BASINÇ YARASI GELİŞEN HASTA İZLEMİ (OLGU SUNUMU)

Uzm. Hem. Seyhan TİFTİKAcıbadem Kozyatağı hastanesi

Hasta Bakım Sorumlusu

Hazırlanma Tarihi: 25 Temmuz 2014

Sunu Planı

• Basınç Yaralarının Değerlendirilmesi• Olgu Sunumu

Basınç Yaralarının Değerlendirilmesi

• Neden araştırılmalı, hastanın genel durumu, tedavisi ve hemşirelik bakımı gözden geçirilmelidir.

• Hastanın basınç yarası risk puanı gözden geçirilmelidir.

• Yara yeri, büyüklüğü ve derecesi belirlenmelidir.

• Yara değerlendirmede çoğunlukla PUSH ölçeği kullanılır.

Yaranın Bölgesi: Yaranın oluştuğu bölge kaydedilir ve değerlendirilir. Hastada birden fazla yara oluşabilir. Bu durumda oluşan tüm yaralar ayrı ayrı belirtilir.

Yaranın Evresi: Evre1, Evre 2, Evre 3, Evre 4, derin doku hasarı, sınıflandırılmayan evre olarak belirlenir.

Yarada Tünelleşme Oluşumu: Yarada tünelleşme olup olmadığı belirlenir.

Yarada Koku: Yarada koku olup olmadığı belirlenir.

Yarada Enfeksiyon: Yarada enfeksiyon olup olmadığı belirlenir. Açılmış yaralar enfeksiyon kontrol hemşiresine bildirilir.

Yarada Ağrı: Yarada ağrı olup olmadığı değerlendirilir.

Yarada Renginin Değerlendirilmesi: Siyah, sarı, kırmızı, miks yara olup olmadığı değerlendirilir.

Eksüda Miktarı: Eksüdası olmayan ve az olan yaralar nemlendirilmelidir. Fazla olan eksüda miktarının bir kısmı yaradan uzaklaştırılmalıdır.

Yaranın Büyüklüğü: En x boy belirlenerek yüzey alanı bulunabilir.

OLGU SUNUMU

Bu olgu ile 81 gün hastanede yatışı olan bir hastanın basınç yarası ile

mücadelesi anlatılmaktadır!

Genel Bilgiler

Yaş: 37Cinsiyet: ErkekYatış Tarihi: 28.03.2014Geliş Şikayeti: Akut Myeloid Lösemi nedeniyle kemoterapi uygulanmasıÖzgeçmiş: Non-sirotik portal hipertansiyon, Karaciğer yetmezliği, DM, Hemoroid, AML Soygeçmiş: Annede: Hipertansiyon, DM, Guatr, Babada: Kalp-damar hastalıkları, kanser, Kardeş: Kan hastalığı, HipertansiyonSürekli Kullandığı İlaçlar: Dideral 40 mg 1x1 PO, Unicap Multivitamin 1x1 POBoy: 184 cmKilo: 82 kgMadde Alışkanlığı: Günde 2-3 adet sigara içiyor.

Geliş Yaşam Bulguları

Kan Basıncı: 110/66 mm Hg

Nabız: 94/dk

Vücut Sıcaklığı: 36,4 oC

Solunum: 20/dk

SpO2: %97

Ağrı: 0 (Görsel skala)

• Solunum Sistemi: Her iki akciğerde kaba raller, ekspiryum uzamış.

• Genitoüriner sistem: Normal• Nörolojik Sistem: Tremorları mevcut• Deri: İkterik ve kuru• Kas/İskelet Sistemi: Kas kaybı• Kardiyovasküler Sistem: Normal

Sistemik Bulguları

Takip ve İzlem Süreci

Takip 1. Gün

• Kemoterapi tedavisine başlandı.

Takip 7. Gün

• Kemoterapiye bağlı diyaresi başladı. • Gaita mikroskopisi gönderildi.

Takip 8. Gün

• Kemoterapi tedavisi bitti. Aralıklı vücut sıcaklığı arttı (Ortalama 38,5 oC).

• Kan ve idrar kültürü ile birlikte TİT gönderildi.

Takip 9. Gün

• Aralıklı vücut sıcaklığı artışları devam ediyor (Ortalama 38,7 oC).

Takip 10. Gün

• Perianal hassasiyet başladı.

Takip 12. Gün

• Diyare tekrar başladı.• Vücut sıcaklığında artış olmadı.• Sıvı elektrolit dengesizliği başladı, IV destek sağlandı. • Hemoroid ağrısı başladı.

Takip 14. Gün

• Hasta derin nötropenide.• Halsiz ve iştahsız, TPN başlandı.• Hemoroide ek olarak fissür gelişti.

Takip 17. Gün

• Vücut sıcaklığı arttı (39 oC ), kan kültürü alındı.

Takip 18. Gün

• Vücut sıcaklığındaki artış devam ediyor.• Sepsis gelişti, kan basıncı hipotansif seyrediyor (90/50 mm Hg).• 1Ü ES, 4Ü TS alıyor, transfüzyona bağlı döküntüleri gelişti.

Takip 19. Gün

• Kan kültüründe candida cruzei üredi. • Enfeksiyon konsültasyonu istendi.• Öksürük başladı.

Takip 20. Gün

• Öksürüğü arttı. Hipotansif, O2 desteği başlandı. Yoğun bakım, gastroenteroloji ve göğüs hastalıkları konsültasyonu istendi.

• Genel durumun bozulduğu için yoğun bakım ünitesine alındı. Hastanın şuuru açık, uykulu, koopere oluyor. SpO2 % 94, tKanbasıncı 118/59 solunumu ventilatör ile destekleniyor.

Takip 24. Gün

• Albumin düşük (2,34 g/dl), kreatinin düşük (0,62 mg/dl) 1Ü ES, 4Ü TS ve %5’lik Human Albumin ygulandı.

• Hastanın nötrofil düzeyi normal, Pulmoner ödemi mevcut.

Takip 26. Gün

• Hasta entübe edildi. İdrar çıkışı yok, bilirübin (39 mg/dl) ve Karaciğer enzimleri yüksek olduğu için MARS ve hemofiltrasyon işlemi uygulanmaya başlandı.

Takip 31. Gün

• Hastanın bilinci açıldı, oratrekeal entübe, CPAP’da. MARS ve hemofiltrasyon işlemleri devam ediyor. NGS’den besleniyor.

Takip 35. Gün

• Hasta ekstübe edildi. 6 lt den O2 desteği veriliyor. Hemofiltrasyon ve MARS işlemi devam ediyor. Hastanın koksiks bölgesinde hassasiyet var.

Takip 37. Gün

• 5 lt den O2 desteği alıyor. Albümin değerleri düşük. Hastanın koksiksbölgesinde Evre 1 basınç yarası gelişti.

Takip 39. Gün

• Hastanın genel durumu bozulduğu için tekrar entübe edildi. Koksiksbölgesinde basınç yarası Evre 2 pozisyon verilemiyor. Dermatoloji konsültasyonu istendi. Islak pansuman yapılıyor, koruyucu bant ile kapatıldı.

Takip 43. Gün

• Koksiks bölgesindeki basınç yarası Evre 3. Dermatoloji hekiminin önerisi ile Novuxol krem ile pansuman yapılıyor.

Takip 50. Gün

• Hasta ekstübe edildi. Albümin değeri düşük. (3,37 mg/dl) karaciğer enzimleri yüksek. Plazmaferez işlemi uygulanmaya başlandı. Basınç yarası Evre 3.

Takip 59. Gün

• Hastanın şuuru açık, koopere, oda havasında spontan ventile, hemodinamisi stabil. Oral R3 alıyor. Servise çıkarıldı.

Takip 62. Gün

• Hastanın ajitasyonları mevcut, asit miktarı artmış. Pretibial ödemleri mevcut. Plazmaferez uygulandı. Basınç yarası Evre 2, Novuxol krem sürülüyor.

Takip 63. Gün

• %5’lik Human Albumin ve lasix uygulandı. Pretibial ödemlerinde azalma var. Basınç yarası için pansumanları devam ediyor, hastanın pozisyonları 2 saat aralarla değiştiriliyor.

Takip 70. Gün

• Hasta fizyoterapist eşliğinde mobilize olmaya başladı. Basınç yarası pansumanı devam ediyor.

Takip 76. Gün

• Plastik cerrahi tarafından basınç yarası debride edilerek pansumanı yapıldı. Pozisyonu sık aralıklarla değiştiriliyor. Yatak içi mobilize. Pansumanı SF ile yıkanarak yara içine Novuxol pomad sürülüp etrafına bactroban krem sürülerek steril spançla kapatılıyor.

Takip 81. Gün

• Hasta genel durumunun düzelmesi dolayısıyla Evre 2 basınç yarası ile taburcu edildi (17.06.2014).

Hasta Bakım Planındaki Öncelikli Tanılar-1 (Basınç yarası ile ilişkili)

• İmmobiliteye bağlı basınç yarası oluşma riski

• Yetersiz beslenmeye bağlı albümin eksikliğine sekonder basınç yarası (Evre I)

• Solunum sıkıntısı ile ilişkili hastaya uygun pozisyon verilememesi sonucu oluşan basınca bağlı gelişen Evre II basınç yarası

• Doku perfüzyonundaki bozulmaya bağlı basınç yarası (Evre II)

• Oluşan basınç yarasının bulunduğu bölgeye bağlı enfeksiyon gelişme riski (Koksikste evre III basınç yarası )

• Evre III basınç yarası nedeniyle enfeksiyon bulaştırma riski

• Evre III basınç yarasına bağlı ağrı gelişme riski

• Hasta ve yakınlarının bilgi eksikliğine bağlı terapötikrejimi efektif uygulayamama riski

Hasta Bakım Planındaki Öncelikli Tanılar-2 (Basınç yarası ile ilişkili)

Taburculuk Eğitimi

• Basınç yarası etiyolojisi ve risk faktörleri• Doğru pozisyon değiştirme yöntemleri ve

pozisyon vermede destek araçların kullanımı• Risk altında olan bölgeler• Diyet ve beslenme bilgileri (Kalorili ve doku

iyileşme sürecini hızlandıracak yiyecekler) • Deri temizliği/yara bakımı• Basınç yarasına uygulanacak pansuman

Kaynaklar• Akça Ay F, Sabuncu N (2010). Klinik Beceriler ‘Sağlığın

Değerlendirilmesi, Hasta Bakımı ve Takibi’. İstanbul , Nobel Tıp Kitabevi.

• Aştı Atabek T, Karadağ A. Klinik Uygulama Becerileri ve Yöntemleri, Nobel Kitabevi.

• European pressure ulser Advisory panel and NationalPressureUlser Advisory Panel. Prevention of pressureulcers(NPUAP/EPUAP): Quick referance Guide. Washington DC: National PressureUlser Advisory Panel; 2010, http://www.epuap.org/guidelines/Final_Quick_Prevention.pdf) Erişim Tarihi:24.07.2014