betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfbetegjogi képviselő képzés -...
TRANSCRIPT
![Page 1: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/1.jpg)
Betegjogi képviselő képzés - 2014.05.24.
Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció (NEKED),
Minőségjavítás lehetőségei - szakmai szakmai irányelvek és helyi protokollok
Ellátással összefüggő kockázatok betegbiztonság, jelentési rendszerek (NEVES) Minőségjavítás lehetőségei - szervezeti ISO tanusítás – Ellátási standardok MEES és BELLA
Szakfelügyeleti átalakulás, benne: hatósági felügyelet vs. minőségügyi szakfőorvosok Fogyasztóvédelem az egészségügyben
![Page 2: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/2.jpg)
Bemutatkozás
Dr. Kárpáti Edit
20-315-3883
- radiológus (Szt István Kh., Csepeli Kh., Szt Margit Kh.)
- EMK MSC 2004
- 6 év Anglia: radiológus, részvétel a kórházmenedzsmentben, ellátási és kockázatkezelési standardok bevezetése
- 2011. 07-től GYEMSZI – Minőségügyi Főosztály
- 2013. 05-től GYEMSZI – Operatív Minőségközpont
![Page 3: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/3.jpg)
OPERATÍV MINŐSÉGKÖZPONT
TÉRSÉGI MENEDZSMENTÉRT
FELELŐS FŐIGAZGATÓSÁG
Térségi Igazgatóságok
Intézmények
Szolgáltatók panaszkezelése - fenntartói panaszok kezelése
Betegek biztonságát veszélyeztető események feldolgozása
Intézményi minőségirányítás támogatása - - - akkreditáció
Kockázatkezelés, felelősségbiztosítás
![Page 4: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/4.jpg)
1. MINŐSÉGÜGY, MINŐSÉGSZEMLÉLET
ellátási hibák és okaik - nemkívánatos események …hogyan mondjam el NEKED?...” - kommunikáció és oki vizsgálat MINŐSÉGJAVÍTÁS LEHETŐSÉGEI - szakmai
- szakmai irányelvek és helyi szakmai protokollok
![Page 5: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/5.jpg)
Minőségpolitika, minőségszemlélet
MI A MINŐSÉGÜGY?
![Page 6: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/6.jpg)
Most dolgozunk, aztán majd (esetleg)
foglalkozunk a minőséggel is!
Nincs nekünk erre időnk!
Minőségpolitika, minőségszemlélet
![Page 7: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/7.jpg)
JELEN HELYZET
Hát így tényleg teher!
![Page 8: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/8.jpg)
8
…a vezető
…a dolgozó
Működjön jól !!!
![Page 9: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/9.jpg)
= kevés ellátási hiba
= eredményes gyógyulás
= betegpreferenciák érvényesülése
Működjön jól !!!
![Page 10: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/10.jpg)
ELLÁTÁSI HIBÁK: a ‘swiss cheese’ effektus
10./25
vezetés, szervezeti felépítés
Szükséges belső képzések szervezése
Szakmai folyamatok helyi szabályozása
Eszközök és gyógyszerek menedzsmentje
például:
szervezeti
védvonalak
![Page 11: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/11.jpg)
HIBÁK és POTENCIÁLIS ‘VÉDVONALAK’ - gyakorlati példák
11./25
• fel nem ismert csípőtörés -
• CT vizsgálatok kontrasztanyag nélkül -
• a professzor nem mosakszik be rendesen -
• medencetörés figyelmen kívül hagyása -
• elektív csípőprotézis decubitus mellett -
• meddőségi kivizsgálásból dialízis -
• részeg személyzet a műtőasztal mellett -
kompetens munkaerő
szakmai és/vagy vezetés
hierarchia
teljesítménykényszer személyes konfliktus
műtői előkészítés
? ? ? ? ? ? ? ?
![Page 12: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/12.jpg)
2012.12.04. 12
A hibák nagy részben nem egyéni okokból,
hanem
a tervezés és szervezés elégtelensége miatt következnek be
![Page 13: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/13.jpg)
FIGYELMEZTETŐ JELEK
Kevésbé nyilvánvalóak Majdnem hibák (near miss)
Nyilvánvalóak PANASZOK PEREK (megvalósult )NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNYEK
ELLÁTÁSI INCIDENSEK
![Page 14: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/14.jpg)
ELLÁTÁSI INCIDENS I.
... olyan akár látszólag kis jelentőségű , az elvárt(ható) eljárásrendtől/protokolltól eltérő
történés, cselekvés vagy esemény, melynek közvetlenül vagy közvetve akár a beteg vagy bárki más számára
káros következménye lett vagy lehetett volna.
Pl.: - kábítószerszekrény éjszakára nyitva maradt
- adott műtéthez szükséges tálca hiányos volt
- az ügyelet megkezdéskor derül ki hogy a beosztásban keveredés van, valakinek bent kell maradnia
![Page 15: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/15.jpg)
Ezek a hibák/tévedések
• komoly károsodást okozhattak volna
• megelőzhetőek (lettek volna) o odafigyeléssel / a szabályok betartásával
o megfelelő eljárásrend alkalmazásával
o időben történő proaktív intézkedéssel
Ennek ellenére a kiváltó okok általában
sokszor nem is tudatosulnak
vagy szándékosan nem veszünk róluk tudomást
adhoc megoldást találunk és nem foglalkozunk vele tovább
ELLÁTÁSI INCIDENS II.
![Page 16: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/16.jpg)
GYERMEK SZÍVSEBÉSZETI CENTRUM
A ‘Bristol-incidens’ pl. ANGLIA
1983-95: 3-4x magasabb halálozás
jelzések már 1990 óta 2001: parlamenti ajánlások
Minőségszemlélet : hogy csinálják mások?
intézményi menedzsment újfajta működési módja (Clinical Governance Framework)
átfogó és robosztus kockázatkezelési szemlélet
’ whistle blowing policy ’
![Page 17: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/17.jpg)
…még mindig ANGLIA
2013 február:
NHS kórház - 2005-2009 között minimálisan 400 beteg halálát okozta
bevételek hajszolása, szervezeti hanyagság
RENDSZERSZINTŰ KÖVETKEZTETÉSEK:
18 helyi- és országos ajánlás
MONITOR – független irányító testület
http://en.wikipedia.org/wiki/Stafford_Hospital_scandal
a ‘Mid-Staffordshire incidens’
![Page 18: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/18.jpg)
…egy betegpanasz Tehát:
…egy ellátási incidens
![Page 19: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/19.jpg)
bírósági kereset
Jogorvoslat kártérítési per v. megegyezés
INCIDENSEK
betegpanasz
TANULSÁGOK LEVONÁSA
kommunikáció szerepe!
NEMKÍVÁNT KÁROS ESEMÉNY (‘műhiba’)
H
![Page 20: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/20.jpg)
§
BÜNTETÉS,
JOGORVOSLAT,
KÁRTÉRÍTÉS
…azért kell kivizsgálni, hogy többet ne forduljon elő! √
AKTÍV
KOMMUNIKÁCIÓ ! intézményvezetés - GYEMSZI dolgozók - helyi minőségügyisek betegek - betegjogi képviselők / OBDK média - GYEMSZI, ÁT, OBDK
…miről is beszél mindenki, amikor súlyos ellátási hiba történik?
![Page 21: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/21.jpg)
ELLÁTÁSI HIBA – NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNY (advers event)
= a beteg pusztán amiatt szenved el
károsodást, hogy eü. ellátást vett igénybe
NEM tartoznak ebbe a fogalomkörbe:
• (ismert) szövődmények
• (ismert) mellékhatások
• a betegség lefolyásából következő károsodások
minden tizedik beteg… ezek közül is minden tizedik súlyos…
![Page 22: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/22.jpg)
Nemkívánatos
Események
Kommunikációja
Eljárásrendje és
Dokumentációja
http://hsmtc.hu/kutatas/neves/neves-betegbiztonsagi-forum/
KOMMUNIKÁCIÓ !!! ….mindig…őszintén…együttérzően…
![Page 23: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/23.jpg)
…hogyan mondjam el NEKED…?
Eljárásrend (folyamatábra)
Jegyzőkönyv
Kommunikáció a beteggel és családdal
Kommunikáció a személyzettel
- közvetlenül érintettek
- közvetlenül nem érintettek
Kommunikáció a sajtóval
OKI VIZSGÁLAT
Lezáró levél a panaszosnak 23./25
![Page 24: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/24.jpg)
CÉLJA
NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNY UTÁN:
a pánikhelyzet és kapkodás kivédésére
Az ELLÁTÓK számára átfogó ajánlás
• a helyzet kezeléséhez • a betegek/ hozzátartozók támogatása a helyzet
elfogadásában és kezelésében
• a potenciális konfliktushelyzetek megelőzése,
enyhítése érdekében
• OKI VIZSGÁLAT: a betegellátás biztonságának javítása
![Page 25: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/25.jpg)
1. AZ ESEMÉNY ÉSZLELÉSE
EGYÜTTÉRZÉS KIFEJEZÉSE !
• a beteg biztosítása arról, hogy meg fogjuk vizsgálni a történteket
• 24 órán belül tájékoztatást adunk arról, milyen
lépéseket fogunk tenni a történtek feltárása érdekében
többet (egyelőre) NE mondjunk!
az ellátásért felelős orvos bevonása minden döntésbe/kommunikációba
![Page 26: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/26.jpg)
2. JEGYZŐKÖNYV FELVÉTELE
A nemkívánatos esemény megtörténtének tényét és körülményeit, annak kialakulását követően a lehető
legrövidebb időn belül jegyzőkönyvben kell
rögzíteni.
CÉLJA: az aktuálisan rendelkezésre
álló tényanyag objektív rögzítése
A jegyzőkönyv az esemény kialakulásának okaival, felelősök keresésével NE FOGLALKOZZON!
![Page 27: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/27.jpg)
3. KOMMUNIKÁCIÓ A BETEGGEL/CSALÁDDAL
TÁJÉKOZTATÁS !
MIKOR? - a nem kívánatos esemény megtörténtéről 24 órán belül
KI? - Kommunikációs team, felkészülés ! (mondandó, helyszín, időpont)
MIT? – Mi történt? Tényszerűen!
– Mikor történt?
– Mikor került felfedezésre a nem kívánatos esemény?
– Milyen vizsgálatok történtek (fognak történni), szükséges kezelés
várható hatásai?
– Biztosítsuk a beteget az eset további vizsgálatairól,
intézkedésekről a megelőzésre
– Kapcsolattartó személy kijelölése
![Page 28: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/28.jpg)
TÁJÉKOZTATÁS folyt.
HOGYAN?
– Tényszerűen, őszintén, együttérzően, egyéniesített formában
– Találgatás, vádak vélemények
3. KOMMUNIKÁCIÓ A BETEGGEL/CSALÁDDAL
![Page 29: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/29.jpg)
TÁJÉKOZTATÁS folyt.
DOKUMENTÁLNI!!!
• a tájékoztatás dokumentálásának vázát célszerű előkészíteni
• pontosan rögzíteni ami elhangzik:
– az adott információk
– a beteg reagálása és kérdései
– elmondott utánkövetési terv
3. KOMMUNIKÁCIÓ A BETEGGEL/CSALÁDDAL
![Page 30: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/30.jpg)
4. BELSŐ KOMMUNIKÁCIÓ
A közvetlenül érintett és közvetlelnül nem érintett
személyzet felé hangsúlyozni kell, hogy
azért foglakozunk az esettel, hogy közösen kitaláljuk, hogyan lehet a hasonló eseteket megelőzni.
FONTOS!
– Az érintett személyzet folyamatos tájékoztatása a kivizsgálás menetéről /előrehaladásáról.
– A közvetlen érintettek bevonása a vizsgálandó folyamatok azonosítására.
![Page 31: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/31.jpg)
5. KÜLSŐ (MÉDIA) KOMMUNIKÁCIÓ
• előre fel kell készülni az esetlegesen szükséges kommunikációra – felkészített nyilatkozó (szóvivő)
• egyszerűen fogalmazni!
Fontos, hogy a mi véleményünk is megjelenjen a médiában, ne csak a másik oldal, és válaszoljunk a kérdésekre tényszerűen!
![Page 32: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/32.jpg)
6. OKI VIZSGÁLATOK
Módszertan:
gyökér‐ok elemzés az egyedi eseményre (Root Cause Ananlysis)
A vizsgálatot követően az alábbi három kérdésre kapunk választ:
– Mi történt?
– Miért történt?
– Mit kell tenni annak érdekében, hogy az adott
esemény ne történjen meg újra?
Nem az egyéni felelőst keressük!
![Page 33: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/33.jpg)
• Ki legyen és ki ne legyen benne a vizsgáló team‐ben? • Hogyan lehetne a menedzsmentet a leghatékonyabban bevonni a munkába, hogy az intézkedési tervet magáénak érezze? • Ki vezesse a team‐et? • Az intézkedésekre vonatkozó javaslatok kidolgozása
kinek a feladata/hatásköre?
6. OKI VIZSGÁLATOK
![Page 34: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/34.jpg)
LÉPÉSEK
1. Vizsgáló team felállítása
2. A nemkívánatos eseményt megelőző lépések sorozatának
azonosítása MI TÖRTÉNT?
3. Lehetséges befolyásoló tényezők azonosítása
- brainstorming: MIÉRT?...HOGYAN TÖRTÉNHETETT?
- szelektálás és kategorizálás
4. Feltételezett okok azonosítása: Miért…? Azért…. 5x
5. Akciótervek összeállítása
6. Jelentés a vezetés számára
KI (a felelős) ?
6. OKI VIZSGÁLATOK
![Page 35: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/35.jpg)
Kérdések
![Page 36: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/36.jpg)
36./25
bírósági kereset
Jogorvoslat kártérítési per v. megegyezés
INCIDENSEK
betegpanasz
TANULSÁGOK LEVONÁSA
NEMKÍVÁNT KÁROS ESEMÉNY (‘műhiba’)
H
![Page 37: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/37.jpg)
NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNYEK
jobb
szervezeti
működéssel
2012.12.04. 37
jobb
szakmai
működéssel
megelőzhetőek
![Page 38: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/38.jpg)
JÓ MŰKÖDÉS? SZAKMAI
![Page 39: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/39.jpg)
39/24
ELSŐ LÉPÉS: jó szakmai döntések szülessenek ki? mit? hogyan? mikor?
![Page 40: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/40.jpg)
ELSŐ LÉPÉS: jó szakmai döntések szülessenek ki? mit? hogyan? mikor?
SZAKMAI IRÁNYELV
helyi szakmai protokoll
szakmai teendők (döntések) leírása,
egymást követő ellátási lépések sorozata
![Page 41: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/41.jpg)
SZAKMAI IRÁNYELV
népesség (epidemiológia) társadalmi szokások kulturális viszonyok (pl. vallási szokások)
2011-ben: 600 irányelv - elavultak - fejlesztés módszertana ?????
• tudományos megalapozottság kérdéses • téma kiválasztása esetleges • szakmák között nem volt egyeztetés
= a tudományos világ kollektív bölcsessége hazai viszonyokra adaptálva
![Page 42: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/42.jpg)
SZAKMAI IRÁNYELV
A döntési pontokon
alternatív választás LEHETSÉGES!
= a tudományos világ kollektív bölcsessége
![Page 43: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/43.jpg)
KÖZFINANSZÍROZOTT ELLÁTÁS
= a tudományos világ kollektív bölcsessége az ország teherbíró képessége
(szolgáltastáscsomag)
FINANSZÍROZÁSI PROTOKOLL
![Page 44: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/44.jpg)
SZAKMAI IRÁNYELV
a magánszektorban igénybe vehető
ellátások
A beteg választása alapján
SZEKTORSEMLEGES = a tudományos világ kollektív bölcsessége
![Page 45: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/45.jpg)
SZAKMAI IRÁNYELV
45 dr. Kárpáti Edit
Tudományos evidenciákon alapuló ellátások
(pl. kuruzslás)
![Page 46: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/46.jpg)
SZAKMAI IRÁNYELV
46 dr. Kárpáti Edit
Tudományos evidenciákon alapuló ellátások
(pl. kuruzslás)
![Page 47: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/47.jpg)
SZAKMAI IRÁNYELV
47 dr. Kárpáti Edit
Tudományos evidenciákon alapuló ellátások
(pl. kuruzslás)
![Page 48: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/48.jpg)
Szakmai irányelv
helyi környezetben való megvalósítása
HELYI SZAKMAI PROTOKOLLOK segítségével
Széles
Szűk
Széles
Szűk
![Page 49: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/49.jpg)
Helyi szakmai protokoll
Szakmai döntéstámogatás mellett
- orvos ÉS nővér teendőit együtt tartalmazza
- szervezési kérdésekben is segítsen
ellátás biztonsága elszámoltathatóság alapját képezi
![Page 50: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/50.jpg)
Kérdés?
![Page 51: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/52.jpg)
2. ELLÁTÁSSAL ÖSSZEFÜGGŐ
KOCKÁZATOK
betegbiztonság jelentési rendszerek (NEVES) ISO - tanúsítás
ellátási standardok - akkreditáció MEES BELLA
![Page 53: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/53.jpg)
53./25
bírósági kereset
Jogorvoslat kártérítési per v. megegyezés
INCIDENSEK
betegpanasz
TANULSÁGOK LEVONÁSA
NEMKÍVÁNT KÁROS ESEMÉNY (‘műhiba’)
H
KOCKÁZATOK felmérése, kezelése
![Page 54: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/54.jpg)
TÁMOP-5.5.7.-08/1-2008-0001 Betegjogi, ellátottjogi és gyermekjogi képviselői hálózat és civil jogvédő munka fejlesztése
Kockázat ?
Kockázatok kezelése
DANGER HAZARD RISK
veszélyes helyzet
nem kívánatos esemény
ADVERSE EVENT
![Page 55: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/55.jpg)
VESZÉLY
Milyen baj ? …attól függ…
KÖRÜLMÉNYEK
MI TÖRTÉNIK?
= mi a veszélyforrás? mi okozza?
= ADOTT PL. beteg életkora helyszín
…attól függ,
Ki fogja észlelni?
Mit fog észlelni? SPECIFIKUS!
KOCKÁZATELEMZÉS 1. - mire kell felkészülni? BAJ ÉRHET!
![Page 56: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/56.jpg)
veszélyforrás azonosítása
KOCKÁZATELEMZÉS 2. - mi az, ami történhet? veszély
MENNYIRE VALÓSZÍNŰ?
Adott körülmények?
![Page 57: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/57.jpg)
KOCKÁZATELEMZÉS 2. - elemezzük tovább a veszélyforrást!
Mennyire veszélyes?
Kell-e vele foglalkozni? … források felhasználása!
![Page 58: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/58.jpg)
…tehát:
Mennyire veszélyes?
Mekkora a valószínűsége?
- veszélyforrás előfordulásának ?
- veszélyhelyzet kialakulásának?
= mekkora lehet az okozott kár(osodás), ha bekövetkezik?
x
KOCKÁZAT
idős Parkinsonos beteg bekerül a kórházba
az ismeretlen környezetben bizonytalan, még keveset mozog
decubitus, pneumonia
+ hozzájáruló tényezők
![Page 59: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/59.jpg)
Miért fontos mindez?
…hogy a kockázatokat EREDMÉNYESEN, IDŐBEN csökkenthessük
a veszélyforrásnak megfelelő, specifikus módszerekkel !!!
![Page 60: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/60.jpg)
Miért van rá szükség?
CÉLJA: források hatékony elosztása
ÉSZLELÉSKOR: KIT KÉSZÍTSÜNK FEL? MIRE? HOGYAN?
MEGELŐZÉSKOR: MIT TEGYÜNK? MILYEN GYORSAN? KINEK SZÓLJUNK? (hatáskör)
KÉPZÉS!
MI HAGYHATÓ FIGYELMEN KÍVÜL?
![Page 61: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/61.jpg)
61./25
…a dolgozók mégsem kezelik tudatosan az
ellátással összefüggő kockázatokat
• kevés helyen van szisztematikus kockázatfelmérés és -nyilvántartás
• nincs tudatos jelentési kultúra:
a hibákat szívesebben söprik a szőnyeg alá
• hiányzik a hibaelhárítási intézkedések rendszerszintű integrálása
Az intézetek többsége rendelkezik minőségügyi rendszerrel…
ami hiányzik:
KOCKÁZAT SZEMLÉLET
tudatos és átfogó
![Page 62: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/62.jpg)
62./25
kockázatok felmérése, elemzése, megelőzése átfogó (rendszerszintű) belső hibakeresés szisztematikus oki vizsgálat
FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁS
= VALÓDI MINŐSÉGMENEDZSMENT
TUDATOS KOCKÁZATKEZELÉS
AKKREDITÁCIÓ
HIBÁK MEGELŐZÉSE
![Page 63: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/63.jpg)
Motivációs rendszerek
BELSŐ
• intézményi hatáskörben
• korlátozott…
KÜLSŐ
• hatósági felügyelet (többnyire negatív)
• felülvizsgálati
rendszerek
előnyökkel járjon
![Page 64: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/64.jpg)
MINŐSÉGBIZTOSÍTÁS: …amit már ismerünk: ISO - rendszer
Szabványok (ipari) Minőségirányítási rendszeren keresztül közvetetten feltételezi a végeredmény minőségét
• a gyakorlat változékonyságának csökkentése
...írd le amit csinálsz… …csináld azt, amit leírtál!!
![Page 65: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/65.jpg)
…sok felesleges idő - - - inkább dolgozunk!!!
…rengeteg munka és papír -
…dossziék a polcokon és a fiókokban
MINŐSÉGBIZTOSÍTÁS: …amit már ismerünk: ISO - rendszer
megteremtette az ‚írásbeliséget’
![Page 66: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/66.jpg)
…és akkor mi van?
- úgysem változik tőle semmi!
MINŐSÉGBIZTOSÍTÁS: …amit már ismerünk: ISO - rendszer
Tanúsítási folyamat • nem egységes • profitorientált cégek • nem szakmabéli végzi
![Page 67: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/67.jpg)
MINŐSÉGBIZTOSÍTÁS: …amit már ismerünk: MEES
Működési standardok: …legyenek eljárásrendek a szakmai folyamataidra!
• túl általános • kevés útmutatást tartalmaz • tanúsítási folyamat sajátosságai miatt
![Page 68: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/68.jpg)
…és akkor mi van?
- úgysem változik tőle semmi!
MINŐSÉGBIZTOSÍTÁS: …amit már ismerünk: MEES
Tanúsítási folyamat • nem egységes • profitorientált cégek • nem szakmabéli végzi
![Page 69: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/69.jpg)
MINŐSÉGBIZTOSÍTÁS: új ellátási standardrendszer
![Page 70: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/70.jpg)
MINŐSÉGBIZTOSÍTÁS: új ellátási standardrendszer
Szervezeti működés = működési standardok Fő célja a betegbiztonság növelése - fókuszban az ellátással összefüggő kockázatok
AKKREDITÁCIÓ Egységes felülvizsgálati folyamat ‚Peer’ – kollegiális értékelés
![Page 71: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/71.jpg)
Hatósági (szak)felügyelet
Minőségügyi szakfőorvosok
SZAKFELÜGYELETI ÁTALAKULÁS
![Page 72: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/72.jpg)
SZAKFELÜGYELET – mi volt az eredeti cél?
1. Jogorvoslat - A panasz mögött van-e
mulasztás?
- ki követte el?
- milyen büntetést kapjon?
HATÓSÁGI SZEREP • felülről
• hatalmi jelleg :
nyertes-vesztes
eltussolás
2. Ellátás javítása - mi történt?
= minden rendben volt-e?
- hogyan jöhetett létre?
- hogyan lehet kivédeni?
TÁMOGATÓ SZEREP • Partneri viszony
• Együttműködés:
kölcsönös előny
hibák (önkéntes) feltárása
![Page 73: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/73.jpg)
SZAKFELÜGYELET – új struktúra
Szakfelügyelők
• OTH
• hatósági feladatok • igazgatás, engedélyek
• jogszabályoknak való megfelelés
(panaszügyekben is!)
• Eseti megbízás listáról választva
• Képzés???
Minőségügyi Szakfőorvosok • GYEMSZI
• ellátási minőség javítása • szakmai megfelelőség
• hozzáférés
• Időszerűség
• Állandó megbízásos jogviszony
• Képzés!!! : - szisztematikus szemlélet
- célszerű módszertan
![Page 74: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/74.jpg)
GYEMSZI Minőségügyi Főosztály
MIFO
Adatgyűjtés, regiszterek működéselemzés
Elméleti módszertan, minisztériumi feladatok
Panaszügyek & kártérítések Intézményi minőségügy
Egészségszervezési Főigazgatóság
Operatív Minőségközpont
Térségi Menedzsment Főigazgatóság
Minőségügyi Főo. Intézményelemzési főo.
Minőségügyi Szakfőorvosi Hálózat
Használja:
eseti kivizsgálás
Működteti + Használja:
ágazati auditok
Használja:
adatgyűjtések tervezése
SZAKFELÜGYELET – új struktúra
![Page 75: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/75.jpg)
Fogyasztóvédelem az egészségügyben
• eszközök és berendezések
– közbeszerzés
– akkreditációs standardok
szakmai minősítés szakmai irányelvek
műszaki minősítés GYEMSZI EMKI
új elem: implantátumregiszter (EEKH, OTH)
• gyógyszerek GYEMSZI OGYI: hatósági jog
![Page 76: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/78.jpg)
A betegbiztonság és a minőség(ügy) nem elkülönülten, a munkánk mellett létezik,
hanem mindennapi tevékenységünk integráns
jellemvonása
![Page 79: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/79.jpg)
![Page 80: Betegjogi képviselő képzés 2014.05.24. - szakmai ...2).pdfBetegjogi képviselő képzés - 2014.05.24. Minőségügy, minőségszemlélet ellátási hibák, okok vizsgálata, kommunikáció](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041822/5e5ea9c7cd63f5193c20c5bb/html5/thumbnails/80.jpg)
KÉRDÉS?