BARTHEL INDEK JEMAAH HAJIPENILAIAN FUNGSI PERAWATAN DIRIKlien..Tanggal menaksir

No.FUNGSISKORKETERANGANNILAI

1.Pola Defekasi0Inkontenensia/ tak teratur ( perlu enema )

1Kadang inkontenensia ( sekali seminggu )

2Teratur

2.Pola Berkemih0Inkontenensia, atau pakai kateter & tak terkontrol

1Kadang inkontenensia ( maks 1 x 24 jam )

2Teratur ( umtuk lebih dari 7 hari )

3.Membersihkan Diri ( melap muka, menyisir rambut, menyikat gigi )0Butuh pertolongan orang lain

1Mandiri

4.Penggunaan Toilet Pergi kedan dari wc ( melepas, memekai celana, menyeka, menyiram )0Tergantung pertolongan orang lain

2Perlu pertolongan beberapa aktivitas tapi dapat mengerjakan sendiri beberapa aktivitas yang lain

3Mandiri

5.Makan0Tidak mampu

1Perlu sesorang menolong memotong tahu/ tempe/ daging menu sayur dll

2Mandiri

6.Berpindah tempat dari tidur ke duduk dan sebagainya0Tidak mampu

1Perlu bantuan untuk bisa duduk ( 2 orang )

2Bantuan minimal ( 1 orang )

7.Mobilitas / Berjalan0Tidak mampu ( mobil )

1Bisa berjalan dengan kursi roda

2Berjalan dengan bantuan satu orang

3Mandiri

8.Berpakaian / Berjalan0Tergantung orang lain

1Sebagian dibantu ( missal mengancing baju )

2Mancing

9.Naik turun tangga0Tidak mampu

1Butuh pertolongan

2Mandiri ( naik turun )

10.Mandi0Tergantung orang lain

1Mandiri

Skor BAI20Mandiri

12-19Ketergantungan Rimgan

9-11Ketergantungan Sedang

5-8Ketergantungan Berat

0-4Ketergantungan Total

BARTHEL INDEK JEMAAH HAJIPENILAIAN FUNGSI PERILAKUKlien.Tanggal menaksir.

No.ITEMANGKAPENDAMPING / ATAU ORANG YANG DIPERLUKAN MELAYANINILAI

1.PERMASALAHAN MENGEMBARA ( KELUYURAN ) ATAU PERILAKU MENGGANGGU

Terus menerus1Perlu monitoring untuk kekambuhan dan pengawasan

Sebentar-sebentar2Perlu monitoring untuk kekambuhan dan pengawasan sehari-hari yang tidak ketat

Kadangkala3Perlu monitoring tetapi tidak perlu pengawasan secara teratur

Tidak ada4Tudak perlu monitoring ( belum pernah berperilaku dimaksud di masa lalu )

2.KEKACAUAN VERBAL ATAU GANGGUAN VERBAL

Terus menerus1Perlu monitoring untuk kekambuhan dan pengawasan

Sebentar-sebentar2Perlu monitoring untuk kekambuhan dan pengawasan sehari-hari yang tidak ketat

Kadangkala3Perlu monitoring tetapi tidak perlu pengawasan secara teratur

Tidak ada4Tudak perlu monitoring ( belum pernah berperilaku dimaksud di masa lalu )

3.AGRESIFITAS

Terus menerus1Perlu monitoring untuk kekambuhan dan pengawasan

Sebentar-sebentar2Perlu monitoring untuk kekambuhan dan pengawasan sehari-hari yang tidak ketat

Kadangkala3Perlu monitoring tetapi tidak perlu pengawasan secara teratur

Tidak ada4Tudak perlu monitoring ( belum pernah berperilaku dimaksud di masa lalu )

4.KETERGANTUNGAN EMOSIONAL

Terus menerus1Perlu monitoring untuk kekambuhan dan pengawasan

Sebentar-sebentar2Perlu monitoring untuk kekambuhan dan pengawasan sehari-hari yang tidak ketat

Kadangkala3Perlu monitoring tetapi tidak perlu pengawasan secara teratur

Tidak ada4Tudak perlu monitoring ( belum pernah berperilaku dimaksud di masa lalu )

5.MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

Terus menerus1Perlu monitoring untuk kekambuhan dan pengawasan

Sebentar-sebentar2Perlu monitoring untuk kekambuhan dan pengawasan sehari-hari yang tidak ketat

Kadangkala3Perlu monitoring tetapi tidak perlu pengawasan secara teratur

Tidak ada4Tudak perlu monitoring ( belum pernah berperilaku dimaksud di masa lalu )

TOTAL SKOR MAKSIMAL : 20