BENZODIACEPINASCARLOS F. ESCOBAR M.

CASO CLINICO

SEDACION EN GASTRO

Masculino 44 años, antecedente sd Gilbert. Apendicectomia. Peso: 74 kg talla 1:74 Mallampati: II Apertura Oral Normal

Programado para ultrasonografia endoscopica. Manejo anestésico:

Remifentanil: 20 mcg , 0.05 MCG/KG/MIN Propofol: 40 MG MIDAZOLAM : 3 MG

Signos vitales128/76 fc: 67 sao2: 99 durante el procedimiento.

Duración 7 mins. No requirió dosis adicionales. Recuperación

A la salida de salas aldrete 9/10 A los 20 mins: 10/10 Resto del día sin efectos adversos de medicamentos

FUNCIÓN BIOLÓGICA

RECEPTOR GABA

Canales transmembrana acoplados a canal iónico o segundo mensajero

Siempre hay una estimulación basal continua y su efecto dura milisegundos Neurotransmisor producido a nivel presináptico

RECEPTOR GABA

Tres clases

Receptor GABAa

Canal iónico en todo el SNC

Benzodiacepinas

Fenómeno de cortocircuitad

o

Receptor GABA b

Metabotropico. En medula

espinalFuncionan

como autoreceptore

s

Receptor GABAc

Canal iónico se encuentra en la retina

1.Formado por una amplia gama de subunidades alfa y beta y una subunidad gamma 2 2. Hay receptores GABAa desensibilizados a la BZD3. Importante: BZD modulan la respuesta al GABA: Actúan como regulador

Mejoran la neurotransmision inhibitoria rapida modulando la actividad de los receptores GABAA en las membranas post sinapticas.

GABA liberado desde las neuronas pre sinapticas se unen a los receptores GABAA

Generando un influjo de cloro

lo que lleva a una hiperpolarizacion de la neurona post sináptica

haciendo de esta neurona menos excitable

ESTEREOESPECIFICIDAD: RECEPTOR GABA

Unión estereoespecífica y saturable.

Afinidad:

Lorazepam > midazolam > Diazepam

CARACTERÍSTICAS FISICOQUÍMICASFARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA

Diazepam : Propilenglicol, etanol, alcohol benzilicoLorazepam: Polietilenglicol y alcohol benzilico 2%Midazolam: Anillo imidazolico: Metabolismo rápido

Edetato disodico y alcohol benzilico Mas liposoluble in vivo. Hidosoluble in

vitro

FARMACOCINETICA

Alto grado de liposolubilidad: Diazepam y Midazolam Alto porcentaje de unión a proteínas

Diazepam 99% Midazolam 92% Lorazepam 85%

FARMACOCINÉTICA

Modelo tricompartimental

t1/2= Vd / Cl

• Diferentes tiempos de vidas medias y permanencia en plasma

• En UCI tiempos de vida media mas prolongados

Duración de efecto depende de redistribución. Dosis simpleEn infusiones importante el tiempo de vida media sensible al contexto

Factores Determinantes en la farmacocinética

La edad: Diazepam y menor en midazolam. No lorazepam Obesidad: Todos aumenta vol de distribución: Mayor dosis Enfermedades hepáticas: No lorazepam Drogas como cimetidina y los opioides

METABOLISMO

Principalmente hepático: 1. Oxidacion microsomal hepática2. Conjugacion: No influenciada

Midazolam y diazepam sufren reacciones de fase I

Lorazepam mas reacciones tipo II.

METABOLISMO HEPATICO

“Reacciones de fase I”• REDOX

Reacciones de fase II• Conjugación

Diazepam dos metabolitos: Oxazepam y desmetildiazepam: 2 a 3 veces la vida mediaSolo un poco menos

potente que el diazepam

Lorazepam: 3 fenólico-gliucoronido: Inactivo

Midazolam: 1-Hidroximidazolam: 20%. Excrecion renal. No implicación

clinica

EFECTOS CLINICOS O FARMACODINAMIA

HIPNOSIS ANSIOLISIS AMNESIA

ANTICONVULSIVANTE SEDACION ACTIVIDAD

MIORELAJANTE

La afinidad al subtipo de receptor da origen a su función: Sedacion: alfa 1 Anticonvulsivante:

Mixto Miorelajante e

hipnosis alfa 2 Ansiolisis alfa 2 alfa 3

o alfa 5

SELECTIVIDAD DE RECEPTORGABA ALFA 1 GABA ALFA 2

SEDACION XAMNESIA ANTEROGRADA

X

ANTICONVULSIVANTE XANSIOLISIS XRELAJACION MUSCULAR CENTRAL

X

Midazolam

Tiempo de inicio 30 segundos Pico 3 a 5 minutos Tiempo de duración 15 a 80 minutos

IM los tiempos se aumentan Admon con opioides

Midazolam dos veces mas potenteComo sedativo que el diazepamPero menos potente que el lorazepam

EFECTOS SISTÉMICOS

EFECTOS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Disminuye el consumo de oxigeno cerebral: Mantiene el acoplamiento flujo:metabolismo

Aumenta umbral de inicio de convulsiones

Con espinal se potencia efecto sobre sistema reticular activante

EFECTOS EN EL SISTEMA RESPIRATORIO

Depresión respiratoria central dependiente de dosis y velocidad de inyección: vt y FR La máxima depresión respiratoria del

midazolam es a los 3 minutos Apnea dosis-dependiente Se aplana la respuesta ventilatoria al CO2 Mayor a en pacientes con EPOC Sinergismo con opioides

EFECTOS EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Ligera reducción de la presión arterial. Mayor hacia los 10 minutos.

Midazolam mayor efecto hipotensor Efecto techo: 100ng/ml Disminución de precarga. No altera frecuencia cardiaca.

Preserva reflejos cardiacos. Mayor hipotensión en pacientes previamente inestables.

Sinergia con opioides No hay disminución de la respuesta

al estrés en la intubación

DOSIS Y USOS

USOS: GUÍAS DE SEDACIÓN Y ANALGESIA 2013 No indicadas en manejo de delirium en pacientes de UCI Lorazepam indicado en el manejo de síndrome de abstinencia Indicadas en el manejo de síndrome de abstinencia por alcohol Midazolam y lorazepam indicados en requerimiento de sedación profunda en

paciente ventilados: Ventajas amnesia No indicados como sedación en pacientes en plan de destete de IOT Precaucion con el uso de benzodiacepinas en pacientes embarazadas:

lorazepam: atresia anal Se recomienda benzodiacepinas como manejo adyuvante de sedacion

consciente en pacientes en POP cirugía cardivascular No usar midazolam en paciente cirrótico. Puede producir encefalopatía

hepatica En paciente con IRA se puede usar midazolam por periodos cortos y

reduciendo la dosis ( 0.02 a 0.1 mg/kg/hora) No usar lorazepam

ANESTESIA GENERAL Sedacion por via oral en pacientes pediátricos: Midazolam

0.5mg/kg 0.2 a 0.35 mg/kg. Coinduccion 0.05mg/kg Ancianos dosis menores Mayor tiempo de recuperación Midazolam a dosis elevadas disminuye MAC No efecto analgésico Midazolam profilaxis nauseas POP

0.075mg/kg reducción de NVOP y antieméticos de rescate Puede haber sinergismo entre anestesia regional y uso de BZD

IV. Dosis bajas de midazolam no produce disminuciones en las puntuaciones de APGAR

ESCALAS DE SEDACION

The Ramsey Sedation Scale (RSS) Escala compuesta por 6 dominios evalúan el grado de agitación, ansiedad y respuesta al estímulo físico o

auditivo. Puntaje bajo sedación. Puntaje alto ansioso.

ESCALAS DE SEDACION

Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Escala compuesta por 10 ítems que evalúan la respuesta al estímulo físico

y auditivo (+4 a -5); lospuntajes positivos hacen referencia a los pacientes agitados,

y los puntajes negativos, a los pacientes sedados

OXIDO NITROSO FRENTE A MIDAZOLAM

DEXMETOMIDINA FRENTE A MIDAZOLAM

PROPOFOL FRENTE A MIDAZOLAM

PARA RECORDAR Y CONOCER

CASO CLINICO SEDACION EN SALAS FEMENINO 65 años, antecedente HTA,Peso: 65 kg talla 1:74, Mallampati: II,

Dtm:  7 Cm Programado para EECC + LIO. Manejo anestésico:

FENTANIL 100 MCG MIDAZOLAM 15 MG INFUSION DE REMIFENTANIL

Signos vitales140/90 fc: 72 sao2: 99 durante el procedimiento.

Duración 1 HORA Recuperación

A la salida de salas aldrete 9/10A los 20 mins: 10/10

Antagonismo:FLUMAZENIL

Antagonista competitivo reversible de alta afinidad GABA No producen ninguna actividad. Revierte mejor efectos hipnóticos Metabolizado por hidroxilacion: Inactivos 1 hora Inicio de efecto 1 – 2 minutos Pico 10 minutos Tiempo de duración 60 a 90 minutos 0.2 mg en bolo máximo 3 mg Infusion 0.5-1mcg/kg/min No efecto depresor cardiovascular ni respiratorio

FLUMAZENIL

Sintetizado en 1979

Antagonismo competitivo.

Metabolismo hepático

Metabolitos inactivos

Semivida de eliminación: 1 hora

FLUMAZENIL

Revierte todos los efectos de las benzodiazepinas.

No causa depresión respiratoria ni cardiovascular.

Dosificación: 0,1 – 0,2 mg, dosis máxima 3 mg.

EFECTOS ADVERSOS

Tolerancia

Cefalea

Visión borrosa

Vertigo.

Nauseas

Emesis

Invima BraumTRASTORNOS EN EL RITMO DEL SUEÑO Y TODAS LAS FORMAS DE INSOMNIO, SEDACIÓN EN PREMEDIACIÓN ANTES DE INTERVENCIONES O PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO

wintrop, corpaul, vitalisSEDACION EN PREMEDICACION ANTES DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS O PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO.

rocheDORMICUM ES UN INDUCTOR DEL SUEÑO DE CORTA ACCIÓN, INDICADO DE LA SIGUIENTE MANERA: EN ADULTOS: - SEDACIÓN CONSCIENTE ANTES Y DURANTE PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS O TERAPÉUTICOS, CON O SIN ANESTESIA LOCAL. - ANESTESIA -PREMEDICACIÓN ANTES DE LA INDICCIÓN DE LA ANESTESIA. - INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA. - COMPONENTE SEDANTE EN LA ANESTESIA COMBINADA. - SEDACIÓN EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI). EN NIÑOS - SEDACIÓN CONSCIENTE ANTES Y DURANTE PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS O TERAPÉUTICOS, CON O SIN ANESTESIA LOCAL. - ANESTESIA - PREMEDICACIÓN ANTES DE LA INDICCIÓN DE LA ANESTESIA. - SEDACIÓN EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI).