PRESENTASI REFERATBATU URETER DISTAL

Pembimbing :dr. Tri Budiyanto, Sp.U

Disusun Oleh:Aras Nurbarich AgustinG4A013063

SMF BEDAHRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJOFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO

2015HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan serta disetujui presentasi referat dengan judul :

BATU URETER DISTAL

Diajukan untuk memenuhi salah satu ujian kepanitraan klinik dokter muda SMF Bedah RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun Oleh:Aras Nurbarich AgustinG4A013063

Purwokerto, Mei 2015

Mengetahui,Dokter Pembimbing,

dr. Tri Budiyanto, Sp.U

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Allah SWT atas segala limpahan nikmat dan karuniaNya, sehingga dapat menyelesaikan presentasi referat ini. Presentasi referat yang berjudul Batu Ureter Distal ini merupakan salah satu syarat ujian kepanitraan klinik dokter muda SMF Bedah RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo PurwokertoUcapan terima kasih penulis sampaikan kepada dr. Tri Budiyanto, Sp.U sebagai pembimbing atas waktu yang diluangkan, bimbingan, dan saran yang sifatnya membangun dalam penyusunan presentasi kasus ini. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan presentasi kasus ini masih belum sempurna serta banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik membangun dari pembimbing serta seluruh pihak.

Purwokerto, Mei 2015

Penulis

BAB IPENDAHULUAN

Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data dalam negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah penderita batu ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari tahun ke tahun mulai 182 pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada tahun 2002, peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu ginjal non-invasif ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy) yang secara total mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, dan operasi terbuka) (IAUI, 2007).Dari data di luar negeri didapatkan bahwa resiko pembentukan batu sepanjang hidup (life time risk) dilaporkan berkisar 5-10% (EAU Guidelines). Laki-laki lebih sering dibandingkan wanita (kira-kira 3:1) dengan puncak insidensi antara dekade keempat dan kelima, hal ini kurang lebih sesuai dengan yang ditemukan di RSUPN-CM. Beberapa macam batu saluran kemih, salah satunya adalah batu ureter (IAUI, 2007).Batu ureter pada umumnya adalah batu yang terbentuk di dalam sistim kalik ginjal, yang turun ke ureter. Terdapat tiga penyempitan sepanjang ureter yang biasanya menjadi tempat berhentinya batu yang turun dari kalik yaitu ureteropelvic junction (UPJ), persilangan ureter dengan vasa iliaka, dan muara ureter di dinding buli. Komposisi batu ureter sama dengan komposisi batu saluran kencing pada umumnya yaitu sebagian besar terdiri dari garam kalsium, seperti kalsium oksalat monohidrat dan kalsium oksalat dihidrat. Sedang sebagian kecil terdiri dari batu asam urat, batu struvit dan batu sistin.Beberapa faktor yang mempengaruhi penanganan batu ureter antara lain letak batu, ukuran batu, adanya komplikasi ( obstruksi, infeksi, gangguan fungsi ginjal ) dan komposisi batu. Hal ini yang akan menentukan macam penanganan yang kita putuskan. Misalnya cukup di lakukan observasi, menunggu batu keluar spontan, atau melakukan intervensi aktif.Kekambuhan pembentukan batu merupakan masalah yang sering muncul pada semua jenis batu dan oleh karena itu menjadi bagian penting perawatan medis pada pasien dengan batu saluran kemih (IAUI, 2007).

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiBatu saluran kemih adalah terbentuknya batu yang disebabkan oleh pengendapan substansi yang terdapat dalam air kemih seperti garam kalsium, magnesium, asam urat, atau sistein yang jumlahnya berlebihan atau karena faktor lain yang mempengaruhi daya larut substansi (Purnomo, 2011).Ureterolithiasis adalah kalkulus atau batu di dalam ureter. Batu ureter pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter dan hidronefrosis. Jika disertai dengan infeksi sekunder dapat menimbulkan pionefrosis, urosepsis, abses ginjal, abses perinefrik, abses paranefrik, ataupun pielonefritis. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik (Purnomo, 2011).

B. Anatomi dan Fisiologi UreterUreteradalah suatu saluran muskuler berbentuk silinder yang menghantarkanurindariginjalmenujukandung kemih. Panjang ureter adalah sekitar 20-30 cm dengan diameter maksimum sekitar 1,7 cm di dekat kandung kemih dan berjalan darihilus ginjal menuju kandung kemih. Ureter dibagi menjadi pars abdominalis, pelvis, dan intravesikalis. Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel transisional, otot-otot polos sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik (berkontraksi) guna mengeluarkan urine ke buli-buli. Secara anatomis terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya relative lebih sempit daripada di tempat lain Sehingga batu atau benda-benda lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut. Tempat-tempat penyempitan itu antara lain adalah :1. Pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter atau pelvi-ureter junction2. Tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis3. Pada saat ureter masuk ke buli-buli (Snell, 2006).Sistem perdarahan ureter bersifat segmental dan berasal dari pembuluh arteri ginjal, gonad, dan buli-buli dengan hubungan kolateral kaya sehingaa umumnya perdarahan tidak terancam pada tindak bedah ureter. Persyarafan ureter bersifat otonom (Snell, 2006).

Gambar 2. Anatomi ginjal

Gambar 1. Anatomi Saluran Kemih

Ureter dibagi menjadi 3 bagian. Yaitu ureter proksimal (dari UPJ sampai bagian atas sakrum), ureter tengah (bagian atas sakrum sampai pelvic brim) dan ureter distal (dari pelvic brim sampai muara ureter). Hal ini berkaitan dengan teknik pembedahan (insisi). Namun dengan berkembangnya terapi minimal invasif untuk batu ureter, maka saat ini untuk keperluan alternatif terapi, ureter dibagi 2 saja yaitu proksimal (di atas pelvic brim) dan distal (di bawah pelvic brim) (IAUI, 2007).

Gambar 2. Anatomi Ureter

C. Etiologi1. Faktor intrinsik a. Herediter (keturunan)Studi menunjukkan bahwa penyakit batu diwariskan.Untuk jenis batu umum penyakit, individu dengan riwayat keluarga penyakit batu memiliki risiko dua kali lipat lebih tinggi menjadi batu bekas. Ini risiko yang lebih tinggi mungkin karena kombinasi dari predisposisi genetik dan eksposur lingkungan yang sama (misalnya, diet). Meskipun beberapa faktor genetik telah jelas berhubungan dengan bentuk yang jarang dari nefrolisiasis (misalnya,cystinuria), informasi masih terbatas pada gen yang berkontribusi terhadap risiko bentuk umum dari penyakit batu (Purnomo, 2011).b. UmurPenyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun. Untuk pria, insiden mulai meningkat setelah usia 20, puncak antara 40 dan 60 tahun. Untuk wanita, tingkat insiden tampaknya lebih tinggi pada akhir 20-an dan pada usia 50 tahunan (Purnomo, 2011).c. Jenis KelaminJumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasienperempuan. Tingginya kejadian BSK pada laki-laki disebabkan oleh anatomis saluran kemih pada laki-laki yang lebih panjang dibandingkan perempuan, secara alamiah didalam air kemih laki-laki kadar kalsium lebih tinggi dibandingkan perempuan (Purnomo, 2011). 2. Faktor ekstrinsik a. GeografiPada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain, sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih.Prevalensi BSK banyak diderita oleh masyarakat yang tinggal di daerah pegunungan.Hal tersebut disebabkan oleh sumber air bersih yang dikonsumsi oleh masyarakat dimana sumber air bersih tersebut banyak mengandung mineral seperti phospor, kalsium, magnesium, dan sebagainya.Letak geografi menyebabkan perbedaan insiden BSK di suatu tempat dengan tempat lainnya.Faktor geografi mewakili salah satu aspek lingkungan dan sosial budaya seperti kebiasaan makanannya, temperatur, dan kelembaban udara yang dapat menjadi predoposisi kejadian BSK (Purnomo, 2011).b. Iklim dan temperaturFaktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh langsung, namun kejadiannya banyak ditemukan di daerah yang bersuhu tinggi. Temperatur yang tinggi akan meningkatkan jumlah keringat dan meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi air kemih yang meningkat dapat menyebabkan pembentukan kristal air kemih. Pada orang yang mempunyai kadar asam urat tinggi akan lebih berisiko menderita penyakit BSK (Purnomo, 2011).c. Asupan airDua faktor yang berhubungan dengan kejadian BSK adalah jumlah air yang diminum dan kandungan mineral yang terdapat dalam air minum tersebut. Bila jumlah air yang diminum sedikit maka akan meningkatkan konsentrasi air kemih, sehingga mempermudah pembentukan batu saluran kemih (Purnomo, 2011).d. DietDiet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih. Diperkirakan diet sebagai faktor penyebab terbesar terjadinya BSK. Misalnya diet tinggi purine, kebutuhan akan protein dalam tubuh normalnya adalah 600 mg/kgBB, dan apabila berlebihan maka akan meningkatkan risiko terbentuknya BSK. Hal tersebut diakibatkan, protein yang tinggi terutama protein hewani dapat menurunkan kadar sitrat air kemih, akibatnya kadar asam urat dalam darah akan naik, konsumsi protein hewani yang tinggi juga dapat meningkatkan kadar kolesterol dan memicu terjadinya hipertensi (Purnomo, 2011).e. Pekerjaan Sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk dan kurang aktifitas atau sedentary life (Purnomo, 2011).f. Kebiasaan menahan buang air kemihKebiasaan menahan buang air kemih akan menimbulakan statis air kemih yang dapat berakibat timbulnya Infeksi Saluran Kemih (ISK). ISK yang disebabkan oleh kuman pemecah urea dapat menyebabkan terbentuknya jenis batu struvit (Purnomo, 2011).

D. PatogenesisSecara teoritis batu dapat terbentuk diseluruh saluran kemih, terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin (statis urine). Statis urine dapat terjadi pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan seperti pervikalises (stenosis uretro-pelvis), obstruksi intravesica kronis seperti pada hiperplasia prostat benigna dan striktur merupakan keadaan yang dapat meningkatkan terjadinya pembentukan batu (Purnomo, 2011).Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun olehbahan-bahanorganikmaupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk intibatu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat Kristal masih rapuh dan belum cukup mampu menyumbat saluran kemih. Untuk itu agregat Kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan bahan lain di endapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih (Purnomo, 2011).Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu (Purnomo, 2011).Lebih dari 80 % batu saluran kemih terdiri dari batu kalsium, baik yang berikatan dengan oksalat maupun dengan fosfat, membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat, sedangkan sisanya bersalah dari batu asam urat, batu magnesium amonium fosfat (batu infeksi), batu xanthyn, batu sistein , dan batu jenis lainya. Meskipun patogenesis pembentukan batu hampir sama, tetapi suasana di dalam saluran kemih yang memungkinkan terbentuknay jenis batu tidak sama. Dalam hal ini misalkan batu asam urat mudah terbentuk dalam suasana asam, sedangkan batu magnesium amonium fosfat terbentuk karena urin bersifat basa (Purnomo,2011).

Bahan organik dan anorganikAgregasi + menarik bahan lainKristal membesarLarut dalam urineKristalTetap metastableMembentuk inti batu(nukleasi)(enukleasi)Presipitasi kristal

Rapuh dan belum mampu menyebabkan obstruksiAgregat menempel pada epitel saluran kemih(retensi kristal)Membentuk batu besar

Gambar 3. Patogenesis

Batu yang ukuran kecil (< 5mm) pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar sering kali menetap di ureter dan menyebabkan reaksi radang (periureteritis) serta menimbulkan obstruksi kronis berupa hidroureter atau hidronefrosis (Purnomo, 2011).Batu yang terletak pada ureter maupun sistem pelvikalises mampu menimbulkan obstruksi saluran kemih dan menimbulkan kelainan struktur saluran kemih sebelah atas. Obstruksi di ureter menimbulkan hidroureter dan hidronefrosis, batu dapat menimbulkan kaliskstasis pada kaliks yang bersangkutan. Jika disertai dengan abses perinefrik, abses paranefrik ataupun pielonefritis. Pada keadaan yang lanjut dapat terjadi kerusakan ginjal, dan jika mengenai kedua sisi mengakibatkan gagal ginjal permanen (Purnomo, 2011).

Penghambat pembentukan batu saluran kemihTerbentuk atau tidaknya batu di dalam saluran kemih ditentukan juga oleh adanya keseimbangan antara zat pembentuk batu inhibitor, yaitu zat yang mampu mencegah timbulnya batu. Dikenal beberapa zat yang dapat menghambat terbentuknya batu saluran kemih, yang bekerja mulai dari proses reabsorbsi kalsium di dalam usus, proses pembentukan inti batu atau kristal, proses agregasi kristal, hingga retensi Kristal (Purnomo, 2011).Ion magnesium (Mg ++) dikenal dapat menghambat pembentukan batu karena jika berikatan dengan oksalat, membentuk garam magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat akan berikatan dengan kalsium (Ca ++) untuk membentuk kalsium oksalat menurun. Demikian pula sitrat,sehingga jumlah kalsium yang akan berikatan dengan okslat ataupunfosfat berkurang. Hal ini menyebabkan kristal kalsium oksalat atau kalsium fosfat jumlahnya berkurang (Purnomo, 2011).Beberapa protein atau senyawa organik lain mampu bertindak sebagai inhibitor dengan cara menghambat pertumbuhan kristal, menghambat agregasi kristal, maupun menghambat retensi kristal. Senyawa itu antara lain adalah: Glikosaminogen (GAG), protein Tamm Horsfall (THP) atau Uromukoid, nefrokalsin dan osteopontin. Defisiensi zat zat yang berfungsi sebagai inhibitor batu merupakan salah satu faktor penyebab batu salauran kemih (Purnomo, 2011).

E. Klasifikasi Batu Saluran Kemih Batu saluran kemih dapat diklasifikasikan berdasarkan: ukuran batu, lokasi batu, karakteristik batu berdasarkan x-ray, etiologi pembentuk batu, komposisi batu, dan risiko terbentukanya batu berulang (EAU, 2013).

F. DiagnosisManifestasi klinis adanya batu dalam traktus urinarius tergantung pada adanya obstruksi, infeksi, dan edema (Tanagho et.all, 2004). Ketika batu menghambat aliran urin, terjadinya obstruksi menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi (pielonefritis dan sistitis yang disertai menggigil, demam, dan disuria) dapat terjadi dari iritasi batu yang terus-menerus. Beberapa batu, jika ada, menyebabkan sedikit gejala namun secara perlahan merusak unit fungsional (nefron) ginjal; sedangkan yang lain menyebabkan nyeri yang luar biasa dan ketidaknyamanan (Alrecht et al, 2002). Tanda dan gejala penyakit batu saluran kemih ditentukan oleh letaknya, besarnya dan morfologinya.1. AnamnesisPasien mengeluh nyeri yang hebat (kolik). Nyeri ini dapat menjalar hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan sampai ke kemaluan. Gerakan peristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Pasien juga mengeluh nyeri pada saat kencing atau sering kencing. Ini disebabkan oleh letak batu yang berada di sebelah distal ureter. Hematuria sering kali dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu Batu yang ukurannya kecil (