1

Behandling med antidepressiv medicin

v/ Susanne Rosendal, psykiater, ph.d.

8. februar 2018

2

INDHOLD

1. Hvornår er det relevant at anvende antidepressive medicin?

2. Hvad er optimal medicinsk behandling? (dosisjustering, præparatskifte eller addere)

3. Hvornår og hvordan er det relevant at monitorere og revurdere behandlingen?

3

Hvornår er det relevant at anvende antidepressive medicin?

•Beslut dig for hvad patienten fejler!

•Beslut dig for depressionens og/eller angstlidelsens sværhedsgrad! (let, moderat eller svær, funktionsniveau)

•Beslut dig for om det er en ukompliceret eller kompliceret tilstand!

4

Sygdomme som behandles med antidepressiv medicin:

Depression Panik angst og agorafobiSocial fobiGeneraliseret angstOCDPTSDkroniske smertetilstande (+neuropatiske, hvp)

Depression - Hvornår er det relevant at anvende antidepressive medicin?

Let depression:Psykoedukation

(Watchfulwating/monitorering)

Fortsat let eller moderat depression:

Kognitiv adfærdsterapieller

Antidepressiva + psykoedukation

Fortsat moderat eller svær depression:

Kognitiv adfærdsterapiog

Antidepressiva

Fortsat manglende effekt eller

kompliceret tilstand:Viderehenvisning

Monitorering og revurdering

6

Angst - hvornår er det relevant at anvende

antidepressive medicin?

Angst Kognitiv adfærdsterapi

Manglende bedring:Kognitiv adfærdsterapi

i kombination medAntidepressiva

Kompliceret angsttilstand eller manglende bedring:

Viderehenvisning

Monitorering og revurdering

7

Ved utilstrækkelig effekt:Skift til dual action (SNRI)

Initial behandling:SSRI

Fortsat utilstrækkelig effekt: TCA ellerAddere lithium eller Quetiapin (i samarbejde med speciallæge)

MONITORERING OG REVURDERING

Svær eller vedvarende moderat depression

Algoritmen til præparatvalg

8

Ved utilstrækkelig effekt:Skift til dual action (SNRI)

Initial behandling:SSRI

Fortsat utilstrækkelig effekt:Ved panikangst: Skift til TCA (Clomipramin)Ved GAD: tillæg Pregabalin

MONITORERING OG REVURDERING

Angst med betydelig funktionsnedsættelse (ikke enkeltfobier)

Algoritmen ved præparatvalg

AntidepressivaSSRI• Sertralin (fordele: få interaktioner, ingen arytmi-risiko, ulemper: GI biv., agitation)• Citalopram (fordele: fint alternativ til sertalin ulemper: arytmi-risiko)• Ecitalopram (fordele: evt. færre bivir., ulemper: arytmi-risiko)• Paroxetin (fordele: OCD, ulemper: interaktion og bivirkning)• Fluvoxamin (fordele: OCD, ulemper: interaktion)

NaSSA (noradrenergic and specific serotonergic antidepressants)

• Mirtazapin (fordele: sederende ulemper: diabetogen, vægtøgning)

SNRI (serotonin- og noradrenalingenoptagshæmmere)

• Venlafaxin (fordele: dual-aktion, ulemper: bivirkning)• Duloxetin (fordele: evt. færre bivirkninger, neuropatiske smerter hos DM,

ulemper: dual-aktion, pris )

Susanne Rosendal Hvilke præparater skal jeg bruge?

AntidepressivaSerotonin-modulerende stoffer

• Vortoxetin(Brintellix)

Melatonin-agonister• Agomelatin(Valdoxan)

Tricykliske antidepressiva• Imipramin• Amitriptylin (Saroten)• Clomipramin (Anafranil)• Notriptylin (Noritren)

Nyere antipsykotika• Quetiapin (seroquel) 50-300 mg.

• NARI (noradrenalin reuptake inhibitor) • Reboxetin (edronax)

MAO-hæmmere (Monoaminoxidasehæmmere)• Marplan

Navn (Sidehoved/fod) Hvilke præparater skal jeg bruge?

InteraktionerSSRI +Warfarin Fluvoxamin (dumirax) øger effektenTolbutamid (antidiabetikum) Fluvoxamin øger plasmakonc., betydning

uvisAntihistaminer Fluvoxamin øger plasmakonc., betydning

uvisBeta-blokkere Fluvoxamin øger niveau af propranolol.

Paroxetin (seroxat) og fluoxetin (fontex) forstærker virkningen af metoprolol.

Carbamazepin Fluoxetin øger plasmaniveau af carbamazepin med 25 % pga.

Opioider(tramadol, kodein)

Bør ikke gives sammen med paroxetin og fluoxetin - nedsætter dannelsen af aktive metabolitter.

Duloxetin (cymbalta) Fluvoxamin øger duloxetin niveauer med en faktor 4-6

Venlafaxin (efexor) Fluoxetin og paroxetin øger niveauet af venlafaxin. 11

12

Mirtazapin, Mianserin +Carbamazepin Sænker plasmaniveauerFluvoxamin Øger plasmaniveauer Tramadol Risiko for serotonin syndrom

Venlafaxin +tramadol Risiko for serotonin syndrom

Carbamazepin sænker niveau af venlafaxin

Antiarytmika (flekainid, propafenon) Øget venlafaxin niveau

Agomelanin (Valdoxan) +Fluvoxamin Plasmaniveau af agomelanin øges

dramatisk

Interaktioner

Særlige patientgrupper

• Unge (< 25)• Ældre (obs. halv dosis, somatisk udr.)• Somatisk syge / ”organiske hjerner”• Psykiatrisk co-morbiditet• Misbrug• Polyfarmaci (interaktioner)• Tidligere behandlet med antidepressiva

Bliv fortrolig med de samme 2-4 præparater

Så vidt muligt monoterapi.

Hvis et præparat har virket før så virker det nok igen

Ved angst og agitation altid langsom optitrering

14

Hvad er optimal medicinsk behandling?

Eksempel på køreplan ved medicinsk behandling

TidDag 0 Opstart SSRI Ex.

Sertralin 50mgSikre dig at paraklinik og anamnese for hjertesygdom og disposition er i.a. Info om gængse bivirkninger og forventet effekt. OBS sjældne men alvorlige bivirkninger.

Dag 7 Monitorering Adspørg til compliance og bivirkninger. Anvend evt. UKU-SSRI . Suicidal screening.

Hvis ingen bivirkninger af betydning

Cress. Tbl. Sertralin 100 mg

Hvis betydelige bivirkninger

Vedbliv på 50 mg

Hvis intolerable bivirkninger

Gå ned på 25 mg eller overvej præparat med anden bivirkningsprofil, ex. ecitalopram (især ved GI-gener), mirtazapin (v. søvnbesvær, agitation og GI gener), Agomelatin (hvis metabolisk syndrom også –obs. Kontrol levertal)

Dag 14

Monitorering Adspørg til compliance og bivirkninger. Anvend evt. UKU-SSRI. Suicidal screening.

Hvis ingen bivirkninger af betydning

Cress. Tbl. Sertralin 150 mg

Hvis betydelige bivirkninger

Vedbliv på 50-100 mg

Hvis intolerable bivirkninger

Overvej præparat med anden bivirkningsprofil

Dag 21

MonitoreringKan undlades ved ukompliceret medicinering

Adspørg til compliance og bivirkninger. Anvend evt. UKU-SSRI. Suicidal screening.

Dag 28

Revurdering Symptomreduktion? Klinisk bedring? MDI og klinisk vurdering (OBS kernesymptomerne)

Ved bedring Fortsæt behandlingenUændret Se an 2 uger mere på optimal dosisForværring Skift til SNRI

Skift fra Sertralin til Venlafaxin

Hvis sertralin taget i under 6 uger da minimal risiko for seponeringssyndrom. Se tabel.

Skift fra Sertralin til Venlafaxin

Eksempel 1 ”Den sikre”

Start Dag 1 Dag 8 Dag 15 Dag 22 Dag 29

Udtrap Sertralin 150 mg

100 mg 50 mg Stop

Opstart venlafaxin Intet intet intet 37,5 mg

75 mg 150 mg 225 mg

Eksempel 2 ”Den direkte”:

Start Dag 1 Dag 8 Dag 15 Dag 22 Dag 29

Udtrap Sertralin 150 mg

stop

Opstart venlafaxin Intet 75 mg 150 mg 225 mg

Eksempel 3 ”Overkrydsning”

Start Dag 1 Dag 8 Dag 15 Dag 22 Dag 29

Udtrap Sertralin 150 mg

100 mg 50 mg stop

Opstart venlafaxin Intet 37,5 mg 37,5 mg

75 mg 150 mg 225 mg

Eksempel 1 ”Den sikre”: God til den ængstelige eller bivirkningsfølsomme pt. som har fået sertralin i mere end 6 uger.

Eksempel 2 ”Den direkte”: Ej bivirkningsfølsom, ingen tidligere tegn på serotonergt syndrom. Har taget medicinen i minder end 6 uger.

Eksempel 3 ”Overkrydsning”: Ved høj risiko for sygdomsforværring samt seponeringssympomer. OBS interaktion. Har taget medicinen i mere end 6 uger

Seponerings symptomer minimal når Sertralin taget i mindre end 6 uger

Washout periode = ca. 5 halveringstider (= dvs. ca. 8 dage for sertralin).

Obs. Serotonergt syndrom/interaktion mellem præparaterne.

• Følg altid pt. hyppigt i starten – gerne udelegeret til anden sundhedspersonale end lægen

• Revurder effekt tidligst efter 4 uger

• Gør dig klart hvorfor du ønsker at se patienten – hvad kontrollere du for?

17

UKUs bivirkningsskala for SSRI

Adspørg til følgende symptomer inden for de sidste 3 dage (Score 0 – 3 for de sidste 3 dage)1. Indre uro, anspændthed?2. Nedsat søvnlængde?3. Tremor?4. Kvalme, opkastninger?5. Diare?6. Øget svedtendens?7. Nedsat seksuallyst?8. Erektiv dysfunktion?9. Ejakulatorisk dysfunktion?10. Orgastisk dysfunktion?11. Hovedpine?

(a) spændingshovedpine?(b) migræne?(c) andre former?

Er symptomerne SSRI induceret? u = usandsynligt, t = tvivlsomt, s = sandsynligt

Har bivirkningernes indvirkning på pt.s dgl. funktioner? (ingen, moderat, udtalt)

Hvilken konsekvens skal det have? (ingen, hyppig kontrol, nedsæt dosis, seponering)

De sjældne men alvorlige bivirkninger

19

Hyponatriæmi. (kontrollere serum-natrium, specielt hos ældre).

Øget blodsukker

Forværring eller opståen af selvmordstanker i den første tid efter behandlingsstart, særligt hos unge.

forlængelse af QTc-intervallet (>500ms eller stingning >60 ms).

Serotonin syndrom

Serotonin syndromKlinisk billede1) hypertermi (≥ 38°C) og muskelspasmer2) Ledsaget af:- Ændring af mental status (konfusion, hypomani)- Agitation- autonom instabilitet ledende til hyper- eller hypotension- Takykardi- Diarré- øget svedtendens, kulderystelser- tremor, ukoordinerede bevægelser og hyperrefleksi

20

21

Major Depression Inventory (MDI)

Adfærd under samtalen: Psykomotorisk hæmning? Nedsat emotionel reaktivitet?(motorisk tempo nedsat, nedsat mimik og taletrang, kortfattede svar, mange pauser, samtalen vanskelig at gennemføre pga hæmning)

22

Angst symptom skemaet (ASS)

23

Udredningsfasen: - Anamnese (kardielle risikoprofil, neurologi, smerter), somatisk uss., blodpr.+EKG, evt. yderligere uss. (især ved angstlidelser). - Ratingscales for angst/dpr.

Monitorering:- Tager pt. medicinen? Bivirkninger (inkl.

selvmordsrisiko), skal medicinen justeres?

Revurderinger:- Er der effekt af behandlingen?

Årskontroller: ved varig behandling (>2 år). - Vurdering fortsat behandlingsindikation- Er der tilstødt somatisk lidelse eller uacceptable

bivirkninger eller interaktioner?

24

Forslag til årskontrol

Forud for konsultationen:Pt. udfylder ratingscale (MDI, ASS eller CMDQ)

Blodprøver og EKG - særlig obs. endokrinologi og hjerte samt evt. serum-koncentration

Ved konsultationenAnamnese (somatisk og psykisk status - husk misbrug og selvmordsrisiko)

Objektiv somatisk uss. (minimum BMI, BT, st.c og st.p)

Objektivt psykisk (minimum stemningslejet og psykomotorisk tempo)

25

Forslag til relevante blodprøver er:

- Hæmatologi (hæmoglobin, thrombocytter og leukocytter)

- Væsketal (natrium, kalium og creatinin)

- Levertal (ASAT, ALAT, GGT og LD, eventuelt CDT)

- B12-vitamin (cobalamin) og folat, eventuelt methylmalonat og homocystein

- D-vitamin (S-25-OHD), eventuelt suppleret med S-PTH og basisk fosfatase

- Fasteblodsukker, eventuelt HbA1c

- Lipidprofil (triglycerid, total-cholesterol, HDL og LDL)

- Thyreoidea-prøver (TSH)

- Ioniseret calcium (Ca++)

- C-reaktivt protein (CRP)/sedimentationsreaktion (SR).

26

Opsamling og spørgsmål

27

28

CMDQ(Common Mental Disorder Questionair)

25 items som pt. udfylder selv

29

Angstens fysiologi

Søvn Angstens onde cirkel

Depression

Psykoedukation

Angst

Depressionens ondecirkel

Stress-sårbarhedsmodellen

Registrering af humørændringer

Hvad er depression?

Eksempler på brugbart materiale. •DSAM.DK•http://angstforeningen.dk/•App: ”Panic Relief” og ”mindfulness”•Bogen ”lær at takle angst og depression”

30

31

32

- Håndtering af stressorer (genetablere tiltro til egne evner)

- Energiregnskab: krav / ressourcer = energi

Stressorer

Sårbarhed (ex. anspændthed)

Stress-sårbarhedsmodellen

33

Faktorer som kan indikere behov for viderehenvisning

- Vedvarende moderat eller svær depression- Co-morbiditet (psykisk som somatisk)- Tidligere behandlingsforløb med vekslende

resultat- Sygemelding og/eller isolation- Insufficient netværk/støtte- Gravide med behov for forbyggende medicinsk

behandling

34

Henvisningens indhold

•Henvisningsdiagnose

•Aktuelle symptomer

•Tidligere psykiske lidelser

•Somatiske lidelser

•Motivation for behandling

•Sociale forhold

•Medicinstatus

•Evt. misbrug

Skriv altid begrundelse for hospitalsbaseret psykiatrisk behandling, frem for f.eks. henvisning til privatpraktiserende speciallæge i psykiatri

Pakkeforløb

35

CASE 1 – sidste del

Diskuter 2 og 2:

- Hvilke grunde kan der være til den manglende bedring hos patienten?

- Vil du intensivere behandlingen og hvordan?

Ved en konsultation 3 uger senere fremstår Malene stadig præget af tristhed. Som det første tager Malene en notesblok op af tasken hvorpå hun har skrevet emner ned som hun skal huske at spørge dig om, og som hun oplever ”roder i hendes hoved”.

Hun vil især gerne have dine råd til hvordan hun kan hjælpe sin far, som er syg af alkoholmisbrug og som er ved at blive sat ud af sin lejlighed. Malene er den eneste i familien som ikke har opgivet ham, og hun er meget berørt af farens ulykkelige tilstand.

Det er svært at afgrænse Malene i samtalen, da hun har mange bekymringer som hun gerne vil drøfte med dig. Hun fremstår stadig med uro og irritabilitet. Hun er grædende, især når hun beskriver forholdet til sin mand og børn, og hun oplever at hun ikke længere har lyst til at være skolelærer og går med tanker om at sige sin stilling op og lave noget helt andet. Hun ved ikke hvad hun har lyst til at lave, men hun ” vil bare ikke det her mere”. MDI score er i dag: 30 (udfyldt MDI vedlagt)

36

Diskuter med sidemanden:

1. Hvilke grunde kan der være til den manglende bedring hos patienten?

2. Vil du intensivere behandlingen og hvordan?

Case 1 – 2.del

CASE 2Morten er en 49-årig mand som henvender sig, idet han oplever at hjertet slår uregelmæssigt og at han tit bliver svimmel. Han synes at symptomerne er tiltaget i den seneste tid og vil gerne have undersøgt hjertet.

Det hele startede for 1 år siden da han fik en pludselig ”depression”. Morten ejer en tankstation sammen med hustruen og forretningen har gennem mange år kørt skidt, idet kundeskaren er dalet pga. omlægning af en omfartsvej. Siden han købte forretningen for 10 år siden, har han arbejdet op mod 70 timer om ugen og har været meget engageret i sit job og været et samlingspunkt for mange kunder.

For et år siden oplever han så, at han pludselig ikke kan udholde at opholde sig i forretningen og særligt ikke kundekontakten. Han får hjertebanken, kvalme og lufthunger så snart han nærmer sig forretningen og mens han taler om det i konsultationen tager han sig til hjertet, sidder uroligt i stolen og taler hurtigt. Morten har klaret sig igennem året ved at hustruen har taget over i forretningen. Han kommer kun i forretningen på stille tidspunkter og beskæftiger sig kun med opgaver i baglokalet og tager kun i nødstilfælde en kunde.

Morten har næsten dagligt anfald af sug i maven, hjertebanken, varmefølelse, anstrengt vejrtrækning og tilskyndelse til at komme væk fra situationen. Det kan komme i mange situationer, men oftest er det når han skal forholde sig til andre mennesker, tankstationens fremtid eller når han ikke kan undslå sig small talk med folk på gaden. Morten er fra at være meget udadvendt nu blevet mere reserveret og forsøger at undgå steder hvor han ikke kan komme væk fra situationen og omgås kun nære venner.

Morten oplever sig meget træt, men synes at humøret er ok. Kan glæder sig over at spille golf med hustruen og over at sønnen klarer sig godt. Og han nyder at se film og være sammen med familien. Og han håber på at kunne få afviklet tankstationen uden for stort tab og finde en ny levevej.

Da du undersøger Morten fremstår han med neutralt stemningsleje, smilende og livlig mimik. Han beskriver tydelige anfald af angstsymptomer og efter at have udelukket somatisk komponent stiller du diagnosen panik angst. 37

38

CASE 2

Diskuter med sidemanden:

- Hvilken behandling vil du opstarte på denne patient?

- Hvordan vil du kontrollere for compliance, bivirkninger og effekt?

- Hvornår og hvordan vil du intensivere behandlingen?

Tommelfinger regel Social fobi kommer ikke til lægen med mindre funktionsniveauet tvinger vedkommende

Panikangst kommer løbende til lægen rædselslagende

Agorafobi kommer til lægen når sikkerhedsadfærden er væk (ex. ingen til at ledsage pt. længere)

GAD er en hyppig gæst hos lægen med uspecifikke somatiske klager og bekymring

Hvem responderer bedst på behandling?

40

KØREPLAN FOR MONITORERING OG REVURDERINGVed angst og depression

TIDSPUNKT MONITORERING METODEHver 2. uge (eller hyppigere*)

Sikring af compliance (farmakologisk + non-farmakologisk) Klinisk skøn

Vurdering af selvmordsrisiko Klinisk skøn, systematisk adspørgen

Vurdering af bivirkninger til medicin**Klinisk skøn, systematisk adspørgen

Vurdering af behov for udvidet monitorering Klinisk skøn

Hver 4. uge (eller hyppigere*) REVURDERING AF EFFEKT

Angst/depression sværhedsgrad ASS/MDI og klinisk skønBehov for step-up eller viderehenvisning Klinisk skøn

* Situationer som bør udløse hyppigere monitorering:- Opstart af medicin (hver uge) **- Forværring i tilstanden- Selvmordstanker- Psykotiske Symptomer- Anden årsag til bekymring (ex. belastning)

41

Opsamling og afrunding

Er der noget du vil gøre anderledes i behandlingen af angst og depression?

• Hvilken slags behandling er relevant hvornår?• Hvad er optimal medicinsk behandling?

(dosisjustering, præparatskifte eller addere)• Hvornår er det relevant at viderehenvise til

speciallæge eller hospitalspsykiatrien?

42

Nyttige links

• RADS (Rådet for Administration af Dyr Sygehusmedicin)

• Psykofarmakologi.dk• Sundhed.dk • psykiatri-regionh.dk (Målgruppeafgrænsning)• DSAM.dk• Irf.dk