benign anal disease

78
6 Benign Anal Disease

Upload: scu-hospital

Post on 18-Aug-2015

42 views

Category:

Health & Medicine


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: Benign anal disease

������ ��� ������

Page 2: Benign anal disease

���

������ ��������� ���

��������������� ������������� ������

�������

�� ��������� � ����� ������� � ������� ����� � �� ��������� � ���� ��� � ����� �� � ������ �� ������� �� �� ���� ���� �� ��� ����� ���� ���� �� ��� �����

�������� �� ������ �� ���� � ������ �� �� ���� ������� ��� � �������� ������� �� �� ������ ������ � �� ������� � !�������� ���� ����"� #�� �� � $������ ���� � ��������� �� ����" ����� �� %� �� �������� �������� &� ��� � ��� ������� �� ���� ������� � ����� � ������� ��'

(��� ����� �� �����������) �� � ����� � "�� ���� �� ��� �����'*

�� +���� ������ ,������ ��� ����� �� � � ���������� �� ���-���� ���� ������ ��� ��� �������" �� � �����) �� ���������� �������� � ��� �� � ���� �� �������� �� ���� �������� � �������� ����� ��������������) ������� �� ������ ���� .��� ������� �� ���������� � � ��-����� �� ������� �� �������� �"���� ���"���� ������ �� ������� �)����� � � ���� ����� ����" � ��������� �� �������')/

�� ������ %����� �������� � ���� ������� ��� ������� �� ������ ��������" � ����� ������ ����� �� � ����� ��������� �� � ����.�� ������� �������

(��� '�� ����� �"� � 0���� ������� !�� ���� ����� � ��� ����������� � ���� ��� ��" � ����� ���� ����� �� ��- �������"� � ���� �������� ������ ��� ��� �� � ������ � �������� �� ���� ��� �� ����������

����� $������ ��� ������� �� �*�� ������ ��� ����� �� ��������������� ������ (�� ����� �� �� ������ ������) ��� � ���������� ��������� �) �� �� ��� � �������� ��� �����������

(��� ������� ����� ��� ������� �� ������ �� �� � ������ �������� ������ ����.�� �� 0�� ����� ������ �� � �*/�-��/

1���� �� �**' ���� ��� � ���� �� ����� ������� ����� ��� ���������� �������� �� �������) �� �� � �� � �� ����) ��������) ��������� ���� �� �������� �� � ��- ���� ����� ���� ����� �� ��������� ��� �� �� �� ��� �"����/

# �������� ����� ������� ����� ��� ������� �� 0������ �� �2/�) ����� ����.�� ��� ����� ����� ������� ����� ��� ���� ��� �� 3�� 4��� #�0��"���� � ���� � ���� ���� �����.����� �� �2�2 3��� +���� 0��"���� �� ����� ������� � ����� �� � ����� ������� ����� �� 3������� �� �$���� �� 5�����/)

���

Page 3: Benign anal disease

���"���� �����" �� ���" ��� � ������� �� ���� ���� � ��� ��� ��������� �� ��� ������������� 6��7�� �� ���� � �� �� �� � �����8

# ������ ���� �� �282 �� � ������� �� � #������� ������ �� $���� �� 5���� ���"���� 9#�$5�: ���� � �'; ������ ����� ������� ����� �����*; ��� � ���� ��� � ,��� ����� �������� ������� ��� � ����� ��� ���� � ����� ������� ����� �� ������ 2�; �������" � ����.���*

��������� � ��� ������������� ������

1��� ����� ������� ����� �� ���� ���������"�� ������� � �� �� �������� ��������� ����.���) ��������) ���<��������) �� ���<���������#���" � �������� ����.��� ������"��" ����� ������� �����)��������� ��� � ���� ����� ����� ��� � �� ���� ����"�� � � ���� ���������� �������� ��������� �� ����� �� 4�� =� ���-� ������� �� � ����" �������� ��� ��� ������� �� ��� �� � �� � ���� ������ � ��������� �� ���� � ����� ������� ������ $���� ����� ���������� ��� � ������ �� ���� �������� �2

�� ��> ������"� � ����� �������� ������� ����� ���� ���� ������������ ������ ��� �� ���� ������ �� "��� �>�������� "������ �������� �� ��- �������� ������ ?������� �� ��� .������ �������� � ����� �����) �� ���� ���� ��� ����������� ������ �� � ������/)�) )��)�� �� ���������"� �����" ��� ��� �� ���� �� ���� ���� �� ���� � ���"����� ���7� �� � �� ** ������ ��� ��� ���� ����) ���� ������� �������).������ ������ �����"� �� � '�; ��� �� ����� ����" �����) ��� �� ��� �� ������� � ��� �� � ��� ��"� �� ����) ���������� � ��� �� ����� �������"��� � ��� ���� �� �������� �� @�*� �� ��� ���� ����" � ������/)�'

����"���-� "���� �� ��� ������ � � ? AB#% ����� �� ������� �>��������������� ������� ����� �� ������� �"���� �� ����������� ��������) ��.����������� ������ �� ����������� ����"����) �� ������� ��� ��� ������������������ ��� ��� �� ����� ���� � ����"�� �������� �� � �������� ������ ��- ��� ���� ��� �� ������� �>������ ��� � ����� ������� �������C�>����� ������� �� ��������

� ���� ������ �� ,����� � ����� ������� ����� ���� ��������� �����.�� �� ����� �� ���� ������� �� ��� ���� �����" � ������������ ������ �� ����� �� ��� �� � ����� � ��"�� � �� � ����� ������ �� � '�������) �"�� ��������) ������" ���� ���� �) �� ������ �������� �� � ������ �� ����� ������ �

�� � ���� � � ��������� �������� ����.��� ��� ����� ��� ��� ���� "���� �� ������� ���"�� � ��� �� ������ �"���� �� ������� �� ������ �� � ���<�������� �� ���<�������� �������

�� ������� �� ������ �� ����� ������������ ���" ������ ���� �� �� �������� ��������) � ���������� �����<���� ���� ������� �� �2*' �������� � �������� ����� � � � � �� �� ������ �� ���� ���� ��"�� ���� �� �������� ������� ��� ������� ���� � <���� ����� ��� # �"����� �� ���� ��������� ��� �� �.����� �������

��� � ❑ ����������������

Page 4: Benign anal disease

�������� ����� ���� ��� �� ,��"�� �� �* 2 �� �� 4�� �� �������������� ���� ������� �� � D6) ���� �� �� � D�� �� � �� � �� ��� ���������� � ����.�� � �� .��� ������ �� ���� �� ����� < �"��� ������� �)���������� ��� �� ����� � �� ������ ��� � ��/

5����� ��� ��"���� �� � ������� ���� �� ���<�������� ������ ��������� � �� � D���� � ��� �� ������) �� �� ��� �� ��� ��� ���<������������.��� �� ��� ���� �� � ������� ������� �� ���>��) �� �� .��� ���������� �����" �� ��� ���� �"��� ������� �) ����� ��� ����� �"��� �� ������ �"��� �������� � ���� ��� � ������ � ������� �� �������� ����� ����������� �� ��� ��� ������� ������� � �� �� ���������� �� ����� ��������"��� �������" ���� ����������� �� � ��� � �� ������� � ���������� ����"���� 90�"� <�:�

� � ❑ ���������������������� ���

���� ��� ������� ������ �� ��� ����� ������ �� ��� ������!��� �� "����� �����������������

A

B

C

Page 5: Benign anal disease

������� ������"������ �� "���� �� ��������� �� ����� ����� �� �� ��� �>�� ������� �������� ������ � �� ����������� ������ �� �����" ������ ��" ����< �"��� ������� � �� ����� � ��� 90�"� <':� � ��� �� ���������� ���"�� ������� �) �� ��� ��.���� ������� ��������� ���� ��� ��� ������� � ��� �� ���� ���� �"��� ������� � ��� ������ ����������� �������� ������ �������� � ��� �� �>�������� �� �� �������

(�� �� ������ ������������ ��� ����� � ���� ������� �� ������� ������������������ �� ���� ������ �� ����� ������ ��� �� ���������� �� ���������� ������� �����) �� � ������ �� ���� �� ������ �������� ��� ���� �� ��� ���"�����

$��������) ���� ������ ������ �� ������� ���"�����" ������ ��� ��� �������������) �� ��� �� ��� � $�������� ������� �� � �������� �� ���������" ������ �� ����� ��������) � ���� ������ ������ ������� �� � ���" ����� �� ���������� ��� � ) �� ��� ������� ���� �������� ��� � ��� ������������

�����������

�����" ����� ��� ���<�������� �� ���<�>�������� ����������) ������ ����� ��� ������ � � �������� ������) �� �� ����� �� � �� ������� ������ ���"���� ����� �����

�������� � ������ ������� �� �������" ��� �������� ������� ���� ����� ���� ��� � ��"������� ������ �� ���� � � ������� 0�� ���������

�� � ❑ ����������������

���� ��� #�$���� ������� ���� ������ ����� �$ ���������

Sites ofcoagulation

Page 6: Benign anal disease

������� ������� �� �>����� ������� �) � ������� ����� �� �� ���� �'

�� �������� �� ������� ��� ����) ��������) ���� ��") �� ���������� ����� ���"���� ��� ����� �� � ���� ����� ���� ������� �� �������� D�"�� ������"���� ����� �� �������� ) ������� �� ���� "��"������ ������� ��������� � ������� �� ������ ��� ������ �������� ������������� �� ��������� ���"��� ���� �� �� ������ �� "��� ����������� �� ����.�� ��������� �� �>������� ���� �� ��� ��� ��� ������ ����� �� �����.��� ��������� �� ������"� �����"�

��� ���� �� �� ���"���� ���������� ������� ��� � E � �� ������� ��������) �� � "������ ������ �� � ����� � ���������� �� ������� ����������� �� � �� �������7� ������) � ������ �� ��������� �� �������"� ��� D� �� ������� ������� ��� ��� � �������� �� ������� �) � ���������� ����� ������ �;�/ ���� ������ � �*;�� ������ ���� �� ����� �� �"� �� � D���� ������� � � ���� �>�� ������� �� �� ������ � �� '� � � �� /��� ���� ������� ������� �� ������� �� �� ������� �� � � ������� ������"� ��������� ��� �������������/

?������ ������� 3�����"� ������ ������� ��� � � ���.����� ��������� ����� �� �28� ��� ��8 ��� ���)��� ������ �����"�� ���� ���2*8 � ��"��� � ����� � /8 ��� ���)����/ ��� ��� �� � ������� ������ ����� ���� ��� �� ���<������ �������� ������� ��������� �� ���������� � �������) �� �� � ������ �� �� ����� ���<�������� ����� �� ��� ��� ������� �� �� ��������� � ������ ���"���� ������� ������

,� ��� �� ������" ���� � ������� ���� �� ���� ������� � �� �28� ������"���� ������� ����� ��� "������ ��� ����� �2' ������ ����� ������ ���2*2 � ��.���� ��8 ������ ����� � ��� ��� ��� ����� �� ��.���� ���"��������� � ����� �� ��� ������� � �� ���"� ����" � ��� � ������� ������ ������ ��� � � ���"���� �>������ �� ������� �� #� ����� �� ������� ���� ��� �� � ���� ������� �����" � ������� ��� ) ����� ��� � ����� �� ����� ������" ���"���� �� � D��� ���� ����� � � ��� �� ���"����������� ������� �� � ��� ������� � ��������

,����� ����) F!������� ���� �� ��; �� ������ ��������" � � ������������"��� ��.���� � ������ ���"���� ������� 9� ������� �:� $�� � ��� ������ �� ���� �"��� ������� � �� ����� ������� ��������) ��� �������� �"���� � ��� ����� ��������� � ��� �������� ��������) �� ����� ��� ��������� � ������ ���� ������ ��� �� �������) ������) �����������"� �� �������� ��.����� ���"���� ����"����G���

����� ���"���� ������ ������ � ��� ����� �� �������� ���� ��������� � ������� �� ��� ��� ��������� � ��������� �� ������� ���� �>����� �������� �������� ������� �����)� �� ���� ���� � � ����� ������� ���"���� ����.����

�� 4���� �� �28� ��������" � ��������� ������� �� ������� � ���� �� �� ���� ��� �� �� F� ��) � ���) � ����) �������� � ����7�G��/ 1���� ����� � ���� ���������� �� ����

� � ❑ ���������������������� ���

Page 7: Benign anal disease

��� ���������

&���� ����� ������ ���� �� "���� � � ���� ����.�� ��������� ����� ������ �����" �� � � ���� �� �� ����� ������ �� ����� ������� ������

(��� ����.�� �� ������) ���� ����� �� ������) ��� ������� � �������� � �� �� �"�� ����� � � ������� ��� ������ � ��������7� � ���������� ���"���� �>������ �� ������� �� 1� �������� ���" ��� � �������" �� � �� �� ,����"�� �� � ��� ���� ����� �������" ���� ������ �� ���� ����� � � ��) �� ������" � ����.�� �� ���� ������� ����� � ������ �� ��� ������� �� � D6��8 �� ����.�� �������� �>������ �� ��� �������"����� �� ���������" ���� ��� "�� ��� ������ �� ��"���� �� � �� ������������" � ������� �� ������ �� ���� ��� "�� ��� �� ������ � ���������"� ����� ��� ����� �� ��������� 90�"� </:�

# ������� ������ ���������� ��� ���7� ���� ���� � D6 ��� �� ���������� �� ����������� ����) ���� �����") ����� � ������ �������� ������� ���������� ������ ����� �� ���� ������� ����� ����.�����*

������ ����������������

$���� ������� ����� �� ��� � ����� �: �������� ������� ��������� �� ����� ': ����� �����" �� �� ��� ��������� /: ���������� �� ������ �����"� �� �����" � ���� ����� �� ������� �.������ �������� �: �������������� �� �������� �� ������� ���� �: ���� ����������� �������� : ������ �� ��������� 8: �� ��� ��� ���� ���������2 ��� � ���� ��"�� ���

�� �� ��� ��� ��� � ���"�� �����" ��� ��� ����� ������� �������� ����� � �� � �" ��� �� ���������'� ��� ����� � ��� �� �����"������� ������������ 3�������� �� � ����� ������� ����� �� ����� ��� ������� "������� �>������ �� ��� ��� �� �� ������� � ���������� ������������� � �� ������<������� � ������� � �����" �� ����� ������� �� �� ��

� � � ❑ ����������������

���� ���� %���� %���� ���������������� ����� ������!�� �

A

B

C

Page 8: Benign anal disease

���� ������� ����� ���� �� �� ���� �� ������� �����" �� � ����� ���� �� ��� �� ����� �� ��� ���� �� � ���� �� �) ����� ��" � ���� ������

0��� ���� "������ ���������� ���� �� �� ����� � #��� ������� ��������"������� ����� �� � ���� ����� �� ������������� ������� �� ���"����#�� ��� ��� �� �������� � ?���� ������� ������� �� ���"��� �� � � ���� �������" ����� F����G �� � ���� �������� =>������ ���� ��"�� �� ����"�� ������ ������ ��" � � ��> ���"�� �� �� ���'�

�� ��������� ����� ������� �����) �� ��� ) �� ��� �� � 3�� 4��� #�0��"���� �� ��������� ��"�� � � �� ����� ��� �� �2/�� ����� � ��� �������� ��)�� ����� ������� ������� ���� ��� �� � ��> �� ����� � ����������� �� ������ �� ���� � �����" ������� �����" ����" �� ����.���� ��� � �� 28��;�'' #���� ����� �� ')'8� ������ ���� �� ����� ����.�� ���� ������� �����" � �� ��� �� ������ � ������� �����" ������ ����� � �� �����"� �� /� ����'�

�� 0��"���� ����.�� ����7�� �� ��������� �������� � ������ � �>������� ������� ������� �� �����'' 90�"� <�:� (��� ��� ����� �� � ��������� �� �� �� �� � �� <���� ����� ���� ��� ��� �� � ��� ����������� &����� ������� ������ � ��� ������� � �� ������� ����7��" � F ������������G �� � ������ ���� ������ � �������� ��������" �� � ���� �����'

90�"� <�:� (��� ��� ��""��� � ������ �������� ���� �� � ���� ����� ���>������ �� ������� �� ����� �� ���>���� �� ���� �� � F �������G �������

���� �� �� � ������ ��� � �>���� ������� �� ����� �� ����������� ����� ���� !���� ������� � ������ �������� �� � ���� ����� �� H ���� ��������� � ���� �� 90�"� < :� ����" ��� ��������� � ������ �� ��>����� �� �� ������� ������� �� ������ ���>���� �� ������� �� ���������� ������� �� � ���� '/ 90�"� <8:� ,� �������� �� � ����.�� � �����

� � ❑ ���������������������� � �

���� ���� &������� ������!�� ���� ������ �'������� ��� ����� �� (� ��������������

A

B

C

Page 9: Benign anal disease

������� ������� �� � ���� � �� ������ ���������� ��" � �>������������ �� � �������� ������� .��� � ���� �� ��� ��������"�

�� ����.�� � ��� ��� ����������) ��� ����" ��� �������� ��� ��������� �� ���"��� �� �� �������� !�����) �>��� ��� � ����� �� ����� �� ����� ������ ��� ��� ������ ��� ������ ���� �� � ����� ��������� ������������ �� � ������������ ��� ����� ��� �� ������ ���� �� ������)��" �� ����� ��� �������� ������ �� ������7��" �������� � ���������� �� �������� ���� �� ���"�

����"�� �� ���"���� ������ � ��� ���� ������� ����" � ��� ����������� �� �������� ���������) �� � ������� �� ���� ������ ���� ��� ����

� � � ❑ ����������������

���� ���� )���(� �����* ������!�� �$ ����� �����������������

AB

DC

Page 10: Benign anal disease

������ ������ �� ��� �� ������� ����� �� �� ��������) �� �� ���������� � ������ ��� ������ �� �����) ���� ��" ������� �� � ������- �����������1�� ����� �� ����� � ������� ��>��� �� �� ������ �� �������� ����� ������ ��� �� ���"<��� ��������� 1��� �� ������� ������� �>������������ ��� �� � � � � ������� ������� ��� �������������� �� ������"���� �� ���������

� � ❑ ���������������������� � �

���� ��� +�,-� ��(����� ����������������� � #�.������ �$ ����������� �� ����� ��"���� �$ ��������� �� ��/������� �$ �,�� �� ����� $���

A B C

���� ��� +�,-� ��(����� ����������������� � ���������� �$ ���������� ��'�� $��������� �� "������ �$ ������� �� +��� ������ �$ ������

A B C

Page 11: Benign anal disease

0�������" � ���������� �� � ������� �� ����� ���������" �� � ������ ������ ��� ������ ���� �� �� � � ����� ��� ������ ?� �����" �� ���� !��� ��� �� ��� ����� �� ���� ��� � �������� ���� ���� ��" � "��������� ��� ��� ������ �������� ���� ������"� ������ ��� ��� �� �����"����� ���� ��� ������� � � ������ �� � ��� ���� �� � �����>� ������") �� ������� ����� � �� ���"�� �����

�� ���� ����� �� �>����� �� � ���"�� � ������ � �������� �� ����<�������� ���� 9��� ������ �� � ����� � ���� ��� ���) ���������� ������� � ���"���:� ?� ��>����� ��� ������ � �� ����� � ���"��� �� �������� ���� � ��� ����� �� ��� ����" � ����� ���� �� � ���� ����������� ������ ������� �� ���� �� ��.�� ��� �� ������ ���" ����������� (��� ��� �� ��� ��� ���� ������ ) ���"��� ��� ��"��� # �� ����� ���� ���� �� � ���� ��� ������ ����" ������ ���� ��� �������������" ������� �� "��"������ ������� � ���� � � �������" �������� ���� ����" �� ��"��� ���>���� ��"��� ������) �� �� ������� ������)������������ ���� ����"���� ������ ���� �� ��"� ��"��� ������ �� ���� �������" ������ � ������ � ������ �� �� �� ���� ����"����� �� � ������� ��<���� ���� ������� �� �������

0�������" �>�������� �� � ���� ����� �� "���� �������) �� �������� ����� � ������ � ������� � �� � ���� � �>�� ������� � �� �����-��������� 5���� ��� � ��� ���� � ���� ����������� ������� � ������� ���"���� � ��� �� �� ��������� � ������� � ��� �� ��� ������������� ����� �� ��� ������ �� ������� �� ������ �� ��� ����� ����� � � ��� �� ����" � ������ ������ ��� ��"�� �� ������� ������)� �>����� �������� �� ��� �>������ �� ������� �� ���� �� ������ ���������� � ������ ��� ����������� �� ������� ���"������ ������� �� ���"�����" ��� �� �� ���� ������� ������ �� � ������ ������������� � ����� ������������ �� �� ��� �������������

(��� � ���� �� �� �) � ���"�� ������� �� "���� �� �������7� �� ������ � � ������ � 0������ �������" ��������) �� ���� ���"���� ��� �����<0��"���� ��������� � ��� � 0������ �������� �� � � ���� ������ �"���� �� ��� � �� ������"� (��� � "���� �� ������ ��- ����� �� ��� ������ ���� � � ����� ������� �� � ����� ��"���� �� ����� �� � ����� ��� �������� ������� �� ����� ��������" � ������� � ��� ��"���� ���� ������� ����� ����" � �������� � �����) �� ���� �� ��������� � �� ����� �� ����� ������ �� � �" ������� ���� ������ (��� � ����� �� �������� � ����� �� �� ��� � ��� ��� �� ������" � ���� �

�� �������� �� � ������� �� ��"�� �� � ������ H ���� �������� �� ���� �� �� � �>����� ������� � ��� ����������� �������� �� ��������� � � ���� ���"� ���� � ���������� ����� �� ���� � � ���> �� � H�� �� ���� �� �������I � ���� ������� �� ���>�� �� "���� ������ ���� ������� � � �� ������" ������� �� ������ �� � ����� ������ �� ��>����� �������) �� ���� � ����� ������ �� � ������ ���� �� ���� ������ � �������� ������� � ����<�������� "����� �� � ����� � "� �� � �������������� ������� ��������

� � � ❑ ����������������

Page 12: Benign anal disease

� �� ���� � ��� � �� ���� � ������ � ��> ��� �� � �������� ������� �� ������" ���� ����� � ������7� � �� �� ��� ��� ��������� �� ����� ������ �� �������� �� � ���� ����� ���) �� ��� �� �� �� �� ��� ��� ���� � ������������� ����� ���������" ��������� ���� � ����� ���� ������) ������������� �� ������ ���� �� ��� �� � .������ �� ����������� �� �����) ����� � ����" � �� ��������� �"��� �� ������� �� ����� �� � ���"�� ������ �������� �� ������� � �� ���� �� � �� � �������� ���� �� �� � !������������� #� � ���� ���� �� ����� � �������� �� ��������� ����"� � ����� ����� ������� �������" � ������� ������� �� ���>�� � �� ������ ������ ���� � �� ������" ������� ������� ������� 90�"� <�:

1�� �� ��� �� ���� ������� ��� � ������� ���� �� � ������������"�� �� ����� $�������� ������" � ��"����) � ������� �� ��� � ���� � �������" ��������� ����� � � �� ��� �� ��� � ���� �� ���" �� ��� �������� �� �������� ����� � ����) ��� ��� �� ������ �� ��������� ������� ���"�� ��������" ������� �� ������ � �� ����� �������� ��� �� � ���� ��� � ������ ����� ����� +� "��� ��� �� ��� � ��� � ��� ���� ��"����� ������� �� ������

�� �������� ������� ��� �� ���������� �� ��������) �������) �� ���� ������)'� ��" � ����� �� � ���� �� ����������

�� ���� ���" �� �� � ��"���� ����� �� � �� ���� �� �� ��� ���<�����>���� � �������) ��� ���) �� ���� � "�� �������" � ��� �� �������� �� �� ����� ����� �� �� ���� �� ���� ������ � ��- ���"���� ������� �� ��� ���� ���� ���� � ���� ���"� ����" ��������� � �� ������ ��>� � ��� ������" ������ �� � ���� ���� ?� ������ ������ �� � ����� �������� ��� �� ��� ����� F �" ����G ��� ������ ������� �� ��� ��� ����� ��"��� # ����� ������ ��� ���� ��" ������ ������ �� � � �� � ������ � ���� ����� ��� ��� ��� � ��������� �������� ��� �� �����������"��

� ��� �<� �� �<� ����"������� ������) ��� ������ �� ����� ���"�� �� ��"�)�� ����� ����� �� ����� �������� ���� ��� ����� � �� � ��� "� <����� ��) ��� ������7�� ����� ������ #� ���� �� ���� ��������� ��� ������7� �����" � ��� ��� �� � �� ������" ������ � ����� ��� ������� �� ������ �� ����� ���� �� ����� �� ������ ������ �� � ��> ���"��"����� �� ��������) ��"���� �� ������ ��� ������ �� �� �� ���� ����� ����� � ) ������� ���� ��� � ��� �� ��� ���� ����� ���� ����� ���� ��� ����� ��� ����� ��� ������� �) ���� �"� �� ��������� ���� ���������

����������� �� �� � ��� �� �� ������ ������� ������ �� �������>�����" ��� ������� ���� �� �������" � ��� �� ������) �� ��� �� ����� ���� ����� ����� ���� ��� � �������� �� ����������

?� ������� ������" �� ��� � � ��������� �� ���"��� �� �� �>���������������� ������" �� ������ � �� ������ � ����� �������� ������ ��� ����� ��������� �� �����

D������ ������� �������� ��� ���� "����� �� ��� �� ������" ����������� ���� � "���� ����" ���"��� � ����� �� ����� �� ������7���� ����������� � �� �� �� �� � � ���� ��������� �� ����� ������7���� �� ��.���� )�� �� ������" ����� �� ��� �� ����� ��� '� �����

� � ❑ ���������������������� � �

Page 13: Benign anal disease

�� � �������� ���� � ������ ��� "���� ������ ���"� ���� �� ������ ��� ��������� ��� � ���� ���� �>�������� � � ��� ���� � "����" ����� ������)�������"��" ��� ��" �� ��"�����" ���� ��7 ��� �� ���� �� � ����� �� �������������� ���� � ������ ���� �� ��� ������ (������ �� '/ ��� ���������� ����� �� � ���� �� ��� �������� �� � D� � ��) �� ������� �� ������ �������� ��� ������ �� �� � ���� ����� (��� ����"����� ������������ � � ��� �� �����"� ���� � �������� ����) �� ��� ����������� � � ������ ��� � ������ ���� �� �������

� �� �� ������� � ��������� ���� ���� �������� �� � ��� � ���������� � �� ����� �� �� ��� �� ��� ��� ���� ����� �������� (��� ����� ����� � �� �� ������� ���� �� � ���� �� �� ���� ����� ���� �������� ����� � �� ��� � ����� �� � ������ ����" � ���� ����� # ���� ���������� ��� �� �� ����� ���� ���"��� �� ����� � � ������ ��� ����������� �� � �������� ���� ?� ������������ �� ������� �>�������� �� ��� � � ���� �� ��� ���� ������ � ����� �������" �� ��� ����������� ��������� � ��.����� �>�������� � ����� ���� �� � ��� �� � ��"��� ����" "������ ������� � �������� � =>�������� �� ��������� �� �������� ��� �� �� ������ ���

1��� � ��� �� ������� �� �� �������� �� � �� ���� ����������" �� �� �������� �� ��� �� ��� ����� 1�� � �����< ������� ����� ��� �� ���� �������� ������ ��) ��� ���� �� ������� �����" �������� �� �����) ��� ���� �� �� ������� �� � ���� �����) �� ���������� ��� ���� ����� �������� �����������" ����� ���������

# ���������� ������������ ��� �� ����� ������� �����) � 1���� ����� ��� ���� �� ������� � 1���� ������ �� ����.�� �� �**' ����"��""�� ������� (��� ��� �� � �������� �� ��� ������ ������ ���� ������� ������ ������� ������� � ������� � ���"���� ��������� ��� �� ������� �=�������) ������� �� ���� �� �������� ���� ������ �� ���� ���� ����� ���������� ���� ��� ������� �� ��� ���� ��� ��� � ��� ��� ��� ���� ���������

1���� �� $��� �� �2** ������ � ������ �� ����� ��� ����" � �� ���� 1���� ������� ����� �� ������ ����� �� �>������ �������/ �� ��� �������� �� �� �������� �� ���� �� �������" � ���� ����� �� �������� ��� ��� ����� � � ����� ������ � � ��� �� � ���� ���� 90�"� <*:���� ����� ��� ���� �� ������� ��� ������ �� ��� � �"����������������� ������� �� �������� ��� �� �������� ���� �� ��� �� ��� �� ������������ ��������� ���� ���� ���������

�� �������� ��� �� ��� �� �� � ������ ����� �������� ��� ���������������� � � ���� ���� ��� �� ���������� ��� � ��� �� ����������� ��������) �� � �������� �� � ���� ���� ��� �� ������ ���� ���������������� � �������� ��� ����" � ��" �� ��� ����� �� ���� �� �������������� ��� � ���"��� ���" � �������� ��� � ���� ��� ����) �� � �������� ����� ���� ��� ��) �� ������� � ����� ���� �� ��� � �������� ���� ��� ������� �� �������� �� ���� 90�"� <2:�

� � � ❑ ����������������

Page 14: Benign anal disease

���� � �� ������!�� �$ ������ �,�� $�� ������� � �� �� ����$��� 0�����������������

A

B

C

���� ���� %���$���0������� �������������1��� ��� ������������$������ �$ ��� ��� � �,�� $��

Internalhemorrhoid

Externalhemorrhoid

A

B

DC

Incision atmucocutaneous

junction

Page 15: Benign anal disease

(��� � �������������� �������� �� �� � � ���� �� ������ "���� ����� ����" ���� ���� �� ��������" � ��� ����� ����� ���� � ��� �>����� ���� ��� �>����� ������� �� ����� � 1� � ���� ���� ������ ����� ) �������� �� ������ ���� � �>����� ���� ������� �� ����� ) �� ������������� ���� � ���� ����� �� ������ �� �>�����" �� ��������� ���������" ������ ������ �� � �>����� ������� �� � ������� ������� �� � ����������� �

1�� � ����� �� �� � ������� �� ���� �� ���� � ����� �������������� �������� �� �� � � ������ ��� ������� �� ������ ����� ��"������ ������� ���� ��� �� ��� �� ������ � ���� ���� ����� � ���� �� �� ��������� ������ �� ������� �� �� ���� �� �� ����� ����� � ��� ������� � � ����� �� � ������ ���� ���� �� ������� ������ �����������"����) � ����� ��� �� ������� ������� ������) �� � ���� ������� �� � �������� ���������� (��� � ���� �� ������ � ���� ����� � � ������ ����� �����������" �� ����� ��� �� ������ �� �� � ������ �� �������� ������ �� �������" ������ #"��� �<� �� �<� ����"������� ��� ����� �� ��� �

�� �� �������� ������ �� �� ������ �� �� ���� �� �>������ ��������������.�� �� ������ ���� ���� ��� ��������� ���� �� � ���� �>����������� ������� ����� �� ���"� ����� ��� ������� � �� ���� �"� ������� � �� ���� .�� ��� �� �� ����.�� �� ����� ��������� �� � ����� ���� ���� �� �� ������� ��� � ������� �� ���� �� �������� ) � ����������� �� ������� ��" � ���� ���� �� �������� �

��� ��� ����.��� ��� ������� ���� ���� � ����� �� ���� �� ������� ����" � ��� �� �>�������� �� �����

!���' ��"�� �� �2* � ������� �� � ���� �� �� ����� ����� ������� ����� ����7��" � /� �� ==# ������� �� �� ������ �� *' ������������ � � #������� ������ �� $���� �� 5���� ���"����) �� �������� ����� '�� ����� � ��� �� ����.�� �� ������� ��� ���������"������ ��� ����� � �� ����� �� ����� � � ����� �� � �� �� � ������� ��,��"�"��) � ����� � �� ���>���� � � ���� ����� �� /� �� �������������� �� ������ �� � ����� ����" ������ �� � �� ������ �� ���� �������"� ������� �� ���>�� 90�"� <��:�

$����������� �� � ������ "���� �� ������ ���� ����� � ���� �������������� ���"� �� ��� ������ �������� !����� ��������� ��������� ������� ������� �� � ����� ������ ������" �����" �� ������" �� ��� ��������� ?������ ������� �������

�� ������ � ����"�� �� �� ����� ������" ���A ������� ���������������>������ �� ��������� �� ������� �� ��������) ������� ���� ����) ������������" ���) ���� �����") ����� ������������) �� ���������� �� ���������������

!���������� ���� �� � ������� ����.�� �� ������� ���� �� ������ �� ������ ��������'8

0������) ������ ������" �� ��� ������� �� ������� � �� ���� ������ ���� ,������'* ���� �������� �� � �>����� ������� �� "���� ������ ������� �� � ������� �� ���>�� � �� ���� ����� �� � � ������ �����

� � ❑ ����������������

Page 16: Benign anal disease

��� �� ������ � � ����� ���" �� � ������� �� ���>��� �� ������ �� ������ �� � ������� �>���� � 5����� ��� ��� � �� "�� �� �� ���������������� �� ���������

���� ��� ����������� �� ������" ����.�� ��� �� ������� ��� ������ ��� � �������� ��� ����� �� � ���"���� �������������

����������

# ������) � ���� ��� ����������� ����� ������� ����� ������� ���� ����� ��� ��������" � ������� �� ��>� ������� �� �>����� ������� �� ��� � ��� ��" �� ��� ���"���� ��� � ��� ��� ������� ������

����������

�� �������� �2 �� � ��� �������� �$ ������������ �� 3 4���� �56576898:;<86��

=� ���, �>� ���������� ������� #� ���, �>? 0�'��� ��� &�������� �$ �������������� =�� ��? �������? +������� �556? ��=@:<=;@�

@� A/�/���� �� ������������ #� 4����� +�? A/�/���� �� +�������� �� ������� �$������� $�� ��� ����? ������ �� ���� =�� ��� �� "����9 B���� %���� +�(������?�555? �� �58<=�;�

8� ������� �� �������� �$ �/���� ���������� ������9 � ��������� �$ ������� /�� ������ A�9C�4 ���� ��� ���� 2����� �55@7@�9�D8=<�D85�

;� 4��(��� �%� ����� ����������������� #� &������ "+? 4��(��� �%9 ������/�������� < ������� �$ ��� ����? ������ �� ���� ;�� ��� "�����9����������� ��������? �55@? �� :5:<6D��

�� ���� E#? 0��� 0�� ���������� �������� #� ���,� ��? ���, �>? F��, &4?�����,� �>� ����������� �$ ���� �� ���� �������� 0���� �� 0�,���9�������? �55�? �� ��@<�:=�

:� 4��,������ �� ����� ����������������� �� 3 +����� �5::7�=9@;<8=�

� � ❑ ���������������������� � �

���� ���� ������ ����� ����������������� � +���� ������ ������� ���� � ������ �$%������ �� � ����� (����� �$ ������ ������������ �� ������� ���� �/�� ������ �������� ����� �� (��� $�����

A B C

Page 17: Benign anal disease

6� 0�$ 3�? %���1 33? 2���� 3�� ���/�� �$ ���������������� +�������9 F��� /���������� ������!���� ��� ���� 2����� �5:57==9;@�<;@6�

5� ����� ">? 4������ 33? &���� 03� F�����/� ���������������� /����� ������������������� ���� 2����� �5:57==9�D<���

�D� %���� 30� ���������� ������� #� ���, �>? 0�'��� ��9 &�������� �$ �������������� %�4�� ��? A�� C��,? �55= �� �5=<=�8�

��� "�$$ >#� ���������������� < ��� /�� ������9 F�������� ������ �'��������� ������� 2����� �55=7@;9:8@<:8��

�=� ����� ">� ���������������� ���� ���� �� ����� ����������� ��������� ���� ���A� �55=7:=9��;<�:5�

�@� �������� �2 �� � �����������9 ���������/� ��������� ���� ��� A��5667�69�8D�<�8D5�

�8� >���� 3&� +����� ��������������;� ���, �>� ������������ #� ���, �>9 ���(��, �$ ������� �������� ��� "����9 B����

%���� +�(������? �55:? �� =55<@������ ��� %���� �4? %�� �G� F��� ���������������� ���� %�,� "������H�'������

������ � #� &������ "+? 4��(��� �%9 ������/� �������? ������� �$ ��� ���� �������� ���� ;�� ��� "�����9 ����������� ��������? �55@? �� :65<:5;�

�:� %���� >��? %���� �A? 3���� "> �� � ������ ����� �$ ��� � ��? ��������/� �������� �$ ������������ "���� �5@:7=9���5<��=;�

�6� ������ >� �� � 2�����1�� ��� �$ ���� /����� ����� �� �������������������� �� 3 ���� �55576�9��=<��@�

�5� &������� 3� �� � ��� ����� ������!�� �$ ����������������� ��������5:�7:D86D<868�

=D� �� C� �� � 2�����1�� �������� ��� �$ ���� �� ����� ����������������� �� 3���� �55:7689�:=5<�:@D�

=�� ���, �>� ���������� ������� #� ���, �>? 0���� �29 ������ ��� �� ��������������� ������9 "���� I �����? �55�? �� =�@<==@�

==� %����� 3+� ��� �������� ����� ����������������9 � ���(� ��� ������� $�����$�� =; ����� ��� ���� 2����� �56�7=89=��<=�8�

=@� +�,� �4� ������ �������� �$ ������������ �� 3 ���� �5;�78@9@@:<@8=�=8� E��(������ #� �� � ����� ���������������� ���� �� ��������� �4 IF

�5:=7�@;95;;<5;:�=;� #(���� � �� � +��������/�? ������1�� ��� �������� ��� �� �����������

(������ �������� �� �������� $�� ����� ����������������� ��� ���� 2������55678�9�8�6<�8=D�

=�� +��, ��� +����� �������������=:� ��'����/ G� +����� �������������=6� ����� %"� ������������ #� ����� %"� ���� �� ���� �������� @�� ���

+�������9 3� "���������? �556? �� �8:<=D;�

��� � ❑ ����������������

Page 18: Benign anal disease

���

���������� ��������� ���

��������������������������������

3������� �� ��������� �� ���"���� ������� ����� �������� � ��F���G ����.�� �������� ��� ���"����� ,��� ��� ���� ������� ���" ������� �� ������� �� ��� ����� ���� ��� �� ���������� �� ����� ���� ����� � ���� 9����� <�:�

���������� ���������

1� ������ � ��������� ����.�� ������� �� 5��7<,�����')/ �� 5��7<,����� �� 5��7<�������

�� ����� �� ������� � ��� ����� ������" �� � �� �� ���"���� 5��������<�������� ���� �� ����� �A ?!( ����� �� ��") ����� �� � ������� �� ������ ������ ���"���� 4�������� 9$&$) "������ �� ���� ) ����������) ���"�������������) ��H �� ������ $:) ��������� �� #������� �� $�� ����"��

������ � �����������

# �������� �� ����������"��) �� "�������� ��� ������ ��� ���� ����"������ � ����� �� ��� �� ����� ���� ��������� �� ����� ���� !����� ��� ����� �� � ����� ������� �� �������� �� � ������ �� � ������� D������) �������" �� ��� �� � �������� ����� ?��<������ �������� ������� �� ��� � ����� ����� #��� ����� �� ����� ����� ��� ���� �� ���� �� ������� �%��7� ����"� �� �� ��� �

!�� ������� �������� �� �������� 0������ ����� �� ���� ��� �� � �� ���� �.����� ����� ��������� 1� ���" 5������ �������) ��� ����� � ������� �������) � �������� ����� �� �� �� �� ������ �� "����� � =>����" ���"

����� ��

�66= �������/� 0������� 4��5@: F��� %����?�%����?�3����?�F$$���� 4��5;: ����� &�������?�%1���?��������?�&����� J���5;5 �������/� ���� J���5�; ��( ����� +�,� 4��5�6 ������� "��� 4��5:� ���� ����� 2��1 %����� %�'����5:@ ���� ����� 2��� A��� �����5:8 +����������������4�$� "������ �������5:6 ����$����/�������� &�� >����

���

Page 19: Benign anal disease

������) � ��� ������� ��� �� ����� �� �� ) �� 3�>�� �<� �� �<�) ���<�������������� �<� ��� �� 90�"� <��:�

1� � ����� �������) �� � � ���") ������ ������ ���<���� ��������) �����"��� �� �� � ���) ����" ������ �� ��������� ��� � � �������� �������������� "��� ����� � ������� �� ������ �������� �� ����� �� �� �� �������� �� ��������� ��� ������ ������ ���� �� ���� �������� ���� ��� ������" �������� �������� �� ����������� �>����� ������� �������)������� ���� ������� �� � �������� ������ ������ �� � ����� ����� ���� ������ �� ��� ���� 90�"� <�':�

1� � ���� ����� �� ��� � ������� ��� ��� ���) �� ��� � ������� ��������� ������) �� ���"��� �� � ������ ����� ������ ��� � ' ������� � ������� ���� 90�"� <�/:� �� �� �� � ����� ���� ���"���) �� �����

��� � ❑ ����������������

���� ���� >'������ ������������? ���� ������������ �� ���� �� ����?���� ��'�� 8 D �� ; D?�$ ����� ������� ; �������

���� ���� ��� ��(���������'���� ��������� ������?������ � ��������� ����� ������ ����� $�(��� �$��� ���� ������ ��������$��� �� �$� ������

Page 20: Benign anal disease

��� �� �� � �� ���) ����� ��" ������) ��������� �� ������� �� ��� ������ ������� � ������ �� ��������� � ���� / �� ���� �� � "� �� ��� � ���� �� ��� � �������

��� ����� �� ������� �� � ���� ������) �� ���� ��� ���"�� �� ������ �� �����>���� � � �� �� �� � ���� ���� �� � ������" ������������" �����) � ������ � �� �� � ���� 90�"� <��:� �� ��� ������ ��� � ������ �����) �� � ����� ��>�� ���� � ������� ��� �� �� ��������� � � ������� ������� ������ �� �������� � � ���"�� �� ����� �����) ��� �� ���) ��>� � � �� ������" ������� �� ����� �� ������� � � �������� ����) ��� �� ���� ����� � � ������ �� ����������� ���������� �� ��� ����� �� ����� ���� ������� �� ��� ������� �� �� �� ��� )

� = ❑ �������������������������� ���

���� ���� ��� ��� ������ ������ �� ���� �����������,�� �������? (��������� �$ ��� ������� ��������� ���� �� = ��(�/� ��� �������� ����

���� ���� ��� ������ ����������� �� ��� ��������? (�� ��� �������� �� �,�� �� ������'����� �� ��� ������$ ��� ���� ����� ���� ������� �� �������,���������? �� �������� ��� ������$ �� ������

Page 21: Benign anal disease

������" � �����) ������ ������" ���� �� � ���"��� �� � ���� ��������>���� � �� ����� "��� ����� � ���� �� ���� � � ����� �������� �� �� �� ����� �.���� ���� 90�"� <��:� ���������� �� ���� ��" ���� �� ��������������� �� ��� ������ �� ���"��� �� � ���� ��� �� �����>���� )������" � ��������� ����.���

�� �������� �� ����� ���� � ��> ������� �� ���� �� ����� ) �� � ���� ���"���� ����� ��� �� ������ ��� �� �� ����� �� � ���� � ���� ��� � ������ �� �� �� � ������� �� �������) � �>���� ������� ������� ���� �� ����� � ��� � ������7� ������� � � �������" �����������"I � �>�� ������� �� ����� �� ������ �� ���� ����� � �������� ����) ������" ��� ���� �� ��� �� � �� � ���� � ���� �� ����� � 0������ � ��> ��������� ��� �� � 90�"� <� :� ,�� ������� �� ����� ���� �� �

��� � ❑ ����������������

���� ���� ��� ������ ��������� ��� ����� �� (�,�� ��� ���� ������ #� ������ �� ����� �!��� ,�����

���� ���� &�� ����� �$ �����������

Page 22: Benign anal disease

�� �>���� ) ����� ��" �� ������� �� ����� ��� ������� �� �� ������� ���� �� �������� ) ����� ��" ����� �� ����� ��� �������� ������ ��� ����������� ��������) �������) ��������) �� ����� ��������

=>���� ���� ��� �� ���� � ����� ����" ������������ ��� "�� ��"�� ���������� ������ � ��������� ���� �� ��������) ���� � ������� ������� � ��� ���� �>���� ) � ��� ������ �������� ���� �� ��������� ����� ����� ��� ����� ������� �� �� ������� ���"��� �� ��� ���� � �������� ���������) �� � ��������� ����) � ���� ��������" �� � ���� ������# %������ ����� ����� ��� � ��� ����� "��7�� ��� �� ��� �� � ����������� ��� �� ��7��" ���� � ���� ��

!���������� ����"���� ����� �� ����"����� � �������� �� ��� �� �)����� �; "������ ������� ����" � ���� * � �' ����������� ���� � �� �����"��� /� ���� ��� ������ 0��� � ���������� ����" �� ���� ���� ��� ���<�� ����� � � ������� �� �� �� � ���� ��� �� ������7����� ?����� �" ����� �� �� "���� ��> � ��" ���� ���� ���"���� ���<��� ��� ���� ��> ������"�!����� ��� ������� �����"� ���� � ������ ��> �� ���� � '�<�������������� ����� �

?� ��������� ��� "����� 3�������� ��� �� �������� � �� ����� ��������� �� �� � ������ ��� ���� � ���� � ���� ����) ���� � ����� �� �� ����) �� ���� � ���� ����� #��� � ������ ��� ���� ���� ������) ��> ���� �� ���� � �����

1� ������� � ��������� ������� ����� ���� � ������ ������������������� �� � ����� ����.�� �� �������) �������) �������� �� �����)�� �� � ���� ����.�� � �������� ����) �����" ���) �� ��� �����������������<*

��������� ������� ����� �� �� �>������ ����� �� � ������ ����>� ������� �� ������ �� ���"� ����<�������� ���������) ������������ �� ��� �������� �����"���� !��� �� �� ����) ����������� ������ ) ������������ ��� ���) ������ ���������" �������� ������> �� ���� �������� ) ���������� �� ����) �� ���"<��� ������ ��� ���� "�� ���� �������� ������� �� ������ ������� �� ����� �� � ��������� ����.���'<�)8)*

������������ ���/ "�K� +>� ������L���� &��� � $��MN��� J��/������� &���� �� ���O ���

&����1? ���O? ��1�? �566? ��� 6@<����=� 4/� >�? G���� "��/ 3�? ������� 4� ����������������� ������ �� 2��1

%������ +���� %�� ������ �5:�7;695;@<6�@� 2��1 %����� &� ���������������� ��� # �� ��7 ��������� ������!��� ��� ��

2����� �5::7=D9�::<6=�8� 2��1 %����� &? 2��1 ��� &� ��������������P� �Q���� ���������� �����P �

����.��� �%�' �5::78;9���<;�;� ��� "�? ��� &�� ��������������� R �'����S��� �!����� �� ����

�������/�� ����� ��� �Q����� �����L���� 2�/ ���� �� ��� +������56;7;9�;;<�D�

�� 2��� A��� 3�� ��������������� ���� $����� ���� �� ;T �������� ��������� �#��������� �� +��������� %� �� +� ��������? �5:@? ���� ##? � 58�

� = ❑ �������������������������� ���

Page 23: Benign anal disease

:� 2��� A��� 3�� ����������������9 >����� �������/� ����� � �Q����� ������� �����K� ��� ���� $�������� � $���� ���U�� � �� ������MK��"����� �'���K� ��� $���� ���U�� (���� ���� �������� &����� �� ��S����%Q���� � J��/������� >���� �� ������? �� �������� �� ���S��� "�/�� ���P��� ���V����? �5:8�

6� 2��� A��� 3�? B����� &�? �������� &�? 2��� 3� 3W� F��� /����� ���� ��������������������7 ����� ���� #�� ���� �55=7::968<5D�

��� � ❑ ����������������

Page 24: Benign anal disease

���

������ �� ��� ��� �� ������ ���� ��������

������� �!����

�� � $�������� #����� �� 3������� �� � $���� �� 5���� ������� ��(����� �222) ������� �� �� &��� .��� &����-� ��������� �� �F����� ���� �� ������� ������������G ����� �� � ���� �� ���� ��������� ������ � ���"���� ����.��� �� � ������ �� �������� ������ � F���"� ���� ���"��G ����" � ��� ���� ������',����� �� � �������� �� �������"� �� ����) ��������� ���"��� ������ �� � "�� ��� �������� �� ����� ���"�� �� �����"���� �� ����"� �������� ������� ���� ���"� ����" ���� �������������� ��� ������ �� ������� �����" �� ������ ��������� �� ���� ����������

�������� ������ �� ���������� ������

���������" ���� �� ����"���� �� ����� ��������� ������ �� � ��� ����� ����� ������ ������" ���"� �� � ��������� �� �������� ���"���� ��������� �������� ��� ���"��) ��� �� ���� � ��� ��� ��"������� ����� ��<� �������

���� ������) ���������� ���< �����) ��� ��� � � ��������� �������� �� �����"���� �� ����"� ���� ������� # ����� ��������� �� �����"� ��� �� ��� �� �� � ������) ��� �� � ������ �� ����" ���� �� �������<���� ������������

��� ���"�� ��� ���� ������ �� �� �������� �� ����� �� ��� ��� � ������ 9���� �� ���: �� � � ����� 9���� ��� ��� ����:� ��� ����� ���� �� � �������<�����" ������� � ����� �� � ������ ��������� �������� � �������� ��������� �� � ������ �������� ������� ������ � �� ����� ���� ����� ���� ���"� �� ���� ������� ���� �� ������� �� ������� ���������� �>�������� ����� ���� � �������� �� ��������� ����"�����

��� ����� �� ����������

�� �������� �����) ����"���� �� ����"� ���� ������ ������� � ������������ � ������) ��������� �� �"��� �>��������� �� ���� ��������) 9��"� :��"��� ������ ���� ��� ���� ������ �� �� �� �������" ���� ����� � ���"����������� �����) ����������) ���� ������� ���

+�� �� F�>�������� ���������G �� �������� ��������� ���� � �������"��� �� � � .����� �� ���<�������� ��"����� ���������) �� ���� � ���������� � ��� �� � � ����"���� ������� ��"�� ��" ����"� ���� ������ ��� ��� ��� ������ ����� � ������� �� �� ) � ������� �� ������ ���� ������� ���� � � ���������� �� � ���������� �������� ?� ���"�� ���� 9�������� ��: ������� � �� ������ ���"������I ��� ������ ������� ��� �� ����� �� � ����� ����� ��� ��������" � ��� �� �� ���� �� ' ����I ����

���

Page 25: Benign anal disease

������� ��� ������� �� ���� ���� � ���"� � ������� ������� �� ������� ������ ����������� �� ��������� �������� � �� ���������"����� �� �� ���� ���� ���� ���"��� �� � ��� �� "������� ��������������

��� ������

# ����� �� ����� ���� ��" ���� �� ����������� ����� �� � �����������)�� �>�������� �� �� ������� �� � ������� ������ �� � ������� �������� � ���� �� �������� � ����� �� � ������ ����� �� ���"�� �� � ���� ��"��� � ���� �� � ����� �� �� � ����E �� � �� �� � ����) �� � ����� ����� �� �� ��) �� � ���� ��>� �� � �����) �����" � ����� �� ��������"��������� ��� � ���� ����E �� ��� �������� ���� ����" ��������E �� ����� ������ �� �������� �� ��� � ��� ��� ���� ��� ���� � ������ ������ E #�� ��� ��� �������� �� ������ �������E �� ��� ������� �� ����) �� � �� ������ 9����������:) ����� �� ����E �� ��� � ������ ����� �� �����������E

�� �>�������� ���� �� � ������ ���� ��� ��������� � ����������) ���"� ��"��� ������) �.������ ��� ����������� �� ��� ��") ������) ������������� �� ������������ � ����� �>������ �� �������� �����"� ��� ���������� �������) ����� ���� �"� ��� # ����� ������� ������ ���� ��� ���� "��� ������ ����������� �� � �����C������� �� ������� � �� ��) � ������ ������ ������ �� � ��������� ��� �������� ������7���� ��� �� ���������������� �� ����� �������� ��� �� ������� �� �

�� ��������� �� ���>���� �����<���� �.������ �� � ������� � �� �� � ���������� �� "��"����� "���� �� �� � ������ �� ��������� ����� ���� ����"� ������� ���� ��� �� � ����� �� ���� ������ � � ���>���� ����<������ ������� �������) �� ��<��� ������ ���>���� ��"��� ������ ��� �� �� �� ������������� �� ���� �������� ����� %���� � ������� ���� ������������ ����������"��� �� � ��� ��� � ��� �������� ���� �� �������� ���������") ����������� ��� �� ��" � ���� ���� ���� � ������� ��� � ��� ���>������"��� ������ �� � �������

��� ��� !� "# ���$

# ��"������� ��������� �� ������ �� ����� ���� ��" �� ��� �������������� ���� ��.���� ������������ (�� �� � ��� ��"������� ������� � ���������� ���"��� ��� ����� ���� �� �� ���� "�����������"���� ������"��� �� ���������� � ������� � ����������� �� ��� �� � ����� ���� ����� �� ����� ��" 9�� � �� ���� � �� � ����: � � ���� ����� ��� �� �� �� ����� �� �����

�� ��� ������� �� ����� ���"���� ����� ���� �������� ��� ����"� ���� ������ ��� �� ������ �� ���������� �� ������ �� � ���������� �� ���� ������� ����� =.������ ��� � ���"� �� ����� ���� ���"��� �� ��.���� ������ � ��� ��" �� ������� �) ������� �����) �� �>������ �� �"�) ������������) �����������) �� �>������ �� ���� ����� ��� �� �� � ������

�� � ❑ ����������������

Page 26: Benign anal disease

���������� �� �������� � ��� �� �.������) ��� �� ���� ������7� ������� ������������ �����"���� ��������

�%# �&'(�'#

�� ���� �������� ����� ���� ����� ���� ��� �� ��� �� ��� �� ������������ ���� �� ��� �������� �� ���� �� ������� � # ���"� �� ����� ������� �� ��� ���� � ��<��� ���������� ���� ��� ���� �� �����"� �� ����� ���� � �������� ���� �� ���� �������� ���� �� � �>�� �� � ���"����

��� ������� ��� �� � � ���� �� ������) � �� ������� ���� � ������ �������� � ������ � ��� � ����� �� � ��� ��� � ������ �� ���� ��� ���� �� �� � �� ���� ��� ���� �� ������ ��� � ����������� �� ��� � �� ������� ����� ���"����

��������� ������

$��$�%))# ��!&�$%*)� %$���$!

!����� �� ��� ������ � ����<���� ��������" �����"� �� �� ��� ������� �� ������ �� ������ �� ����� �) ��� �� ������ �� ��� ������" ���������� ���������� # ����� ��� ��<���������� ������ ��� ������ �������7����� #��������� ���� �� ���������� �� ����� ��� ������"� ��� �� ���� � ���������" ���<�������� ��������� �� ���� ������ ���������� ���<���"������ ������� �� ���������� �������"� �� ���� �>������ � ���"���)����������� ����� � ���� ����) � "����� � ������ ����I � ���� ������������� ���� ������ � "����� ������"� � � ������7���� �� ���<�������� ���������

'� "�'%$�+� �!!�!!,��$

3����� �>�������� ��"�� ��" � ������ ������� �� ����� ���� �� ����������� �� �������"�) ����������� �� ��� �� ��"���� �� � ��������� �� ������������ ���) ��� ��������� # ������� ����� ���� �� ���� ��"�� ��"�����"��� �� ���� ��" ���� ��� �� ������ "� �� �� ������� 9 ������)������"�����:� ������"����� ���� ������� �� � � ������� �� =$% �� ��� ><������ �� ���������� �� �������� ��� ����"���� ������� !��������� ����� ��.����������� �>�������� ����������� �� � ����������� �� � �� �������� �� �����������"�� ��" ����� �� �������� ��� ������ ������ �� ���������� ��� ���������� �� ����� ����� �� � ��-� ����

���!$��!�%

%������ �������� ����" �������� �"���) �������� �� ��������������������" �"��� �� �� ��������� ��� � ���"� �� ����� ���� �� �� ����� �������,���� ������ ����� ���� ��� ������ �� �� �� �� ���� �� ����� ������������������ 9������� ��� ��": �� �� �� ����� �������� 9�>������ �� �"� ���������� �������:� ,��� �>������ ����� ���� ��������" ���� ���� �� ����������� � ������� ������� ��� �������� �������� �� �� ����������

� @ ❑ ��(����������������$������������������ ���

Page 27: Benign anal disease

�� ���� �� ������ ����� �������� ����������� # ���������� �� ��������������� ������� �� � ��� ����" ��7����) �� � ����� �������� �� ��������������� �"�� ��� ��� ��������� $��� �� � �����-� ������ �� ����� ���� ���� ��� �������� �� �� �� �� �������) ��������" � ����� ���) ���� �������� �� �>�"�� ��������� �� ��� �� � ���"<����" ����� �������� �������� ���������� ����� �� ���<�������� ������� # �����"� ����������� ��� ����")���<���������" ����"���� �� � ����� ���<���� ���"��� ����"���� ������ ��������) �� �� ������� ����� ��� ������ ��������" �����"� ���� �������

�&'(��%) '����")�!

�� ����������� �� � �� �������� ) ���� ���"�� � ����� ���������� ������������ �������) �������� ��� ����� ������� ��� �� ���"��� ��� ���������� ���� ����� ����������) ��.�����" ���� �����" ����� � �� ����� ���� ������ �� �� ������ � � ������� �� ����� �� ������� � �� ��� � ��� ��� ����� ���<�������� ��������� �� � ������ � ����� �� �������"��������" ������� ������

�� ������� �� �� ����� ���� ��� �� �������� �� � ����� �� �� ��� ��� ������ �������) �� ������� �������" � ��" ����� �� � ��� �� �� �� ��" ��������� �� � ��"� �� "������) ����� ���� �� �� ������ ��� � ���� ����� �� �� ����� ��������� #�������� �� �������� ���� ����������� ������ ����� � ��������� �� � ����� ����

'�+��$� � � �' !!�����$� �

�� ������� �� ������7���� �� ��������� �� �.������ �� � ���� �����<��������I � ��) � ������ � ����������� �� ��������� �����"���� �������� � �����-� ���� � &���� ����� ���� ���������� �� ������ �����" ��� ��� ���� � �������� ��.���� � =�� ����� ��� ���� �� ������� �� ��� ����� �� �"������ ��������� �� �) �� � ���� �� ��� ����) � ���������� �� ��������� ����"��������� ������� � ��� �� �� ���� ������ � ���"��� �������� �� ���� �������) ��� �>����� ������� ������������� �� ��������� �� �����" ������� ��� �� ����� ��� �������) "��������� ����� ������" � ������� �� �����"��������" ���� � ���� �� � �� �� �� � ���"���� ���� � !����� ����������� ���� ��������� &� �������� ��� ��� ���� � ��� �� �� J������ -�� �� �� ��� ��� ����) ������ ���<���� ���"��� ����"���� ��������) �� �������� �� �������� �� �� �>�"����� ������� �"��) ���� ����� � ������

!$�"�'%$�+�

5������� ���� ��������" ���� �� ���� �� ����� � �� ��� ��� ������� ��"���" � ����� ��� �� �� ��������� #���"���� ���� ��� �� ���" ����" ������������� ���� ��� ���� ���� ���� �����"�� # ����� ��������� �"��� �� ��"���� ���� �� "����) ���������� �� � �������" ������� �� ����� ����� ����� # ���<�������� ��� �������" ���������� ��"�� ��" ���� ����)�� � �>���) ����� ���� �� ����"���� ���� �� ����� � � � ��� ����� �

��� � ❑ ����������������

Page 28: Benign anal disease

����� �����"����� ��� ������� �������� �� �� �� �� �� ������ �����!������� ����� �� � ����� ������� � ��������" �� �� �� "��� �������

�����������

�������� � ��� �� �����������) �� � ����� �� � �������� ������� �����>�� ������ �� ������� 3���������� �� ���������� ������ ������ ��� � ��������� �� � ���� �������� ,�� F�>����� ������� �G ��� ���� �"� ������� � �������� �� ������� ������� � �� ��� � ����� �� � ������� �������� ������� �� ������� �� ������� � 9���� ��" �� ������ �����"�: ����� ���� � ������ �������" � 9�������: ������� �� �� �9�>�����: ���� ��������� 5������ �� � ������� ������� ���� ������ ��� �� �������� ��� ��� ������) ��� ��.�����" �>������ �� ���� �"� � ���� �������� �� ������ �� ����� ��������

������ �%�%(�,��$

=������ �>�������� ���� ������ � �� ������� �� ?�����/ ��������"������" �"�� �� ������������ ���� ��� �� ��������� �� ���� ��" ����) �/;�� ������ ���� ������" ���� ��" � ����� �� ��������� ������ �����������)�������� �� ���� ��������� �-� ��� �� � ���� � ������ ��� ��"���� ����� ��"���� �� �� �28 �� �������� � ���������� ��������� �� �������� ��� �������� ����� � � ��� ��"� ��� ������ 9������� ���: ������� )� ������ ������� �� ���"��) ������ ���� �� ��������� �� ��� ����� ��� ��� �� � ����������� ����������� �������� ���� ��� ��" ������ � ��� ���� �������" ����� �� � ��� ���� � ���� ����� ������� ��� �������� ���� ��" ������� � � ���� �� � ������� �� ����������� � � ���� �������������� ������" � ��� � ���� ���) �������� ������ ��� ��" ����������������� � ����� ������ ���� ��������� ���� �������" ����"����� �� ��� ����� � �� ��� � �� �����.����� �������" ���� ������� �������� ������� ������� �� � ��� ��

&����� �2*� �� �2** �� ������ ������ �� '��' ������ �� ���������������� �� 9����� �� ����: ��� ��") 82�2; ��� ���� ��") �������� �� ����������� �� ��� ,�� ���� �� ����� �"��� �����) �� ���"� ������� ����� �� ������ � �� � ���� ��������� ���� �� ��� ������ �� ��� ���

� @ ❑ ��(����������������$������������������ ���

����� ��� ���������� ����������� �� (�����������(����� �$ �����

�56; < �566 �X=��=

� �

&���� =56 �8�������� �=@: ;6������� =6� �@�@&����� �:@ 6�=A����������� �=@ ;�6

Page 29: Benign anal disease

�� � ���"� ���������" �>����� ������ ������> 9����� <':� �� ��� ������� �������� �� ����� ���� ��� ����������� �� ��"���� �� ��� ��� ������������ �� ���������� #��� ���� ������ �� �������� ������� ������������ 9�������� �� � ��� �����"� ��"� �������: ��� ������� � �� ���������� ��� � ����� � ����� �� ��� 9�� ����: ���������� (��� ��������� ������� ������ �� ������� ��� ��"���)�

� ������� ��

��"������� �������� ��� ������ �� �� ������ 9'��/;:� =>�������� �� ������� �>�������� �� ���� � ������ ���� ���� �� ���� �� �������� �������� ��� � ��� ��� �� ��� ������ ����" �� ���������� # ����<������ ���� �� � ���� ������� �� ���� ������ � ������ ������ �� ��� � ���� ���� �<� �� ����� � ���� ���� � ���� � � ��� ������" �������� �� ��� � ����� �������� �.������ ��������� �� ��� � ���� �� ������ ������� �� �" �� � ����� �������� ������� �����) ��� ��" ����� ����������� �� �����"� �� ���� ��"�

����� ��� ������"� ������� �� ���� ������ 9���/;:� (�� ���<��� ��"����"���� ��� � ����� � �� ����������� ������ � �����>������ ������� 92<�* ���:I � ����� ���� ��� �� ����� �� �� � ��� � ������� ����� �������� ��� � �����) � ������� ������ �� ������ ������ �� �� � ���������� �� � �������� ���"� � �� �� ������ � � �����-� �" ��� *<�'���� ������ � ������� �� ������� � �� ���� ��� ����� �� ���� ��" ������� )������� �� � ����� ����� �� �������� �� ������� !���������� ���������� �������� ������ �� ���������� ���������� ������ ����������

�� ���� �������� �>������� �� ��� �) �� ��� ������ � ��� �� ���� �� ������ ���� �� ����� � ���� �������" � ���� �� � ��� ����<������"�"����

���������� ������� �� �� ������) �� ����" ��������� ������������� �� ����" "���� ���������� ��������� ������� �� �������� �������� ��� ������� !������� �� ��� ���"� ��� � �� ���� ������� � ���� ��� �� ��������

��� ����� ��� �� �� ����

�� ���� ����� ��� �� �������� �� ����<���� �������� � �� ����� ���� �� ��� ���������� ����"���� � 3�"�������� �� �����<������ ����� �� ���� ������ ��� ����� ������� �������� ����� � �������� ������� �� ����� ������) �� � ������� �� ��������� ������ ��������� �� �� ����� 5�� ��� ������� � ������ ����������"� ��� ������� ���������������) ������� ����� ����� ��� ���� �� ����� ���������8

(�� �� ����� � ��� ��*' ������ ������ �� ����� ��� � �������28 �� �22� ��� �����7� ���� ?������� �22/�* �� ����� �� � ����������"�� ���� ������������ ��� �� ��������) ������� �� � ���������� �� ������' ������ � � ��"������� ������� �������� 9'';:�

��� � ❑ ����������������

Page 30: Benign anal disease

������

��� ����� �� ���� ���� ���� � ������ � �� ���� ������� � �� ����� �� �"��� ��� ���� �������� ����������� �� ������ ��� ��" �� ������ � �������"�"���� � �� ���"� 9�� ������>� : �������� # ���� "�� ��� ���� ������� �� �"� �������� ) ��� � �� �� �������) �� ���� � ���� ���� �� � �������9�� ������ � ������� ��: �������� �������� � 3���������� �� ���������� �� � ������ ����� ��� �� � ������� ����� �� �� �� �� "���� 90�"� <�8:�

#����>������ �; �� ������ ��.���� ���� ��� ����� � �� ��� ��") ������ '�; ���� ���������� ���� �� ������� �����" �� ���� �����"���� ������ � ���������� ��� � ���� �� ����� �; ���� ���� ��;�� ����� �������� ��� ��"�) ���� ����" �� �� ���������� ������ ���������� ������� ������� ��"����� ���� ������ "�������� �������� � ���� ���"���� ����������) ���� �; �� ��"���" ���"��� �� ������� ����� �� ���� ������ ���������� ��� *; � ��� ����� ��������" ��������� �� ��������

�-�� �%(!

=>������ �� ���� �"� ��� �� �� ���� ��� �������) ������ �� ������� ������"�� ���� ���� �� �������� �� ��������� # ����) � ����� ��� ��� ��������� �� ��� ��" �� ������" � �� ���� 9�� ���� ����� : ���� ��������� ������ ��� ��� �� ����������� ���������� �� ����� � �� ���� �"��� ����� �� �� �"��� ������� � ��� ��� �� ���� �� �� ���� ������������� =>������ �� � �������� ���� �� ����� � � �" ����) ���� ��" ���� � ����� � �� ����� � ���� �����

�� ���� �� � �������� ������� �� ����� �������� ����������� �� �" ��"���� �.���7� � ������ � ����� �������� ����� � ��� � �����

� @ ❑ ��(����������������$������������������ ���

���� ���� &��!����� ������(����� �$ ��� (� ��� ������ ������� ��>%X �����������7#%+X ��������� ����� �������

30

25

20

20 30 40 50 60 70 8010

15

10

5

0

Age

Freq

uenc

y(%

)

HAEMIMP/BOTH

Page 31: Benign anal disease

����������� ����� �� � ������7� � ����� �� ���� � �� �>���� � ���� ������" ������� ������� ������ ��� ��������� ������ �� ��������� ���� �� ����������

��, ''� ����$ ,#

# ��� �� ������� ����� ��� �� �������� �� � �� ����� ���� ������ ������� �� �������� �� � ������ � ������� �� ������� �� ���� �� ������������� �>������ �� � ���� ��������� �� ������7� �

!��� �� � ������ ������� �� � ���<�������� ����� ���� ��<����� ����� 5� ���� ������� ����� ��� ������������ �� ���� ����"� �� ������� ���>������ �� ������7� ) ��� ���� ����"� ���� � ��� �� ���������� ����"����)���������� �� ������� 5��� �� �>�� � �>������ ������� � ������ �����"���� ��� ��� 9�� �� ����: �� ��� � �

������

&����� �22� �� �222) /�* ������ �� ��� ������ ��� �� ��"���������� �����) /* �� �������� �� '8� �� �� ���� ������� '�* ��� � ��� �� ������� ����� �� ' � ���������� �� �>������ �� �"� ������������� �� ��� ��"� �� ������ ��� ��.���� ����� ��� ��" �� ����>������ �� � �"� /� ������ ��� ����� ��� ����������� �� ������ ��"�� ��"���� �� �� ���� �����.����� � ��� � ������� ?� ����� �� �� ������������ ����� ��� ������"� �� ��������� ��� ������� � (�� ����� ������� ������� �������� ���� �� ���� �� �������� ���� ��"���� ������� ���� ����� ������ ����� ��" � �� &�� �� � ���2

���� �������

�%�) '�� �"����$�' $ ,#

,�� ���"���� �>� ����� � ���" �� ������� �� ������� ������� ����"����� ������ ����������� � ��� ����� � ���� ����� ��"������� ���� ������������� ��� ������ ���"��" � /�; �� ����� ��� K��������" ���� ��� ��������� � ��� � �� ��� �������) ����������� �� ���� ����� ����" � � ����� � "� �� � ������� 9F������ �����������G: �� ����������� ������ �� ������ ������ �28 �� �22 ��� (� '*8 ��������������� ��� ������ ���� ������ 9���;: � �������� ������ �� �����) ������������ �� ����� ������" 9��/�;: �� �� �� ��"���� 9��8;:� ?��� � �����"� �� ����������� �� ����� 0��� ������ �� ����� ������������������) ���� ��� ���������� �� ��� ��� � �������� ������� 9��8;:�

���������

D� �� �� ����) �� � � ����� �������� ���������� � ���� �� "���� ���� �� ������� ���������� �������� � �����>������ /��� ����" �����<�������" ��<����� �������� �� ������� �� ������� ������ � �������� ������ ����� �"���� � ����� � ��� ��� ������ ����������� �������

��� � ❑ ����������������

Page 32: Benign anal disease

����������� ����� � � ������� ��" �� � �������� ���������� �� ������ �� "��7� �������� �� � ��� � �� � ������� ���� ������ ���� � �"����>���� � �������� �� ������ � "�� �� � ������� ��� ��������� �>���� �� �� ����� ���"��" ��� �� ������" ������� ������� 9�� ��������" � ������ �������:� #�� �������� ���� ������� �" �� ���>���� ��������� ������������ �� �>���� �� ��������� �"��� ������ �

�� ����� �������� ��� �� � �������� �������� � � ������� ���� �� � "�� �� �� ��� � ����������� ��� ���� ������� �� �� � ���� ���������" � ���� �������� �������� � "� �� � ������� ������� ���9"����: ����� �

�)#��'#) �'���$'%$� ���$,��$

#���" ��� �� ������� ���� �� ����" ������ ���� �� ���������������"���) ������ ������ �� ����� ���� �� ���� 6���� � � ��� ���� � ��"������� ������� �� ���� �������� � � ���� �� �� ���� � � �����) � ; �� ��"���"�����" � ���" ��� ������<��) ������ /�; � �� ��"��� �������������'

3������ � ��� ���� ���� 8; ����������) � ; �������" ��������� ��������� �� '8; ��������" ���� ����� �� � ������) ���������� �� ���)������� �� 8*; �� ���� ������ �� ��;��/

���� �������

�&*�&$%�� &! ' � . ��!$&)%

���� ��� ���� �� ��� �� �� �� �� ���� �� � ��� ������ �������� #����<�������" �>��� ���� ���� ������� �� ������ �� 4�����<,������ ����� ������ ������� ��� � ����� � ������� ������"� ���� ��� ���������) �� ���)��� �� �������� �� �� ����� �� ����� �������� ����������� ���������� ���"��� ������ � 4�� ������� ��.���� �� ������" ��� ������"� ��� �� ����������� �� �� �>����� �� �

��!!&'���!$&)%

�� ���������� �� � ����������� ����� 9�� ������: �� � ���� �� �� ������� ������� �� �� ��<������ � # ������� ����� ���� � ����� � ���� �� ����� � � �� ������ ��� ���� ����" �������

���� /����

#��� ���������� ��������"���� ����<��) � �������� ��"��� �� ������������ ����� ��� ����������� �������� �� ����� �������� �� ��������������� �"��� �� � ���� � �� ���� �� ���"� � ����� �� ������������� ��� �� �� ��� �� ����" � ������ ������������

=�� ��� �� ����� �� �� �>���� ) ����" � ������� �� ���� ������� ��"����� !�������� ������ ���� �� ��� � � ���� ����) ��� ��� ������ ����"� ������ �� ����� ���� ��� �� ��������������� $��� ��� �� ���� �������7� � ���� �� ��������

� @ ❑ ��(����������������$������������������ ���

Page 33: Benign anal disease

�� ���� ���� �� ���������� �� �� �" �� /�; �� ����� ������ ���� �� ��� ����� �� �����.��� ���"���� �����������

=>���� ���� ���� �� ������ � ��������"��

������������ ���� �> �� � +��������� +�������9 3� "���������� �5;�? � �6�

=� ������� �3? ���� %F� ��� ���� 2����� �55578=9�=8;<�=;=�

@� ������ �? A����� 23� #�� 3 ������� ��� �5667@�= 9�=8<��

8� E���� # �� � ���� ��������� �5557@9;5<���

;� +��� 4+ �� � ��� ���� 2����� �56�7=596@�<6�

�� "���� + �� � �� 3 ���� �55876�958�<;8�

:� ��� 0% �� � �3� �5657:�9=5D<;�

6� A������ 4"� ���� "������? ������� ������� �$ ���� I 2��� ��������? �558?%� ���

5� ���� �� � ��� ���� 2����� �55=7@;98::<6��

�D� A�� ��AE? +��(����� 3�� ��� ���� 2����� �55598=9�@D�<�D�

��� "����.��� �24? A������ 4"� ��� ���� 2����� �55:78D9�8@5<8=�

�=� E������ %" �� � ��� ���� 2����� �55578=9�DDD<��

�@� ���$�� 4 �� � ��� ���� 2����� �55578=9�DD:<�D�D�

��� � ❑ ����������������

Page 34: Benign anal disease

���

� ����� ���������� ���

"����������������������������#���$��������%����&������������������������������������

������������

!������� �� ������� �������� � �� � ������ ��������" ��� ����� � ����� �������� �� ���� �� ����� ������� �������� �� ����� ����") �����"��� ���.��� ���� ��"� ������� �������� � �� ������ ��������" ������������ �) � ��������7� J�������- �� ���������� ����� �����" � ���� �������� � ������ �) �"��� �� � ���� ������) �� � ���"������� �� !���-���"����� � �� ��"�� � �������� � ��� ������ � ����� �� �� ������������ � �������� ����� �� ������� � ������ ������) �������" �� ���"�����)���� ��" �� � ��� ��������� ���� � ���������

���"���� �>������ �� �������� � �� �������� �� �����" �������� ���������� �� �� ���� ��� ����� �� ������) ����� ��� ������� �� � ������"����������� ����I � ����� �� ���� ���� � �� ������� ������ ����� ��" ���������� ���� ����� ) � .����� �� ��� �� ��������� �� ���������������"���� �� � ���"���� ����.�� ��� � !��� �� ������� ���� ����" ������"� �� ����� ����" � ���� ������� �� � ���� �� ������� ������!��� �� ���� ���� ������ � ������������ �� � ���� �������� ������ �� ������ �� � ��� ���� �� � � ��� � � ���� ����� �� ���� ���� �� ����������� ?���������) � ����� ��� ���7� �� � ��������" ����� �� ������������ ������ � �� ������ ��"������� ���������� �� � ������ �����"������ ����� �� �� � ��� ��� ����"����� ������ � �� ��� ��

# ��� ������� � � ������ �� �������� � �� ���� ������� )���������" � ��������� ������� ������������ � � �������� ������� �� ��������� ������� ��� ����.�� �������� ���������� �� � ������� ������� ��� �������� �������� �� ����� �� �������� �� � ������� ��� � ������� �������� �� � �������� ����<����I � �� ������ �� � ���"������ ���������� �� ������ �� ���� � ������" ���� � �� � ���� ������ �� ������� ��� ������ � ������ ��������� ������� ������ � ���� ������� �� � ������������) �������" �� ���������� �� � ������ ����� �� ����������������" � ���� ����� �� �������� �� ������������� !���������� �� ����� ������� �� ��� ��������� �����������" ���� ������ ��� �������"����������� � �����7� ����������

�� ����������� �� ������ �� 4��"� ��� �������"��") �������" ������� �� ��� ����������� ����) .���� �������� �� �� ��������� �����.�������&������ �� ����.�� �� ���� ������ �� ������ �� ��������) � �� ����� ���� �� �� �� ��� �� =������ �� ����� �������� �������� �� ��� �� � ��� �� �

���

Page 35: Benign anal disease

�������� ������ ������� � ����������� �������� ����� ��� ������ � � ������ �������� �� ������������ �� � ���� � ���� ������������ ��� ����������� ,����"�� ,��"�� ����� ��� �� � ���" ���� �� ����� ������ �� �� ���� �� ������ ���� ����� ������ �������� �� ���������������� ������ �� �������

���������

�� �������� �� ���� �� � ��������� �� � ���������� � ���� ' �� ������ ���� ���� � ������ � ��������A �����>��

!����� ��� ������� ��� � �������� �� ������������ �� ������ �� ��������� ��� �� ��� ��� �� �� "������ �� ������ ��������� �� ���������������� ������

�� �������� ������ �������� �����) � �� ' ������ ��� ������� �� ������ ������ �� ���������� �� '<� !������ ������ 9=����) ����)����������) ?+: � ���� / �� ���>������ � � ���� ���� 9� ����� ��� ��������������� ���� �� / �� �� ' ������ ��� ����: ����" �� =��������� ��0��"���� �������� #� =���� �4� // ������ 9=���� =� �<���"���) ����)$��������) (�: �� �� ����� ) �� � �� ����� ����� � ����� ��� ���� �� �� ������ �� � �� ������ ����� �� ����� ������ �� �"��) ������������� ��" � ���� �� � ������ �� � ���� ����� ���� � � ���� ����� �������� � �������� ��"���� ���� �� ����� ������ �����" � ������ � ������ ����������� �� ������ �� �� ���� � ������ �� ����� � ������� �������� �� "���� �� �����

0��� 3������� �22* � !!��� �� �� ���������� �� �� ����� ��A �� ������������ �� ��������� ������� �� / �� �� ������) /� �� ���") �� ������ ������ �� �������� ����� �� �>����� ������� �� ��� �� ������ ������ ������ ��� �� ��>���� �� ����� � � ���� ���"�� # '8�Š����� ���� ������� �� ���"� � ������ � �� �� � ������� # ���� # // �� �������������� �� � ���� ��������� ������ �� � � �� �� �� ��� ��� ����� ����� �� � ���� �� ��� ������� �� �� � ��� 1� � ����� ��������� ������� � ���� ����� �� � ���� �������� ��� "���� ���� ��� �� ��>� �� � ����� � � �������� ����� 5����� � ��� ��� � ���� ������� ���� ��� � ����� � "�� �������7���� �� � �������� ������ $���� �������� �� � ����� ������� ��"�� � ��������� �� � ������ ����� ��!������ '<� � �����>������ � �� ���� � ���� ���� 90�"� <�*:� $������ � ����� � ����� �� �>���� �� � ����� �����) ��������� ����) �� ������ �$���� � � ����� �� ����� � ����� �� ����� "���� �� � �� � �� ����>���� ���� � ������� �� � ������ �� �) ����" � ���� �� �� �� � ��� ��� ��� ��>� �"��� �� � ���� # �� ���� � ������ �� ����� �����"� ��� � ���� �������� �� ������" � �� � �� � ����� � ����� � "�� ��������� �� � ����� ������� ��� � ������ �� � 90�"� <�2:� #��� � ��������� � ������ � �� "�� � ��� ��� '�</� ����� ��� � "�� ��������� ��� ����� ����� ��� � ������ �� ����� �� �>���� �"��� � ��������� � ���� ����� ���� ������ 1� � ������ ����� �� � ��������� ����� ���� ��������� �� ����� A �����"�� ����� ���� ��" ���� �� ���� �� ����� �� H����� /<� 9=����) ����) ����������) ?+:� 90�"� <'�:�

�� � ❑ ����������������

Page 36: Benign anal disease

� 8 ❑ ���������������������� ���

���� �� � ��� �������� ������ ��,����� �$��� ���������� ����� ������

���� ���� ������� �� ������� �$��� ����� ������� ��� ���� ������� (���� ���� ����� ������

Page 37: Benign anal disease

�� ���� � ����"� �� � ��� �����) ���� �� � � ���� ������ �� ��������� ���� ����" � �����"��" �� � �����) �� � ��� �� �7� � ��� ���� ��" ���������� �� ���) �������� ������� �� �����

!������������) ��� ������ ���� "���� � �"<����� ��� �� ��� �� .������� ����"����� ���� ��"���� ����� ��" � ������- ��.���������

����������

�� ����������) � � ����"�� �� � ������������ �� � ��� ��� ����� ������� �� �������� ������������ # ���������� �� ���������� �� � ����' ������ �� ���� ������� �� ���� �� � ����� �222�8� �� ������������� ��� ��� �� ����<��"����� �� ��������� ��������� �� 8�)'; �� � ������� ���� � ������������ ������ ������ � ���� �������� ��� �� � �������&��� �� � ������ � ��� �� � ������������ ������������ ��������� ����� '/; �� � ������ �� �' 9')2�;: ������ � ���"���� �������� � ������ ���������� ��� ��������� 9�� ������>� �����:� �� ��� � ���� ���� ����� �� �� � ���� ����� ������� ���� /* ����� �� ��������������� ��� ��� �� �� ���� ������ �� � � ��������� �� � ���������������� ��� �� ��������� ��� � 9����� </:�

�� ����������� ����) ������� �� � H#� ������ �����"�� ���� ����� ����� � �� 9����� <�: ��� ���� 9 �;: �� �.��� � � �>�������� 9'�;: �� �������� # ���� 9'/� ��: �� �' 9'/2 ��: ���� � ������ �������� � ��������� ��������� �� �������� �� ������� ������� ������" �� � ���� J�������- � � ������ ������ �� '�* �� ''/ ������92/)';: 9����� <�:�

��� � ❑ ����������������

���� ���� ��������� �������� ���� ��� �$ ����������������� �����

������

Page 38: Benign anal disease

������� ������ �� �' ������ �� /� �� � �"��� �������� � �������� � �� � ������� �� %�������*� �� ����������� ��� ��� ��; �� ������� �� ���� ��") �� ���������� ��������) ��� �������� �������� �����)��� ��� ����������� 9�Š���� !����:) �� ��� ������ ����������� #������������� ������� � � ��� �� ���������� �� � ��� ��� �� ���� ������" �� �� ������ �� �� ����������I ���� � ��� ��� � ������ �������� ��� ��������� ������� �� ��������� ����������� ���� ������� ������� �� � ������ �����"�� ����� 9H#�: ���� �<��� ��� "�������� ���") ���"��"���� � � /� ���� � �������� ���� � '�� ����������� ���� (��� � ��;�� � ������ ��� ����"����� ��������" � �� ����������� ���

�� � ��� ���7� ) ���������� �������� ���� � !!� 9����� :�������� ����� �� �������� �� ���� ����������� ����) ���������������� ����"���� ��.�������� �� � ���� ���� ����� � ������ ��������

� 8 ❑ ���������������������� ���

����� ��

L ������������M ��L ,���M��������M���M� M���M9�< �:L ������������M���������M2�M��M9'/;:L !����������M������������L !����������M���������M�'M9')2�;:L D������M�������M//M9*;:L !����������M ��L ,���M�����������M���M��M����M9'<���:L 5����M�M������"M��������M M ���M98M����<M/�M ���:

����� ��

����������� �� ����������� ����� �� ������� ���� �����

�� �������� ��������� �������

�Y��� @?; �?=��(���

8Y��� �?6 D?:��(���

&������/������ =?@=

����� ��

��������� �� �!� �"#$ ���� ��� �" �� �!� �"#% ���� ���

����������� :��=?5Z 6���?5Z F�������(������ :��=?5Z �=��;Z ������ ;��=?�Z ;��=Z F������������� :��=?5Z 5��@?:Z

Page 39: Benign anal disease

�� ����������� �������� ������2� �� ���� �� ���� ��� ��� �� ''������ �� /� �"��� �������� �� $������ � ������������������� ����� !!� 9����� : �������� ����� ��� �������� �� ��� ����� �� ��<����� ��� 9���� ��� / ± ���8 ��� ��� ���8 ± ���� ���) �<����)<��:) �� ����� �� ���� ����� 9���� ���� ����� /2�� ± ���* ��� '��8 ± '�)�<����) <��:) �� ����� �� ����"���� ��� �� � ���� ���� �������� 9��� ������� ��������:� # <���� ������ ����� �� !!� 9����� :�������� ����� � �������� ������ �� �������� �� ��������

�� �� ��� � ���������� �������� ���������� �� � �� ���� ��� ��� ������� � ������������ �� � ������ �������� �� ������������ �� ��������// �� ������ ����� ������ � ������� �� ������� �������� ��� �� ����)��� �� ,����"��<,��"��� �������� ������

������ ��� �������

(�� �� �� ���������� ������ �� ��������� ��� �� �H �"���2

�������� � ��� ���� ������� �� � ������ ������ 9����� < : ������ ,���22* �� #���� �222) �� ������� � �� "����� ����� ��" � � �������7� ��� ���7���� ����� ��������" � ������ ������ �� '�� =�� �� � � ����������" ��� �� � �� � ������� '� ���"��������� ������� ����� ��������� �� ��� ������� ����� � ����� �������� �� � ���� ������ ���������" ���������A ���� �������� ����� ����� ��" � ,����"�� ,��"�� 9"���� #: �� ������������ �� � =���� �4� // �������� ������ 9=���� =� �<���"���)$��������) (��) D�#: 9"���� &:�

#��� �������" ������� ������) ������ �� ���� ��> �"� ������ '��� 8* ����� ���� ������� � #�� ���� ��� � ��� ��� ���"���� �������� ������ ��� ��������� �������� �� ��������� !����� �� ��������� ����������� 9�������) �������) �������) ������) $���-� ������) ��������� ������) �����������: �� ������ �� ������ �� ���� ���<���"����� ���� �>��� � �$���������) ��� ������ ������� �������� �� �������� �������� �� ���� ��"�� ' ; �� "���� # �� /�; �� "���� & ������) �� ���� ���� �� ''; �� ' ;�� �� �������� ����" �� ��; �� ;) ������������

!���������� �������� �>�������� �� �������� �������� �������� ������ ����������� ������ ���"���� !����� ���� ���� � ���� �� � �������� ���� ��� ����������� �������" � ������ �� ���� ����������) ��� ���� ������ ��� �����) ���� ����" �� ���� ���������� !����� ���� ������� � ���

��� � ❑ ����������������

����� ��

&��� �� ���

4����> ������$�4���������������������>�������������������#/����������& ������$�4����������������"�/���������������J��/�������$����4(�����& #����������$�4�������������J��/��������$�%��%�����4 #����������$���������J��/�����������G����?�2�������� ��������J����2�������

Page 40: Benign anal disease

�������� � 9#����) 5��� ��#) ,����) ����: ����� �� ��.���� � # �����������"�� ���� ����� ���� � � �� ��� ��� � ������� ����) ���� ���������� � � �� ���� �� �� � � ���� ���� ���"������� # ��������������� ����� ��� ������ �� � ��" �� � ���� ���� ������ �� ������ �� ������� �����"�� ����� ���� ���� ��� ��� � ��� � "�����A ������� �� ���� 9�:)����� ���� 9�</:) �� ���� ���� 9�<8:) ������ ���� 9*<��:� #�� �������� ����������� �� � ����� �� ��������� ���� ���� ����� � �� � �������� ����)1�>���� �� 1�������- ������� ���� ��� � "�� � ���������� �� ������������#�� ������ � ������ ��������� ������ ���"��� 91�������- ����� �:) � ����1�>���- ����� ����" �)�/ �� "���� # �� �)� �� "���� & 9� N ���� :� !��������� ������� ��� � �������� �� ������������ �� ������) ����� ��" � ������ ������� �� ��� ����� �� � �������� ��� ��� ��� �� �� "������ �������� ��������� �� �������� �������� ������ #��� � ��������) ������ ���� �����"� ���� � ������ ��� ���� ���� ������ ���� ��.�����" ������������� 9�������� ��������� ) 5���� �� ����#�) ,����) ����: ��"�� ���� ������ ��������� � ������� � !������������) ��� ������ ���� "���� ��"<����� ��� �� ��� �� .����� �� ����"����� ���� ��"���� ����� ��" �������- ��.���������

�� �� � ��� ��� � ��� �� �����A

�� !����������� �� ����������� ��������� �����" � ����� ��� �������� 9� ���� ������ �� �� � ����� ���� � ��������:) � ������� ����������� ������������ �� ������ � ����"���

'� �� ������������ �� ������ �� � ����.��� ��� ������� ��3������� �222 ���� � ���� ����������� ��� ����� �� ���2 ± '�8���� 9���"� *<�2:�

����������� ��������

�� �� ���� �����7� ����" � �������� �� ��������) � $�<�.���� �� 1����>�� ���� ��� #�� ������ ��� �>������ �� ���� �� ��� �� ������������� ������� �������� �

�������

!���� ������������) � ��� �� ��������� �� ���� ��� ����������������������� ��� ���� �� ����� <8� %������ ��������� ��� ��� �������.����� �� "���� #) ������ ��� ���� �� ��"������� ���������� ������ ��� "����� �� ��"�� � � ��� �� ����������

���� ���� �� ����� � ����������� ����� ������������ �� ���� ��"��.�����" �������� ����� ���� ������� �� / ������ �� "���� # �� / �������� "���� &� #��� �����"� ����� �� ���� ���� ����� � ��� �� �����"� �� �/ ±��8 ��� �� "���� # �� ��8 ± ��� ��� �� "���� & 9! N ���*8:�

0�� ��� �����) � ��������� ���� ����� ��� ������ �� � ��" �� � �������� � ������ �����"�� ���� �����I � ���� �� �� ����� ��� �� �2��* ± �8�2 ��"���� # �� ���� ± �'�/ �� "���� & 9� N ���/�:� � �� ������� � ��� �����" � ���� ������ �� ��� �� ����� ���� ��� �� ������� �� � ��"�����) ��� ���� ��"������� ���������� �� ��"�� � �� ���� �� ������ �����

� 8 ❑ ���������������������� ���

Page 41: Benign anal disease

!����� �� "���� # ��������� �� �� ���� ���� ��� /�/� ± /�* ��� ������� �'�/ O '� ��� �� "���� & 9� N ����2:) ���� ������ ���� ��� ������ ��� '�' ± ��' ��� �� "���� # �� ���� ��� ��* ± '�'* ��� �� "���� & 9� N �����:�

!����� ���� �����"� ��� �� ���"�� ��.�����" ����<�������� ����"�������� ���� ���" �� ������ ��� ��� '�/* ± ��88 ��� �� "���� # ������� ����� ± �� ' ��� �� "���� & 9� N ���'�:�

�� � ����� ����������� ��� ������ �� "���� & � "����� �������� �����������" � ������ ��������� � ��.�� ����� 9� N ����':) ���� ��������� �"���� �� ���� � ��� �� ��"��������� ������� �� � �� "����� 9� N ��'2� �� ��� ' �����������:� # � �������� ������ /� ��� ���� � ��������) 1�������-������ ���� ���� �� "���� & 9� N ����/:� ���������� �� 1�>���- ����� ������������� ��� ��"������� ���� �� "���� & 9� N ����8:� # ��� �� // ������ ��"���� # �� / �� "���� & �� ����� �� ��� �� ����������� ������������������� ���� ���� �� ��"������� ��������� ������ ��� �� �������������� ��"� ������ � �� "������ 9����� <*:

0�� ������ �� ������" �"�) ������� ���� ���� ��� ���� ��� ������A ������� � /� ������ �� "���� # �� /8 �� "���� &� !����� �� "���� # ������ ������ �������� ���� �� �����"� �� �'� ± ��* ���) �� ������ �� "���� & ���� �� ± ��/ ���� �� ��������� ��� �� ���������� ��"������� 9���8/:) �� � ����������� ���������� ��������

#��� � ���� ����� �� ���2/ ± '�8� ���� 9���"� *<�2: ������ ������������� �� ����I � ������� � � .������� ��� ������ �� ����� <2�

��� � ❑ ����������������

����� ��

'��� � '��� ( �

��������� 86?�������@?�5 8�?58������@?6� D�;�6������ D?��8

### @���:=Z @;��:DZ #G �8��=6Z ����@DZ

#������������0����-������ � � ������������0�'���-������ ��D@����=�D D�;D�������5 D�D����������� D?�88

4���� =:��;8Z �5��@6Z ���� ����@=Z �6��@�Z +������(��, :�����8Z �@��=�Z

����������� D?6D���������� @���Z @���Z J������������� ;���DZ @���Z ��$$������/������ =��8Z ���=Z

������������ ��@�����;�:� 8�:�����8�;; D�D6:

4������9����/�������%�����%���������������4������9������������������������������

Page 42: Benign anal disease

� 8 ❑ ���������������������� ���

����� � � &������� ������ �� ��������� �� $��� �������

'��� � '��� ( �

4����������������������� D�68�����=��D@� ��D������=�888� D�=5�"�!������������������������������ D�=8�����D�:��D D�;D�������=85; D�D�=������������������������������� D��8�����D�:;�= D�@=�������D�5D D�D�=0����-�������������������

�$����@D���� ��DD�����D�D ��D8�����D�=D [

��DD�����D�D ��DD�����D�D

D�D8@[

%'���������������������+���������� :5������:�: 6�������8�@ D�;8D[+��������� :6������;�; 6@��������� D�=�@[

%'������!���1����������+��������� �8������8;�@ �;D�����8;�@ D��=;[+��������� �8@�����8:�@ �;8�����85�5 D�::;[

0�'���-�������������������@D����

��D@�����=�D= D�=:�����D�68

D�;D��������� D��8�����D�@; [

D�D�:[

[������������$������������������4������9����/�������%�����%���������������4������9������������������������������

����� ��� "��� ���� �/�����

'��� � '��� ( �

+������ 8@ 8=�/������������(�����$�(������$�����������������\

A�

A�/�� =6���;��Z @D���5�:Z 2��� �8��@=��Z �@��@D�@Z &��!����� ���=�@Z

�/������������(�����$�������$�����������������\

D�DD�

A�/�� 8D��5@Z @8��:5��Z 2��� @��:Z :�����=Z &��!����� =��8�:Z

�/������������(�����$����$�����������������\

A�

A�/�� =6���6�@Z @@��:��6Z 2��� �=��=5�@Z 5��=D�5Z &��!����� ���=�8Z ���=�@Z

��������/������������ A�C�� =��8�:Z 8��5�@Z A� 8���5;�@Z @5��5D�:Z

4������9����/�������%�����%���������������4������9������������������������������

Page 43: Benign anal disease

5��� ����� �� �� �������� ���� ������ �� � �/; �� � ������ �� "���� &�� ���.��� ����� �� �� �)8;) ���� ���� 8; �� � ������ �� "���� # ������ ���� ����� �� �� �������� �� � ���� ��������" ���"���� ?� ���������� ���������� �� ��"�� ����� �� �� ���� ��" �� ����� !����� � � ������ ���������� �� �������� � � �������� ���� ���������� ��<�>����� � (� � /������ �� "���� # � ��������� �� ��������) ��� ������� ���� ���� ����>����� �������� ������� ��� �) �� � �� 2 ������ �� "���� &� ��������)���������� � �� "����� � �� ������ ��"������� ���������� �� � ����������� �� �������� 9� N ?�:�

����������

�� ������ �� ����������� ���� ���� �������� ����� �� ������ ����� ����� ������� ��� ���"���� �� � ���� ������ ��� �������" ���"��� ����������' #�� � ������� ������������ ������ � �� ��� ���������������8)*)��<�� �� ���� � ������������ ������ ������� � ���� ������� ��������� � � �������� ���� ������ �� �������� ������7� ����" � ������� ���������� �� �� �������� ������� �� 4��"� ��� �� ���"� � ����������) ��� �� ���� �"�� �� �� � ���� ����� �� �������" � �������� ���" ������������ ������ � � �������� �������� � �� � �� �� �� ������ � �������� �� �� � �������� � � ��� ���������" � ������ �����>��

?������� ������ ��� ����� � �������� � ���������� �� � �������������� �����/) <�8<�*� �� ��� ���7� �� � �� 5�������2 �� ��� �� �������� � � ��� �������� �� ���� ������� �� � ��� �� ����������� �������� �� �� ������ �� ��� ��� ���7� �� � ��� � ����� �������� �� ������������ �� �� �������� �� � "�� ��� �� ��������9,����"��<,��"��: �� � ������ �� ��� �� �H �"��� �������� �� �������� �� ����������� ������������ �� �������� ��� ����������) �� �������� ���������� � � ���� �� ������<��� 1� ��"�� � � ����������� ���� ������ ��� ��"��������� ���� �� � ����� "����� ��� ��� ����������� ��� �� ����"�� � �� ���� �� ������ ���� ����) ��� ���� �>�������� ��� � ���"������� ���� ,����"��<,��"�� ����� ���� # ���� �����.����� �� �� ��� ���"��������� ����� ������ ��� ������ � ��� ���� �����"� ������ ��� ��������������� �������� ����� �� � � ������ �� ��������� �� ��������� ����� � ������" �������� ��� � ����� "����� � �� ������ � � ���� ����� ��� ���� �� ������� �� ������ �� ����� �������� ����� ���� ��������� �� ����� ����� � ����� 1� ������ � ����������� ���"���) �������������� �� ������������ �� � �"�� ��� ��� � ����� �� �� �� ������� �� ��� �� ����� ����������� ��� �� �� ������� ����� � �����

�� �������� �� � ��������� ������ ���� �������� ����� �� �� ���������������� !����� ������� � � ������ �������� ��������� �� � ��"������������"�� ��������� �� ��������� � ��.�� ����� ������� � � ,����"�� ,��"��"���� ���� � ����� ��� ����� ���� ��� ���� �� � ���� ������" ����"���������" �� � ������) � �������� ����� � ��� ���.����� �� ������� ������� �������� ������ ��������� $���������) ���� � ���) � 1�������- ����� �������������� ��� ��"��������� ����� �� � ,����"�� ,��"�� "���� ������� �

��� � ❑ ����������������

Page 44: Benign anal disease

� ������ "����� ��� ����� ���� �� ����� � ������� �� � ,����"�� ,��"���������� �� � ��"������� ��� �� � �������� ���� ������ � ��� ����� �� ������� ���������

�� ���������� ����� ��� ���� ���� ���� � ������ ��������� ��� ���� �� �� � ������ ����� ��������� ���� ������� �� � �� �� �� ������ ���� ���� �� !��������� �� � ������� �������� ��� ����� ������ ��������������

1� ���� ��"�� �� � �� � ������� � ��������� ������ ������- �� ���������- ����� �� ��"�� � � ���������� �� � ��������� �������������� �� ������������ ���� �������� �� ����� � ���� ���"� �� ) ������������ �������� ������� ��� � ��� ������ ��� ���� �������� ��"���� "����" ������ � ���������� �� ���������� �� � �������� �� ��������) ���������� � ��� ���������� ��� �� ���� ��" �� ���������

�����������

3�� ���� �������� �� � ������ �� ��� �>�������� ������� � �������� ��������� �������� �� �������� ������ "����� �� �������������� �� ������������� 1� ������ � � ������ �������� �������������� �� � ���� � ���� ������������ �� � ����������� ,����"��,��"�� ����� ��� �� � ���" ���� �� ����� ������ �� �� ���� �� ���������� ����� ������ �������� �� ������������ �������� � ������������������� ����� �� ������ �� /� �� �� �"��� �������� ��

����������

�� �� C�? ���� ����� &? �� %? "���� �&� 2�����1�� �������� ��� �$ ���� ������� ����������������� �� 3 ���� �55:7689�:=5<@D�

=� %���� >�? %���� �A? 3���� ">? F$$���� 2� ������ ����� �$ ��� � �� ��������/� �������� �$ ������������ "���� �5@:7=9���5<=8�

@� ������ �&? 2���� %? �������� �? +����� A� �������� �$ �'���� ����������� ������ ���� ������ ������ ��� ���� 2����� �55578=9��D=<;�

8� ����� &? ���� �? +$��$�� 3? 2������ +? 0�'��� ��� � ����������� ������� ������ �������$� �/����� �� �������� �$ ���������� �������� ��� ���� 2������55�7@59�6�<;�

;� ������� 0�&� ��� ����� �$ ������������ �� 3 ���� �5:;7�=9;8=<;=�

�� "���� �� �������� �$ ����������� ������ (� ��������� �$ ����� ������������ ������ ���� ������ �������� ��/���9 ��� ���������� ��� 0����������� �$ >��������� �������? 2��� �556? �� :::<:68�

:� ������� 3&? ���$��� �3? 41�� 3�� ������� (���$�� �$ ��� ��.����� ����/���� $�������������������� ��� ���� 2����� �55D7@@986:<5�

6� 2����� #%� J�� �$ �����]�� ������� �������� ��� ���� 2����� �55@7@�9=5;<��

5� 4������ 3�� ������� �$ ��� ��� ������ �� ����? @�� >������� "�����9 ���^������? �5:;�

�D� +������� %? &/��� J? ���� �? F����� �� ����� �'������ �$ ���� ������������ ���� �� ��������� �55:7�95�<6�

��� ������� ��? "��� 4�? 3�,��� ��? A����� 23� 2�����1�� ��� �������� ������������������������ ���� ��� ������� ���������� %���� %���� F�������� ��� ����2����� �55@7@�9;6D<@�

� 8 ❑ ���������������������� ���

Page 45: Benign anal disease

�=� ������ >�? E�� %�? %����� +3? +����� 2E� ���(� (��� ������1���������� ��� �$ �$$��� �$ ��������1�� �� ��� $��� �� ��� �����������������"���� �5567@;�9��5<:=�

�@� 4������� >�? 0������ +2? "��� �0� ��(�������� �������� ���� $������������/� ���������������� ��� ��������� ��� ���� 2������55@7@�98@5<8��

�8� %��� G? F�� ��? �� C�� 2�����1�� �������� ��� �$ ��� �������������������� ���� ����������������� �� 3 ���� �55�76@9@6D<=�

�;� ������� %E? �� �%? ���� &&? ����� C2� ����/���� �� ��.������ �� �������������� #�� ���� .� �� �55676@�� 9;�<:�

��� ���� 2? +�� 3+? 2�����(����� ��? 4��(��� �%? ��� 34� ���������� �����������9������� ��������� �� ����������� �$ ������/� ������� ��� ���� 2������55=7@;98::<86��

�:� % �/���? � &�������� ��������� ���������� �� ���� ���������� ��� ������������� ������ � $��� �� �� ��� ������ ������������ �� 8�= ���� J�+ A���?�5557@������ 7=9�:<=� �

�6� ��� ����� �_���������,������ >��� ���� �������/� 1� ��� ,��/���������%�������� E������ �%? 0�(�� 3? +����� +� `����( ���� �=8 �5557=@6<=8@ �

�5� 2���� %? ��� % I �������� �%� � ������1�� ���������/� �������� ��� �$++� ������ /�� ���/������ ����������������� ������� ������? �555? # ������# ? ;:�

�� � ❑ ����������������

Page 46: Benign anal disease

���

���� ������

"��&��"�������'��������������

1� �� ����� �� ���� �������) � ���"�� ���� ������ � �>�� � ���� �������� ���� ��� � � ���� ���"��) �����.����� ������" � ������������� ��������� �������� �� � ���� ������

#���� ��" � �������� ������������) ������� ��� �� ���� �� ������) ������� ����" ������� ������� ���� ����� �� ����������� ������ �� ����"<��� ������������) �� ��� �>�����) ��������) ��� �� ������ �� � �����

�� ������ ������ ��� �"��) ����" ���� ���.��� �� � ��� 9'� � �� ������� : �� �� ��>��) �� � ���� �������� � ������ �� ��� ���) ���

0������� ��� ����� �� ��� .�� ��� �� � ���� �����) �� �� ��� ����������� �� � �������� �� ������� ����������� �� � ����� �� ������� ����������� ���� ���.��� �� �����) ��; �� � �����������) ���� �� ��� � ���� ������ �� ���� �;��

(��������� �� ������� ������� �� � ���� ��� ���< ������� ����� ��� ������� � � �������� �� � �������� ����" � ��� -� ����

0������� �� ��� ��� ��� ������� ������������������� ������� �� �������� �������� ������ ���� �������� �� � ��� � � ��� �������� �� � �������� �� � ��������

��������� �� ����� � � ������� ��������� ������� ��������� �� � �>������������) ��� ������ �� � �� ���� � ��� ��������� ���� �� � ��������)�������" ������ �� ���� ���������7���� �� � ���� ����� �"��� �� ������� �� � �����) ����� ��������� ��� ����� � � ��������" �� �������� ��� �������

��������

0������ �����"� �� �� �� ���� ���� �� ����� ��� ��� ��� �����) � ��������� �� ������"���� ��� � �� �

�������" ����� �� �� � �������� �������"� �� � ������ �����"� �� ��� �������� ��� �� � ���� ����� �������) ���"�����" ��� ��������������) �� �� �� ����" � ������� ��"��������� � �������� �� ���"�����������

�� ����� �� � ���� ����� ����" �������� �� ������ �� � ��������" ������ ����� �� � ������ ���������� ���� ��� ������) ������' ��� ��� ���� �� ������ ��� ����� � � ��������" �� � �������� !������ ������ �� ������ ������ ������ �������) ��� ����� � ���� ������������) ������" �����) ���������� ���� � ������" �� ������� ����� ��) �� ������"� �� ����� ������ ��� �� � ������ �� ������ �� ���������������� ������� ������ ������ ���������/

���

Page 47: Benign anal disease

�� ���� �� �������� �� � ���� ����� ������� �� �����"���� �����<�������� �������� ���� ��� ������� � ������

!����� ������ � ������� �����) ��� �>�����) �� � ��� ��>������� �>���� �� � ���<�������� ����� ) ���.����� ������ ���� ������� �� �������������� ����� ��� �� "���<�� � ��>�����

��������

#��� ����� ������ ��� �� � ������ ���"�� ���� ����� ����" � ���� �����)���� � ������� ���� � � ���"�� �� � ����� �� ���� �� � ������ �� �� )���� ��" ������) �� � ��� ��� ��� ����� �� ����) �� �� � ���� � �� � �������� �� � �������� !��� �� ������) ���������� ����" �� ���� ���� ����������� ��� �� �������� �� � ������� �������) �� ���� �� �����> ��������� ��� �>����� ������� �� ������ �����"�) �� ������ � ������� ��������

�� � ������ ��� �� ���) � ���� ������� � � ������ ���� ������������� �� ��������) � ��� �� � ���� ��� ��� �� ��������� �� � ������ �� � �������) �� � ���� ���"��) � ���� �� ���� ) ������" ���������� �����) ��������" � ����� �� � �� �����������) �������) ���� �� ����) ����� ���� �"� �� ����� �� � �����) ��� �� ������� �� �� "�������� �� � ���� ��� �� � ������� �������) ���� ������ �� ������� �����������) �������" � ���� ������ ��� �������� � � � �������� �� � �������������� � �������� � ������� ���� ������ # � ����� �� � ������� ����)�� ��� �� �� �� �� �� � �������) � ���� ������� �������� �������" � �������� ���������) �� ���"<��� �����) ��������� �

�� ��� �� ����� ��������) ���� ������� �� ������ ��� ������

������ �������� � ����� �������� ���� � ������� � ������ ������

#� ������� ����������� �� � ������ ���� ������� �� � �������� �� ����� ������� �������� ��� ������ ��� ������������ ���� ��� �"�) �������� �����" �� ��������� �� � �������� �� � ������� �������) ������������ �� ���� ������� �� ������ ���������< 3���������� �� � ����� ���������� ��������" ��� �>����� ��� �������

?��� ���) � �� ������ � �������� ������ ������ �� ������ � � �������������� �� � �� �������� ���� � ������ �� ������ &� ���� ���� ��������� �� � ������� ������� ��� �� �� ��� � ���) ��� �������� ������

�� ������� ��������� ������ ������� �� � ���� �����) ������ �� ����� �� � �������� ���������) ���� ���������7���� �� ���� ����) �����.����������" �����" �������2� ������� �>������ �� ���� ���� ��" �� ������ ������ ������� �� �� ��"��������

!����� �� ������� ��� � ����������� ����� �� ����) ��� ��"��� �� ������ �����"� ������" ������� �� � ���� ���� I � ���� �� �� ������� ��� �>������� �� � ���� ����� ����" ��������) �� � ������ �� ��� ����������� ������� � ������� �� � ��������� �� � ������� ������� �� ���������� ������� ���� �� � ���������

�� ��.�����A �����) �������) �������� �� ������� ����� � ������ �������� � ������� <*

��� � ❑ ����������������

Page 48: Benign anal disease

������ ���� ��� ���� ��������

�������� �������������� ��� �� ������� ������� �� �������� �����)���" � ����>��" �� � �������� �������� ��� �� ������ �����) �������" ����������� ����" ����� � � ����>��" ����� �� ���� ������� �� � ���������������� ��� ��������� � � �� � �� �������� �������������� �� � �������� ���� ���������� �� �>�� ���"�� �� ��� �������� �������������� �� �������� �� �� �� ���� ������ �������) �� ��������� ��� ��� �������������� A � ��������� �������� �������� �� �� � ����� �>� ��

5���� �� ��� �� � ���� ������� �� � �������� �������� ��""�� �� ����� �>� �� ��� �� � �� ����� �� �������� ��������������� �����""����� �� ���� �� � ��������" �����A

�� 3���� �������� ����� �� � ����� �>� �� � ���� ��������'� &����� � �� � �������� ����� �� � ���<� �����"�� �� ���<�������"��

������� ���" � ��� �� ���������� ��7��� �� � ����� �>� ��� ������� ������� �� � ���� ������ � �� �� �� � �������� ������ ��

� ����� �>� � ?��������� �� ��� ��� � ��������� �� ����� �>� �� ������ � �������� �� ���<� �����"�� �� ���<�������"�� ������� �� � ������� ��������

=>�������� �����7� �� � ��������� �� ���<� �����"�� �� ���<�������"�� ������� �� � �����"�� �� �������"�� ������ � ��� � ����>������ � ������� ������� �������� � � "����� ��������� �� � ����� �>� �

�� ��� �� �������� �� � ������� �� � ���������� ��7��� �� � ������>� ������ �� ����>��" ����� �� � ��� �� ���������� �� � ����� �>� 9�� ��<��"�����: �������� ����>�����

�� �" ��������� �� � ���� ����� ��� ��������� �� � � ��������� ��� ������� �������� ��� ������ �� �� ������� ���� �� � ����� ��������� ������ �� �� � ����<���� �������" �����>�

�� ����>��" �� � ������� ������� ��� �� �������7� F�� �����G �������� �������� ������ ���" � ������� ��������� �� ���<� �����"�� �� ���<�������"�� ��������

�� ���� �� � ��""����� � � ����� �� ���� �������� ������� ��������7� �� � ������� �� ��������� �� ����� �>� ) � �>�� ����� �� ��������� ��� �� �� �� ����� ��������7� �

5���� �� ��� ��� � �������� �� ���������� ��7��� �� ����� �>� ��������� �� � ���� �������� ����� �� � �������� �� �������� �� �������� ��""��� � ��������� �� � ���� �� � ����� �>� �� � ������������������������ �� �� ������ �� �������� �������

��� � �� ��� �� � � ����� �>� �� �� ������� ���� �� � ������ ��� ���� ������� ������� �� ������ � ��������� �� � ���<� �����"�� �� ���<�������"�� �������� �� ���������� �� ��� ������ ���� �� � ��� ��������������� �� � ���� ������� ������� ������ ��� �� ����� ��� ) ���� ������� ���� ����"A

�� 0���� �������� �� ���� �� ������ � ������� �����<������ �������'� ���������� �� � ����� �>� �� � ���� ����� �� � ��"��� �� �� �����

������"�� � � ����� �� ��"� �����) ��� ���� �� ����������� ��� �����>��" �� � ������� ������� ������ �� ������ � ����������������� �� � ���<� �����"�� �� ���<�������"�� ��������

� ; ❑ ���&������ ���

Page 49: Benign anal disease

�������

�� ��� ����������� ������ �� � ���� ������� �� � ����� �� ���� ����)���� ������) ��� ��"��� �� ��������� �� ��� ������ ��� ������� �����

!����� ����� � � ���� ������� �� ��� � ������ �� ����� �� ����) ������� � �� ��"���7� ����� ��" � � ���� ������

0�����" ����) ������ ���� �������") �����" � ��� �� ������ � ����.����� ���� ��� � ����� ��������� �� �������� ������ �������) ���� � � � ������� ����) ���������" � �������� ������ ��

�� �������� �� �������� ����" ���� ��� ��� ����� ���"�� �� � �������������� �������) �� � ����� �� ���� �� ��������� ����� ����� �������� � ���� ������� �� �������� �� ���� ��" �� �� ������) ��������" �������� � ����� �� ����" �"�����

�� �������� �� � ���� �" �� ������� �� ������� �� � ����� �� ��� ���������� �� ���� ������� � � ��� �� ����" ��������"�

3���� ��" �� � "�� � �� �������� �� � ���� ��� ��� �� ���� �� ������������ � ������ ����<���� ������� �� ������" �������� �� ��������

���� ��� �� �������� � ������ �� �����.����� �� � ���� �����>��������� # � �� �� ��������) � ��������� �� � �������� ���������������� � ������� ���� �� � � ������ ���� � ���� �������") ��� ��������� ������� ��� ����� ���������� �� ����

�� � ���� ���) � ���� ������ ��>��� ������) ��� ���� � �� ���� � �&������ �� �� ������� � ������ ���������� ��� � ������- �������) ��

��"�� � ���� ����� ��" � � ������� ����������"���� ���� �� ����� � ������ ��� �>������ ��>����) �""������� ��

���� ��" .���� ��������) ���� ���������� ����) � ��� �������� �� ��������""����� �� �� ��"���" �� �>�������� ��� ����" � ������� �� ������� ���� � ������� ���������� ��� �������� ��""�� � �� ���� �>�������� �� ���������� �� ����� �� ���� ��� ���"���� �������

�� ����������"� �� � ���� �� ������ �������� ����"� ���������) �� � ��������� ������ �� �� ������� �� � ������ ����� �� ��� ���>����" ��������

���������

�� ��������� �� � ����� �� ���� ������� �� �� ����������� � �� �����"���� �� � ��"������

�� � �� � ��� � � ������� ���� �� � ����� �� � ���� �����) � ��������� � ������� �� � ��� �����.��� � ��������� �� ����<������� ) �� ����� ������ ��� � � ���� �������� ��"����� �������) �� � ������"�� ��>������������ ��������

�� ������ ������ ���������� �� � ����) �� � � ����� �� ��������� ������ ��� �� ������"�� �� � � ���������� �� �� ����������� ����� ������) ��� ��� �� � � �� ����� �� � ��������

4���� �>�������� ��� �� ����� ������������ ������� �� � ���� �� ������ ���� ���������� # ���� '�<��� ����"���� ��� �� � ������� � ����������� �� ���" �� � �.��� �>�������� ���� "��� ������I �� ����

��� � ❑ ����������������

Page 50: Benign anal disease

���" ��) �������� �� ����������) ��� ��� ��������) ��� � � �� ������� ���.������

��������� �� ���� � ���� ��"� �� � ������ �������"�� �>�������� ��� ������ 90�"� <'�:�

#��� ��������� �� �� �������� ��� ����� � ���� �� � ���� ���"�� �� ���� � �� � ���� ����� �����" �������7���� ����������� ��� �� ����������� ����� � ���� �������� ���� ��� �� ���� �� �������� �� � ���� �"�

�� ������ ������ �� � ���� ���"���) ��� ��������� ��� ���� ����� ������ ��� �� 90�"�� <'' �� <'/:� �� � ������ ����� � ���� �" �� ��� ���� � ���� ��� �� � ������� �� ������� ��� ���� ����� ���� � � ���� ������

���� ��� �� ����<���� �������) ���� �� ���� ������ ������� �� � ����������������

������� �������� ��� ������7� �� � �������� �� ���� �� ) ���� ������) �� ���������

1�� �� ���� �� ��� �������) �� ��� �� ����� ��� �� ������������� ��� � ��� ������� ��� �� ����������� ����� ������� �� ����� ���������� ���� �� ������� 90�"� <'�: �� ���� ������ 90�"� <'�:�

�� �"��� �>�������� �� � ����� ��� �� �������� ������� �� ����) ����� � �� ���) ������� �������� �� ���� �� ) �� ���"<��� �����) ������������ �� ���������

� ; ❑ ���&������ ���

���� ���� ������� � $������� ���� ����� ������

Page 51: Benign anal disease

��� � ❑ ����������������

���� ���� ������� � $������ ���������������� ���� ���� ����� ������

���� ���� ������� � $������� A� �,����� ���� ����� ������

Page 52: Benign anal disease

� ; ❑ ���&������ ���

���� ���� ������� � $������ ���� ������������ ��� ������� �,�� ��� ���� ����� ������

���� ���� ����� � $������� ���� ����� ������

Page 53: Benign anal disease

#�������) �� ������ ������ �� � ���� �>��������) �� ���� �����7� �� ��������� �������� �� �� �� ���� �����) ��� �� � P����.���� ��� 90�"� <' :� &� ��������� ��� � ���� �>������ �� � ������ ������� �� � �������� ����) �����" � ���������� �� � ������ ������ ������� ��������A �����") ���"�� ���� ����� �� ������� ������� �>������� �� �� ����� �� ��������� �������� ���� ������������ ��� �� ������ �� ���� ��������) ������ � ��������" ������

!��������� 9��"� �� ���>����: �� �� ���������� � �>��� � ��� �����"���� ��� �� ����� � ������� �����"�� � ��� �� �������� �� ����������� ����� ��� � ������

?��<���"���� ������ �� � ������ �� � ������� ��� �� ���"���� �� ������� ���� � ���������� ����� �� ������� (��������) ��� ��� �� ���"��� ��>�������� �� � ������ �������� �� ���������

�����'��$�%) ��%(� !�!

?�������) ��� ��� �� ����� �����������

��� ��� ����� ��� � ������� �� �������� ����� ��� � �����"��� ��� ������������� ����� �������) �������) ����������� �� �������� ����������

���� �����"��� ��� �� ������"�� �� ���� �� ���������� ���� ������ �������� �� ������ �� ���� �� ���"���� �� � ����������� ������)���" � �.��� ����������� ���) �� �� � ������ �������

��� � ❑ ����������������

���� ���� ������� ���� $������� ���� �����

������

Page 54: Benign anal disease

D�������� �� �>����� �������� ��� ������ ������� ����������"�) �� ��� ������ ���� �� � ������� �� �������� �� ����) �� � ������) ���������������� ) �� ���� � � ��� �� � �������

#�������� �� � ����<���� ��"��� ��� �������) �� � ���� �� � ������������������ ���� � ��� �� � � �>������ �� � �������) ����" ���"������� ��������� �� �������� 0������) ��������) � �� ����� ������ ���� �� �� ������� � ���� ����� �� � ��< �"��� ����� ��� ������� � ������� �����

���� ��������) ��������" �������"���� �������) ��� ������� �������) ������ �� ���� ������ �� � ����� ��� �� ���� � � ���� ������

0������� � ��� �� �� � ������� �� �������� �� ���� �� ������� ���� ����� ����� ��� � ����������� ����� ������� 9$���-� ������ �� ��������� ������:�

�������� �������� ��� �� ����� � $���-� ������) �� � �>�� �� ��"����� ��� �� ��������� ���) ����� � ���������� ��� �� � �����.����� ��� ������ ��� 90�"� <'8:) �����" �� � ����� �� ����" � ����������� ����������� �������

�������� �������� 90�"� <'*: ��� ������� � ���� ������90�"� <'2:) "���������������) �� �� � �� ����� �� �� ���� ����������� �� ��� ������ ������������ �� ��>����� ������� ������ ���� �� ������"�� �

�� � ��H ������) � �������� �� � ������� �� ���.��� �� � "���.����� �� �������� �� �������� �� � ���� ����� �� ���� �� � ����<���� �����

!����� �� ����������� ��� ������ ����� ��� �������) ��� ���������������� � � ������ �� � �������

� ; ❑ ���&������ ���

���� ���� �� $���� ���������� � � $������� ���� ����� ������

Page 55: Benign anal disease

�� � ❑ ����������������

���� �� � �� ������� ������ �$ � � $������ � ���� ����� ������

���� ���� >��������� ������� �$ ��� � ��� ���� ����� ������

Page 56: Benign anal disease

$����� �� � ���� ��� ��� � ����� �� � �������I �� � ����������������� �� ������� �����) � ������ �� ��������� � ������� � ��"������

!����� ����" �������� ��� ������ � �������� ����� �� � ���� �� ��������������� �� �� ���� � ����� �� ���� ���"��� �� � ������������ ������%��������) ��� �������"�� �>�� �� �������� � ��"����� �� �������� ���������� �

���������

�� ����� �� ������ �� � ���� �������) �� ���� �� ������) �� ������������>�����

�� � ���� ��������) ��� ��� �� ����>����) ������7���� �� �����������(������) �� � ������ ��������) ��� ��� �� �������� ����>����) � ����� ��� �� ���) �������� �� � � �������� �� � ���"��� �� �� � ����� �������.��� �� ����� �� � ����� ���������7�����

��&$� ��!!&'�

4���� ��) ���������� � ���<��) �� � ��� ����������� ��� ��� ���� ����" �������� ����>������� !����� ��� � ���� ���� ������) �������" ���������

4���� ��������) �� ����� ����� �� ��) �� ������� �� ������������)������ ���� ����"���� ������) ������ ������� �� � �������� � ����� ����� ����" ��) �� � ����� 4��"<��� ������� ��� ����� �������������������� !����������) ��� �� ��� ������ � ����������� ����" ������ ��� ��� �� ����� ��� ������� ������ �� � ���������� ������ &������������� ��� ������� �� �������� �� � ���������

�� ��� �� ������ 9���� ���� �� �������� �������: �� ����<���"� �� �� ������� ������� �� � ���������� �� � ������ ���� ����� �� � ��� �.������� ������

!����� �� ������ �� ���������� "� ��� ���� �� � ��"�����7������ � ����� ���� 3������ ��� �� �������� ����" ��� ����� ������ �������) ��� �� ������" ���� ������� �� ����������� ����� ��������

$������� ������ ��� "�� ������ �� � ���� ����� �� � �� ��� ��������) ���� �� ��.�� � �� � � ������� ������ � �� ��� �� ��>����� ��� ����������� �� � ����� �������

�� ��� �� ����� 9�� �� ���� ������� �: �� ������� ���<�������������� ���) �� ��� �� ����� ������ �� ��� ������

���� ����"����� 9��������� ��� �� ������ �����: ��� � ������� ��� ���������� � �������� ����>����) ����� ������

����.����7��� ��� ���� �������� � ������� ������ �� ������� ��� �������>������ ��>���� �� � � ��������

#�� �� � ������� ��""��� �����) ������ �� ������� ) ��� ��������"���� ������) ���� ��������" ���������� �����

�� ��"�����7���� �� � ����� ��� �� � ��� �� � ���<��� ��� �������� ����"�

� ; ❑ ���&������ ���

Page 57: Benign anal disease

�� ��� �� ����� �>� ) �� ������� �� ���� �� � ������� �������) ������" � ��� �������� ����������� (������ ��������" ����� �>� ����������� ����>���� �� � ������� �������� �� ��� ������ ��� ����� ��� �����"�������� �� �������� ��

#���� ��" � �������� � ������ ��� ��������"� �� � �������� �������� ���� ����������� ��"������� ��������� ��� ������� �� � � ��� �� ���������� ��� ������� �� � ��� �� ����"�������� 9�)';:) �� �� �� � �����" �����8

���� ��� �� ��������� �� �����" ��������" � ��� �� ����"�������� � ���������� �������

�� �������� �>�� �� ���� ���� ��� � ����� � ��<����� ������������������� �� ����� �� � ������� ������� �� �� �� ����������� ����� ������� � �>�� �� � ������7��" ����� �� � ����� �������� #��� ������ �� ���� �������) �� �������� �� ������ �� � �>����� ������� ��������� I �������� � ������� �� � ������ �� �� � � ����� �� � �>���� � 9����>��" �:��

�� ���� �����) ��� ������� � ������� ������) �������� � �����"�������� �� � ������� ������� �� �����>������ /�;I �� �� �� ����� ������� �� � ����" � �� � ������ �� ���� ��������

#��� ������7���� �� �� ���� �������) � ����������� ��� ���.���) ����������� ������ ����" � ���� �� ���� ������

��"����� �� ����� "�� ���� �� ��"�����7���� �� � �������� ����������� � ���� ���� ����������� ���

��' ��� ��!!&'�

0������� �� �� �� ���� ���"���) �>���� �� ������� ��������������) �� � ��������� �� � ���� ������) ���� �" �� ��������� �����������) �� ���������� �� ���� �� ���� ��" ���� �� �� "� ���� �� ��� �� �������� ������� ������

���"���� ������ �� �� ���� ��� ����� ��� ���"���� �� �������� ������ �� � ����) � ��) ��������

����>����) �� � �����.��� ������ �� �������) ��������� ����) �� �� ����"�� � ���� �������

���� ��� ������� ����.���) ����" �� ������ � ������� ������������=��� �� � ��� �� � "�� ���"���� ����.�� ��� �� � ���������� ��

����������) �� � ����� ��� �� ����� �� � �� ������� ������ ����������������

�� ��� ������ � �������� ������ ��� ������ ������� ��� �� ��� � ���� ����� �����) �� ���� � ���) ���� � �� �� ������� ����� ��� ���"���� �� �������

�������� ����������

�� 3�������� �� � ������� ��������!������� �� �� �������� � ��� �� �����7� �� �� ���� � ������� ��

� �������� � �� ������� � ������� � � �.��� ������� �� �������� �� ���������� ���������� � ���� � ������� �� � ��� � � ������������������� ���� � ����� ��� ��� ���� '�; �� � ��������/)��

��� � ❑ ����������������

Page 58: Benign anal disease

'� #��������

�� ������� ����" ������ ) � H �� B ����� �� ��� ��� �� ���� ���� � � ��������� �������" � ������� ��� �� ��>� � � ����� �� � ������� ���������������� �� �������) ����� ��" � � ������� �� � �������� �� �������� �������� !��<�������� ���� �� �� ������ �� �����" �� ���� ����"�1�� �������� �� � ����� �� C�� �������� ������ � ��� ���������� ����� � � �� "������) �������� ������ "�� ������ �� �� ��� ��'

/� ������� ������������

�� ������� ������ ����������� �� ������ "�� ���������� �� ������������ �� � � ������ �� ������� ������� � ��� �� �������� �� ��� ������� ����A

� #M����"����M��������)M������M�M�M����M���"�)M��M�� �)M����M�M�����������M�M�M����M���"��)M����M�M ����M���M��M�M�������M�������M���>���� M�� M��M������ �M��M���� M�������M����M���M�����"M��M����� ��������M��M����M�������M���M��M���M��M��M������ �

� #M������)M�� ���)M��������M��M�� �M����M�M�������M����M�M�M�������"��)M���"M����"M�M�>����M�M�������M�������M���M��M������ ���M���� M��M��M����� M��M�M��M����������M��� �M��M����M����������M��M���M��M��M������ �

� #M������M��������)M��������M�M�M����M���"�)M��M�� ��M1�M�M�������M����M��������)M�M ��������M�>�� �M���� M�M�������M����)�� �����M�M�����M#M��<��� �M�������M9��M�����M�������:M��M���� ��� M����M�����)M������"M�M����"M�������M�����"M�M��������M��M������������������M��M�������� M����M�M�������M����M���� M�M�������"���M��M���� M��M����� M�� M�M�������M���M��M���M��M��M������ 90�"��M </�M�� M </�:�

� ; ❑ ���&������ ���

���� ���� �� $����������� ���� ����1�� ������ �������������� �� ���$����� �� ������ ����� �$ ��� ��������� ���� ����� ������

Page 59: Benign anal disease

������� ����� ����� "�� ������ �� � ������ ������� ��������������� ��� � ������� �� �� ������ � ���� ���� �� ����������� �� ����� ���� � ��� �� �������� �� ���� �������������

�� �� ������� � ������ ���� ������� �� ������� ����� �� ���"���) ����������� ��������� �� ���� ���� �") �� ��������) ���� �� �� ��������������� �� � �.�����) �� ���� �� � ����������� �� � ������������>����� � ����� �� ������� ������� �������� �� � � � �������7��" � �������� ��������� � � �������� ���������� �� ���������" � ����������� ����� ��� ������ ���"�� 90�"���� </' �� <//:� � ������� � � �����������������" ������� ����>���� � � � � ������� �� � ������ ����� ������� �.��� ��� ����� �� �����"�

���� ��� ������� ������ �� � �����"� �� � ���� ������� �� �� ������ ����� � �� ����� ����� ���"���� �� ������� � �� ����� ��������������� ��� � �������

� ������� � � �������� �� � ������"���� ����) ����" ���� ����"��) ���� ���������� �� �>������� �������� ������) ���������" � ���� �����<�������� ���� �����������) ��� �� ������ �������

��� � ❑ ����������������

���� ���� ��������������������� �$ ��������� ���������������

Page 60: Benign anal disease

� ; ❑ ���&������ ���

���� ���� �������� ��������������$ ��� ������ ���������������

���� ���� �������� ��������������$ $����������� ���� ����1������� �� �������������� �� ������ ������

Page 61: Benign anal disease

������������ 4������ 3�� ������� �$ ��� ��� ������ �� ����? @�� ��� ������$���? #� ����� ��

�����? 5:;? � 665 � ����������=� 3����� �"� ���� �� ����� ���, $���� $�� � $������� +��������/� ��� ������ ������ ���

���� �� 2����� �5567@�9::D<::@�@� ��'���� 0���� 3? ���� �2� &������ �� �� �� � ��������� ��� 4�������

5:;789�5�8� ������ �"? ������� 2�� �� ��������� �������� �� $������ �� ��� ���� 4�� F(��

5�87"59�5<=D�;� �(���� �? ",����� �? 2�� �2? 2���$���� +� ��� ��� �$ ������ ��������� ��

� $������� ��� ���� 2����� �56=7=;9;=;<;=6��� ������ A"? ���.� 34� ������ +�� #����� �������������� $�� ������� � $������9

"��� ���� �$$���� �� � ��������� �� 3 ���� �56�7:@95�;<5���:� ��(� C? ��'���� 0���� 3? E������ %� �� ��������� �� ����������� ��� �

$������� �� 3 ���� �5::7�@89�D6�6� ����� &3? �� "��� �2? �1����1 &� �� ����������� �������� �� $������ �� �� (�$��� ��

$��� ��� ������ ��������������� ��� �� 2�� �56=7=;9�56<=D��5� E������$�� �? G��� + �� � ��������� �$ ��$����� ���� �����9 �����(� ���� �$

������� � $������� ��� �� 2�� �5657@=98@<;=��D� ���� 4? ������ & �� � ��� �� ��� �� � ���\ � ����� �$ ��� ������ �� ������

��������� ���������� ��� �� 2�� �56�7=59=86<=;����� 3����� �"� %�������� ������ ���� ����������� (�� �� ��� ���/������ �$ ���� �

$������ ����������� 3 2 ��� %�� �56:76D9=5�<=56��=� ����� 2�? ������ 0� ������ �,�� ��$�� �� ��� �������� �$ � $������� ��� �� 2��

�5:D7@9@:=<@:;��@� 2������ 3��� >'������� %����? �� ���������� ��� � ��������� ��� ����������

���������� 2�/�� %�� �6@67�9:8��8� 4������ 3�� �� �/����� �$ ������ �������������� �� ����� ��������� ����������

�� ��� �������� �$ $������ �� ��� ���� ��� A�� �� �5�;78=9�=55��;� 4����� +? A�/�/���� �� ������� �$ ���� ������ �� ���� B���� %�� +�( #���

�55=? �� �55<=�:���� �(���� �� ������ ���������� �$ ������� � $������9 2����� �$ ��� ������

�������������� /�� $����������� ������ ��������������� ��� �� 2�� �56D7=@9@�<@���:� +��� 3? ����� �� ������ �������������� $�� � $������� �� ��� �5557�9=<:�

��� � ❑ ����������������

Page 62: Benign anal disease

���

���� � ������

���(���)�������������� �������*+�����������,����&����������%������������(���)��������������������

������������

(�������� ���"����� �������� ���� � ��������� ������� ���� ���"���� �������" ����� � ����� � ��������" �� � ���� ����� �� ���� ���������������� �� � �������� ���������<�) )*<��

,�� �� ��� ���<�������� ��������� ��� ����� �� ���<�������� �����<� ���� 9�� ���������: ������� ��������8)��<� ��������) ������ ������"� ������ ������ �� ����"���� ������) ���� ������� �� � ������ �������

���� ��� � �� �� ����.��� ��� � ������ �� ���������� ���� �������)���� �� �� ������" ����������� �� ���� ���������� �� � ��������8)��<�

��� ������ ������� ��� �� �� ����� �� � �� � �����������"�������������) ��� ��������� ����������)�� �� ��� �������� ����� ���� ������ �� � ���������� ������ ������� �� �����������"���� ��� ��"��

1� �� ������� ������� �������� ��� �� ����� ��� �� �����7� ������ ���"����

���������������

�� ������� �������� � ��������7� ���� ������� ���A

� #������M ��������

� 5� �����M��M�M����M�����M���������

� 5� �����M��M�M����M�����M �������

� 0������M����������

� �������M��M��������M��M� ��������

��%$ ,�� ��� ',�$#

� �� � ������������� ��� ���� �� � ���� ����� � ������� �� ������") �������� �� � ������ � � ����� �� ������� �� �������� �� �� ����������� ������� ������ �� � ����� ������� ��� � ����� � ������" ���������� �������"���� ��������� �� � ���� �������� �� ���� ������ ���� � � 2��� �� ������������� �� � ��� �� �� � ����������� � �� � �������� �� ��������� ) ������) ����"����) �������� ���� �� ��� ���������) � ��� ������� ������ ��"� � �������� �>���������

#�������� �� � ����� ����) ���� �����) �������� �� ��� ����������)�������� �� ������ ��������) �������) ��� ��� �������� �������

���

Page 63: Benign anal disease

���&�$� � � $�� ��%) �)%!$���$#

4��� ����������� � ��������� ��������� ��� �� � ��� ���������������� �� �� ���� ��� �� "�� � �� ������� ������������� �� � ���"������� �� ������8)��<� ��� ���< �����������) �� �������) ��� ���� �� � �.������������ �� �� ������7� �����) � ������� �� � ������� ����>� ) ������ �������� ��������� ����� �� ���� �� �������� ��� ����) ����� � �������� �����7� �������� � "�� � �� ���� ��������� 5���>���� �� � ���������������� � � �������� ������� �� � �������� �� ���� �� ������� ������>���� �� � ���� �����.����� �� � �������� �>������ �������� �����������

���&�$� � � $�� ��%) �%�%) ��%,�$�'

��� ��������� �� ������ ����� � � ���� ��������� �� ���� ���������� �� � ���� ������ ���" ������ ����� � � ��������" �� ��������)� �������������� ������ �� ����� ����� �� ����� ��� �� � �������� ���������A ��������� �� � ���� �� ������� �����" ������� ������� ��������� �� ������� �� ������ ������ �� � ���� ����� �� �� � �� ������ ����� ��" ��� �������A ���� � �����" ������� 9/ ��: � ��� �� ����>��" �� ������" 9� � 2��: ��� � ��� �� ��� ��������� 9')� ��:�� �� �>�� ������ �� � �����������" ��� ���� �� ���� ��� ����� ������ ��� � ����� �� ������7� ����� ����� ������ ����� �� �������� �������� ����������

��*' &! �)$�'%$� �

�� ��� �� �� ��� ����� 9��� ���� ����� �:) � ����� �������" �������<���� ���������) � ���� ��� �>�� ���� ��� �� � � � ��� �� � �������"��) � �������" ����� � ���"� � ������ ���� ��� ����) ��� � ������.��� ������ �� �������� ���� �� ��� ��������� ��� �� ������� � ������ ������ ��������� �� � ������ �������� ���� ����� ��� ����������� �� ���� �� ���"��� �������� ����������A ���.����� �� �����" � ���� �� �����"��) �� ����� ���� ��� �� ������� ) ��� �>�� ���� � �������� ��� ��� ��" ������� ���� � � ������ ���) �� ���� ��) � � ��" �������� ���� ���� �� �������� ���� ������� �����) ��� ,����"�� �� ,��"��� 6���� � ������� ���.��� ���� ���"������ �� ������7���� �� � �>���� �������� �������)��� �� ������� ��� �������

� )&$� � � � �$��&�$# � $�� �� ��', 0��!!&'�! ' �)��'!1

�� �������� �� �������� ������� ������� � ������� �>������ �� ����) �� ���������� ���� ������) �� ���� �� �� ����������"� ���������� �� ���� �� ���� ��"��� �������"� ��� ������) ���.�� �� �������) ���.����� �� ��"��� � �����)�>�����" � �� ������" ������� ������� ������ �� ������" � �����> ����������������� 9�������� �� � ������� �������:�

��� �������� ����� ��� ��� �� �������"�� �>�������� ������� �� ������ � ����" ��"�����A ��������� ������ �������� ���� ������� �� ������������ �� �������) ��������� �� � ��� ��� �� ���� ���.����� ������� �� �

��� � ❑ ����������������

Page 64: Benign anal disease

��� ������ ��"��� �� � ���� ���"�� �� �� ����� �� � ������ ���� �� ����������� ��������

�)%!!����%$� � � �$�� !�!

&��� �� � �>����" �����������"���� ���������) ������� ��� ����������� �� / "�����A

�� �� �

!����� ��������" ��������� �������) ��������" �� �������� �� ���������������� ������� �� ������� ������" ���� � �������� �� ��������"�� ���������� �� �� ����� � ��� ��������� �� ��������" �� ������� 90�"� </�:�

�� �� ��

!����� ��������" ��������� ������� ��������) ��������" �� ���������� �� �������������� ������) �� �� ������� ������ ������� ��� �� ����������) "����� �������� � ������� �� ���� ��� �������" 90�"� </�:�

�� �� ���

!����� ��������" ��� � �����������"���� ��������� ������� ����� ��� �������A �������) ��������" �� �������� �� �� �������������� ������)������� ����� �� ������� �� �������� �� � ��� ���� �� ����������"���������� ����� �� ���� ��� ��) ���� �� � "����� ����� � ������� 9�������� � ��

� � ❑ ����������� ���

���� ���� �� ������������ #� ���� ����� ������

Page 65: Benign anal disease

����� ���������� � ������: �� � �����" �� �����) ��� �� �� �������������� ���������) �� ��� �� ���<��������� ���� ��" ��� ����� 90�"� </ :�

�� ������� ��� �� �������� �� ��� ��� �� �������I �� "������) ��� ��� ������� �� �������) �������" ����� ��" � � �����-� �������� ��� �����

�������) ��� ��� �� ���"���� ������ ��� ��� ��� ����� ������ ��"�� ��") �� � �������� �������� �� ������� �������7���� �� ������� ��� �.��� ������ ��� ��� �����

�� � ❑ ����������������

���� ���� �� �������� ����##� ���� ����� ������

���� ���� �� �������� ����###� ���� ����� ������

Page 66: Benign anal disease

�������� ���������

���!$��!�%

4����) ������) ���� ���� �� ���� ����

4���� �������� ��� �� ��� �� ������ �� "�� � � �������) ���� �� ����� ������� ������� � ������ � ��� �� � ���� �""������� ���������

������ �� ���� ���� �������� �� ���� ��� ���� ��� �� � "�� ����������� ����>���� �� ���� �������� � ����"��

%$���$ !�$� �

�� �������� ��� �� � &��� ������� ��� � �>����� � ���� ����� � �.������� �������� ����<�������� ���� ��"�

�&'(�'#

����� �

$������ ������ �� � ���� ����� �� ��������� �� �������������� �������

4��"�� ���� �������� 9#: ���� � ������� ���� � � ���� ���"���������� ��" ���� �� ����������� ����� 9�� �>������ �� �)� � ' ����:� ����������� �� �������� �� � �������� �� ����� ���) � ���� ����� ������ �� ���� ���� � ������� ������� ������) ����� � � ���>���� ���� �� ���������� #�� � �>����" ������� ����� �� ������ � �� ������ ������) ����� ��" ������ ��� �����A

� ��M�>������M��M�������M�������M��������M��

� ������M�����M�� ��M��������)M�M�����M�������M�����������M���M���������� �

�� ��������" ��� �� � ����� �� �����"���� "����A ���� �������� ���� �� ���� � ���� ����� ������� ��� �� ��� �� ����" ��� � �����"���� ����� �� ������� 9#: �� ��� �� � ����) ����" ����7�� ���� 9&: 90�"� </8:�

�� ���� "��� ��� ��� � "�� .����� �� ����������� �������� �����) ��� �������� �� �������" � "�� ���������7����� &� "��� ����� 9# �� &: �����) � ����) �)� ��� 1� �� �� �������� "��� �� ���� ���� � � ���� ����� �� ����� � � ������ ��� � � ����� �� � ������� ���� 9���������� ����: 90�"� </*:� �� � ����� ������� ���� �� � ��������� ��� ��I ����� ������� ���������� ��� ����������" �� ������ ��� �>���

�� ������ ���"��� �� � ������ "��� ��� ���� � � ����� ��������� ������ ���"��� �� � ���� "��� ��� ���� � ����������� �������� ������� � ���� ���"��) �� �������" �� �� ������ ����� ����"��� �� �>����� �����"��

5�"����� �������� �� ��������� ��������

����� ��

�� ����� ��� �� ���������" � �������� ����<������ "��� �� � ������������) � �� ��������� � ����� �� �� �.��� ����� �����"���� "���9����<������: �� � ������� �� �����

� � ❑ ����������� ���

Page 67: Benign anal disease

��� � ❑ ����������������

���� ���� ���$������ �$ ��� �������� ��$��9 �,�� �� ����� ����� ���� ����� ������

A

B

���� �� � ��� �,�� ��$� �� �,�� ������ ��� � �� �� ������� �� ��� ����� ��� � ����/� �$ ��� �������� ���� ���� ����� ������

Page 68: Benign anal disease

����� ���

�� ����� ��� �� ���������" � "���� �� � ����) �� � �������� �� ����������� ����������� �� ��������� #�� ��������� 7���� �� � ��� ��� ��� �������� �� ��������� ��" ���� "�����

��������� �

#���"����� ����� ��" � ��� �����-� �� ��� ��� ��������) ���������� �� ����� '� �����

#��� ��������� � ���� ��� �� ���� �� ���� ���� �� ���������� 4���� �"���� �������� �� ���� ���<��) ��� ���� � ��) ����" �� ���) �����" �� � ���� ���<�������� ���

�� ������ ���� ��� �� ������ �� � ������ ����� �� "��7�� �� ����� ����� ����"����� 9������� �� �� ������ �����: �� �������A � ��� �� �������������7���� �� ��� ����� �������� �����"�� ��������

0�� ��� �� "���� ���� ���"���) �� ���� �� � ������� �����7��� � ��� ������� � ������� �������� �� ������ �� ����������) ����� ���� �������"���) �� � ���� � ��� �� ��>������

�� ���� ����� �� � �� ��� �� ������ �� ���� ���� �������� ��������1�� � ����� ��� �� ������� ������������) � ����� "������� ����� ������� �������� ���� �� �� ��� �� ���<�������� ����� ������

�� ����� ��� �� ��<�>����� 8 � '� ��� ���� ���"���) �� ��������� �� ��������" � ������ �����

�� �����"� ��� �� ������7���� �� �� �* ����

����������

�� ���, �>? 0�'��� ��� &�������� �$ ������ �������� +�������9 %�4�� ��?�55=�

=� ����� %"� ���� �� 2��� �������� 8�� ��� +�������9 3� "���������? �556�

@� ����� %"? G����������� %�? ���� 3�� ������� $�� � ���������� ���� ��� A������ �5:�7;�9:=:<:@��

8� ����� 3� +����� ���������� +���9 ���� ������? �558�

;� 4����� 2G +��������� ������ �������9 0���� I 0�,��� ������? �5;;�

�� 4����� +�? A�/�/���� �� +�������� �� ������� �$ ������� $�� ��� ����? ������ ������ =�� ��� ��� "����9 B%+? �555�

:� �(� 4� �? �/�� +2�? ����� �? 3��(O +? ���'��� %4? �-�(�!���!��?4� 2�������� 33� +O���� � �������� �L� ���������������� 2�/ ��� %�� ����56D7=�9�DD<�D=�

6� E������ %2�? 0���� A�� ������� �$ ��� ���? ������ �� ����� "�����9 0��������? �55@�

5� %1��� 0+? "�/��� ��? "�����$�� %�? ������� �3� ������� �$ ��� ����? ������ ������ +�������9 0� �������? �55;�

�D� +������ �0� ����� �� �P��� ���V���� �� ����� �������/�� ������� >�����? �558�

��� B����� &�� �������� ���V����� � �������� �� ��O��� ��� ��������� ����%������? JA#��%+? �56��

� � ❑ ����������� ���

Page 69: Benign anal disease

�=� B����� &�? 2��� A��� 3�? �������� &? 2��� 3�� 3�� �$��MN�� ������L����� #� +������� �?+����� "49 �P��� � ������� ����O����� 2�� �� 3�����9 4��(� E����? �555? ��@6@<8D��

�@� 2�(� E� ������� ���� $����� 2�/ ��� �������� �5687896D<6���8� 2��� A��� 3�� >������� � R �������MK� �� ��/ �Q���� ���V����� 2�/ +� %Q�

�5:;76�9=;<=:��;� 2��� A��� 3�� >������� ��� #� 4� �� I ����� �� ����1MK� �� �������������

�K� +��? �55;? �� ==@<==;���� ����� 3�� +���� ����$ �$ � ��������� ��� �� 2����� �5�57�=9=::<=6D�

��� � ❑ ����������������

Page 70: Benign anal disease

���

���� ��� ����

��������&���

��������

#��� ������ �� � ������ ��.���� �� � �����"��� ���� ��������� #��� "��� ����"������ ������� �� �������� �� 3�������� �� � �**� ����� ��� � ��������� �� � �"�� ������ ������ �� � �������� ��� �� � ���� ������� ����"��� � ������� ��� �� �� ����� � �>�� ��" �� � ������������� ������#��� ��������� �� � ���� "��� � ��� ������ � ������"� �� � ���� �����"� �� ���� �� � ������� ��� ���������� �� � ��������� �� ������������ �� ������� ��� ������ ���� � ������������� ����� �� ������" ��� �� ���� ���������) �>�� � � ���� ���"� 9�������� �������: ���������" � �>����� ������� �>�� ��" ��� � ���������� ����� 9�����������������:� (� ���� ��������� �� ������� ��� ���� ������ �� ��" �� ����������� �� ������������ ����� �� �>�� ��� � ����� ������ ������ �������� ��� ���� �� � ���� ����� ��������� ������ ��� ���� 2�; �� � ������������� ���� F��� ���������G ��� �������� ������� ���������� �� �>������������� �� H������� ��������) �� ��� �������� �� ��������� ��� �������������� (� � ��� �� � ���� ��� ���� �� �������� ��������� ��������� ���� �� ��; �� ��� ��������� �� ��� F�" ���������G ����� ���� �� ��������7� �������) �� ��� ���� �������� �� "�������7� ������� ��"�� ����� �����) ������ ��) �>����) ����������) ���' ���� ������ ��� ���� ��"���� �� ������ �� ������� ���"�� 90D(: �� ������� ������� �� ����"���� ����� �� � ����� ��"����� ��� �� ������ ����� ������ � �" �������� ������� �� ��� ����� �� � ������� ����� �>�������� �� �������� �

�� ������ �� �������� ��������� �� �����) � �.��� �� ���� �� �����"�� ���� �� �� ���� ��� F�����������G ������ �� ���� �� ������������������� ������ 1����" ��� �� ������� � ����) ���� ����� � ������)������ ���� ����� ��������) ��������� � ������ �� �� ������������) �� ������ �� ���� ������� 4�� ��������� ��� ���� �� ����� �� �� �������������) �� �� ���"� �� ���� �>������ ���������) ��"����� �� "�������������� �� ���� ����������� ��" ��������� ���� ��.���� ������ �>�������� ��� �������" ���� ����"� �� ���"��� ��� ��� � � ���� � ������� �� ������ ��� � ������ � � ���� ���� D� �� ��� ������������) � ������� ��� �� ����� �� � ������� ��������� =>������ �� � ���� ������� ���������� ������� �������� �� ������� �������� ������� �� � ��������� 1�� � ���"� ����������������� �� ��������� ) ������� �� ��� ������ ��������� �� �������� ��!������ ����� �� �� � ���������" ���� ��� "�� �� ���������� � ���" �������������"�� ���� ��������� ��� ���� ����� � ���<��� ������� �� ���� �����" �������� �� ����� ���� ���"���� ������ ����" � ���"� �������� ����

���

Page 71: Benign anal disease

����� �� � ������� �����) ��� �� ��� �� ����� ��� �� � ������� ����# ���������� �� ��������� �� ������� ������� ��� ������� ������ �� �� ��������� �� ������) ��������������� ���) �� ��� �"<���� ��� ������

#� ������� ���� �� �����"� ����� ��� ������ ��� �� ��� �������A

�� $������ �����" �� �� ����������) ��� ������� ��"������ � ��������� ������������ �� � ���� ������ $����� �� ��� ���� ������������ ���� ��������� "���<������� ��"������ ��� �������������� �� ������������/

�� =���� �����" �� �����.��� ���������� ������� �� � ���� ���������"������ �������� ������������ �� � ���� ������ $����� �� ��� ����� ����� ������� ���� �������� ������� �� ��������� ��� ��������� �� �� ���������� ���������)�

�� ?�������" �� ������� �����"� ����� ��> � ��" ����� ���� � ��������� �� � �������

���� ���"���� ���� � ���� ��� �� ��� � �������� ��� ����" � ������ �����"� ����� ��� ��� �� �������� 1� ����) �>�������� �� �>��� ������ "��� � ������) ������� ��������� ���� ����� �� � ���"�� ��"� ������ �� ��������� �������) �� ����� �������� �� ��� ��� ����� )8

#���" ���� 2�; �� � �������� ������� ������� ��� �� �����"��� �������"��) ������������ �� �������� ��� ����� ���� �>����� ����� 9��������" ������: �� ������� ���������� ���� ��"��� �����"� ������ ��� �� ������) ������� �� ������ ����� ?���������� ����������� ������ �� �������� �������������� � $���-� ������ �� �������� ������ ��� �� �����������) �������������� �����"�������� �������� ��� ��������� ���������

���������

#��� ������ �� ������� ���� � ��"������ �� ����� ��������� �� �������� ���������� �����"� ���� � �������� ���� �� �� ���� ������ ����������������� !������ �>�������� ������� � ������" ����� �� ������� ������������ � ����������� ����) ���� ���� ��������� ������ � �����"� ����� �� � ���� ������ �� ���� ��� �� �� �� � �>����� ������� �� ������� ������� �� �������� � � � "� �� � ������� ���� �� � ���� ���"��#������� ��� ������ � ������� ������" ��������� ��" � � %�� ����-� ������ ������������ ����������� �� � ���� ��� �>����� ������� ������� ��� ����� ������ !�����" �� � ���� ���� �������� �� ������� �� ���� �� ������ ���� � ����� �� ������� ���� ���� �� ���������

D������ ��� �� �� ��� ��� ����� ����"� �������) ���� ������� �� ������������� �� �� ���� ���������� �� � ��"�� ����>� � ��� � ����)��"���� ��������� ���"��" 9,5�: �� ��������7� �>��� ���"���� 9$� ����:�� ���� ����7� � ����� �� �� ������� �� ������> �������* 0�����"���� ����"� �������� �� ����<������� ������ ������� ��� � ���� �� ���� ��� ������ �������� ��� ����.�� �� ���� ������� ��� ������> �� �������� �������)�� �� � �������� �� ����������� ������ �� �� �� � ����� � � ���"��� ��� �� � �� � ����" � ���������2

��� � ❑ ����������������

Page 72: Benign anal disease

� ���������� �� � ���� ����" ���"��� �� ���� .��� ������� 0�������"%�� ����-� ����) � ���"��� ���� ����� � �>����� ������" �� � ����� ���� ���� ����� ���� ������" ��� � ������� ������" �� �� ���������>�����" � ��������� ��" ���� .�� ���� 3��� ����� ��� �� �>����� �� ������ ���� ��� ������" ��� � ��� �� � ���� ������ � � �� �� ��������� ������ ������� �� � �>����� ������" ��� ����"�� � ����� ���������� �� �������� ������"�

�� ��� ��������� ��� ������������) � ���"��� ��� ���� � ����� � ���������� �� � ��"�� ����>� � �� ���� ���� ������� ���� ������� ��� ������ ��� ������" �� � ���� �� ���� ��� � ���� ���� ��� � ���� �������� ��"�� ����>� � ���� �� ������ ������ �� ���� �� ��� �������� ���� �� � ���� �� �� ����� �������� �������� �� �������� �� ������������������ �� ������� ���� �� ��� � ���� �� ���� �� � ����� �� � ���� ���������"�� ������������ �� ���� ����� � � ����� �����) �� ���� ������� ������ �� ���� �� � ������ ���� "��������� ������ 1� � �� �� ������������� ������������ � ���������� �� � ������ ���� � ������ ��� �� ������������������� ����� ��" � � ������� �� !���) � �� �� �288��� ��� ����������������� ����� � ���"��� � �� ���� ���� � �������� ����� ��� ��� � �����)�� ���� � ��� �� �� ���������� �������� � ����������� ������) � ��� ��������" �� ��������� �� ������������

�������� ����������

#��� � ���� �� � ������ ) � ���"��� ��� ������ � �� �� � �������� � ����� �� ������� ������ ��������" �� #� ���" � � ������ �������� �� � � ������ ����") � ����� ���� �� �� ��������� ��������� ���������������) �� �" ������������ �� �������������� ��������� �������� �� ��"������� ��������� �� ����������

��������������� �������

�� ����"���� �� ������������� ������ ���������� ���� � ������� ��� ���� ��� �� � ������� ������� ���� � ���� ����� � � ���� ���"�� ����� ����� � ������ � ������ ������� �����������) ��� �� �������� ��� ������� �� ���� ������� �� ������ � ����� �� ����� ���� ��������� ����� ������ ��������) � ���"��� ���� �� ����� � ������� �� ������������������ ��� ���� �� �� ������������� �������

�������������� �������

# ������������ ������ ��� ������ ���" ���� 9����������� �� ����������� �>����� �������: �� ���� ���>���� 9 ��� ����������� �>������������: �������� �� � ���"��� �� ���������� ���������� � � ������ ��������" � ����������� ������) � ����������� � ��� ���� � ������ ���� ����� ���������� ���� � ��"������� ��������� �� ���������� �������) �� ������� ���� ���� ���>������ � �" ������������ ������ �� ������) �� ����������� ��� ���� �� � ����7� � ��"� ��������� �� ��� ��" � �������� � ������ �� � ���� ��"�) ������" � ���� 9������������� ��� ���� � �����:

� : ❑ ���&����� ���

Page 73: Benign anal disease

����� � ��������" �������� �� ���"��� ���� �� ����� � ���� � ������ ��> � ��" �����) ��������" ��� � ����� �� ���� ���� � � �������"���� ��� � ����� ��"� ��������� �� ������� �� � ���� ����� � ��� ��"�� �����" �� �������" ���� � ���� ��"�� ��"� ��������� ������� ��� �� "�����" �� � ���� ����� �� ���� � ����� ����������� �� ���� ����� � ���"��� � ���� � ���� � ������ ���� ������" ������������������' �� � ���"��� �� ������ �� � �� �� � ������ ���� �� ���������� ���� � ����� �� � �����-� ����������� ���������) � �������� �� ����� ��� � ������ ����) �� ������� �� � ������ ��� � �����.����>�������� �� � ����� ���� ����� �� �� �� � ������ � �� �� � �������� �� ���� ����� � ����� � ����� � � ���� �>�������� ���"��� � ��� ��� ��������/

�������������� ��������

�������������� ������� ����� �� ����"� �� � ���"�� ��"� �������������� ������ ���� ���� �� �� �� � ��"� ����� ��� �� � ���) ���������� ��� ����������) ��� �� �� ������ � �������� �����) �������� ����� ����� ���� �������� �� �������� �� ������ "��� ��� ������� ����������) ��� ��� ��� ��� ��������� �� ��������� �� � ��"������� �������� �������

��������������� ��������

=>����������� ������� ��� �� ������� �� � ��"���� ������ ��������� ���������� ��� ��� � �� ����� �� � ������ �� ����"� �� �� ���� ��������� ����) ������ "��� ��������) �� ������������ 9B���<,����: ������� � ������� �� �� �� � ��������� �������� ����� 1�� �>����������� ������� ������� ��� � � ���� ������ ����� ��� �� $���-� ������) � ����� ��� ������� �� ���� ������"� �����"�) �������" � ������ � ������ ���� � ��������� �� �������) �� �� ���� �����) ��� ��� ��� ������� ����������"�����" �� � ������ ) ������ �� ������� �����) � ������" ��������������� �� ��������� ��� �� � ���� ��������� �� ��� ������

�� ����������� ���� �� ������ �� ��������� �� .��� ������� ������� ���� ��� � �� ���� �� ���� ����"����� �� ���� �� ���� � ��� ���������� ���������") �" ����� ��) �������� ���� ����� �� ������� ������7 ��� �� ���"� �� ������"� � ���� � ���� �� �������� ���� �� �� ������ �>��������� �� ���� ���� �� ������� ������ �� ��<������ ��������� ������� �����" �� ���������� ) ������� ������ ��> � ����� ������ #������ ���� ��� ������� ����� ����� ����� ���� ��� �������� �� ��� �� ����� �� ���� ��� � �� ��<�>����� �� � �������" ���� �� �� �������� �� �F�������� ������G �� �� �� � � ����� � ����� �� ���������� �� � ��� ��� ������ �� �� ���������� �������

��������� �� �� ����������� 0�������������1

�� � ��� � ���� ��������� ��������� ��� � ������ �� ���� ������� ����� �����������) ��� ��� ��� ���� �� � ���"�� ��"� �� �� �� �� ���

��� � ❑ ����������������

Page 74: Benign anal disease

��"�� �� � ��� �� ������ ���� ���"���� ������" � ������� ������� �� �������� ��������) ��� � F����"G ����) ���" � ����" �� � ������ ��� ����� � ������) ��� ��� ��� ���� �" �� �� �� � ������ ��� � ���"� ������) �� � ���� � �� � ������ �� �� "�� ����� �������" ��� ��� ������������������ �� � ��� � ����������� �� ������� � ���� ����� "��� �� � ����� ��� �� ������ ����������

$������� ��� ���� ����� ��� ���������� ��� � �" ������������ ���������������� ������� �� �� ����� ���� � ������ ������ �� ������� ���� �������� ���� � ��������� �� ������������ D� �� ��� ������������)� ���"��� �� ������� ������� � ������� ����� �����������) ������������� � ������� ������" �� �� ������ � ������ � ���� ��� ��������� � ��������� ��� ���� ���� � ����� �� � ���� �� � ��� �� ������"���� ����� ���"��" �� ���� �� ���������� � ���� ��������� ����� � �� ������� �������� ����) ����� ����� ���� ��������) �� �������� �� ������ ������)������"� ���� �����"�) �� B���<,���� 9������������ ������� � �������:�

���������� �� �������� ���

=� ������ � �������� ���� �� ���� ����7� ������������ ��� ��� �� �� ������� �� ��� ������"���� �� ����������� ������� ����� ��� � ������� ���������� ����.�� ��.����� �������� �� � D<���� ���� �� ����� ������ �� ������� �� � ����� ���� ������ ����� ��" ������� ������� ������) ��"�����"��� ���� � � ������ ������" �� �>�� ��" � � Q� �� ������ � �� ���� ���� ���� ���� �� � ���� ���� �� �� � �� � ���> � ����� � � �.��� ���� ������� �� ������ ���� �� �� ������ �� �� ����� ����� ��������� ������������" � � "�� �� �������" ��� �� � �������� ����� ���� ���� ������ �� ������� ������� �� �� ����� ���� �� ������" �� ��� �� �������"�� ������ ����� ���������� ����"������� ��� �� ����"����� ������� �� ���� ���� ����" ��� � ����� �� ��� �� ������ ���� �������" �������� �� � ���� ����� �� ����� ����" ��������� ���������� ������� �� ������ ���� �� ���� � �� ���> �� � ���� ��������" � ������ �� ������ �� � ���� �������� �� ������ �� ��"���� �� � �� � ���� �� ��� ���� � �������� �����"����� ����� ���) ��� �� ���� ���������� �� ���� *� Q 2�; � �����) �� �������� ��� �� �����"��� ���� �������� &������ �� � �������� � ����� � ���� � Q� �� ������ � �� ������� � ����� �� ����� ��� �� � �������� ������)���������� �� ���) ���� � ���� �� � ���� ���� �� ���������� ������� �� �������� ������� �� � ����������� ����"� 3�������� �� �� ���� �� ���� ��������� ���� ��" ���� �� �� � ������� ��������) �� ������ � �������� ����� ������� ����" ��� �� � ������ �� �" ������������ �� ��������������������� � ��� ����� �� � ������ �� ������� .�� ���� �� � ���� ������

�� � ����"� �� �� ����� ��� �� � � ��� �� ��.���� �� ������������� ������� ���� �� ����� ��� ��������� �� ��������� ����������� ������� �� �� � ����� � �������������� �� ��� ����"� �� �� ����� ����� � � �� ���� ��������� �� � ������ ���������) � ��.����� ��������� �� �������� ���������� �� � �����) � �� ���� ��� ���� �������� �� �� ��<�����

� : ❑ ���&����� ���

Page 75: Benign anal disease

���� �� ������� ����� ��� 9������� � ������ ���������: �� ������"���� ��� ���������� �� �� ����.��� �� ������� ��� �� �� ����� ��� ��������"��� ���� ��������� �� ���� *�; �� ������� ��� �� �� ����� ����������� ���� �� �� ������ ��� ��.���� � ������ ������ �� ���� ������������� �� ��� ���� ������

������ ������ ��� ��������

3����� ����� ���� �������� �� � ����� ��� � ���� �� ������ � ���.�� ���� �� � ���� ������ � ���������� ����� �� ������" �� ����� �� �������� � ����������� �� � ����� � � ���� ������ � � ����� �� ������ "� �� � ���� �� � � ������� ������" �� � ������ �� � ���� � "������ �� � ����� ��� ������" �� � ������� ?� ���� �� �� � � � ����������� (��� � ���� �� ����� ) �� � �������� ��� ��� � �� � ���� ��� ��� ��� � �������� ���� � ��� ��" � ����� ���� ��� � ���� �����) �������� ������" �� �>���� �� ��� �������� ����� �� ������ ���� �� ����� ��������� ������� �� �� ����� ����������� �� � ��� ���������� ������� �� ����� ���� �� �� ��� ��� ����� �� ����" ��� ���� � �� �����>���� � ��� � "� �� � ����� ���� ����� ��" ���� ������� �� � ����) �������" � ������ �� ��> ������ ����� � � ����� ������� �� � ���� ����� �� �>��������� �� ��� ���� � ��� �� ����� ��� ������� ���� �������" �����������

�� � ����"� �� �� ����� ��� �� �� ���������) �� ���������� � ���.�� ���� �� � ���� �����) � ���� ���� �� �������� �� � ����� ������ ���� ����� ��� �� � ���� ���� �� ���������� � �� ������ �������� ������ �� ��� � � �� ����������� �� ������� � �����-� ��������� ������ ���"� ���� �� ����������� ���� �� ��� ����"� �� �� ����� ��� �� ���� �� ������ ��<'�; ����������C���������� ���) ���������� ��� ��� �������� �� ��� ��� � ������ ����� 9$���-� ������: �� �� � ���� �� �������������� �� �� �>������� ����� �� �������"� #��� �� ����� ��� �� ������������� �������� �� ������� ���� ���"���� ��� �� �������� �� �������� ���� �� �� �������� �� ������ ����� ���� �� ������� ��� �� ���������� �� ����� *�;� �� ������������ � ����� ��� ��� �� ������ �� ����� .�� ��� �� ����� ����� ���� ���� �� � ��� ����) �������"����������� ���"�� � ����� �� �� ��� ���� �����) � ����� ��� ��� � ��� �� ��������� �� ����������� ����

��2��� �������

�������� �� ������ ������ 9"���: ��� �� ������ ��� � ����� ��� ������" ��� ������ ����) �������" � � �>� ���� � ������� ������" �� � ���� ������� ����� �� ������ ��� ���"������ ������� �� �� �����"��� ������) ������ ������ ��������� ������� � ��.���� � ����� � ���� �� �� ���� ���� ����� � ���"���) ���� � � �� ����) � �� ����� ���������� �� ����� �� � ������������� ��� �� ������� � �� ��� �� � ������������� �� ����������� �� ������������ ������� ������� �� ��������� ������.�� � � "��� �>��� �� ������ ������ �� ��� �� � ���7�� ��� �� ���

�� � ❑ ����������������

Page 76: Benign anal disease

� ���"��� ��� �� � ��� �) � ���� ��� �����>������ /� ������ ��� �������� � �� �� �� ������� ��� ���� ��������) �� ��� ���� ������ ������ ��� ����� ������� � �� ��� ���� ���������� �� � ���"��� ����� ��� ����� �� � ������� ��� �� ��� � ��� ��� � � ��� �� ���"����

�� ������ ���� �� ����� ) ������ �� "��������� ����� �� ���������� �������� ������" �� ���� � � ������ �������� ����� "�����" ��� � ����������� ���� ���"���� ��� � ����� � ������ �� ����� � � ������� ������" ��� ������ ������ ������ ������ �� ������ � # ���>���� ������� ����� �� �������� ��� � ������ ���� �� �>�� ���� � ������� ������"� #� � ���� ���� � ������ ������ �� ������ ������ � ����� � ������ ���"���� � �������� ������"� �� ����� �� �� ���� ���� ������ �� � �������� ��������� ���� � ����� ���� �� ����� �� � ������ ������ �� � ���������"���� �� ���� � � �>����� ������" �� � ������� ����� &� ������" ����� ������ �� H������� "��7� �� � ����� �� �� �� � ��� ��� ��7 ������ ��� �� �� ��� �� �� �� �� � ���� "� � ������ ���"� �� ������ ��� ��������� �� ������) �� ��<������ ����� ��� ��> � ��" ����� ���� � �����"�� C�� ������ �� � ������ �� ������� ���

�� ������� � ����"� �� �� ����.�� �� �� ���� �� ��� �� � �� ������ ����������� �� ������������ ������� ������ ������� �� ����� ��� ��� ����.���� �� ����������� �� ������� ��������� ��������� �� � ����.���� ���� � ��� �� ������ ���"���� �� � �� ������� ������ ������������.����� ��� ������� ��� �� �� ��� ����"� �� � ��� �� ������ ������ ��� � �� ���������� �� ���� 8�<*�; �� � ������ � �� ������� ��������� ��� ��������� �����) ���������� ������"���� ������� � ��� ������� �� � �� ���������� � ������ ���" ������� ���� "� �� � ���� ����� ����������� ����� �0����� ������� ��� ���� ������� ��� ���") �� ������ ����� � ��� �� ����������� ) �������" ��� � ������ ���" � ������ �� ����� ��� � ���� �*<8' ���� �����" � �������� ������� �� � ������ ����� �� ������) � ������ ������� �������� � ����� ��� ��� �� ������ ���� ��� ���� � � ������

�������� ��������

(����������� � ���"��� ��������� � ����� �� � �������������� ���>����������� ������) ���������� �� � �������� �� � ������ ����� 9$���-� ������:� ���� ������� ����� �� ���� �� ���� �� � ����������� �� ��������� ����.���� �� ������� �� � ������ �� ������ ��������� � �������� ��� � �>����� ������" �� � ������ ���� �������" ��� � �������� �� � ���� ��.�����" ������ �������� �� �����"� �� ��� ���������� D� ����� ������������ � ���"��� ��� ����� � ����7� ������"� �����"� �� �� ��� ������ ���������� �� ���������� D� �� �������� � ������� ��� 9������ ����: �������� ��� � ������ ����) ����� ��� ����� �� �� �� ������� ���� ���������� ������ ���� �� �� ��� �� ����� ��� ������"� ����� � �� ��� 9����� ���"��� ����: �� � ��� � � ������ ���� ���� ������ ������������������7� ����" �� ����� �� ��� �� �����.��� ������� �� � ���� ��������� �� � ������) �� ���������� �� �>����� ������") � ������ �� �� �� ������� ���������� �� ������� �������� ���������� �� ������� �� �� ���� ��

� : ❑ ���&����� ���

Page 77: Benign anal disease

������ �����"� �� ������� � ���� �� �� �������� # ����" ���� �� ��������� ��� �>����������� �� �������������� ������� ������� � ��� � ���� ���� �"�� ����� � ������� �� �� ���� ���" � ���� �"�� ����� ��������� ���� ���� ����� ��"������� ���� �� ����������� ��������� !�����"� ���� �����"� �� ���� ����7� ����� �� $���-� ������) �� � �� ���� ���������� �� ������ �� �������� ���������� �� � #�3�) �������������� ��� � � �� ���� � �� � ���>���� ������ ������ ������������� �� ����� ��� � ������������ ������

�������������� ������

��� ������� �� ��� ������� ��� �>����������� ������� ����� ��� ������� �� ����� ��� ��.���� � ���>���� �������� ������ �� ������� ���� �� 3��� ��" � ������� �������� ���������� ����� � ����� ���� � ����)�������" ������� � � ������ ������ �� �>������ �� ������� ������� �� �������� ������" ���� �� � ���"�� ����� �� �� � ��� ���� ���� ��<����� ��������,���� �� 6������ ���"������ ������� �� ����.�� ��� ����������� �������)�� � ��� ���� �� ����7� ��� ��� ������> ������� �� � �" ������� ������"���� ������ � � ������ ����� �� ����� ��� �� � � ����"� �� ����� ��"� ���"��� �� ���"�� �������) �������" � ���"��� � ��� ������ �� �������� ������" �� � ������) �>�����" �� ���������) � ������ �� �� � ���������� �� ����" � ��� �����"� �������������� �� ��� ����"� �� �� ����� ����� � ��� ���"���� ��� �� �������� �� �� ������� �� ��� ������� � ��� � � ������� �������� ��� ���� �� ��������" �� ����� ��� ��������������� 1�� ����� ���������� �� ������) � ���>���� �������� �� ���������� ��� ����� � � �� �������� ���� ) ���� �� ����������� !������������ � ��������� ��� �� ������� �� �� ������ �� ������ �� ��� ����� � ������� �� ������" ����� �� �� ����� ��� �� ������������) � ���� ��� �� ��� �� ����� ����������� ��� �� ��� � ������ �������� ������ )�8

#��� ������ �� � ������ ���"���� ������ � �� ������ � ���"�������� ��"����� �� ���"���� ���� ���� ��������� #���" � ������� �� ���������� ���� ���� � � ������ ��������) ��� ���� ���� ������> �� �������������� ���� ��� � �� ����7� �� �� �� � ������ �������� ���� �� ������������������ ���� ��) �� ������) � ���� ���� ������ �� ����������� �� ���������� �������" �� ����������� �� ��������� �� �� ��" �� � ���������������� �� �� � ������� �� � �� �""������� �� �������) ��� ��� ����� ������) �� ����� � ����� ���������� %��������) ��� ��� ��������� � ������)��� ���� ���� ����� �� � ����� ���"���� ���� �� ���� F � �� ���G �� ����� �� �������" � ��� � ���������� �� ���������� �� ������ �� ��� ���� �������� �� ��������� �� ��� ����" � ����� �������� ���������� 0������)���"���� �� ������������ ������� ������ ����� ���� ���� �� �� ������� ������ � ����� � � ���� �>�������� ���"���� =��� � ���� �>�������� ���"���� �� � ���� �� � �������� �� �� �������� ������ ���� �� ����� ���� ��� � ����� ������� ���� ����� �>�������� ������"���

��� � ❑ ����������������

Page 78: Benign anal disease

������������ ������� 4? ���$����� "� ��� ������� �� ����L� ���� �� ������� � 2 ���

��� �### �66D75D9�@D�<�@D��=� 2���.� +�? +��� %"? �(���� �? �� ��� +���� (����� �� $������ � �����

�$ �D=@ �������� ��� ���� 2����� �568 7=:9=5@<;5:�@� 4��� 2�? ����� #�? �������� 2�� ������� ������9 %����(����� �� ������ ��

$���� �� ��� �� 3 ���� �56=7�598D�<=D8�8� 2�� �2? �(���� �� � ���������/� ���/�� �$ 8:8 ������� ���� ������ (������ ���

���� 2����� �5:57==9;��<;�6�;� ���� ����� &? �� �3? ���� �? +���� 2E�� ���������� �$ � $������ �� 3 ����

�55=7:59=:<=6��� %�>��� 30? %�"�� %�? ��'���� 2%� >'�������� ���� ������ $��������� $��

������ (������ 2����� �$ �DDD ����� ��� ���� 2����� �5:;7�69�8�<�85�:� ���� ����� &? "��� �&+E? 4�� ��9 2����� �$ ����� �$ ������/� ��������

$��������� $�� ������ (������ ���� A` 3 ���� �55@7�@986;<865�6� "����� �3? ��,�� +4? ���� ��� %������ �������� ������ �$ $���� �� ��� ���

���� 2����� �5587@:9:D6<:�6�5� 0����� 2#? F��� �+? +�� 2E? �(���� �� ��� ��� �$ $���������� ��

$���� �� ��� ��� ���� 2����� �55�7@89�6�<�68��D� +�,� �4? 4����� +�? ������� 3�� � ����$������ �$ $���� �� ��� �� 3 ����

�5:�7�@9�<�=���� �(���� �? ���� 4? 4���� 3 �� � &���� �� ��� ��������� #�� 3 ������� ���

�56:7=9;�<:D��=� 2���.� +�? +��� %"? �(���� �� 2�� �$ ����� �� $��������� �$ ��� ���� ����

4���� F(���� �56@7�;:98�5��@� +�� 2E? ������� 32? F��� �+? 0����� 22#? +��� %"? A���� 2"? ������� 23?

�(���� �� 2�� �$ ��� ����� �� ��� �������� �$ ������ $������ ��� ����2����� �55@7@�9;:@<;:5�

�8� �� +��� �? A���� 2"? +�� 2E? �(���� �� #��� $� ������ $�� �������� �$�������������� $���� �� ��� ��� ���� 2����� �55�7=59==8<==��

�;� ������� 32? +�, 33? F��� �+? +�� 2E? A���� 2"? �(���� �� 2���� �$ $���� �� ������� �������� $�(��� ������ �����/�� ��� ���� 2����� �55578=�; 9�D:<��@�

��� +��� %"? A���� 2"? ��(���, >? �(���� �� C��, ���� ��������� $�� ����� �$����������/� ������������� ������ $����� ��� ���� 2����� �56@7=��9:��<:=D�

�:� &����� ��? �(���� �� ��� C��, %��� ������ �� ����� �$ ��������� �����������$������ ���� 3 ���� �5567�:@9=�@<=�:�

� : ❑ ���&����� ���