6/9/2015 Beasiswa Kaltim Cemerlang 2015

about:blank 1/2

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA KEDOKTERANDAN PROFESI DALAM DAERAH (UNMUL) BAGI MAHASISWA LAMA

DAN BARUPEMERINTAH PROVINSI KALTIM

Hal:

Permohonan BantuanBeasiswa kedokteran danprofesi dalam daerah(Unmul) bagi mahasiswalama dan baru

Kepada YthGubernur Kalimantan TimurCq. Kepala Dinas Pendidikan Prov.KaltimDi ­SAMARINDA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama Lengkap : Abdul RahimNo. KTP : 6408120708920002Tempat/Tgl. Lahir : Ujung Pandang/07­08­1992

Alamat Asal/Telp./HP : Kampung palet no.01 RT 002 sangattaselatan/085250919981

Alamat Sekarang/Telp./HP : jalan modang 95 perum. unmul sempaja samarindaUniv/Akademik/Sek.Tinggi/Institut : Universitas MulawarmanJurusan : Kedokteran UmumProgram Studi : Profesi DokterJenjang : PROG.PEND.DOKTER_(PPD)Semester : 2NIM / NRM :IPK (Mhs. Lama > 3 smstr)/KHS (Mhs. Baru < 3 smstr) : 3.49 / 3.29

Nama Bank/Pemilik/No. Rekening : Bank Kaltim / ABD. RAHIM / 0017050745Nama Orang Tua (Nama Ayah danIbu) : M. Tani | Yuliana

Alamat Orang Tua : Kampung Palet No. o1 RT 002 Sangatta selatnDengan ini mengajukan permohonan bantuan Beasiswa kedokteran dan profesi dalamdaerah (Unmul) bagi mahasiswa lama dan baru Pemerintah Provinsi Kalimantan TimurTahun Anggaran 2015, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini sayalampirkan :1 Pas Photo terbaru 3 x 4 (2 lembar)2 Surat Keterangan aktif kuliah (Asli) 1 lembar

3 Foto Copy KTP, KK dan Foto copy Buku Rekening (salah satu bank konvensionalBRI,BNI,BTN,BCA,Bank Kaltim dan Bank Mandiri) masing­masing dilegalisir

4 Melampirkan foto copy keanggotan veteran yang dilegilisir oleh LVRI (bagi beasiswaveteran)

5 Surat Keterangan miskin/tidak mampu dari Lurah/Kepala Desa/Camat (Aali) sebanyak1 lembar (Pengusul beasiswa miskin)

6 Foto copy Passport dan Visa bagi pengusul beasiswa internasional

6/9/2015 Beasiswa Kaltim Cemerlang 2015

about:blank 2/2

7 Surat Keterangan naik tingkat dari perguruan tinggi (Asli) bagi beasiswa internasional8 Foto copy Ijazah jenjang sebelumnya bagi pemohon beasiswa S2 dan S3

9Foto copy Copy KHS terakhir bagi semester 2 dan transkip nilai bagi semester 2 keatas yang dilegalisir perguruan tinggi, foto copy kartu mahasiswa, KHS semester 1sampai semester akhir bagi semester 2 ke atas (tidak dilegalisir)

10 Foto copy SK pengangkatan guru dari pimpinan lembaga pendidikan yang dilegaisirsebanyak 2 lembar bagi beasiswa tutor PAUD

11 Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari pihak manapun yang diketahui olehperguruan tinggi

12 Surat pernyataan bukan PNS/Karyawan BUMN/BUMD ber materai

13 Foto copy sertifikat menjuarai even minimal tingkat propinsi dilegalisir disdikkab./kota

Samarinda,

Abdul Rahim