Academiejaar 2012 - 2013

BEHANDELING VAN HEMIANOPSIE BIJ REVALIDATIE NA EEN CVA.

Annelies SAGAERT

Promotor: Prof. Dr. G. Vanderstraeten Co-promotor: Dr. K. Oostra

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding

MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2012 - 2013

BEHANDELING VAN HEMIANOPSIE BIJ REVALIDATIE NA EEN CVA.

Annelies SAGAERT

Promotor: Prof. Dr. G. Vanderstraeten Co-promotor: Dr. K. Oostra

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding

MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Voorwoord

Enkele personen verdienen een speciaal dankwoord en dit zou ik graag hier vermelden.

Ze hebben me geholpen om deze masterproef te realiseren.

Graag wens ik allereerst Prof. Dr. G. Vanderstraeten (promotor) en Dr. K. Oostra (co-promotor)

te bedanken voor de deskundige begeleiding en de waardevolle feedback.

Ook Dr. M. Tant, voor het delen van zijn kennis en proefschrift, vermeld ik hier graag.

Daarnaast verdienen mijn ouders ook een gemeende dankjewel voor hun steun tijdens deze

periode, maar ook voor hun jarenlange steun tijdens mijn gehele opleidingsperiode.

Mijn kot- en lotgenote, Anke, wil ik bedanken voor de vele aanmoedigingen tijdens het tot stand

komen van deze masterproef.

Als laatste wil ik ook graag mijn rots in de branding, Heleen, bedanken voor het meermaals

overlezen en haar onvoorwaardelijke steun.

Annelies Sagaert

Gent, april 2013

Inhoudstabel

Abstract ............................................................................................................................................ 1

1. Inleiding .................................................................................................................................... 2

2. Methodologie ............................................................................................................................ 3

3. Definitie ..................................................................................................................................... 4

3.1 Hemianopsie ...................................................................................................................... 4

4. Testing ....................................................................................................................................... 6

4.1 Beeldvorming CVA ........................................................................................................... 6

4.2 Gezichtsveldonderzoek ...................................................................................................... 7

4.2.1 Confrontatietesting ..................................................................................................... 7

4.2.2 Amsler raster .............................................................................................................. 9

4.2.3 Goldmann dynamische perimetrie ............................................................................. 9

4.2.4 Humphrey matrix automatische statische perimetrie ............................................... 10

4.2.5 De headset automatische perimetrie ......................................................................... 10

4.2.6 Overzicht .................................................................................................................. 11

5. Diagnose en differentiaal diagnose ......................................................................................... 15

5.1 Diagnose .......................................................................................................................... 15

5.2 Differentiaal diagnose ...................................................................................................... 15

5.2.1 Onderscheid met neglect .......................................................................................... 15

6. Geassocieerde problemen ........................................................................................................ 22

6.1 Hemianopische dyslexie .................................................................................................. 22

6.2 Distorsie van de gehoorsruimte ....................................................................................... 22

6.3 Anosognosie .................................................................................................................... 23

6.4 Rijgeschiktheid ................................................................................................................ 24

6.5 Kwaliteit van leven .......................................................................................................... 27

7. Resultaten: therapie / visuele revalidatie ................................................................................. 27

7.1 Spontaan herstel ............................................................................................................... 28

7.2 Chirurgische revascularisatieprocedures ......................................................................... 29

7.3 Compensatoire exploratieve oogbewegingstraining ........................................................ 29

7.3.1 Procedure .................................................................................................................. 30

7.3.2 Effecten .................................................................................................................... 34

7.4 Restitutietherapie door flikkerstimulatie ......................................................................... 36

7.4.1 Procedure .................................................................................................................. 37

7.4.2 Effecten .................................................................................................................... 38

7.5 Optische therapie ............................................................................................................. 39

7.5.1 Procedure .................................................................................................................. 40

7.5.2 Effecten .................................................................................................................... 41

8. Discussie ................................................................................................................................. 42

9. Conclusie ................................................................................................................................. 44

10. Referentielijst .......................................................................................................................... 46

1

Abstract

Na het doormaken van een CVA, kan het voorkomen van een hemianopsie een ernstige

beperking vormen voor de patiënt. Indien het vermoeden (na confrontatietesting) bestaat dat een

CVA-patiënt met een hemianopsie kampt, kan deze duidelijk worden bevestigd met een

Goldmann dynamische of een Humphrey statische perimetrie. Er dient echter een duidelijk

onderscheid te worden gemaakt met neglect. Comorbiditeiten die gepaard kunnen gaan met

hemianopsie zijn dyslexie, een distorsie van de gehoorsruimte en anosognosie. Ook autorijden

wordt moeilijk en dit kan een impact hebben op de kwaliteit van leven. De enkele residuele

functies en het spontaan herstel zijn onvoldoende om deze problemen volledig op te lossen.

Daarom gaat men in deze masterproef op zoek naar geschikte revalidatietechnieken. Vier

revalidatiemogelijkheden worden besproken, maar slechts twee van deze leveren een duidelijk

positief resultaat. Ten eerste gaat men na of chirurgische revascularisatie mogelijk is. Het is

echter te moeilijk om vast te stellen bij welke patiënten nog levensvatbaar weefsel is en

daarenboven is de mortaliteit hierbij vrij hoog bij post-CVA-patiënten. Ten tweede kunnen

compensatoire oogbewegingsstrategieën worden aangeleerd. Zowel explorerende training als

aandachtstraining bewijzen hun effect. Multisensorische audiovisuele training kan eveneens

worden toegepast. Ten derde evalueert men of restitutie mogelijk is. Hier worden tegenstrijdige

resultaten mee bereikt. Zowel grote uitbreidingen als te verwaarlozen uitbreidingen worden

gezien in verschillende studies. Verder onderzoek is zeker noodzakelijk om tot eenduidige

resultaten te komen bij deze therapievorm. Als vierde en laatste behandelingsvorm worden de

optische hulpmiddelen besproken. Hemianoptische brillen met daarop een kleine spiegel

verplaatsen het gezichtsveld en zijn dus geen ideale hulpmiddelen. Monoculaire en binoculaire

prisma’s geven gezichtsvelduitbreidingen maar vertonen ook beperkingen zoals het veroorzaken

van een scotoom. Perifere monoculaire prisma’s zijn daarentegen wel heel geschikt om de

hemianopsie aan te pakken. Uit deze literatuurstudie blijkt dat op dit moment compensatoire

oogbewegingsstrategieën en perifere monoculaire prisma’s de beste opties zijn in de revalidatie

van hemianopsie.

2

1. Inleiding

Een cerebrovasculair accident of beroerte wordt veroorzaakt door een storing in de

hersendoorbloeding omwille van een trombose, embolie (80%) of hemorrhagie (20%). (1, 2)

Uiteindelijk leiden deze stoornissen tot een geïnfarcteerde zone (omgeven door een ischemische

penumbra) waardoor neurologische uitval optreedt. Gebeurt dit t.h.v. de a. cerebri anterior, dan

ziet men een aantasting van het contralaterale been optreden met mogelijks een frontaal

psychosyndroom. T.h.v. de a. cerebri media kan een infarct leiden tot homonieme hemianopsie

(met behoud perifeer zicht), contralaterale hemiparese en hemi-hypoësthesie. Globale afasie kan

hier ook voorkomen. Bij een stoornis t.h.v. de a. cerebri posterior, die de occipitale lobi bevloeit,

merken we contralaterale homonieme hemianopsie (met behoud maculair zicht). Daarnaast kan

een CVA t.h.v. deze posterieure arterie ook tot geheugenstoornissen, gnostische stoornissen en

occasioneel complexe visuele perceptiestoornissen leiden. Bij een infarct t.h.v. de a. basilaris (die

oorsprong geeft aan de ae. cerebri posteriores) treedt bilateraal compleet gezichtsverlies,

tetraplegie en uitval van de lagere craniale zenuwen op. In deze situatie is de mortaliteit hoog. Bij

diepe laesies kan er contralateraal neglect of ook contralaterale homonieme hemianopsie

voorkomen. Er dient vermeld te worden dat de precapillaire anastomosen van de cerebrale

bloedvaten ontoereikende flow hebben om een infarct te voorkomen. De uitvalsverschijnselen

zullen uiteindelijk afhangen van de mogelijkheden van de anastomosen, de snelheid waarmee het

letsel optreedt en de ligging ervan. (1, 2)

De voornaamste risicofactoren voor een CVA zijn hoge leeftijd, roken, atherosclerose,

hypertensie, diabetes en hartritmestoornissen. (1, 3)

FAST (face-arm-speech-time) is een hulpmiddel om de diagnose te stellen. Hierbij herkent men

symptomen als afhangende mondhoek of onmogelijkheid tot glimlachen (face), een

neerhangende arm bij beide armen omhoog houden (arm) en onduidelijke spraak (speech). Tijdig

de hulpdiensten bellen is hierbij cruciaal (time). De eerste keuze in medische beeldvorming is een

MRI om te zien of men trombolytica kan toedienen in geval van trombose of embool. Indien geen

MRI beschikbaar is, kan de beeldvorming ook met een CT-scan gebeuren. Als acute behandeling

bij een hemorrhagie kan een drukaflatende hemicraniëctomie of drainage verricht worden. In elk

3

geval moet een opname op een “stroke unit” plaatsvinden, zodat een onderzoek naar de oorzaak

kan gebeuren, maar ook preventie, aanpak van verwikkelingen en begeleiding voor revalidatie

zijn van belang. Psychologische en orthopedische hulp kan ook soms nodig zijn. Op lange

termijn kan men behandelen met anticoagulantia en anti-aggregantia (tenzij hemorrhagie),

antihypertensiva, statines, calciumblokkers (om mogelijke vaatspasmen te voorkomen) en

chirurgie. Herstel is vooral in de eerste zes weken zichtbaar, maar het eindstadium wordt bereikt

twee jaar na het CVA. (1, 3)

Na een CVA sterft ongeveer 25% van de patiënten binnen de 2 jaar, waarvan 10% binnen de

eerste maand. Er wordt een hogere mortaliteit gezien in geval van hemorrhagie. Deze laatste is te

onderscheiden door ernstige hoofdpijn en braken met vaker coma in vergelijking met

trombose/embolie. Men verwacht een slechtere prognose in geval van coma, een defect in de

conjugatie van beide ogen en hemiplegie. (1, 3)

In deze masterproef gaat het specifiek over de problematiek van homonieme hemianopsie na een

CVA. Na de testing en diagnosestelling wordt er dieper ingegaan op de problemen die deze

patiënten ondervinden. De revalidatie uiteindelijk heeft tot doel deze problemen zo veel mogelijk

te beperken en oplossingen te creëren.

2. Methodologie

Vooral voor de uitwerking van definities en testing werd gebruikt gemaakt van boeken en

cursussen.

Combinaties van woorden als stroke, CVA, hemianopia, disabilities, driving, quality of life,

differential diagnosis neglect, therapy/rehabilitation/training, prism glasses, visual field

expansion werden ingegeven in databases zoals ‘Web of Science’ en ‘Pubmed’.

Wetenschappelijke artikels en reviews hieruit verkregen werden beoordeeld volgens de Impact

Factor van het tijdschrift waarin het verscheen. Zo werd een selectie gemaakt in de resultaten van

de zoekopdrachten. Vanuit deze selectie werd er verder gezocht met de functie ‘Related

4

articles/citations’. Op deze manier werd een verscheidenheid aan artikels verzameld. Enkel

Engelstalige artikels zijn gebruikt.

Daarnaast werd er informatie verzameld i.v.m. rijgeschiktheid bij hemianopsiepatiënten door

middel van een interview met Dr. M. Tant. Hij deelde ook zijn kennis door zijn proefschrift ter

beschikking te stellen. Uit referenties van dit werk en door hem aanbevolen auteurs werden ook

artikels verkregen.

MS Word 2010 en Endnote X6, aangeboden via Athena, bewezen een grote dienst in het tot stand

brengen van dit literatuuronderzoek.

3. Definitie

3.1 Hemianopsie

Hemianopsie wordt gedefinieerd als het afwezig zijn of het niet meer kunnen waarnemen

van de helft van het gezichtsveld. Twee vormen kunnen worden onderscheiden: homonieme en

heteronieme/bitemporele hemianopsie. Deze kunnen verklaard worden aan de hand van een korte

anatomie-uitleg. (4)

Fotoreceptoren in het oog staan in verbinding met bipolaire neuronen, die op hun beurt in

verbinding staan met ganglionaire neuronen. Van hieruit verlopen axonen van de nasale

retinaregio (dus temporaal gezichtsveld) via de optische zenuw, waar ze kruisen in het chiasma

en zich in de optische tractus bij de axonen van de temporele retinaregio (dus nasaal

gezichtsveld) van het andere oog voegen (deze laatste kruisen dus niet). Zo komt het linker

gezichtsveld in de rechter hersenhelft terecht en omgekeerd. Na synaps genomen te hebben in het

corpus geniculatum laterale projecteren ze verder via de radiatio optica naar de primaire visuele

cortex in de occipitale lobus rond de sulcus calcarinus. Ook wordt de onderkant van het

gezichtsveld bovenaan geprojecteerd via de pariëtale lobus en de bovenkant van het gezichtsveld

onderaan via de temporele lobus. (figuur 1) (4)

5

Het corpus geniculatum laterale bestaat uit 6 lagen. Laag 1 en 2 omvatten magnocellulaire (Y-)

cellen, verantwoordelijk voor beweging en stereopsie. Laag 3 – 6 omvatten de parvocellulaire (X-

) cellen, verantwoordelijk voor kleur, textuur, vorm en detailzicht. Laag 1, 4 en 6 krijgen input

van het contralaterale oog. De andere lagen van het ipsilaterale oog. De cellen van de

magnocellulaire pathway eindigen in laag 4C van de visuele cortex. Zo ook de meeste van de

parvocellulaire pathway. (4)

De visuele cortex bestaat uit verticale oriëntatiekolommen. Simple cells (worden gestimuleerd bij

een bepaalde oriëntatie) en complex cells (idem maar ze zijn minder afhankelijk van de plaats

van de stimulus) helpen deze kolommen te vormen. De visuele projecties van deze cortex kunnen

verdeeld worden in een dorsale of pariëtale pathway (voor beweging) en een ventrale of

temporale pathway (voor modelleren en herkenning van figuren en gezichten). Ook de eerste 3

lagen (van de 7) van de colliculus superior helpen visuele informatie te verwerken. (5)

Heteronieme/bitemporale hemianopsie is een afwezigheid van een verschillende helft van het

gezichtsveld in elk oog. Het gaat dus om een aantasting van de nasale retina in beide ogen

(tunnelzicht) of een aantasting van de temporele retina in beide ogen. Dit wijst op een probleem

t.h.v. het chiasma. Homonieme hemianopsie betekent een afwezigheid van dezelfde helft van het

gezichtsveld in elk oog. Het ene oog is nasaal aangetast en het andere oog temporeel. Dit wijst op

een probleem t.h.v. de optische tractus of radiatio optica t.h.v. de occipitale cortex of occipitale

pool. Hoe meer congruent de homonieme hemianopsie, hoe meer posterieur de laesie. (figuur 1)

(4)

6

Figuur 1: A) Soorten laesies in de visuele pathway. B) Types gezichtsvelddefecten volgens

verschillende soorten laesies in de visuele pathway. (6)

4. Testing

4.1 Beeldvorming CVA

Indien neuro-oftalmische symptomen aanwezig zijn met hoofdpijn, dienen naast een

lumbale punctie en bloedtesten bij een patiënt ouder dan 50, ook een CT of een MRI en een

cerebraal angiogram genomen te worden. (6)

Indien FAST-symptomen de aanleiding waren om een patiënt naar het ziekenhuis te brengen, is

een MRI van de hersenen de beste keuze. (3)

7

4.2 Gezichtsveldonderzoek

Gezichtsveldtesten worden beschouwd als een essentieel onderdeel van het neurologisch

onderzoek aangezien verlies van een deel van het gezichtsveld vaak het eerste teken is van een

laesie in de anterieure of posterieure visuele pathway. Er zijn heel wat gezichtsveldtesten en de

keuze van de test kan de waarschijnlijkheid van herkennen van een defect in het gezichtsveld

beïnvloeden. Het maculair en perifeer gezichtsveld worden als het ware elk onderverdeeld in 4

kwadranten, zodat de horizontale en verticale mediaanlijn een belangrijke rol spelen. (7)

4.2.1 Confrontatietesting

De tests worden afgenomen onder voldoende verlichting en met een volledig witte

achtergrond. De patiënt houdt één oog dicht en de onderzoeker doet dit met het tegenoverstaand

oog. De patiënt fixeert zich met het niet-bedekte oog op het tegenoverstaande oog of de neus van

de onderzoeker. Stimuli worden gepresenteerd op gelijke afstand tussen de onderzoeker en

patiënt. De vier kwadranten worden getest met telkens 2 verschillende posities van stimuli per

kwadrant. Meerdere posities worden getest binnen een kwadrant indien een defect is ontdekt. De

onderzoeker bevindt zich meestal op ongeveer 66cm van de patiënt zodat de stimuli zich in een

veld van 35° bevinden. Als er een defect wordt ontdekt, zoekt men of er respect is voor de

horizontale en verticale mediaanlijn. Men mag niet vergeten telkens beide ogen te testen. Er

kunnen verschillende confrontatietests worden afgenomen: (8)

- Beschrijving van het gezicht van de onderzoeker: de patiënt wordt gevraagd of er

bepaalde delen van het gezicht ontbreken of vervormd zijn. Dit terwijl de patiënt zich fixeert op

de neus van de onderzoeker met 1 oog dichtgehouden op een afstand van ongeveer 30 cm zodat

men zich in een veld van 13° bevindt. (7)

- Vingers tellen: de patiënt wordt gevraagd om 1 of 2 statische vingers te tellen. Deze

worden sequentieel gepresenteerd in elk van de 4 kwadranten op ongeveer 20° van het fixatiepunt

en op gelijke afstand van de kwadrantgrenzen. (7)

- Vingervergelijking: de indexvingers van de onderzoeker worden gelijktijdig

gepresenteerd beiderzijds van de verticale mediaanlijn in het superieure en inferieure kwadrant

op ongeveer 20° van het fixatiepunt. De patiënt wordt gevraagd te vermelden of de vingers even

8

duidelijk verschijnen. Elk kwadrant waar een vinger minder duidelijk verschijnt, wordt

gerapporteerd als abnormaal. (7)

- Rode vergelijking: twee identieke rode stimuli, van ongeveer 20 mm diameter (bv.

flessendoppen), worden gepresenteerd op een manier analoog aan de hierboven beschreven

vingervergelijking. De patiënt wordt gevraagd te vermelden of de stimuli even rood verschijnen.

Elk kwadrant waar de stimulus minder rood verschijnt wordt gerapporteerd als abnormaal. (7)

- Statische vinger oscillatie: de indexvingers van de onderzoeker worden gelijktijdig

gepresenteerd beiderzijds van de verticale mediaanlijn in het superieure en inferieure kwadrant

op ongeveer 20° van het fixatiepunt. De patiënt wordt gevraagd te vermelden welke vinger

oscilleert (<5° oscillatie). (7)

- Kinetische vinger oscillatie: de patiënt wordt gevraagd te vermelden welke oscillerende

indexvinger (<5° oscillatie) van de onderzoeker eerst zichtbaar komt wanneer deze inwaarts

worden bewogen vanaf een punt buiten de grens van elk kwadrant langs de bissectrice van de

horizontale en verticale mediaanlijn. (7)

- Kinetisch rood doel: een rood bedekte pin van ongeveer 5 mm wordt inwaarts bewogen

vanaf een punt buiten de grens van elk kwadrant langs de bissectrice van de horizontale en

verticale mediaanlijn. De patiënt wordt gevraagd te vermelden wanneer de pin voor het eerst

wordt ervaren als zijnde rood. Een verschil in kleurperceptie bij het kruisen van de meridianen

kan de enige aanwijzing zijn van een defect in het gezichtsveld. (7)

- Kinetisch wit doel: zie kinetisch rood doel maar met een wit doel van ongeveer 20 mm

diameter. (9)

- Centrale rode gezichtsveldtest: een rood doel van ongeveer 5 mm diameter wordt eerst

kinetisch gebruikt om de grenzen van het centrale rode veld te verzekeren. Daarna wordt het doel

statisch gepresenteerd op verschillende punten binnen het 20° veld. Op elk punt vermeldt de

patiënt of het doel duidelijk verschijnt als zijnde rood. (9)

Op dezelfde manier kan confrontatietesting ook gebeuren op een afstand van 4m. De test maakt

gebruik van het feit dat een normaal gezichtsveld zal vergroten als men de afstand doet toenemen

van de patiënt tot het scherm als de grootte van het doel relatief constant blijft. Het is algemeen

verstandig om altijd de standaard confrontatietest te doen vóór de 4m test. Dit leert de patiënt om

9

zich correct te fixeren en verzekert meer accurate fixatie op de lange afstand. De onderzoeker

bevindt zich op 4m afstand van de patiënt en op dezelfde manier als de standaard methode

worden de vingerteltest, de vingervergelijkingstest en de kinetische vingertest afgenomen. (10)

4.2.2 Amsler raster

De patiënt fixeert zich (per oog apart) op een raster waarin een centraal punt gelegen is en

wordt gevraagd de lijnen te tekenen hoe hij ze ziet (ze kunnen verdwenen zijn, gebroken,

geplooid,…) Zo kan een stoornis of verlies van een deel van het visueel veld aangetoond worden

(vooral maculair). (6)

4.2.3 Goldmann dynamische perimetrie

De patiënt wordt met het hoofd op een kinsteun geplaatst voor een witte hemisfeer en fixeert

zich op een centraal punt (per oog apart). Lichtgevende puntjes worden 1 per 1 in de witte halve

bol geprojecteerd, bewegend vanuit de periferie naar het centrum toe. Men vraagt de patiënt aan

te geven wanneer hij dit waarneemt. De lichtpuntjes variëren in intensiteit en grootte. Aan de

hand van isopters kan het visueel veld geconstrueerd worden. Isopters zijn lijnen die gelijke

retinale gevoeligheid weergeven in het gezichtsveld. (6, 11)

Figuur 2: Normale gezichtsvelden door isopters weergegeven na een Goldmann dynamische

perimetrie. (6)

10

4.2.4 Humphrey matrix automatische statische perimetrie

De patiënt wordt met het hoofd op een kinsteun geplaatst voor een computerscherm en fixeert

zich op een centraal punt (per oog apart). Witte lichtpuntjes worden 1 per 1 en willekeurig

gepresenteerd. Ze bewegen niet maar kunnen verschillen in intensiteit. Men blijft binnen de 30°

rond het fixatiepunt. Men vraagt de patiënt aan te geven wanneer hij iets waarneemt. Deze

gegevens worden dan in een printout gezet, hetzij numeriek, hetzij volgens een grijsschaal.

Daarbij gebeurt ook een bepaling van de zwakste stimulus die kan worden gezien uit een aantal

vooraf bepaalde testpuntlocaties. Bij elk testpunt wordt de retinale sensitiviteit bepaald en

uitgedrukt in decibels (dB). De dB-waarde verwijst naar de retinale sensitiviteit, niet de

stimulusintensiteit, en varieert tussen 0 (de meest heldere stimulus wordt niet gezien) en 51 dB

(de meest zwakke stimulus wordt gezien). De gemiddelde afwijking duidt de omvang aan van

afwijkende gezichtsvelden volgens leeftijdsgebonden normale controles en wordt uitgedrukt in

dB. (6, 7, 11)

4.2.5 De headset automatische perimetrie

Het Kasha gezichtsveldsysteem wordt gebruikt. Dit is een systeem met een virtuele

realiteit headset, een laptop, gezichtsveldsoftware en een muis die gemakkelijk getransporteerd

kunnen worden voor bedside evaluatie. Er wordt een 24° veld getest met behulp van 52 punten

op 6° van elkaar. De headset is verbonden met een virtuele realiteitsbril die verbonden is met een

band die ervoor zorgt dat het geheel comfortabel rond het hoofd van de patiënt zit. De patiënt kan

zijn eigen bril met refractaire correctie aanhouden onder de headset. Door de individuele beelden

voor elk oog zorgt de headset voor een binoculair zicht. Het systeem en de teststrategie zorgen

ervoor dat beide ogen worden getest bij hetzelfde gezichtsveldonderzoek, waardoor de test- en

aandacht tijdsspanne tot een minimum herleid worden. De patiënt fixeert op een "cartoon" kever

die kruipt langs de buitenranden van het beeldveld. Tijdens het onderzoek worden lichtprikkels

willekeurig geprojecteerd in het gezichtsveld van beide ogen via de afzonderlijke beeldschermen.

De patiënt houdt een muis vast gedurende het onderzoek en drukt op de knop wanneer een

lichtbundel gezien wordt. De gebieden van het gezichtsveld die onderzocht worden, worden

bepaald door de plaatsen van het bewegende fixatiepunt. Bijvoorbeeld, wanneer het fixatiepunt

11

langs de linker rand wordt getoond, worden de rechter boven- en onderkwadranten van beide

ogen onderzocht, terwijl de rechter en linker onderkwadranten van elk oog getest worden

wanneer het fixatiepunt langs de bovenkant van het scherm verschijnt. De oogbewegingen die

noodzakelijk zijn om bewegingen van het fixatiepunt te volgen zijn minimaal. Het buitenste punt

overschrijdt nooit de 12° in elke richting. De beweging van het punt op de schermen van de

headset kan gezien worden door de onderzoeker op de computermonitor. Fixatieverlies kan

bepaald worden door een lichtprikkel te projecteren in de fysiologische blinde vlek van de

patiënt, geschat op 15° temporaal van het bewegend fixatiepunt. Het oog dat getest wordt, het

aantal correct gedetecteerde stimuli, alsook het aantal fixatieverliezen en vals positieve

bevindingen worden weergegeven op de computermonitor van de onderzoeker. De perimetrist

kan dus de medewerking van de patiënt monitoren en kan dus ook het onderzoek pauzeren om

bijkomende instructies te geven indien nodig. In de software kunnen variaties aangebracht

worden om de test af te stemmen op een bepaalde groep patiënten. Het systeem kan worden

uitgevoerd in drempel of supradrempel formaten en aanpassingen kunnen worden aangebracht in

de intensiteit (helderheid en grootte) van de stimulus, het tijdsinterval tussen stimuli, en de

verhouding van fixatie controles. De helderheid van de stimuli wordt weergegeven met

numerieke waarden berekend op een 13 tot 39 dB schaal van lichtdemping gelijk aan die gebruikt

door Humphrey veld analysators. Minder gevoelige netvlies locaties vereisen helderder stimuli en

worden weergegeven als lagere decibel waarden. (12)

4.2.6 Overzicht

Confrontatie gezichtsveldtesten zijn snel beschikbare en praktische methoden om

gezichtsvelden te beoordelen en dit met minimale apparatuur. Een recente studie (7) bevestigt dat

globaal gezien de confrontatietesten ongevoelig zijn en bevestigt de bevindingen van andere

onderzoekers die confrontatietesting een gelimiteerde gevoeligheid toeschrijven in vergelijking

met een Goldmann of Humphrey automatische statische perimetrie. Daarentegen is echter wel

ondervonden dat een combinatie van twee confrontatietesten de gevoeligheid kan verbeteren.

Verder blijkt dat de accuraatheid van confrontatietesting afhankelijk is van de ernst van het

gezichtsvelddefect en de onderliggende oorzaak en ook varieert tussen de onderzoekers. Men

mag niet vergeten dat vals positieve of vals negatieve resultaten een limiet vormen op de test.

12

Beschrijving van het gezicht van de onderzoeker en vingers tellen zijn eenvoudige tests die

kunnen gebruikt worden voor een vlugge screening bij grove gezichtsveldverliezen. Hoe dan ook,

door hun lage gevoeligheid en negatief voorspellende waarde kunnen deze tests niet afzonderlijk

worden gebruikt om gezichtsveldverlies uit te sluiten. De kinetische vingeroscillatie test is

onderhevig aan interobservatoire variatie en verhoogt de gevoeligheid van confrontatietesting

niet significant. Het gebruik van vinger of rode vergelijkingstesten, die een grotere gevoeligheid

hebben, kan resulteren in een groot aantal vals positieven door de lage specificiteit van deze tests.

Omdat de test met een kinetisch rood doel de hoogste gecombineerde gevoeligheid en

specificiteit bereikt van alle individuele tests, wordt aanbevolen deze test steeds te gebruiken bij

confrontatietesting. Maar, zelfs de beste combinatie van confrontatietesten zorgt bij 20% van de

laesies voor een vals negatief resultaat. (tabel 1) Formele perimetrie (Goldmann of Humphrey) is

daarom verplicht indien er een sterk klinisch vermoeden bestaat van een gezichtsvelddefect. Als

er toch positieve bevindingen zijn tijdens confrontatietesting, moet de patiënt ook verder

onderzocht worden omdat er waarschijnlijk een gezichtsvelddefect aanwezig is. (7)

Men dient zich wel bewust te zijn dat het resultaat vaak afhangt van de populatie dat men

onderzoekt. Een positieve confrontatietest bij een jonge populatie zal een lagere

ziekteprobabiliteit kennen en in geval van een oudere populatie zal dit hoger zijn. (8)

13

Tabel 1: Accuraatheid van de 5 beste combinaties van confrontatietesten om een

gezichtsvelddefect te detecteren. (7)

De 4m confrontatietesting is nuttig om maculaire sparing te detecteren bij hemianopsie. De

standaard confrontatietesting zal meestal de aanwezigheid van hemianopsie aan het licht brengen

maar de onderzoeker zal niet in staat zijn uit te maken of er maculaire sparing is. De 4m test zal

de maculaire sparing aantonen als de patiënt de gepresenteerde vingers kan identificeren in het

hemianopisch veld op 4m. (10)

Daarnaast kan een patiënt een kleine centrale homonieme hemianopsie hebben als er een klein

infarct heeft plaatsgevonden ter hoogte van de occipitale lobus. Dit defect kan zich enkel in de

centrale 5 à 10° bevinden rond het fixatiepunt en kan de detectie door standaard

confrontatietesting ontglippen. Als de onderzoeker zich echter verder verwijdert van de patiënt

tot een afstand van 4m, zal het scotoma zo vergroten dat de onderzoeker makkelijk de centrale

homonieme hemianopsie kan detecteren. (10)

14

Beoordeling van het centrale gezichtsveld is meestal voldoende om defecten te identificeren,

aangezien de centrale gezichtsveldrepresentatie grotendeels alle niveaus van de visuele pathway

domineert. Het betekent ook dat geïsoleerde perifere gezichtsvelddefecten die geen abnormaliteit

in het centrale gezichtsveld geven, zeldzaam zijn. (9) Men beveelt deze test dan ook aan bij

geselecteerde patiënten in aanvulling van de standaardtest om zoveel mogelijk informatie te

verkrijgen d.m.v. confrontatietesting. (10)

Ondanks de meer talrijke en kleinere stimuli alsook de toevoeging van een grijswaarde afdruk

aan de Humphrey matrix, is er geen significant verschil gevonden tussen de Humphrey matrix en

de Goldmann gestandaardiseerde dynamische perimetrie. (13)

Patiënten kunnen medisch onstabiel zijn en niet toegelaten worden om vervoerd te worden naar

de perimetrie-afdeling, terwijl anderen niet in staat kunnen zijn om aandachtig te blijven of hun

positie van hun hoofd te blijven behouden, zoals nodig bij standaard formele gezichtsveldtesting.

De onderzoeker is gelimiteerd tot zorgvuldige confrontatiemethoden om het gezichtsveld te

beoordelen. Confrontatietesting, de meest voorkomende manuele gezichtsveld screeningtechniek,

is nuttig om grote dense gezichtsvelddefecten op te sporen. Idealiter moeten confrontatietesten

gebruikt worden als een instrument voor onderzoek aan bed eerder dan een vervangmiddel voor

gestandaardiseerde perimetrie, wiens superioriteit over confrontatietesting is bevestigd. (12) In

een poging om gehospitaliseerde patiënten te evalueren met formele perimetrie, is de headset

gezichtsveldanalysator dus best geschikt. De doelstellingen van elke diagnostisch apparaat zijn

gemak, betrouwbaarheid en superioriteit ten opzichte van klinische testen. Veel functies van dit

systeem vergemakkelijken het gebruik ervan voor een bedside patiënt onderzoek. Dit perimetrie

systeem vereist niet dat een patiënt een bepaalde hoofdpositie behoudt aangezien de headset zich

aanpast zodat ze comfortabel op het hoofd van de patiënt zit. De veldanalysator vermindert de

totale testtijd door het testen van beide ogen tijdens hetzelfde veldonderzoek. Bovendien voert dit

nieuwe apparaat een gestandaardiseerd, geautomatiseerd perimetrieonderzoek uit met een

grafische output van een patiëntenpopulatie die voorheen alleen kon worden onderzocht door

confrontatie methoden. (12)

15

5. Diagnose en differentiaal diagnose

5.1 Diagnose

De gouden standaard om hemianopsie te detecteren is de aanwezigheid van duidelijke

homonieme hemianopsie op een gezichtsveldonderzoek (meestal Goldmann perimetrie) en de

aanwezigheid van een laesie op neurobeeldvorming die de homonieme hemianopsie verklaart.

Om een gezichtsvelddefect als dusdanig te detecteren op een Goldmann of Humphrey matrix

perimetrie, vereist men op zijn minst drie aangrenzende abnormale punten op een niveau van

P<0,05 of twee aangrenzende abnormale punten waarvan één dergelijk punt op een P<0,01

niveau. De abnormale punten moeten homoniem voorkomen en respect hebben voor de verticale

middellijn. Een andere eis is dat er geen verspreide abnormale punten voorkomen die het

hemianopisch patroon minder duidelijk maken. (13)

Een hulpmiddel in de diagnostiek is het minder bekende hemianopische lijnbissectiedefect. Het is

gekarakteriseerd als een ruimtelijke bias in de richting van het blinde veld bij het bisseceren van

horizontale lijnen. Deze bias gaat veel verder dan de kleine linker vooringenomenheid bij

gezonde proefpersonen, pseudoneglect genaamd. (14)

Het probleem van de lijnbissectie is een direct gevolg van het feit dat patiënten met hemianopsie

de lijn slechts in één gezichtsveld zien. Hierdoor produceren hemianopsiepatiënten een bias,

waardoor ze gaan overcompenseren. Oogbewegingsopnames tijdens de lijnbissectietaak tonen

aan dat hun fixatiepatroon verschoven is in de richting van de hemianopische zijde. (14)

5.2 Differentiaal diagnose

5.2.1 Onderscheid met neglect

Unilateraal visueel neglect is een toestand waarbij patiënten er niet in slagen om te

reageren op stimuli in het gezichtsveld aan de andere zijde van hun laesie. Zo kan bij een laesie in

de rechter hemisfeer een verwaarlozing van het linker gezichtsveld optreden. Tijdens het

neurologisch onderzoek zullen veel neglectpatiënten onjuist gediagnosticeerd worden als

16

patiënten met een homonieme hemianopsie, al dan niet met maculaire sparing. Patiënten met

neglect gaan echter geen vrijwillige compensatoire hoofd- en oogbewegingen maken in de

richting van het neglect. Dergelijke compensatoire bewegingen worden wel gezien bij mensen

met homonieme hemianopsie zonder neglect. Omgekeerd is het mogelijk om patiënten te hebben

die geen gezichtsvelddefect hebben maar wel neglectsymptomen vertonen. Vandaar dat neglect

een representatieve onderliggende oorzaak kent of een oorzaak die te maken heeft met de

aandachtsprocessen, waarbij hemianopsie als een bijkomende bevinding kan gelden. (15)

Het klinisch syndroom van eenzijdig visueel ruimtelijk neglect kan worden omschreven als een

reeks opeenvolgende gebeurtenissen in de aandachtsprocessen die begint met een vroege,

automatische, chronische oriëntatie van de aandacht naar de ipsilaesionale halve ruimte. Dit

wordt gevolgd door een defect in het loskoppelen van de aandacht vanuit de ipsilaesionale halve

ruimte waarbij men in normale omstandigheden gaat heroriënteren naar de contralaterale halve

ruimte. Naast deze twee gebreken neemt men aan dat er een algemene (d.w.z. gerichte

aspecifieke) vermindering van de verwerkingscapaciteit van visuele informatie bestaat. (16)

Aangezien visueel neglect vaker voorkomt na een rechtszijdige hersenlaesie, kan het samen

voorkomen met en/of verward worden met linkszijdige homonieme hemianopsie. Een algemene

richtlijn in de differentiaal diagnose in klinische settings is dat homonieme hemianopsiepatiënten

een poging ondernemen tot compensatie door middel van hun hoofd en/of ogen te bewegen zodat

een stimulus binnen hun bewaard gezichtsveld te voorschijn komt. Neglectpatiënten daarentegen

lijken zich niet bewust te zijn dat er iets is of zou kunnen van belang zijn aan de contralaesionale

zijde. Dit is ook het geval bij neglectpatiënten met intacte gezichtsvelden. (17)

Een ander frequent voorgesteld criterium is het vermeende bewustzijn van een visueel probleem

in homonieme hemianopsiepatiënten en diens afwezigheid bij personen met neglect. Het gebrek

aan het bewust ervaren van een gezichtsvelddefect, omwille van een hersenlaesie of een

hemianopische anosognosie, kan variëren van een onderschatting tot een expliciete en

hardnekkige ontkenning van het defect. Deze relatie is echter niet eenduidig. Zo blijkt dat

hemianopische anosognosie ook bij patiënten met een gezichtsvelddefect voorkomt en dat

neglectpatiënten ook een vorm van bewuste erkenning kunnen ervaren. Daarnaast hebben weinig

patiënten met ziekte-inzicht een volledig begrip van hun defect. De meerderheid leidt aan

“hemianopische misinterpretatie”. Ze zijn zich deels bewust van het defect, maar men

17

interpreteert de oorzaak verkeerd. Gewoonlijk wordt het defect eerder gezien als een falen van 1

oog dan door blindheid in 1 hemiveld. (17)

Een differentiaal diagnose opstellen aan de hand van 1 criterium lijkt bijgevolg onmogelijk. Een

samenstelling van tien criteria kan gebruikt worden om te differentiëren. Deze criteria dienen niet

afzonderlijk bekeken te worden, maar als een geheel, wil men succesvol patiënten gaan klasseren.

Samengevat zijn dit de tien criteria:

- Patiënten met homonieme hemianopsie kunnen gewoonlijk een deel van hun

gezichtsvelddefecten accuraat beschrijven. Deze defecten worden dan meestal later bevestigd

door objectieve metingen. Dit contrasteert met de subjectieve bevindingen van neglectpatiënten,

die gewoonlijk niet specifiek, inaccuraat en niet relevant zijn. (17)

- Een andere mogelijkheid om te onderscheiden is d.m.v. de modaliteit specificiteit.

Homonieme hemianopsie kent enkel beperkingen van de visuele modaliteit. Bij neglect is het

hemispatiële defect niet noodzakelijk beperkt tot het visuele. Ook vormen van tactiel, akoestisch,

en motorisch neglect zijn al gerapporteerd. (17)

- De etiologie en locatie van de laesie kunnen aanwijzingen geven in de differentiaal

diagnose. Homonieme hemianopsie komt meestal voor na een laesie gelokaliseerd in regio’s die

bevloeid worden door de posterieure arteries. Linkszijdige en rechtszijdige laesies komen

evenveel voor. De meest voorkomende oorzaak bij neglect zijn uitgebreide infarcten in het

gebied van de mediale a. cerebri in de rechter hemisfeer. De meeste laesielocaties worden

bevloeid door de centrale en/of pariëtale takken. (17)

- Extinctie wordt vaak als een residueel symptoom gezien bij neglect. Het is een

multimodaal fenomeen waarbij een stimulus een antwoord uitlokt indien enkelvoudig

gepresenteerd, maar wanneer gelijktijdige dubbelstimulatie plaatsvindt dit niet langer het geval is.

De verwaarloosde stimulus is meestal deze aan de linkerkant. De dubbelstimulatie wordt

voornamelijk uitgevoerd in beide delen van de gezichtsvelden maar kan ook gelateraliseerd (met

beide stimuli in hetzelfde gezichtsveld) voorgesteld worden. In het intacte gezichtsveld bij

patiënten met homonieme hemianopsie ziet men geen extinctie. Neglectpatiënten vertonen ofwel

extinctie ofwel gaan ze (in tegenstelling tot het normale patroon) trager reageren op de meest

centrale stimulus (wanneer in het rechter gezichtsveld gepresenteerd). (17)

18

- Wanneer homonieme hemianopsiepatiënten gevraagd worden symmetrische objecten te

tekenen (zonder voorbeeld), gaan ze gewoonlijk compleet symmetrische tekeningen afleveren,

met evenveel detail aan beide zijden. Sommige neglectpatiënten daarentegen gaan één zijde

(meestal de linker) compleet verwaarlozen of een duidelijk discrepantie in accuraatheid of

detailgehalte tussen de rechter- en linkerzijde van de figuur vertonen. (17)

- De aanwezigheid van een visuospatiële dysfunctie komt meer waarschijnlijk voor bij

neglect. De perceptie van visuele horizontaliteit en verticaliteit, een midden, bepaling van een

positie of oriëntatie zijn functies die geassocieerd zijn met de dorsale route. Stoornissen in deze

functies zijn meer waarschijnlijk voor pariëtale laesies en minder waarschijnlijk voor occipitale

laesies. (17)

- De grootte van de fout en de soort fout die gemaakt wordt bij het tekenen van bissectrices

op lijnen, wordt ook gebruikt om het onderscheid te maken tussen homonieme hemianopsie en

neglect. Patiënten met homonieme hemianopsie gaan meestal de middellijn markeren waarbij een

contralaesionale deviatie is opgetreden. Dit betekent een deviatie in de richting van hun blinde

gezichtsveld. Neglectpatiënten daarentegen maken een bissectiefout aan de tegenovergestelde

zijde: ze deviëren ipsilaesionaal, in de richting van hun intact hemiveld. (17)

- Als men waarnemingen (met een vast fixatiepunt) in het defecte hemiveld kan moduleren

is er geen sprake van homonieme hemianopsie. Sommige signaalvorming (cueing) kan

neglectsymptomatologie aan het licht brengen. De eenvoudigste vorm van visuele cueing is bv.

een abrupte presentatie van een zeer opvallende stimulus in het linker gezichtsveld door een wit

licht te laten knipperen op een zwarte achtergrond. Deze stimulus zal hoogstwaarschijnlijk een

oriëntatierespons uitlokken omdat cueing de aandacht trekt. Eens de stimulus opgemerkt wordt,

kan erop gereageerd worden. Dit is niet het geval bij homonieme hemianopsiepatiënten omdat er

geen mogelijkheid is tot het opvangen van de stimulus in het defecte hemiveld. Doch kan er bij

deze patiënten wel een lichte vorm van residuele perceptie bestaan, bv. gespaarde

bewegingsperceptie zonder lichtdetectie. Dit fenomeen wordt “blindzicht” genoemd en kan

begrepen worden als een residuele capaciteit om te reageren op beweging, maar niet op de loutere

aanwezigheid van een stationaire stimulus. De patiënt kan niet zeggen of er een stimulus

aanwezig is, noch of het stationair is. Maar als de stimulus beweegt, kan men wel zeggen in

welke richting het beweegt. Patiënten gaan typisch als volgt reageren: “ik kan niet zeggen of er

19

iets is, maar als er iets is, heb ik het gevoel dat het omhoog beweegt”. Deze residuele functies zijn

echter niet het resultaat van cueing (de aandacht trekken) maar eerder het gevolg van gespaarde

residuele capaciteit, die altijd beschikbaar is, en dus geen tijdelijk fenomeen is (in tegenstelling

tot cueing). Bijgevolg stelt men dus voor om geen bewegende stimuli te gebruiken maar eerder

een simpele presentatie van (on/off) stimuli in een poging om reactie uit te lokken. (17)

- Observatie tijdens gezichtsveldtesten kan heel wat informatie opleveren. Als

perimetrietesten een defect tonen in een hemiveld, kan het de uiting zijn van

neglectsymptomatologie, homonieme hemianopsie, of beide. Toch ziet men in de groep van de

homonieme hemianopsiepatiënten dat de testen doorstaan worden zonder enige problemen, met

vaste fixatie en relatief goed begrip en concentratie. Daar tegenover staan de neglectpatiënten, die

moeite hebben om de centrale fixatie vast te houden. Ze vinden het duidelijk moeilijk om

reflexmatige oogbewegingen in de richting van de oplichtende stimuli te onderdrukken. Verder

merkt men op dat herhaalde metingen en een lichte modificatie van perimetrische procedures de

resultaten significant kunnen beïnvloeden bij patiënten met puur neglect en niet bij patiënten met

homonieme hemianopsie. Kinetische perimetrietesten stellen vast dat het gezichtsvelddefect bij

neglectpatiënten groter is en verschillend is wanneer stimuli inwaarts naar het fixatiepunt

bewegen, dan dat ze uitwaarts bewegen. Daarenboven suggereert de mogelijkse beïnvloeding van

de aanwezigheid en het type fixatiepunt op de resultaten visueel neglect. (17)

- Ten slotte kunnen metingen van visual evoked potentials d.m.v. hemiveldstimulatie een

hulp zijn. Wanneer men elektrische activiteit gaat meten in de rechter en linker primaire visuele

cortex, is er een duidelijke discrepantie in de respons op stimuli in elk hemiveld bij personen met

homonieme hemianopsie. Normaal gezien wordt een normale respons gemeten bij stimulatie van

het intacte hemiveld. Bij het blinde hemiveld echter wordt er geen signaal of enkel een

verwaarloosbaar signaal gemeten. Bij patiënten met pure neglect worden bij beide hemivelden,

identieke en normale responsen gemeten. (17)

Ondanks deze verschillen, vertonen zowel nonneglect- als neglectpatiënten verminderde

contralaesionale zoekstrategieën op perimetrie, contralaesionale onoplettendheid tijdens

dagelijkse activiteiten, en een gelijklopende verbetering na visuele zoektherapie. De twee

groepen patiënten zijn dus wel vergelijkbaar in hun contralaesionale functiebeperking. (18)

20

Daarnaast is er in tegenstelling tot neglectpatiënten, waar er een rechter bias bestaat, bij gezonde

personen een significante linker bias te zien (een perceptuele asymmetrie). Dit pseudoneglect

wordt verklaard als een resultaat van een hogere activatie van de rechter hemisfeer door de

visuospatiële aard van de stimuli. Bij neglectpatiënten wordt de bias bijgevolg gecreëerd door een

defect in de functies ter hoogte van de rechter hemisfeer. Een andere verklaring is dat de

asymmetrie gerelateerd is aan de effecten van directionele scanning. Zo blijken personen die van

links naar rechts lezen de linker bias te vertonen, maar personen die van rechts naar links lezen

een rechter bias. (16)

Tabel 2 toont een kort overzicht.

Tabel 2: Verschillen tussen neglect en hemianopsie. (6)

5.2.1.1 De Asymmetrie-index (AI)

Door middel van grijsschalen (figuur 3) wordt een test verricht, waarbij de patiënt wordt

gevraagd te oordelen welke van de twee donkerder verschijnt. De patiënt wordt aangemoedigd

om zo spontaan en snel mogelijk te oordelen, hoewel er geen tijdslimiet wordt voorzien. Gezonde

personen hebben het gevoel arbitraire keuzes te maken. Bijkomend aan deze standaardprocedure

wordt bij een tweede testronde aan de neglectpatiënten gevraagd om de linkerkant van elke

rechthoek aan te duiden om zeker te zijn dat er volledige perceptie is van de rechthoeken. Na elke

21

stimulus wordt het antwoord gedefinieerd als een bias naar links of rechts, als de patiënt de

grijsschaal met de zwarte kant naar respectievelijk links of rechts als de meest donkere kant kiest.

De asymmetrie-index (AI) wordt berekend als het aantal items met een bias naar rechts,

verminderd met het aantal items met een bias naar links, gedeeld door het totaal aantal items.

Deze AI varieert tussen -1 en +1. De resultaten hiertussen stellen een range voor van een extreme

bias naar respectievelijk links of rechts. Een AI van nul betekent geen bias. (16)

Figuur 3: Identieke maar gespiegelde grijsschalen om de asymmetrie-index te bepalen. (16)

In geval van neglect is er extreme rechter bias. Bij patiënten met linker hemianopsie ziet men

significant minder extreme rechter bias. Toch is deze laatste duidelijk in dezelfde richting en

significant verschillend van controles. (16)

De AI kan dus ten eerste worden beschouwd als een gevoelige maat voor onevenwicht in

aandachtsprocessen, met neglect als het extreme. Ten tweede kan de AI de clinicus een duidelijke

indicatie van de mogelijke aanwezigheid en zijde van een homoniem gezichtsvelddefect geven.

Ten derde, kan bijna elke patiënt de grijsschaaltaak uitvoeren omdat het geen

identificeringscomponent bevat. Deze test kan dus gebruikt worden bij een persoon met

objectagnosie. Tot slot kan de AI ook een praktische betekenis hebben. Zo blijkt de AI significant

gerelateerd aan visuele prestaties tijdens het rijden. Dit suggereert dat de grijsschalentaak een

praktische betekenis kent in ten minste dit soort activiteiten van het dagelijks leven. (16)

22

6. Geassocieerde problemen

6.1 Hemianopische dyslexie

Unilaterale homonieme gezichtsvelddefecten na hersenschade zijn frequent geassocieerd

met een ernstige daling van de leesfuncties, hemianopische dyslexie genaamd. Problemen met

woordidentificatie en problemen met de mogelijkheid om oogbewegingen te plannen en te

begeleiden zijn de kardinale symptomen van hemianopische dyslexie. Patiënten rapporteren lezen

als een zeer moeizame, trage en vermoeiende activiteit. Ze missen lettergrepen en woorden en

ondervinden moeilijkheden om het begin van een nieuwe regel te vinden (vooral in linkszijdig

gezichtsveldverlies) en om de ogen te bewegen langs een regel tekst (vooral in rechtszijdig

gezichtsveldverlies). (19)

Het parafoveale gezichtsveld verwerkt aankomende tekst vóór de fovea, om soepel de

oogbewegingen te laten glijden tijdens het lezen. Verlies van het parafoveale gezichtsveld

ruïneert deze 'perceptuele scan'. (20) De leesfouten bestaan voornamelijk uit visuele weglating

van voor-of achtervoegsels en kleine woorden. Ook gokfouten, d.w.z. zinvolle voltooiing van

slechts gedeeltelijk zichtbare woorden, komen voor. Daarnaast heeft men ook te maken met een

ernstig gedesorganiseerd oculomotorisch scanpatroon. De oogbewegingspatronen tijdens het

lezen worden gekenmerkt door een verhoogd aantal fixaties, een hoger percentage

fixatieherhalingen en langdurige fixatielengtes. (19)

Hemianopische dyslexie kan een belangrijke belemmering vormen bij het uitoefenen van een

beroep of volgen van een opleiding en in dagelijkse activiteiten. Het is een belangrijke cerebrale

visuele beperking. (19)

6.2 Distorsie van de gehoorsruimte

De auditieve en visuele systemen in de volwassen hersenen blijken nauw met elkaar

verbonden en bezitten een opmerkelijke capaciteit van cross-modale plasticiteit. In het bijzonder

geldt dit voor ruimtelijke waarneming, ondanks het feit dat de auditieve en visuele functies in

hoofdzaak op verschillende manieren gecodeerd zijn. Na een periode van blootstelling aan een

consistente auditief-visueel ruimtelijke ongelijkheid, wordt het geluidsveld systematisch

23

verschoven in dezelfde richting als de verplaatsing van het gezichtsvermogen. Dit wordt

benoemd als cross-modale ruimtelijke adaptatie. (21)

Het auditieve middenvlak van de patiënt neigt om te verschuiven naar de intacte zijde, dat wil

zeggen dat stimuli die gepresenteerd worden in het objectieve middenvlak (interauraal

tijdsverschil = 0), worden beoordeeld als die komende van de anopische kant. (21)

Omwille van het feit dat cross-modale adaptatie plaatsvindt bij hemianopsiepatiënten, kan de

vervorming van de visuele ruimte leiden tot een vertekening van de auditieve ruimte. (21)

6.3 Anosognosie

Anosognosie is het zich niet bewust zijn van een lichaamsdefect. Hemianopische

anosognosie (HAN) wordt gedefinieerd als de onwetendheid van zichtverlies in het betrokken

hemiveld (of hemiquadrant) in aanwezigheid van een gedocumenteerd gelijknamig

gezichtsvelddefect. HAN is meestal gerelateerd aan het falen van de ontdekking van de tekorten.

Soms zijn ook ernstig visueel hemineglect, algemene cognitieve stoornissen, een “invul”proces of

een combinatie van deze factoren eraan gerelateerd. (22)

Er zijn verschillende gradaties van verminderd bewust zijn van het defect. Men beschrijft zes

niveaus van verminderd bewust zijn: [1] totale afwezigheid van het bewust zijn, zelfs nadat de

patiënt de aanwezigheid van het visuele gebrek meermaals getoond wordt; [2] afwezigheid van

het bewust zijn van het visuele tekort, maar men is zich wel bewust van de gevolgen ervan (zoals

stoten tegen voorwerpen), [3] rationalisatie van de stoornis (dat wil zeggen, de gepercipieerde

schemering van de visie wordt uitgelegd als een gevolg van vermindering van de verlichting, niet

als een gevolg van het herseninfarct), [4] zich relatief bewust zijn van het tekort, maar niet in

staat zijn om de visuele verstoring te beschrijven of uit te leggen, [5] bewust zijn van het gebrek,

dat adequaat is beschreven, maar verkeerd geïnterpreteerd (bijv. probleem in een oog in plaats

van geïnterpreteerd als een homonieme hemianopsie), en [6] totaal bewust zijn van het gebrek en

voldoende besef dat het tekort te wijten is aan een herseninfarct. Alleen de eerste vier types van

verminderd bewustzijn worden geclassificeerd als HAN. Type 5 wordt geclassificeerd als

hemianopische misinterpretatie omdat de patiënt zich bewust is van het gebrek, maar de oorzaak

ervan miskent. In dit geval wijt de patiënt het defect van het oog aan de kant van het verlies van

24

het hemiveld. Het is niet gebaseerd op de onwetendheid van het defect maar eerder op de

misvatting van de patiënt over hoe het brein werkt. Dit is een cultureel gegeven: aangezien men

verwacht dat oogziekten blindheid kan veroorzaken, leidt men af dat hemianopsie dus te wijten is

aan een oogdefect. (22)

Hemianopsiepatiënten met anosognosie vertonen een grotere laesie dan deze zonder. Patiënten

die zich bewust zijn van hun hemianopsie hebben puur occipitale laesies, terwijl patiënten die

zich niet bewust zijn van hun hemianopsie meer ventraal gelegen laesies vertonen. (22)

De patiënt merkt niet meteen de afwezigheid van een deel van zijn zicht, maar ontdekt eerder een

specifiek falen van een functie. Uitval van een zintuig is nooit onmiddellijk fenomenaal, maar

moet ontdekt worden door observatie. Ontdekking van een visueel defect komt dus pas tot stand

als er factoren zijn die de aandacht van de patiënt focust op het probleem. Om dit beter te

begrijpen kan uitleg rond het verschil in “donker zicht” versus “geen zicht” een hulp zijn. Donker

zicht is een duisternis of donkerte die men ervaart als de ogen gesloten zijn. Het wordt ervaren

door mensen met een oogpathologie (zoals amaurosis fugax). Geen zicht is de afwezigheid of het

niet bestaan van zicht. Het is die afwezigheid van de sensatie zoals aan de achterzijde van het

hoofd. Daarbij komt nog dat men deze sensatie ook niet mist, omdat men geen psychisch orgaan

bezit dat deze afwezigheid registreert. “Geen zicht” wordt niet opgemerkt door de patiënt en

behoeft dus ontdekking, waarnaast “donker zicht” meteen wordt waargenomen. Men gaat deze

laatste beschrijven als troebel of wegebbend tot verdwijnend zicht. HAN is meestal tijdelijk en de

meeste worden zich bewust van het defect zodra men erop gewezen wordt. Hoe weet men nu dat

er informatie gemist wordt of dat men geen input krijgt, hoe weet men dat men verondersteld is

input te krijgen? Als men voor zich kijkt, moet men in staat zijn te herinneren hoe het normale

gezichtsveld moet zijn. Men moet wat men ziet vergelijken met wat men verwacht te zien. (22)

6.4 Rijgeschiktheid

Autorijden is een belangrijke activiteit uit het dagelijks leven. Het is immers de primaire

vorm van mobiliteit in grote delen van de wereld. De mogelijkheid om te rijden vergemakkelijkt

het uitoefenen van een beroep en kan van belang zijn voor sociale interactie. Veilig rijden is sterk

25

afhankelijk van de visie, maar er heerst nog veel onbekendheid over de mate van de visie die

nodig is voor een veilig rijgedrag. (23)

Enkele bevindingen in het autorijden bij hemianopsiepatiënten:

- Hemianopsiepatiënten lopen beduidend meer kans op een voorstel van de omgeving om

het autorijden te stoppen of te beperken (29,2%), in vergelijking met personen met normale

gezichtsvelden (4,2%). De twee groepen verschillen niet in hoe ze de algemene kwaliteit van hun

rijgedrag beoordelen. In vergelijking met mensen met normale gezichtsvelden, melden patiënten

met hemianopsie een minder frequent gebruik van de wagen met eveneens minder grote

afstanden. Chauffeurs met hemianopsie rapporteren significant meer moeite voor situaties

waarbij beroep gedaan wordt op het perifeer zicht en onafhankelijke mobiliteit, in vergelijking

met mensen met een normaal gezichtsveld. (24)

- Metingen van autorijden bij personen met hemianopsie tonen problemen met het

aanhouden van het rijvak, standvastigheid tijdens het sturen en het beoordelen van de

tussenruimte. Het is interessant dat de zelfrapportagegegevens samenkomen op dezelfde soorten

problemen, wat erop wijst dat sommige hemianopsiechauffeurs zich bewust zijn van de

specifieke soorten uitdagingen op de weg. Dit impliceert dat zij het beter kunnen aanvaarden om

of gemotiveerd zijn om compenserende strategieën aan te leren om effectieve rijvaardigheden te

ontwikkelen. (24)

- Bestuurders met homonieme hemianopsie vertonen een significant lagere

voetgangersdetectiegraad aan de blinde kant dan bestuurders met normale gezichtsvelden (vooral

bij grote excentriciteit), maar het belangrijkste kenmerk van de detectiegraad is de grote

variabiliteit tussen personen (van 6% naar 100%). Leeftijd is de belangrijkste factor voor de

variabiliteit: oudere bestuurders met homonieme hemianopsie hebben een lagere detectiegraad

dan de jongere bestuurders. Dit wijst erop dat met toenemende leeftijd een vermindering van de

mogelijkheid om te compenseren voor het gezichtsveldverlies optreedt. (25)

- De responstijden blijken significant langer aan de hemianopische zijde. Ook zijn ze langer

bij een grote excentriciteit. Langere reactietijden kunnen de veiligheid aantasten, maar het niet

detecteren is een groter veiligheidsprobleem bij de beoordeling van de rijgeschiktheid. (25)

- De detectiegraad aan de hemianopische zijde is lager en responstijden duren langer als

men op het platteland rijdt dan in de stad. Dit suggereert dat een hogere snelheid meer aandacht

26

vereist (bijvoorbeeld om het stuur te bedienen) en dat het veld waarop de aandacht gevestigd is

(bruikbare gezichtsveld) smaller is, waardoor de mogelijkheid om te compenseren daalt. Een

vermindering in het aandachtsveld is geassocieerd met zowel toenemende cognitieve belasting als

verhoogde snelheid. (25)

- Algemeen rijden bestuurders met homonieme hemianopsie beduidend langzamer dan

bestuurders met normale gezichtsvelden zowel in de stad als op landelijke wegen. Bestuurders

met homonieme hemianopsie met een betere detectie rijden niet langzamer dan bestuurders met

homonieme hemianopsie met een minder goede detectie. (25)

- De resultaten ondersteunen de hypothese dat bestuurders met homonieme hemianopsie

een positie op het rijvak innemen dat de veiligheidsmarge van hun blinde kant vergroot. Toch

varieert de absolute rijvakpositie volgens het stuurmanoeuvre en het risico van tegenliggers, dat

verandert naargelang het wegtype. (26)

- Er wordt meer variabiliteit gerapporteerd in de positie op de rijstrook en de rijstrookgrens

wordt meer overgestoken door personen met homonieme hemianopsie dan personen met een

normaal gezichtsveld. (26)

Sommige bestuurders met hemianopsie zullen zichzelf onterecht als goede bestuurders zien

terwijl in feite hun rijprestatie onveilig is zoals beoordeeld door een professional op het gebied

van autorijden. Dit kan veroorzaakt worden door een gebrek aan inzicht in de problematiek van

hun rijgedrag. Bepaalde patiënten zijn dus significant slechtere chauffeurs dan personen met een

normaal gezichtsveld, terwijl er ook bewijs bestaat dat andere patiënten een efficiënt rijvermogen

hebben ontwikkeld dat niet te onderscheiden is van chauffeurs van dezelfde leeftijd zonder een

gezichtsvelddefect. Er heerst dus grote individuele variabiliteit in de rijvaardigheid bij

hemianopsiepatiënten. (24)

Verhinderen dat een persoon mag rijden heeft mogelijk ernstige gevolgen voor de kwaliteit van

het leven en is gekoppeld aan depressie, sociaal isolement en een verhoogd risico voor plaatsing

in de langdurige zorg. Daarom moet een beleid dat personen met een functiebeperking een

rijbewijs ontzegt, evidence based zijn. Er moeten dus duidelijke aanwijzingen zijn dat de patiënt

onveilig bevonden wordt om te rijden. (23)

Dit toont aan dat mensen met hemianopsie die willen rijden een individuele rij-evaluatie moeten

krijgen door een revalidatiearts die hun vaardigheden op de weg vaststelt, in plaats van het

27

categorisch ontkennen van een rijbewijs, gebaseerd op het type van functionele beperkingen,

zoals in bepaalde regio’s gebeurt. Meestal hebben bestuurders met hemianopsie een goede

mentale status. Dit kan hun prognose verbeteren omdat dit een voordeel kan betekenen in een

revalidatieprogramma betreffende autorijden. Zij bezitten immers het potentieel voor

zelfherkenning en bewust zijn van problemen die zij ondervinden op de weg. (24)

6.5 Kwaliteit van leven

Er zijn verschillende vragenlijsten die het visueel functioneren van een patiënt met

homonieme hemianopsie rapporteren. (27)

Hieruit blijkt dat de meeste personen met homonieme hemianopsie matige tot extreme

moeilijkheden ervaren bij het uitvoeren van taken zoals het lezen van kranten, het uitvoeren van

hobby's, het terugvinden van voorwerpen, het lezen van straatnaamborden, enz. … Men

identificeert mobiliteit, autorijden, perifeer zicht en zichtspecifieke afhankelijkheid, sociaal

functioneren en geestelijke gezondheid als zijnde significant beïnvloed bij mensen met

homonieme hemianopsie. Vaak klagen de patiënten van het plots verschijnen van voorwerpen

(omdat ze vanuit het hemianopisch gezichtsveld naar het niet-aangetaste gezichtsveld overgaan).

(27) Bovendien klagen de patiënten over stoten tegen obstakels en het niet zien van personen die

zich in het blinde gebied bevinden. Ook verliest men vaak de oriëntatie, vooral in een onbekende

omgeving. (19)

Het is belangrijk om de hoofdproblemen te identificeren met betrekking tot de kwaliteit van leven

zodat een betere aanpak van de revalidatie bij deze patiënten kan verleend worden. (27)

7. Resultaten: therapie / visuele revalidatie

Het algemene doel in de behandeling van hemianopsie is om de geassocieerde problemen

te verminderen, het zelfvertrouwen van patiënten te verhogen en hun re-integratie te bespoedigen

in een onafhankelijk sociaal en professioneel leven. (20)

In de klinische praktijk betekent de ‘blindheid’ in homonieme hemianopsie niet het verlies van

alle visuele functies. Het residueel zicht kan immers bewaard zijn, ondanks de destructie van de

28

primaire visuele cortex. Corticale activiteit kan aanwezig zijn na stimulering van het blinde

gezichtsveld, wat overeenkomt met het residueel zicht. Twintig procent van de patiënten

behouden de mogelijkheid om accurate saccades te maken naar gepresenteerde visuele stimuli in

hun blinde hemiveld. Zoals eerder aangehaald wordt dit fenomeen “blindzicht” genoemd om te

benadrukken dat deze residuele functies niet bewust ervaren worden. (20, 28)

In de beschrijving van de verschillende therapievormen gebruikt men de term herstel om een

passieve of spontane toename van het gezichtsveld van de patiënt na verloop van tijd te

beschrijven, die gezien wordt als genezing. De term restauratie of restitutie verwijst naar een

actieve vorm van toegenomen gezichtsveld als gevolg van training of andere behandelingen.

Zonder meerdere gezichtsveldmetingen is het niet mogelijk een onderscheid te maken tussen

deze vormen. (29)

7.1 Spontaan herstel

Sommige patiënten kunnen een bepaalde graad van spontaan herstel van de visusstoornis

ervaren, afhankelijk van de onderliggende pathologie en de plaats van de veroorzakende laesie.

Homonieme gezichtsvelddefecten van vasculaire aard hebben een slechte prognose voor een

spontaan herstel. Een herstel van de volledige hemianopsie treedt op in de eerste 10 dagen

waarna verder herstel onwaarschijnlijk is. Gedeeltelijk herstel van het defect is gewoonlijk

maximaal binnen de eerste 48 uur. Minder dan 10% van de patiënten herstellen van hun volledige

hemianopsie, waarbij een deel van deze echter zal blijven klagen over hun visuele functie als

gevolg van blijvende betrokkenheid van de pariëtale kwab. Tot 50% ziet spontane regressie in

verschillende gradaties. Het patroon van herstel hangt grotendeels af van de mate van

reversibiliteit van de hersenbeschadiging die op zijn beurt, afhankelijk is van de toestand van de

collaterale circulatie. Verder herstel is verwaarloosbaar na 10-12 weken. In het algemeen herstelt

het zicht van het getroffen gebied volgens een sequentie beginnend met waarneming van

beweging, licht, vorm, kleur en tenslotte stereognosie. Functionele hersenreorganisatie kan een

herstel veroorzaken van de functionaliteit na de resolutie van het peri-infarct oedeem en de

reperfusie van de ischemische penumbra. Maar de strikte retinotopische weergave van de

29

primaire visuele cortex beperkt waarschijnlijk de mate van reorganisatie zoals te zien in andere

neurale netwerken die op een meer uitgebreide en overlappende wijze reorganiseren. (20, 30-33)

De mate van herstel correleert negatief met de leeftijd, een geschiedenis van diabetes of

hypertensie, en de aanwezigheid van cognitieve, taal- of geheugenstoornis. (20)

Deze eerste fase van spontaan herstel is zelden voldoende om de invaliderende gevolgen van het

gezichtsveldverlies te doen verdwijnen. Verdere verbetering kan alleen worden verkregen door

systematische behandeling. (31, 34)

7.2 Chirurgische revascularisatieprocedures

Na een CVA is er een gebied van niet-functionerend, maar levensvatbaar weefsel, de

penumbra, die zijn functie kan hervatten wanneer de bloedtoevoer hersteld wordt. Er zijn echter

geen legitieme richtlijnen om die patiënten te identificeren met een vast neurologisch defect in de

aanwezigheid van levensvatbaar weefsel dat zou kunnen herstellen met cerebrale revascularisatie.

In de praktijk worden bypassprocedures niet uitgevoerd omdat ze worden geassocieerd met een

hogere mortaliteit bij patiënten met TIA's en kritische arteriële stenosen. Endarterectomieën

worden in principe uitgevoerd bij deze patiënten als secundaire preventie van verdere

neurologische stoornissen maar niet als de behandeling ervan. (20)

7.3 Compensatoire exploratieve oogbewegingstraining

Bij deze training wordt de patiënt gevraagd om zijn aandacht te richten naar het blinde

hemiveld en saccades uit te voeren in de richting van dit hemiveld. Het doel van deze vorm van

training is te compenseren voor het defect en zo het gebied te vergroten tot waar hun blik reikt.

(35)

Patiënten met laesies van minder dan 6 maanden geleden vertonen fixatiepatronen die deze van

normale personen benadert, terwijl die met oudere laesies fixatiepatronen vertonen die

verschillend zijn van normale personen. Deze bevinding kan de evolutie weerspiegelen van een

spontane compenserende oogbewegingsstrategie. (30) De meerderheid gebruikt een trapstrategie

die bestaat uit een reeks van veilige maar trage stapsgewijze saccadische zoekbewegingen om het

doel in het gezichtsveld te brengen (stairstepstrategie). Minder vaak nemen patiënten een

30

alternatieve maar meer efficiënte strategie aan om het doel te proberen 'vangen' met een grote

saccade die het doelwit overschrijdt, maar hem in het intacte hemiveld brengt. Vervolgens maken

ze een corrigerende verschuiving om het in de fovea te brengen (overshootstrategie). (20)

Daarnaast gaan ze hun blik richten naar het blinde hemiveld in plaats van naar het midden van de

scène, waarbij men dit als een compenserende strategie gaat bestempelen. (30)

7.3.1 Procedure

Het uitgangspunt van deze behandeling is de verwerving van explorerende

oogbewegingen door een repetitieve presentatie van visuele prikkels die verschijnen op

willekeurige posities op een scherm of trainingsbord. (36)

Patiënten worden getraind op een speciaal 21 inch tv-scherm (25° x 10°), geïnstalleerd in een

rustige donkere kamer (eventueel bij de patiënt thuis) en onder toezicht. De patiënten moeten

zoeken naar een willekeurig gepositioneerd doelelement (ofwel lijnen, vierkanten of driehoeken)

die van 40 homogene afleiders verschillen op slechts 1 vlak (grootte of oriëntatie). Een variatie

hierop zijn zoekopdrachten op eigenschap, volgens samenhorigheid of vergelijking. Bij de

eigenschap- en samenhorigheidstaken beslist de deelnemer of een specifiek doel aanwezig is

(50% van de gevallen) of afwezig, te zoeken tussen een reeks van 9 en 18 items. Bij de

zoekopdrachten op eigenschap is het specifieke doel gedefinieerd door een karakteristieke

eigenschap (dwz kleur, vorm of grootte), terwijl bij de samenhorigheidszoekopdrachten het

specifieke doel wordt bepaald door twee van deze kenmerken (dat wil zeggen als het doel een

blauwe x is, de afleidende items rode x’en en blauwe k's zijn) . Bij de vergelijkende

zoekopdrachten bepalen de patiënten of twee beelden (1 aan elke zijde van het scherm), die een

reeks van drie tot negen items bevatten, hetzelfde of verschillend zijn. Voorafgaand aan elke

zoekopdracht, fixeren de patiënten zich op een centraal kruis gedurende 1s om ervoor te zorgen

dat hun blik begint in het midden van het scherm. Zoekstimuli worden gepresenteerd gedurende

maximum 3s waarbij de patiënten aangeven of een doel afwezig/aanwezig is met behulp van een

muis met twee knoppen. De patiënten worden geïnstrueerd het doel zo goed en snel mogelijk te

detecteren en fixeren, maar de hoofdbewegingen te beperken tot een minimum. Doelloze trials

(20%) worden willekeurig afgewisseld om de responsnauwkeurigheid te bepalen. Patiënten

31

doorlopen 600 trials die worden uitgevoerd in 40 minuten, in blokken van 100 trials. Ze krijgen 5

sessies per week tot in totaal 20 sessies doorlopen zijn zodat de opleiding na een maand kan

worden afgerond. (34, 37)

Daarnaast kan compenserende visuele gezichtsveldtraining ook worden uitgevoerd op een bord

met als afmetingen 1.25x3.05m. De rechter en linker zijvleugels worden 30° inwaarts geplaatst.

Veertig lichtpunten (met een diameter van 1.5cm) die rood kunnen oplichten, zijn verdeeld over

het bord in 4 horizontale lijnen met 10 lichtpunten op 1 lijn. Patiënten bevinden zich op 1.5m van

het bord zodat hun gezichtsveld volledig gevuld is door het bord. Een kinsteun verhindert hen om

hoofdbewegingen te maken. Vooraf en na de training wordt het gezichtsvermogen geëvalueerd

op 2 parameters: detectie van een visuele stimulus en reactietijd. Er worden multipele stimuli

willekeurig gepresenteerd op het bord. De patiënten worden gevraagd om een bepaalde

gegroepeerde stimulus (bv. een vierkant van 4 lichtpunten) te identificeren in elk hemiveld met

behulp van explorerende oogbewegingen, maar zonder hoofdbewegingen. De gegroepeerde

stimuli worden gepresenteerd met variabele intervallen, maar met een duur van 3s. De patiënten

worden gevraagd het bord te scannen op de gegroepeerde stimuli d.m.v. explorerende

oogbewegingen, maar zonder hoofdbewegingen. Als men een stimulus ontdekt, wordt gevraagd

op de knop te duwen. Men krijgt dagelijks tweemaal een training van elk 30min gedurende vier

weken. (38)

Een systematische scanningsstrategie (ofwel horizontaal rij per rij ofwel verticaal kolom per

kolom), wordt regelmatig aan de patiënt gedemonstreerd, waarbij hij of zij wordt aangemoedigd

1 van deze strategieën over te nemen terwijl ze zoeken. Daarenboven dringt men erop aan altijd

te beginnen met zoeken aan de periferie van hun scotoom, aangezien dit het meest

waarschijnlijke gebied is waar men in het dagelijks leven zal falen om objecten of personen op te

merken. (33) In andere studies (37, 39) wordt dan weer gevraagd om hun eigen systematische

scanningsstrategie te ontwikkelen.

Naast exploratietraining is aandachtstraining ook een vorm die belangrijk is om compenserende

oogbewegingsstrategieën aan te leren. Men voltooit hierbij ook eigenschap- en

32

samenhorigheidszoekopdrachten, maar de opstelling is anders. Er worden vier items

gepresenteerd, met de binnenste rand van de items op 0,5° van het fixatiepunt. Daarnaast is er

ook een rotatietaak, waarbij een item (een getal, letter of symbool) wordt weergegeven in het

midden van het scherm. Het item kan zich presenteren in de normale richting of kan zich

voordoen in spiegelbeeld. Het wordt gepresenteerd in een van de vijf verschillende oriëntaties

(gedraaid over 0°,45°,135°,225° of 315°). De patiënten moeten beslissen of men de normale of

spiegelbeeldversie van de stimulus waarneemt. (37)

De patiënten kunnen daarbij ook dagelijks 90min aanvullende fysio-en ergotherapie krijgen om

de overdracht van de compenserende visuele strategieën te vergemakkelijken naar de activiteiten

van het dagelijks leven toe. Fysiotherapie bestaat uit reactieoefeningen en loopoefeningen met de

nadruk op scannen op obstakels aan de kant van de hemianopsie. Bijzondere nadruk wordt gelegd

op ruimtelijke oriëntatie in onbekende omgevingen en veiligheid. Tijdens ergotherapie wordt de

training van relevante activiteiten van het dagelijks leven individueel aangepast. (36)

7.3.1.1 Audiovisuele training

De colliculus superior en regio’s van de cortex bezitten neuronen die reageren op stimuli

van verschillende sensorische modaliteiten. Dus kan multisensorische integratie een significante

rol spelen in het gedrag gemedieerd door de colliculus superior. De functionele eigenschap van

deze multisensorische neuronen maakt ze geschikt om sensorische gebeurtenissen te detecteren

wanneer ten minste één sensorisch systeem beschadigd is. Door een gelijktijdige stimulering van

andere zintuigen kan de reactie van het ene zwakkere sensorische systeem verbeteren. In het

bijzonder kan temporele visuele waarneming verbeteren bij patiënten met hemianopsie door

audiovisuele interactie in multisensorische neuronen in het blinde hemiveld.

De inrichting bestaat uit een halfronde structuur waarin de visuele en de akoestische stimuli

worden geplaatst. Het apparaat is een plastic horizontale boog (hoogte 30 cm, lengte 200 cm)

gefixeerd op de tafel. De akoestische stimuli zijn acht piëzo-elektrische luidsprekers (0,4 W, 8 V)

horizontaal gelegen op het niveau van de oren van de patiënt, bij een excentriciteit van 8, 24, 40,

56° in het hemianopisch en in het intacte hemiveld. De luidsprekers zijn bedekt door een strook

zwarte stof, bevestigd aan de plastic boog, zodat men geen visuele informatie over hun positie

33

kan bekomen. Zes visuele stimuli (rode ledlampen) bevinden zich recht voor de luidsprekers: de

lichtgevende stimuli steken uit de zwarte stof op een excentriciteit van 24, 40 en 56° aan

weerszijden van het fixatiepunt. De visuele en de akoestische stimulus hebben dezelfde duur van

100 ms.

De patiënten zitten op ongeveer 70 cm voor de inrichting. De patiënten kijken naar het

fixatiepunt, een witte driehoek (1°), en worden gevraagd hun blinde hemiveld te verkennen door

het verschuiven van hun blik in de richting van de visuele stimulus, zonder hoofdbewegingen. Zij

worden gevraagd om bij aanwezigheid van een visuele stimulus een knop in te drukken en de

auditieve stimuli te negeren, omdat zij niet voorspellend zijn voor de aanwezigheid van een

visuele stimulus.

Drie verschillende sensorische prikkels worden gebruikt: (i) een unimodale visuele prikkel

waarin alleen de visuele stimulus aanwezig is, (ii) een unimodale auditieve prikkel waarin alleen

de auditieve stimulus aanwezig is en (iii) een crossmodale audiovisuele prikkel: een geluid samen

met de visuele stimulus. In de crossmodale omstandigheden kan het geluid gepresenteerd worden

in dezelfde positie van de visuele stimulus, namelijk ruimtelijk samenvallend crossmodale

prikkel of in een andere positie, namelijk ruimtelijk verspreide crossmodale prikkel bij 16 en 32°

van nasale of temporale ongelijkheid van de visuele stimulus. Tijdens de training wordt het

hemianopisch hemiveld intensiever gestimuleerd dan het intacte hemiveld. Voor elk blok worden

48 prikkels gepresenteerd: 9 unimodale visuele prikkels (6 proeven voor het hemianopisch en 3

voor het intacte hemiveld), 8 unimodale auditieve prikkels (6 voor het hemianopisch en 2 voor

het intacte hemiveld), 8 crossmodale ruimtelijk samenvallend prikkels (6 voor het hemianopisch

en 2 voor het intacte hemiveld) en 23 crossmodale ruimtelijk verspreide prikkels (20 voor het

hemianopisch en 3 voor het intacte hemiveld). Het aantal blokken varieert per patiënt, afhankelijk

van de vooruitgang.

De behandeling is voltooid wanneer patiënten meer dan 50% van de visuele stimuli detecteren

voor drie opeenvolgende blokken van prikkels in de gelijktijdige presentatie van audiovisuele

stimuli. De dagelijkse sessie duurt 4 uur, regelmatig gescheiden door een pauze naargelang de

prestaties en vermoeidheid van de patiënten. Alle patiënten voltooien de opleiding in 2 weken.

(32)

34

7.3.2 Effecten

Na compensatoire exploratieve training vertonen de patiënten meer fixaties in en saccades

naar het hemiveld dat het doel bevat. Ze maken dus minder fixaties in het ''verkeerde'' hemiveld

voordat ze overschakelen. Ze maken een grotere eerste saccade en vertonen minder en snellere

overgangen van het ene hemiveld naar het andere voor het lokaliseren van het doel. Na de

training vertonen de patiënten dus in totaal minder fixaties om het doel te vinden, waardoor ze

sneller locaties fixeren in het hemianopisch hemiveld. Na de training zijn de patiënten in staat om

doelen te lokaliseren binnen een groter gebied van hun blinde hemiveld. Bovendien hebben de

patiënten minder saccades nodig om het doel te vinden na een dergelijke training, als gevolg van

een verhoogde zoekefficiëntie. De visuele zoektrainingsmethode hier beschreven is kort (1

maand duur), goedkoop, en kan worden uitgevoerd door patiënten in hun eigen huis zonder

tussenkomst van een therapeut. Deze vorm van therapie zorgt voor oculomotorische

veranderingen en subjectieve voordelen bij activiteiten van het dagelijks leven, tot zelfs

werkhervatting. Deze gevolgen blijven stabiel na follow-up. (33, 34)

Bij de tweede manier van training (op een bord met lichtpunten) kunnen sommige patiënten vóór

de training niet binnen de 3s reageren, terwijl ze hier na de training wel tot in staat zijn. De

voornaamste bevinding is dat de training de detectie en reactietijd op stimuli verbetert door het

gebruik van explorerende oogbewegingen. Deze verbeteringen zijn een gevolg van meer

efficiënte saccades en zoekgedrag en verbeterde visuele exploratiecapaciteiten. (36, 38)

Exploratie- en aandachtstraining leveren vergelijkbare voordelen. Dit kan verklaard worden

doordat visuele aandacht een belangrijke rol speelt in de compensatie van een homoniem

gezichtsvelddefect, en dat beide interventies de aandachtsverwerkingscapaciteiten van de patiënt

verbeteren. (37)

Stimulatie van de niet-aangedane zijde van patiënten alsook aan weerszijden van gezonde

personen vertoont overwegend contralaterale activatie. De ipsilaterale extrastriate activatie van de

35

intacte hemisfeer, in afwezigheid van contralaterale primaire visuele cortex activatie, is dan ook

een duidelijke bevinding tijdens stimulatie van het hemianopische gebied van patiënten. (36)

Er is geen verschil gevonden tussen patiënten die een ‘vroege’ of ‘late’ visuele training na de

hersenschade krijgen. Dit impliceert dus dat visuele revalidatie compenserende saccadische

oogbewegingen verbeteren, onafhankelijk van hun tijd sinds het letsel. (20, 33) Interessant is wel

dat de mate van verbetering toeneemt met de leeftijd. (39)

Multisensorische audiovisuele integratie verbetert het reactievermogen van het oculomotorisch

systeem, het versterkt de oriëntatie naar het blinde hemiveld en de oculomotorische visuele

exploratie gemedieerd door multisensorische structuren, zoals de colliculus superior. Zowel

visuele detectie als het visueel scanningsgedrag ondervinden een verbetering. Na de training ziet

men een sneller en meer efficiënt zoekgedrag, wat waarschijnlijk impliceert op een vergroting

van het zoekveld. Omdat geen verbetering gezien wordt als men de training doorloopt met

gefixeerde ogen, kan men er vanuit gaan dat de verbetering gemedieerd wordt door het

oculomotore systeem en niet door een gezichtsvelduitbreiding. De multisensorische uitvoering

van het oculomotore systeem kan de patiënten dus toestaan de aanwezigheid van visuele

gebeurtenissen te detecteren in de getroffen gebieden. Men merkt een vermindering van de

visuele handicap in het alledaagse leven. De patiënten leren de herwonnen visuele capaciteiten te

gebruiken om met hun gezichtsvelddefecten om te gaan, zodat een geleidelijke overgang en

automatisering van de compenserende strategieën in het dagelijks leven gebeurt. Uiteindelijk ziet

men dat deze effecten stabiel blijven in follow-up. (32)

7.3.2.1 Lezen

In principe worden de patiënten geleerd om elk woord te zien als een geheel voor ze het

lezen: linkszijdige hemianopsiepatiënten worden gedwongen om hun blik te verschuiven naar het

begin van de lijn en de eerste letter van elk woord in die lijn. Rechtszijdige hemianopsiepatiënten

worden ontmoedigd om een woord te lezen vooraleer zij het woord volledig zien. Aan het einde

van de training, zijn de patiënten in staat om sneller en met minder fouten te lezen. De

verbetering is vooral te danken aan de opkomst van superieure oculomotorische strategieën die

36

leiden tot minder fixaties, grotere saccadische sprongen, en kortere fixatieperiodes. Patiënten met

rechter homonieme gezichtsvelddefecten ondervinden meer problemen en vereisen meer

trainingen dan patiënten met linker homonieme gezichtsvelddefecten. Ze bereiken nooit helemaal

dezelfde standaard van verbetering als de linkszijdige. De verbeterde leesprestaties blijven bij

follow-up stabiel bij beide. (20, 30)

Patiënten ontwikkelen individuele trucs om deze problemen te overwinnen: met behulp van latjes

kan men de juiste regel aanhouden of door het draaien van een tekst met 90°, wordt links-naar-

rechts lezen boven-naar-onder lezen. (30)

De leestraining heeft een vergelijkbaar effect als de exploratieve training: in 34% van de

hemianopsiepatiënten ziet men een gemiddelde gezichtsveldvergroting van 5,4° na 15 tot 24

trainingen, naast verbeteringen van de leessnelheid en -nauwkeurigheid. (31)

7.3.2.2 Autorijden

In België gaat men enkel visuele revalidatie toepassen bij een zuiver visueel probleem,

waarbij de praktische rijtest niet goed was. Dit houdt in dat de patiënt 10u rijles krijgt waarbij

men goede kijktechnieken aanleert. Daarna gaat men herevalueren en indien de rijtest opnieuw

niet goed blijkt, kijkt men of er aanpassingen of beperkingen kunnen toegepast worden.

Beperkingen kunnen zijn: straalbeperkingen, beperken in snelheid (geen autosnelwegen) of enkel

overdag rijden. Bij goedkeuring mag men dan 1 jaar rijden, waarna opnieuw een evaluatie

gebeurt (door het CARA) en men daarna opnieuw een attest geeft (kan onbeperkt of beperkt in

tijd zijn).

7.4 Restitutietherapie door flikkerstimulatie

Het gaat om training van het gezichtsveld zonder oogbewegingen. De patiënt wordt

gevraagd om zijn blik te fixeren. Het doel van deze vorm van training is het herstellen van het

gezichtsveld zelf. (35)

Men neemt aan dat slechts 10% tot 15% van de neuronen in een beschadigd gebied overleven,

waarvan wordt verondersteld dat ze elementaire visuele functies kunnen terugwinnen. Repetitieve

37

stimulatie kan leiden tot reactivering van deze neuronen, eventueel met een uitbreiding van de

receptieve velden en een verbeterde synaptische connectiviteit. (30)

7.4.1 Procedure

De basisconstructie van het stimulussysteem (een Lubeck reactieperimeter) is een

hemisfeer met een inwendige straal van 70 cm. Deze maat is gekozen om een minimum aan

accommodatiebelasting voor de patiënt te garanderen. Aan de pool van de hemisfeer schijnt een

rode ledlamp als fixatie-element. 1740 groene ledlampen worden gebruikt als lichtstimuli. Ze zijn

homogeen verdeeld op een afstand van 3° in de binnenste hemisfeer volgens isoazimuth- en iso-

elevatielijnen. De luminantiewaarden van de ledlampen kan worden gewijzigd. Twee

luidsprekers voor auditieve stimulatie bevinden zich onder de hemisfeer. Een computer maakt

gebruik van een speciale software die toelaat door sequentiële en repetitieve stimulatie van

ledlampen te behandelen zodat patiënten hun selectieve aandacht gaan richten op gestimuleerde

gebieden. Men neemt aan dat selectieve aandacht een belangrijke rol speelt bij de behandeling.

Daarom wordt elke visuele stimulus aangekondigd door een willekeurige auditieve

waarschuwingsstimulus om de aandacht te trekken naar de visuele stimulatie. Reactietijden

weerspiegelen het prestatieniveau en worden gemeten door te drukken op een knop wanneer de

patiënt de stimuli waarneemt. Er is een nauwe relatie tussen reactietijdverlenging en

drempelverhoging, een karakteristiek kenmerk van defecte gezichtsvelden. Terwijl men fixeert

op de centrale ledlamp worden lichtflitsen om de 100ms knipperend getoond in een vooraf

geselecteerd gebied van het gezichtsveld van de patiënt. Stimulatie start binnen het intacte

hemiveld en wordt verplaatst naar de anopische zijde. In het geval van geen of vertraagde (901 -

1400ms) respons, wordt een lage frequentie toon uitgezonden als een negatieve feedback signaal

om de aandacht van de patiënt te verhogen. Wanneer de patiënt niet reageert op twee

opeenvolgende stimuli, begint de volgende stimulus 12° terug, waar de waarneming nog geslaagd

was. Deze procedure wordt driemaal herhaald vooraleer over te gaan tot stimuli t.h.v. de

volgende iso-elevatie- of isoazimuthlijn. Het voordeel van deze aanpassingsbehandeling is dat

stimulatie automatisch wordt aangepast aan de huidige gezichtsveldrand en zich richt op de

overgangszone tussen het intacte en het defecte gezichtsveld. Een behandelingssessie duurt

38

typisch 45 minuten waarin ongeveer 500 stimuli gepresenteerd worden in het te behandelen

gebied. (31)

Een variant hierop is om een flikkerend schijfje of flikkerende letters als trainingsprikkel te

gebruiken op een zwarte achtergrond. De schijf wordt gedetecteerd bij excentriciteiten van 10˚ of

30˚ en de flikkerende letters worden herkend bij 10˚. Detectiedrempels (luminante schijf) of

herkenningdrempels (flikkerende letters) worden gemeten. De kijkafstand is 115 cm. De

patiënten worden in hun hoofdbewegingen beperkt door een kinsteun, en ze fixeren op een

ledlamp terwijl stimuli werden gepresenteerd in hun perifeer zicht. De blootstellingstijd van elke

stimulus is 2s, met een interval van 600ms tussen stimuli voor de flikkerdetectie, maar in de

letterherkenning wordt slechts een letter tegelijk getoond. Een korte toon gaat vooraf aan elke

stimulus en de respons wordt gevolgd door een geluid die de juistheid ervan aangeeft. Tijdens de

flikkerdetectie, zegt de patiënt wanneer er flikkering is. In de letterherkenningstaak, wordt de

deelnemer gevraagd te zeggen welke letter er wordt getoond. Training wordt altijd gestart met

een combinatie van stimuli in een gebied en excentriciteit dat de deelnemer alle of de meeste

getoonde frequenties kan detecteren. Twee keer per week gedurende een jaar wordt er getraind,

waarbij elke sessie 1-2 uur duurt. (28)

7.4.2 Effecten

Enorme controverse heerst rond de vraag of een trainingstechniek een gezichtsveldverlies

reversibel kan maken bij hemianopsiepatiënten. (30)

Met de Lubeck perimeter meet men bij een gemiddelde van twee sessies per week gedurende iets

meer dan acht maanden van ambulante behandelingen een vergroot gezichtsveld van gemiddeld

11,3° en een verhoogde detectiegraad van gemiddeld 18,6%. Bovendien nemen scherpte, vorm-

en kleurwaarneming matig toe waardoor men kan aannemen dat een veralgemening van de

verbetering optreedt. Gezichtsveldbehandeling bij hemianopsiepatiënten, die gebruik maakt van

een speciaal ontworpen geautomatiseerde behandelingsperimeter, resulteert in een afzonderlijk en

duurzaam herstel van een deel van het gezichtsveld bij de meeste patiënten. Deze behandeling is

het meest effectief wanneer deze wordt uitgevoerd onder binoculaire condities. Het merendeel

van de patiënten rapporteert een succesvolle overdracht van de gezichtsveldvergroting naar een

39

verbetering van visueel begeleide activiteiten in het dagelijks leven. De beschadigde cortex zelf

lijkt de meest waarschijnlijke structuur waar gezichtsveldherstel optreedt. De behandeling

uitgevoerd met de Lubeck reactieperimeter is een efficiënte, geautomatiseerde techniek om een

stabiel gedeeltelijk herstel van gezichtsveldgebieden te bekomen. (31)

Bij andere vormen van flikkerstimulatie echter breidt bij de meeste patiënten het veld niet meer

uit dan 5º, maar er zijn individuele gevallen met opmerkelijk herstel. Het herstelde gezichtsveld

omvat verbeterde vorm- en kleurperceptie en bleef stabiel na de trainingen.

Gezichtsvelduitbreiding wordt alleen gevonden in die gevallen met gedeeltelijk reversibele

beschadiging van de primaire visuele cortex. (20) Bij anderen ziet men geen objectieve

verandering in het absoluut gezichtsvelddefect. Subjectief gezien ervaren de patiënten in 2/3e van

de gevallen een verbetering, vooral bij een volledig hemivelddefect. (35)

Verbeterd gezichtsveld kan het gevolg zijn van een statisch oogbewegingsartefact tijdens

perimetrie. Als oogfixatie constant is, maar het voorhoofd, de kin, en de ooghoogte variëren of

zijn niet goed onder controle, kan het zijn dat het gezichtsveld valselijk lijkt te verbeteren. (29)

Statokinetische dissociatie of ‘Riddoch fenomeen’ kan echter ook optreden. Het is een effect

waarbij verschillende meetmethoden kunnen resulteren in verschillende resultaten. Meestal

worden bewegende stimuli gemakkelijker gedetecteerd en dit resulteert in grotere gezichtsvelden.

Te traag bewegende of niet-bewegende stimuli echter kunnen ervoor zorgen dat ze niet

gedetecteerd worden. Dit is meestal niet te zien na spontaan herstel maar wel na een ingestelde

behandelingsvorm. Indien de laesie echter in de V4 regio voorkomt (een regio gevoelig voor

bewegingsperceptie), ziet men het omgekeerde: een betere detectie van statische stimuli dan van

bewegende. (31)

7.5 Optische therapie

Deze therapievorm maakt gebruik van het principe van multiplexing. Multiplexing is de

gelijktijdige overdracht van twee of meer signalen over hetzelfde communicatiekanaal, waarna ze

kunnen worden gescheiden en gebruikt door de ontvanger. Het normale visuele systeem biedt een

40

zeer breed gezichtsveld met een schijnbaar hoge resolutie. Het brede gezichtsveld bezit een lage

resolutie, die informatie verstrekt voor navigatie en detectie van objecten. De belangrijkste

objecten worden ‘gevangen’ door de fovea, die een hoge resolutie vertoont. Het verlies van of de

perifere lage resolutie of de centrale hoge resolutie (hier door hemianopsie) voorkomt het

samenspel van centrale en perifere visie die nodig is voor de normale functie. Optische

hulpmiddelen kunnen de ontbrekende functie vervangen, maar meestal tegen een vergoeding van

een significant verlies in de overlevende functie. Visuele multiplexing streeft naar zowel het

brede gezichtsveld als de hoge-resolutie-informatie op een manier die zou kunnen worden

benaderd en geïnterpreteerd door het visuele systeem. (40)

7.5.1 Procedure

Optische middelen functioneren op 1 van de volgende manieren: [1] het beeld verplaatsen

naar een deel van het gezichtsveld niet in het scotoom, of [2] het gezichtsveld vergroten. De

eerste manier (het verplaatsen) vervangt een scotoom met een ander, omdat het verplaatste beeld

een vroeger zichtbaar deel van het gezichtsveld onzichtbaar maakt. Gezichtsvelduitbreiding is

daarom meer aangewezen. Brillen op maat gemaakt, voorzien van hetzij spiegels of prisma's zijn

ontwikkeld ter compensatie van het hemianopisch gezichtsveld. (20, 30)

Bij een hemianopische bril gebeurt een montage van een kleine spiegel op het frame van een bril,

in een hoek die de patiënt toelaat te leren kijken in de spiegel en de reflectie van objecten in het

hemianopische gezichtsveld te zien. Het is geplaatst naast het linker oog in een linker

hemianopsiepatiënt en vice versa. Het is zo opgehangen dat het kan worden aangepast door de

patiënt. (20)

Hemianopische Fresnelprisma’s steunen op het principe dat een prisma de beelden van objecten

verplaatst naar zijn top. Daarom wordt bij een linker hemianopsiepatiënt de prisma op de

temporele zijde van de linker lens van de bril geplaatst met de basis naar links. Het prisma

verplaatst dan de beelden van de objecten in het linker (hemianopisch) veld naar zijn top zodat

men het object ziet in het nasale gebied van dat oog. Ze zijn commercieel verkrijgbaar als

41

aandruklenzen van plastic die gemakkelijk op brillenglazen passen (met hun bases dus naar de

hemianopische zijde). (20, 30) Ze kunnen monoculair of binoculair worden toegepast.

7.5.2 Effecten

Patiënten ervaren een vergroot gezichtsveld bij het gebruik van prisma’s, die ook

gereflecteerd wordt op de Goldmann perimetrie. (29) Meestal worden vijftien tot 30-dioptrie

prisma’s worden gebruikt, waardoor het gezichtsveld uitgebreid wordt tot maximum 15°. Dit is

handig voor het waarnemen van objecten. (20) Het gebruik ervan bij homonieme

gezichtsvelddefecten toont een significante verbetering op het uitvoeren van visuospatiële taken,

maar toont niet steeds een functionele verbetering van de activiteiten van het dagelijks leven. (20,

30)

Bij monoculaire prisma’s is slechts 1 lens voorzien van een prisma omdat het prisma het

scherptezicht aantast van het betrokken oog. Een vermindering van het gezichtsvermogen van

beide ogen kan lastiger zijn dan de oorspronkelijke hemianopsie, vandaar dat de monoculaire

optie bestaat. Een monoculair prisma vereist een zorgvuldige montage, maar vertoont steeds een

onaanvaardbare centrale diplopie, die kan worden overwonnen door het trimmen van het centrale

gebied. Vanwege deze nadelen en hun twijfelachtige werkzaamheid hebben Fresnelprisma’s op

deze manier nooit de klinische praktijk gehaald. (20, 30)

Er bestaan echter ook monoculaire prisma's die beperkt zijn tot de perifere gebieden. Ze worden

geplaatst over de gehele breedte van de brillenlens aan de kant van de hemianopsie, boven en

onder de pupil en geven perifere gezichtsveldgegevens die effectief zijn in alle posities van de

blik. Het prisma breidt het veld uit door een perifere diplopie te veroorzaken. Dit is een

gemeenschappelijk kenmerk van normaal zicht en dus veel beter te verdragen dan centrale

diplopie. Het effect veroorzaakt een kunstmatige exotropie in het perifere, maar niet in het

centrale zicht, die doet denken aan de exotropie die sommige aangeboren hemianopsiepatiënten

ontwikkelen als een natuurlijk compensatiemechanisme. Patiënten vermelden dat ze beter kunnen

stappen en obstakels vermijden en lijken accuraat de plaats van het gedetecteerde voorwerp waar

te nemen met behulp van dit systeem. Hun kwaliteit van leven stijgt. (30, 40, 41)

42

Binoculaire prisma’s toegepast op de hemianopische helft van elke lens verplaatsen het beeld

wanneer de patiënt opzij kijkt door het prisma, maar veroorzaken een scotoom in de primaire

blikpositie. Ze bevinden zich op de volledige breedte van de brillenglazen en verplaatsen het hele

gezichtsveld. Een 20-dioptrieprisma bijvoorbeeld verschuift het beeld met ongeveer 10° zolang

patiënten het effect niet neutraliseren door een compenserende oogbeweging van 10° te maken.

(30, 40)

8. Discussie

Niet alleen behouden sommige hemianopsiepatiënten bepaalde visuele functies in hun blinde

hemivelden, ze verbeteren ook spontaan. (20) De mate van spontaan visueel herstel is echter

variabel, komt niet voor bij alle patiënten en volledig herstel is zeldzaam. Daarom is spontaan

herstel zelden voldoende om de chronische en invaliderende gevolgen van het gezichtsveldverlies

te doen verdwijnen. (34, 37)

Onderzoek naar de revalidatie van patiënten met hersenschade met een functiebeperking is een

intrinsiek moeilijke en moeizame taak. Ze is beladen met methodologische problemen als gevolg

van de heterogeniteit van de patiëntengroep als men denkt aan de aard en omvang van de schade

aan de hersenen, het patroon van de defecten, de patiënt zijn inzicht en diens motivatie.

Desondanks zijn een aantal interessante observaties gemaakt over de mogelijke revalidatie-opties

bij hemianopsiepatiënten. (20, 39)

De patiënten gaan vaak zelf reeds een vorm van compenserende strategieën hebben ontwikkeld,

toch moet men met behulp van trainingstechnieken deze verder helpen ontwikkelen. De effecten

die bekomen worden na exploratietraining ondersteunen de hypothese dat compenserende visuele

gezichtsveldtraining bijdraagt tot een compenseren van hemianopsie zonder

gezichtsveldrestitutie. (38) De training is gebaseerd op compenserende scannende

oogbewegingen waarbij het hoofd op een kinsteun ondersteund wordt, waaruit af te leiden valt

43

dat hoofdbewegingen niet bijdragen tot het compenseren van defecten tijdens het visueel zoeken.

(20, 33)

Een multisensorisch integratiemechanisme zoals audiovisuele stimulatie lijkt veelbelovend omdat

men geen beroep doet op het vermogen van de patiënt om op vrijwillige basis de aandacht te

behouden op het getroffen hemiveld, wat moeilijk is voor patiënten met hersenschade. (32)

De veralgemening van de trainingsverbeteringen zijn mogelijk tot op zekere hoogte als de

overdrachtstaak een soortgelijke (maar niet inhoudelijke) vaardigheid vereist. Maar er zijn ook

grenzen aan: een leestraining verbetert het zoeken niet, en een exploratietraining verbetert het

lezen niet. (37)

Enorme controverse heerst rond de vraag of een trainingstechniek een gezichtsveldverlies

reversibel kan maken bij hemianopsiepatiënten. (30)

Soms slaagt men er niet in om bij visuele restitutietherapie een objectieve aanzienlijke

verbetering van de gezichtsvelddefecten te vinden, hoewel veel van de patiënten een subjectieve

indruk constateren dat ze er profijt uit halen. Hierdoor suggereert men dat tijdens de visuele

restitutietherapie visuele fixatie onvoldoende wordt gecontroleerd, zodat het gerapporteerde

gemiddelde van 5° veldherstel zou kunnen worden verklaard door de frequente saccades die

hemianopsiepatiënten maken ten opzichte van hun scotoom om hun blinde gebieden in hun

gezichtsveld te krijgen. De gezichtsveldverandering kan dus in functie staan van de methode

gebruikt voor visuele evaluatie en fixatiecontrole. (20, 29, 30, 35) Interessant is dat alle studies

die resulteren in negatieve trainingsresultaten de veranderingen meten met behulp van perimetrie

waar stimuli klein, statisch of langzaam zijn. Dergelijke stimuli kunnen onder de detectiegrens

liggen bij een gestoord gezichtsveld. (28) Dit wijst op de statokinetische dissociatie (Ridoch

fenomeen), die toont dat dynamische stimuli beter gedetecteerd worden dan statische, tenzij de

laesie zich in de V4-regio bevindt (dan is het omgekeerde waar). (31)

Daartegenover staat dan de bedenking dat ruimtelijke aandacht selectief wordt aangetrokken tot

de gestimuleerde gezichtsveldgebieden door achtereenvolgens de stimulusposities te verplaatsen

naar aangrenzende ledlampen, zodat de eerstvolgende stimuluslocatie kan worden verwacht. (31)

Dit kan ervoor zorgen dat responstijden beter lijken, omdat men weet waar de stimulus te

verwachten.

44

Training door middel van flikkerstimulatie is nochtans een veeleisend taak en vereist een

verschuiving van de aandacht naar het gestoord gezichtsveld, zodat wordt voldaan aan de

algemene eisen voor corticale plasticiteit. De training moet echter vaak worden herhaald voor een

lange periode om tot een verbetering te kunnen leiden in detectie en herkenning. (28)

Verschillen in de hoeveelheid en het type van de restauratie bij individuele patiënten kan

daarnaast in het algemeen een variabiliteit weerspiegelen van de activering van corticale en

subcorticale gebieden. (31)

Een ideaal optisch hulpmiddel voor patiënten met homonieme gezichtsvelddefecten moet: (a) het

gezichtsveld eerder uitbreiden dan het te verplaatsen, (b) functioneren bij alle posities, (c)

centrale diplopie voorkomen, en (d) het samenspel reconstrueren van centraal en perifeer zicht

(multiplexing). Deze optimale voorwaarden voor gezichtsvelduitbreiding met behulp van

optische middelen wordt daarom het best benaderd met perifere monoculaire prisma's. De

patiënten geven een stijging in hun kwaliteit van leven aan. (30, 41)

De objectieve effecten laten zien dat subjectieve vragenlijsten niet altijd betrouwbaar zijn. Men

suggereert dat gedurende de training patiënten zich bewust worden van de volle omvang van hun

visuele handicap, waardoor ze hun eigen visuele verlies gaan herevalueren. (39)

Men mag het vertrouwen en de boost die dergelijke therapieën geven aan het gevoel van

eigenwaarde niet onderschatten, m.a.w. de kwaliteit van leven verhoogt. (30)

9. Conclusie

Men kan concluderen dat de meest interessante vorm van revalidatie van hemianopsie de

training is die gericht is op het versterken van de aandacht van patiënten voor hun blinde

hemiveld en het verbeteren van hun vermogen om oogbewegingen te maken naar die kant. Een

effectieve behandeling voor de problemen die te zien zijn bij hemianopsiepatiënten is dus de

compensatoire oogbewegingstraining, liefst met audiovisuele integratie, waarbij ook

45

vaardigheden en strategieën aangeleerd worden die specifiek zijn voor functioneel relevante

activiteiten, zoals lezen of rijden. Compensatoire oogbewegingen kunnen in een relatief korte

termijn worden aangeleerd. Het is goedkoop en kan eventueel thuis worden getraind.

Door de tegenstrijdige resultaten na restitutietherapie van het gezichtsveld lijkt deze voorlopig

een minder haalbaar vooruitzicht. Nader onderzoek is nodig om eenduidige resultaten te

bekomen.

Tenslotte is optische therapie door middel van perifere monoculaire prisma’s een bewezen

significant hulpmiddel in de revalidatie van hemianopsie. Andere vormen van optische

hulpmiddelen kennen steeds enkele beperkingen zodat ze niet in de klinische praktijk worden

gebruikt.

46

10. Referentielijst

1. Boon P. Neurologie: cerebrovasculaire stoornissen. Cursus: Problemen van geestelijke

gezondheid, zenuwstelsel en ogen. UGent2012-2013.

2. D'Herde K. Vascularisatie van het centraal zenuwstelsel. Cursus: Zenuwstelsel en zintuigen.

UGent2009-2010.

3. Kumar P, Clark M. Clinical Medicine. Clinical Medicine. 7 ed: Saunders Ltd.; 2009. p. 1360.

4. D'Herde K. Visuele banen en subcorticale visuele area's. Cursus: Zenuwstelsel en zintuigen.

UGent2009-2010.

5. Barret KE, Barman SM, Boitano S, Brooks HL. Ganong's Review of Medical Physiology. 23rd

ed: Mc Graw Hill LANGE; 2010. 714 p.

6. Biousse V, Newman NJ. Neuro-Ophthalmology Illustrated: New York Thieme Medical

Publishers 2010; 2010. Available from: http://ebooks.thieme.com/reader/neuroophthalmology-illustrated.

7. Kerr NM, Chew SS, Eady EK, Gamble GD, Danesh-Meyer HV. Diagnostic accuracy of

confrontation visual field tests. Neurology. 2010 Apr 13;74(15):1184-90. PubMed PMID: 20385890.

Epub 2010/04/14. eng.

8. Johnson LN, Baloh FG. The accuracy of confrontation visual field test in comparison with

automated perimetry. Journal of the National Medical Association. 1991 Oct;83(10):895-8. PubMed

PMID: 1800764. Pubmed Central PMCID: PMC2571584. Epub 1991/10/01. eng.

9. Pandit RJ, Gales K, Griffiths PG. Effectiveness of testing visual fields by confrontation. Lancet.

2001 Oct 20;358(9290):1339-40. PubMed PMID: 11684217. Epub 2001/10/31. eng.

10. Kodsi SR, Younge BR. The four-meter confrontation visual field test. Journal of clinical neuro-

ophthalmology. 1993 Mar;13(1):40-3. PubMed PMID: 8501261. Epub 1993/03/01. eng.

11. Mumenthaler M, Mattle H, Taub E. Fundamentals of Neurology: An Illustrated Guide: Thieme;

2006. Available from: http://ebooks.thieme.com/pdfreader/fundamentals-neurology.

12. Hollander DA, Volpe NJ, Moster ML, Liu GT, Balcer LJ, Judy KD, et al. Use of a portable head

mounted perimetry system to assess bedside visual fields. The British journal of ophthalmology. 2000

Oct;84(10):1185-90. PubMed PMID: 11004108. Pubmed Central PMCID: PMC1723249. Epub

2000/09/27. eng.

13. Taravati P, Woodward KR, Keltner JL, Johnson CA, Redline D, Carolan J, et al. Sensitivity and

specificity of the Humphrey Matrix to detect homonymous hemianopias. Investigative ophthalmology &

visual science. 2008 Mar;49(3):924-8. PubMed PMID: 18326713. Epub 2008/03/11. eng.

14. Kerkhoff G, Schenk T. Line bisection in homonymous visual field defects - Recent findings and

future directions. Cortex; a journal devoted to the study of the nervous system and behavior. 2011

Jan;47(1):53-8. PubMed PMID: 20678761. Epub 2010/08/04. eng.

15. Walker R, Findlay JM, Young AW, Welch J. Disentangling neglect and hemianopia.

Neuropsychologia. 1991;29(10):1019-27. PubMed PMID: 1762670. Epub 1991/01/01. eng.

16. Tant ML, Kuks JB, Kooijman AC, Cornelissen FW, Brouwer WH. Grey scales uncover similar

attentional effects in homonymous hemianopia and visual hemi-neglect. Neuropsychologia.

2002;40(8):1474-81. PubMed PMID: 11931951. Epub 2002/04/05. eng.

17. Tant MLM. Visual Performance in Homonymous Hemianopia: Assessment, Training and

Driving. Groningen2002.

18. Mark VW. Neglect and hemianopia. Archives of neurology. 1995 Jul;52(7):651-2. PubMed

PMID: 7619018. Epub 1995/07/01. eng.

19. Schuett S, Heywood CA, Kentridge RW, Zihl J. Rehabilitation of hemianopic dyslexia: are words

necessary for re-learning oculomotor control? Brain : a journal of neurology. 2008 Dec;131(Pt 12):3156-

68. PubMed PMID: 18984602. Epub 2008/11/06. eng.

47

20. Pambakian AL, Kennard C. Can visual function be restored in patients with homonymous

hemianopia? The British journal of ophthalmology. 1997 Apr;81(4):324-8. PubMed PMID: 9215064.

Pubmed Central PMCID: PMC1722157. Epub 1997/04/01. eng.

21. Lewald J, Peters S, Tegenthoff M, Hausmann M. Distortion of auditory space in hemianopia. The

European journal of neuroscience. 2009 Oct;30(7):1401-11. PubMed PMID: 19769592. Epub 2009/09/23.

eng.

22. Celesia GG, Brigell MG, Vaphiades MS. Hemianopic anosognosia. Neurology. 1997

Jul;49(1):88-97. PubMed PMID: 9222175. Epub 1997/07/01. eng.

23. Elgin J, McGwin G, Wood JM, Vaphiades MS, Braswell RA, DeCarlo DK, et al. Evaluation of

on-road driving in people with hemianopia and quadrantanopia. The American journal of occupational

therapy : official publication of the American Occupational Therapy Association. 2010 Mar-

Apr;64(2):268-78. PubMed PMID: 20437914. Pubmed Central PMCID: PMC2964938. Epub 2010/05/05.

eng.

24. Parker WT, McGwin G, Jr., Wood JM, Elgin J, Vaphiades MS, Kline LB, et al. Self-reported

driving difficulty by persons with hemianopia and quadrantanopia. Current eye research. 2011

Mar;36(3):270-7. PubMed PMID: 21275522. Epub 2011/02/01. eng.

25. Bowers AR, Mandel AJ, Goldstein RB, Peli E. Driving with hemianopia, I: Detection

performance in a driving simulator. Investigative ophthalmology & visual science. 2009

Nov;50(11):5137-47. PubMed PMID: 19608541. Pubmed Central PMCID: PMC2783572. Epub

2009/07/18. eng.

26. Bowers AR, Mandel AJ, Goldstein RB, Peli E. Driving with hemianopia, II: lane position and

steering in a driving simulator. Investigative ophthalmology & visual science. 2010 Dec;51(12):6605-13.

PubMed PMID: 20671269. Pubmed Central PMCID: PMC3055772. Epub 2010/07/31. eng.

27. Chen CS, Lee AW, Clarke G, Hayes A, George S, Vincent R, et al. Vision-related quality of life

in patients with complete homonymous hemianopia post stroke. Topics in stroke rehabilitation. 2009 Nov-

Dec;16(6):445-53. PubMed PMID: 20139047. Epub 2010/02/09. eng.

28. Raninen A, Vanni S, Hyvarinen L, Nasanen R. Temporal sensitivity in a hemianopic visual field

can be improved by long-term training using flicker stimulation. Journal of neurology, neurosurgery, and

psychiatry. 2007 Jan;78(1):66-73. PubMed PMID: 16952915. Pubmed Central PMCID: PMC2117780.

Epub 2006/09/06. eng.

29. Jamara RJ, Van De Velde F, Peli E. Scanning eye movements in homonymous hemianopia

documented by scanning laser ophthalmoscope retinal perimetry. Optometry and vision science : official

publication of the American Academy of Optometry. 2003 Jul;80(7):495-504. PubMed PMID: 12858085.

Epub 2003/07/15. eng.

30. Pambakian A, Currie J, Kennard C. Rehabilitation strategies for patients with homonymous visual

field defects. Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-

Ophthalmology Society. 2005 Jun;25(2):136-42. PubMed PMID: 15937440. Epub 2005/06/07. eng.

31. Schmielau F, Wong EK, Jr. Recovery of visual fields in brain-lesioned patients by reaction

perimetry treatment. Journal of neuroengineering and rehabilitation. 2007;4:31. PubMed PMID:

17705848. Pubmed Central PMCID: PMC2014761. Epub 2007/08/21. eng.

32. Bolognini N, Rasi F, Coccia M, Ladavas E. Visual search improvement in hemianopic patients

after audio-visual stimulation. Brain : a journal of neurology. 2005 Dec;128(Pt 12):2830-42. PubMed

PMID: 16219672. Epub 2005/10/13. eng.

33. Kerkhoff G, Munssinger U, Meier EK. Neurovisual rehabilitation in cerebral blindness. Archives

of neurology. 1994 May;51(5):474-81. PubMed PMID: 8179497. Epub 1994/05/01. eng.

34. Mannan SK, Pambakian AL, Kennard C. Compensatory strategies following visual search

training in patients with homonymous hemianopia: an eye movement study. Journal of neurology. 2010

48

Nov;257(11):1812-21. PubMed PMID: 20556413. Pubmed Central PMCID: PMC2977066. Epub

2010/06/18. eng.

35. Reinhard J, Schreiber A, Schiefer U, Kasten E, Sabel BA, Kenkel S, et al. Does visual restitution

training change absolute homonymous visual field defects? A fundus controlled study. The British journal

of ophthalmology. 2005 Jan;89(1):30-5. PubMed PMID: 15615742. Pubmed Central PMCID:

PMC1772456. Epub 2004/12/24. eng.

36. Nelles G, Pscherer A, de Greiff A, Gerhard H, Forsting M, Esser J, et al. Eye-movement training-

induced changes of visual field representation in patients with post-stroke hemianopia. Journal of

neurology. 2010 Nov;257(11):1832-40. PubMed PMID: 20532906. Epub 2010/06/10. eng.

37. Lane AR, Smith DT, Ellison A, Schenk T. Visual exploration training is no better than attention

training for treating hemianopia. Brain : a journal of neurology. 2010 Jun;133(Pt 6):1717-28. PubMed

PMID: 20427519. Epub 2010/04/30. eng.

38. Nelles G, Esser J, Eckstein A, Tiede A, Gerhard H, Diener HC. Compensatory visual field

training for patients with hemianopia after stroke. Neuroscience letters. 2001 Jun 29;306(3):189-92.

PubMed PMID: 11406327. Epub 2001/06/19. eng.

39. Pambakian AL, Mannan SK, Hodgson TL, Kennard C. Saccadic visual search training: a

treatment for patients with homonymous hemianopia. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry.

2004 Oct;75(10):1443-8. PubMed PMID: 15377693. Pubmed Central PMCID: PMC1738779. Epub

2004/09/21. eng.

40. Peli E. Vision multiplexing: an engineering approach to vision rehabilitation device development.

Optometry and vision science : official publication of the American Academy of Optometry. 2001

May;78(5):304-15. PubMed PMID: 11384008. Epub 2001/06/01. eng.

41. O'Neill EC, Connell PP, O'Connor JC, Brady J, Reid I, Logan P. Prism therapy and visual

rehabilitation in homonymous visual field loss. Optometry and vision science : official publication of the

American Academy of Optometry. 2011 Feb;88(2):263-8. PubMed PMID: 21217411. Epub 2011/01/11.

eng.