bases fisiopatol³gicas del tratamiento de la .cor pulmonale (ic derecha de causa pulmonar) epoc

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  • Bases fisiopatolgicas del tratamiento de la

    Insuficiencia Cardiaca Noelia Rojo Prieto

    Hospital Monte San Isidro R1 Cardiologa CAULE

  • Insuficiencia Cardiaca: Sndrome clnico derivado de la

    incapacidad del corazn para mantener un gasto adecuado a las necesidades del organismo y/o necesidad de presiones de llenado para conseguirlo.

  • Etiologa: FE

  • Otras causas de IC Cor pulmonale (IC derecha de causa pulmonar) EPOC y bronquitis crnica (50%), HTP, TEP, FQ, enf. Colgeno,

    neumoconiosis, fibrosis pulmonar, F.

    Estados de GC Anemia Tirotoxicosis Beriberi Fstula AV Slo si cardiopata estructural subyacente

  • Pronstico Sntomas L 40% 1ao del dx. 70% 5aos del dx. Empeoramiento de IC Muerte sbita

    Sntomas en reposo

    (IV NYHA) LLL Hasta 70% anual

  • Fisiopatologa (Disfuncin sistlica) Injuria inicial - Sbita: IAM - Insidiosa: sobrecarga de

    P Vol en valvulopatas, HTA Periodo ASINT.

    Mec. compensadores: -SRAA -SNS *Mantienen GC por retencin de Na+ y H2O, contrac)lidad, VC -ANP, BNP, PGE2, PGI2, NO *VD perifrica -ADH *VC y reabsorcin H2O libre

    Tiempo en AOS

    Activacin mantenida de sistemas compensadores: -REMODELACIN del VI *Cambios adaptativos miocrdicos:

    -Hipertrofia de miocitos - Alt. Contractilidad (molecular) - Apoptosis - Receptores (desensibilizacin adrenrgica) - Alt. Metablicas y de produccin Energtica - Fibrosis miocrdica y matriz desestructurada

    * Por tensin mecnica del miocito, NA, Ang II, TNF, endotelina, NO, superxido

    Periodo SINT. Signos y sntomas de IC

  • IECAS ARAII

    -bloq.

    Diurticos

    Espirinolactona

  • Disfuncin diastlica

    Relajacin miocrdica (ATP-dependiente) Regulado por captacin Ca+2 citoplasmtico o en ret. Sarcoplsmico y

    salida de Ca+2 intracelular por medio de las bombas de sarcolema En isquemia: ATP

    Distensibilidad (conlleva retraso llenado VI) Hipertrofia, fibrosis

    FC (acortamiento fase diastlica) *ms en ventrculos no distensibles

    PTD PCP disnea

  • Remodelacin VI

    - Cambio a forma esfrica - Insuficiencia Mitral (desplazamiento -de msc. papilares)

    *Sobrecarga hemodinmica -Tensin parietal meridional

    *Nueva sobrecarga mecnica - Hipoperfusin subendocrdica (Tensin telediastlica) - TNF, Interleucina 1->radicales libres - Expresin sostenida Ang II por la distensin

    - Adelgazamiento de la pared + dilatacin ventricular -Postcarga

    Gasto Cardiaco Progresin de la Insuficiencia Cardiaca

  • Clnica- Sntomas FATIGA (GC, anemia) DISNEA *Con la IC derecha o IT, la disnea se atena Lquido alveolar+intersticial (R J yuxtacapilares)-> Respiracin

    rpida y superficial Distensibilidad pulmonar y Resistencias Fatiga de msculos respiratorios y diafragma Anemia

    Ortopnea (disnea de cbito + tos nocturna, alivio con sedestacin o almohadas adicionales) *DD obesidad abdominal, ascitis, enf. pulmonares

    DPN (episodios agudos de disnea grave, tos y sibilancias nocturnas (tras1-3h), despiertan al paciente y NO ceden con sedestacin)

    Resp. Cheyne-Stokes (cclica o peridica) EAP Anorexia, nuseas, saciedad precoz, dolor hipocondrio Dcho, nicturia,

    confusin y desorientacin

  • Diagnstico

    Braunwald's Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th Ed.

    CLNICO!!!

    2M 1M+2m

    3 points

    Hemograma, bioqumica pro-BNP * edad, IRC, IC dcha, ; obesidad,

    tto ECG (FC, HVI, IAM reciente o antiguo, bloqueos) Rx. trax Ecocardiograma Doppler Prueba de esfuerzo (IC avanzada Tx)

  • Bases del tratamiento de IC

    HTA,DM, Coronariopata, F.cardiotxicos, H familiar

    HVI, IAM, disfuncin SIST. Valvulopata (NYHA I)

    (NYHA IV)

    (NYHA II-IV)

  • Braunwald's Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th Ed. (from The Criteria Committee of the New York Heart Association)

  • Principios Tratar patologas concomitantes

    que puedan exacerbar IC HTA, DM, enf. Coronaria,

    SAHOS Vacunas gripe y neumococo Evitar tabaco, reducir alcohol

    (evitar en MCP. Dilat. OH) Realizar ejercicio moderado

    (NYHA I-III), evitar ejercicio extenuante y T extrema

    Evitar frmacos: AINES, ICOX-2 (s.t. si IECAS)

    Cumplir dieta y tratamiento - Restriccin SODIO (2-3 g/da) - Restriccin AGUA (

  • Diurticos Del asa: Furosemida, Torasemida, Bumetanida , c etacrnico EFNa

    25%

    Inicio dosis bajas (20-40 mg, 1-2 cp al da) y ajuste-> tto mantenido (mx. 400mg/da) nicos tiles en INSUFICIENCIA RENAL

    Tiazdicos (y Metolazona, Indapamida, ) EFNa 5-10%, no eficaces si IR con Cr>2.5 Aadir en resistencia renal a Furosemida/ progresin de IC

    Antag. Aldosterona: Espirinolactona, Eplerenona, Triamtereno Inh. Anhidrasa carbnica: Acetazolamida Tratamiento sintomtico de la sobrecarga hdrica ( precarga) Ef. Adversos: - Alt. Electrolticas - IRA

    *En pacientes con retencin de lquidos resistente

    al tto: Ultrafiltracin, dilisis

  • IECAS Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Trandolapril Evidencia abrumadora de uso en IC con FE a dosis demostradas eficaces en ensayos clnicos

    Ef. Adversos: - TA, IRA leve (inicio del tto, no necesitan dosis si no son graves) - HiperK *Problema si paciente recibe antag. Ald y/o suplementos K+ o en IRC

    - Sustituir por hidralazina + nitrato oral - Tos no productiva (10-15%), angioedema (1%)

    - Sustitur por ARA II

  • -bloqueantes Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol Inicio tras tto. diurtico y ajuste de dosis de IECA/ARAII (pacientes

    ESTABLES)

    Interfieren con los efectos nocivos de activacin sostenida del SN Adrenrgico (antagonismo competitivo de 1 (VD), 1, 2) REVIERTEN remodelacin del VI Mejoran los sntomas Hospitalizacin Supervivencia

    Inicio en dosis bajas, gradual si se toleran bien (intervalo >2sem) Ef. Adversos:

    - Retencin de lquidos (si dosis rpidamente): ajuste de dosis diurticos - Hipotensin sintomtica, Bradicardia

  • ICD: desfibrilador cardiaco implantable CRT: tratamiento de resincronizacin cardiaca

    Evitar: IECA+ARAII+Espirinolactona

  • ARA II Valsartan, Candesartan, Irbesartan, Losartan Pacientes con IC y FE, con sin sntomas, que no toleren IECAS por

    causa de la tos no productiva o angioedema Sin embargo, no previenen TA, hiperK e IRA!!!

    Antag. Aldosterona Espirinolactona, Eplerenona, Triamtereno Efecto independiente del diurtico ( postcarga) Pacientes con IC con FE35% en clases NYHA II-IV con tto estndar

    (diurticos+IECAS+bloqueantes) 4 escaln Ef. Adversos: - HiperK: s.t. en pacientes que reciben complementos K+ o en IRC

    - No se recomiendan si Cr> 2.5 o K+> 5.0 - Ginecomastia dolorosa (15% de pacientes) Sustitur por Eplerenona

    Hidralazina + Dinitrato de Isosorbide Estadounidenses de raza negra, Africanos en NYHA II-IV precarga

  • Digoxina Disfuncin sistlica sintomtica del VI + FA (+-bloqueantes) Valorar en otros pacientes en tto estndar con signos-sntomas de IC Inicio y mantenimiento 0.125 mg/da (concentracin srica

  • Novedades en IC Ivabradina: reduce FC sin otros efectos cardiovasculares Indicada en pacientes NYHA II-IV

    con FE75lpm

    *5 escaln tras Antag. Aldosterona

    *Tambin en sustitucin de -bloqueantes si estn contraindicados

    Ef. Adversos: Bradicardia sintomtica Frmacos NO tiles -Inh. De la renina (Aliskiren) -Estatinas -Sintrom en pacientes sin FA

  • DAI-ICD Prevencin 2 de recurrencias de TVS o FV en pacientes con IC

    con arritmias frecuentes y sncope Monoterapia, +amiodarona, +bloqueantes Pacientes FE 40 das)

    CRT (Resincronizacin cardiaca) Marcapasos bi-ventricular En pacientes QRS>0.12, FE

  • Tratamiento de IC con FE normal NO HAY TRATAMIENTOS DEMOSTRADOS O APROBADOS Tto del proceso patolgico subyacente: HTA, isquemia Control de la FC (FA y taquiarritmias): bloq Verapamil: mejora capacidad de ejercicio y sntomas Tto de la disnea: restriccin Na, diurticos, nitratos, IECA, ARAII, bloq

    Tratamiento Cor pulmonale Tto de enfermedad pulmonar (avanzada) Ventilacin mecnica no invasiva, broncodilatadores y esteroides

    (reducen trabajo), SatO2 90-92% (reduce resistencia pulmonar y demandas VD), tto infecciones, anemia y poliglobulia

    Diurticos (precaucin reduccin volemia), EVITAR digoxina (arritmias en hipoxia tisular y acidosis)

  • Tratamiento de la IC aguda Etiologa: IAM anterior /inferior complicado (rotura septo, IM aguda,

    taponamiento), PCR, taquiarritmia refractaria, diseccin Ao, miocardiopata, TEP, sobredosis -bloqueantes o Ca-antagonistas

    Hospitalizacin / UCI Tto. precipitantes: infecciones, anemia, arritmias, transgresin tto y/o

    dieta, TEP, EI, IAM, estrs emocional P de llenado VI normales P de llenado VI

    (PCWP > 18 mmHg) (crepitantes, IVY, edema perifrico)*

    GC normal Perfil A Caliente y sin retencin lquidos

    Perfil B EAP++ O2 + Morfina + Diurticos + VD (Nitroglicerina, Nitroprusiato, Nesiritida iv) si TAS > 110 mmHg

    GC RVS (EEII fras)*

    Perfil L Swan-Ganz: si PCWP

  • Tratamiento de la IC aguda (II) VD (arterial y vasos de capacitancia venosa) Ef. adversos: cefalea, hipotensin (inicio del tto. ), bradicardia

    (NTG), toxicidad por cianuro GI y SNC (Nitroprusiato) Nesiritida: BNP recombinante, menos cefalea e hipotensin,

    potencia diurticos (aunque no produce diuresis por s mismo) Inotrpico