BEBS Y NIOS TRASTORNADOS PORQUE CRECEN SIN AFECTO DE AMBOS PADRES: Trastorno reactivo del apegoDeVictor Lopez MontoyaelMartes, 30 de abril de 2013 a la(s) 3:32BEBS Y NIOS TRASTORNADOS PORQUE CRECEN SIN AFECTO DE AMBOS PADRES: Trastorno reactivo del apego

Los nios necesitan cuidadores sensibles y receptivos para desarrollar vnculos seguros. El RAD surge de un fallo al establecer vnculos normales con los cuidadores primarios en los inicios de la infancia.

El trastorno reactivo del apego (RAD por sus siglas en ingls) se describe en la literatura clnica como un grave y poco comn trastorno que puede afectar a los nios.1 2 Se caracteriza por trastornos de desarrollo y de formas inapropiadas de relacionarse socialmente en la mayora de los contextos. Puede adoptar la forma de una persistente incapacidad para iniciar o responder a la mayora de las interacciones sociales de una manera apropiada para el desarrollo (conocida como la forma "inhibida") o puede presentarse como una indiscriminada sociabilidad, como la familiaridad excesiva con extraos (conocida como la forma "desinhibida").El trmino se utiliza tanto en la CIE-10 de la Organizacin Mundial de la Salud,3 como en la DSM-IV-TR, la cuarta edicin revisada del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association.4 En la CIE-10, la forma inhibida es llamada RAD, mientras que la forma desinhibida es llamada como "trastorno desinhibido del apego" o "DAD". En el DSM, ambas formas son llamadas RAD; para facilitar la consulta.ndice [ocultar]1 Causas2 Signos y sntomas3 Diagnstico3.1 Herramientas de valoracin3.2 Criterio4 Tratamiento5 Referencias5.1 Bibliografa[editar]Causas

Aunque un nmero creciente de problemas de salud mental en la infancia se atribuyen a enfermedades genticas,5 el RAD es, por definicin, un trastorno basado en una historia problemtica de las relaciones sociales y de atencin. El abuso puede ocurrir junto con los factores necesarios, pero por s solo no explica el trastorno del apego.6 Se ha sugerido que los tipos de temperamento o la respuesta constitucional al medio, pueden hacer a algunas personas susceptibles a la tensin de las relaciones impredecibles y hostiles con los protectores en los primeros aos.7 En ausencia de cuidadores disponibles y receptivos, algunos nios son particularmente vulnerables a un desarrollo con trastornos de apego.8No existe an ninguna explicacin de porqu los padres anormales similares pueden producir las dos formas distintas de la enfermedad, inhibida y desinhibida. La cuestin de temperamento y su influencia en el desarrollo de los trastornos del apego an no se ha resuelto. El RAD nunca ha sido reportada en la ausencia de las adversidades ambientales graves, an los resultados para los nios criados en el mismo entorno varan ampliamente.9Al examinar la base neurobiolgica de los sntomas del trastorno del apego en un estudio de gemelos de siete aos, ha sugerido que las races de las diversas formas de psicopatologa, incluyendo el RAD, el trastorno lmite de la personalidad y el trastorno por estrs postraumtico, se puede encontrar en las alteraciones de la regulacin del afecto. El desarrollo posterior de la autoregulacin y la regulacin, adems de la formacin de modelos internos se ven afectados. En consecuencia, el "modelo" de la mente encargada del comportamiento en las relaciones puede verse tambin afectado. La posibilidad de "re-regulacin", en la presencia de experiencias "correctivas" parece posible. Al igual que muchos otros trabajos, en esta rea poco investigada, suguiere nuevas vas de investigacin.10El RAD surge de un fallo al establecer vnculos normales con los cuidadores primarios en las primeras etapas de la infancia. Este fallo puede resultar debido a graves experiencias de abandono, abuso, una separacin abrupta de los cuidadores entre las edades de seis meses a tres aos, el cambio frecuente de estos o la falta de respuesta por parte de los cuidadores a los esfuerzos de comunicacin del nio. No todas, ni siquiera la mayora de tales experiencias, resultan en el trastorno.11 Se diferencia del trastorno generalizado del desarrollo o retraso del desarrollo y de una posible comorbilidad tales como el retraso mental, todo lo cual puede afectar la conducta del apego. Los criterios para el diagnstico del trastorno reactivo del apego son muy diferentes de los criterios utilizados en la evaluacin o clasificacin de los estilos de apego, tales como la inseguridad o el apego desorganizado.Los nios con RAD se presume que han perturbado gravemente los modelos internos de trabajo de las relaciones que pueden conducir a dificultades interpersonales y del comportamiento en la vida posterior. Hay pocos estudios sobre los efectos a largo plazo y hay una falta de claridad en cuanto a la presentacin de la enfermedad ms all de la edad de cinco aos.12 13Sin embargo, la apertura de orfanatos en el este de Europa tras el final de la la Guerra Fra a principios de la dcada de 1990 brindaron oportunidades para la investigacin sobre bebs y nios criados en condiciones muy desfavorecidas. Este tipo de investigacin ha ampliado la comprensin de la prevalencia, las causas, el mecanismo y la evaluacin de los trastornos del apego y llevaron a fines de la dcada de 1990 en adelante a desarrollar programas de tratamiento y la prevencin y mejores mtodos de evaluacin. Tericos generales en el mbito han propuesto que una gama ms amplia de condiciones derivadas de los problemas con el apego debe ser definida ms all de las clasificaciones actuales.14[editar]Signos y sntomas

Artculo principal: Teora del apego.Los pediatras son a menudo los primeros profesionales de la salud en evaluar y sospechar del RAD en nios con el trastorno. La presentacin inicial vara segn la edad cronolgica y desarrollo del nio, a pesar de que siempre implica una alteracin en la interaccin social. Los bebs de hasta aproximadamente 18 a 24 meses pueden presentar un retraso en el desarrollo no orgnico y mostrar una respuesta anormal a los estmulos. Las investigaciones de laboratorio son poco notorias, salvo por hallazgos de una posible compatibilidad con la desnutricin o la deshidratacin, mientras que los niveles de la hormona somatotropa son normales o elevados.15La caracterstica principal es una inapropiada y grave relacin social en los nios afectados que involucra intentos indiscriminados y excesivos de recibir consuelo y afecto de cualquier adulto disponible, incluso en relacin con desconocidos (los nios mayores y adolescentes tambin pueden intentar el objetivo con compaeros) o una extrema resistencia a iniciar o aceptar afecto y comodidad, incluso con adultos familiares, especialmente cuando est angustiado.16 Mientras que el RAD es probable que se produzca en relacin con un tratamiento abusivo y negligente, los diagnsticos automticos sobre esta base no se pueden hacer, ya que los nios puedan establecer vnculos y relaciones sociales estables a pesar de el abuso y la negligencia.17[editar]Diagnstico

Hay poca informacin sistemtica epidemiolgica sobre el RAD, su curso no est bien establecido y es difcil de diagnosticar con exactitud.16 Hay una falta de claridad sobre la presentacin de trastornos del apego hacia los cinco aos y dificultad en la distincin entre los aspectos del trastorno del apego, la teora del apego o las consecuencias del maltrato.13Segn la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP), los nios que presentan los signos del trastorno reactivo del apego necesitan una evaluacin psiquitrica exhaustiva y un plan de tratamiento individualizado. Los signos o sntomas del RAD tambin pueden ser encontrados en otros trastornos psiquitricos y la AACAP desaconseja dar al nio esta etiqueta o diagnstico sin una evaluacin exhaustiva.18 Su parmetro de prctica declara que la evaluacin del trastorno reactivo del apego requiere pruebas directamente obtenidas de las observaciones sucesivas del nio interactuando con su cuidador principal y el historial (si se dispone de ello) del modelo de comportamiento afectivo del nio con estos cuidadores. Adems se requiere de las observaciones del comportamiento del nio con adultos desconocidos para l y un historial exhaustivo de los cuidadores del entorno temprano del nio incluyendo, por ejemplo, pediatras, profesores, o asistentes sociales.19En el Reino Unido, la British Association for Adoption and Fostering (BAAF), informa que solo un psiquiatra puede diagnosticar un trastorno del apego y que cualquier valoracin debe incluir una evaluacin exhaustiva del nio y de la historia familiar.20Segn el Parmetro de Prctica de la AACAP (2005) la pregunta de si los trastornos del apego pueden ser diagnosticados fidedignamente en nios ms mayores y adultos no ha sido resuelta. Los comportamientos afectivos usados para el diagnstico del RAD cambian notablemente con el desarrollo y la delimitacin de comportamientos anlogos en nios ms mayores es difcil. No hay medidas considerablemente vlidas del apego en la niez media o la temprana adolescencia.12 Las evaluaciones del RAD posteriores a la edad escolar puede que no sean posibles en absoluto ya que en estos tiempos los nios se han desarrollado a lo largo de lneas individuales hasta tal punto que las experiencias afectivas tempranas son slo un factor entre muchos que determinan la emocin y el comportamiento.21En el DSM-IV-TR la forma inhibida se describe como: un persistente fracaso a la hora de iniciar o responder de manera apropiadamente desarrollada a la mayora de las interacciones sociales, as como la manifestacin de respuestas excesivamente inhibidas, hipervigilantes, o sumamente ambivalentes y contradictorias (p. ej. el nio puede responder a los cuidadores con una mezcla de acercamiento, anulacin, y la resistencia a ser consolado, o puede exponer "una vigilancia inmvil", hipervigilancia manteniendo una conducta impasible).4 Estos nios no buscan y aceptan la comodidad en momentos de amenaza, alarma o angustia, fallando as en mantener "la proximidad", un elemento esencial de comportamiento afectivo. La forma desinhibida muestra: apego difuso, manifestndose mediante una sociabilidad indiscriminada con una marcada inhabilidad de demostrar el afecto selectivo apropiado (p. ej. familiaridad excesiva con extraos o falta de seleccin al escoger figuras afectivas).4 Hay por lo tanto una falta "de especificidad" de figura afectiva, el segundo elemento bsico del comportamiento afectivo.[editar]Herramientas de valoracinNo existe todava ningn protocolo universalmente aceptado para el diagnstico del trastorno. A menudo una serie de medidas se utiliza en la investigacin y el diagnstico. Los mtodos reconocidos de evaluacin de los estilos de apego, dificultades o trastornos incluyen al Procedimiento de la Situacin Extraa (diseado por la psicloga del desarrollo Mary Ainsworth),22 23 24 el procedimiento de separacin y reunin y la Evaluacin Preescolar del Apego,25 el Registro de observacin del ambiente de cuidado,26 el Apego Q-sort,27 y una variedad de tcnicas narrativas utilizando stem stories, tteres o imgenes. Para nios mayores, evaluaciones actuales como la Evaluacin del apego del nio y el Dilogo autobiogrfico de eventos emocionales pueden ser utilizados. Los cuidadores tambin pueden ser evaluados utilizando procedimientos como el Modelo de trabajo de la evalucin de nios.28 Investigaciones ms recientes tambin utilizan la Evaluacin de disturbios del apego, desarrollado por Anna T. Smyke y Charles H. Zeanah (1999).29[editar]CriterioEl CIE-10 (Clasificacin internacional de enfermedades, dcima versin) describe el trastorno reactivo del apego en nios, conocido como el RAD, y el trastorno de apego desinhibido, menos conocido y denominado DAD. DSM-IV-TR tambin describe el trastorno reactivo del apego en la primera infancia o la temprana niez dividida en dos subtipos, el tipo inhibido y el tipo de desinhibido, ambos conocidos como RAD. Las dos clasificaciones son similares, y ambos incluyen:relaciones sociales marcadamente desequilibradas y desarrolladas inapropiadamente en la mayora de los contextos;la perturbacin no es considerada nicamente como un retraso en el desarrollo y no sigue los criterios de trastorno generalizado del desarrollo;inicio antes de los cinco aos;historial de abandono significativo;falta implcita de una figura de apego identificable.El CIE-10 declara, en relacin con la forma inhibida solo, que el sndrome probablemente ocurre como un resultado directo de severo abandono paternal, abuso o un trato inadecuado. El DSM declara, en relacin con ambas formas, que debe haber un historial "de cuidado de patgenos" definido como la indiferencia persistente a las necesidades bsicas emocionales o fsicas del nio o cambios repetidos de cuidadores primarios que previene la formacin de un apego discriminatorio o selectivo que asumimos como representacin del trastorno. Por esta razn, parte del diagnstico es la historia del cuidado recibido por el nio ms que la observacin de sntomas.[editar]Tratamiento

La mayora de los tratamientos y los programas de prevencin que se dirigen a el RAD y otros problemas tempranos del comportamiento se basan en la teora del apego y se concentran en el aumento de la capacidad de respuesta y la sensibilidad del cuidador, o si esto no fuera posible, colocar al nio con un cuidador diferente. 30 La mayora de estas estrategias se encuentran en proceso de ser evaluadas. Los tericos y los practicantes han presentado crticas importantes del diagnstico y tratamiento del supuesto trastorno reactivo del apego o trastorno del apego dentro de la medicina alternativa conocida como terapia del apego. El tratamiento adjunto tiene una base terica no convencional y utiliza criterios de diagnstico o de las listas de sntomas no relacionados con los criterios en virtud de la CIE-10, el DSM-IV-TR o las conduc