Bemerkungen fiber die Allergie und Anergie bei Augen- Tuberkulose.

(Aus AnlaB der Arbeiten yon S e h i e e k i) und K o e l l n e r 2 ) .

Von

Dr. (I. Kraemer, St;tl~galt.

DaB der Verlauf der tuberkulSsen Prozesse am Auge yon dem Sta- dium der Allergic (d. h. der Immunitiit) des Gesamtorganismus abh~ngig ist, wie S eh ie c k bier ausfiihrt, darf kaum bezweifelt werden. Das Auge nlaeht darin keine Ausnahme yore Verlauf der Tuberkulose an anderen Stellen des K6rpers. -- Unabh~ngig davon bediirfen aber einige AuBe- rungen S e h i e e k s , wie naehher K o e l l n e r s , fiber die Allergie und Anergie der Richtigstellung.

So sagt S e h i e e k am Sehlusse seiner Arbeit (S. 269): ,,Unsere thera- peutisehe Aufgabe liegt bier darin, den Organismus dutch eine konse- quent durchgefiihrte Tuberkulinkur gegen das Wiedereintreten eines anergischen Zustandes zu schiitzen und die durch die Immunita, t an- gestrebte I-Ieilung zu vollenden.:' Dieser Satz enth i l t eineD. Widerswuch. Mit der Tubei}kutoseheilung t r i t t nimlieh -- und das ist eine sieher- gestellte Tatsaehe -- vollkommene Anergie ein, so dag die Anergie kaum mehr als ,,Gefahr" (S. 262) bezeichnet und iiberhaupt nieht um- gangen werden kann, wenn die }Ieilung der Tnberkulose wirklieh ,,roll- endet" ist. Die Anergie der Tuberkulosefreien (mid der wieder tuber- kulosefrei Gewordenen) ist eben durchaus keine, zumal ,,sehi~dliehe", ,,Gew6hnnng an das tuberkul6se Gift" (S. 263), da naeh der tIeilung natiirlieh kein solches sieh mehr im K6rper befindet; und das Tuberkulin selbst etwa als Gift anspreehen zu wotlen, vdirde der weiteren Tatsache widerspreehen, dab das Mittet in einem tuberkulosefreien Organisraus in jeder Hinsieht vollkommen wirkungslos bleibt, so hoeh, so oft und ~de nlan es aueh amvenden mag. Die A n e r g i e i s t v i e l m e h r das a u g e r e Z e i e h e n da f i i r , d a b m i t d e n T u b e r k e l b a c i l l e n a u e h d ie s p e z i f i s e h e n A n t i k S r p e r zu V e r l u s t e g e g a n g e n s ind . Damit ist allerdings der K6rper ,,der so notwendigen lokalen P~eaktionsf~thigkeit

i) Dieses Archiv 10~. ~) Arch. f. Augenheilk. 8G, H. 3/4. 1920 und Niinch. reed. Wochenschr.

39. 1919.

C. Kraemer: Bemerkungen tiber die AIierNe und Anergie usw. g33

gegen das Tuberkulin beraubt" (S. 263), und zwar grfindlich; wenn aber keine tuberkulSsen Herde mehr vorhanden sind, so kann man dadureh nicht ,,sehaden". End ,,den X6rper gegen die Tuberkulose als solehe zu st~hlen" (S. 263) oder, wie K o e l l n e r mit vielen anderen sagt, ,,die Zunahme der Widerstandsf~higkeit des Organismus zu erstreben" u. g., d. h. also doeh wohl ibn mit dem nStigen Vorrat yon AntikSrpern ztt versehen, -- das gelingg eben auf die Dauer immer nut im Verh~ltnis zur vorhandenen Tuberkulose und fiberhaupt nut, solange der K6rper lebende Tuberketbaeillen beherbergt.

Der Standpunkt S e h i e e k s wird nun dadureh verst~ndlieh, dab er offenbar an eine solehe bakteriologisehe Ausheilung der Tuberkulose nieht glaubt (siehe S. 263: ,,In Anbetraeht der z~ihen Lebensf~higkeit aueh der in sehwieligem Gewebe eingesehlossenen Baeilten erstreekt, sich die tuberkulSse Infektion im wissensehaftliehen Sinne wohl fiber den ganzen Zeitabsehnitt yon der PrimSzl~sion bis zum Tode, auch wenn ldiniseh der Organismus gesund erseheint"). Dieser, nenerdings aueh yon U h l e n h u t h , v. W a s s e r m a n n , S e l t e r u. a., ausgeswoehenen Ansieht -- sonst weig man meist nieht, was unter ,,Iteilung" zu verstehen sei --, bin ieh abet in einer am Sehtul~ erwghnten Arbei~ entgegenge- treten, sowohl laut genauer pathologiseh-anatomiseher und bakterio- logiseher Untersuehungen (Naege l i , I t a u s e r ) , wie aueh gestfitzt attf den, diese erg~nzenden, ldiniseh-biologisehen Rfiekbeweis: eben die Feststellung vollkommener Anergie bei ehedem tuberkulSsen, yon selbst geheilten oder irgendwie behandelten, Patienten, fiir deren Hei- lung ebensowohl der nunmehrige klinische Befund wie die Zeitdauer der geobaehtung sprieht. Ieh verweise aueh auf die soeben ver6ffent- liehten Untersuehungen J e s i o n e k s fiber das Skrofuloderma~), das er so oft, gleiehsam unter seinen Augen, trotz der meist zahlreiehen, zum Teil ,,massenhaften" t/aeillen, ,,restlos versehwinden" sah, ,,ohne eine andere Spur zu hinterlassen als eine ,,Narbe", die sieh ldiniseh oft nur in Form einer kaum wahrnehmbaren Einziehung des Gewebes, histo- logiseh oft nut in Form kaum wal~'nehmbarer narbiger Atrophie, d. h. im Verlust einiger bindegewebiger, kollagener und elastiseher Fasern darstellt." DaB in Kalkherden aueh nut in einem Bruehteil virulente Tuberkelbaeillen gefunden werden, ist bekannt; S e h e r e r ~) fund in ausgehusteten Lungensteinen, soweit er sie mikroskopisch unter- suchen konnte, niemals solehe. Auch B a e m e i s t e r sprieht in seinem Buehe oft yon den Heilungsvorg~ngen bei Lungentuberkulose und sagt, dab ,,eine v611ige anatomische tteilung, bei der alle entziindliehen Ver~nderungen vernarben und alle Bakterien zugrunde gehen", bei

~) Die Selbstbheilung des Skrofulodermas and taberkulSse Immunstoffe. NIiinch. reed. Woehensehr. 1921, Nr. 47.

~) Beitr. z. Xlin. d. Tuberkul. 49, tI. 1.

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kleinen nnd lokalisierten Vergnderungen hiiufig und nur bei ausgedehn- teren Prozessen selten sei. Die Voraussetzungen far die dutch den Nach- weis der Anergie zu fordernde M6glichkeit v611iger Ansheilung der Tuberkulose sind also gegeben, nnd die gegenteiligen Ansichten sind abzulehnen.

S ch ie c k stellt im Anfang seiner Arbeit den ,,jeweiligen Immunitgts- zustand des Organismus oder des Organs" gleich dem ,,jeweitigen GehMt des K6rpers an Abwehrstoffen". Darin stimme ich v611ig mit ihm iiberein (nnr, dab ich lieber yon AntikSrpern spreche, damit man genau wisse, was gemeint ist). DaB in diesem Fail der Grad der Irnmunititt in ganz gteichem Verh~ltnis fa,llt oder wgchst, je naehdem die Zahl der spezi- fischen (komplementbindenden, abbauenden, bakteriolytisehen) Anti- k6rper ab- oder zunimmt, ist eigenttich selbstverstgndlich. Um so auf- fMlender and bedauerlicher ist es, dab man nicht folgerichtig weiter schliel~t und for den -- durch dieselben Antik6rper verursaehten -- Tuber- kulinabbau dasselbe gelten lassen will. So geriet auch K o e l l n e r in selfsame Widersprtiche. Er sah bei der Keratooonjunctivitis phlyctae- nulosa oft auffallend r~sche Besserungen im AnschluB an eine starke Tuberkulinreaktion. ~Iit Wiedereintritt der Allergie, d. h. als der darnaeh negativ gewordene Pirquet wieder positiv ansfiel, t ra t abet der II.tielgM1 ein. K o e l l n e r sagt deshMb: ,,Alle Dosierungen, welehe auf eine Vermehrung der Schutzkri~fte und damit auch auf eine Zunahme der Tuberknlinallergie hinzielem werden bier die Gefahr einer VerscNim- merung naheriicken" usw. Das mn8 ich als einen TrugschtuB bezeichnen. ts t es sehon undenkbar, dab und wie eine ~berzahl yon AntikSrpern (statt ,,Schutzkra~fte"), die doch eine starke Immunitgt ausmaehen, sch~dlieh wirken kann, so beruht eben die Zunahme der ,,Tuberkulin- allergie" (soll wohl heigen, tier TuberktLlinempfindlichkeit) nieht auf einer Vermehrung der AntikSrper, sondern ganz im Gegenteil auf deren zu geringer ~{enge (immer im VerhMtnis zur eingebrachten oder im KSrper jeweits wirksamen Antigenmenge). Natiirlich: J e g r 6 8 e r d ie Z a h t d e r A n t i k S r p e r , d e s t o r a s c h e r u n d u m f a s s e n d e r e r i o t g t de r T u b e r k u l i n a b b a u , so d~8 die R e a k t i o n s ~ u g e r u n g e n v e r m i n d e r t in E r s c h e i n u n g t r e t e n , u n d u m g e k e h r t . In Wahrheit erwies sich Mso bei den phlykt~nulSsen Pat ienten.K o e 11 n e r s gerade das als so ntitzlieh, was er -- theoretisch -- vermieden wissen wollte, n~mlieh die der starken Tnberkulinreaktion folgende ,,briiske Forra" der AntikSrperzunahme, die ebensowohl die Hauttuberknlin- reaktion, wie die -- gleiehsinnigen -- Krankheitserscheinungen nicht mehr aufkommen lie8. Wenn sehliel31ieh K o e l l n e r sagt: ,,Das ideale Ziel einer Tuberkulinbehandlung des Ekzems (der Phlyktgnen) wird in einer Herabsetzung, am besten in einer dauernden Beseitigung der Tuberkulinempfindliehkeit zu suehen sein," so s~imme ieh ibm darin

Bemerkungen tiber die Allergic und Anerg'ie bei Augentuberkulose. 135

vSllig zu, aber nieht in seinem Sinne, dal~ ,,sieh das Ekzem bier gerade umgekehrt verhalte wie die Tuberkulose selbst", sondern weft die ,,dauernde Beseitigung der Tuberkulinempfindliehkeit" niehts anderes sein kann Ms die absolute Anergie, das Fehlen der AntikSrper, wie sic die I-Ieilung der Tuberkulose unerbittlich verlangt. D~s i s t i n d e r T a t d e r e i n z i g e W e g , a l l e be i d e r K e r a t o c o n j u n e t i v i t i s p h l y e t a e n u l o s a so b e s o n d e r s g e f t i r c h t e t e n t ~ e z i d i v e 1) s i e h e r a u s z u s c b l i e l 3 e n .

Wegen der B e l e g e fiir meine Bemerkungen an dieser Stelle verweise ieh besonders auf eine soeben ersehienene Arbeit yon mir 2). Da K o e l l - h e r die operative Entfernung tuberku]Sser Driisenpakete bei Individuen mit phlyktanul~ren Erkrankungen und starker Tuberkutinallergie sehr zur Erw~gung empfiehlt, ,,urn so einer nachfolgenden Tuberkulin- therapie die Wege zu ebnen bzw. die Beseitigung der Allergic des Inte- gumentes zu erleichtern," so sei zum Sehlul~ ein B e i s p i e l dieser Art aus meiner Klientel angefiihrt:

8 j ahriges M~dchen. Vor 2 Jahren Driisenschwellung rechts am.Hals; 8 Wochen in Westerland, wo die Driisen kleiner wurden. INaehher raschere Ansehwellung, weshalb Operation vor 8 und l~achoperation vor 5 Wochen (Prof. S te in tha l , Stuttgart, der mir die Pat. zur R%chbehandlung iiberwies). 33 Alttuberkulin- injektionen (0,1--200 rag; ers~e st~irkere Reaktion auf 0,3rag, dann noch eine s~arkere, 7 leichte ~e~ktionen, zum Sehtul~ keine Reaktion mehr auf 70--100 --250 rag). Nach 9 Monaten ebenfalls keine R.eaktion auf 0,5-~2,5--5--15--30 70--150-~300mg. Das war in den Jahren 1906 und 1907. Das }[adchen ist seither (Dezember 1921) vSllig gesund geblieben, ist nunmehr verheirate~ und hat einmal geboren.

Wenn hier aueh keine Augentuberkulose oder phlykt~nulare Er- ]a'ankung vorlag (das Kind s tammte aus den besten Kreisen), so diirfte tier Fall doch fiir das hier Gesagte in maneher Hinsieht yon Wert sein. Er zeigt, wie die Heilung der Tuberkulose vor sieh geht und die Anergie naehweisbar wird; ferner, daft diese Art der Anergie yon Bestand ist (gegeniiber der voriibergehenden ,,Anergie" in K o e l l n e r s Fallen), und dab sic die theoretisehe Forderung eines Zeichens der Krankheits- heihmg erffillt (dauerndes, in der Hauptsache wohl operativ bedingtes Ausbleiben der vorher haItnaekigen Rezidive usw.); endlieh, dal~ mit der Tuberkuloseheilung nieht nut die Allergie des Integumentes (s. K o e l l n e r oben), sondern des gesaraten Organismus beseitigt wird, sowie - - was ieh ffir selbstverst~ndlieh halte -- , dat~ sich darin Kinder nicht yon Erwachsenen (Beispiele an anderer Stelle) unterscheiden (gegentiber der Angabe K o e l l ners , dal~ bei Kindern, deren tuberDalSse

1) Xat~lich nur soweit sie auf Tuberkulose beruhen. 2) Gibt es eine Ausheilung der Tuberkulose? Bleib~ danaeh Tuberkulin-

empfindlichkeit und Immunitgt zurfick? (Die Anergie als Antwort.) Beitr. Klin. d. Tuberkul. 49, It. 3.

4L36 C. ttXraemer: Bemerkungen tiber die Altergie und Anergie usw.

Infektion ,,ira wesentliehen ausgeheilt °' sei, das Zurfickbleiben einer betrgehtliehen Tuberkulinempfindliehkeit ,ira Gegensatz zum Er- waehsenen besonders eharakteristiseh sein soll). Ieh verffige aueh fiber ein Gegenbeispiel tines 2VIannes, der an hartngekiger HMs- mad Axillar-Driisentuberkulose lift und -- gerade als Erwaehsener -- eine hochgradige Allergie naeh der mehrfaehen operafiven und ldinisehen Ausheilung zurfiekbehielt (so dab er mit fiber 60 Tuberknlininjektionen nieht fiber 0,3 mg hinauskam). Der Patient starb einige Jghre naehher naeh Sturz vom Pferde an l~'Ieningitis; die Sektion ergab stark verkgs~ Thorakaldrfisen. Dieser Fall zeigt, gleiehwie die phlykt~tnulgren Pa- tienten X611ners, daft ~[ie oft so gepriesene und Ms Ziet der Behand- lung erstrebte Allergie doeh einen Ha.eken hat: die Tuberkulose, deren biologisehes Symptom sie ist.

Ieh fasse meine Ausffihrungen kurz folgendermaften zusammen: Die Tuberkuloseimmunitgt steht ihrem Grade nach in gleiehem Ver- ha.ltnis zur Menge der vorhandenen spezifischen AntikSrper. Die Tuberkulin-~berempfindlichkeit beruht aui einer zu geringen, die Tuberkulin-Unterempfindliehkeit auf einer zu groBen Zahl der Anti- k6rper (immer im Verhgltnis zur Antigenmenge). Die eigentliehe Tuberkulin-Unempfindliehkeit (Anergie) tr i t t erst ein, wenn die Tuber- kulose v611ig ausgeheilt ist, weil damit aueh deren Antik6rper ver- sehwinden.

Es liegt kein Grund vor, anzunehmen, daft die Allergie und Anergie bei der Augentuberkulose besonderen Gesetzen folge. I e h hoffe das hier ktargelegt zu haben, und glaube, dab die Arbeiten S e h i e e k s und K o e l l n e r s , insbesondere aueh des letzteren seh6ne Beobaehtungen, erst ihren wahren Wert gewinnen, wenn die ihnen zugrunde liegenden Bedingungen riehtig Yerstanden werden. Nut ein i~uBerer Anlag be- stimmte mich, die biologisehen Ver~nderungen im Organismus gerade bei der Augentuberkmlose zu bespreehen.