SURAT PERNYATAAN MEMATUHI PERATURAN PANITIA KMHE 2015

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Akhmad Muttaqin

Tempat/Tanggal Lahir : Soroako/20 April 1994

Alamat :

Asal Perguruan Tinggi: Universitas Hasanuddin

NIM: D21112251

Telp. : 085228878981

Menyatakan

Nama Team: Anging Mammiri 2

Nama kendaraan: EGRECIF Electric

Kategori: Urban

Kelas: Listrik

No. Kode: 610

Asal Perguruan tinggi: Universitas Hasanuddin

Alamat Perguruan tinggi: Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, Makassar, Sulawesi Selatan 90245

Menyatakan bersedia untuk mengikuti tahap lanjut dari tahapan Kontes Mobil Hemat Energi 2015 dan telah mengetahui & memahami peraturan-peraturan yang ada pada Kontes Mobil Hemat Energi 2015 dan akan mematuhi semua peraturan-peraturan tersebut baik diluar atau didalam area Stadion Kanjuruhan Malang selama berlangsungnya acara Kontes Mobil Hemat Energi 2015. Bilamana terjadi pelanggaran peraturan yang telah ditetapkan panitia, maka akan dikenakan sanksi yang berlaku.

Dibuat di:

Pada Tanggal:

Yang membuat Pernyataan

Manager Team

Akhmad Muttaqin

NIM. D21112251

Menyetujui,

Dosen Pembimbing

Dr.Eng. Jalaluddin, ST,MT

NIP.19720825 200003 1 001

DATA UKURAN BAJU ANGGOTA TIM

Nama Lengkap Dosen Pembimbing: Dr. Eng. Jalaluddin,ST, MT

Nama Team: Anging Mammiri 2

Asal Perguruan Tinggi: Universitas Hasanuddin

Ukuran Baju:

Nama Lengkap Manager tim: Akhmad Muttaqin

Nama Team: Anging Mammiri 2

Asal Perguruan Tinggi: Universitas Hasanuddin

Ukuran Baju:

Nama Lengkap Pengemudi Utama:

Nama Team: Anging Mammiri 2

Asal Perguruan Tinggi: Universitas Hasanuddin

Ukuran Baju:

Nama Lengkap Pengemudi Cadangan:

Nama Team: Anging Mammiri 2

Asal Perguruan Tinggi: Universitas Hasanuddin

Ukuran Baju:

Nama Lengkap Anggota:

Nama Team: Anging Mammiri 2

Asal Perguruan Tinggi: Universitas Hasanuddin

Ukuran Baju:

Nama Lengkap Anggota:

Nama Team: Anging Mammiri 2

Asal Perguruan Tinggi: Universitas Hasanuddin

Ukuran Baju:

Nama Lengkap Anggota:

Nama Team: Anging Mammiri 2

Asal Perguruan Tinggi: Universitas Hasanuddin

Ukuran Baju:

Nama Lengkap Anggota:

Nama Team: Anging Mammiri 2

Asal Perguruan Tinggi: Universitas Hasanuddin

Ukuran Baju:

SURAT KETERANGAN RIWAYAT PENYAKIT

Nama Lengkap:

Nama team :

Asal Perguruan Tinggi:

Riwayat Penyakit:

1. ................................................

2. ................................................

3. ................................................

Nama Lengkap:

Nama team :

Asal Perguruan Tinggi:

Riwayat Penyakit:

1. ................................................

2. ................................................

3. ................................................

Note:

1. Untuk peserta yang memiliki alergi pada makanan tertentu harap dituliskan juga.

DATA UNTUK PENGIRIMAN DANA BANTUAN

Untuk keperluan pengiriman dana bantuan pembuatan mobil, panitia membutuhkan beberapa data sebagai berikut:

Nama Manager Team: Akhmad Muttaqin

Nama Team: Anging Mammiri 2

Asal Perguruan Tinggi: Universitas Hasanuddin

No Rekening: (Harus Rekening Bank Mandiri)

Nama Pemilik Account Bank:

No. Telp manager team: 085228878981