baroreflex- aktivierungs- therapie (bat) zur behandlung der herzinsuffizienz jochen müller-ehmsen...
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Baroreflex- Aktivierungs- Therapie (BAT) zur Behandlung der
HerzinsuffizienzJochen Mü[email protected]
3. Medizinische AbteilungKardiologie, Pneumologie, und Internistische Intensivmedizin
Asklepios Klinik Altona, Hamburg, Germany
Chronischer Verlauf der Herzinsuffizienz –Implikationen für die Therapie
Therapieziele:• Symptome• Verlauf
Pathophysiologie der Herzinsuffizienz –Implikationen für die Therapie
Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz
b-Blocker
ACE-Hemmer/AT1- Blocker
Aldosteron-Antagonisten
+Diuretika, +Ivabradin
Kidney
Blood vessels
Heart
Angiotensin II
Inactive products
Inactive products
Angiotensin I
Bradykinin
Natriuretic peptides(ANP, BNP, CNP)
ACE Inhibition
NEP Inhibition
Cardioprotection
Vasodilation
Sodiumexcretion
Hypertrophy
Vasoconstriction
Sodium Retention
Das Konzept von ARNIs : PharmakologieLCZ 696:
Valsartan/ Sacubitril
HR: 0.80 (0.73, 0.87)p = 0.0000002
Pathophysiologie der Herzinsuffizienz –Implikationen für die Therapie: Schlafapnoe
Adaptive Servoventilation bei zentralerSchlafapnoe bei Herzinsuffizienz (SERVE-HF Studie)
Ergebnisse der SERVE-HF Studie
Pathophysiologie der Herzinsuffizienz –Implikationen für die Therapie:Barorezeptor- Aktivierungs- Therapie (BAT)
Integrated Autonomic Nervous System Response
Inhibits Sympathetic ActivityEnhances Parasympathetic Activity
Carotid Baroreceptor StimulationAfferent Signaling
↓ HR↓ Remodeling
↑ Vasodilation↓ Elevated BP
↑ Diuresis ↓ Renin secretion
Barorezeptor Aktivierung:Therapieoption bei Herzinsuffizienz
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BAT: Chirurgische Implantation
“Mapping” der Carotis und Monitoring des Effekts während der Implantation
Klinische Evidenz bei therapierefraktärer Hypertonie: Kontrollierter prozeduraler Erfolg und titrierbare Wirkung
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Approx. 4 Min.
Langzeitwirkung (5 Jahre) BD sys bei resistenter Hypertonie
Goal - 140
150
160
170
180
SBP
usin
g B
pTR
U
(mm
Hg)
Baseline
176.8
N=216
BAT
No BAT
-40
-30
-20
-10
0
Cha
nge
in S
BP
usin
g B
pTR
U
(mm
Hg,
+/-
SE
)
de Leeuw et al., ESH/ISH 2014
130
-37.5 §
1 YearN=209
139.3
2 Year
142.6
N=205
-34.2 §
3 Year
141.5
N=207
-35.3 §
145.5
4 YearN=182
-31.3 §
5 Year
143.9
N=40
-32.9 §§p<.001
Kein Hinweis auf Tachyphylaxie/ Wirkungsverlust von BAT:On- Off- Testung >1 J. nach Implantation
n=17
Halbach et al., J Hypertension 2015; 8: 1697-1703
Herzinsuffizienzstudie:BAT in HFrEF (n=140)
BAT bei Herzinsuffizienz (HFrEF)
BAT in HFrEF: Sicherheit
BAT verbessert Symptome (NYHA Klasse)
BAT verbessert Lebensqualität (MLHFQ)
BAT verbessert die 6-Min- Gehstrecke
BAT reduziert NT-proBNP
Non-parametric (median [IQR])
Effekt von BAT auf die LVEF
Global Randomized Clinical Trial – HF HospitalizationBAT und Hospitalisierung wg. Herzinsuffizienz
*p≤0.10; **p≤0.05†RR – Relative Reduction adjusted for 6 months Pre-Enrollment Heart Failure Hospitalizations (Negative Binomial Model)
VariableBAT
(n=57)Med Mgmt
(n=50)DifferenceMean ± SE
HF Hospitalization Days per Year
6 Months Pre-Enrollment 6.95 ± 20.7 2.40 ± 8.6 4.55 ± 34
6 Months Post Enrollment 0.67 ± 2.5 2.48 ± 7.4 -1.82* ± 1
Change from Pre to Post -6.28** ± 2.7 0.08 ± 1.7 -6.36** ± 3
Negative Binomial 6M Post 0.38 2.10 82% RR†*
Ergebnisse unterstützen die Hypothese,dass BAT effektiv ist bei der Therapie der HFrEF Difference p value Favors
NYHA (% impoved) 31 < 0.01 BATMLWHF QoL Score (points) 20 <0.001 BAT6-MHW Distance (m) 58 <0.01 BATNT-proBNP (pg/ml)* 342 0.02 BATLVEF (absolute %) 2.5 0.15 BATHospitalization Days for Worsening HF (days/pt/yr) 6.4 0.05 BAT
* Median
Barorezeptor- Aktivierungs- Therapy (BAT) interagiert nicht mit ICD oder CRT
Müller-Ehmsen et al., EuroPace 2015
Expedited Access Pathway by FDA:Phase III Endpkt. - BeAT- HF (n=800)
Endpunkte:• Sterblichkeit und Hospitalisierung (5 Jahre)• MANCE (major adverse neurological and cardiovascular events) nach 6 Monaten• Januar 2016 – Januar 2021
Neues bei Herzinsuffizienz:Medikamente und Interventionen
ACE- Hemmer/ AT1- Blocker NYHA I-IV (LVEF≤40%). [Zieldosis!]ß-Blocker (Metoprololsuccinat, Bisoprolol, Carvedilol, Nebivolol) NYHA II-IV und nach Myokardinfarkt. [Zieldosis!]Aldosteronantagonisten ab NYHA II (LVEF≤35%) oder nach Myokardinfarkt (LVEF≤40%).Ivabradin ab NYHA II (LVEF≤35%), SR, HF≥70/minDiuretika NYHA I-IV nach Symptomen/ Ödemen/ Gewicht.Eisensubstitution (0,5 - 1 g) NYHA II-IV, bei Ferritin <100µg/L, oder 100-300µg/L und TSAT<20%. NEU: LCZ696 NYHA II-IV, LVEF<35% - ab Herbst 2015
ICD/ CRT-D bei LVEF<35% (und Blockbild)CCM bei NYHA III und LVEF<35%. C-Pulse bei NYHA III-IV.Keine Servoventilation bei zentraler Schlafapnoe!BAT bei NYHA III und LVEF<35%
BAT bei Herzinsuffizienz Barorezeptor- Aktivierungs- Therapie ist sicher bei Patienten
mit HFrEF No system- or procedure-related deaths Few and short-lived complications; complication rate comparable to
established HF device therapies No hypotension
BAT verbessert NYHA Klasse, Lebensqualität, Belastbarkeit, NT-proBNP und möglicherweise HF Hospitalisierungen
Neue Möglichkeit für Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz NYHA III (HFrEF) - FDA: “Expedited Access Pathway” (BeAT- HF).
CE zertifiziert in Europa für HF und HTN (>1000 pts. US und EU).
