normal jejenum ansı gözlendi. Redüksiyon ve bir numaralı prolen ile primer fasya onarımı uygulandı. Postoperatif dönemde herhangi bir ek komplikasyon olmadı. Hasta postoperatif ikinci gün taburcu edildi. Tartışma: Trokar yeri hernileri laparoskopik cerrahide nadir görülmekle birlikte ciddi komplikasyonlardan biridir. Tonouchi ve ark. yaptıkları çalışmada, trokar yeri herniasyonu insidansını %0,65-2,8 olarak rapor etmiştir. Semptomatik olmayanların başvurmadığını kabul edersek bu oran daha fazlada görülebilmektedir (4). Trokar yeri hernisi, yapılan laparoskopik cerrahinin çeşidi kadar kullanılan trokar çapına da (büyük 10 mm) bağlıdır (5). Amerikan jinekolog laparoskopistlerin yaptığı bir çalışmada trokar yeri hernilerinin %86,3’ü kullanılan 10 mm’den büyük trokar yerlerinde geliştiğini bildirmiştir. Yine bu çalışmada gelişen hernilerin %10,9’u ise 8 mm ile 10 mm arasında kullanılan trokar yerlerinden geliştiğini bildirmektedir. Bizim olgumuzda ise 10 mm’lik trokar yerinden herni tespit edilmiştir (6). Trokar yeri hernilerinin önlenmesinde bazı çalışmalar fasya kapatılmasının önemini söylerken çoğu cerrah özellikle 10 mm ve üzerindeki trokar yerlerinin kapatılmasını önermektedir. Bunun trokar yeri hernisi

gelişimini önlediği söylenmektedir (7,8). Bizim olgumuzda da göbekten girdiğimiz trokar yeri fasyası kapatılmıştır.Trokar yeri hernileri daha çok orta hatta ve göbekten konulan trokar yerlerinden gelişmektedir. Yapılan bir çalışmada %75,70 olguda göbekte %23,70 de ise lateral bölgede herni görülmüştür (6). Olgumuzda da göbekden girdiğimiz 10 mm’lik trokar yerinde herni saptandı.Trokar yeri hernileri; erken başlangıçlı tip, geç başlangıçlı tip ve miks tip olmak üzere üç ayrı tipte sınıflandırılmaktadır. Bunlardan erken başlangıçlı tipte (tip 1) fasya ve periton ön ve arkadan açılmıştır. Geç başlangıçlı tipte (tip 2) ise peritoneal herni kesesi görülmektedir. Diğer miks tip denilen tip 3’de ise bütün karın duvarı veya organları ve mezosu ile birlikte herniye olduğu durumlar kastedilmektedir (5). Bizim olgumuzda tip 1 trokar yeri hernisine örnek olarak verilebilir. Trokar yeri herniasyonunda ilk 3-5 gün içerisinde tanı konulan olgularda erken dönem olguları olarak adlandırılmakta olup olgumuza tanı ameliyat sonrası 3. günde konmuştur. Bu tür görülen herniasyonlar gerçek bir herni olmayıp daha çok yetersiz kapamaya bağlı gelişen hernilerdir. Ameliyattan aylar sonra görülen herniler ise gerçek birer herni olup herni keseleri mevcuttur. Olgumuz şiddetli başlayan karın ağrısı, bulantı ve kusma, gaz ve gaita deşarjının olmaması; kısacası ileus semptomları ile acil polikliniğimize başvurmuştur.Tanıda özellikle kontrastlı batın tomografisinde (BT) herniye olan organ rahatlıkla görülebilmektedir (9-11). Olgumuzda tanı fizik muayene ve BT’de fıtık yerinin görülmesi ile konulmuştur. Olgumuzda tanı konduktan sonra acil ameliyata alınıp strangülasyon gelişmeden fıtık bölgesi onarılmıştır. Sonuç: Laparoskopik ameliyatlardan sonra erken veya geç dönemlerde gelişebilecek olan Kaynaklar

1. Deziel DJ.Complication of cholecystectomy.Surg Clin North Am 1994;74:809-823. 2. Maio A, Ruchman RB. CT diagnosis of postlaparoscopic hernia. J Comput Assist Tomogr 1991;15:1054-5. 3. Velasco JM, Vallina VL, Bonomo SR, Hiken TJ. Postlaparoscopic small bowel obstruction. rethinking its management. Surg Endosc 1998;12:1043-5. 4. Tonouchi H, Ohmori Y, Kobayashi M, Kusunoki M. Trocar site hernia. Arch Surg 2004;139:1248-56. 5. Buhaskar K. Trocar site hernia.World J Surg 2009;2:27-29. 6. Montz FJ, Holschneider CH, Munro MG. Incisional hernia following laparoscopy: a survey of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. Obstet Gynecol 1994;84: 881-4. 7. Callery MP, Strasberg SM, Soper NJ. Complications of laparoscopic general surgery. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996;6:423-44. 8. Azurin DJ, Go LS, Arroyo LR, Kirkland ML. Trocar site herniation following laparoscopic cholecystectomy and the significance of an incidental preexisting umbilical hernia. Am Surg 1995;61:718-20. 9. Lee JH, Kim W. Strangulated small bowel hernia through the port site. a case report. World J Gastroenterol 2008;14:6881-3. 10. Cottam DR, Gorecki PJ, Curvelo M, et al. Preperitoneal herniation into a laparoscopic port site without a fascial defect. Obes Surg 2002;12:121-23. 11. Wagner M, Farley GE. Incarcerated hernia with intestinal obstruction after laparoscopic 14. cholecystectomy. Wis Med J 1994;93:169-71. mekanik barsak tıkanmalarında her zaman trokar yeri hernileri akılda tutulması gereken bir durumdur.

V 09 ROBOTİK PARAAORTİK LENFADENEKTOMİ ESNASINDA DAMAR YARALANMASI

Fatih Şanlıkan, Gürkan Kıran

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye

Amaç: Robotik cerrahi, jinekolojik onkolojide özellikle endometrium kanserinde evreleme amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Sağlamış olduğu ileri ergonomi ve optik teknoloji sayesinde, özellikle lenfadenektomi gibi ileri düzey endoskopik deneyim ve uzun öğrenme eğrisi gerektiren operasyonlarda, laparoskopiye üstün olarak cerraha birçok önemli avantajlar sağlamaktadır. Lenfadenektomi esnasında sağlamış olduğu 3 boyutlu görüntü ve büyütme sayesinde özellikle büyük damarlar etrafında çalışırken hemostaz ve ince disseksiyon yapmak laparoskopiye oranla daha kolaydır. Lenfadenektomi esnasında meydana gelebilecek damar yaralanmalarında majör bir yaralanma yoksa robotik cerrahide açığa geçmeden sütür atmak laparoskopiye göre daha kolaydır. Bu videoda endometrium kanseri nedeniyle evreleme cerrahisi esnasında meydana gelen inferior vena kava yaralanması ve tamirini sunmayı amaçladık. Yöntem: Endometrium kanseri nedeniyle evreleme cerrahisi esnasında bilateral pelvik lenfadenektomi sonrasında paraaortik lenfadenektomiye geçildi. Presakral alandaki lenf nodu diseksiyonu tamamlandıktan sonra sağ paraaortik lenfadenektomiye başlandı. Sağ üreter disseke edilerek laterale alındı. Sağ ana iliak arter lateralinden disseksiyona başlandı. Disseksiyon esnasında inferior vena kava ön yüzde yaralanma meydana geldi. Önceden batın içerisine konan gazlı bez ile tampon yapıldıktan sonra sağ robotik makas çıkarılarak yerine robotik portegü yerleştirildi. Damar sütürasyonu için hasta başındaki asistan, asiste porttan 4/0 prolen sütürü batın içerisine verdikten sonra aspirasyona başladı. Ven üzerinde ilk sütür geçildikten sonra ikinci sütür geçme esnasında batın içi fazla aspirasyon yapılması nedeniyle insüflasyon basıncı 3mmHg'nın altına düşmesiyle sütürün ilk geçiş kısmı ven içerisindeyken barsak cerrahi alanı tamamen kapattı. Batın içi yeterli insüflasyonu takiben tekrar aspire edilen alandan ikinci sütür geçişi yapıldı ve kanama kontrol altına alındı. Hemostaz sonrası paraaortik lenfadenektomi sorunsuz olarak gerçekleştirildi. Sonuç: Robotik lenfadenektomi esnasında major damar yaralanması yoksa açığa geçmeden kolaylıkla sütür ile onarım yapmak mümkündür. Damar yaralanması esnasında hasta başındaki asistana büyük rol düşmektedir. Özellikle kanama alanının aspirasyonu esnasında batın içi basıncın çok düşmesi sebebiyle barsakların yaralanma bölgesine gelebileceği ve bu durumun daha büyük yaralanmalara sebep olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır.

V 10 ATİPİSİZ ENDOMETRİAL HİPERPLAZİ TANISI OLAN OLGUNUN TEK CERRAHLI

LAPAROSKOPİK YÖNETİMİ (LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ): VİDEO SUNUMU

Ahmet Özek

Özel Koru Ankara Hastanesi

Amaç: Postmenapozal kanama şikayeti ile gelen ve endometrial kalınlık nedeniyle endometrial biyopsi önerilen hastanın pataloji sonucu atipisiz endometrial hiperplazi olarak değerlendirildi. Olgunun yönetiminde hasta tercihi ile yapılan laparoskopik histerektomi operasyonunu sunmayı amaçladık. Yöntem: Video sunumu eşliğinde cerrahi tekniğin anlatımı Bulgular: 55 yaşında, 3 yıldır menapozda, G4P2A1, 2 vajinal doğum ve geçirilmiş abdominal cerrahisi olmayan hasta son 2 aydır lekelenme şikayeti olması üzerinde kliniğimize başvurdu. Yapılan ultrasonografisinde endometrium 6 mm kalınlıkta izlendi. Endometrial kalınlık 5 > mm olması nedeniyle endometrial biyopsi önerildi ve patoloji sonucu atipisiz endometrial hiperplazi olarak sonuçlandı. Hastaya 3 ay süre ile her ayın son 14 günü kullanmak üzere progesteron (MPA 10 m/gün) önerildi. Tedavi sonrasında hastanın endometrial biyopsi sonucu tekrar atipisiz endometrial hiperplazi gelmesi üzerine hasta ikinci 3 aylık medikal takip yerine histerektomi talep etti. Hastaya genel anestezi altında dorsolitotomi pozisyonunda iken nazogastrik tüp ile mide dekompresyonu yapıldı. Hastanın her iki kolu yanına yerleştirildi. Hastanın dik trendelenburg poziyonda kaymaması için omuz destekleri yerleştirildi. Uygun saha temizliği ve örtümünün ardından Vcare uterin manipülatör yerleştirildi. Cerrahi ekip bir cerrah ve bir cerrahi hemşiresinden oluştu. Hasta masada nötr poziyonda göbek deliği içinden kesi yapıldı. Veress iğnesi serum fizyolojik kullanılarak kontrol edildi. Cilt her iki yandan kavranıp karın duvarı kaldırıldı ve veress iğnesi 90° açıyla dik olarak karın içine girildi. Serum fizyolojik ile veress pasajı izlendi ve ardından veress’e insüflatör ile gaz bağlantısı yapıldı. Batına karın içi basıncı 25 mm Hg olana kadar gaz gönderildi. Göbek deliğinden primer port 90° dik açı ile bu basınç altında 12 mm trokar karın duvarına sokuldu ve kamera ile batın içi 360° kontrol edildi ve cerrahinin laparoskopik yapılabilirliğine karar verildikten sonra inferior epigastrik damarlara optik gözlem ile dikkat edilerek sağ ve sol alt kadran portları 5 mm trokar ile yerleştirildi. Hasta dik trendelenburg pozisyona alındı. Li¬ga¬Su¬re 5 mm kullanılarak bilateral round ligament, infindibulopelvik ligament koagüle edilip kesildi. Sonra mesane üzerindeki periton keskin ve künt diseksiyon ile serviks ve vajen üzerinden uzaklaştırıldı. Bilateral uterin arterler koagüle edildi, kesildi. Arka periton koagüle edildi, kesildi. Monopolar hook koter kullanılarak vajinal-servikal bileşke üzerinden anterior kolpotomi yapıldı ve insizyon posteriora doğru genişletildi ve tam halka kesildi. Uterus ve bilateral adneksler vajinal yolla tenekulum kullanılarak dışarı çekildi. Vajen kafı vajinal yoldan vicryl 1/0 kullanılarak kapatıldı. Bipolar koterizasyon ile kanama kontrolü yapıldı. Cerrahi işlem tamamlandıkatan sonra direkt gözlem altında bilateral 5 mm trokarlar çıkartıldı. Ardından kamera ve 12 mm trokar sonlandırıldı. Cilt sütüre edildi. Komplikasyonsuz olarak toplamda batında 3 delik açılarak operasyon tamamlandı. Sonuç: Endometriyal hiperplazier için WHO 2014 klasifikasyonu en yeni sınıflamadır. Atipisiz endometriyal hiperplazilerin tedavisinde histerektomi sınırlı bir yere sahiptir. Progestin tedavisi ile bu grupta yüksek oranda regresyon oluşturulabilmektedir. Atipik hiperplazi/endometrioid intraepitelyal hiperplazilerin progestin tedavisi sonrası, persistans ve rekürrens oranları halen yüksektir. Burada seçkin tedavi histerektomidir. Fertilite arzusu olan hastalarda yüksek doz siklik veya kontinü, üç aylık veya altı aylık progestin tedavisi uygun yaklaşımdır. Laparoskopik yolla yapılan cerrahi sonrası işlem süresi açık cerrahiye göre daha uzun sürmekte, ancak daha az ağrı, daha kısa hastanede kalma süresi ve barsak işlevlerinin daha hızlı geri dönmesi avantajlarıdır.

V 11 ROBOTİK PELVİK LENFADENEKTOMİ

Fatih Şanlıkan, Gürkan Kıran

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye

Amaç: Günümüzde, endometrium kanseri evrelemesinde robotik asiste pelvik lenfadenektomi tercih edilen önemli bir minimal invaziv cerrahi yöntemdir. Laparotomiye kıyasla daha az kan kaybı, daha az postoperatif ağrı, hızlı iyileşme süreci sunmasının yanında; çıkarılan lenf nodu sayısı ve sağkalım açısından laparoskopi ve laparotomiye benzer sonuçlar sağlamaktadır. Bu videoda endometrium kanseri evreleme cerrahisi yapılan bir hastada sol pelvik lenfadenektomi yöntemi sunulması amaçlanmıştır. Yöntem: Ellialtı yaşındaki hasta kliniğimize postmenopozal kanama nedeniyle başvurdu. Probe küretaj sonucu skuamoid diferansiyasyon gösteren endometrioid tipte adenokarsinom histolojik grade II gelmesi üzerine hastaya robotik evreleme cerrahisi planlandı. Da Vinci Xi sistem kullanıldı. Histerektomi piyesi frozen için incelemeye gönderildi. Frozen sonucuna göre 3,5 cm çaplı tümör, grade II-III, şüpheli servikal invazyon olması nedeniyle pelvik ve paraaortik lenfadenektomiye geçildi. Üçüncü kol yardımı ile superior vezikal arter mediyale alındı. Paravezikal alan açıldı. Eksternal iliak arter, ven ve obturator boşluk ortaya kondu. Lateralde psoas sınırından itibaren eksternal iliak ve ven etrafındaki lenf nodları disseke edildi. Obturator fossada lenf nodu disseksiyonu öncesinde obturator sinir bulunarak korundu. Sol ana iliak arter sınırına kadar tüm pelvik lenf nodları disseke edildi. İntraoperatif komplikasyon olmadı. Sonuç: Robotik cerrahi, pelvik lenf nodu diseksiyonu açısından güvenilir iyi bir minimal invaziv yaklaşımdır. Özellikle obez hastalarda minimal cerrahi yapılacaksa hastaya sağladığı azalmış postoperatif analjezi ihtiyacı, erken ambulasyon, azalmış yara yeri komplikasyonları gibi avantajları yanında, sağladığı ergonomi ve diğer özelliklerle cerraha sağladığı kolaylıklar açısından laparoskopiye tercih edilebilir.

V 12 LAPAROSKOPİK İSTMOSEL ONARIMI

Nuray Bozkurt

1 , Selver Kübra Akkaya

2 , Aynure Hemıdova

1

1Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD, Ankara 2Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim Araştırma Hastanesi, Ankara Amaç: İstmosel uterus ön duvarında istmus hizasında geçirilmiş sezaryene ait skar bölgesinde oluşan rezervuar benzeri defektif bir kese olarak tanımlanmaktadır. ilk defa Morris tarafından sezaryen doğum öyküsü olan kadınların histerektomi materyallerinin analizi sırasında tanımlanmıştır. (1,2) Son birkaç yılda sezaryen oranı belirgin şekilde artmıştır. Morris de dahil olmak üzere bazı yazarlar bu durumun sezaryenin yol açtığı obstetrik komplikasyonlara ek olarak jinekolojik rahatsızlıklarla da korelasyon gösterdiğini tariflemişlerdir. (2,3,4) Genellikle perimenapozal dönemdeki kadınlarda sıklıkla görülen bir yakınma olan anormal uterin kanamaya neden olur. Bunlara ek olarak postmenapozal kanama ve kronik pelvik ağrıya da yol açabilmektedir. (5,6) Son bulgular istmosel ve sekonder infertilite arasında açık bir ilişki olduğunu ve cerrahi tedavinin fertiliteyi , istmoselin neden olduğu semptomları düzelttiğini ortaya koymuştur. Bu raporda anormal uterin kanama ile tarafımıza başvurmuş klinik değerlendirmede istmosel tanısı konan vakanın laparoskopik ve histereskopik cerrahi tedavisi sunulmuştur. Yöntem: Hasta genel anestezi altında litotomi pozisyonunda hazırlanmıştır. Yapılan histereskopik gözlemde istmoselin yeri izlenmiştir. Takiben yapılan laparoskopi değerlendirilmesinde uterus ön duvarı mesaneye dens yapışık gözlenmiştir. Öncelikle mesane uterustan harmonic yardımıyla diseke edilmiştir Ardından istmik bölgede 2.5cm istmosel alanı izlenmiş olup bipolar makas ile açılıp eksiyon yapılıp2.0 v-loc sütür ile continue sütüre edilmek suretiyle onarılmıştır. Bulgular: 42 yaşında geçirilmiş 2 C/S (sezaryen) öyküsü olan hasta. Tarafımıza 6 aydır devam eden anormal uterin kanama (metroraji ve postkoital kanama)şikayetiyle başvurmuş. Şikayetinin özellikle ikinci C/S sonrasında başladığını son 6 ayda artış gösterdiğini ifade ediyor. Yapılan ultrasonografik incelemesinde C/S skar bölgesinde istmosel izlenen hasta eş zamanlı histereskopik ve laparoskopik cerrahi ile tedavi edilmiştir. Postoperatif dönemde ek problem gelişmemiştir. Sonuç: Son yıllarda sezaryen doğum oranları ciddi artış göstermekte ve bu durum tekrarlayan sezaryenin yol açtığı komplikasyonların da artışına neden olmaktadır. Etiyolojisindeki en önemli faktörlerden biri tekrarlayan sezaryen öyküsü olan istmosel günümüzde karşılaşabileceğimiz, anormal uterin kanama şikayeti olan kadınlarda aklımıza gelmesi gereken nedenlerden biridir. Tanısı transvajinal ultrason ile %100’e yakın oranda konabilmekte tedavisinde tecrübeli cerrahlar tarafından yapılan endoskopik cerrahi yöntemlerle yüz güldürücü sonuçlar elde edilebilmektedir.

Referanslar

1. Gubbini G, Casadio P, Marra E. Resectoscopic correction of the isthmocelein women with postmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility. J Minim Invasive Gynecol 2008; 15:172–175. 2. Morris H. Surgical pathology of the lower uterine segment caesarean section scar: is the scar a source of clinical symptoms? Int J Gynecol Pathol 1995; 3. Menacker F, Declercq E, Macdorman MF. Cesarean delivery: background, trends, and epidemiology. Semin Perinatol. 2006;30:235–241. 4. Donati S, Grandolfo ME, Andreozzi S. Do Italian mothers prefer cesarean delivery? Birth. 2003;30:89–93. 5. Chang Y, Tsai EM, Long CY, et al. Resectoscopic treatment combined with sonohysterographic evaluation of women with postmenstrual bleeding as a result of previous cesarean delivery scar defects. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:370.e1–e4. 6. Borges LM, Scapinelli A, de Baptista Depes D, et al. Findings in patients with postmenstrual spotting with prior cesarean section. J Minim Invasive Gynecol 2010; 17:361–364

V 13 TEK İNSİZYON LAPAROSKOPİK CERRAHİ YÖNTEMİ İLE BİR SALPİNGO-

OOFEREKTOMİ OLGUSU

Burak Karadağ, Gökçe Turgut, Barış Mülayim

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

Amaç: Bu video sunumunda Antalya Eğitim Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Single insicion laparoscopic surgery (SILS) tekniği ile yapmış olduğumuz bir salpingo-ooferektomi vakasını paylaşıyoruz. Yöntem: SILS Bulgular: 43 yaşında G3P2A1 olan hastanın sağ overinde 4*4 cm lik dermoid tümör ile uyumlu kitle mevcuttu. Hastaya SILS yöntemi ile sağ salpingo-ooferektomi planlandı. Genel anestezi altında, umblikus klempler yardımıyla kaldırıldı. İntra-umblikal 2 cm’lik kesi açıldı. Faysa kenarlarına köşe sütürleri konuldu. Uzun bir klemp yardımıyla SILS portu umbilikus içine yerleştirildi. Bir adet 10mm’lik 2 adet 5 mm’lik trokar port içine yerleştirildi. Artikulasyonlu Enseal® kullanılarak sağ salpingooforektomi yapıldı. Kanama kontrolu yapıldı. Spesmen önceden içeri gönderilen eldivene yerleştirildi. Eldiven port ile birlikte çekilerek umbilikustan dışarı çıkarıldı. Fasya kapatıldı. Cilt subkutan suture edildi. Sonuç: Günümüzde minimal girişimsel cerrahi birçok jinekolojik patoloji için standart tedavi modalitesi haline gelmiştir. Laparoskopik cerrahinin daha kısa süre hastanede kalış, peroperatif komplikasyonlarda azalma, hasta konforunda ve hayat kalitesinde artış sağladığı bildirilmiştir. Tüm bu avantajlarına karşın geleneksel laparoskopik cerrahi halen 1-2 cm boyutlarda olabilecek birkaç adet insizyon gerektirmektedir ve bu insizyonların her biri kanamaya, abdominal organ hasarına, herni oluşumuna ve kozmetik sorunlara neden olabilmektedir. İşte bu noktada geleneksel laparoskopik cerrahiye alternatif olarak özel geliştirilmiş çok girişli portların ve eklemli enstrümanların kullanımı ile gerçekleştirilen SILS tekniği gündeme gelmiştir. SILS tekniğinin kozmetik sonuçları mükemmeldir, göbek çukuru içinde fark edilmesi bile zor düzeyde küçük bir iz kalabilmektedir. Postoperatif erken taburculuk, daha az postoperatif ağrı, port yeri enfeksiyon riskinde azalma ve ek trokar yerleştirilmesi sırasında görülebilen organ ve damar yaralanmalarında azalma sağladığı gösterilmiştir.

V 14 BÜYÜK MYOMLU HASTALAR VE MULTİPLE MYOMLARDA LAPAROSKOPİK

MYOMEKTOMİ

Nuray Bozkurt

1, Selver Kübra Akkaya

2, Ümit Yasemin Sert

2, Günel Yagubova

1

1Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD, Ankara 2Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim Araştırma Hastanesi, Ankara Amaç: Myomlar en yaygın görülen benign kadın genital bölge tümörleridir. Reprodüktif dönemdeki kadınların %25 ila 40’ında görülmektedir. (1) Bu yüksek insidanslarına rağmen genellikle asemptomatiktirler ve herhangi bir cerrahi tedavi gerektirmezler. (2,3) En yaygın semptomları olan anormal uterin kanama, pelvik ağrı ve bunlara ek olarak mesane veya barsak kompresyonu olan myomlar tedavi edilmelidir. Laparoskopik cerrahlar tarafından myomlaralaparoskopik müdahaleler yaklaşık 20 yıldır yapılmakta ve morbiditede azalma, hastaların günlük yaşama daha kısa sürede dönmeleri raporlanmış faydaları içerisindedir. (4,5) Kanama riski ve uzamış operasyon süresi dezavantajları olmakla beraber bu durum myomun boyutuna ve cerrahın deneyimine bağlı değişmektedir. Günümüzde artan deneyimler ile laparoskopik myomektomi dezavantajları minimale indirilerek multiple myomlar ve büyük myomlarda da uygulanabilir bir prosedür olmaya başlamıştır. Yöntem:Hastalar genel anestezi altında litotomi pozisyonunda hazırlandı. Batına giriş ve CO2 insuflasyonu sonrası trokarlar yerleştirildi.İlk olguda geçirilmiş 2 C/S (sezaryen) öyküsüne bağlı olarak batın ön duvarında adezyonlar mevcuttu. Öncelikle adezyonlar diseke edildi. Ardından myom üzerine uygulanan 4cm insizyon ile 10cm boyutunda intamural (im) myom çıkartıldı. Myometrium çift kat olarak sütüre edildi. Myom morselatör yardımı ile batın dışına alındı. İkinci olguda uterus fundusta izlenen 15cm subseröz (ss) myom ve korpus posteriorda izlenen 4cm im-ss myom vertikalinsizyon sonrası diseke edilerek çıkartıldı. Myometrium çift kat onarıldı. Ardından myomlar morselatör yardımı ile batın dışına alındı. Her iki olguda da 2.0 v-loc ve 0 numara vicryl sütür kullanıldı. Bulgular: İlk olgu 34 yaşında multipar hasta menoraji şikayetiyle başvurdu. Hastanın yapılan değerlendirilmesinde ultrasonografide 10 cm ölçülen intramural myom, muayenesinde uterus 14 hafta cesamette idi. Diğer hasta, 33 yaşında nulli gravid, kasık ağrısı şikayetiyle yapılan başvurusu sonrası değerlendirildi. Uterus fundusta 15cm ss ve korpus posterorda 4cm im-ss myomları izlendi. Hastanın geçirilmiş operasyon öyküsü bulunmamaktadır. Her iki vakanın operasyon süresi optimal olarak değerlendirildi. Post operatif takiplerinde 1. günlerinde taburcu edilen hastaların takiplerinde günlük aktivitelerine erken sürede geri döndükleri gözlendi. Sonuç: Myomektomi işleminin laparoskopik olarak yapılması hastaların günlük yaşamlarına geri dönme sürelerini kısaltmakta , iyileşme süresini azaltmakta ve kozmetik olarak daha güzel sonuçlar vermektedir. Büyük myomlarda ve multiple myomlarda artan deneyimler ve geliştirilen sütür materyalleri ile açık cerrahiye yakın sürelerde yapılan laparoskopik prosedürler artık daha çok tercih edilebilir bir alternatif olmaktadır. Uygun vaka seçimi, tecrübeli ekip, yeterli ekipman ile daha iyi sonuçlar elde edilmeye başlanacaktır.

Referanslar

1. Cramer SF, Patel A. The frequency of uterine leiomyoma. Am J Clin Pathol 1990; 94: 435- 8. 2. Cramer DW. Epidemiology of myomas. Semin Reprod Endocrinol 1992; 10: 320- 4. 3. Marshall LM, Spiegelman D, Barbieri RL, Goldman MB, Manson JE, Colditz GA et al. Variation in the incidence of uterine leiomyoma among premenopausal women by age andrace. Obstet Gynecol 1997; 90: 967- 73. 4. Jourdain O, Descamps P, Abusada N et al. Treatment of fibromas. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 66: 99- 107. 5. Seracchioli R, Rossi S, Govoni F et al. Fertility and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy of large fibroid: a randomized comparison with abdominal myomectomy. Hum Reprod 2000; 15: 2663- 8

V 15 ROBOTİK HİSTEREKTOMİ

Fatih Şanlıkan, Gürkan Kıran

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye

Amaç: Bu videoda robotik histerektomi tekniği sunulması ve pelvik yan duvar anatomisinin gösterilmesi amaçlanmıştır. Yöntem: Anormal uterin kanama nedeniyle kliniğimize başvuran G2P2C/S2 35 yaşındaki hastaya muayene sonrası yapılan ultrasonografik incelemede endometrial kavite içerisinde 12 mm çaplı düzensiz polipoid yapı izlenmesi üzerine probe küretaj yapıldı. Patoloji sonucu fokal skuamoz diferansiyasyon gösteren endometrioid tip adenokarsinom histolojik grade 1 FIGO grade 2 olarak gelmesi üzerine hastaya robotik histerektomi+ frozen planlandı. Da Vinci Xi sistem kullanıldı. Göbek hizasından 8 mm robotik port girildi. Kamera eşliğinde diğer 8 mm 3 adet port göbek trokarı ile aynı hizada 8 cm aralar ile yerleştirildi. Side docking yapıldı. Bilateral overler korunarak histerektomi+salpenjektomi yapıldı. Frozen incelemesi için uterus patolojiye gönderildi. Frozen için bekleme süresinde pelvik lenfadenektomi için sol pelvik yan duvarda paravezikal, pararektal alanlar ile obturator fossa açıldı. Frozen sonucu myoinvaziv lezyon olmaması ve grade 1 olarak gelmesi üzerine operasyona son verildi. İntraoperatif komplikasyon olmadı. Hasta post-op 2. günde sorunsuz taburcu edildi. Sonuç: Robotik histerektomi, benign endikasyonlar nedeniyle yapılması günümüzde maliyet açısından oldukça pahalı olduğundan, histerektomi planlanan benign vakalarda laparoskopik yöntem tercih edilmesi daha doğru olabilir. Ancak endometrium kanseri evrelemesi gibi daha ileri işlemlerin ilave edileceği olgularda robotik cerrahiyi tercih etmek maliyet-etkinlik açısından daha doğru bir yaklaşım gibi görünmektedir.

V 16 MÜLLERİAN ANOMALİDE LAPAROSKOPİK TANI

Nuray Bozkurt

1, Selver Kübra Akkaya

2 , Fatma Uzun Batak

1

1Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD, Ankara

2Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim Araştırma Hastanesi, Ankara

Amaç: Müller kanal anomalileri , malformasyonlu gelişim arresti veya mezonefrik kanalların eksik füzyonundan kaynaklanan konjenital anomalileri belirtir.(1) Müller kanalları, organogenez sırasında tuba uterina, uterus, serviks ve vajinanın üst kısmının oluşumu ile sonuçlanan farklılaşma basamaklarına uğrarlar. Bu farklılaşma basamaklarındaki değişim veya hata birçok değişik malformasyonun ortaya çıkmasına neden olur. Müller anomalileri, uterus ve vajinanın agenezisi, uterus ve vajinanın duplikasyonu veya uterus kavitesininin minör anomalileri gibi farklı şekillerde kendilerini gösterebilirler. Dış genital organların ve sekonder seks karakterlerinin normal gelişim göstermesi, fark edilmesini geciktirebilir ve bu yüzden tanısı genelde puberteden sonra konulur. Puberte sonrası, menstrual bozukluklarla, infertiliteyle veya obstetrik komplikasyonlarla kliniğe yansır. Çoğu hastada, uterus konjenital anomalileri infertilite, tekrarlayan gebelik kaybı, prematürite ve diğer obstetrik komplikasyonlarla ilişkili olup perinatal morbidite ve mortaliteyi artırır (2,3,4) Farklı klinik sunumlarından dolayı Müller kanalı anomalilerinin tanısını koymak güçtür. Genel ve infertil popülasyonda uterin anomalilerin gerçek insidansı doğru olarak bilinmemektedir; ancak birkaç kanıt, nadir olmadıklarını göstermektedir.(1,2,3) Bu olguda prime ramenore nedeniyle araştırılmış çocuk istemi olan ve müller kanalı anomalisi şüphesi olan hastanın diagnostik laparoskopik değerlendirilmesi sunulmuştur. Yöntem: Hasta genel anestezi altında dorsal litotomi pozisyonunda hazırlanmıştır. Verres iğnesi ile batına girildikten sonra pnemopertoneum oluşturulmuştur. Trokar girişlerini takiben laporaskopik gözlem yapılmıştır. Bulgular: 31 yaşında evli, nulligravid hasta, primer anemore nedeniyle sağlık kuruluşuna başvurmuş. Yapılan değerlendirme sonrası kendisine uterin anomali ön tanısı konulmuş olarak çocuk istemi ile tarafımıza başvurdu. Hastanın genetik analizi 46XX olarak raporlanmıştı. Uterin disgenezi ön tanısı ile hastaya diagnostik laparoskopi yapıldı. Bilateral overler ve tubalar doğal gürünümde idi. Uterus normal lokalizasyonunda çizgi şeklinde rudimente izlendi, uterus korpusu mevcut değildi. Sonuç: Müller kanal anomalileri çok geniş bir yelpazeye sahip olarak çok farklı klinik şekillerde prezente olabilirler. Farklı klinik sunumlarından dolayı tanısını koymak güçtür. Klinik prezentasyonları genelde bu olguda olduğu gibi (pimeramenore ) puberte sonrası ortaya çıkar. Görüntüleme yöntemleri müller kanal anomalilerinde çoğu olguda hastanın cerrahi öncesi değerlendirilmesini kolaylaştırmak için kullanılmakta ve tek başına tanı için yeterli olmamaktadır. Günümüzde minimal invaziv cerrahi prosedürlerinden biri olarak kullanılan laparoskopi bu tip hastaların tanısı ve eş zamanlı yapılabilecek cerrahi tedavi etkinliği açısından önemli bir seçenektir. Bu hastalarda üriner sistem anomalileri de sıklıkla eşlik edebildiği için laparoskopi hepsinin değerlendirilmesinde etkin bir yöntem olarak günümüzde önemini korumaktadır.

Referanslar

1. Green, L.K. and Harris, R.E. (1976) Uterineanomalies. Frequency of diagnosis and associated obstetric complication. Obstet. Gynecol., 47, 427–729. 2. Heinonen, P.K., Saarikoski, S. andPystynen, P. (1982) Reproductive performance of woman with uterine anomalies. ActaObstet. Gynecol. Scand., 61, 157–162. 3. Golan, A., Langer, R., Bukovsky, I. andCaspi, E. (1989) Congenital anomalies of the Mullerians ystem. Fertil. Steril., 51, 747–755 4. Heinonen, P.K. and Pystynen, P.P. (1983) Primary infertility and uterinea nomalies. Fertil. Steril., 40, 311–317.

V 17 LAPAROSKOPİK DERİN İNFİLTRAN ENDOMETRİOSİS YÖNETİMİ

Burak Sezgin, Aysun Camuzcuoğlu, Eren Akbaba, Hakan Camuzcuoğlu

Muğla Sıtkı Koçman Üniverstesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD. Endometriozis, endometriumun glandüler ve stromal yapılarının uterus dışında bulunması ile ortaya çıkan bir hastalıktır . Endometriozis üreme çağındaki kadınların %6-10’unda görülmektedir . İnfertilite ya da pelvik ağrı nedeni ile laparoskopi yapılan kadınların ise %20-50’sinde endometriozis tespit edilmiştir. Ülkemizde yaklaşık 2,4 milyon kadında endometriozis olduğu düşünülmektedir. Bu olguda 47 yaşında kronik pelvik ağrı ve endometrioma nedeniyle laparoskopik histerektomi sağ uso ve sol salpenjektomi yapılan bir hasta sunulmuştur. Öyküsünde 10 yıl önce sol ooferektomi ve 1 yıldır medikal tedaviye yanıt vermeyen kronik pelvik ağrısı mevcut. TVUSG’de sağ adnekste 6 cm lik kistik kitle mevcut. Tümör markerları normal. Yapılan explorasyonda sağ ovarian kitle sağ üreter üzerine fikse izlendi. Sol sakrouterin ligaman üzerinde yaklaşık 2 x 3 cm lik üreter üzerine yerleşmiş ve uterus posterioruna yapışık nodül izlendi. Ayrıca rektum bu nodüle yapışık izlendi. Derin infiltran endometriozis , endometriozis olgularının %5.3-12’sini oluşturmaktadır. Endometriozise bağlı ağrı tedavisinde, onkoloji prensiplerine benzer bir biçimde tüm lezyonların ortadan kaldırılması önerilir. Laparoskopide peritoneal implantlar, veziküler lezyonlar, peritoneal pencereler, endometriomalar, adezyonlar, derin infiltran endometriozise ait nodüller saptanabilir. Atipik lezyonların da bulunabileceği düşüncesiyle, laparoskopi sırasında kesin tanı için, biyopsi yapılmasının yalnızca inspeksiyon yapılmasına tercih edilmesi önerilmektedir . Non-invazif, yeni tanı yöntemleri üzerinde çalışılmakla birlikte bugün için endometriozis tanısında altın standart laparoskopi olarak kabul edilmektedir.

V 18 LAPAROSKOPİDE BÜYÜK SORUN; BÜYÜK UTERUS VE MYOMLARIN BATIN HARİCİNE

ALINMASI

Muhammet Erdal Sak , Sibel Sak, Hacer Uyanıkoğlu, Adnan İncebıyık, Neşegül Hilali

Harrran Üniversitesi,Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü, Şanlıurfa

Amaç: Nadir görülen intraperitoneal, eksternal iliaklar üzerinde yerleşmiş kist hidatik olgusunu tartışmak. Yöntem: Laparoskopik histerektominin kanıtlanmış pek çok avantajı olması ve gün geçtikçe daha yaygın uygulanmaya başlanmasıyla birlikte halihazırda günümüzde büyük boyutlu uterusu olan hastalarda öncelikle laparotomi tercih edilmesi yönünde bir düşünce mevcuttur. Elbette bu düşüncenin önemli gerekçeleri mevcuttur. Bunların başında ise özellikle 1000 gr’ın üzerindeki boyutlarda olan uterusların pelvisi tümüyle doldurarak görüş açısını daraltması ve cerrahi enstrumanların hareket alanını önemli ölçüde azaltması gelmektedir. Ayrıca uterus boyutunun artmasıyla birlikte intraoperatif kanama miktarında artış, operasyon sü- resinde uzama ve laparotomiye dönüş gibi komplikasyon oranlarında da artış olduğu öne sürülmektedir. Ancak son yıllarda yayınlanmış pek çok çalışmada gelişen laparoskopik cerrahi teknikleri ve enstrumanları ile birlikte cerrahların da giderek deneyim kazanmaları nedeniyle büyük boyutlu uterusu olan hastalarda da güvenli ve başarılı bir şekilde laparoskopik histerektomi yapılabileceği gösterilmiştir. Olgumuzda büyük uterusa laparoskopik olarak yaklaşımı sunduk. Olgu: 48 yaşında kadın hasta 6 aydır devam eden ilaca cevap vermeyen anormal uterin kanama nedeniyle başvurdu.4 yaşayanı olan hastanın , iki sezaryen doğum öyküsü mevcuttu. BMI 33 idi. Yapılan ultrasonografide uterus boyutu 16x17 cm posterior duvardan kaynaklanan 10x10 cm’lik myomu mevcuttu. Laparoskopik histerektomi yapılan hastada spesmen suprapubik bölgeden batına girilen 10 numara bistüri ile helezonik şekilde kesilerek vajenden harice alındı. Uterus ağırlığı ortalama 1130 gr ve ortalama operasyon süresi 95 dk olarak tespit edildi. İntraoperatif kan kaybı ortalama 80 cc idi ve hastada kan transfüzyonuna ihtiyaç duyulmadı. İntraoperatif veya postoperatif komplikasyon gelişmedi. Sonuç: Laparoskopik cerrahi teknikleri ve enstrumanları ile birlikte cerrahların da giderek deneyim kazanmaları nedeniyle büyük boyutlu uterusu olan hastalarda da güvenli ve başarılı bir şekilde laparoskopik histerektomi yapılabileceği gösterilmiştir.

V 19 UTERİN DİDELFİS

Hasan Çılgın

Amaç: İki müllerian kanalı füzyonundaki başarısızlık müllerian yapıların duplikasyonuyla sonuçlanır; didelfik uterus iki uterus, iki endometrial kavite ve iki servikse sahiptir. Vakamızda çift serviks çift endometrial kavite görülmesine rağmen uterusun fundal kısmının doğal olarak izlenmiş olması literatürde az görülen bir durum olduğundan vakayı laparaskopi ve histereskopi eşliğinde sunmayı amaçladık. Tanımlama: Bu uterin anomali iyi olmayan üreme sonuçları ile birliktedir; spontan düşük oranı %32.2, preterm doğum oranı %28.3, term doğum oranı %36.2 ve canlı doğum oranı 55,9’dur. (1) Tekrarlayan gebelik kayıpları ve preterm doğumu olan seçilmiş kadınlarda Strassman metroplasti ile uterin rekonstriksiyon incelenmiştir. Ayrılmış uteruslar (didelfis veya bicornu) da iki endometrial kavite Strassman metroplasti ile birleştirilmiş ve buna bağlı canlı doğumların oranının %80’e çıktığı görülmüştür. (2) Vaka: 28 yaşında gravidesi 2 ve abortusu 2 olan hasta infertilite ve tekrarlayan abortus yakınmaları ile başvurdu. Hastanın yapılan jinekolojik muayenesinde çift serviksinin gözlemlenmesi üzerine hastaya laparaskopi ve histereskopi yapıldı. Laparaskopi de uterin fundusun eksternal olarak düzgün saptanması üzerine servikal osun birinden foley sonda guide amaçlı takılarak histereskopik olarak septum rezeksiyonu yapıldı. Uterus didelfus ile beraber aynı taraflı renal agenezi görülebileceğinden hastaya postoperatif intravenöz pyelografi çekildi anomali saptanmadı. Rezeksiyonu takiben 6 ay sonra gebelik elde edilen hastanın şuanda 14 haftalık gebeliği olup hasta vajinal kanama nedeniyle kliniğimize yatırıldı. Kaynaklar

1.Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, et al. Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Uppdate 2001;7:161-174 2.Strassman EO. Fertility and unification of double uterus. Fertil Steril 1966;17:165-176

V 20 ÜÇ PORT UYGULANMASI İLE GERÇEKLEŞTİRİLEN LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ VE

PELVİK LENFADENEKTOMİ

Kadir Bakay*, Hasan Ulubaşoğlu*, Ali Yavuzcan**, Feyza Yaran*, Davut Güven*

* Ondokuz Mayıs Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye.

** Düzce Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Düzce, Türkiye.

Amaç: Endometrium kanseri gelişmiş ülkelerde en sık jinekolojik kanserdir ve kansere bağlı ölümlerin 7. nedenidir (1). Endometrium kanseri tedavisinde cerrahi evreleme önemli yer tutmaktadır. Hastaya uygun şekilde yapılan cerrahi evreleme ile erken evre neoplazmlarda gereksiz yere adjuvant tedavi verilmesi önlenmiş olmaktadır (1). Endometrium kanserinde yapılan cerrahi evreleme temelde histerektomi, sıklıkla salfingooferektomi, omentektomi ve bazen lenfadenektomiyi kapsamaktadır. Konvansiyonel olarak orta hat insizyon ile yapılan laparatom sıklıkla postoperatif morbidite ile birliktelik göstermektedir (2-3). Minimal invaziv cerrahi (MİC) yaklaşım endometrium kanseri için yapılan cerrahi evrelemede çeşitli avantajlar sağlamaktadır. Azalmış perioperatif morbidite ve işe erken dönüş gibi avantajlar MİC ile jinekolojik kanser cerrahisinde de sağlanmaktadır (4). Bu raporda endometrioid tip endometrial adekarsinom vakasında 1 adet umblikustan 10 milimetrelik (mm) trokar ve 2 adet her iki alt kadrandan uygulanan 5 mmlik operatif trokarlar ile laparoskopik olarak yapılan evreleme cerrahisi sunulmuştur. Yöntem: 54 yaşında multipar hasta vajinal kanama şikayetiyle başvurduğu dış merkezde yapılan endometrial biyopsi sonucu endometrioid tip villoglandüler endometrium adeno karsinomu gelmesi üzerine polikliniğimize başvurdu. Preop hazırlıkları takiben hastaya laparoskopik cerrahi planlandı. Operasyona umbilikusa 10mm lik optik portun açılmasıyla başlandı, McBurney ve linea alba hattına göre simetriğine iki adet 5mm operatif port açılarak devam edildi. Hastaya total laparoskopik histerektomi, bilateral salpingooferektomi ve bilateral pelvik lenfadenektomi yapıldı. Histerektomi öncesi her iki uterin arter diseke edilerek üreterlerden uzaklaştırılarak kanama kontrolü amacıyla doku füzyon cihazı (Ligasure®) ile koagüle edildi. Bulgular: Patolojik değerlendirme sonucunda, histolojik olarak Grade 1 endometrioid tip villoglandüler varyant endometrium adenokanseri tanılı tümörün myometriumda ½’den daha az invaze olduğu, lenfovasküler invazyon göstermediği ve çıkartılan 28 lenf nodunun reaktif olarak raporlanması nedeniyle hasta, evre IA olarak değerlendirildi. Takiplerinde bir problem olmayan hasta taburcu edildi. Sonuç: Jinekolojik onkoloji operasyonlarında cerrahi morbidite ve mortalite, benign nedenler ile yapılan jinekolojik operasyonlardan daha yüksektir (5). MİC yapılan endometrium kanseri olgularında rekürrens oranları ve survi konvansiyonel laparotomik cerrahi ile benzerdir (6). Bizim olgumuza benzer şekilde port sayısının minimal tutulması cerrahi sonuçları etkilemeden kozmetik sonuçların da iyileşmesine neden olabilir.

Referanslar:

1.SEER Cancer Statistics Factsheets: Endometrial Cancer 2014. National Cancer Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/statfacts/html/corp. 2.Mourits MJ, Bijen CB, Arts HJ, et al: Safety of laparoscopy versus laparotomy in early-stage endometrial cancer: A randomised trial. Lancet Oncol 11:763-771, 2010 3.Wright JD, Barrena Medel NI, Sehouli J, et al: Contemporary management of endometrial cancer.Lancet 379:1352-1360, 2012 4.Childers JM, Surwit EA. Combined laparoscopic and vaginal surgery for the management of two cases of stage I endometrial cancer. Gynecol Oncol. 1992 Apr;45(1):46-51. 5.Ozan H , Murat Özdil, Eser Şerif Özyürek, Kemal Özerkan, ve Ark. FİGO Evre Ic Endometrium Kanserinde Cerrahi Ve Radyoterapi.Sonrası Gözlenen Dren Yeri Metastazı: Olgu Sunumu. Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği Dergisi, 2008; Cilt: 5 Sayı: 1 Sayfa: 69- 73. 6.Rabinovich A. Minimally invasive surgery for endometrial cancer. Curr Opin Obstet Gynecol. 2015 Aug;27(4):302-7. doi: 10.1097/GCO.0000000000000187.

V 21 LAPAROSKOPİK İNSÜFLASYONDA DAHA ÖNCE YERLEŞTİRİLMİŞ KATETERİN

KULLANILMASI

Mehmet Sait İçen

1, Fatih Mehmet Fındık

1, Sibel Sak

2, Nurullah Peker

3, Mehmet Sıddık Evsen

1,

Muhammed Erdal Sak2

1Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD, DİYARBAKIR

2 Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD, ŞANLIURFA

3 Diyarbakır Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi, DİYARBAKIR

Amaç: Laparoskopikde insflüasyon için hastanın daha önce batına yerleştirilmiş olan batıniçi kataterin kullanılmasının uygun olabileceği Yöntem: laparoskopinin açık cerrahi tekniğe göre birçok avantajı mevcuttur. Fakat ortaya çakabilecek komplikasyonlar hayatı tehdit edebilecek düzeylere ulaşabilmektedir. Oluşan komplikasyonların büyük çoğunluğu batına ilk giriş esnasında meydana gelmektedir (1). Pnömoperitonyum oluşturmak için birçok teknik kullanılmakla beraber veres iğnesi en çok kullanılanlardan biridir. Bulgular: 75 yaşında hasta, asit etyolojisi nedeni ile araştırılır iken CA-125 değerinin yüksek olması ve dış merkezde çekilen görüntülemede adnexial alana uyan bölgede yaklaşık 2 cm lik düzensiz sınırlı kitle izlenmesi üzerine hastada over CA düşünülüp sevk edilmiş. Hastanede yapılan ileri görüntüleme tekniklerinde öncelikle kronik karaciğer hastalığı düşünülmüş olmasına rağmen over CA ön tanısı ile danışıldı. Hastanın ileri derece mevcut olan asiti nedeni ile bozulmuş olan böbrek fonksiyon testleri (BFT) nedeni ile mevcut hali ile ameliyat için uygun görülmedi. Hastaya parasentez ile asit mayii boşaltılması önerildi. Fakat BFT değerleri düzelmesi istenen seviyede olmayan hastaya drenajın daha sık yapılması amacı ile intraabdominal kateter yerleştirildi. BFT'si düzelen hastaya laparoskopik girişim düşünüldü. Pnömoperitonyum için hastanın daha önce yerleştirilen intraabdominal kateteri kullanıldı. Laparoskopik bilateral salpingoooferektomi yapıldı. Sonuç: Daha önce herhangi bir neden ile intraabdominal yerleştirilmiş olan kateteri mevcut hastada laparoskopide ilk girişte meydana gelebilecek komplikasyonları azaltmak için pnömoperitonyum amaçlı olarak kateter kullanılabilir. Kaynaklar

1- Ahmad G, Gent D, Henderson D, et al. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev 2015; 8:CD006583 2- Neudecker J, Sauerland S, Neugebauer E, et al. The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery. Surg Endosc 2002; 16:1121

V 22 ALIŞILMADIK BİR LAPAROSKOPİK CERRAHİ KOMPLİKASYONU

Neşe Gül Hilali, Sibel Sak, Hacer Uyanıkoğlu, Adnan incebıyık, , Muhammed Erdal Sak.

Harran Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Amaç: Laparoskopik cerrahide görülen komplikasyonlardan trokarla ilgili olanlar, trokar yerinden kanama, herni ve enfeksiyon şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Burada laparoskopik cerrahi esmasında karşılaştığımız farlı bir komplikasyon şeklini sunmayı amaçladık.

Yöntem ve Bulgular: 31 yaşında bayan hastaya endometriyoma ve myoma uteri nedeni ile laparoskopik girişim yapıldı. İşlem esnasında eldiven içi morselasyon için hazırlık yapılırken eldivenin bilek kısmı umblikus düzeyinden dışarı alındı. Çıkarlan bilek kısmına 10 mm reusable trokar ile girildi, trokar guide çıkarıldığında ucunun eksik olduğu ve batın içinde kaldığı fark edildi. Eldiven nazik hareketlerle bir miktar batın dışına doğru çekildi ve klemp yardımı ile trokarın ayrılan ucu dışarı alındı. Sonuç: Trokar ucu ayrılması veya kırılması laparoskopik cerrahide görülebilecek bir durum olarak karşımıza çıkmaktadır. Basit görünse de, olası problemli durumları engellemek için trokar girişlerinden sonra trokar guide bütünlük kontrolünü sağlamak uygun olacaktır.

V 23 LAPAROSKOPİK PELVİK LENFADENEKTOMİ

Nuri Yıldırım

1, Levent Akman

1, M. Coşan Terek

1, A. Aydın Özsaran

1

1Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, İzmir

Pelvik lenfadenektomi, jinekolojik onkoloji operasyonlarının önemli bir komponentidir. Over ve endometrium karsinomunda evrelemenin bir parçası iken, serviks karsinomunda prognozu ve tedavi şeklini belirleyen bir etmendir. Cerrahide minimal invaziv yaklaşımın kullanımının artması ile birlikte, jinekolojik onkoloji alanında da laparoskopi kendine önemli bir yer bulmuştur. Bu bağlamda, endometrium ve serviks karsinomlarının endoskopik yolla yapılan operasyonlarının güvenilirlik ve etkinlikleri ispatlanmıştır. Bu kanserlerde, lenfadenektomi de laparoskopik yolla yapılabilmektedir. Bu vaka takdiminde, kliniğimizde opere edilen bir endometrium adenokarsinomu olgusuna ait laparoskopik pelvik lenfadenektomi videosu paylaşılacaktır.

V 24 UTERİN ARTER LİGASYONU

Neşe Gül Hilali, Sibel Sak, Hacer Uyanıkoğlu, Adnan incebıyık, Muhammed Erdal Sak

Harran Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Amaç: Laparoskopik histerektomilerde, cerrahinin başlangıcında uterin arter ligasyonu uygulanması uygulanan cerrahinin başarısını arttırmaktadır. Laparoskopik cerrahi konusunda yeterince deneyimi olmayan cerrahlar, retroperitoneal yerleşimli olması nedeni ile uterin arter disseksiyonu uygulamasından kaçınabilmektedir. Sunulan video ile uygulabilirliği vurgulamayı amaçladık. Yöntem ve Bulgular: Tedaviye dirençli menometroraji nedeni ile laparoskopik histerektomi planlanan 48 yaşındaki hastada infundibulopelvik ligament ve round ligament koterize edilerek kesildikten sonra ureter ve internal iliak arter traseleri tespit edildi, takiben uterin arter disseke edildi ve koterize edildi. Toplam cerrahi 50 dakika sürdü. Cerrahinin başlangıcında uterin arter diseksiyon ve koterizasyonunun toplam süre üzerine olumsuz bir etkisi olmadı. Sonuç: Laparoskopik histerektomi yapılacak vakalarda vakanın başlangıcında uterin arter diseksiyonu ve koterizasyonu yapılması zaman almayan, uygulanabilir ve uter trasesinin de görüntülenmesi ile beraber cerrahinin güvenliğini arttıran bir durumdur.

V 25 SEZARYEN SKAR DEFEKTİNİN (İSTMOSEL) LAPAROSKOPİK ONARIMI

Sibel Sak, Hacer Uyanıkoğlu, Adnan İncebıyık, Neşegül Hilali, Muhammet Erdal Sak

Harrran Üniversitesi,Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü, Şanlıurfa

Amaç: Sezaryen skar defektinin (istmosel) laparoskopik onarım tekniğini göstermek. Yöntem:İstmosel olarak da bilinen sezeryan skar defekti, sezaryen için uterus alt segment transvers insizyon yapıldıktan sonra istmik myometriumun tamamlanmamış iyileşmesinin bir sonucudur. Genellikle asemptomatik olmasına rağmen menstrüel anormalliklere (genellikle postmenstruel lekelenme), kronik pelvik ağrıya ve sekonder infertiliteye neden olabilir. Skar dokusunun açılması, skar dokusunda dış gebelik ve plasenta yapışma anomalileri , bu defekt ile ilişkili obstetrik komplikasyonların bazılarıdır. Henüz standartlaştırılmış bir tedavi kabul edilmemesine rağmen, histeroskopi ve laparoskopi, şu anda istmosel onarımı için kullanılan minimal invaziv yaklaşımlardır.Olgumuzda laparoskopik uyguladığımız yöntemi tarif edeceğiz. Olgu:36 yaşındaki hasta, G4P3, son bir yıl içinde lekelenme tarzı kanama ve sekonder infertilite şikayetleri ile başvurdu. Daha önce 3 sezaryen doğum öyküsü vardı. Transvaginal ultrasonografide 2 x 2 cm’lik sezaryen skar defekti gözlendi. Myometriyumun defekt üzerindeki kalınlığı 3 mm idi. Skar defektinin laparoskopik onarımı yapıldı. Öncelikle alt uterus segmentine yapışık mesane, dikkatli diseksiyon ile serbest bırakıldı. Defekt daha sonra transservikal olarak uterusa yerleştirilen 10 numara buji ile lokalize edildi. Buji itilerek skar dokusunun sınırları belirlend. Fibrotik doku ve skarın lateral sınırları harmonik enerji modalitesi kullanılarak eksize edildi. Kenar dokunun onarılması 0 numara vikril dikişlerle yapıldı. İşlem 75 dakika sürdü ve herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Operasyondan sonraki ikinci ayda yapılan postoperatif ultrasonografide, 0.4 cm'lik bir minimal defekt saptanırken, kalan miyometrial kalınlık 6 mm idi. Bu yazı hazırlanırken, hasta semptomlardan yoksundu. Sonuç:İstmoselin laparoskopik tamiri, standardize edilmemesine rağmen, uterus skar defektlerini tedavi etmek için uygulanabilen minimal invaziv bir prosedürdür. Üstteki mesanenin uygun diseksiyonu, istmosel dokusunun rezeksiyonu ve kalan myometrial dokunun ikincil sütürlenmesi etkilenen hastalar için etkili bir tedavi seçeneği olduğu görülmektedir.

V 26 ASHERMAN SENDROMUNUN HİSTEROSKOPİK TAMİRİ SIRASINDA GELİŞEN UTERİN

RÜPTÜR VE LAPAROSKOPİK TAMİRİ

Talip Karaçor¹, Nurullah Peker1, Sibel Sak², M.Fatih Fındık³, M.Erdal Sak²

1.Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gazi Yaşargil EAH Kadın Doğum kliniği

2.Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum Kliniği

3.Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum Kliniği

Özet: Histereskopi sırasında oluşan uterin perforasyonun laparaskopik cerrahi ile onarılması. Amaç: Genital organlarda oluşan yaralanma ve koplikasyonlarda laparaskopik cerrahi yöntem ile müdahalenin bir video ile sunulması. Yöntem: Histereskopi sırasında uterus posteriorunda oluşan perforasyon alanının laparaskopik onarımına karar verildi. Umblikustan bir adet 10’luk ve rektus kası lateralinden iki adet 5’lik trokar ile batına girildi. Perforasyon alanı vizüalize edildi. Lezyon 1-0 vicryl ile laparaskopik olarak onarıldı. Kanama kontrolü sağlandı. Operasyona son verildi. Postop takibinde herhangi bir koplikasyon gelişmedi. Postop 10. Gün kontrole çağrılan hastanın değerlendirilmesinde patoloji saptanmadı. Bulgular: 35 yaşında G2P1A1Y1 eski sezeryan ve bir defa dilatasyon küretaj öyküsü mevcut olan hastanın küretaj sonrası metroraji ve oligomenore şikayetleri mevcutu. Asherman sendromu düşünülen hastaya histereskopik adezyolizis yapılırken oluşan uterin perforasyon laparaskopi ile onarıldı. Sonuç: Jinekolojik cerrahilerde ideal cerrahi yöntemi olan laparaskopik cerrahi, pelvik organ yaralanmalarının değerlendirilmesinde ve onarılmasında da öncelikli cerrahi yöntem olmalıdır.

V 27 HİDROSALPİNKS VE ADEZYONLARIN LAPAROSKOPİ İLE TEDAVİSİ

Ali Ovayolu, Erhan Kuyucu, Mustafa Ramiz Dursun

Gaziantep Cengiz Gökçek Kadın Doğum Ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi

Osmangazi, Kadıdeğirmeni, 27010 Şehitkamil/Gaziantep.

Amaç: Hidrosalpinks kadınlarda infertiliteye sıklıkla sebep olmaktadır. Hidrosalpinks varlığında içindeki sıvı; toksik maddelerle, mekanik etki ile ve endometrial reseptivite üzerine olan olumsuz etkileri nedeni ile implantasyonu (gebeliği) negatif etkileyebilir. Ultrason veya histerosalpingografi (HSG) ile hidrosalpinksten şüphelenilen hastalarda cerrahi önerilmektedir. Bir çok çalışmada hidrosalpinksin tedavisi ile gebelik oranlarının arttığı gösterilmiştir. Günümüzde hidrosalpinksin laparoskopi ile tanısı ve yönetimi, infertilite tedavileri öncesi sıklıkla uygulanmaktadır. Salpenjektomiye göre daha az invaziv olan bilateral proksimal tubal okluzyonda benzer gebelik oranlarına sahiptir. Yöntem: 32 yaşındaki infertil hasta çocuk istemi ile başvurduğunda ultrason ve HSG ile bilateral hidrosalpinks tespit edildi. Daha önce çeşitli nedenlerle 5 kez laparatomi geçirmiş hastada tüp bebek tedavisi öncesi operasyon önerilmişti. Bulgular: Palmer noktasından açık teknikle batına giriş yapıldı. Digital muayenede yeterli alan hissedildi. Ancak teleskop girişinde barsakları da içine alan yaygın adezyonlar görüldü. Künt disseksiyonlarla batına girildi. Üst batında özellikle karaciğer bölgesinde yaygın adezyonlar izlendi. Midenin omentum ve barsaklarla batın ön duvarına yaygın yapışıklıklar gösterdiği izlendi. Periumblikal adezyon izlenmedi. Alt pelviste omentumun barsakları da içine alarak, tüm pelvisi kapatacak şekilde batın ön duvarına yapıştığı izlendi. Periumblikal adezyon olmaması nedeni ile göbek hizasından trokar girişi yapıldı. Teleskop umblikal seviyedeki porta alındı. Palmer noktasına bakıldığında, özellikle bu noktada barsakları da içeren yoğun adezyonlar izlendi. Pelvisteki adezyonlar batın ön duvarına yapışık olan kısımlarından ayrılarak, uterusa ve adnekslere ulaşıldı. Bilateral hidrosalpenks nedeni ile proksimal tubal okluzyon yapıldı. Herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Sonuç: Adezyonların yeri ve miktarları öngörülememektedir. Adezyon riski yüksek olan hastalarda batına giriş için Palmer noktası bir alternatiftir. Adezyon riski en az bölgelerden birisidir. Laparoskopi de komplikasyonların çoğunlukla batına ilk girişte olmaktadır. Tüm batında adezyonlar olabileceği göz önünde tutulmalıdır.

V 28 LAPAROSKOPİK RUDİMENTER HORN EKSZİYONU

Nuray Bozkurt

1 , Selver Kübra Akkaya

2 , Ebru Yüce

3, Aynure Hemıdova

1, Rıfat Gürsoy

1

1.Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD, Ankara

2.Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim Araştırma Hastanesi, Ankara

3.Özel Koru Hastanesi, Ankara

Amaç: Müllerian kanalın konjenital anomalileri tüm kadınların %0.1-3.8’inde görülmektedir. Unikornuat uterus tüm müllerian anomaliler içerisinde %4.4 ile en nadir görülenidir. (1,2) Müllerian kanallardan birinin migrasyonundaki bir defektten kaynaklandığı düşünülmektedir.(2) Rudimenter hornlu unikornuat uterus yaklaşık 1/100000 sıklıkta görülmektedir. İnfertilite, habitüel abortus, malprezentasyon ve prematüre eylem gibi pek çok komplikasyona yol açan konjenital anomalilerden biridir. (1) . Rudimenter hornlu unikornuat uterusların çoğu nonkomunikan tipte olduğundan ve fonksiyonel endometrium içermediğinden asemptomatiktir. Burada oluşan gebeliklerde erken spontan düşükler, ektopik gebelik, anormal prezentasyonlar, intrauterin gelişme geriliği sık görülür (3,4) Primer infertilite unikornuat uterus vakalarında sıklıkla görülmektedir. Artmış endometriozis, tubal hasar ve ektopik gebeliğe sekonder infertilite de bu vakalarda göze çarpmaktadır. Bizim olgumuzda da primer infertilite şikayeti ile tanı alan hastanın laparoskopik cerrahi tedavisi gösterilmiştir. Yöntem: Hasta genel anestezi altında dorsal litotomi pozisyonunda hazırlandı. Laparakopik gözlemde sağ tuba ve over normal, sol tuba normal, over normalden küçük izlendi. Uterus sol yanda uterusa, sol adneks ve pelvik yan duvara yapışık olarak rudimenter horn ile uyumlu yapı gözlendi. Yapışıklıklar diseke edilirken spontan çikolatamsı mayi drene oldu. Metilen mavisi verilerek tubal açıklıklar değerlendirildi. Sağ tüpten geçiş gözlenirken sol tüpten geçiş izlenmedi. Ligasure ile rudimenter horn rezeke edildi. Sol salpenjektomi yapıldı. Rudimenter horn morselatör yardımı ile batın dışına alınarak işleme son verildi. Bulgular: 40 yaşında geçirilmiş ektopik gebelik öyksü olan hasta, 1 yıldır korunmasız cinsel ilişkiye rağmen gebelik olmama şikayetiyle tarafımıza başvurdu. Hastanın çekilen HSG (histerosalpingografi) sonucunda rudimenter horn ile uyumlu olabilecek görüntüsü nedeniyle laparoskopik cerrahi planlandı. Yukarıda anlatılan şekilde cerrahi uygulandı. Sonuç: Rudimenter hornlu unikornuat uterus tanı konulup uygun tedavi edilmez ise jinekolojik ve obstetrik açıdan morbidite ve mortalite riski taşıyan anomalilerindendir . Potansiyel problemler nedeniyle cerrahi bir prosedür esnasında rastlandığı taktirde proflaktik eksizyonu önerilmektedir (4). 1990 yılında Canis ve ark. (5) tarafından bildirilen rudimenter horn rezeksiyonunun laparoskopi ile yapılmasından bu yana müllerian disgenezilerin standart tedavisi laparoskopik rezeksiyon şeklini almaya başlamıştır. Bu hastalarda geliş şikayeti genellikle çocuk istemi ve infertilite problemi olduğu göz önünde bulundurulacak olursa, iyileşme süresinin kısalığı ve devamında planlanacak gebelik açısından laparoskopik prosedürler bu hasta grubu için öncelikli seçilmesi gereken tedavi seçeneğini oluşturmaktadır.

Referanslar

1. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinica lGynecologic Endocrinology and Infertility. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams &Wilkins; 1999: 123-58. 2. Panayotidis C, Abdel-Fattah M, Leggott M. Rupture of rudimentary uterine horn of a unicornuateuterus at 15 weeks‘ gestation. J Obstet Gynecol. 2004; 24(3): 323-4 3. Daskalaskis G, Pilalis A. Rupture of noncommunication Rudimentary Uterine Horn Pregnancy. Obstet Gynecol. 2002; 100: 1108-10 4. Sefrioui O, Azyez M, Babahabib A, Kaanane F, Matar N. Pregnancy in rudimentary uterinehorn: diagnostic and therapeutic difficulties. Gynecol ObstetFertil. 2004; 32(4):308- 10. 5. Canis M, Wattiez A, Pouly JL. Laparoscopic management of unicorniate uterus with rudimentary horn and unilateral extensive endometriosis : case report. Hum Reprod. 1990; 5: 819-20.

V 29 TEDAVİYE DİRENÇLİ ANORMAL UTERİN KANAMASI OLAN ADENOMYOZİS ÖNTANILI

DİYABETİK VE OBEZ BİR HASTADA LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ

Nurullah Peker¹̀, Talip Karaçor¹, Sibel Sak², Fatih Mehmet Fındık³, Muhammet Erdal Sak²

1. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gazi Yaşargil E.A.H. Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Kliniği

2. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

3. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

Amaç: Diyabetik ve obez (BMI: 33) bir hastada tedaviye dirençli anormal uterin kanama endikasyonuyla yapılan laparoskopik histerektomi ile hastanede kalış süresini, post operatif ağrı ve yara yeri enfeksiyonu riskini azaltmak. Yöntem: 48 yaşında endometrial biyopsi sonucu benign olan ve medikal tedaviye yanıt alınamayan diyabetik ve obez bir hastada laparoskopik histerektomi kararı alındı. Bulgular: Bimanüel muayenede 12 hafta cesamette uterus saptanan ve ultrasonografide normalden büyük uterusu olan hastaya umblikus 2-3 cm yukarısından 10 mm’lik trokar, sol pararektal alandan iki adet, sağ pararektal alandan bir adet 5 mm’lik trokar girildi. Damar kesme ve mühürleme cihazı ile uterus bağları ve damarları tutuldu, yakıldı ve kesildi. Vajen cuff harmonic ile kesildi. Uterus bilateral overler ve tubalar harice alındı. Vajen cuff intracorporeal 1-0 vikryl ile sütüre edildi. Kanama kontrolü takiben operasyona son verildi. Post operatif dönemde hasta 6. saatte mobilize edildi ve 24. saatte hasta taburcu edildi. Yara yeri enfeksiyonu gelişmedi. Sonuç: Minimal invazif cerrahi yöntemin laparatomiye kıyasla post operatif ağrıyı, yara yeri enfeksiyonu gelişme riskini ve hastanede kalış süresini azalttığı ve daha fazla cerrahi konfor ve geniş bir görüş açısı sağladığı kanaatindeyiz.

V 30 LAPAROSKOPİK İNTRAKORPOREAL SÜTÜR ATMAK İÇİN 5 BASAMAKTA İĞNE TUTUŞ

TEKNİĞİ

Aşkın Evren Güler

1, Erhan Aktürk

2, Melahat Atasever

3

1Özel Lokman Hekim Esnaf Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisi, Fethiye, Muğla

2Şişli Hamidiye Etfal Eğitim Araştırma Hastanesi, Gümüşsuyu Binası, Kadın Hastalıkları ve Doğum

Servisi, İstanbul 3Giresun Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Giresun

Amaç: Laparoskopide intrakorporeal sütür atabilmek, endoskopik cerrahi uygulamalarda önemli bir sorundur. Sütür atmanın zor olan iki aşaması iğne tutuşu ve ipin düğümlenmesidir. Bu prosedürler teknik olarak zor olduğu için özel eğitim ve deneyim gerektirir. Biz ise sunumumuzda iğnenin tutuş tekniklerini, öğrenilebilir ve uygulanabilir olduğunu göstermeyi amaçladık. Yöntem: Sunumumuzda, Mart 2015 - Kasım 2016 tarihleri arasında, Özel Koru Hastanesi ve Özel Lokman Hekim Esnaf Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde endikasyonu doğrultusunda, aynı hekim tarafından, laparoskopik myomektomi, kistektomi, total laparoskopik histerektomi ve sakroservikopeksi operasyonlarında uygulanan sütür teknikleri ile iğne tutuş tekniklerinin görselleri prezente edilmiştir. Sütür iğnesi olarak, sütür materyali ne olursa olsun ½, yuvarlak uçlu, 26 mm iğne kullanılmıştır.Tekniğin uygulanması esnasında 4 aşama takip edilmiştir. Sıra ile 1. aşama; laparoskopik pörtegü vasıtasıyla sütür materyalinin iğne ile bileşke yerinden 1-3 cm mesafeden, sütür kısmından tutulması, 2. aşama; laparoskopik tutucu bir aletle iğnenin 1/3 uç kısmından yakalanması, 3. aşama; iğnenin, sütür materyali ile portegü tutuşu için optimale yakın hale getirilmesi, 4. aşama; portegü ile doğru tutuş için iğnenin istenilen açıya getirilmesi, 5. aşama; iğnenin portegü ile tutuluşudur. Yine 4. aşama, ipin itilmesi, çekilmesi; iğnenin itilmesi, çekilmesi ve laparoskopik el aleti rotasyonu ile istenilen açılanmaya getirilmesi alt başlıklarından oluşturulmuştur. Sonuç: Laparoskopik olarak sütür atmak; oldukça basit, fakat üç boyutlu düşünce, el, kol, göz, laparoskopik el aleti koordinasyonu gerektiren bir deneyimdir. Sunumumuzda da vurguladığımız şekilde sütür atmanın ilk ve önemli basamağı olan iğnenin tutuluşunda uyguladığımız sıralamanın ve tekniğin özellikle laparoskopik cerrahi deneyime yeni başlayan hekimler için faydalı olacağını düşünmekteyiz.

V 31 ZOR MESANE DİSEKSİYONU

Doğukan Yıldırım, Dr Nadiye Köroğlu

Kanuni Sultan Süleyman EAH, İstanbul, Türkiye

Amaç: Ülkemizde sezaryen oranları her geçtiğimiz sene artmaktadır. Sağlık Bakanlığı’nın ve Halk Sağlığı Kurumu’nun istatistiklerine göre sezaryen oranı 2015 yılında %52’ye yükselmiştir. Bu yüksek sezaryen oranlarının gelecekteki jinekolojik operasyonlara olumsuz etkilerinin olacağı beklenmektedir. Özellikle istenmeyen mesane hasarlarıyla daha sık karşılaşmamız olasıdır. Geçirilmiş sezaryeni olan olgularda yapılan laparoskopik histerektomilerde tarafımızca uygulanan mesane diseksiyonu tekniği istenmeyen mesane hasarlarını önleyebilir. Yöntem: 3 eski sezaryeni olan ve kolporafi anterior geçirmiş 2 ayrı olguda uygulanan mesane diseksiyonu tekniği şematize edilmiş ve sunulmak üzere kayıt altına alınmıştır. Sonuç: Özellikle geçirilmiş sezaryen ameliyatı olan olgularda diseksiyona yapışıklığın en yoğun olduğu orta-ön hattan başlamak yerine alt-yan kısımlardan başlanılması ve akabinde serviksle mesanenin arka duvarı arasına girilerek güvenli bir şekilde diseksiyona devam edilmesi istenmeyen mesane hasarlarını önleyebilir.

V 32 STRES İNKONTİNANS TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK BURCH KOLPOSÜSPANSİYON

OPERASYONU: VİDEO SUNUMU

Ömer Lütfi Tapısız, Şadıman Kıykaç Altınbaş, Bülent Yirci, Leyla Mollamahmutoğlu

Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara, Türkiye

Giriş: Stres üriner inkontinans (SÜİ), karın içi basıncı arttıran eylemlerde idrar kaçırma olarak tariflenir ve yaşam kalitesini her alanda olumsuz etkileyen önemli bir problem olarak karşımıza çıkar. Prevalansı %12.8 ile %46 arasında değişkenlik göstermekte olup, tedavisinde birçok modifikasyonla çeşitli operasyonlar geçmişten günümüze yapılagelmiştir. Bu video olgu sunusunda 5 yıllık takiplerinde %90’lar düzeyinde başarıya sahip olan Burch kolposüspansiyon operasyonunun transperitoneal laparoskopik yaklaşımla video sunumunun yapılması planlandı. Olgu: SÜİ bulgularıyla başvuran, 50 yaşındaki bayan hastanın yapılan genital muayenesinde üretral hipermobilite ile birlikte benign karakterde olduğu düşünülen sol adneksiyal kitle tespit edildi. Laparoskopik yaklaşımla unilateral salpingooforektomi-frozen operasyonu planlanan hastaya, aynı seansta SÜİ şikayetine yönelik laparoskopik transperitoneal Burch kolposüspansiyon operasyonu planlandı. Frozen sonucunun benign olarak bildirilmesi takiben Retzius aralığına girilerek uygun diseksiyonla cerrahi alan oluşturularak, paravajinal doku ile Cooper Ligamenti arasına nonabsorbabl sütür materyali ile intrakorporeal sütür konuldu. Postoperatif 2. günde hasta sorunsuz olarak taburcu edildi, 2. ay kontrolünde SÜİ’a yönelik şikayetlerinin tamamen gerilediği kaydedildi. Tartışma: Gerçek SÜİ cerrahi tedavisinde Burch prosedürü “altın standart” tedavidir. Laparoskopik Burch kolposüspansiyon tekniği, seçilmiş olgularda ve deneyimli ellerde minimal invaziv cerrahinin açık cerrahiye kıyasla getirdiği avantajlar göz önüne alındığında tercih nedeni olmalıdır.

V 33 TOTAL LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ VE LAPAROSKOPİK RETROPERİTONEAL

PELVİK ANATOMİ: VİDEO SUNUMU

Şadıman Kıykaç Altınbaş, Ömer Lütfi Tapısız, Rıza Dur, Çağatay Öztürk, Volkan Kurtaran

Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara, Türkiye

Histerektomi jinekolojik cerrahi operasyonlar arasında en sık gerçekleştirilen operasyondur. Geçmiş yıllarda hastaya ait özellikler ve cerrahın tecrübesi gibi etkenlere bağlı olarak abdominal yolla daha sıklıkla gerçekleştirilirken, günümüzde minimal invaziv cerrahi tekniklerdeki gelişim ve yönelim ile vajinal ve laparoskopik yolla artan oranlarda gerçekleştirilmeye başlanmıştır. Bununla birlikte laparoskopik yolla gerçekleştirilen histerektomideki abdominal cerrahiye göre daha uzun operasyon süresi, laparoskopik cerrahi deneyim ve sütür tekniğine hakimiyet ile, gelişebilecek komplikasyonları yönetme yetisinin yetersizliği olumsuz durumları karşımıza getirebilmektedir. Jinekolojik onkolojik cerrahideki gereksinime ek olarak, tubaovaryan abse, endometriyozis, intraligamenter myom gibi benign patolojilerde de retroperitoneal alan hakimiyeti ayrıca önem arzetmektedir. ACOG, histerektomi tipini belirleyen faktörler arasında cerrahın tecrübesi, hastanın anatomisi ve teknik alt yapı yeterliliğini özellikle vurgulamaktadır. Her teknikte olduğu gibi, anatomiye hakimiyet cerrahide esastır. Bu bağlamda, bu sunumda komplikasyonların büyük kısmını üriner trakt hasarlarının oluşturduğu göz önünde bulundurularak, total laparoskopik histerektomi operasyonu gerçekleştirilen bir hastada üreter trasesi belirlenerek pelvik yan duvar anatomisinin video eşliğinde prezente edilmesi amaçlandı.

V 34 HANGİ UTERİN MANİPÜLATOR? VİDEO EŞLİĞİNDE KIYASLAMA

Şadıman Kıykaç Altınbaş, Ömer Lütfi Tapısız, Erhan Demirdağ, Sezin Aksakal,

Leyla Mollamahmutoğlu

Jinekoloji Departmanı, Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara,

Türkiye

Uterin manipülatörler, diagnostik ve cerrahi birçok laparoskopik asiste jinekolojik girişimde kullanılan, olmazsa olmaz enstrümanlardır. Manipülatörler, uterusun mobilizasyonunu sağlayarak cerrahın operasyon sırasında anatomik yapılara (vasküler pedinkül, ligaman, vajinal duvar, vb.) ulaşmasına yardımcı olurlar. Laparoskopik histerektomi, myomektomi, endometriozis cerrahisi, pelvik restorasyon, pelvik onkolojik prosedürler ve infertilite cerrahisinde uterin manipülatörler vazgeçilmez yardımcılarımızdır. Uterusun antevert veya retrovert pozisyona alınması ile önde veziko-uterin bileşkeye, arkada da utero-sakral ligamanlara, uterusun lateral planda hareket ettirilmesi ile infundibulo-pelvik, utero-ovaryan ligamanlara ve broad ligaman yaprakları arasına ulaşım sağlanır. Yine jinekolojik onkoloji cerrahisinde paravezikal ve pararektal alanlara manipülatörler yardımı ile hâkim olabilmekteyiz. Günümüzde uterusun manipülasyonunu sağlamaya yönelik birçok ticari enstrüman geliştirilmiştir. Her birinin birbirine karşı bazı üstünlükleri mevcuttur (Tablo 1) ve hiçbiri istenilen maksimum özellikleri bütünüyle karşılayamamaktadır. Mevcut durumda, üstün oldukları özelliklerini bilmemiz ve hasta, hastalık ve yapacağımız cerrahi prosedüre göre kullanacağımız uygun manipülatörü tercih etmemiz önem arz etmektedir. Bu video prezentasyonunda da; sıkça kullanılan uterin manipülatörlerin aynı hasta üzerinde kullanılarak uterin mobilizasyon üzerine etkinliklerinin görsel açıdan kıyaslanması amaçlandı.

Hareket Ağırlığı Özellikleri KullanımAnt-Post

Hohl 130

140

210

140

140

90

130

Na

-

+++

+++

+++

+++

+++

++

+++

?

-

++

+++

++

+

?

++

+++

?

-

Vidalama Evet

Evet

Evet

Evet

Evet

?

Evet

Hayır

Hayır

Evet

Evet

Hayır

Kısmi

Kısmi

Hayır

Evet

Hayır

Hayır

++

+++

-

+++

Evet

+++

+++

Evet

+++

++

+++

-

+++

Evet

+++

+++

Evet

+++

+++

+++

+++

++

++

+++

+++

?

+++

+

+

+++

+

++

+++

+++

?

Na

(T)LH

(T)LH, endometriozis kul-de-sak

(T)LH, endometriozis kul-de-sak

TLH hariçbütünprosedürler

(T)LH

Yetersizbilgi

Yetersizbilgi

(T)LH

(T)LH

Vidalama

Balloon

Balloon

Balon

Balon

Tena-kulum

Vidalama

-

ClermontFerrandClearview

RUMI System

RUMI II System

V-care

Dr.Mangeshikar

Vectec

McCartneyTüpü

Lat. Elev. Tip Travma Kolpotomi Pnömoperiteneum

İdare Kurulum UygunlukTekrar Kullanım

+++, iyi ; ++,orta; +, kötü; -, desteklemiyor; Na, uygun değil; ?, net veri bulunamadı.