BAB I PENDAHULUANBatu empedu merupakan salah satu penyakit tersering yang pada system traktus digestivus.Pada autopsy ditemukan 11-36% orang dengan batu

empedu.Prevalensi dari kolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor, di antaranya etnis, gender, komorbiditas, umur, dan genetic. Obesitas, kehamilan, diet, Crohns disease, reseksi ileus terminalis, operasi gaster, spherocytosis herediter, sickle cell, dan tallasemia meningkatkan terbentuknya batu empedu.1 Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20 %, dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia. Prevalensi kolelitiasis di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat.Angka kejadian pada wanita lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria.2 Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda.Perpindahan batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan kolesistitis akut.Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi. Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu, batu kolesterol, batu pigmen atau batu bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat, serta batu campuran.Patofisiologi dari terjadinya batu tersebut berbeda-beda. Kolelitiasis kronik menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu, selain itu merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu.3 Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya.Jika tidak ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi.Tapi jika satu kali saja terjadi gejala, maka diperlukan kolesistektomi.4

1

B B S2.1 efinisiB t t (5

i ii i t l l t it ( l l liti i ) t

t

t i l

l i t liti i ) t

G

B

i

l t

t

2

2.2 A atomiSistem biliaris disebut juga sistem empedu.Sistem biliaris dan hati tumbuh bersama. Berasal dari divertikulum yang menonjol dari foregut, dimana tonjolan tersebut akan menjadi hepar dan sistem biliaris. Bagian kaudal dari divertikulum akan menjadi gaallbladder kandung empedu , ductus cysticus, ductus biliaris communis ductus choledochus dan bagian cranialnya menjadi hati dan ductus hepaticus biliaris.

Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah pear/alpukat dengan panjang sekitar 4-6 cm dan berisi 30-60 ml empedu. Bagian fundus umumnya menonjol sedikit keluar ke luar tepi hati, di bawah lengkung iga kanan, di tepi lateral muskulus rectus abdominis. Sebagian korpus besar korpus menempel dan tertanam di dalam jaringan hati.Kandung empedu seluruhnya diliputi oleh peritoneum.Apabila kandung empedu mengalami distensi akibat bendungan oleh batu, maka infundibulum menonjol seperti kantong kantong Hartmann . Secara anatomis, kandung empedu terbagi menjadi : fundus ujung , corpus, infundibulum dan leher yang berhubungan dengan ductus cysticus.1 Ductus cysticus berjalan dari hati ke arah kandung empedu, panjangnya 1-2 cm, diameter 2-3 cm, diliputi permukaan dalam dengan mukosa yang banyak sekali membentuk duplikasi lipatan-lipatan yang disebut Valve of Heister, yang mengatur pasase bile ke dalam kandung empedu dan menahan alirannya dari kandung empedu. Ductus cysticus bergabung dengan ductus hepaticus communis menjadi ductus biliaris communis ductus choledochus .4 Saluran empedu ekstrahepatik terletak di dalam ligamentum hepatoduodenale dengan batas atas porta hepatis sedangkan batas bawahnya distal papila Vateri. Bagian hulu saluran empedu intrahepatik bermuara ke saluran yang paling kecil yang disebut kanikulus empedu yang meneruskan curahan sekresi empedu melalui duktus interlobaris ke duktus lobaris dan selanjutkan ke duktus hepatikus di hilus. Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing antara 1-4 cm. Panjang duktus hepatikus komunis sangat bervariasi bergantung pada letak muara duktus sistikus. Ductus choledochus berjalan menuju duodenum dari sebelah belakang, akan menembus pankreas dan bermuara di sebelah medial dari duodenum

3

descendens. Dalam keadaan normal ductus choledochus akan bergabung dengan ductus pancreaticus Wirsungi (baru mengeluarkan isinya ke duodenum) Tapi ada juga keadaan di mana masing-masing mengeluarkan isinya, pada umumnya bergabung dulu. Pada pertemuan (muara) ductus choledochus ke dalam duodenum, disebut choledochoduodenal junction Tempat muaranya ini disebut Papilla Vatteri. Ujung . distalnya dikelilingi oleh sfingter Oddi, yang mengatur aliran empedu ke dalam duodenum.

Gambar 2. Anatomi system biliaris

4

2.3 Fi iologiEmpedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 00-1000 ml/hari. Diluar

waktu makan, empedu disimpan untuk sementara di dalam kandung empedu, dan di sini mengalami pemekatan sekitar 0%. Fungsi primer dari kandung empedu adalah memekatkan empedu dengan absorpsi air dan natrium.4 Kandung empedu mensekresi glikoprotein dan H+.+

likoprotein berfungsi untuk memproteksi jaringan mukosa,

sedangkan H berfungsi menurunkan pH yang dapat meningkatkan kelarutan kalsium, sehingga dapat mencegah pembentukan garam kalsium. Pengaliran cairan empedu diatur oleh tiga faktor, yaitu sekresi empedu oleh hati, kontraksi kandung empedu, dan tahanan sfingter koledokus. Dalam keadaan puasa, empedu yang diproduksi akan disimpan di dalam kandung empedu. Setelah makan, kandung empedu akan berkontraksi, sfingter relaksasi dan empedu mengalir ke dalam duodenum.

Menurut uyton &Hall, 1997 empedu melakukan dua fungsi penting yaitu :y

Empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak, karena asam empedu yang melakukan dua hal antara lain: asam empedu membantu mengemulsikan partikel-partikel lemak yang besar menjadi partikel yang lebih kecil dengan bantuan enzim lipase yang disekresikan dalam getah pankreas, Asam empedu membantu transpor dan absorpsi produk akhir lemak yang dicerna menuju dan melalui membran mukosa intestinal.

y

Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan yang penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir dari penghancuran hemoglobin, dan kelebihan kolesterol yang di bentuk oleh selsel hati. Pengosongan kandung empedu dipengaruhi oleh hormon kolesistokinin, hal ini

terjadi ketika makanan berlemak masuk ke duodenum sekitar 30 menit setelah makan. Dasar yang menyebabkan pengosongan adalah kontraksi ritmik dinding kandung empedu, tetapi efektifitas pengosongan juga membutuhkan relaksasi yang bersamaan dari sfingter oddi yang menjaga pintu keluar duktus biliaris komunis kedalam duodenum. Selain kolesistokinin, kandung empedu juga dirangsang kuat oleh serat-serat saraf yang menyekresi asetilkolin dari sistem saraf vagus dan enterik. Kandung empedu mengosongkan simpanan empedu pekatnya ke dalam duodenum terutama sebagai

5

respon terhadap perangsangan kolesistokinin. Saat lemak tidak terdapat dalam makanan, pengosongan kandung empedu berlangsung buruk, tetapi bila terdapat jumlah lemak yang adekuat dalam makanan, normalnya kandung empedu kosong secara menyeluruh dalam waktu sekitar 1 jam.6

Gambar 3a. Kontraksi sfingter Oddi dan pengisian empedu ke kandung empedu. 3b. Relaksasi sfingter Oddi dan pengosongan kandung empedu Garam empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan komponen terbesar ( )

cairan empedu. Sisanya adalah bilirubin, asam lemak, dan garam anorganik. Garam empedu adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol. Pengaturan produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai 20 kali produksi normal kalau diperlukan.5

2.4 Epide i l iInsiden kolelitiasis di negara barat adalah 20% sedangkan angka kejadian di Indonesia tidak berbeda jauh dengan negara lain di Asia Tenggara. Peningkatan insiden batu empedu dapat dilihat dalam kelompok resiko tinggi yang disebut 4 F : female (wanita), fertile (subur)-khususnya selama kehamilan, fat (gemuk), dan forty (empat puluh tahun).

Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko. Namun, semakin banyak faktor resiko, semakin besar pula kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis.

6

Faktor resiko tersebut antara lain:

1. Genetik Batu empedu memperlihatkan variasi genetik. Kecenderungan membentuk batu empedu bisa berjalan dalam keluarga. Di negara Barat penyakit ini sering dijumpai, di USA 10-20 % laki-laki dewasa menderita batu kandung empedu. Batu empedu lebih sering ditemukaan pada orang kulit putih dibandingkan kulit hitam. Batu empedu juga sering ditemukan di negara lain selain USA, Chili dan Swedia.2 2. Umur Usia rata-rata tersering terjadinya batu empedu adalah 40- 0 tahun. Sangat sedikit penderita batu empedu yang dijumpai pada usia remaja, setelah itu dengan semakin bertambahnya usia semakin besar kemungkinan untuk mendapatkan batu empedu, sehingga pada usia 90 tahun kemungkinannya adalah satu dari tiga orang. 3. Jeni Kelamin Batu empedu lebih sering terjadi pada wanita dari pada laki-laki dengan perbandingan 2 : 1. Di USA 10- 20 % laki-laki dewasa menderita batu kandung empedu, sementara di Italia 20 % wanita dan 14 % laki-laki. Sementara di Indonesia jumlah penderita wanita lebih banyak dari pada laki-laki.4 4. Bebera a aktor lain Faktor lain yang meningkatkan resiko terjadinya batu empedu antara lain: obesitas, makanan, riwayat keluarga, aktifitas fisik, dan nutrisi jangka vena yang lama.1

2.5

Etiologi

2.5.1 Batu Kolestrol Batu kolestrol berhubungan dengan jenis kelamin wanita, ras Eropa, penduduk asli Amerika, dan penambahan usia. Faktor risiko lainnya : Obesitas, kehamilan, kandung empedu yang statis, obat, dan keturunan.

7

Metabolik sindrom, resistensi insulin, tipe 2 DM, hiperlipidemia sangat berhungan dengan peningkatan sekresi kolestrol dan merupakan faktor risiko major dari terjadinya batu kolestrol.

Batu kolestrol lebih sering pada wanita dengan kehamilan yang berulang. Karena tingginya progesterone. Progesteron menurunkan motilitas kandung empedu, sehingga terjadi retensi dan meningkatnya kosentrasi empedu pada kandung empedu. Penyebab lain statisnya kandung empedu, pemberian nutrisi secara parenteral, penurunan berat badan yang cepat diet, gastric bypass surgery).1,2

Pemakaian estrogen meningkatkan risiko terjadi batu kolestrol. Clofibrate atau golongan fibrate meningkatkan eliminasi kolestrol via sekresi empedu. Analog somatostatin menurunkan proses pengosongan pada kandung empedu.2

2.5.2 Batu Pigmen

Batu pigmen terjadi pada penderita dengan high heme turnover. Penyakit hemolisis yang berkaitan dengan batu pigmen adalah sickle cell anemia, hereditary spherocytosis, dan beta-thalasemia.3,6

Pada penderita sirosis hepatis, hipertensi portal menyebabkan splenomegali, sehingga meningkatkan hemoglobin turnover. Setengah dari penderita sirosis memiliki batu pigmen.2

2.6

Patogenesis

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang pada saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan pembentuknya. Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna, akan tetapi, faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu. Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang paling penting pada pembentukan batu empedu, karena terjadi pengendapan kolesterol dalam kandung

8

empedu. Stasis empedu dalam kandung empedu dapat meningkatkan supersaturasi progesif, perubahan susunan kimia, dan pengendapan unsur tersebut. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian dalam pembentukan batu, melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan pembentukan mukus.

Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu. Pada kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan pembentukan batu empedu. Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol adalah : terlalu banyak absorbsi air dari empedu, terlalu banyak absorbsi garam-garam empedu dan lesitin dari empedu, terlalu banyak sekresi kolesterol dalam empedu, Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu produk metabolisme lemak dalam tubuh. Untuk alasan inilah, orang yang mendapat diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun, akan mudah mengalami perkembangan batu empedu .

Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui duktus sistikus. Didalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau komplet sehingga menimbulkan gejalah kolik empedu. Kalau batu terhenti di dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur, batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus.

2.7

Pato isiologi batu em edu

a. Batu Kolesterol Batu kolestrol murni merupakan hal yang jarang ditemui dan prevalensinya kurang dari 10%. Biasanya merupakan soliter, besar, dan permukaannya halus. Empedu yang di supersaturasi dengan kolesterol bertanggung jawab bagi lebih dari 90 % kolelitiasis di negara Barat. Sebagian besar empedu ini merupakan batu kolesterol campuran yang mengandung paling sedikit 7 % kolesterol berdasarkan berat serta dalam variasi jumlah fosfolipid, pigmen empedu, senyawa organik dan inorganik lain. Kolesterol dilarutkan di dalam empedu dalam daerah hidrofobik micelle, sehingga kelarutannya tergantung pada jumlah relatif garam empedu dan lesitin. Ini dapat

9

dinyatakan oleh grafik segitiga, yang koordinatnya merupakan persentase konsentrasi molar garam empedu, lesitin dan kolesterol.1 Proses fisik pembentukan batu kolesterol terjadi dalam empat tahap: y y y y Supersaturasi empedu dengan kolesterol. Pembentukan nidus. Kristalisasi/presipitasi. Pertumbuhan batu oleh agregasi/presipitasi lamelar kolesterol dan senyawa lain yang membentuk matriks batu.

Grafik 1. Perbandingan kolestrol, lesithin, dan garam empedu dalam hal kelarutan

b. Batu pigmen Batu pigmen merupakan sekitar 10 % dari batu empedu di Amerika Serikat. Ada dua bentuk yaitu batu pigmen murni yang lebih umum dan batu kalsium bilirubinat. Batu pigmen murni lebih kecil (2 sampai 5 mm), multipel, sangat keras 10

dan penampilan hijau sampai hitam. Batu-batu tersebut mengandung dalam jumlah bervariasi kalsium bilirubinat, polimer bilirubin, asam empedu dalam jumlah kecil kolesterol 3 sampai 26%) dan banyak senyawa organik lain. Didaerah Timur, batu kalsium bilirubinat dominan dan merupakan 40 sampai 60 % dari semua batu empedu. Batu ini lebih rapuh, berwarna kecoklatan sampai hitam.2

Patogenesis batu pigmen berbeda dari batu kolesterol. Kemungkinan mencakup sekresi pigmen dalam jumlah yang meningkat atau pembentukan pigmen abnormal yang mengendap dalam empedu. Sirosis dan stasis biliaris merupakan predisposisi pembentukan batu pigmen. Pasien dengan peningkatan beban bilirubin tak terkonjugasi anemia hemolitik), lazim membentuk batu pigmen murni. Di negara Timur, tingginya insiden batu kalsium bilirubinat bisa berhubungan dengan invasi bakteri sekunder dalam batang saluran empedu yang di infeksi parasit Clonorchis sinensis atau Ascaris Lumbricoides. E.coli membentuk B-glukoronidase yang dianggap mendekonjugasikan bilirubin di dalam empedu, yang bisa menyokong pembentukan kalsium bilirubinat yang tak dapat larut.2,3

c. Batu campuran Merupakan batu campuran kolesterol yang mengandung kalsium. Batu ini sering ditemukan hampir sekitar 90 % pada penderita kolelitiasis. batu ini bersifat majemuk, berwarna coklat tua. Sebagian besar dari batu campuran mempunyai dasar metabolisme yang sama dengan batu kolesterol.

2.8

Mani estasi klinis

2.8.1 Batu Kandung Em edu (Kolesistolitiasis) 1. Asimtomatik Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala asimtomatik). Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat kolesistitis, nyeri bilier, nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia, mual. Studi perjalanan penyakit sampai 0 % dari semua pasien dengan batu kandung empedu, tanpa

mempertimbangkan jenisnya, adalah asimtomatik. Kurang dari 2 % dari pasien yang

11

benar-benar mempunyai batu empedu asimtomatik akan merasakan gejalanya yang membutuhkan intervensi setelah periode wakti asimtomatik.2, tahun. Tidak ada data yang

merekomendasikan kolesistektomi rutin dalam semua pasien dengan batu empedu

2.

Simtomatik Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas.

Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 1 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Kolik biliaris, nyeri pascaprandial kuadran kanan atas, biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak, terjadi 30-60 menit setelah makan, berakhir setelah beberapa jam dan kemudian pulih, disebabkan oleh batu empedu, dirujuk sebagai kolik biliaris. Mual dan muntah sering kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris. 1,6

3.

Komplikasi Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling

umum dan sering meyebabkan kedaruratan abdomen, khususnya diantara wanita usia pertengahan dan manula. Peradangan akut dari kandung empedu, berkaitan dengan obstruksi duktus sistikus atau dalam infundibulum. ambaran tipikal dari kolesistitis

akut adalah nyeri perut kanan atas yang tajam dan konstan, baik berupa serangan akut ataupun didahului sebelumnya oleh rasa tidak nyaman di daerah epigastrium post prandial. Nyeri ini bertambah saat inspirasi atau dengan pergerakan dan dapat menjalar kepunggung atau ke ujung skapula. Keluhan ini dapat disertai mual, muntah dan penurunan nafsu makan, yang dapat berlangsung berhari-hari. Pada pemeriksaan dapat dijumpai tanda toksemia, nyeri tekan pada kanan atas abdomen dan tanda klasik Murphy sign pasien berhenti bernafas sewaktu perut kanan atas ditekan). Masa yang dapat dipalpasi ditemukan hanya dalam 20% kasus. Kebanyakan pasien akhirnya akan mengalami kolesistektomi terbuka atau laparoskopik.2

2.8.2

Batu aluran Em edu (Koledokolitiasis)

Pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas disertai tanda sepsis, seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis. Apabila timbul serangan kolangitis yang umumnya disertai obstruksi, akan ditemukan12

gejala klinis yang sesuai dengan beratnya kolangitis tersebut. Kolangitis akut yang ringan sampai sedang biasanya kolangitis bakterial non piogenik yang ditandai dengan trias Charcot yaitu demam dan menggigil, nyeri didaerah hati, dan ikterus. Apabila terjadi kolangiolitis, biasanya berupa kolangitis piogenik intrahepatik, akan timbul gejala pentade Reynold, berupa tiga gejala trias Charcot, ditambah syok, dan

kekacauan mental atau penurunan kesadaran sampai koma.

Koledokolitiasis sering menimbulkan masalah yang sangat serius karena komplikasi mekanik dan infeksi yang mungkin mengancam nyawa. Batu duktus koledokus disertai dengan bakterobilia dalam 7 % persen pasien serta dengan adanya obstruksi saluran empedu, dapat timbul kolangitis akut. Episode parah kolangitis akut dapat menyebabkan abses hati. Migrasi batu empedu kecil melalui ampula Vateri sewaktu ada saluran umum diantara duktus koledokus distal dan duktus pankreatikus dapat menyebabkan pankreatitis batu empedu. Tersangkutnya batu empedu dalam ampula akan menyebabkan ikterus obstruktif.7

2.9

Pemeriksaan Penunjang

2.9.1 Laboratorium Batu kandung empedu yang asimptomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan laboratorik.Bila terjadi peradangan akut terjadi leukositosis.Bila ada sindrom Mirizzi, ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan ductus choledocus oleh batu.Batu kandung empedu yang asimptomatik umumnya tidak menunjukan kelainan laboratorium.Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi leukositosis. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan batu di dalam ductus choledocus.Bila obstruksi saluran empedu lengkap, bilirubin serum memuncak 2 sampai 30 mg per 100 ml.Nilai > 30 mg per 100 ml berarti terjadi bersaamaan dengan hemolisis atau disfungsi ginjal atau sel hati. Alanin aminotransferase S OT = Serum lutamat Oksalat Transaminase ) dan aspartat aminotransferase S PT = Serum lutamat Piruvat Transaminase )

merupakan enzym yang disintesis dalam konsentrasi tinggi di dalam hepatosit.

13

Peningkatan serum sering menunjukkan kelainan sel hati, tapi bisa timbul bersamaan dengan penyakit saluran empedu terutama obstruksi saluran empedu. Fosfatase alkali disintesis dalam sel epitel saluran empedu. Kadar yang sangat tinggi, sangat menggambarkan obstruksi saluran empedu karena sel ductus meningkatkan sintesis enzym ini. Pemeriksaan fungsi hepar menunjukkan tanda-tanda obstruksi. Ikterik dan alkali fosfatase pada umumnya meningkat dan bertahan lebih lama dibandingkan dengan peningkatan kadar bilirubin. Waktu protombin biasanya akan memanjang karena absorbsi vitamin K tergantung dari cairan empedu yang masuk ke usus halus, akan tetapi hal ini dapat diatasi dengan pemberian vitamin K secara parenteral. 2.9.2 Radiologi Foto sinar-X olos abdomen Sekitar 10-1 % batu empedu radiopaque dan dengan demikian terlihat pada film polos abdomen. Batu empedu yang membesar dapat terlihat bagaikan suatu massa jaringan lunak. Ultrasound Merupakan suatu metoda pemeriksaan saluran empedu pada ikterus obstruktif yang aman, sederhana, tidak mahal dan cukup dapat diandalkan.Kalau saluran membesar, maka ada penyumbatan empedu.Kalau saluran empedu tak membesar maka tak mungkin ada penyumbatan. Kolangiogra i transhepatik perkutan Merupakan cara yang baik untuk mengetahui adanya obstruksi dibagian atas kalau salurannya melebar, meskipun saluran yang ukurannya normal dapat dimasuki oleh jarum baru yang "kecil sekali" merupakan kontraindikasi. Kolangiopankreatogra i endoskopi retrograde (ERCP = Endoscopic angguan pembekuan, asites dan kolangitis

retrograde kolangiopankreatograft) Kanulasi duktus koledokus dan/atau duktus pankreatikus melalui ampula Vater dapat diselesaikan secara endoskopis.Lesi obstruksi bagian bawah dapat14

diperagakan.Pada beberapa kasus tertentu dapat diperoleh informasi tambahan yang berharga, misalnya tumor ampula, erosis batu melalu ampula, karsinoma yang menembus duodenum dan sebagainya) Tehnik ini lebih sulit dan lebih mahal dibandingkan kolangiografi transhepatik.Kolangitis dan pankreatitis merupakan komplikasi yang mungkin terjadi.Pasien yang salurannya tak melebar atau mempunyai kontraindikasi sebaiknya dilakukan kolangiografi transhepatik, ERCP semakin menarik karena adanya potensi yang 'baik untuk mengobati penyebab penyumbatan tersebut (misalnya: sfingterotomi untuk jenis batu duktus koledokus yang tertinggal). CT scan CT scan dapat memperlihatkan saluran empedu yang melebar, massa hepatik dan massa retroperitoneal (misalnya, massa pankreatik).Bila hasil ultrasound masih meragukan, maka biasanya dilakukan CT scan. Penyelidikan lain a. Scan saluran cerna bagian atas. Pemeriksaan barium standar pada lambung dan duodenum dapat

menghasilkan bukti tak langsung penyebab penyumbatan empedu (misalnya, pelebaran lengkung duodenum merupakan ciri neoplasma pankreas). b. Scan hida atau pipida. Tes ini berguna untuk mengetahui letal penyumbatan duktus sistikus, tetapi nilainya pada kasus penyumbatan duktus koledokus masih diragukan. c. Kolangiografi intravena (IVC = intravenous cholangiography) Tidak akan berhasil bila bilirubin serum lebih besar dari 4 mg/100 ml. IVC mungkin berhasil kalau bilirubin kurang dari 4, terutama kalau bilirubin turun dengan cepat. Tetapi IVC sebagian besar telah diganti oleh metode-metode lain. Kolesistografi oral (OC = oral cholecystography) tak mempunyai arti

bila terdapat ikterus, tetapi mungkin dapat membantu kalau ikterus telah hilang.

15

2.10 PenatalaksanaanKonservati a). Lisis batu dengan obat-obatan Sebagian besar pasien dengan batu empedu asimtomatik tidak akan mengalami keluhan dan jumlah, besar, dan komposisi batu tidak berhubungan dengan timbulnya keluhan selama pemantauan. Kalaupun nanti timbul keluhan umumnya ringan sehingga penanganan dapat elektif. Terapi disolusi dengan asam ursodeoksilat untuk melarutkan batu empedu kolesterol dibutuhkan waktu pemberian obat 6-12 bulan dan diperlukan monitoring hingga dicapai disolusi. Terapi efektif pada ukuran batu kecil dari 1 cm dengan angka kekambuhan 0 % dalam tahun.2

b).

Disolusi kontak Metode ini didasarkan pada prinsip PTC dan instilasi langsung pelarut

kolesterol ke kandung empedu. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi.7

c).

Litotripsi (Extarcorvoral Shock Wave Lithotripsy =ESWL) Litotripsi gelombang elektrosyok meskipun sangat populer beberapa tahun yang lalu, analisis biaya-manfaat pada saat ini hanya terbatas untuk pasien yang benar -benar telah dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini.Efektifitas ESWL memerlukan terapi adjuvant asam ursodeoksilat.

Penanganan operati

a).

Open kolesistektomi Operasi ini merupakan standar untuk penanganan pasien dengan batu empedu

simtomatik. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut. Komplikasi yang berat jarang terjadi, meliputi trauma CBD, perdarahan, dan infeksi. Data baru-baru ini menunjukkan mortalitas pada pasien yang menjalani kolesistektomi terbuka pada tahun 1989, angka kematian

16

secara keseluruhan 0,17 %, pada pasien kurang dari 6 tahun angka kematian 0,03 % sedangkan pada penderita diatas 6 tahun angka kematian mencapai 0, %.4

b).

Kolesistektomi laparoskopik Kelebihan tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal, pemulihan

lebih cepat, hasil kosmetik lebih baik, menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih murah. Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang. Kontra indikasi absolut serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi. Komplikasi yang terjadi berupa perdarahan, pankreatitis, bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris. Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan, namun umumnya berkisar antara 0, 1%. Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik, tidak terdapat nyeri, kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari, cepat bekerja kembali, dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk aktifitas olahraga.1,6

17

BAB 3 KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor, di antaranya etnis, jenis kelamin, komorbiditas, dan genetic. Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20 %, dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia. Prevalensi kolelitiasis di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka . kejadian pada wanita lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria.Risiko terjadinya kolelitiasis juga meningkat dengan bertambahnya umur. Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu, batu kolesterol, batu pigmen atau batu bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat, serta batu campuran.Patofisiologi dari terjadinya batu tersebut berbeda-beda.Pada Asia lebih banyak batu pigmen. Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda.Perpindahan batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan kolesistitis akut.Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi.Kolelitiasis kronik menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu, selain itu merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu. Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan penyakit kandung empedu dan saluran empedu. Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya.Jika tidak ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi.Tapi jika satu kali saja terjadi gejala, maka diperlukan kolesistektomi.Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL.

18

DAFTAR PU TAKA1. Hunter J . Gallstones Diseases. In : Schwarts Principles of Surgery 8 th edition. 2007. US : Mc raw-Hill Companies. 2. Heuman DM. Cholelithiasis. 2011. Diunduh dari :http://emedicine.medscape. com/article/17 667-overview. 3. Silbernagl S, Lang F. Gallstones Diseases. 2000. In : Color Atlas of Pathophysiology. New York : Thieme,p:164-7. 4. Doherty M. Biliary Tract. In : Current Diagnosis & Treatment Surgery 13th

edition. 2010. US : Mc raw-Hill Companies,p 44- . . Sjamsuhidayat R, de Jong W. Kolelitiasis. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 1. 1997. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 767-73. 6. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Biliary Tract. In : Sabiston Textbook of Surgery 17th edition. 2004. Pennsylvania : Elsevier. 7. Klingensmith ME, Chen LE, Glasgow SC, Goers TA, Spencer J. Biliary Surgery. In : Washington Manual of Surgery Lippincott Williams & Wilkins.th

edition. 2008. Washington :

19