berita acara nomor: zj^ - kpu-lebongkab.go.id filetanda bukti telah terdeiftar sebagai pemilih yang...
TRANSCRIPT
![Page 1: BERITA ACARA NOMOR: Zj^ - kpu-lebongkab.go.id fileTanda bukti telah terdeiftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040622/5d24ce7a88c993f5608bfc9a/html5/thumbnails/1.jpg)
MODEL BA HP DPRD K A B U P A T E N
BERITA ACARA
NOMOR: Zj^ /PL.Ol . l -BA/KPU-Kab/VII/2018
HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Pada har i in i Rabu tanggal Delapan Belas bulan J u l i Tahun Dau Ribu
Delapan Belas, KPU Kabupaten Lebong telah melakukan verifikasi kelengkapan
dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD
Kabupaten dalam Pemilihan Umum Tahun Dua Ribu Delapan Belas dari Partai
Kebangkitan Bangsa pada daerah pemilihan sejumlah Tiga, dengan basi l
verifikasi sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;
2. Satu rangkap untuk KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KPU KOTA.
Lebong, 18 J u l i 2018
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
KPU KABUPATEN LEBONG
: Shalahuddin AI Khidhr, S E
: Devi Irawan, S.H
: Yoki Setiawan, S.Sos
![Page 2: BERITA ACARA NOMOR: Zj^ - kpu-lebongkab.go.id fileTanda bukti telah terdeiftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040622/5d24ce7a88c993f5608bfc9a/html5/thumbnails/2.jpg)
LAMPIRAN
M O D E L BA.HP-KABUPATEM/KOTA
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Partai : PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
Daerah Pemilihan : LEBONG 1
DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON
H A S I L V E R I F I K A S I K E L E N G K A P A N & K E A B S A H A N D O K i m E N
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 C a l o n ? Calon 8 Calon 9 Calon 10 Calon 11 Calon 12
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S ' )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * }
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * }
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
1 F o r m u U r Mode l B B . l D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * )
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS A D A MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA Ms ADA M s
2 F o r m u l i r Mode l B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )
ADA MS ADA MS ADA MS A D A MS A D A MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS A D A B M S
3 Fo tokop i KTP E l e k t r o n i k WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA
B M S ADA MS T D K ADA
B M S ADA MS A D A MS
4
B a g ! b a k a l ca l on y a n g be r t empa t t inggal d i l u a r neger i :
4 a . P a s p o r 4
b. S u r a t K e t e r a n g a n dar i K a n t o r P e r w a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a di n e g a r a s e t e m p a t
5
Fo tokop i i j a z a b / S T T B S e k o l a h Menengab A ta s a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n b e r p e n g b a r g a a n s a m a dengan i j a z a b / S T T b , s y a h a d a b a t a u ser t i f ikat y a n g d i l ega l i sas i o leb i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g
ADA B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S TDK-ADA
B M S T D K ADA
B M S ADA MS T D K ADA
B M S ADA B M S ADA MS
6 S u r a t k e t e r a n g a n s eba t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b
ADA MS A D A MS ADA MS A D A MS ADA MS T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S ADA MS
7 S u r a t k e t e r a n g a n seba t r o b a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK-ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S ADA MS
8
S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a b g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op i ka , d a n za t ad ik t i f deiri p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b a t a u B N N / B N N P rov/BNN K a b / K o t a
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S ADA MS
![Page 3: BERITA ACARA NOMOR: Zj^ - kpu-lebongkab.go.id fileTanda bukti telah terdeiftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040622/5d24ce7a88c993f5608bfc9a/html5/thumbnails/3.jpg)
9
T a n d a b u k t i t e l ah terdeiftar s ebaga i p e m i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h o l eh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a
ADA MS TDK ADA
B M S ADA MS T D K ADA
B M S ADA MS T D K ADA
B M S TDK-ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S ADA MS
10
K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n s ebaga i pe jaba t y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l c a l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Penye t enggara P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a P e n g a w a s
11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a l a n K e p o l i s i a n T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S ADA MS ADA MS ADA MS T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K A D A
B M S ADA MS
12 Fo tokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r t a i Po l i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS A D A MS
13
Pas foto b e r w a m a t e r b a r u b a k a l ca l on , u k u r s m 4 x 6 (empat k a l i e n a m ) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 {dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a h as l i (hardcopy) & n a s k a h as l i e l e k t r o n i k
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS A D A MS ADA MS
14
B a g i ca l on y a n g b e r s t a t u s s e b a g a i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a h k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S i p i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n p e n g a w a s d a n / a t a u k a i y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a i n y a n g a n g g a r a n n y a b e r s u m b e r da r i k e u a n g a n negara* ) : 14
a . S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
14
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a tas p e n v e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i
14
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o leh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g
15
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o l eh P a r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n p a r t a i po l i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a :
15
a . S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D P rov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a
15
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n v e r a h a n a u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i
![Page 4: BERITA ACARA NOMOR: Zj^ - kpu-lebongkab.go.id fileTanda bukti telah terdeiftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040622/5d24ce7a88c993f5608bfc9a/html5/thumbnails/4.jpg)
c, S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o l eh pe j aba t y a n g b e r w e n a n g
16
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggo ta D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Pa r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n p a r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a t e tap i y a n g b e r a a n g k u t a n t idak d i b e r h e n t i k a n a t a u t idak d i t a r i k s ebaga i anggota D P R , D P R D Prov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n v a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota P a r t a i Pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .
17
S u r a t k e t e r a n g a n da r i pengad i l an neger i d i w i l a y a h h u k u m t empa t t inggal b a k a l ca l on y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S ADA MS ADA MS ADA MS T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S TDK-ADA
B M S ADA MS
18
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i m a n t a n t e r p i d a n a :
18
a . s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n te lah s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap
18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap 18
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l Ccdon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebagt i i m a j i i a n l e r p i Q a r i a .
18
d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e lah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a d i d a l a m p e n j a r a ( cu lpa lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) :
a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
![Page 5: BERITA ACARA NOMOR: Zj^ - kpu-lebongkab.go.id fileTanda bukti telah terdeiftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040622/5d24ce7a88c993f5608bfc9a/html5/thumbnails/5.jpg)
19
b. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a kea lpe ian r i n g a n ( c u l p a levis ) a t a u a l a s a n po l i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
19
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a V , Q U O 1 ...air,,! Xdnri o c . a i ' a X'o,~n,ill^3 .TciTn iiniik"
uarxcu CcUoii Leieui s e c c t i a L e i u u i v a u a j i j u j u i
m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n {culpa levis)
a t a u a l a s a n pol i t ik
19
d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .
2 0
Fo tokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi nege r i a t a u s w a s t a y a n g d i l ega l i sas i o l eh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g d i p e r g u r u a n t inggi y a n g b e r s a n g k u t a n bag i b a k a l cedon m e n c a n t u m k a n r iwaya t p e n d i d i k a n d i a t a s s e k o l a h m e n e n g a h a tas a t a u s ede ra j a t
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
2 1
P e n e t a p a n dar i Pengad i l an d a l a m bai t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l c a l on p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l c a l on dengan n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k
K e a i m p u l a n : T l a m TL B M 8 TL T l B M 6 T l B M S TL B M B TL B M S T l B M S TL B M S TL B M S
K e t e r a n g a n :
L : L e n g k a p
T L : T i d a k L e n g k a p
M S : M e m e n u h i S y a r a t
B M S : B e l u m M e m e n u h i S y a r a t
Lebong, [ g J u l i 2018
![Page 6: BERITA ACARA NOMOR: Zj^ - kpu-lebongkab.go.id fileTanda bukti telah terdeiftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040622/5d24ce7a88c993f5608bfc9a/html5/thumbnails/6.jpg)
LAMPIRAN
M O D E L BA .HP -KAB0PATEN/KOTA
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Partai : P/IRTAI KEBANGKITAN BANGSA
Daerah Pemilihan : LEBONG 2
DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON
.TP*MTQ nrmTrwriPM
H A S I L V E R I F I K A S I K E L E N G K A P A N 8t K E A B S A H A N D O K U M E N
.TP*MTQ nrmTrwriPM Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10 Calon 11 Calon 12
.TP*MTQ nrmTrwriPM A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * }
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S ' )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * }
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S ' )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
1 F o r m u l i r Model B B . l D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * )
ADA Ms ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * )
ADA MS ADA MS A l iA MS ADA MS ADA MS A D A MS
3 Fotokop i K T P E l e k t r o n i k WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
4
B a g i baked ca l on y a n g be r t empa t t inggal d i l u a r neger i :
4 a . P a s p o r 4
b. S u r a t Ke t e r angan dar i Kan to r P e r w a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t empa t
5
Fotokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a h Menenga l i A t a s a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n b e r p e n g b a r g a a n s a m a dengan i j a z a h / S T T b , s y a h a d a b a t a u ser t i f ikat y a n g d i l ega l i sas i o l eh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g
T D K ADA
B M S ADA MS T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K AEIA
B M S ADA MS
6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b
ADA MS ADA MS ADA MS T D K ADA
B M S ADA MS ADA MS
7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h
ADA MS ADA MS ADA MS T D K ADA
B M S ADA MS ADA MS
8
S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a b g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op ika , d a n zat ad ik t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N Prov/BNN K a b / K o t a
ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA
B M S ADA MS ADA MS
![Page 7: BERITA ACARA NOMOR: Zj^ - kpu-lebongkab.go.id fileTanda bukti telah terdeiftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040622/5d24ce7a88c993f5608bfc9a/html5/thumbnails/7.jpg)
9
T a n d a b u k t i t e l ah te rda f tar s ebaga i p e m i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h o l eh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n dar i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a
T D K A D A
B M S A D A M S A D A M S T D K A D A
B M S A D A M S A D A M S
10
K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe j aba t y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l c a l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i P enye l engga ra P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a P e n g a w a s
11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n K e p o l i s i a n A D A M S A D A M S A D A M S TDK-A D A
B M S A D A M S A D A M S
12 Fo tokop i K a r t u T a n d a Anggota P a r t m Po l i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
13
P a s foto b e r w a m a t e r b a r u b a k a l c a l on , u k u r a n 4 x 6 (empat k a l i e n a m ) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a h as l i (hardcopy) & n a s k a h a s h e l ek t r on ik
A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A
B M S A D A M S A D A M S
14
B a g i ca l on > ang b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S i p i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , komisc i r i s , d e w a n p e n g a w a s d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a in y a n g a n g g a i a n n y a b e f s u m b e r da r i k e u a n g a n nega i a*) : 14
a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
14
b. T a n d a t e r i m a d a i i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a tas p e n v e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i
14
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g x m d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o leh pe jaba t } ' ang b e r w e n a n g
15
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P rov ins i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o l e h Pa r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n p a r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a :
15
a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a
15
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g berw-enang a t a s p e n v e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n dir i
![Page 8: BERITA ACARA NOMOR: Zj^ - kpu-lebongkab.go.id fileTanda bukti telah terdeiftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040622/5d24ce7a88c993f5608bfc9a/html5/thumbnails/8.jpg)
c. S u r a t k e t e r angan b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o l eh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g
16
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n oleh Pa r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n pa r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a tetapi j a n g b e r s a n g k u t a n t idak d i b e r h e n t i k a n a t a u t idak d i t a r i k s ebaga i anggota D P R , D P R D Pi ov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n v a m p a i k a n s u r a t p e m j a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Pa r ta i Pol i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .
17
S u r a t keteremgan dar i pengad i l an neger i d i w i l a y a h h u k u m t empat t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k p e m a h d i ja tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
A D A M S A D A M S A D A M S TDK-A D A
B M S A D A M S A D A M S
18
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i m a n t a n t e rp idana ;
18
a . s u r a t k e t e r angan dar i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e sa i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n
k e k u a t a i i h u k u m tetap
18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap 18
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l oka l a t a u n a s i o n a l \ ang m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l c a l on t e lah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a
18
d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t idak m e n j a l a n i p i d a n a d i
po l i t ik ) :
a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
![Page 9: BERITA ACARA NOMOR: Zj^ - kpu-lebongkab.go.id fileTanda bukti telah terdeiftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040622/5d24ce7a88c993f5608bfc9a/html5/thumbnails/9.jpg)
19
b. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e j a k s a a n y a n g m * i n * i r a n o k a n V i a V i i v a v a n o ' V i a r a a n c r k i i t a n
t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan ( c u l p a levis) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap
19
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e lah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i t e r p i d a n a k a r e n a ke tdpaan r i n g a n (culpa levis)
a t a u a l a s a n pol i t ik
19
d. b u k t i p e m v a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t di m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .
2 0
Fo tokop i i j a zah p e r g u r u a n t inggi nege r i a t a u s w a s t a v a n g d i l ega l i sas i o leh pe j aba t v a n g b e r w e n a n g d i p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca l on m e n c a n t u m k a n riwayat p e n d i d i k a n di a t a s s e k o l a h m e n e n g a h a t a s a t a u s ede ra j a t
T D K A D A
B M S A D A M S A D A M S
2 !
P e n e t a p a n dar i Pengad i l an d a l a m h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca l on p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l c a l on dengan n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k
K e s i m p i i l a n : TL B K S L M S TL B U S TL B M S TL B M B L M S
K e t e r a n g a n :
L
T L
M S
B M S
L e n g k a p
T i d a k L e n g k a p
M e m e n u h i S y a r a t
B e l u m M e m e n u h i S y a r a t
Yang Menerima T i m Penghubung Baka l Calon/Bakal Calon *)
Lebong, \ S J u l i 2018
JSL KHIDHR, S E
![Page 10: BERITA ACARA NOMOR: Zj^ - kpu-lebongkab.go.id fileTanda bukti telah terdeiftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040622/5d24ce7a88c993f5608bfc9a/html5/thumbnails/10.jpg)
LAMPIRAN
M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Partai : PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
Daerah Pemilihan : LEBONG 3
DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON
HO J E M S DOKUMEN
HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKXmEN
HO J E M S DOKUMEN Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon S Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10 Calon 11 Calon 12
HO J E M S DOKUMEN A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A / T D K A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S / B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A / T D K A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S / B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
1 F o r m u H r Mode l B B . 1 D P R / D P R D P r o v m s i / D P R u K a b u p a t e n / K o t a * )
ADA B M S ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n a i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * )
ADA B M S ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
3 Fotokop i K T P E l e k t r o n i k WNI ADA MS ADA MS T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S TDK ADA
B M S ADA MS
4
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r t e m p a t tingged d i l u a r neger i :
4 a . P a s p o r 4
b. S u r a t Ke t e rangan dar i K a n t o r P e r w a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t
5
Fo tokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a h M e n e n g a h A t a s a t a u sedera ja t , s u r a t keteremgan b e r p e n g b a r g a a n s a m a d e n g a n i j a z a h / S T T b , s y a h a d a b a t a u ser t i f ika t y a n g d i l ega l i sas i o l eh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g
TDK ADA
B M S ADA MS T D K ADA
B M S ADA MS T D K ADA
B M S ADA MS
6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h
ADA MS T D K A D A
B M S T D K ADA
B M S T D K A D A
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S
7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h
ADA MS T D K ADA
B M S T D K A D A
B M S T D K A D A
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S
8
S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a b g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op ika , d a n za t a d i k t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N P rov/BNN K a b / K o t a
ADA MS T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S
![Page 11: BERITA ACARA NOMOR: Zj^ - kpu-lebongkab.go.id fileTanda bukti telah terdeiftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040622/5d24ce7a88c993f5608bfc9a/html5/thumbnails/11.jpg)
9
T a n d a b u k t i t e l ah te rda f tar s ebaga i p e m i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h o l eh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a
T D K A D A
B M S T D K A D A
B M S T D K A D A
B M S T D K A D A
B M S T D K A D A
B M S T D K A D A
B M S
10
K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n s ebaga i pe jaba t y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i P enye l engga ra P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a Pengaw-as
11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n K e p o l i s i a n A D A M S T D K A D A
B M S T D K A D A
B M S T D K A D A
B M S T D K A D A
B M S T D K A D A
B M S
12 Fo tokop i K a r t u T a n d a Anggota P a r t a i Po l i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A
B M S
13
1 CrO IKJ t-J\^l W C\l 1 XCX L L ^ i IV cu LX X V C U V C U V./CU \J i i ,
u k u r a n 4 x 6 ( empat k a l i e n a m ) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a h a s l i (hardcopy) St n a s k f i h a s l i e l e k t r o n i k
T D K A D A
B M S T D K A D A
B M S T D K ADA
B M S A D A M S A D A M S A D A M S
14
B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S i p i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , dew a n p e n g a w a s d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a in vano LV VX JVl 1 N / LV W Irk LV / k-r VX ATI LVCrO IVC^U C U 1 I C U l t * CU ICC
a n g g a r a n n y a b e r s u m b e r da r i k e u a n g a n negara* ) :
14
a . S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
14
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a tas p e n y e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n T%00 <Ttl 1 O o n CiXO 017*1
14
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o leh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g
15
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o l eh P a r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n p a r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u a * iV i * a l i imn\ ' a •
15
a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a
15
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g berw 'enang a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i
![Page 12: BERITA ACARA NOMOR: Zj^ - kpu-lebongkab.go.id fileTanda bukti telah terdeiftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040622/5d24ce7a88c993f5608bfc9a/html5/thumbnails/12.jpg)
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g
16
B a g i beikal ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o l eh Par ta i Po l i t ik y a n g b e r b e d a dengan pa r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a t e tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak d i b e r h e n t i k a n a t a u t i dak d i ta r ik s ebaga i anggota D P R , D P R D P rov ins i a t au D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Pa r t a i Pol i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .
17
S u r a t k e t e r a n g a n da r i pengad i l an neger i d i w i l a v a h h u k u m t empa t t inggal b a k a l ca l on y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
TDK-ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S
18
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i m a n t a n t e r p i d a n a :
18
a. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah selessi i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap
18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
18
c. s u r a t d a r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca l on t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a
18
d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p id r ina d i d a l a m p e n j a r a ( c u l p a l ev i s a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) :
a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
![Page 13: BERITA ACARA NOMOR: Zj^ - kpu-lebongkab.go.id fileTanda bukti telah terdeiftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040622/5d24ce7a88c993f5608bfc9a/html5/thumbnails/13.jpg)
19
b. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan ( c u l p a levis) a t a u a l a s a n po l i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
19
c. s u r a t d a r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a 1 1 1 1 i l l i l l 1 * •
b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan {culpa levis)
a t a u a l a s a n pol i t ik
19
d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .
2 0
Fo tokop i i j a z ah p e r g u m a n tinggi neger i a t a u s w a s t a y a n g d i l egabsas i o leh pe jaba t y a n g berwenEing d i p e r g u r u a n t inggi y a n g b e r s a n g k u t a n bag i b a k a l ca l on m e n c a n t u m k a n riwayat p e n d i d i k a n di a t a s s e k o l a h m e n e n g a h a tas a t a u s ede ra j a t
A D A B M S
2 1
P e n e t a p a n dar i P engad i l an d a l a m h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca l on p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca l on dengan n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k
K e s i m p u l a n : T l B M S TL B M S T l B M S T t B M S T l B M B T l B M S
K e t e r a n g a n :
L
T L
M S
B M S
L e n g k a p
T i d a k L e n g k a p
M e m e n u h i S y a r a t
B e l u m M e m e n u h i S y a r a t
Yang Menerima T i m Pengjiubung Bakal Calon/Bakal Calon *)
Lebong,
Ketua J i y u Kabnpati K A B U P A T E N
ong
SHALAHUDDIH AL KHIDHR, S E