BATANG OTAK DAN SEREBELUM1.1 Batang OtakBatang otak terletak paling kaudal dan secara filogenetik merupakan bagian otak tertua. Secara keseluruhan batang otak terbagi menjadi medulla oblongata, pons, dan otak tengan (mesensefalon). Medulla merupakan kelanjutan medulla spinalis kea rah rostral, sedangkan mesensefalon terletak tepat di bawah diensefalon, pons merupakan bagian tengah batang otak. Sepuluh dari 12 pasang nervus kranialis (N III-XII) keluar dari batang otak dan terutama berperan untuk persarafan kepala dan leher. Batang otak mengandung banyak jaras serabut, termasuk semua jaras asendens dan desendens yang menghubungkan otak dengan perifer. Beberapa jaras ini menyilang garis tengah ketika melewati batang otak, dan beberapa diantaranya membentuk sinaps di sini sebelum melanjutkan perjalanan disepanjang jarasnya. Batang otak mengandung banyak nuclei yang berperan penting pada sirkuit regulasi motorik dan stasiun relay yang penting pada jaras visual dan auditorik.

Karena batang otak mengandung berbagai macam nuclei dan jaras saraf pada ruang yang sangat padat, bahkan lesi yang kecil dapat menimbulkan berbagai tipe defisit neurologis secara simultan. Temuan batang otak yang relatif sering ditemukan adalah yang disebut paralisis menyilang atau hemiplegia alternans, yaitu defisit nervus kranialis ipsilateral dari lesi yang disertai oleh paralisis setengah sisi tubuh kontralateral.

Gambar 1.1 Batang otak

1.1.1 Medula Oblongata

Medulla oblongata terbentang dari lokasi keluarnya radiks vertebra servikalis I (CI), setinggi foramen magnum, hingga tempat pertemuannya dengan pons 2,6-3 cm lebih ke arah rostal. Susunan spasial subtansia alba dan substansia grisea di medulla oblongata sudah berbeda dengan susunan medulla spinalis di tingkata medulla terbawah, yaitu setinggi dekusatio piramidum. Kornu anterior masih dapat terlihat, mereka mengandung nuclei motorik untuk nervus servikalis I dan untuk radiks nervus asesorius.

Di kolumna posterior ditemukan dua nuclei, yaitu nuclei kuneatus dan nuclei grasilis. Kedua nuclei ini merupakan nuclei relay untuk serabut kolumna posterior medulla spinalis yang berjalan naik. Nuclei kuneatus mengandung serabut-serabut untuk ekstremitas atas sedangkan nuclei grasilis mengandung serabut-serabut untuk ekstremitas bawah.

Gambar 1.2 Medulla Oblongata

1) Tampak dorsal. Tuberkulum grasile terlihat pada kedua sisi garis tengah, diapit oleh tuberkulum kuneatum. Terdapat nuklei relay, yaitu tempat serabut kolumna posterior medula spinalis membentuk sinaps dengan neuron kedua jaras aferen, yang setelah itu berproyeksi melalu lemniskus medialis ke talamus. Dasar ventrikel keempat atau fosa ramboidea dibatasi dibagian lateral oleh pendikulus serebralis inferior dan superior dan terbagi menjadi bagian rostral dan kaudal oleh striae medulares. Atap ventrike keempat dibentuk oleh velum medulare superius, pendukulus serebralis, dan serebelum

2) Tampak ventral dan lateral. Terdapat piramid, yang memberikan namanya pada traktus piramidalis. Tampak dekusasio piramidium. Nervus hipoglosus muncul dari batang otak di sulkus ventrorateralis antara piramid dan oliva. Dibagian dorsa oliva, radiks nervus asesorius, radiks nervus vagus, dan radiks nervus glosofaringeus muncul dari batang otak. Lebih ke arah dorsal tampak tuberkulum senereum.

Traktus spinotalamikus lateralis (nyeri, suhu), traktus spinotalamikus anterior (raba, tekan) dan traktus spinotektalis memiliki posisi yang pada dasarnya sama di kaudal medulla seperti pada medulla sepinalis servikalis.

Kompleks nuclear olivaris terletak di bagian rostral medulla. Oliva inferior yang menyerupai lapisan substansia grisea yang telah dapat dilipat ke atas membentuk kantong, menerima sebagian besar input aferen dari nucleus ruber mesensefali, melalui traktus tegmentalis sentralis. Serabut eferen dari olive inferior menyilang garis tengah dan membentuk traktus olivoserebelaris yang masuk ke serebelum melalui pedunculus serebelaris inferior.

Nucleus olivaris asesorius secara filogenetik lebih tua dibandingkan dengan olive inferior. Struktur ini berhubungan dengan arkhiserebelum dan berperan dalam mempertahankan keseimbangan. Lesi olive inferior atau lesi traktus tegmentalis sentralis menyebabkan kedutan ritmik pada palatum mole, faring dan kadang-kadang diafragma (mioritmia, mioklonus, singultus). Iskemia merupakan penyebab yang umum.

Traktus tektospinalis berasal dari tektum mesemsefali dan segera menyilang garis tengah, mengelilingi substansia grisea periarkueduktalis yang disebut dekusasio tegmentalis dorsalis (Meynert). Di sepanjang perjalanannya menuju medulla, traktus tektospinalis memberikan cabang-cabang kolateral ke nuclei yang mempersarafi otot-otot ekstraokular, serta ke nucleus nervus fasialis dan serebelum. Jaras ini berakhir di medulla spinalis servikalis. Kolikulus superior menerima input visual dari retina dan input auditorik dari kolikulus inferior.

1.1.2 Pons

Pons memiliki dua komponen, yaitu tegmentum pontis di dorsal, dan pars ventralis pontis di ventral.

1) Tampak ventral. Tampak mengubungkan kedua hemisfer serebeli satu dengan yang lainnya. Traktus kortikopontinus membentuk sinaps dengan kedua neuron di pons sisi ipsilateral, membentuk serabut pontoserebralis, berjalan melalui pendukulus serbralis medius ke serebelum

2) Tampak lateral. Serabut serabut pontin yang tersusun horizontal dan bergabung membentuk pendukulus serebelaris medius, nervus trigeminus keluar dari pons tepat di bagian medial dari asal pendukulus serebelaris medius.

3) Tampak dorsal. Membentuk bagian superior dasar ventrikel ke empat yang membuka ke dalam rongga subarakhnoid melalui apertura lateralis.

Banyak berkas serabut melewati pons dari satu sisi ke sisi lain di pars basilaris pontis. Sehingga memecah traktus kortikospinalis desendens menjadi banyak fasikulus kecil. Nuclei pars basilaris pontis berfungsi menerima input dari korteks serebri bagian frontal, parietal dan temporal ipsilateral dan menerima input dari serabut kolateral traktus piramidalis. Semua impuls yang berasal dari kortikal dan berkaitan dengan gerakan volunteer dihantarkan oleh nuclei pontis ke korteks serebeli, yang kemudian di proyeksikan kembali ke korteks serebri melalui nucleus dentatus, pedunkulus serebelaris superior dan thalamus. Sirkuit regulasi ini memungkinkan koordinasi gerakan volunteer halus dan cepat.

Tegmentum pontis mirip dengan tegmentum medularis. Bagian tegmentum yang paling ventral mengandung lemniskus medialis, suatu pita tegak lurus yang terpuntir dengan demikian serabut yang berasal dari nucleus kuneatus kini terletak lebih ke medial, dan serabut yang berasal dari nucleus grasilis terletak lebih lateral. Dengan demikian, dari lateral ke medial, bagian tubuh yang dipresentasikan di lemniskus medialis adalah ekstremitas bawah, tubuh, ekstremitas atas dan leher. 1.1.3 Mesencephalon

Mesensefalon terletak diantara pons dengan diencephalon. Mesensefalon memiliki empat bagian, yaitu tektum (atap) yang dibatasi oleh garis horizontal imajiner melalui akueduktus, yang didalamnya terdapat kolikulus superior dan inferior. Tegmentum, terletak diantara tektum dan substansia nigra. Substansia nigra dan pedunkulus serebri (krura serebri).

Gambar 1.3 Mesensefalon

1) Tampak ventral. Tampak pendukulus serebri. Celah antar pendukulus menjadi tempat keluarnya nervus okulomentorius. Pendukulus menghilang ke arah kaudal.

2) Tampak dorsal. Terdapat lamina quadrigemina yang terdiri dari kolikulus superior dan kolikulus inferior. Nervus throklearis keluar tepat dibawah kolikulus inferior masing-masing sisi.

3) Tampak lateral. Terdapat korpus genikulatum medial dan korpus genikulatum lateralTektum terdiri dari kolikulus superior dan kolikulus inferior. Dimana kolikulus superior berfungsi untuk menerima serabut aferen dari jaras visual serta dari korteks serebri (lobus oksipitalis), medulla spinalis (traktus spinotektalis), dan kolikulus inferior. Area ini mengirimkan serabut eferen ke medulla spinalis (traktus tektospinalis) dan ke nuclei saraf kranialis (traktus tektonuklearis), serta ke nucleus ruber dan formasio retikularis. Kolikulus superior memiliki nuclei pretektales yang berfungsi untuk mengatur ukuran pupil sebagai respons terhadap intensitas cahaya yang masuk.

Kolikulus inferior berfungsi untuk menerima serabut aferen jaras auditorik dan diproyeksikan ke depan, melalui brachium kolikuli inferioris, ke korpus genikulatum mediale. Serabut-serabut ini akan diproyeksikan ke korteks auditorik primer di lobus temporalis (girus transversus Heschl).

Pada tegmentum ditemukan nucleus ruber yaitu nucleus besar berwarna merah yang mengandung zat besi. Nucleus ruber terdiri dari dua bagian, pars magnoselularis dikaudal dan pars parvoselularois di rostral. Nucleus ini menerima serabut aferen dari neklues emboliformis, nuclei dentatus serebeli, korteks serebri (traktus kortikorubralis) dan tektum. Substansia nigra adalah nucleus motoric yang besar dan terletak diantara tegmentum dan krus serebri. Warnanya yang gelap akibat dari pigmen melanin yang terkandung di badan sel saraf. Substansia nigra merupakan komponen penting pada sistem motorik ekstrapiramidal dan dengan demikian memiliki hubungan fungsional yang erat dengan ganglia basalis. Pedunkulus serebri (krus serebri) adalah berkas serabut yang besar, satu pada masing-masing sisi terbentuk dari serabut kortikospinalis, kortikonuklearis, dan kortikopontis. Masing-masing pedunkulus serebri dibentuk oleh serabut-serabut dan ketiga traktus ini yang berputar kea rah garis tengah ketika berjalan turun di kapsula interna.

1.1.4 Gangguan Batang Otak

1. Sindroma iskemia batang otak

Perfusi inadekuat untuk regio batang otak tertentu dapat terjadi secara transien (misalnya pada subclavian steal syndrome) atau permanen (misalnya pada infark batang otak). Ikfark biasanya akibat oklusi arterial yang menimbulkan polla defisit klinis yang berbeda tergentung pada pembuluh darah tertentu yang tersumbat (sindroma vaskukar).

2. Subclavian steal syndrome

Sindroma ini terjadi akibat dari oklusi arteria subklavia sinistra atau dektra di bagian proksimal tempat arteri vertebralis berasal. Meskipun terjadi oklusi namun system kardiovaskular tetap menjaga perfusi adekuat untuk lengan ipsilateral dengan mengalirkan arteri vertebralis ipsilateral secara retrograde. Diagnosis Subclavian steal syndrome memerlukan baik manifestasi klinis yang khas ataupun temuan angiografi yang sesuai secara klinis berupa aliran retrograde pada rteria vertebralis. Oklusi arteria subclavia perlu diobati hanya jika menyebabkan iskemia pada lengan yang nyata dengan gejala lain seperti vertigo atau penurunan kesadaran.

3. Sindroma vascular batang otak individual

Infark biasanya disebabkan oleh karena adanya emboli. Emboli dapat berasal dari jantung, plak ateromatosa di arteri vertebralis, atau diseksi arteri dengan thrombosis sekunder. Infark batang otak pada berbagai lokasi sering menimbulkan manifestasi klinis berupa hemiplegia alternans (kelemahan menyilang), yang didefinisikan sebagai kombinasi defisit saraf kranial pada sisi lesi dengan kelemahan setengah tubuh sisi kontralateral.

4. Sindroma medularis dorsolateralis (sindroma Wallenberg)

Disebebkan oleh oklusi atau embolisme di teritori arteria serebeli inferior posterior atau arteri vertebralis. Gambaran klinis berupa onset yang mendadak disertai dengan vertigo, nistagmus, nausea dan muntah, disartria dan disfonia, singultus.

5. Sindroma medularis medialis (sindroma Dejerine)

Disebabkan karena oklusi ramus paramedianus arteri vertebralis atau arteri basilaris, umumnya bilateral. Gejala berupa kelumpuhan flasid nervus hipoglusus ipsilateral, hemiplegia kontralateral dengan tanda Babinski, hipestesia kolumna posterior kontralateral (hipestesia terhadap raba dan tekan), serta nistagmus. 6. Sindroma basis pontis kaudalis (sindroma millard-Gubler / sindroma Foville)

Disebabkan karena oklusi ramus sirkumferensialis arteri basilaris, tumor, abses dll. Gejala berupa kelumpuhan nervus abdusen perifer dan nervus fasialis ipsilateral, hemiplegia kontralateral, analgesia, termanastesia dan gangguan sensasi raba, posisi, serta getar kontralateral.

7. Sindroma nucleus ruber (sindroma Benedikt)

Disebabkan karena oklusi ramus interpedunkularis arteri basilaris dan arteri serebri posterior. Gejala berupa kelumpuan nervus okulomotorius ipsilateral dengan midriasis, gangguan sensasi raba, posisi dan getar kontralateral, serta diskriminasi dua titik, hyperkinesia kontralateral (tremor, korea, atetosis) akibat keterlibatan nucleus ruber, rigiditas kontralateral (substansia nigra).

8. Sindroma pedunkulus serebri (sindroma Weber)

Disebabkan karena oklusi ramus interpedunkularis arteri serebri posterior dan arteri khoroidalis posterior, tumor (glioma). Gejala klinis berupa kelumpuhan nervus okulomotorius ipsilateral, hemiparesis spastik kontralateral, rigiditas parkinsonisme kontralateral (substansia nigra), distaksia kontralateral, defisit saraf kranialis VII, IX, X, XII.

1.2 Nervus KranialisNervus kranial adalah 12 pasang saraf pada manusia yang mencuat dari otak, berbeda dari saraf spinal yang mencuat dari sumsum tulang belakang. Saraf kranial merupakan bagian dari sistem saraf sadar. Dari 12 pasang saraf, 3 pasang memiliki jenis sensori (saraf I, II, VIII); 5 pasang jenis motorik (saraf III, IV, VI, XI, XII) dan 4 pasang jenis gabungan (saraf V, VII, IX, X).

Gambar 1.4 Nervus KranialisSerabut saraf spinal dapat diklasifikasikan sebagai aferen somatic, eferen somatic, aferen vegetative, dan eferen vegetative. Nervus kranialis keluar dari tengkorak melalui lubang-lubang. Berikut tujuh klasifikasi serabut saraf kranial : Serabut aferen somatik (sensasi nyeri, suhu, raba, tekan, dan propioseptif dari reseptor kulit, sendi, tendon, dan lain-lain)

Serabut aferen vegetative ( serabut aferen visual), yang membawa impuls nyeri dari organ-organ internal.

Serabut aferen somatic khusus membawa impuls dari reseptor khusus (mata, telinga)

Serabut aferen visual khusus membawa impuls yang berkaitan dengan pengecapan dan penghidu

Serabut aferen somatic umum membawa impuls motorik ke otot-otot rangka (N.III, N.IV, N.VI, N.XII). serabut eferen visceral mempersarafi otot polos, otot-otot jantung, dan kelenjar.

Serabut eferen brakhialis khusus mempersarafi otot-otot yang berasal dari lengkung brakhialis mesodermal, misalnya bagian motorik nervus fasialis, nervus glossofaringeus, dan nervus vagus.

1.2.1 Nervus Olfaktorius (N.I)

Jaras olfaktorius terdiri dari epitelium olfaktorius hidung, fila olfaktoria, bulbus olfaktorius dan traktus olfaktorius, serta area kortikal (paleokorteks) yang terbentang dari unkus lobules temporalis melewati substansia perforata anterior ke permukaan medial lobus frontalis di bawah genu korpus kalosum. Epitelium olfaktorium terletak di rongga hidung dan menutupi bagian superior konka nasalis dan septum nasale. Fila olfaktoria terdiri dari sel-sel olfaktorius yang bersatu membentuk berkas yang mengandung ratusan serabut tidak bermielin yang diselubungi oleh lapisan sel schwan. Serabut-serabut ini berjalan melewati lubang-lubang kecil di lamina kribrosa formis dan masuk ke bulbus olfaktorius. Bulbus olfaktorius adalah bagian yang menonjol dari otak (telensefalon). Merupakan tempat dari sinaps atau dendrite sel mitral yang rumit, sel tufted dan sel granular. Jadi, sel olfaktorius bipolar adalah neuron pertama dalam system penciuman, sel mitral dan sel tufted dari bulbus olfaktorius mewakili neuron kedua. Akson dari neuron-neuron ini membangun traktus olfaktorius, yang pada tiap sisi terletak lateral dari girus rekti di atas sulkus olfaktorius.Gangguan penghidu dapat diklasifikasikan baik secara kualitatif atau kuantitatif. Gangguan penghidu kuantitatif berupa hiposmia (berkurangnya bau) dan anosmia ( hilang atau tidak ada bau). Gangguan tersebut selalu disebabkan oleh kerusakan nervus olfaktorius di perifer, yaitu pada fila olfaktoria (misalnya akibat rhinitis, trauma, dengan kerusakan fila di lamina kribriformis, atau efek samping obat), atau kerusakan sentral neuron kedua di bulbus olfaktorius atau traktus olfaktorius. Gangguan penghidu kualiatatif disebut juga parosmia, dapat meliputi kakosmia yang tidak menyenangkan (misalnya bau fekal) atau hiperosmia. Gangguan ini biasanya disebabkan oleh disfungsi sentral, seperti pada epilepsy lobus temporal. 1.2.2 Nervus Opticus (N.II)

Retina merupakan reseptor permukaan untuk informasi visual. Sebagaimana halnya nervus optikus, retina merupakan bagian dari otak meskipun secara fisik terletak di perifer dari sistem saraf pusat (SSP). Komponen yang paling utama dari retina adalah sel-sel reseptor sensoris atau fotoreseptor dan beberapa jenis neuron dari jaras penglihatan. Lapisan terdalam (neuron pertama) retina mengandung fotoreseptor (sel batang dan sel kerucut) dan dua lapisan yang lebih superfisial mengandung neuron bipolar (lapisan neuron kedua) serta sel-sel ganglion (lapisan neuron ketiga).Nervus optikus memasuki ruang intrakranial melalui foramen optikum. Di depan tuber sinerium (tangkai hipofisis) nervus optikus kiri dan kanan bergabung menjadi satu berkas membentuk kiasma optikum. Di depan tuber sinerium nervus optikus kanan dan kiri bergabung menjadi satu berkas membentuk kiasma optikum, dimana serabut bagian nasal dari masing-masing mata akan bersilangan dan kemudian menyatu dengan serabut temporal mata yang lain membentuk traktus optikus dan melanjutkan perjalanan untuk ke korpus genikulatum lateral dan kolikulus superior. Kiasma optikum terletak di tengah anterior dari sirkulus Willisi. Serabut saraf yang bersinaps di korpus genikulatum lateral merupakan jaras visual sedangkan serabut saraf yang berakhir di kolikulus superior menghantarkan impuls visual yang membangkitkan refleks opsomatik seperti refleks pupil.Setelah sampai di korpus genikulatum lateral, serabut saraf yang membawa impuls penglihatan akan berlanjut melalui radiatio optika (optic radiation) atau traktus genikulokalkarina ke korteks penglihatan primer di girus kalkarina. Korteks penglihatan primer tersebut mendapat vaskularisasi dari a. kalkarina yang merupakan cabang dari a. serebri posterior. Serabut yang berasal dari bagian medial korpus genikulatum lateral membawa impuls lapang pandang bawah sedangkan serabut yang berasal dari lateral membawa impuls dari lapang pandang atas.Lesi nervus optikus, nervus optikus dapat mengalami kerusakan di papilla (lesi papilla / papillaedema) yang di sebabkan oleh hipertensi intracranial dan dapat terlihat secara optalmoskop. Lesi di segmen anterior nervus optikus sering disebabkan oleh vaskulitis. Lesi retrobulbar biasanya terjadi pada sclerosis multiple. Lesi pada salah satu lokasi tersebut dapat mengakibatka gangguan penglihatan jangka panjang atau kebutaan.

Lesi pada khiasma opticum dapat menyebabkan hemianopsia bitemporal (blinker phenomenon), yaitu buta parsial untuk objek yang berada separuh di bagian temporal lapang pandang masing-masing mata. Namun lesi di khiasma opticum juga dapat menyebabkan hemianopsia binasal. Lesi traktus opticus menyebabkan hemianopsia homonym, yaitu separuh lapang pandang sisi yang sama terkena pada masing-masing mata. Lesi traktus optikus biasanya disebabkan oleh tumor atau meningitis basilaris.1.2.3 Nervus Occulomotorius (N.III)

N.III mempersarafi lima otot ekstrakuler yaitu M. Levator palpebrae superior; M rectus superior, M rectus inferior, M recttus medialis dan M. obliqus interior. Juga mensuplai aliran presinaptik parasimpatetik je ganglion ciliary yang mengontrol fungsi Nukleus akulomotor pada golongan primate telah diketahui dengan baik oleh Warwick. Mungkin hal ini juga dapat diterapkan pada manusia dan secara klinis kelihatannya memang sama. M.levator secara bilateral dipersarafi oleh nukleus kaudal sentralis. M rektus medialis, M rektus inferior dan obliqus inferior dipersarafi secara ipsilateral. M rektus superior dipersarafi secara kontralateral dengan dekusasio serabutserabut yang terjadi pada ujung kaudal adri kompleks ini.Kelumpuhan nervus okulomotorius total dapat menyebabkan kumpulan temuan sebagai berikut :

Ptosis, disebabkan oleh paralisis m.levator palpebrae dan kontraksi m.orbikularis okuli yang tidak tereposisi.

Posisi mata terfiksasi, melihat ke bawah dan keluar, disebabkan oleh kontraksi m.rektus lateralis dan m. obliquus superior.

Dilatasi pupil, akibat hilangnya kontraksi m.sfingter pupilae. Refleks cahaya pupil dan refleks akomodasi menghilang.1.2.4 Nervus Trochlearis (N.IV)

Saraf troklearis (CN IV)adalah inti dari saraf kranial keempat ini terletak di bagian ventral dari gray matter periaqueductal dan berada langsung di bawah kompleks inti oculomotor di tingkat colliculi rendah. Serat radikuler yang berada di sekitar gray matter pusat dan menyeberang ke sisi yang berlawanan dalam velum medulla superior. Saraf troklearis kemudian keluar menuju permukaan dorsal batang otak (dimana hal ini hanya dilakukan oleh saraf kranial saja), dan muncul dari tectum otak tengah menuju quadrigeminal.Saraf Troklearis mensarafi otot obliks superior dan menghasilkan gerakan mata depresi, rotasi internal (cycloinversion),dan sedikit abduksi.Nukleus dari saraf okulomotor dan troklearis berada di atas tegmentum otak tengah, Sedangkan nukleus dari saraf abdusen berada dibagian tegmentum pons yang menutupi lantai dari ventrikel.

Kelumpuhan nervus trokhlearis menyebabkan paresis m.obliquus superior. Mata yang terkena berdeviasi ke atas dan sedikit ke dalam, di medial, menuju ke sisi mata yang normal. Deviasi paling jelas dan diplopia paling ekstrem, ketika pasien melirik ke bawah dan ke dalam. Penyebab tersering kelumpuhan nervus trokhlearis adalah trauma, lesi vascular dan tumor. 1.2.5 Nervus Trigeminus (N.V)

Nervus trigeminus adalah saraf otak motorik dan sensorik. Serabut motoriknya mempersarafi muskulus maseter, temporalis, pterigoideus internus et eksternus, tensor timpani, omohioideus dan bagian anterior muskulus digastrikus. Inti motoriknya terletak di pons. Serabut-serabut motoriknya bergabung dengan serabut-serabut sensorik nervus trigeminus yang berasal dari ganglion Gasseri. Serabut-serabut sensoriknya menghantarkan impuls nyeri, suhu, raba dan perasaan proprioseptif. Kawasannya ialah wajah dan mukosa lidah dan rongga mulut serta lidah, dan rongga hidung. Impuls proprioseptif, terutama berasal dari otot-otot yang dipersarafi oleh cabang mandibular sampai ke ganglion Gasseri.Cabang pertama N.V. ialah cabang oftalmikus, menghantarkan impuls protopatik dari bola mata serta ruang orbita, kulit dahi sampai vertex. Impuls sekretomotorik dihantarkan ke glandula lakrimalis. Serabut-serabut dari dahi menyusun nervus frontalis. Ia masuk melalui ruang orbita melalui foramen supraorbitale. Serabut-serabut dari bola mata dan rongga hidung bergabung menjadi seberkas saraf yang dikenal sebagai nervus nasosiliaris. Berkas saraf yang menuju ke glandula lakrimalis dikenal sebagai nervus lakrimalis.Cabang kedua ialah cabang maksilaris yang hanya tersusun oleh serabut-serabut somatosensorik yang menghantarkan impuls protopatik dari pipi, kelopak mata bagian bawah, bibir atas, hidung dan sebagian rongga hidung, geligi rahang atas, ruang nasofarings, sinus maksilaris, palatum molle dan atap rongga mulut.Cabang mandibularis (cabang III N.V. tersusun oleh serabut somatomotorik dan sensorik serta sekretomotorik (parasimpatetik). Serabut-serabut somatomotorik muncul dari daerah lateral pons menggabungkan diri dengan berkas serabut sensorik yang dinamakan cabang mandibular ganglion gasseri. Secara eferen, cabang mandibular keluar dari ruang intracranial melalui foramen ovale dan tiba di fossa infratemporalis.Lesi serabut motorik trigeminal, lesi nuclear atau perifer jaras motoric trigeminalis menimbulkan kelemahan flasid pada otot-otot pengunyah. Kelemahan ini dapat terdeteksi dengan palpasi m.masseter dan m.temporalis ketika mengatupkan rahangnya.

Neuralgia trigeminal, ditandai dengan nyeri hebat dan tajam (ditusuk-tusuk) yang paroksismal pada distribusi satu atau lebih cabang nevus trigeminus. Nyeri dapat ditimbulkan dengan menyentuh wajah pada salah satu atau beberapa area sensitive. Penyebab nyeri pada distribusi nervus trigeminus adalah lesi pada gigi, sinusitis, fraktur tulang dan tumor di cerebellopontine angel, hidung atau mulut. 1.2.6 Nervus Abducens (N.VI)

Nervus abducens merupakan salah satu nervus cranialis yang sering mengalami gangguan oleh karena perjalanannya yang panjang di dalam cavum cranial. Syaraf ini hanya mengandung satu komponen motorik yaitu General Somatik Efferent yang menginervasi m. rectus lateralis bola mata. Dalam perjalanannya syaraf ini juga membawa komponen sensorik yaitu General Somatik Afferent yang merupakan bagian dari Nervus Opthalmicus.

Kelumpuhan nervus abducens, mata yang terkena berdeviasi ke dalam pada tatapan primer (melihat lurus ke depan) dan tidak dapat diabduksi, karena paresis m.rektus lateralis. Mata yang juling ke dalam disebut juga strabismus konvergen. Ketika melihat kea rah hidung, mata yang paresis berotasi ke atas dan ke dalam karena dominasi kerja m.obliquus inferior. 1.2.7 Nervus Facialis (N.VII)

Nervus facialis sebenarnya terdiri dari serabut motorik, tetapi dalam perjalananya ke tepi nervuls intermedius menggabungkan padanya. Nervus intermedius tersusun oleh serabut sekretomotorik untuk glandula salivatorius dan serabut yang menghantarkan impuls pengecap dari 2/3 bagian deran lidah. Nervus facialis merupakan saraf cranial yang mempersarafi otot ekspressi wajah dan menerima sensorik dari lidah, dalam perjalanannya bekerja sama dengan nervus karnialis yang lain, karena itu dimasukkan ke dalam mix cranial nerve.Saraf Inter Medius terletak pada bagian diantara N VII dan N VIII.

Serabut motorik saraf Facialis bersama-sama dengan saraf intermedius dan saraf vestibulokoklearis memasuki meatus akustikus internus untuk meneruskan perjalanannya didalam os petrosus (kanalis facialis). Nernus Facialis keluar dari os petrosus kembali dan tiba dikavum timpani. Kemudian turun dan sedikit membelok kebelakang dan keluar dari tulang tengkorak melalui foramen stilomatoideus.

Kelumpuhan nervus fasialis idiopatik (Belld palsy), merupakan gangguan nervus kranialis yang tersering dan penyebabnya masih belum diketahui. Gangguan ini ditandai dengan paresis flasid pada semua otot ekspresi wajah (termasuk otot-otot dahi). Reinervasi parsial atau yang salah arah pada otot-otot yang terkena setelah episode kelumpuhan nervus fasialis idiopatik kadang-kadang menimbulkan kontraktur wajah atau gerakan abnormal tambahan (sinkinesia) pada otot-otot ekspresi wajah. 1.2.8 Nervus Vestibulocochlearis (N.VIII)Nervus Vestibulocochlearis memasuki batang otak tepat dibelakang nervus facialis (VII) pada suatu daerah berbentuk segitiga yang dibatasi oleh pons, flocculus dan medulla oblongata, keduanya kemudian terpisah dan mempunyai hubungan ke pusat yang berbeda. Nervus Vestibularis dan Cochlearis biasanya bersatu yang kemudian memasuki meatus acustikus internus, disebelah bawah akar motorik nervus VII.Nervus Cochlearis intinya dari dua bagian, yaitu ventral dan dorsal, letaknya disebelah lateral pedunkulus serebelli inferior. Tonjolan inti cochlearis pada dinding ventrikel IV disebut acoustic tubercle. Serabut dari N.Cochlearis akan berjalan ke cochlea dan membentuk ganglion spirale cochlea, serabutnya berakhir pada sel-sel rambut organon corti di ductus cochlearis.

Serabut dari nucleus vestibularis dan cochlearis berjalan ke ventrolateral dan keluar dari batang otak pada daerah pontomedularry junction bersama N. VII yang terletak disebelah medialnya, kemudian berjalan masuk ke os petrosus melalui meatus acustikus internus, jarak dari pontomedullari ke meatus acustikus internus 10 mm (6-15 mm).

Di dalam meatus akustikus infernos nervus vestibularis berjalan di sebelah dorsal, sedangkan nervus cochlearis berjalan di sebelah ventralnya. Di atasnya berjalan nervus intermedius (N VII) dan serabut motorik nervus VII. Perjalanan selanjutnya agak berputar sedikit, sehingga nervus cochlearis berada di sebelah bawah, diatasnya nervus vestibularis, sedangkan nervus facialis di sisi depannya dan nervus intermedius diantaranya.Nukleus antrior dan posterior koklearis terletak pada permukaan pedunculus serebralisinferior. Nuclei ini menerima serabut saraf aferen dari koklea melalui n. cochlearis. Nuclei cochlearis mengirim akson-akson (serabut neuron orde kedua) yang berjalan medial pons untuk berakhir dalam korpus trapezoideus dan nucleus olivarius. Disini mereka direlay nucleus posterior korpus trapozoideum dan nucleus salivatorius superior.

Gangguan pendengaran dibagi menjadi dua, yaitu yuli konduktif dan tuli sensorineural. Tuli konduktif mengenai kanalis auditorius eksternus atau telinga tengah. Getaran udara hanya sedikit yang dihantarkan ke telinga dalam. Penyebab kerusakan tuli konduktif meliputi kerusakan membrane timpani, serotimpanum, mukotimpanum, atau hemotimpanum, trauma atau inflamasi, tumor dll. Tuli sensorineural disebabkan oleh lesi yang mengenai organ korti, nervus kokhlearis atau jaras auditorik sentral.

Nervus Vertibularis intinya terdiri dari 4 bagian yaitu medial, superior, inferior dan lateral. Nukleus ini terletak di bagian dorsal antara pons dan medulla sehingga menjadi bagian depan/dinding dari ventrikel IV. Pengetahuan mengenai nukleus vestibularis inferior masih sangat sedikit. Nukleus vestibularis lateral dan medial berperan dalam refleks labiryntine statis, sedangkan nukleus vestibularis medial dan superior berperan dalam refleks dinamis dan vestibuloocular.

Pada daerah fundus dari meatus acustikus internus, bagian vestibuler dari N.vestibulocochlearis, meluas untuk membentuk ganglion vestibuler yang kemudian terbagi menjadi divisi dan superior clan inferior. Kedua divisi ini kemudian berhubungan dengan canalis semisirkularis.1.2.9 Nervus Glossopharingeus (IX)Nervus glossopharingeus terdiri atas serabut motorik dan sensorik, dan terdistribusi menuju lidah dan faring. Nervus ini merupakan nervus sensasi umum membran mukosa faring, faucium dan tonsila palatina, dan nervus pengecap sepertiga posterior ligah. Nervus ini terikat dalam tiga hingga empat filamen pada bagian superior medulla oblongata, pada sulcus di antara oliva dan pedunculus inferior.

Serabut sensorik berawal dari sel-sel ganglion superior dan ganglion petrosa, yang terletak pada batang saraf dan akan dijelaskan kemudian. Ketika diruntut hingga medulla, beberapa serabut sensorik, kemungkinan aferen simpatik. Beberapa serabutnya, kemungkinan serabut pengecap, membentuk kumparan yang disebut fasciculus solitarius, yang berjalan menuruni medulla oblongata. Serabut sensorik somatik, berjumlah beberapa, dikatakan berhubungan dengan tractus spinalis nervus trigeminus.Serabut motorik somatik berasal dari sel-sel nucleus ambiguus, yang terletak dari permukaan fossa rhomboid pars lateral medulla spinalis dan berlanjut ke bawah sepanjang substansi grisea anterior medulla spinalis. Dari nucleus ini, serabut awalnya berjalan ke posterior, dan kemudian membelok ke anterior dan lateral bergabung dengan serabut sensorik. Nucleus ambiguous mempercabangkan menjadi rami motorik nervus glossopharingeus dan vagus, dan radiks cranialis nervus accesorius.Lesi nervus glossofaringeus jarang terjadi, biasanya disebabkan oleh fraktir basis kranii, thrombosis sinus sigmoideus, tumor pars kaudal fosa posterior dll. Lesi nervus glossofaringeus ditandai oleh gangguan atau hilangnya pengecapan (ageusia) pada 1/3 posterior lidah, berkurang atau hilangnya refleks muntah dan reflek palatal, anastesia dan analgesia pada bagian atas faringdan area tonsil serta dasar lidah, gangguan ringan saat menelan (disfagia), gangguan salivasi dari glandula parotidea. 1.2.10 Nervus Vagus (N.X)Nervus vagus mengandung serabut somatosensorik: viserosensorik, somatomotorik dan viseromotorik. Nukleus ambiguus merupakan inti motorik nervus vagus dan glosofaringeus. Serabut-serabut nukleus dorsalis vagi menyusun lintasan preganglioner parasimpatikus yang menghantarkan impuls untuk menggalakkan kelenjar dan otot polos visera serta pembuluh darah intratorakalis dan intraabdominalis. Serabut aferen yang menyusun nervus vagus berinti di ganglion jugulare dan nodosum. Kedua-duanya tertetak di foramen jugulare. Ganglion jugulare menerima impuls protopatik dari kulit liang telinga. Ganglion nodosum menerima impuls aferen dari farings larings, osofagus dan organdalam-organdalam di dalam toraks dan abdomen. Juluran sentral kedua ganglion tersebut menuju ke nukleus ramus desendens nervus trigeminus dan dari situ impuls dihantarkan oleh jaras trigeminotalamikus ke VPM dan VPL. Proyeksi kortikalnya ialah kepada daerah operculum. Serabut-serabut yang menghantarkan impuls pengecapan dari epiglotis ikut menyusun nervus vagus. Serabut-serabut tersebut menyampaikan impuls pengecapan kepada nukleus traktus solitarius.Sindrom lesi nervus vagus unilateral ditandai oleh palatum mole pada sisi lesi jatuh, refleks muntah menghilang, dan berbicara dari hidung karena rongga hidung tidak dapat menutup lagi dari rongga mulut. Paresis m.kontriktor faring menyebabkan mukosa palatal terdorong ke sisi normal ketika pasien berfonasi, suara menjadi serak karena paresis plica vokalis, disfagia, takikardia, serta aritmia jantung.1.2.11 Nervus Accesorius (N.XI)Saraf asesorius mempunyai radiks spinalis dan kranialis. Radiks kranial adalah akson dari neuron dalam nukleus ambigus yang terletak dekat neuron dari saraf vagus. Saraf aksesoris adalah saraf motorik yang mempersarafi otot sternokleidomastoideus dan bagian atas otot trapezius, otot sternokleidomastoideus berfungsi memutar kepala ke samping dan otot trapezius memutar skapula bila lengan diangkat ke atas. Radiks spinalis merupakan motorik murni. Ketika nervus asesorius berjalan melewati foramen jugulare, pars spinalis bercabang lagi membentuk cabang eksternal sedangkan pars kranialis bergabung dengan nervus vagus. Cedera pada nervus asesorius di distal muskulus sternokleido-mastoideus hanya menyebabkan kelemahan m.trapezius saja,.

1.2.12 Nervus Hypoglosus (XII)Nervus hipoglosus berinti di nukleus hipoglosus yang terletak di samping bagian dorsal fasikulus longitudinalis medialis pada tingkat kaudal medulla oblongata. Radiksnya melintasi substansia retikularis di samping fasikulus longitudinalis medialis, lemniskus medialis dan bagian medial piramis. Ia muncul pada permukaan ventral dan melalui kanalis hipoglosus ia keluar dari tengkorak. Di leher ia turun ke bawah melalui tulang hioid. Dari situ ia membelok ke medial dan menuju ke lidah. Dalam perjalanan ke situ ia melewati arteria karotis interna dan eksterna, dan terletak dibawah otot digastrikus dan stilohiodeus. Otot-otot lidah yang menggerakkan lidah terdiri dari muskulus stiloglosus, hipoglosus, genioglosus, longitudinalis inferior dan longitudinalis superior. Mereka semua dipersarafi nervus hipoglosus. Kontraksi otot stiloglosus mengerakkan lidah keatas dan ke belakang. Jika otot genioglosus berkontraksi, lidah keluar dan menuju ke bawah. Kedua otot longitudinal memendekkan dan mengangkat lidah bagian garis tengah. Dan otot hipoglosus menarik lidah ke belakang dan ke bawah.Pada kelumpuhan unilateral, lidah sedikit terdeviasi ke arah sisi yang paresis ketika di julurkan. Kelumpuhan suranuklear bilateral menyebabkan disartria dan disfagia berat. Lesi nuklear yang mengenai nervus hipoglosus biasanya bermanifestasi sebagai paralisis flasid bilateral pada lidah dengan atrofi dan fasikulasi. Lesi perifer memiliki akibat yang sama dengan lesi nuklear, tetapi paralisis biasanya hanya unilateral.

1.3 Serebelum1.3.1Anatomi Permukaan

Cerebellum terletak di dalam fossacranii posterior dan berada pada posteriorpons dan medulla oblongata. Cerebellum terdiri daridua hemisfer yang dihubungkan oleh vermis. Cerebellum berhubungan dengan mesencephalon melalui pedunculus cerebellaris superior, dengan pons melalui pedunculus cerebellaris media, dandengan medulla oblongata melalui pedunculus cerebellaris inferior. Pedunculus membentuk berkas serabut saraf yang besar yang menghubungkan antara cerebellum dengan susunan saraf lainnya. Hemisfer cerebellum terdiri dari substansia grissea dan substansia alba.Cortex cerebella tersusun dalam lipatan ataufolia yang dipisahkan oleh fissure transversal.

Gambar 1.5 Serebelum tampak dari atas

Gambar 1.6 Serebelum tampak dari bawah

1.3.2 Struktur Internal

Meskipun serebelum hanya sekitar 10% dari berat otak keseluruhan, tetapi serebelum mengandung lebih dari 50% seleruh neuron otak. Neuron serebelum terletak disubstansia grisea korteks serebeli yang sangat berlipat-lipat.

1. Korteks Serebeli

Korteks serebeli terdiri dari 3 lapisan. Dimulai dari lapisan terluar ke dalam, lapisan tersebut adalah : Lapisan molekular : lapisan ini terdiri dari prosesus selular, yang merupakan mayoritas akson sel granular-serabut pararel yang berfungsi sebagai interneuron inhibitor. Lapisan sel purkinje : lapisan tipis yang hanya mengandung badan sel purkinje yang besar, akson sel purkinje merupakan satu satunya serabut eferen yang meningalkan korteks serebeli. Lapisan sel granular : lapisan ini hampir seluruhnya terdiri dari sel granular kecil yang tersusun padat. Akson sel ini terutama ditemukan di lapisan molekuler. Sel granular serebeli bersifat glutametergik dan merupakan satu satunya neuron korteks serebeli yang memberikan pengaruh eksitatorik pada sel targetnya.

2. Input aferen ke korteks serebeli

3. Nuklei serebeli

Pada potongan horizontal serebelum terdapat empat nuklei profundi di dalam tiap hemisfer serebeli, nukleus fastigii ditemukan paling medial, nuklei ini menerima sebagian besar serabut aferenya dari sel purkinje lobus flokulonodularis, nukleus globulus dan nukleus emboli formis terdapat di lateral nukleus fastigialis, kedua nukleus ini merupakan nukleus yang lebih kecil, kedua nukleus ini menerima input aferen dari korteks zona paravermin dan vermis. Nukleus dentatus merupakan nuklei terbesar, menempati posisi lateral substansia alba.

4. Proyek aferen dan eferen korteks dan nuklei serebeli1.3.3 Hubungan Serebelum dengan bagian lain sistem saraf

Semua modalitas sensorik yang penting untuk orientasi dalam ruangan ( sensasi vestibular, raba, propiopersepsi, pendengaran dan pengelihatan ) menghantarkan informasi ke serebelum. Serebelum menerima input dari berbagai area sensorik sistem saraf yang sangat bervariasi melalui tiga pendukulus serebeli dan mengirimkan outputnya melalu nuklei serebeli profundi ke seluruh area motorik.

Terdiri jaras aferen sebagai berikut :

1. Pedunkulus sereberalis inferior

Serabut dari nervus vestibulokoklearis dan nuklei vestibulares ke lobus flokulonodularis dan nukleus fastigii Akson dari olivia kontralateral di traktus olivoserebelaris yang berlanjut sebagai climbing fibers ke dendrit sel purkinje di seluruh area korteks serebeli Traktus spinoserebelaris posterior yang serabutnya muncul di neuron nukleus dorsalis Jaras yang berasa dari neuron medula spinalis servikalis di atas level nukleus. Jaras ini berjalan bersama traktus spinoserebelaris posterios Serabut dari formasio retikularis.2. Pendukulus sereberalis inferior memiliki jaras dari jaras eferen :

Traktus fastiogiobulbaris ke nukleus vestibularis, mempengaruhi fungsi motorik medula spinalis

3. Pedunkulus serebelaris medius

Traktus pontoserebelaris menyilang di pons dan kemudian berjalan di dalam berkas yang tebal , melalui pendukulus serebelaris medius, ke hemisfer serebeli, serabut ini berasal dari bagian basal nuklei pontis dan dengan demikian merupakan kelanjutan, setelah membentuk kontak sinaptik yang berasal dari semua lobus serebri, tapi yang paling banyak berasal dari lobus frontalis. Serabut aferen lain dari nuklei raphe menoaminerik berjalan melalui pendukulus sereberalis medius ke serebelum

4. Pendukulus sereberalis superior

Jaras eferen pendukuls serebelaris superior mengandung sebagian besar serabut eferen serebelum. Serabut ini berasal dari nuklei serebelaris profundi dan terutama berproyeksi ke struktur-struktur berikut :

1. Talamus kontralateral

2. Nukleus ruber kontralateral

3. Formasio retikularis1.3.4 Fungsi serebelum dan sindrom-sindrom serebelum

Tiga hal penting yan harus diingat untuk memahami fungsi serebelum :

Serebelum menerima sangat banyak input sensorik umum dan khusus, tetapi tidak berperan serta sedikitpun dalam persepsi ataupun diskrimnasi sadar

Meskipun serebelum memengaruhi fungsu motorik, lesi serebelum tidak menimbulkan paralisis Serebelum tidak penting pada sebagian besar proses kognitif tetapi memiliki peran utama pada pembelajaran dan memori motorik

Intinya, serebelum merupakan suatu pusat kordinasi yang mempertahankan keseimbangan dan mengontrol tonus otot melalui sirkut regulasi dan mekanisme umpan balik yang kompleks, dan memastikan eksekusi semua proses motorik terarah yang tepat dan terkordinasi dengan baik secara sementara. Kordinasi serebelar terjadi secara tidak disadari.

1) Vestibuloserebelum

Fungsi menerima impuls dari apartus vestibularis yang membawa informasi mengenai posisi dan gerak kepala. Output eferenya mempengaruhi fungsi motorik mata dan tubuh sedemikian rupa sehinga ekuilibrium dapat dipertahankan pada semua posisi dan pada semua gerakan.2) Spinoserebelum

Fungsi mengontrol tonus otot dan mengkordinasi kerja kelompok-kelompok otot antagonistik yang berpartisipasi pada postur dan gaya berjalan. Output eferenya memngaruhi aktivitas otot-otot anti gravitasi dan mengontrol kekuatan gaya yang diinduksi oleh gerakan (misalnya, inersia dan gaya sentrifugal).3) Serebroserebelum

Hubungan serebroserebelum yang kompleks memungkinkan struktur untuk meregulasi semua gerakan terarah secara halus dan tepat. Melalui jaras spinoserebralis aferen yang menghantarkan dengan cepat, serebroserebralis secara terus menerus menerima informasi terbaru mengenai aktivitas motorik di perifer.

1.3.5 Ganguan serebelum

1) Iskemia dan perdarahan serebelum

Darah arteri mencapai serebelum melalui tiga arteri serebralis : arteri serebralis superior, arteri serebralis inferior anterior, arteri serebeli inferior posterior.

2) Tumor Serebelum

Tumor serebelum jarang hanya terbatas pada satu subdivisi serebelum.

Tumor serebelum jinak : seperti astritoma pilositik dapat menimbulkan masalah dalam hal sering tumbuh hingga cukup besar sebelum menimbulkan gejala, karna plastitasis serebelum. Papil edema merupakan suatu tanda tidak langsung adanya masa intrakranial, dan dapat tidak terlihat dalam jangka waktu yang lama, terutama pada dewasa. Tanda ini terlihat sekitar 75% pada anak yang terkena.

Meduloblastoma : adalah tumor ganas yang terutama mengenai anak dan dewasa muda dan terjadi pada sepertiga tumor otak pada seluruh usia ini.

Astrositoma dan hemangioblastoma