Kommun

Det år som uppgifterna avser Den månad som uppgifterna avser

Antal barn yngre än 16 år som tillhör hushållet

Födelseår för hemmavarande barn yngre än 16 årBarn 1 Barn 2 Barn 3 Barn 4 Barn 5 Barn 6 Barn 7 Barn 8 Barn 9 Barn 10 Barn 11 Barn 12 Barn 13 Barn 14 Barn 15

Till hushållet totalt utbetalt ekonomiskt bistånd, summa kronor(försörjningsstöd + ekonomiskt bistånd för livsföringen i övrigt)

Till hushållet utbetalt försörjningsstöd, summa kronor

Därav försörjningsstöd för tillfälliga boendeformer, t.ex. hotell, vandrarhem, härbärge och husvagn, summa kronor

(För att ett belopp ska kunna anges krävs att det finns ett särskilt biståndsbeslut.)

Ekonomiskt bistånd för livsföringen i övrigt, summa kronor(Om det inte är möjligt att ange belopp, markera med kryss i stället.)

Hälso- och sjukvård

Tandvård

Elskulder

Hyresskulder

Övriga skulder

Annat

(För att ett belopp ska kunna anges krävs att det finns ett särskilt biståndsbeslut.)

Ekonomiskt biståndenligt socialtjänstlagen (2001:453)

SO

SFS

201

1:1

Bila

ga 1

a (2

011-

1)

Notera att denna blankett avser uppgifter som lämnas månadsvis för januari till och med november. Uppgifterna avser den kalendermånad som biståndet gäller för.

Medlemmar i hushållet, 16 år eller äldre, som omfattades av biståndsbeslutet vid senaste utbetalningstillfället1

Status i hushållet Personnummer Flykting eller annan utlänning2

Om ofullständiga personnummer, ange

utrikesfödd kön ålder

Registerledare1 ja ja man kvinna

Maka/Make/Reg. partner/Sambo ja ja man kvinna

Övrig hushållsmedlem ja ja man kvinna

Övrig hushållsmedlem ja ja man kvinna

Övrig hushållsmedlem ja ja man kvinna

Övrig hushållsmedlem ja ja man kvinna

Övrig hushållsmedlem ja ja man kvinna

1 Ange den person i hushållet i vars namn det ekonomiska biståndet har registrerats.2 Enligt 5 § förordningen (2010:1122) om statlig ersättning för insatser för vissa utlänningar och 3 § förordningen (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m.

Födelseår Mån Dag Nr

Försörjningshinder för registerledare och medsökande(Sätt ett kryss endast vid det huvudsakliga försörjningshindret för registerledaren respektive medsökanden.)

Registerledare Medsökande

Arbetslös

Otillräcklig ersättning

Väntar på ersättning

Ingen ersättning

Flykting alt. anhörig i introduktion

Sjukskriven med läkarintyg

Otillräcklig sjukpenning

Väntar på sjukpenning

Ingen sjukpenning

Sjuk- eller aktivitetsersättning

Otillräcklig ersättning

Väntar på ersättning

Arbetshinder, sociala skäl

Föräldraledig

Otillräcklig föräldrapenning

Väntar på föräldrapenning

Arbetar deltid, ofrivilligt

Otillräcklig inkomst

Väntar på inkomst

Arbetar heltid

Otillräcklig inkomst

Väntar på inkomst

Språkhinder(avser person som avslutat sin introduktionsperiod)

Utan försörjningshinderAnnat försörjningshinderSpecificera

SkrivUt-Knapp1: Textfält2: Textfält3: Textfält4: Textfält5: Textfält6: Textfält7: Textfält8: Textfält9: Textfält10: Textfält11: Textfält12: Textfält13: Textfält14: Textfält15: Textfält16: Textfält17: Textfält18: Textfält19: Textfält20: Textfält21: Textfält22: Textfält23: Textfält24: Textfält25: Textfält26: Textfält27: Textfält28: Textfält29: Återställ-Knapp1: Textfält30: Textfält31: Textfält32: Textfält33: Textfält34: Textfält35: Textfält36: Textfält37: Textfält38: Textfält39: Textfält40: Textfält41: Kryssruta1: 0Kryssruta2: 0Kryssruta3: 0Kryssruta4: 0Textfält42: Textfält43: Textfält44: Textfält45: Textfält46: Textfält47: Textfält48: Textfält49: Textfält50: Textfält51: Textfält52: Textfält53: Textfält54: Kryssruta5: 0Kryssruta6: 0Kryssruta7: 0Kryssruta8: 0Textfält55: Textfält56: Textfält57: Textfält58: Textfält59: Textfält60: Textfält61: Textfält62: Textfält63: Textfält64: Textfält65: Textfält66: Textfält67: Kryssruta9: 0Kryssruta10: 0Kryssruta11: 0Kryssruta12: 0Textfält68: Textfält69: Textfält70: Textfält71: Textfält72: Textfält73: Textfält74: Textfält75: Textfält76: Textfält77: Textfält78: Textfält79: Textfält80: Kryssruta13: 0Kryssruta14: 0Kryssruta15: 0Kryssruta16: 0Textfält81: Textfält82: Textfält83: Textfält84: Textfält85: Textfält86: Textfält87: Textfält88: Textfält89: Textfält90: Textfält91: Textfält92: Textfält93: Kryssruta17: 0Kryssruta18: 0Kryssruta19: 0Kryssruta20: 0Textfält94: Textfält95: Textfält96: Textfält97: Textfält98: Textfält99: Textfält100: Textfält101: Textfält102: Textfält103: Textfält104: Textfält105: Textfält106: Kryssruta21: 0Kryssruta22: 0Kryssruta23: 0Kryssruta24: 0Textfält107: Textfält108: Textfält109: Textfält110: Textfält111: Textfält112: Textfält113: Textfält114: Textfält115: Textfält116: Textfält117: Textfält118: Textfält119: Kryssruta25: 0Kryssruta26: 0Kryssruta27: 0Kryssruta28: 0Textfält120: Kryssruta29: 0Kryssruta30: 0Kryssruta31: 0Kryssruta32: 0Kryssruta33: 0Kryssruta34: 0Kryssruta35: 0Kryssruta36: 0Kryssruta37: 0Kryssruta38: 0Kryssruta39: 0Kryssruta40: 0Kryssruta41: 0Kryssruta42: 0Kryssruta43: 0Kryssruta44: 0Kryssruta45: 0Kryssruta46: 0Kryssruta47: 0Kryssruta48: 0Kryssruta49: 0Kryssruta50: 0Kryssruta51: 0Kryssruta52: 0Kryssruta53: 0Kryssruta54: 0Kryssruta55: 0Kryssruta56: 0Kryssruta57: 0Kryssruta58: 0Kryssruta59: 0Kryssruta60: 0Kryssruta61: 0Kryssruta62: 0Kryssruta63: 0Kryssruta64: 0Kryssruta65: 0Kryssruta66: 0Textfält121: