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470 East 3900 South, Suite 103
Salt Lake City, UT 84107 801-364-9272
www.QiWorksCommunityAcupuncture.com
Bienvenido a QiWorks Acupuntura Comunitaria!
Por favor lea esta carta de bienvenida antes de comenzar su primer tratamiento con nosotros.
Acerca de nosotros : Nuestra misión es proveer acupuntura accesible y de alta calidad a la comunidad. Tratamos
varias personas en sillones reclinables en una tranquila sala común, lo cual nos ayuda mantener los costos bajos. Su
tratamiento de acupuntura puede incluir puntos en sus brazos y manos, piernas y pies, y/o cabeza y cuello. Debido a
que los canales de acupuntura fluyen a través del cuerpo entero, es posible tratar problemas sin tener que poner una
aguja en el área afectada. Por ejemplo, tratamos problemas en la espalda con puntos en las manos y piernas.
Primera vez? Esto es lo que debe saber.
Los tratamientos son entre $15-$40—Usted decide que paga cada vez. Hay un costo adicional de $15 por la cuota de primera visita.
Le pedimos que pague antes de recibir su tratamiento.
Apague su teléfono y entre calladamente... haga lo posible para preservar la calma del ambiente.
Esta bienvenido a traer un iPod y/o audífonos. Tenemos tapones para los oidos cerca de la puerta de la sala de tratamiento.
Póngase cómodo y tome las frazadas y soportes de cuello que desea antes de su tratamiento.
Ocupe ropa suelta la cual pueda arremangar hasta sus codos y rodillas.
Después de ver su historial, el acupunturista le hará algunas preguntas. No hay mucho de que hablar. Proveemos mas de 250 tratamientos a la semana, y tenemos mucha experiencia en llegar “directo al grano”.
Las personas experimentan la acupuntura de distintas maneras, pero la mayoría no sienten o sienten una mínima sensación a medida que la aguja se va insertando. Las agujas son ocupadas solo una vez, esterilizadas, y de acero inoxidable.
Usted se relajara con las agujas adentro – por cuanto tiempo depende de usted. El promedio es entre 30 y 60 minutos. Algunas personas leen o escuchan música. Muchas personas toman siestas. Si tiene que estar fuera de la consulta en algún tiempo especifico, avísenos.
Antes y/o después del tratamiento, su acupunturista le recomendará un plan de tratamiento. Acupuntura es un PROCESO, y los cambios vienen con tiempo.
Si esta contento con su tratamiento, por favor dígale a sus amigos y familia. El éxito de nuestra clínica depende de usted. Queremos que amen acupuntura tal como nosotros.
Nuestro compromiso a usted: Nos esforzamos en hacer el curso de su tratamiento lo mas rápido y efectivamente posible. Tratamientos regulares y frecuentes son mucho mas propensos a tener o llegar a un alivio. Esto es especialmente verdadero al comienzo de un curso de tratamiento cuando estamos empezando a rodar el progreso en general. Si no viene lo suficiente o no de forma recurrente, la acupuntura puede que no funcione para usted.
Somos una Clínica “POCA”, y parte de un movimiento nacional. POCA es la Organización del Pueblo de Acupuntura Comunitaria (People's Organization of Community Acupuncture). La meta de POCA es hacer acupuntura disponible para la mayor cantidad de gente posible y promover un negocio y trabajos sustentables. El sitio web de POCA (pocacoop.com) le permite buscar otras clínicas certificadas por POCA por ciudad o estado – es una gran herramienta para encontrar clínicas similares a QiWorks en otras ubicaciones.
470 East 3900 South, Suite 103 Salt Lake City, UT 84107
801-364-9272 www.QiWorksCommunityAcupuncture.com
Fecha de Hoy _____________
**Ha tenido acupuntura antes? Si o No (marque la opción)
Nombre___________________________________________________ Pseudónimo_______________________
Dirección _____________________________________ Ciudad/Estado/Zip_______________________________
Email:_____________________________________________________________ Género __________________
Fecha de Nacimiento ___________________ Mejor teléfono #:_______________________________________
Contacto de Emergencia/Teléfono ________________________________________________________________
Ocupación ______________________ Como supo de nosotros? ____________________________________
Razones por su visita, en orden de importancia para usted:
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Cuando/Como ocurrió su preocupación, y ha recibido algún diagnostico y/o tratamiento(s)? Por favor, anote todo los medicamentos que esté tomando actualmente:
Por favor, anote enfermedades significantes, accidentes, y/o cirugías: Tiene problemas al dormir? _________________________________
Tiene problemas ingiriendo/comiendo comida? _________________________ Siente que tiene suficiente energía para que dure todo el día? ______________ Cual es su nivel de estrés? (marque una) Bajo, Medio, Alto, Variable.
Que mas le gustaría decirnos?
Marque las que apliquen (o puede que apliquen) a
usted:
Embarazo
Hepatitis
VIH
TB
Trastornos de Sangre
Anticoagulantes
Alergia (no temporada)
For office use only
RTP:
FORMA DE INFORMACION Y CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Es seguro practicar acupuntura?
Acupuntura es generalmente muy seguro.
Efectos secundarios serios son extremadamente raros.
QiWorks usa agujas desechables que se ocupan solo una vez y mantiene un ambiente seguro y limpio.
Hay efectos secundarios con la acupuntura? Como todo tratamiento medico, acupuntura puede causar efectos secundarios, incluyendo pero no limitado a:
o Dolor suave, entumecimiento, sangramiento, moretones, y/o cierta sensibilidad en el lugar donde fue
insertada la aguja.
o Síntomas empeoran después del tratamiento. Si esto ocurre, usted debe decirle a su acupunturista.
Usualmente es una parte natural del proceso de curación antes de poder ver mejoras.
Los siguientes efectos secundarios son extremadamente raros; notifíquenos inmediatamente si alguno de los
siguientes sucede:
o Mareos o desmayos durante o inmediatamente después del tratamiento. Para evitar esto, por favor no reciba
acupuntura con un estomago vacío o demasiado lleno.
o Irritamientos causados por el alcohol usado en la piel o debido a una reacción en la piel en respuesta de la
aguja.
o Infección.
o Daño en el nervio (debido a una aguja accidentalmente yendo a un nervio).
o Perdida de embarazo espontaneo.
o Perforación de órganos vitales.
o Aguja rompiéndose mientras se inserta en el cuerpo.
o Otros efectos secundarios o riesgos pueden pasar.
Efectos secundarios de remedios homeopáticos o herbarios incluyen nausea, gas, dolor de estomago, dolor de
cabeza, vómitos, diarrea, erupciones (piel irritada), hormigueo de la lengua, y mareos. Algunos pueden ser
inapropiados durante el embarazo.
Hay algo que su practicante debe saber?
Aparte de los detalles médicos usuales, es importante hacerle saber a su practicante si usted ha tenido:
o Desmayos o ataques epilépticos.
o Un marcapaso u otros implantes médicos.
o Un trastorno hemorrágico.
o Medicamentos anti-coagulantes (como Coumadin o Warfarin).
o Diabetes, un sistema inmunológico comprometido, o cualquier otro riesgo particular a alguna infección.
o Si usted puede que este embarazada o esta planeando en embarazarse durante el curso del tratamiento.
Declaración de consentimiento:
Confirmo de que he leído cuidadosamente y entiendo toda la información previamente compartida y estoy
completamente consciente de lo que estoy firmando. Entiendo que QiWorks Community Acupuncture, LLC
(“QiWorks”) no provee cuidados primarios, o cuidados médicos occidentales (Alopáticos). Con la presente libero a
QiWorks y sus empleados y subcontratistas de cualquier y toda responsabilidad que pueda ocurrir en conexión con
el tratamiento de acupuntura que reciba, excepto por el incumplimiento de tratarme con el cuidado medico
apropiado. Con la presente doy mi consentimiento para acupuntura y cualquier tratamiento
homeopático/herbario por mi condición presente y por cualquier otra futura condición(es) por las cuales busco
tratamiento.
Firma del Paciente (o Padre/Guardián): __________________________________________________________ Nombre: ________________________________________________________ Fecha:_____________________
$15-$40 escala móvil para tratamientos, mas un cuota única de $15 para nuevos pacientes.
Usted decide que paga en cada visita. No hay verificación de ingresos.
Efectivo, cheques, y tarjetas de crédito aceptadas.
El pago es esperado al momento del servicio. Hay una cargo de $15 por cheques que reboten.
Nosotros no cobramos ni proveemos información de diagnósticos a compañías de seguro medico.
Si necesita un recibo para mandar a su seguro medico/plan flex, lo podemos imprimir o mandar por correo
electrónico cuando se pida.
QiWorks es una Clínica de Acupuntura para la Comunidad de bajo costo.
Mantenemos nuestros precios bajos programando citas cada 10 minutos.
Si está tarde, haremos todo lo posible para meterlo dentro del horario, pero primero trataremos a los pacientes que
llegan a tiempo.
Si esta tarde por mas de 10 minutos, es probable que tengamos que recalendarizar su cita.
Por favor avísenos por lo menos 24 horas antes de su cita si necesita CANCELAR o RECALENDARIZAR una cita.
Todas las citas que son canceladas o cambiadas con menos de 24 horas de notificación, o simplemente no se
presenta a su cita sin decirle a la clínica, se cobrará una multa de $15.00
Reconocemos que hay emergencia que ocurren y consideraremos conflictos de horario por alguna emergencia en
base a cada caso.
Debido a que muchas personas están siendo tratados en la misma habitación al mismo tiempo, es vital que
trabajemos juntos para respetar la privacidad de otros.
Empleados de QiWorks pueden revisar su archive pero para cualquier otra cosa será mantenido confidencial y
pueden ser publicados con su consentimiento por escrito o cuando requerido por la ley.
Estoy de acuerdo con las pólizas mencionadas previamente:
Nombre: ______________________________________________________________________________
Firma: ______________________________________________ Fecha:___________________________
Firma del padre o guardián (si menores de 18 años): ____________________________________________
POLIZA FINANCIERA
POLIZA DE LLEGADA TARDE
POLIZA DE CANCELACION
POLIZA DE PRIVACIDAD
Por favor marca con un círculo todas las razones de su visita: Please circle all of the reasons for your visit: Dolor de Espalda (superior, medio,
inferior) Back Pain (upper, middle,
lower)
Dolor de Cadera (derecha,
izquierda, o ambos) Hip Pain (right,
left, or both)
Dolor de Cuello Neck Pain
Dolor de Hombro (derecho,
izquierdo, o ambos) Shoulder pain
(right, left, or both)
Dolor de Codo (derecho, izquierdo,
o ambos) Elbow pain (right, left, or
both)
Dolor de Muñeca (derecha,
izquierda, o ambas) Wrist pain
(right, left, or both)
Dolor de Mano o Hormigueo
(derecha, izquierda, o ambas)
Hand pain or tingling (right, left, or
both)
Dolor Abdominal Abdominal pain
Dolor de Rodilla (derecha,
izquierda, o ambas) Knee pain
(right, left, or both)
Dolor de Tobillo (derecho,
izquierdo, o ambos) Ankle pain
(right, left, or both)
Dolor de Pie (derecho, izquierdo, o
ambos) Foot pain (right, left, or both)
Adormecimiento de Pie (derecho,
izquierdo, o ambos) Foot numbness
(right, left, or both)
Hinchazón de Pie (derecho,
izquierdo, o ambos) Foot swelling
(right, left, or both)
Artritis Arthritis
Dolores de Cabeza (diariamente,
seminal, con menstruacion, otro)
Headaches (daily, weekly, with
menstrual cycle, other)
Migrañas Migraine headaches
Problemas de Sinusitis Sinus
problems
Alergias de Temporada Seasonal
allergies
Tos Cough
Dolor de Garganta Sore throat
Náusea Nausea
Estreñimiento Constipation
Diarrea Diarrhea
Mala Digestión Poor digestion
Mareo Dizziness
Energía Baja Low energy
Ansiedad Anxiety
Depresión Depression
Estrés Stress
Aflicción Grief
Insomnio Insomnia
Menstruación Dolorosa Painful
menstruation
Períodos Menstruales Pesados
Heavy menstruation
Menstruación Irregular o Ausente
Irregular or absent menstruation
Sintomas Premenstruales
(cambios de humor, retención de
líquidos, etc.) Premenstrual
symptoms (mood swings, fluid
retention, etc.)
Menopausia (calores súbitos,
cambios de humor, insomnio, etc.)
Menopause symptoms (hot flashes,
irritability, insomnia, etc.)
Esterilidad Infertility
Parálisis facial Facial paralysis
Alta Presión Arterial High blood
pressure
Soporte Inmune Immune support
Otro (por favor describir) Other
(please describe)
**Por Favor nota que no
tratamos mujeres en su primer
trimestre de embarazo
**Please note we do not treat
women in their first trimester of
pregnancy.