ANAMNESISPasien: (Mengetuk pintu rungan dokter dan masuk)

Dokter: Silahkan masuk pak, Selamat Malam pak, saya dokter muda Arga yang bertugas di poliklinik Penyakit Dalam hari ini. Silahkan duduk pak.

Identitas Pasien

DokterPasien

Nama Bapak Siapa?Jojon

Baik Pak Jojon, umur bapak berapa?40 tahun dok

Bapak tinggal dimana?Di Grogol dok

Pekerjaan bapak?Saya pedagang dok

Sudah berkeluarga pak? Sudah punya putra?Saya sudah berkelurga pak, punya 2 orang anak dok

Bapak aslinya dari daerah mana kalau boleh tau?Saya asli Cimahi dok

Maaf, pendidikan terakhir bapak ?Saya lulusan SMK dok,

Kalau boleh tahu agama bapak?Saya Islam dok

Keluhan Utama

DokterPasien (TBC)Pasien (Pneumonia)

Jadi ada yang bisa saya bantu pak? Keluhan bapak apa?Saya batuk-batuk dokSaya batuk batuk dok

Sudah berapa lama pak batuk batuknya?Sudah lumayan lama dok, sekitar 2 bulan laluSekitar 2 minggu dok batuknya

Riwayat Penyakit Sekarang

DokterPasien (TBC)Pasien (Pnemonia)

Sebelum batuk keadaan kesehatannya bagaimana pak?Sehat-sahat saja dok sebelumnyaSehat-sehat saja dok sebelumnya

Batuknya berdahak atau kering pak?Awalnya kering dok, lama kelamaan jadi berdahak dok,Awalnya tidak berdahak dok, tapi lama-lama berdahak

Warna dahaknya seperti apa pak? Agak kekuningan dok dahaknyaDahaknya berwarna kehijauan dok

Kental atau encer pak dahaknya?Agak kental dokKental dok dahaknya

Apakah dahanya banyak pak? Kira-kira berapa sendok kalau dahaknya keluar?Lumayan banyak dokLumayan banyak dok

Dahaknya bau tidak pak? Kalau bau kira-kira bau seperti apa? Apakah busuk atau amis?Tidak dokBaunya agak busuk dok

Batuknya terus menerus atau hilang timbul pak? Paling sering saat kapan? Siang atau malam?Hilang timbul dok, tapi kalau malam batuknya tambah sering dokBatu terus dok sepanjang hari

Apa ada darah di dahaknya pak?Kadang kadang ada dokTidak ada dok

Ada sesak tidak pak?Ada dokAda dok kadang kalau batuk terus serasa sesak

Ada bunyi ngik tidak pak kalau sesak?Tidak dokTidak dok

Ada nyeri dada pak?Tidak ada dokAda dok kadang selain sesak kalau batuk juga sakit dada saya dok

Ada demam tidak pak?Ada dokAda dok

Demamnya tinggi atau bagaimana pak?Demamnya Cuma meriang saja sih dokTinggi dok, kadang saya sampai menggigil

Demamnya hilang timbul atau terus menerus dok? Kalau timbul waktu kapan?Meriagnya terasa terlebih menjelang magrib dokHilang timbul dok demamnya

Nafsu makannya bagaimana pak? Biasa saja atau jadi malas makan?Saya jadi malas makan dok semenjak sakitSaya jadi malas makan dok semenjak sakit

Berat badannya turun tidak pak?Iya dok, saya merasa kurusan Tidak dok biasa saja

Ada keringat malam pak?Iya dok saat meriang jg kadang berkeringatTidak dok

Perasaannya letih lesu pak?Iya dokIya dok

Ada benjolan tidak pak di sekitar leher?Ada dok Tidak ada dok

Apakah bapak sudah berobat sebelumnya? Atau sudah minum obat?Saya hanya beli obat batuk warung dok, tapi tetap saja batuknya tidak hilangSaya hanya beli obat batuk warung dok, tapi tetap saja batuknya tidak hilang

Riwayat Penyakit Dahulu

DokterPasien (TBC) Pasien (Pneumonia)

Apakah Bapak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya?Belum pernah dokBelum pernah dok

Apakah bapak menderita kencing manis? Tidak dokTidak dok

Apakah bapak pernah didiagnosa menderita penyakit jantung? Darah tinggi? Atau gagal ginjal?Tidak pernah dokTidak pernah dok

Apakah bapak pernah didiagnosa menderita penyakit radang paru? Seperti bronchitis? Pneumonia? TBC?Tidak pernah dokDulu saya pernah dok didiagnosa terkena bronchitis akut

Apa bapak ada alergi makanan atau obat-obatan?Tidak ada dokTidak ada dok

Riwayat Hidup Pribadi dan Kebiasaan

DokterPasien (TBC)Pasien (Pneumonia)

Bapak tinggal di rumah dengan siapa pak?Dengan istri dan anak dokDengan instri dan anak dok

Apa di rumah ventilasinya baik pak? Jendela selalu dibuka?Saya tinggal di komplek yang sempit dok rumahnya berdempet-dempetan jd cuma kadang saja jendela dibukaIya dok jendela rumah kadang dibuka saat pagi

Apa bapak merokok?Iya dokIya dok

Sejak kpana merokok ?Sejak SMK dokSejak SMK dok

Berapa banyak merokok sehari pak?Kira-kira 3 batang sehari dokSaya kira-kira 1 bungkus sehari dok

Maaf pak, apakah bapak mengkonsumsi minuman beralkohol? Atau obat-obatan terlarang?Tidak dokTidak dok

Apakah bapakmemelihara ungags atau burung di rumah pak?Tidak pakIya pak saya memelihara burung kicau di rumah

Riwayat Penyakit Keluarga

DokterPasien (TBC)Pasien (Pneumonia)

Apakah orang tua masih ada pak?Masih dokMasih dok

Apakah orang tua pernah didiagnosa menderita penyakit jantung? Darah tinggi? Asma? Kencing manis?Tidak dokTidak dok

Apakah oaring rumah ada yang menglami batuk-batuk juga pak?Ada pak anak saya juga sudah lama batuk batukTidak pak

Apakah kalau batuk mulutnya ditutup?Tidak pak dia kalau batuk tidak tutup mulut-

PEMERIKSAAN FISIK

Dokter: baik pak, sekarang saya akan melakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium darah, dahak dan foto rontgen, apakah bapak bersedia?

Pasien: Iya dok

Dokter: baik pak pertama saya akan lakukan pemeriksaan fisik, silahkan bapak naik ke tempat pemeriksaan tolong pakaian atasnya di buka pak, celananya agak diturunkan , jika pakai ikat pinggang tolong di lepas dan tolong lengan baju dan celananya digulung.

Pasien: baik dok

Keadaan Umum

Keadaan UmumTBCPneumonia

Kesan SakitTampak sakit sedangSakit sedang

Status GiziGizi kurangGizi kurang

Kesadaran Compos mentisCompos mentis

HabitusAstenikusAstenikus

Taksiran usiaSesuai dengan usia sebenarnyaSesuai dengan usia sebenarnya

GaitNormalNormal

Cara duduk/berbaringNormalBerbaring ke sisi dada yang nyeri

Suara dan cara bicaraNormalNormal

Dyspnoe-+

Dehidrasi, edema, asites, kejang, atau gerak involunter--

Sikap pasienKooperatifKooperatif

Kondisi mental pasienAgak gelisahAgak gelisah

Penampinal pasienBaikBaik

Cacat tubuh--

Kulit

Inspeksi KulitTBC: Sawo matang (tampak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak kemerahan)

Tidak ada ruam yang berartiPneumonia: Sawo matang (tampak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak kemerahan)

Tidak ada ruam yang berarti

Kelenjar Getah Bening

KGBTBC: Terdapat pembesaran KGB multiple sekitar leher, sebesar kelereng, di daerah preaurikuler dan sub mandibulaPneumonia: Tidak ada pembesaran KGB

Tanda VitalTanda VitalTBCPneumonia

Nadi Radialis110x/menit120x/menit

Suhu37,5C39C

Tensi110/80110/80

Respirasi20x/menit28x/menit

Berat Badan dan Tinggi BadanBB 50 Kg, TB 177cmBB 60 Kg, TB 173 cm

Kepala

Pemeriksaan KepalaTBCPneumonia

Kepala dan RambutNormocephali, bentuk oval, tidak ada deformitas, warna hitam, distribusi kurang merata, mudah dicabutNormocephali, bentuk oval, tidak ada deformitas, warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Inspeksi wajahEkspresi sakit sedang, simetris, kulit sawo matang, tampak pucat, tidak ikterik, tidak ada kemerahan, tidak sianosis, tidak ada ruam yang bermaknaEkspresi sakit sedang, simetris, kulit sawo matang, tampak pucat, tidak ikterik, tampak sianosis di sekitar bibir, tidak ada kemerahan, tidak ada ruam yang bermakna

Inspeksi dan palpasi mataAlis normal, tidak ada kerontokan, kelopak mata normal tidak ada oedem, kemerahan atau xanthelasma,gerak mata normal kesegala arah, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, iris nomal, pupil isokor, lensa normal, TIO normal, reflex kornea dan pupil +/+Alis normal, tidak ada kerontokan, kelopak mata normal tidak ada oedem, kemerahan atau xanthelasma,gerak mata normal kesegala arah, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, iris nomal, pupil isokor, lensa normal, TIO normal, reflex kornea dan pupil +/+

Telinga NormalNormal

HidungNormalNormal

BibirTampak anemisTampak sianosis

Gigi dan GusiTampak caries dentis dan calculusTampak caries dentis

Lidah, mukosa mulut dan palatumNormalNormal

Uvula, Faring dan tonsilNormalNormal

Leher

Pemeriksaan LeherTBCPneumonia

Inspeksi bentuk dan ukuran, kaku kuduk dan refleks Brudzinsky INormal, kaku kuduk (-),refleks Brudzinsky I (-)Normal, kaku kuduk (-),refleks Brudzinsky I (-)

Inspeksi KGB LeherAda pembesaran di KGB preaurikular, dan sumandibula sebesar kelerang, mudah digerakanNormal

Inspeksi dan palpasi tiroidNormal, tidak ada pembesaranNormal, tidak ada pembesaran

Inspeksi dan palpasi A. CarotisNormal, tidak terlihat tapi terabaNormal, tidak terlihat tapi teraba

JVP5+3cm5+3cm

Inspeksi dan palpasi tracheaNormal, tidak ada deviasi atau tracheal tugNormal, tidak ada deviasi atau tracheal tug

Thoraks dan Punggung

Inspeksi thoraks dan punggungTBCPneumonia

Inspeksi Depan Bentuk thoraks gepeng, asimetris, penampang berbentuk oval, perbandingan diameter anteroposterior-lateral kurang dari 5:7, thoraks paralitic (+)Bentuk thoraks gepeng, asimetris, penampang berbentuk oval, perbandingan diameter anteroposterior-lateral kurang dari 5:7

Inspeksi SampingTidak ada lordosis atau kifosisTidak ada lordosis atau kifosis

Inspeksi belakang (belakang)Tidak ada scoliosis dan gibusTidak ada scoliosis dan gibus

Inspeksi dinding dadaWarna sawo matang, tidak ada kemerahan, tidka pucat, tidak sianosis. Tidak tampak spider nevy, roseola spot, atau dilatasi vena. Ada hiperpigmentasi di sekitar sternumWarna sawo matang, tidak ada kemerahan, tidka pucat, tidak sianosis. Tidak tampak spider nevy, roseola spot, atau dilatasi vena. Ada hiperpigmentasi di sekitar sternum

SternumNormal, datar, tidak cekung atau cembungNormal, datar, tidak cekung atau cembung

Tulang igaTidak terlalu vertical atau horizontal, sela iga sempitTidak terlalu vertical atau horizontal, sela iga sempit, ada retraksi sela iga

Pulsasi abnormal(-)(-)

Pulsasi iktus kordisTampak di sekitar papil mammae kiriTampak di sekitar mammae kiri

Inspeksi Pergerakan napasTBCPneumonia

Asimetris, bagian hemitoraks kanan tertinggal, pernapasan abdominhorakal, dada mengembang saat inspirasi dan mengempisa saat ekspirasiAsimetris, bagian hemitoraks yang sakit (kanan) tertinggal, pernapasan abdominhorakal, dada mengembang saat inspirasi dan mengempisa saat ekspirasi

Inspeksi Buah dadaTBCPneumonia

Sepasang, tidak ada pembesaran, tidaa ada masa, Sepasang, tidak ada pembesaran, tidka ada masa,

Areola mammaeSepasang, warna kecokelatan, tidak ada kemerahan disekitarnya, tidak ada peu d orangeSepasang, warna kecokelatan, tidak ada kemerahan disekitarnya, tidak ada peu d orange

Papila mammaeSepasang, tidak ada retraksi, tidak ada dischargeSepasang, tidak ada retraksi, tidak ada discharge

Palpasi thoraks dan punggungTBCPenumonia

Gerak napasAsismetris, hemithoraks kanan tertinggalAsimetris, bagian yang sakit (hemithoraks kanan) tertinggal

Vocal FremitusMelemah di hemithoraks kananMeningkat di hemithoraks kanan (bagian yang sakit)

Ictus CordisTeraba setinggi ICS V 1cm medial dari garis midclavicularis kiriTeraba setinggi ICS V 1cm medial dari garis midclavicularis kiri

ThrillTidak terba thrill di keempat area katup jantungTidak teraba thrill di keempat area katup jantung

Sudut angulus costae70