CoughDiagnosis and ManagementDr Paul PlantConsultant Chest PhysicianIm Coughing my lungs up Doc.

Areas To CoverWhy do we Cough?

Classification and Causes of CoughAcuteSubacuteChronic

When and How to Investigate

Management

Case Study

Pokok BahasanMengapa kita batuk?

Klasifikasi dan penyebab batukAkutSubakutKronikKapan dan bagaimana cara menyelidikinya?

Manajemen

Studi kasus

What is Cough? A Cough is a forced expulsive manoevere, usually against a closed glottis and which is associated with a characteristic sound

Apa itu batuk?Batuk adalah suatu manuver ekspulsif paksa, biasanya terhadap glotis yang tertutup, dan memiliki karakteristik suara yang khas

Classification of CoughThree Categories of CoughAcute Cough = < 3 Weeks DurationSubacute Cough = 3 8 Weeks DurationChronic Cough = > 8 Weeks Duration

Klasifikasi BatukTiga klasifikasi batuk:Akut = < 3 mingguSubakut = 3-8 mingguKronik = > 8 minggu

Acute Cough

Batuk Akut

Acute Cough

Batuk akut (Durasi

Acute Cough EpidemiologySymptomatic URTI 2-5 per adults per year7-10 per child per year40-50% will have coughSelf medication common -24million per year20% consult GP (2F:1M)Most resolve within 2 weeks

Batuk AkutEpidemiologiISPA Simptomatik2 5 per orang dewasa per tahun7 10 per anak per tahun40 50% populasi akan menderita batukSering berobat sendiri 24 juta per tahun20% mendatangi dokter umum (laki-laki:perempuan = 2:1)Kebanyakan gejala membaik dalam 2 minggu

Durasi Batuk pada ISPAAkhir Minggu3456% Batuk5835178Studi terhadap penderita pada layanan kesehatan primerTidak ada penyakit pendahulu atau penyakit paru kronikBatuk sub akut- Batuk post viral*Jones FJ and Stewart MA, Aust Family Physician Vol. 31, No. 10, October 2002

Manajemen Batuk AkutDont just do something stand there. Alice in Wonderland

Manajemen Batuk AkutIdentifikasi kelompok risiko tinggiBatuk akut dapat menjadi indikator pertama akan adanya penyakit yang lebih serius eg Ca Paru, TB, benda asing, alergi, penyakit jantung interstisial

Batuk kronik selalu diawali oleh batuk akut.

Tanda Bahaya pada Batuk AkutGejalaHaemoptysisSulit bernapasDemamNyeri dadaPenurunan BBTandaTakipnoeSianosisRedup pada perkusi dadaPernapasan bronkialCracklesPIKIRKAN pneumonia, kanker paru, gagal jantung kiriLAKUKAN FOTO TORAKS

Penanganan Batuk Akut SederhanaPastikan kembali: batuk jinakBatuk bisa timbulkan distressAkan lebih membantu jika pasien informasikan obat bebas yang telah digunakan sebelumnyaPenekan batuk volunter -linctuses/ minumanPenekan batuk -dextromethorphan, menthol, antihistamin sedasi & kodein

Antitusif yang mana?Dextromorphanmis: Benilyn, tidak sebabkan kantuk1 meta-analysishigh dose 60mgHati-hati mengkombinasikan: mis. paracetamol

MentholInhalasi uap. Efek pada pemendekan waktu refleksAntihistamin sedasiBahaya mengantuk batuk malam hari

Kodein atau PholcodeineTidak lebih baik daripada dextromorphantetapi efek samping lebih banyak. Tidak direkomendasikan

Batuk Sub Akut

Batuk Sub Akut 3-8 mingguKemungkinan DiagnosisPost infeksiSinusitis BakterialAsmaAwal dari Batuk Kronik

Jangan lupakan kanker paru

ACTIONSPeriksa toraksFoto toraks if ada tanda alarm atau perokokLakukan pengukuran obstruksi aliran udara dengan spirometri, yaitu mengukur aliran puncak secara one off dan serial

Batuk Post Infeksi

Suatu batuk yang diawali oleh suatu infeksi saluran napas akut tanpa komplikasi* pneumonia

*Tanpa komplikasi = Pemeriksaan paru normal and foto toraks normal

Batuk post infeksi akan membaik sendiri walau tanpa pengobatan

Penyebab = Postnasal drip atau Trakeobronkitis

Batuk Kronik

Batuk Kronik EpidemiologiKesulitan epidemiologi -akut vs kronik

Cullinan 1992 Respir Med 86:143-9n=907716% batuk pada >50% hari dalam 1 tahun13% batuk produktif pada >50% hari dalam 1 tahun54% adalah perokok

Batuk KronikEpidemiologiBerhubungan dengan:Merokok (berhubungan dengan jumlah rokok)Polutan (partikel PM10) -okupasiIritan lingkungan (mis. serpihan rambut/kulit kucing)AsmaRefluxObesitasIrritable bowel syndromeWanita

Membuat DiagnosisDiferensial yang umum ditemukanGastro-EsofagealRefluxPost-nasal Drip-rinitis alergika-sinusitis bakterial

Penyakit paru-CXRnormal-CXR abnormal

Non-strukturalACE-InhibitorsRokokHabit Cough

Batuk KronikMenyelidiki Batuk Kronik

Tujuan: Untuk mengeksklusi kemungkinan penyakit strukturalUntuk mengidentifikasi penyebabBagaimanaAnamnesis termasuk riwayat pekerjaan dan Pemeriksaan termasuk spirometriSELALU LAKUKAN FOTO TORAKS PADA BATUK KRONIK

AwasBatuk yang dipicu oleh: perubahan temperatur, cairan semprot, aerosol and latihanmengindikasikan Peningkatan sensitivitas refleks batuk dan Tidak hanya ditemukan pada Asma.Khususnya GERD, infeksi dan ACEI

ACE-Inhibitors dan Batuk KronikInsiden: 5-20%Onset: one week to six monthsMekanisme Peningkatan kadar bradikinin atau substansi PBiasanya dimetabolisme oleh ACEPGE2 terakumulasi dan terjadi stimulasi vagal.Terapi: ganti obat dengan Angiotensin II Receptor Blockers (ARBs)

Gastro-esofageal RefluxGERD berperan secara tunggal atau dalam kombinasi pada 10-40% batuk kronik

Dua Mekanismea. Aspirasi ke laring/trakeab. Asam pada esofagus distal menstimulasi vagus dan refleks batuk

Gastro-esofageal Reflux GejalaGejala GI

Jika mekanisme utama adalah aspirasiHeart burnWaterbrash/ Sour tasteRegurgitationMorning Hoarseness

If Vagal - NO GI symptomsGambaran Batuk

Seperti hendak membersihkan tenggorokanMemburuk pada malam hari atau bangun pagiSaat makanHipersensitivitas refleks

Foto toraks normal atau hiatus herniaSpirometri normal

Gastro-esophageal Reflux

Reflux bisa terjadi akibat Obat atau Makanan

Obat dan makanan yang menurunkan tekanan sphincter esofageal bawah (LES) dan karenanya dapat meningkatkan reflux termasuk:

Theofilin Coklat Agonis adrenergic oral KafeinNSAIDs PeppermintAsam askorbat AlkoholCalcium Channel Blockers Lemak

Gastro-esofageal RefluxInvestigasiMonitoring pH esofageal selama 24 jam (+diary) Sensitivitas 95% dan spesifisitas 95%

Minum Ba tidak terlalu sensitif

Endoskopi dapat mengkonfirmasi walau kemungkinan positif/negatif palsu tetap ada

Endoskopi dapat menunjukkan adanya GERD, tapi tidak dapat mengkonfirmasikan GERD sebagai penyebab batuk.

GED Slice of Life and Suzanne S. Stensaas

GED

Gastro-esofageal RefluxTerapiTrial of TherapyPPI dosis tinggi 2 x sehari untuk minimal 8 minggu+ prokinetik mis. domperidon or metoklopramidHindari penggunaan obat yang dapat memicu GERDBaclofen jarang

Membaik pada 75-100% kasus

Post-Nasal DripGejala:something drippingupaya berulang untuk membersihkan tenggorokankongesti / discharge hidungposturPenyebabRinitis alergikaRinitis non-alergika Rinitis vasomotorSinusitis bakterial kronik

Terapi untuk Post Nasal DripPilihan:1. Singkirkan/obati infeksi2. Steroid hidung untuk 8/523. Antihistamin sedasi4. Antileukotrien mis. montelukast5. Saline lavage6. Konsul THT

Penyakit Paru termasuk RokokDugaan mengarah ke penyakit paru bila:Shortness of breathWheezeProduksi sputumHemoptisisTanda pada toraks mis. crackles

Foto Toraksdan DD dari BatukCXR normalGastro-esofageal refluxPost-nasal DripBatuk akibat rokok/ Bronkitis kronikAsmaCOPDBronkiektasis Benda asingCXR AbnormalGagal ventrikel kiriKanker paruInfeksi/ TB Fibrosis paruEfusi pleura

Gagal Ventrikel Kiri

Fibrosis Paru Idiopatik

TB

Kanker Paru

Foto Toraks dan Diferensial Diagnosis BatukFoto Toraks NormalGastro-esofageal refluxPost-nasal DripBatuk akibat rokok/ Brokitis KronikAsmaCOPDBrokiektasis Benda asing

Merokok dan Paru Sehat

Perkembangan Bronkitis Kronik (Batuk Harian)Merokok

Infiltrasi netrofilHiperplasia goblet(produksi mukus)

Pelepasan Proteinase

Nilai NormalTergantung pada Umur/ J.Kelamin / Tinggi badan / RasTersedia dalam tabel dan slide rulesPenurunan nilai pada ras Asia sebesar 7%Penurunan nilai pada ras Afro-Karibia sebesar 13%

Hasil dilaporkan sebagai Absolut dan % prediksiNilai normal pada 80-120%

Obstructed SpirometryFEV1 menurunFVC largely preservedFEV1/FVC low

Pengukuran Aliran PuncakPengukuran Tunggal atau Berulang

Definisi COPDChronic obstructive pulmonary disease (penyakit paru obstruktif kronik) dicirikhaskan oleh

pembatasan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel. FEV1 selalu

Perkembangan EmfisemaProteinase berdifusi keluar

Dinetralisir oleh Anti Proteinase mis. a1 anti tripsin

Jika keseimbangan terganggu, dinding alveolus akan mengalami destruksi

Berhenti merokok dapat memperlambat penurunan fungsi paruFEV1 (% of value at age 25)1007550250255075Never smoked or notsusceptible to smokeAdapted from: Fletcher et al, Br Med J 1977.Stopped at 65Stopped at 45Smoked regularlyand susceptible toits effectsDeathAge (years)

GEJALAbatuksputumdispneaPASIEN TERPAPAR PADA FAKTOR RISIKO rokokokupasiPolusi di dalam/luar ruanganSPIROMETRILangkah 1 Pastikan pasien mengidap COPDINGAT:Hanya 1/3 perokok yang mendapat COPDButuh min 15 tahunAsma/ Bronkiektasis

YES LONG-ACTING BRONCHODILATOR

CAN PATIENT USE AN MDI?30433447

TERIMA KASIHDont just do something stand there. Alice in Wonderland

AsmaVariabel obstruksi saluran napasGejala-gejala bervariasiHasil pengukuran obstruksi saluran napas bervariasiDihubungkan dengan atopi (hayfever, eczema, urtikaria)Faktor-faktor okupasional mis pemanggang, isosianat, debu/serpihan kayuBatuk kering, memburuk pada malam hariTerdapat episode sulit bernapasMengenai semua umur

AsthmaPemicuLatihan fisikUap/ AsapUdara dinginReflux EsofagealOkupasionalAlergenPohonRumputFungiTungau rumah Binatang peliharaanOkupasional

Proving VariabilityLooking for 20% variation in PEFR or 15% in FEV11. Opportunistic single low peak flow in surgeryGive bronchodilator and repeat in 20 minsGive trial of therapy and repeat next visit2. Opportunistic single normal peak flow in surgeryMeasure on subsequent visits -hope for variability naturallyHome peak flow measurementsInduce an asthma attack! -histamine challenge

Pengukuran Aliran PuncakPengukuran Tunggal atau Berulang

Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92Pendekatan anak tangga pada penanganan asma dewasa

Dapatkah Asma menjadi COPD?Lokasi berbeda Sel berbedaPenyebab berbedaPrognosis berbeda

Gambaran klinis hampir samaPenanganan hampir sama

Dapat terjadi bersamaan (co-exist)30% Smoke

10% COPD5-10% Asthma0.5-1%Chronic Asthma

Case Study -CP 200760yr retd NurseChest infection 2002 in Spain -mild SOB sinceChest infection 2006 -hospitalised for 4/7 antibiotics / steroidsSOB and dry cough sinceNo variation4 lots of AB and steroids from GP plus tiotropium & oxis -no help for coughWt climbing More SOB over 9/12

Ex-smoker 30 pack yrsFEV1 0.97 43%

What else would you like to know? History positional /reflux

What causes can you think of?COPDObesity with Reflux8/52 omeprazole 20mg bd + domperdone 10mg tds -asymptomatic

KesimpulanBatuk akut < 3/52Biasanya ISPACXR jika curigaTerapi simptomatik

Batuk sub akut 3-8/52 Biasanya post viralCXR jika perokok atau curiga Batuk kronik >3/12 CXR dan spirometri

PertimbangkanGERDPost -Nasal DripParu - CXR abnormal - CXR normal (asma/ COPD)

****************************************Show booklet*Pinch straw trickFloops and explanation

****This slide illustrates the risks of smoking on lung function: differences between the lines represent effects that smoking, and stopping smoking, can have on the FEV1 of a man who is liable to develop chronic obstructive pulmonary disease (COPD) if he smokes.1FEV1 declines continuously and smoothly over an individuals life but in most non-smokers and some smokers clinically significant airflow obstruction never develops.1In susceptible people, however, smoking causes irreversible obstructive changes in the lungs.1Although the damage caused to the lungs by years of smoking is permanent, quitting smoking prevents it from worsening.1Consequently, the accelerated decline in lung function in smokers is halted when they stop, returning to the slower rates of decline that occur naturally with ageing.1In smokers with established COPD, stopping smoking can improve lung function by about 5% within a few months.1 Smoking cessation in patients with COPD has also been found to reduce respiratory symptoms such as cough, phlegm, wheezing and dyspnoea.2

1.Fletcher C, Peto. R. Br Med J 1977; 1: 1645-48.2.Kanner RE, Connett JE, Williams DE, Buist AS, for the Lung Health Study Research Group. Am J Med 1999; 106: 410-15.**************