berita acara nomor 89/pl.01.4-ba/3279nij/2018 basil ...kpud-banjarkota.go.id/1/images/pileg 2019/no....
TRANSCRIPT
ROHANJ, S.lP .. M.AP Anggota 5.
SOFTAN MUNAWAR, MA Anggota 4.
Ir.YANT SUB EK TI PERMAN/\ Anggota 3.
ASEP SAPARUDIN, SJP Anggota 2.
~~~.J
.. ~. DANl DANIAL MUHKLIS, S.Pd.l Ketua 1.
KPU KOTA BANJAR
Banjar, 19 Juli 2018
Demikian Bcrita Acara ini dibual dan disampaikan kcpada :
l. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pernilu;
2. Satu rangkap untuk KPU KOT A
Pada hari ini kamis tanggal sembilan belas bulan Juli Tahun dua ribu delapan belas, KPU KOT A BANJAR tel ah melakukan verifikasi kelengkapan dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD Kata dari PARTAI DEMOKRASl TNDONESIA PERJUANGAN dengan jumlah dacrah pernilihan scbanyak tiga (3) dengan hasil vcrifikasi sebagairnana terlampir.
BERITA ACARA NOMOR 89/PL.01.4-BA/3279NIJ/2018
BASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CA LON ANGGOT A DPRD KOTA P ADA PEMJLIH AN UMUM T AHUN 2018
MODEL BA.HP DPRD KOTA
HASfL PENELJTlAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ,/ ,/ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ,/ .I
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ .I S.I STISIP Tasikrnalaya
4. Surat Kcterangan Sehai Jasmani ,/ ./
5. Surat Keterangun Schut Rohani ./ ./
6. Surat Kctcrangan Bcbas ./ ./ Pcnyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ,/ ./
8. Tunda bukti terdaflar sebngai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)
JO. Pas Foto 4x6 J lcmbar ./ ./ 2 (dua) Jembar
I I. Surat Ketcrangan Catalan Kepolisian ,/ .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Ncgeri ./ .I dari Wilayah Jlukum tcmpat tinggul Cal on
13. Surat Pcnetapan Pengndilan. dalarn hal ./ ./ nama tidak sesuui dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
FAHRUL HOERUDfN
PARTAJ DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN
KOTA BANJAR I
Partai
Na.ma
Idenritas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPUtAN MODEi. BA.tlP·DPllO KOTA
Yang Menyerahkan Anggota KPU ta
Bunjar, 19-Juli-2018
BASIL PENELfflAN KELENGKAPAN NO JENJSDOKUMEN DAN ~ABAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB
l. Surat Pemyataan (fonnulir model .I .I KTP I0121977, BB.l) BBl 10101977
2. Fotocopy KTP Elektronilc .I .I KTP 10121977, BBi 10101977
3. Fotocopy Ijazah/S'ITB Terakhir .I .I
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I ., 5. Surat Keterangan Sehat Rolumi .I .I
6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgwiaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih .I .I nomor sumt tidak ada
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I KTP 10121977, BB.2) BB2 10101977
10. Pas Foto 4x6 1 lembar .I .I 2 (dua) lembar
11. Swat Keterangan Catatan Kepolisian .I .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Ca1on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dafam bat .I .I nama tidak sesuai dgn KTP
Daerab Pemilihan KOTA BANJAR 1 DOKUMENSYARATBAKALCALON
Nama YUSNITA WULANSARI
PART AI DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN Partai
Identitas Caton:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSABAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
I IAMPIRAN MODl!L ILUIP·DPRD KOTA I
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota
Banjar, 19 - Juli - 2018
I HASIL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TIDAKADA SAK TIDAKSAH
I. Surat Pernyatuan (formulir model .I .I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy Ijazah/STTB Tcrakhir .! .I SI STISJP BINA PU TERA
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .! ./
5. Surat Keterungan Sehat Rohuni .I .I
6. Surat Keterangan Bebas .I .I Pcnyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih .! .I
9. Daftar Riwayac Hidup (formulir model .I .I 88.2)
JO. Pas Foto 4x6 I lcmbar .I .I
II. Surnt Kererangan Catatan Kepolisian .I .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Pcnctapan Pengadilan, dalarn hal .I .! numa tidak sesuai dgn KTP
DO.KUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
Partai
OTONG REVOLUSIANTO
PARTAI DEMOKRASJ INDONESIA PERJUANGAN
KOTA BANJAR I
Nam a
Idcntitas Calon:
LAMPIRAN BERJT A ACARA HASJL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL BA.IIP·DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kot
Banjar, 19 -Juli - 2018
I BASIL PENELITlAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKAOA SAH TIDAKSAH
L. Surat Pernyataan (formulir model .! .! BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik .! .!
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir .; .I SJ UNIGAL
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .! .!
5. Surat Kctcrnngan Schat Rohani .! .!
6. Sumi Keterangan Bebas ,I .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .! ,I
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ,I ,I
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ,I ,I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lernbar .! ,I 2 (dua) lembar
11. Surat Ketcrangan Catalan Kcpolisian ,I ,I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .! ,I dari Wilayah Hukum ternpat linggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,I ,I nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
Nam a EDI ROHENDI
PARTAI DEMOKRASJ INDONESIA PERJUANGAN
KOTA BANJAR I
Partai
ldentitas Calon:
LAMPIRAN BER IT A ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
~MPIRAN MODEL 8A.tlP·OPllD KOTA
Yang Menyershkan Anggota KPU Kota
Banjar, 19 -Juli - 2018
I HASJL PENELITIAN KELENGKAPAN NO I JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I ./
5. Surat Kcterangan Scbat Rohani .I ./
6. Surat Keterangan Bebas .I ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ .I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar .I ./ 2 (dua) lcmbar
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum ternpat tinggal CaJon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha! .I .I nama tidak scsuai dgu KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
Partai
LINA ANDRIANl
PARTA1 DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN
KOTA BANJAR I
Nama
ldentitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TAHUN 2019
I.AMl'lllAN MOUBL 11,UIP·OPUD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DANKEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
1. Surat Pemyataan (formulir model .I .I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy Ijazah/STIB Terakhir .I .I
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I
s. Surat Keterangan Sebat Rohani .I .I
6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ 88.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar .I .I 2 (dua) lembar
l l. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan. dalarn hal .I .I nama tidak sesuai dgn KTP
14. Surat pemyataan pengunduran diri .I ./ sebagai anggota Partai Politik yang diwakili pada Pcmilu Terakhir
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
Nama RULLIINDRA
PART AI DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN
KOTA BANJAR 1
Partai
ldentitas Calon:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAH MODEL BA.HP·DPRD KarA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU Ko
Yang Menerima ~ Tlm Penghq Bakal CaJon
(''
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DO.KUMEN KET ERAN GAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (fonnulir model .I .I BB.L)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ .I
5. Surat Keterangan Sehat Rohani .I .I
6. Surat Kererangan Bebas ./ ./ Penyalahguoaan Narkotika
,._ 7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pernilih .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (formullr model ./ ./ RR.2)
10. Pas Fot0 4x6 J lembar .I .I
I I. Surat Kctcrangan Catatan Kcpolisian .I .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
'- -- 14. Surat pcrnyataan pengunduran diri ./ .I
scbagai anggota Partai Politik yang diwalcili pada Pernilu Terakhir
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
ANWAR HARTONO
PARTAT DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN
KOT A BANJAR I
Partai
Nama
ldcntitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASJL VERJFIKASI KEABSARAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019
LI\MPIRAN MODEL BAJJP-DPRD KOTA
Yang Menyerahkan Anggota KPU Ko a
Banjar, 19 - Juli - 2018
I HASIL PENELITlAN KELENGKAP AN
NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN ADA TIDAKADA SAH TJDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Keterangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ PenyaJahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ .I
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lernbar ./ ./ 2 (dua) lernbar
11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Ncgeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ .I nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Partai
ENTTNDANTJNT
PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN
KOTA BANJAR I Daerah Pemilihan
Nama
Tdcntitas Caton:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOTA DPRD KOT A P ADA PEMlLIHAN UMUM T AHUN 2019
LAMPIRAN MOOEI. BA.fll'·DPIID KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU Ko a
Banjar, 19 - Juli - 2018
NO I HASIL PEI\~LITIAN KELENGKAPAN
JENJS OOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy Jjazah/STTB Terakhir ./ ./ SI IAlC
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT J\ ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat I Iidup (formulir model ./ ./ RR.2)
10. Pas Foto 4x6 I lernbar ./ ./
11. Surat Keterangan Catatan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Kererangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat Linggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha) ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
-
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pernilihan
Nam a HAS TM
PARTAJ DEMOKRAST TNDONESIA PERJUANGAN
KOTA BANJAR I
Partai
Idcntitas Calon:
LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIBAN UMUM TAHUN 2019
LAMPI RAN MODEi. UA.HP·OPllD KOTII
Yang Menyerahkan Anggota KPU Ko a
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PE1'TELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ RB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Kctcrangan Schat Roha.ni ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyuluhgunaan Narkotika
,_ 7. Fotocopy KT t\ ./ ./
8. Tanda hukti tcrdaftar scbagai pemilih ./ ./
9. Daftar Riwayar Hidup (formulir model ./ ./ BR.2)
10. Pas Foro 4x6 I lembar ./ ./
11. Surat Kctcrangan Catalan Kepolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukurn tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, clalam ha! ./ ./ narna tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pcmilihan
ASEP SUNDARI HERYANTO
PART AI DEMOKRAST INDONESIA PER.TUAN GAN
KOTA BANJAR I
Partai
Nama
Tdentitas Calon:
LAMPIRAN BERIT A ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOT A PADA PEMILIHAN UMUM T AHUN 2019
LAMPIRAN MODfl. BA.HP-DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggotn KPU Ko a
Bunjar, 19-Juli-2018
HASIL PEl\'ELITIAN KELENGKAPAN NOi JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAi< ADA SAH TWAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Ketcrangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyuluhgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT/\ ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pcmilih ./ ./
9. Daflar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ 88.2)
10. Pas Foto 4x6 J lembar ./ ./ 2 (dua) lernbar
11. Surat Kctcrangan Catatan Kepolisian ./ ./
12. Surat Kererangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukurn tempat tinggal Ca Ion
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ narna tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
Nam a YATIRAHMAYATl
PARTAI DEMOKRAST INDONESIA PERJUANGAN
KOT A BANJAR I
Partai
Idcntitas Calon:
LAMPJRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
~MPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota
Banjar, 19 -Juli - 2018
NOi BASIL PE1''ELITIAN KELENGKAPAN
JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ,/ ,/ tahun lahir BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ,/ ,/
3. Fotocopy Ijazah/STTB Terakhir ,/ ,/
4. Surat Keterangan Sehat Jasmuni ,/ ,/
5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani ,/ ,/
6. Surat Keterangan Bebas ,/ .,/ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ,/ .,/
8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pcmilih .I ,/
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .,/ .,/ tahun Iahir BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar ,/ ,/
11. Surat Kererangan Catatan Kepolisian ,/ .,/
12. Surat pengajuan pengunduran diri dari ,/ ,/ pekerjaan dan jabatannya
13. Tanda terima dari pejabat yang .I .I berwenang atas penyerahan surar pengajuan pengunduran diri
14. Surat keterangan bahwa pengajuan ./ ,/ pengunduran diri sedang diproscs oleh pejabat yang berwcnang
15. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ,/ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
KOT A BANJAR I Daerah Pemilihan
SAPTONO
PARTAI DEMOKRAST INDONESIA PERJUANGAN Partai
Nama
Idcntitas Calon:
LAMPIRAN BERITA A CARA HASJ L VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
W\Ml'IIIAN MOO~L 13/\.HP·OPlill KOT/\
Yang Mcnycrahkan Anggota KPU K
Yang Mcncrima ~cnghubung Baka) Calon
J
Banjar, l9 - Juli - 2018
16. Surat Pcnetapun Pengadilan, dalarn hal ,I ,I nama tidak scsuai dgn KTP
BASIL PE1'"ELIT1AN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ .I BB.t)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
J. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir .I ,I SISTHG
4. Surat Kcterangan Sehat Jasmani ./ ,I
5. Surat Keterangan Schat Rohani ./ ,I
6. Sumi Keterangan Bebas ,I ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ,I ,I
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ,I ,I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ,I
11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ./ ,I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I ./ dari Wilayah Hukum tempal tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha! ./ ,I nama ridak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
Partai
SUHARDJONO SUMARMO PUTRO
PARTAl DEMOKRASI TNDONESlA PERJUANGAN
KOTA BANJAR 2
Nama
Idcntitas Caton:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIBAN UMUM TAHUN 2019
LAMPI RAN MODEL BAHP·OPRD l<OTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kot'
Yang Menerima ;rrm Penghubung BakaJ Caton
•
Bunjar, I 9 - .Juli - 20 l 8
NO I BASIL PENELJTIAN KELENGKAPAN JENJS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elcktronik .I ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir .; .; pakct C
4. Surat Keterangan Sehat Josmani .I ./
5. Surat Keterangan Sehat Rohani .I ./
6. Surat Keterangan Bebas .I .I Peoyalabgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .I .I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar .I ./ 2 (dua) lcmbar
11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian ./ ./
12. Surat Kererangan Pengadilan Negeri .I ./ dari Wilayah Hukum tempal tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
Nama ATfNG
PARTAI DEMOKRAST INDONESIA PERJUANGAN
KOT A BANJAR 2
Partai
Idcntitas Calon:
LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
1.AMPlltAN MOIJBL llA.tlP·Ol'RO KO'rA
Yang Menyerahkan Anggota KPU K ta
,,,--Vang Mencrima Tim Pen un Baka! Calnn
Banjar, 19 -Juli - 2018
I BASIL PE1''"EUTIAN KELENGKAPAN NO JENJS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model .! .! BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik .! .!
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./ SI STKIP Panca Sakti
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Keternngan Sehat Rohani .! .!
6. Surat Keterangan Bcbas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
IO. Pas Foto 4x6 J lembar ./ ./
I I. Surat Keterangan Catalan Kepolisian .! ./
12. Surat Ketcrangan Pengadilan Ncgeri ./ .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal CaJon
13. Surat Penetapan Pcngadilan, dalam hal ./ ./ narna lidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBA.KALCALON
Daerab Pemilihan
PARTAI DEMOKRASJ INDONESIA PERJUANGAN
KOTA BANJAR 2
Partai
FEMI MAHATMA FUR[ Nama
Tdentitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019
1.AMPIFIAN MOOBI., IIA.IIP·Ol'nO KOTA
I --
Yang Mcnyerahkan Anggota KPU K a
Yang Menerima TintJ>en i'g Bakal Caton
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PE'NELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TTDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani ./ ./
s. Surat Keterangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Kererangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ 88.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./
II. Surat Kcterangan Catalan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum temput tinggal Caton
13. Surat Penelapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
DO.KUMENSYARATBAKALCALON
Partai
SOLIHJN
PARTAI DEMOKRASl INDONESIA PERJUANGAN
KOTA BANJAR 2 Daerah Pemilihan
Nam a
Identiras Caton:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASJ KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOT A PADA PE MIL IRAN UMUM T AHUN 2019
I.AJl11'1RAN MODEi. OA.HP·Dl'RD KOTA
( ASEP SAP ARUDIN, SIP )
Yang Menyerabkan Anggota KPU Kota
Banjar, 19 - Juli - 2018
RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSARAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
l. Surat Pernyataan (formulir model ,I ,I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ,I ,I
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ,/ ,/ S 1 STISIP BP, S2 STIA YPPT
4. Surat Kctcrangan Schat Jasmani ,/ .I
5. Surat Keterangan Sehat Rohani ,I ,/
6. Surat Ketcrangan Bebas ,/ ,/ Pcuyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ,/
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,/ ,/
9. Daftar Riwayat Hidup (forrnulir model ,/ ,I 88.2)
10. Pas Foto 4x6 J lembar ,/ ,I 2 (dua) lembar
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ,I ,I
12. Surat Kcterangan Pengadilan Ncgcri ,/ ,/ dari Wilayuh I Iukum tcmpat tinggal Cal on
13. Surat Pcnctapan Pcngadilan, dalarn hat ./ ,/ nama tldak sesuai dgn KTP
DOKUMEN SY ARA T BAKAL CALON
Daerah Pernilihan
DALUO
PARTAT DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN
KOTA BANJAR 2
Partai
Nama
I dcntitas Calon:
LAMPIRAN BERJT A A CARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEi. BA.Hl'·Ol'llD KUTA
Yang Menycrahkan Anggota KPU Ko a
Bunjar, l9-.Juli-20J8
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS OOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERA.NGAN
ADA TIDAK ADA SAR TIDAKSAB
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./
4. Sumi Keterangan Sehat Jusmani ./ ./
5. Surat Kcterangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT/\ ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcrnilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lcmbar ./ ./
11. Surat Keterangan Catatan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON KOTA BANJAR 2 Daerah Pemilihan
T ANTO SUPRIA TNA
PARTAI DEMOKRASl INDONESIA PERJUANGAN Partai
Nam a
Identitas Calon:
LAMPI RAN BERIT A ACARA IIASIL VERJFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019
LAMPI RAN MOD£L 8A.HP·DPRD KOTA
--
Yang Menyerahkan Anggota KPU ta
Yang Menerima Tim Pen g Bakal Caton
Banjar, 19 - Juli - 2018
I BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (fonnulir model ./ ./ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ ./
.t_ Surat Kererangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Kcrerangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Kererangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda hukti tcrdaftar sebagai pemilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ RB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lcrnbur ./ ./
11. Surat Kcterangan Catalan Kepolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ narna tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
DEWI SRIY AKA
PARTAl DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN
KOTA BANJAR2
Partai
Nama
Tdcntitas Calon:
LAMPJRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILJHAN UMUM TARUN 2019
LAMPlltAN MODEi. BA.HP·DPRD KOTA
Yang Menyerahkan Anggota KPU
Yang Menerima .. 1.,,Jd~. BakaJ Caton
Banjar, 19 -Juli - 2018
RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENlS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (forrnulir model .I .I BB.I)
2. F'otocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy Jjazah/STfB Terakhir .I .I SI UMY
4. Surat Keterangan Schut Jasrnani .I .I
5. Surat Kcterangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas .I ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I ./
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih ./ .I
9. Daftar Riwayat Hidup (forrnulir model ./ ./ 88.2)
10. Pas Foro 4x6 I lembar .I ./
11. Surat Ketcrangan Catalan Kcpolisian .I ./
12. Surat pengajuan pengunduran diri dari .I .I pekerjaan dan jabatannyu
13. Tanda terimu dari pejabat yang .I .I berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
14. Surat ketcrangan bahwa pengajuan .I ./ pengunduran diri scdang diproscs olch pejabat yang bcrwcnang
15. Surat Kctcrangan Pcngadilan Ncgcri .I .I dari Wilayah Hukum tcmpat tinggal Cal on
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemiliban
AKHMAO DIMYATI,
PARTAI DEMOKRASl fNDONESIA PERJUANGAN
KOTA BANJAR 2
Partai
Nam a
f dentitas Cal on:
LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERJFIKASJ KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MOD~l. OA.HP·OPllD KOTA
Yang Menyerahkan Anggota KPU ota
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TE RAN GAN
ADA TIDAKADA SAB TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ .I
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./ SI Politcknik A Pl
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I
5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani .I .I
6. Surat Kererangan Bebas ./ ./ Pcnyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT J\ ./ ./
8. Tande bukti terdaftar scbagai pcrnilih ./ .I
9. Dafter Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BR.2)
10. Pas Foto 4x6 I lernbar .I .I
11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Kcterangan Pengadilan Negeri .I ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Caton
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I .I nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
EVI FIRMANSY AH
PARTAJ DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN
KOTA BANJAR 2
Partai
Nama
Idcntitas Calon:
LAMP IRAN BERIT A A CARA HASIL VERIFI.KASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPI RAN MODEi. BA.IIP·OPRD KOTA
Yang Menyerahkan Anggota KPU ota
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELJTIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TrDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Sunn Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./ SI STISJP BP
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Ketcrangan Sehar Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BR.2)
IO. Pas Foto 4x6 l lembar ./ ./
11. Surat Keterangan Catatan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Partai
TRI PAMUfl RUDJANTO
PARTAI DEMOKRASJ INDONESIA PERJUANGAN
KOTA BANJAR 3 Daerab Pemilihan
Nama
Identitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILJHAN UMUM TAHUN 2019
1 . .AMPlllJ\N MOOtil, IJA.lll'·Ol'RD KO'rA
.......
Yang Menyerabkan Anggota KPU ta
Yang Menerima Tim Pengh g al Caton
Banjar, 19-Juli-2018
NO I HASIL PENELITIAN KELENGKAP AN
JENIS OOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN ADA TrDAKADA SAR TIDAKSAB
I. Sumi Pernyataan (fonnulir model .I .I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy Ijazah/STTB Tcrakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Schut Jasrnnni .I .I
5. Surat Kcterangan Sehat Rohani .I .I
6. Surat Keterangan Bebas .I ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ./ ./
8. Tancla bukti tcrdaftar schagai pcmilih .I ./
9. Daftar Riwayat Hidup (forrnulir model ./ ./ BR.2)
10. Pas Foto 4x6 l lembar .I ./
11. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Kererangan Pengadilan Negeri .I ./ dnri Wilayah Hukum tempat unggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ narna ridak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
PARTAI DEMOKRASl INDONESIA PERJUANGAN
KOTA BANJAR 3
Partai
DARMI Nama
ldcntitas Caton:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOT A PADA PEMILIHAN UMUM T AHUN 2019
I..AMPIRAN MODEL BA.lfP·Dl'RD KOTA
Yang Menycrahkan Anggota KPU ota
Banjar, 19 -Juli -2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (Iormulir model .I .I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ,/ .I
4. Surat Keterangan Schut Jusmani .I ,/
5. Surat Ketcrangan Schai Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Debas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I ,/
8. Tanda bukti tcrdafiar scbagai pemilih ,/ ,/
9. Daflar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ 88.2)
10. Pas Foto 4x6 I lernbar ,/ ,/
11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
,___ 14. Surat pcrnyataan pcngunduran cliri ,/ .I
sebagai anggota Partai Politik yang diwakili pada Pcmilu Tcrakhir
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
SUK.IMAN
PARTAT DEMOKRASJ INDONESIA PERJUANGAN
KOTA BANJAR 3
Partai
Nam a
Identitas Caton:
LAM PIRAN BERIT A A CARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIBAN UMUM TAHON 2019
LAMPI RAN MODEL DA.IIP·DPllD KOTA
)
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota
Yang Menerima Thu Penghubung Bakal Calon /·
i'
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TlDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ,/ BB.I)
2. Forocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir .I .I
4. Surnt Keterangan Sehat Jasmani ./ .I
5. Sumt Kctcrangan Schat Rohani .I .I
6. Surat Kcterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pemilih ,/ ,/
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I RB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lernbar ,/ ,/
11. Surat Kcterangan Catatan Kcpolisian .I .I
12. Surat Kelerangan Pengadilan Negeri ./ .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Sumi Penetapan Pengadilan, dalarn hal ,/ ./ narna tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
SADTLJ
PARTAI DEMOKRASJ INDONESIA PERJUANGAN
KOT A BANJAR 3
Partai
Nama
Idcntitas Caton:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFLKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPI RAN ~IOOEL BA.HP·OPRO KOTA
Yang Menycrahkan Anggota KPU K ta
Yan~ Menerima Tlm.Penghu akal Caton
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENJSDOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
1. Surat Pemyataan (formulir model .I ./ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ,/ ./
4. Surat Keterangan Sehat Josmani ./ .I
5. Surat Kcterangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas .I ./ Peoyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA .I .I
8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pcmilih ./ .I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar ./ ./ 2 (dua) lembar
11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I ./ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON Daerah Pemilihan
Nama WAHIDAH
PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN
KOTA BANJAR 3
Partai
Identitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSABAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA
(
Yang Mcnyerahkan Anggota KPU a
Banjar, 19 - Juli - 2018
I HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENJS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surut Pcrnyataan (fonnulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/SITB Tcrakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Kcierangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lernbar ./ ./
11. Surat Kctcrangan Catatan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha! ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
TARSONO
PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN
KOT A BANJAR 3
Partai
Nama
Idcntitas Calon:
LAMPIRAN BER IT A ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILffiAN UMUM TAHUN 2019
1.AMPIRAN MODEi. BA.IIP·OPRO KOTA
Yang Menyerahkan Aoggota KPU Kota
Banjar, 19 - Juli - 2018
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TlDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./ SI STHG
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Kcterangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Forocopy KTA ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaflar scbagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Fote 4x6 I lernbar ./ ./
11. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterungan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKlJMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pernilihan
ANTSUMARNT
PARTAT DEMOKRASI TNDONESIA PERJUANGAN
KOTA BANJAR 3
Partai
Nama
Tdcntitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIIL\N M00£L IJA.HP·OPRO KOTA
Yang Mcnycrahkan Anggota KPU
Yang Menerima Tim Pen g Baka] CaJon
Banjar, 19 - Juli - 2018
I BASIL PEN'ELITIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TlDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surut Pcmyataan (formulir model ./ ./ BB.I)
2. Forocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./
4. Surat Keternngan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Keterangan Sehat Robani ./ ./
6. Sumi Keterangan Bebas .,/ .,/ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT I\ .,/ .,/
8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pcmilih .,/ .,/
9. Daftar Riwayat Hidup (formuJir model ./ .,/ 88.2)
- 10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./
11. Surat Kctcrangan Catatan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukwn tempat tinggal Caton
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
OOKUMENSYARATBAKALCALON
PARTAI DEMOKRAS11NDONESTA PERJUANGAN
KOTA BANJAR 3 Dacrah Pemilihan
INTAN EKA WIBAWA Nama
Tdcntitas Caton:
LAMPIRAN BERIT A A CARA HASJL VERIFI KASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPI RAN MODEL BA.HP·OPRD KOTA
Yang Menyerahkan Anggota KPU ta
Yang Mcnerima Tim Pengb g BakaJ Calon
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENJS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TIDAK ADA SAH TIDAKSAH
I. Surut Pernyataan (fonuulir model .I .I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir .I .I
4. Sumi Kcterangan Sehat Jasmani .I ,/
5. Surat Keterangan Schat Rohani .I .I
6. Surat Keterangan Bcbas .I .I Pcnyalahgunaan Narkotika
.- 7. Fotocopy KT /1. .I .I
8. Tanda bukti tcrdnftar sebagai pemilih .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .I ,/ 88.2)
10. Pas Foto 4x6 I lumbar .I ,/
l I. Surat Kctcrangan Catatan Kcpolisian .I .I
12. Sumi Keierangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calor1
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I .I nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
EDIKUSNADT
PARTAI DEMOKRAST INDONESIA PERJUANGAN
KOTA BANJAR 3
Partai
Nam a
ldcntitas Calon:
LAMPrRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEM1L1HAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU
Yang Menerima Tim Penghubung Bakal Calon
Banjar, 19-Juli-2018