Beitrittserklärung

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im Verein

„Herzenswunsch Niederrhein“.

Name: .....................................

Vorname: ................................

Straße/Hausnr.: ......................

PLZ Wohnort: ..........................

Tel.: .........................................

e-mail: .....................................

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der Mitgliedsbeitrag

von z.Z. 36,00€ pro Jahr im Lastschriftverfahren – bis auf Widerruf –

von meinem Konto eingezogen wird.

Kontoinhaber: ..........................

IBAN: ................................

Bank: .......................................

Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht

seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur

Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht

vorgenommen.

.................. ...................................

Datum Unterschrift