1

T.C

ERCİYES ÜNİVERSİTESİ

ECZACILIK FAKÜLTESİ

DİABETES MELLİTUS’UN OLUŞUMUNDAKİ

PATOFİZYOLOJİK OLAYLAR VE BU HASTALIĞIN

TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR VE ETKİ

MEKANİZMALARI

Hazırlayan

Barış Yılmaz

Danışman

Prof. Dr. İlhan Demirhan

Biyokimya Anabilim Dalı

Bitirme Ödevi

Mayıs–2011

KAYSERİ

2

3

T.C

ERCİYES ÜNİVERSİTESİ

ECZACILIK FAKÜLTESİ

DİABETES MELLİTUS’UN OLUŞUMUNDAKİ

PATOFİZYOLOJİK OLAYLAR VE BU HASTALIĞIN

TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR VE ETKİ

MEKANİZMALARI

Hazırlayan

Barış Yılmaz

Danışman

Prof. Dr. İlhan Demirhan

Biyokimya Anabilim Dalı

Bitirme Ödevi

Mayıs–2011

KAYSERİ

i

BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK

Bu çalışmadaki tüm bilgilerin, akademik ve etik kurallara uygun bir şekilde elde

edildiğini beyan ederim. Aynı zamanda bu kurallar ve davranışların gerektirdiği gibi, bu

çalışmanın özünde olmayan tüm materyal ve sonuçları tam olarak aktardığımı ve

referans gösterdiğimi belirtirim.

Barış YILMAZ

ii

“DİABETES MELLİTUS’UN OLUŞUMUNDAKİ PATOFİZYOLOJİK

OLAYLAR VE BU HASTALIĞIN TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR

VE ETKİ MEKANİZMALARI” adlı Bitirme Ödevi Erciyes Üniversitesi Lisansüstü

Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesi’ne uygun olarak hazırlanmış ve BİYOKİMYA

Anabilim Dalında Bitirme Ödevi olarak kabul edilmiştir.

Tezi Hazırlayan Danışman

BarışYILMAZ Prof. Dr. İlhan DEMİRHAN

Biyokimya Anabilim Dalı Başkanı

Prof. Dr. İlhan DEMİRHAN

İmza

ONAY : Bu tezin kabulü Eczacılık Fakültesi Dekanlığı’nın ………....… tarih ve ………..……

sayılı kararı ile onaylanmıştır.

…/…/……

Prof. Dr. Müberra KOŞAR Dekan

iii

TEŞEKKÜR

Bu tezin hazırlanmasında bana destek olan ve hiçbir zaman yardımlarını esirgemeyen

danışmanım Prof. Dr. İlhan DEMİRHAN’ a, destelerini hep arkamda hissettigim

Aileme, ve çevirilerimde bana yardımcı olan Merve ÇOPUR veHatice ÖZCAN’ a

teşekkür ederim.

Barış YILMAZ

iv

DİABETES MELLİTUS’UN OLUŞUMUNDAKİ PATOFİZYOLOJİK

OLAYLAR VE BU HASTALIĞIN TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR

VE ETKİ MEKANİZMALARI

ÖZET

Diyabet çağımızın hastalıklarından biri haline gelmiştir. Diabetes mellitus insülin

eksikliği, yokluğu veya insülin direnci sonucunda meydana gelen karbohidrat, lipid ve

protein metabolizmasında bozukluklara yol açan ve kendisine özgü akut ve kronik

komplikasyonlar ile seyreden bir hastalıktır. Diabetes mellitus tedavisinde amaç iyi

metabolik kontrol sağlanmasıdır. Tip 1 diabetes mellitus bulunan vakalar ile gebelik

diabeti bulunan vakalarda, insülin tedavisi birinci seçenektir. Diabetik hasta

populasyonunun %90’ını tip 2 diabetli vakalar oluşturmaktadır ve bu grup hastada ilk

tercih oral antidiabetikler olmaktadır.

Oral antidiabetik ilaçlar:

1) Sülfonilüreler: Sülfonilüreler pankreas beta hücresinde SUR–reseptörlerine

bağlanarak insülin sekresyonunu artırırlar.

2) Biguanid grubu: Temelde karaciğerden glukoz yapımını azaltıcı etkisi vardır. Bunun

yanında iskelet kası ve yağ dokularda insülin direncini azaltır.

3) Alfa–glukozidaz inhibitörleri: Karbohidratların monosakkaritlere parçalanması

aşamasında enzim inhibitörü olarak fonksiyon görür.

4) Glinid Grubu: Beta hücrelerinde SUR dışında bölgelere bağlanırlar, özellikle

postprandial hipergliseminin tedavisinde endikedirler.

5) Thiazolidinedionlar: Temelde yağ ve kas hücrelerinde insülin direncini azaltırlar.

Farmakogenetik tedavinin bir örneğini oluştururlar ve PPARg (Peroxisome–proliferator

active edici resptör–gama) reseptör agonisti olarak etki gösterirler.

Anahtar Kelimeler: Diabetes Mellitus, İnsülün, Hiperglisemi

v

PATHOPHYSIOLOGICAL EVENTS THE FORMATION OF DIABETES

MELLITUS AND THE DRUGS USED IN THE TREATMENT OF THIS

DISEASE AND THEIR MECHANISMS OF THE EFFECTS

ABSTRACT

Diabetes mellitus has become one of our time diseases. Diabetes mellitus, resulting

from the absence of insulin deficiency or insulin resistance and causing carbohydrate

lipid and protein metabolism disorders, is a specific disease associated with acute and

chronic complications. The aim of the treatment of diabetes mellitus is to provide good

metabolic control. In the cases of type 1 diabetes mellitus and gestational diabetes

mellitus, insulin therapy is the first option. 90% of the population of diabetic patients

are type 2 diabetes and the first choice for treatment of patients in this group is oral

antidiabetic drugs.

Oral antidiabetic drugs:

1) Sulfonylureas: Sulfonylureas increase the secretion of insulin binding to SUR-

receptors in pancreatic beta-cell

2) Biguanide group: It mainly has the effect of reducing liver glucose production. In

addition, decreases insulin resistance in skeletal muscle and fat tissues.

3) Alpha-glucosidase inhibitors: It have function as enzyme inhibitors during

degradation to monosaccharides of carbohydrates

4) Glinid Group: Drugs of this group are connected to regions other than SUR in beta

cells, especially this drugs are indicated in the treatment of postprandial hyperglycemia

5) Thiazolidinedionlar: Basically, thiazolidinedionlar reduce insulin resistance in fat and

muscle cells. Thiazolidinedionlar create an instance of pharmacogenetic treatment and

act as a PPARg (peroxisome-proliferator-activated receptors gamma Killer) agonist

receptor.

Key Words: Diabetes Mellitus, Insulin, Hyperglycemia

vi

İÇİNDEKİLER

BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK ..................................................................................i

KABUL ONAY................................................................................................................ii

TEŞEKKÜR ...................................................................................................................iii

ÖZET...............................................................................................................................iv

ABSTRACT .....................................................................................................................v

İÇİNDEKİLER ..............................................................................................................vi

KISALTMALAR .........................................................................................................viii

TABLO VE ŞEKİL LİSTESİ .......................................................................................ix

1.GİRİŞ VE AMAÇ ........................................................................................................1

2.GENEL BİLGİLER .....................................................................................................2

2.1.Diyabetus mellitus nedir?............................................................................................2

2.2. Diyabetes Mellitus Nedenleri.....................................................................................3

2.3. Diabetes Mellitus Klinik Belirtiler.............................................................................3

2.4. Diabetes Mellitus’un Komplikasyonları ....................................................................3

2.5. Tip I Diyabetes Mellitusun Genel Özellikleri............................................................4

2.6. Tip II Diyabetes Mellitusun Genel Özellikleri...........................................................5

2.6.1. Patofizyolojisi .........................................................................................................6

2.7. Gestasyonel diyabetes mellitus (GDM) .....................................................................7

2.7.1. Gestasyonel Diyabet Patofizyolojisi: ......................................................................7

2.8. Pre-diyabet: Bozulmuş Glukoz Tolerans ve Bozulmuş Açlık Şekeri ........................8

2.9. Tedavideki Hedef Kan Şeker Düzeyleri ....................................................................9

2.10. İnsülinin Fonksiyonları ............................................................................................9

2.11. DİABETES MELLİTUS TEDAVİSİ .....................................................................9

2.11.1 Tedavi Prensipleri ..................................................................................................9

2.12. TİP I DİABETİN TEDAVİSİNDE YAKLAŞIM..................................................10

vii

2.12.1. İNSÜLİN TİPLERİ.............................................................................................10

2.12.1.1. Kısa etkili regüler insülin .................................................................................11

2.12.1.2. Kısa etkili analog insülinler .............................................................................12

2.12.1.3. Orta süre etkili insülin preperatları ..................................................................12

2.12.1.4. Uzun etkili insülinler........................................................................................12

2.12.1.5. Karışım insülinler.............................................................................................12

2.13.Tip 2 DM’li hastaların tedavisinde dikkat edilmesi gerekenler .............................13

2.13.1. Tip 2 Diabetes Mellitus Tedavisinde Oral Antidiabetik İlaçlar ..........................13

2.13.1.1 İnsülin Salgılatıcı İlaçlar ...................................................................................13

2.13.1.1.1. Sülfonilüreler.................................................................................................14

2.13.1.1.2. Glinidler (meglitinidler/hızlı etkili insülin sekretegogları) ...........................15

2.13.1.2. İnsülin duyarlılaştırıcı ilaçlar ..........................................................................15

2.13.1.2.1. Biguanidler (Metformin)...............................................................................15

2.13.1.2.2. Tiazolidindionlar (Glitazonlar) .....................................................................17

2.13.1.3. Alfa-glukozidaz inhibitörleri...........................................................................17

2.13.1.4. İnkretin mimetik ilaçlar...................................................................................18

2.14. Gestasyonel diabetes mellitus tedavisi...................................................................19

2.14.1. İlaç tedavisi .........................................................................................................20

2.14.2. İnsülin tedavisi ....................................................................................................20

2.14.3. GDM Tedavisinde Oral Antidiyabetikler ...........................................................21

2.15. Bozulmuş Açlık Glikozu ve/veya Glikoz Toleransının Tedavisi ..........................21

2.15.1. İlaç Tedavisi ........................................................................................................22

3.TARTIŞMA VE SONUÇ...........................................................................................23

3.1. İNSÜLİNLE İLGİLİ GELİŞMELER (29) ..........................................................23

4. KAYNAKLAR ..........................................................................................................28

ÖZGEÇMİŞ...................................................................................................................31

viii

KISALTMALAR

DM : Diabetes Mellitus

IDDM : İnsüline Bagımlı Diabetes Mellitus

NIDDM : İnsüline Bagımlı Olmayan Diabetes Mellitus

GDM : Gestasyonel Diabetes Mellitus

OGTT : Oral glukoz tolerans testi

DNA : Deoksiribonükleik asit

RDS : Respiratuvar Distres Sendromu

OAD : Oral Antidiyabetik Ajanlar

SÜ : Sülfonilüre

PPAR-γ : Peroksizom Proliferator-Aktive Reseptör-γ

ALT : Alanin aminotransferaz

GİP : Gastrik-İnhibitör Polipeptid

GLP : Glukagon Like Peptide ( Glukagon benzeri peptid)

DPP : Dipeptidil Peptidaz

BAG : Bozulmuş Açlık Glikozu

BGT : Bozulmuş Glikoz Toleransı

VKİ : Vücut Kitle İndeksi

T2DM :Tip 2 Diabetes Mellitus

ix

TABLO VE ŞEKİL LİSTESİ

Şekil 1. Tip I diabetes mellitus: İnsülin eksikliği ............................................................ 5

Şekil 2.Tip II Diabetes mellitus ....................................................................................... 6

Şekil 3:diabetes mellitus teşhisi ....................................................................................... 9

Şekil 4. Oral Antidiyabetik Ajanlar ............................................................................... 14

Tablo 1: İnsülin tipleri ve etki profilleri ........................................................................ 11

Tablo 2. Sülfonilürelerin kontrendike olduğu durumlar ................................................ 15

Tablo 3: Metforminin kontrendike olduğu durumlar .................................................... 16

1

1.GİRİŞ VE AMAÇ

Diabet Epidemiyolojisi

Diyabet ve diyabetin ortak olduğu hastalıklar tüm dünyada çok hızlı bir artış

göstermektedir. Günümüzde diyabetin dünya çapında prevelansı tüm yaşlar için %2,8

olarak tahmin edilmekte ve 2030’da % 4,4’e ulaşması beklenmektedir. Bu hızlı artışı

önleyebilmek, morbiditeyi azaltabilmek için hastalığa yol açan risk faktörlerini

belirlemek ve tedavi etmek için yoğun çaba sarf edilmektedir (1).

Ülkemizde 1999 tamamlanan Dünya Sağlık Örgütü destekli Türkiye Diabet

Epidemiyoloji Projesinde (TURDEP) % 7,2 oranında diyabet saptanmıştır. Tüm

diyabetlilerin %80’den fazlası Tip 2 diyabet olup ülkemizde Tip 2 diyabet sıklığı % 2,5-

6 civarındadır. Dünyada endüstrileşmekte olan tüm ülkelerde Tip 2 diyabet sıklığı

gitgide artmaktadır Tip 1 diyabet doğumdan sonraki ilk 6 ayda son derece nadir görülür.

İnsidansı dokuzuncu aydan sonra giderek artar ve 12-24 yaşlarında en yüksek düzeye

erişir. Bu tepe değerden sonra yaş ilerledikçe insidans azalır. 30 yaş üzerinde yeni olgu

çok azdır. Tip 2 diyabette ise yaş ilerledikçe insidans artmaktadır. Kadınlarda Tip 2

diyabet prevelansı 65 yaşına kadar erkeklerden daha yüksek bulunur, 65 yaş üzerinde

fark ortadan kalkar. Ülkemizde yapılan diyabet taramalarında Tip 2 diyabetli hastalarda

bilinen diyabetliler/bilinmeyen diyabetliler oranının 1/3 dolayında olduğu görülmüştür.

Taramalar ile Tip 2 diyabet preklinik dönemde saptanırsa hastalığın komplikasyonları

ve erken ölüm riski büyük ölçüde azaltılabilir (2).

2

2.GENEL BİLGİLER

2.1.Diyabetus mellitus nedir?

Normal koşullarda vücudumuz, enerji kaynağı olarak karbonhidrat adını verdiğimiz

şeker içeren besinleri, Yagları ve Proteinleri kullanır. Bu besinler sindirim sisteminden

sonra vücudumuzun laboratuvarı sayılan karaciğere uğrar ve burada glikoza dönüşür.

Glikoz, hücrelerin içine insülin hormonu yardımıyla girer ve burada enerjiye

dönüştürülür. Şeker metabolizmasında en önemli role sahip olan insülin hormonu, kan

şekeri düzeyine göre pankreastan salgılanır. İnsülinin etki gösterebilmesi için hücrelerin

üzerinde bulunan ve reseptör adı verilen bölgelere bağlanması gerekir. Pankreastan

yeterli miktarda insülin salgılanamaması ya da salgılanan insülinin çeşitli nedenlerle

etkisiz olması sonucu, glikozun hücre içine alınamamasına ve enerji olarak

kullanılamamasına yol açar. Buna bağlı olarak glikozun hücre içine giremeyip kanda

yüksek kalması olarak tanımlanabilir (3).

WHO Klinik sınıflama

1. Tip I insüline bağımlı olan diyabet (IDDM)

2. Tip II insüline bağımlı olmayan diyabet (NIDDM)

3. Malnutrisyon diyabeti

4. Gebelik diyabeti (Gestsyonel diyabet)

5. Diğer tip diyabetler (Pankreatit, Cushing sendromu veya akromegali seyrinde ortaya

çıkan veya atrojenik nedenlere bağlı, genetik bazı sendromlarla veya insülin reseptör

anomalileri ile ortaya çıkan diyabet) (4).

3

2.2. Diyabetes Mellitus Nedenleri

Yaş ve cins: Diabet sıklığı yaşlanmakla artmaktadır. Kadınlarda daha sık oldugu

saptanmaktadır. Uzakdoğu ve özellikle Polonya’da erkeklerde daha sık olduğu

gözlenmiştir (4).

Kalıtım: Ailesinde diabet tarif edenlerde diabetin daha sık olduğu gözlenmiştir.

Diabetteki kalıtımın çok genli ve multifaktörel olduğu çağdaş görüştür (4).

Şişmanlık: Diabet şişmanlarda daha sıktır. Diabetik nüfusun hemen % 85’i şişmandır

(4).

Gebelik: Gebelik, diabetojen bir faktör olup, sık hamilelik ve doğum, diabete yatkın

kişileri diabete götürür. Ayrıca gebelikte de diabet oluşur. Buna gestasyonel diabet

denir. Gebelikte glikoza tolerans bozulur (GIGT). Tip II ve Tip I diabet gebelikte oluşur

(4).

2.3. Diabetes Mellitus Klinik Belirtiler

Olağandışı susama (polidipsi)

Aşırı açlık (polyphagia)

Sık idrara çıkma (poliüri),

Olağandışı kilo kaybı (zayıflama),

Aşırı yorgunluk veya enerji eksikliği,

Bulanık görme

Sık ya da tekrarlayan enfeksiyonlar,

Yaraların yavaş iyileşmesi

Ayaklarda veya ellerde karıncalanma ve / veya uyuşukluk (5)

2.4. Diabetes Mellitus’un Komplikasyonları

Akut (metabolik) komplikasyonlar:

-Diabetik ketoasidoz

4

-Hiperosmolor non-ketotik koma

-Laktik asidoz koması

-Hipoglisemi koması

B) Kronik (dejeneratif) komplikasyonlar:

1) Makrovasküler komplikasyonlar:

-Kardiyovasküler hastalıklar

-Serebrovasküler hastalıklar

-Periferik damar hastalığı

2) Mikrovasküler komplikasyonlar:

-Diabetik nefropati

-Diabetik retinopati

-Diabetik nöropati (2)

2.5. Tip I Diyabetes Mellitusun Genel Özellikleri

Tip 1 diyabet, iyileştirilebilen bir hastalık değildir; bir kez oluşunca yaşam boyu sürer.

İnsülin hormonlarının eksikliği sonucu ortaya çıkan Tip 1 diyabet, sıklıkla çocukluk ve

gençlik yaşlarında ortaya çıktığı için “Juvenil diyabet” adını da alır. Tip 1 diyabet,

pankreasta bulunan ve insülin üreten beta hücrelerinin otoimmün bir süreç sonunda

zedelenmesi ile meydana gelmektedir. Hastalar, mutlak veya göreceli bir insülin

yetersizliği olduğundan ömür boyu insülin hormonunu dışardan ( enjeksiyon yoluyla)

almak zorundandırlar. Bu nedenle Tip 1 diyabet, İnsüline Bağımlı Diyabet (Insulin

Dependent Diabetes Mellitus=IDDM) olarak da isimlendirilmektedir (şekil 1). Genel

olarak toplumdaki diyabet vakalarının %10'unu Tip 1 diyabet vakaları oluştumaktadır.

Çocukluk çağında Tip 1 diyabet sıklığı ülkeler (bölgeler) arasında farklılık göstermekte

ve her yıl 15 yaş altındaki 100.000 çocuktan 1-42'sinde diyabet gelişmektedir. Tip 1

diyabet genel olarak kuzey ülkelerinde daha sık görülmektedir (6).

5

Şekil 1. Tip I diabetes mellitus: İnsülin eksikliği (7)

2.6. Tip II Diyabetes Mellitusun Genel Özellikleri

Tip II Diyabetes Mellitus (NIDDM), uzun süreli insülin direnci üzerine eklenen

ilerleyici beta hücre yetmezliği sonucunda gelişir. İnsülin direnci sendromu; santral

obezite, hipertansiyon, dislipidemi, hiperinsülinemi, plazminojen aktivatör inhibitör

faktör 1 (PA-1) artışını içeren ve büyük damarlarda hastalık gelişme riskini artıran bir

metabolik anormallik grubu ile birlikte bulunur. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)

toplumunun %20-25'inde insülin direnci vardır. Bu kişilerin çoğunda NIDDM gelişmez

ancak kalp krizi ve inme riskleri artmıştır. NIDDM tanısı, açlık kan şekerinin 125

mg/dl’nin üzerinde ya da herhangi bir zamanda ölçülen kan şekerinin 200 mg/dl ve

üzerinde bulunması ile kesinleşir. Yeterince kontrol altına alınmamış hipergliseminin

mikrovasküler komplikasyonlardan sorumlu olduğu kanıtlanmıştır. NIDDM olan

hastanın ideal tedavisi, insülin rezistans sendromunun her bir bileşeninin tam olarak

tedavisini içermelidir (8).

6

2.6.1. Patofizyolojisi

NIDDM'de hiperglisemi iki bozukluğa bağlı olarak gelişir:

1- Karaciğer ve kas dokusunda oluşan insülin direnci

2- Pankreasta insülin üretiminin gittikçe azalması.

İnsülin direnci, halen bilinmeyen genetik defektlerle birlikte, çevresel etmenlerin etkisi

ile gelişir. Çevresel etmenlerden en önemlileri obezite ve fiziksel aktivite eksikliğidir

(8).

NIDDM'in doğal seyri sırasında, erken dönemde insülin direnci ve normal glukoz

toleransı olan kişi, aşırı miktarda insülin salgılayarak uyum sağlamaya çalışır.

Pankreastan, kas ve karaciğer dokusunun insülin direncini yenecek düzeyde insülin

salgılanamadığı zaman ise hiperglisemi gelişir. NIDDM olan hastalarda, hem kas

dokusu hem de karaciğer insüline dirençlidir (şekil 2). Normal bir öğünle alınan

glukozun büyük çoğunluğu (%70'e yakın bölümü) kas dokusu tarafından kullanılır. Kas

dokusunda insülin direnci, tokluk hiperglisemisi ve bozulmuş glukoz toleransına neden

olur (8).

Şekil 2.Tip II Diabetes mellitus (16)

7

2.7. Gestasyonel diyabetes mellitus (GDM)

Gebelik sırasında fark edilen diyabettir. GDM, genellikle ilerleyen gebelik haftalarında

görüldüğü için gebeliğin ilk trimesterinde görülen diyabet, overt diyabet olarak kabul

edilir. Gebeliğin en sık görülen medikal komplikasyonu olan diyabetes mellitus tüm

gebelerin yaklaşık % 2-3’ünde görülür. Bunun % 90 ını GDM, % 10unu pregestasyonel

diyabet oluşturur (9). Pregestasyonel diyabetin de % 8 ini tip 2 diyabet, % 2sini tip 1

diyabet oluşturur (10).

GDM, plasental hormonların annedeki glikoz metabolizması üzerine etkileri sonucu

genellikle 24’uncu haftadan sonra ortaya çıkar.Bu hastalığın tanısını ve tedavisini

atlamak gebelikte gereksiz bir morbidite ve mortalite artışına neden olur.(örn;

makrozomi, omuz distozisi, neonatal komplikasyonlar) (11) Perinatal morbidite,

annenin glisemik kontrol düzeyi ile koreledir (12). İyi glisemik kontrol ile

malformasyon oranı ve perinatal mortalite oranı azalır (13,14). Gestasyonel diyabetin

standart tedavisi diyabetik diyet ve egzersiz olup bazı durumlarda normoglisemiyi

sağlamaya yönelik daha ileri tedaviler gerekebilir.(11)

2.7.1. Gestasyonel Diyabet Patofizyolojisi:

Diyabetik gebelerde perinatal mortalite ve morbiditenin artışında direkt rol oynayan

etken maternal hiperglisemidir. Maternal hiperglisemi, kolaylaştırılmış difüzyonla

glikozun fetusa gecişinden dolayı fetal hiperglisemiye yol acar. Fetal hiperglisemi, fetal

hiperinsülinemiye yol açar. Fetal hiperinsülinemi ise aşırı fetal büyüme ve

makrozominin yanı sıra fetal akciğerde alveol tip 2 hücrelerinden sürfaktan yapımını

azaltarak, akciğer maturasyonunda gecikme ve RDS ( respiratuvar distres sendromu )

görülmesinde artışa neden olur. İlk trimesterde maternal hiperglisemi ve diğer

metabolik bozukluklar anormal organogenezise yol açabilirler (11).

Hiperglisemi diyabetin en önemli komplikasyonu olan nöropati ve anjiopatinin

oluşumunu hızlandırarak ateroskleroz gelişimine yol açar (11).

Hiperglisemi sonucunda nonenzimatik yoldan proteinler glikolize olur ve sonuçta

glikolize hemoglobin (HbA1c) ortaya çıkar. Hemoglobinin oksijen taşıma fonksiyonu

bozulur ve kapiller doku hipoksisi gelişir (11).

8

HbA1c: Kan glikoz yoğunlukları normali aşarsa, glikoz proteinlere kovalan bağ ile

bağlanır. Glikoz hemoglobinde beta zincirindeki valine bağlanır. Bu glikoz burada

eritrosit yaşamı boyunca tutulur. Yani HbA1c eritrosit omrune bağlı olarak yaklaşık 2-3

ay onceki plazma glikoz değerleri hakkında bilgi verir (11).

2.8. Pre-diyabet: Bozulmuş Glukoz Tolerans ve Bozulmuş Açlık Şekeri

Eğer bir kişinin kan şekeri düzeyi normalden yüksek olmasına karşın diyabet tanısı

koymaya yeterli yükseklikte değilse bu durumda kişi pre-diabetik (gizli şeker hastası)

olarak tanımlanır (15).

Diyabet Önleme Programına katılan pre-diyabetiklerin %11’inde diyabet gelişmiştir.

Bazı çalışmalar pre-diyabetik çoğu kişide 10 yıl içinde Tip 2 diyabet geliştiğini

saptamıştır. Yani Pre-diyabet Tip 2 diyabete adaylık durumudur. Pre-diyabetli

bireylerde kardiyovasküler hastalık riski kan şekeri normal olan bireylere kıyasla 1.5 kat

daha fazladır. Diyabetli bireylerde ise 2-4 kat fazladır. Pre-diyabetli bireyler yaşam tarzı

değişiklikleri sayesinde prediyabetli olmayı önleyebilir ve geçiktirebilir. pre-diyabeti

belirlemek için açlık kan şekeri veya oral glikoz tolerans testi (OGTT) kullanabilirler.

Her iki test içinde bir gece boyu süren açlık gereklidir. Açlık kan şekeri için kahvaltı

yapmadan önce kan şekeri ölçülür. OGTT’de ise açlık ve glikozdan zengin içeçek

içildikten sonra 2. saatte tekrar şeker ölçümü yapılır (14).

Normalde açlık kan şekeri 100 mg/dl’nin altındadır. Eğer kişide pre-diyabet varsa açlık

kan şekeri 100-125 mg/dl arasındadır. Eğer kan şekeri 126 mg/dl veya daha yüksekse

birey diyabetlidir (şekil 3) (15).

9

2.9. Tedavideki Hedef Kan Şeker Düzeyleri

Şekil 3:diabetes mellitus teşhisi (16)

2.10. İnsülinin Fonksiyonları

İnsülin 1921 yılında Banting ve Best tarafından keşfedilmiş ve kısa bir süre sonra DM

tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır.

1. Kandaki glukozun hücre içine girmesini sağlayarak kan şekerini düşürür.

2. Lipolizisi, glikojenolizisi ve glukoneogenezisi inhibe eder. Sonuçta

a. Glikojen ve yağ depolanmasını artırır.

b. Proteinlerin yıkılmasını önler (2).

2.11. DİABETES MELLİTUS TEDAVİSİ

Hastalarda eğer diabet diyetle tedavi edilecek düzeyde ise diyet uygulanır.Eğer diyetle

tedavide sonuç alınamıyorsa diabetin çeşidine göre ilaç veya insülin tedavisine başlanır.

2.11.1 Tedavi Prensipleri

o Diyet-

o Egzersiz

o İnsülin uygulaması

10

o İlaç uygulaması

o Hasta ve ailenin eğitimi

2.12. TİP I DİABETİN TEDAVİSİNDE YAKLAŞIM

Tip 1 diyabet, iyileştirilebilen bir hastalık değildir; bir kez oluşunca yaşam boyu sürer.

Ancak vücutta üretilemeyen insülinin deri altına enjeksiyon yoluyla vücuda verilmesi,

beslenmenin düzenlenmesi ve düzenli egzersiz ile tedavi edilebilir (1).Tip I diabetin

tedasinde kullanılacak terapötik ajan insülindir. Tedavide pankreastan insülin

salgılanmasını sağlayan oral antidiabetiklerin yeri yoktur. Burada başlıca silahımız

insülin olduğuna göre onu tanımak hastalarımızda en doğru biçimde uygulamamızı

sağlayacaktır (17).

2.12.1. İNSÜLİN TİPLERİ

İnsan insülini hayvan insülinlerinden daha çabuk emilir, etkisi daha kısa sürede başlar,

erken pik yapar ve etkisi daha kısa sürer. Rekombinant DNA teknolojisiyle E.coli veya

maya hücresinde üretilen biyosentetik insan insülini en az immünojenisiteye sahip olan

üründür. İnsülini dogru kullanmak için her tipinin farmakokinetigini bilmek gereklidir

(Tablo 1) (17).

11

Tablo 1: İnsülin tipleri ve etki profilleri (18)

2.12.1.1. Kısa etkili regüler insülin

Regüler insülin, kısa etkili insülinin prototipidir. Etkisinin başlaması 30-60 dakika, zirve

etkisi 2-4 saat, etki süresi 5-8 saattir (Tablo 1). Etki başlangıç süresi göz önünde

bulundurularak yemekten 30 dakika önce yapılması gereklidir. İntravenöz kullanılabilen

tek insülin tipidir. Diyabetik ketoasidoz - hiperglisemik koma tedavisi ve cerrahi

12

girişimler sırasında intravenöz infüzyonla uygulanır. Kısa etkili analog insülinlere

kıyasla fiyat avantajı bulunmaktadır (18).

2.12.1.2. Kısa etkili analog insülinler

Genetik olarak modifiye edilmiş insülin tipleridir. Bu modifikasyon daha hızlı

absorpsiyona neden olarak daha kısa sürede insülinin etkisinin başlamasını ve etkinin

daha kısa sürmesini sağlamaktadır. Regüler insüline göre avantajları fizyolojik insülin

sekresyonunu daha iyi taklit etmeleri ve daha az hipoglisemiye neden olmalarıdır,

dezavantajı ise pahalı olmalarıdır (18).

2.12.1.3. Orta süre etkili insülin preperatları

Etkileri enjeksiyondan 2 saat sonra başlar ve 18-24 saat kadar sürer. Sık kullanılan

modifiye insülinler bu gruptakilerdir. İnsülini nötralize etmeye yetecek kadar protamin

içeren olağan ve olağan protamin çinko insüline göre çok daha az çinko ile hazırlanan

insülin preparatlarıdır lente insülinleri ise iki türün karışımından ibarettir. %70 oranında

ultralente ve %30 oranında amorf semilente insülin içerir (19).

2.12.1.4. Uzun etkili insülinler

Ülkemizde bulunmamakla birlikte dünyada kullanılan tipi ultralentedir. Uzun etkisi

nedeniyle gün boyunca bazal insülin düzeyini sağlamak amacıyla kullanılır (sığır

türünde günde tek doz, insan türünde iki doz). İnsan ultralente geç piki nedeniyle erken

öğleden sonra görülen hipoglisemilerini önlemek ve akşam yemeği öncesi verildiğinde

sabaha kadar yetecek insülini sağlamak amacıyla NPH insülin yerine kullanılabilir.

Kristalize insülin ile karışımları bekletilmeden kullanılmalıdır (17).

2.12.1.5. Karışım insülinler

Piyasada farklı insülin tipleri ile önceden hazırlanmış karışım insülin preparatları

bulunmaktadır. Bu karışımlar hasta uyumunu kolaylaştırır ve günlük enjeksiyon sayısını

azaltırlar. Karışım insülinler hastalar tarafından enjektörde karıştırılarak da

hazırlanabilir. Regüler insülin veya NPH insülin karışımlarında ilk olarak Regüler

13

insülinin enjektöre çekilmesi ve karışımın hemen enjeksiyon öncesi hazırlanması

önerilmektedir. İnsülin Detemir ve Glarjinin aynı enjektörde diğer insülinlerle

karıştırılması önerilmemektedir (18)

2.13.Tip 2 DM’li hastaların tedavisinde dikkat edilmesi gerekenler

1 )Eğitim

2) Diet

3) Egzersiz

4) Oral antidiabetik kullanımı

5) İnsülin (2)

2.13.1. Tip 2 Diabetes Mellitus Tedavisinde Oral Antidiabetik İlaçlar

Tip 2 Diabetes Mellitus (T2DM) nüfusun artışına, toplumların yaşlanmasına, obezitenin

ve sedanter hayat tarzının artmasına paralel olarak prevalansı hızla artan, uygun şekilde

tedavi edilmediğinde ise morbidite ve mortalite artışına neden olan bir hastalıktır. Erken

tanı ve yeterli tedavi ile hastaların hayat kalitesi yükseltilebilir, var olan

komplikasyonların gelişmesi yavaşlatılabilir, hatta bazı hastalarda önlenmesi mümkün

olabilir. Diyabet tedavisinin temelini eğitim, plazma glukozunun normale çekilmesi,

mikro ve makrovasküler komplikasyonların ve kardiyovasküler risk faktörlerinin

kontrol altına alınması oluşturmaktadır. Diyabetin tipi ya da ön planda etkili olan

mekanizma her ne olursa olsun, hastanın eğitimi, diyet ve egzersiz tedavinin değişmez

öğeleridir. Bu tedavilere her hastada tanı anından itibaren başlanmalıdır. Medikal

tedaviler ise önerilen tedavi hedeflerine ulaşmak üzere hastaların hiperglisemi

dereceleri, ek hastalıkları, alışkanlıkları göz önünde bulundurularak düzenlenir (20).

2.13.1.1 İnsülin Salgılatıcı İlaçlar

Bu grupta pankreas β-hücrelerinden insülin salınımını arttıran sulfonilüreler ile glinidler

bulunmaktadır (20).

14

2.13.1.1.1. Sülfonilüreler

Uzun yıllar boyunca T2DM tedavisinde kullanılmış en eski grup OAD ajanlardır. β

hücreleri üzerindeki özel reseptörlerine (ATP-bağımlı potasyum kanalları) bağlanarak

pankreastan insülin salgılanmasını arttırarak etki gösteririler (şekil 4). Tüm

sülfonilüreler (SÜ) etkilerini gösterebilmek için insülin salgılama kapasitesi olan bir

pankreasa ihtiyaç duyduklarından T1DM tedavisinde kullanılmazlar (20).

Şekil 4. Oral Antidiyabetik Ajanlar (16)

Açlık plazma glukozunda 40-60 mg/dl, A1c’de ise %1-2 düşme sağlarlar. Özellikle

birinci kuşak SÜ’lerle uzamış hipoglisemi riski vardır ve bu nedenle artık

kullanılmamaktadırlar (ör. klorpropamid). Yeni jenerasyon SÜ’ler ise daha güçlüdürler

ve yan etkileri daha azdır. En belirgin yan etkileri hipoglisemidir. Diğer sık görülen yan

etki ise ortalama 2-5 kg civarında kilo alımıdır. SÜ’ler proteinlere bağlandıklarından

diğer ilaçlar ile etkileşim gösterebilirler. Nadiren cilt döküntüsü, lökopeni ve

trombositopeniye neden olurlar. SÜ’ler genellikle karaciğerde metabolize olup, idrar ile

atılmaktadır. Bu nedenle SÜ tedavisi ağır karaciğer ve böbrek yetmezliğinde

kontrendikedir (Tablo 2). Zamanla SÜ grubu ilaçların antihiperglisemik etkileri

azalmaktadır. Tip 2 DM tedavisinde SÜ’ler monoterapi veya diğer tüm oral

antidiyabetikler (kısa etkili insülin sekretegogları– Glinidler–dışında) ve insülin ile

kombine olarak kullanılabilir (20).

15

Tablo 2. Sülfonilürelerin kontrendike olduğu durumlar (20)

Tip 1 Diabetes mellitus

Sekonder diyabet (pankreas hastalıkları vb. nedenler)

Hiperglisemik acil durumlar (Diyabetik ketoasidoz,

Nonketotik hiperozmolar korna)

Gebelik

Travma, stres, cerrahi müdahale

Ağır Enfeksiyon

Sülfonilüre alerjisi

Ağır hipoglisemiye yatkınlık

Karaciğer ve böbrek yetmezliği

2.13.1.1.2. Glinidler (meglitinidler/hızlı etkili insülin sekretegogları)

Pankreas β hücrelerinde SÜ’ler ile benzer biçimde, ATP-bağımlı potasyum kanalları

üzerinden fakat farklı reseptörler aracılığıyla insülin sekresyonunun 1. fazını arttırarak

etkilerler. Bu nedenle etkileri hemen başlar ancak etki süreleri kısadır. Özellikle tokluk

plazma glukozu üzerine etkileri belirgindir. Bu özelliklerinden dolayı öğünlerden hemen

önce günde 3 defa alınmalıdır. En önemli yan etkileri hipoglisemidir, fakat bu etki

SÜ’lerde olduğu kadar belirgin değildir. Kilo aldırıcı etkileri ise SÜ’ler ile benzerdir.

Özellikle hipoglisemiden korkulan yaşlı hastalarda tercih edilmektedirler (20).

2.13.1.2. İnsülin duyarlılaştırıcı ilaçlar

Bu grupta insülin direncini azaltan biguanidler ve tiazolidindionlar bulunmaktadır.

Biguanidler ağırlıklı olarak karaciğerde, tiazolidindionlar ise daha çok yağ dokusunda

insülin duyarlılığını arttırıcı etki gösterirler (20).

2.13.1.2.1. Biguanidler (Metformin)

Metformin, hem karaciğerin hem de periferik dokuların insüline duyarlılığını arttırır.

Karaciğerde hem glukoneogenezi hem de glukojenolizi baskılar. Kaslarda ise insülin

16

reseptör tirozin kinaz aktivitesini, GLUT 4 sayısını ve glukojen sentezini arttırarak etkili

olmaktadır (20).

Daha belirgin olarak açlık, kısmen de tokluk kan şekerini düşürür. Metformin açlık

plazma glukozunda yaklaşık 50 mg/dl, azalma sağlar. En uygun doz günde 2 gramdır.

İnsülin salınımını etkilemediğinden hipoglisemi nadiren görülmektedir. Diğer

antidiyabetik ajanların aksine kilo alımına neden olmaz, hatta hafif düzeyde kilo

kaybına neden olur veya kilonun sabit kalmasını sağlar. En önemli yan etkileri bulantı,

kusma, gaz, karın ağrısı, diyare gibi gastrointestinal şikâyetlerdir. Bu etkiler düşük

dozda başlanıp yavaş doz artışlarıyla genellikle 15 gün sonra kaybolmaktadır.

Metformin ayrıca ağızda metalik tat hissine ve uzun süreli kullanımda vitamin B12

eksikliğine neden olabilir. Biguanidlerin laktik asidoza neden olabileceği bilinmektedir

fakat metformine bağlı laktik asidoz insidansı 100.000 hastada 1’den azdır. Yine de

laktik asidozu kolaylaştırabilecek durumlar varlığında kullanılması önerilmez.

Metformin ile tedaviye başlanmadan önce kontrendike olduğu diğer durumlar da göz

önüne bulundurulmalıdır (Tablo 4) (20).

Tablo 3: Metforminin kontrendike olduğu durumlar (19)

• Renal fonksiyon bozukluğukadınlarda serum kreatinin >1.4 mg/dl,

erkeklerde >1.5)

• Hepatik fonksiyon bozukluğu

• Laktik asidoz öyküsü

• Kronik alkolizm

• Kardiyovasküler kollaps, akut miyokard enfarktüsü

• Ketonemi ve ketonüri

• Konjestif kalp yetersizliği

• Kronik pulmoner hastalık (kronik obstrüktif akciğer hastalığı)

• Periferik damar hastalığı

• Major cerrahi girişim

• Gebelik ve emzirme dönemi

• İleri yaş (bazı araştırıcılara göre >80 yaş)

17

2.13.1.2.2. Tiazolidindionlar (Glitazonlar)

PPAR-γ ( Peroksizom Proliferator-Aktive Reseptör-γ) agonistleridir. PPAR aktivasyonu

ile insüline cevap veren genlerin transkripsiyonunu düzenlerler. Bu gruptaki ilaçlar

özellikle iskelet kasında olmak üzere periferik dokuların insülin duyarlılığını arttırarak

etkili olurlar. Açlık plazma glukozunu 25-55 mg/dl, düzeyinde düşürürler. Glitazonlar

sıvı retansiyonuna ve ödeme neden olabilirler, bu nedenle kalp yetmezliği hastalarında

kullanılmaları, özellikle de insülinle birlikte kullanılmaları önerilmemektedir. Diğer yan

etkiler arasında anemi, kilo alımı, hepatotoksisitedir. Glitazonlar, ALT’nin normalin üst

sınırının 2.5 katından yüksek olduğu vakalarda, New York Kalp Cemiyeti’nin

kriterlerine göre evre I-IV konjestif kalp yetersizliği olan hastalarda, kronik ağır böbrek

yetersizliğinde, gebelikte, T1DM’de, makula ödemi riski bulunan kişilerde

kullanılmamalıdır. Yapılan bir meta analizde rosiglitazonun miyokard enfarktüsü riskini

1.43 kat, kardiyovasküler ölüm riskini ise 1.64 kat arttırdığı görülmüştür. Bu meta

analizi takip eden prospektif bir çalışmada ise (Record) rosiglitazonun istatistiksel

olarak anlamlı olmamakla birlikte, kardiyovasküler olay riskini arttırdığı gösterilmiştir.

Bu nedenle koroner arter hastalığı olan diyabetiklerde rosiglitazon kullanılmamalıdır.

Ayrıca bu ilaçların postmenopozal kadınlarda ve ileri yaştaki erkeklerde özellikle el ve

ayakta kırık riskini arttırdığı da bildirilmiştir. Güncel kılavuzların bazılarında T2DM

hastalarında rosiglitazonun kardiyovasküler dezavantajı ve LDL kolesterol yükseltici

etkileri nedeniyle, güvenliği göz önünde bulundurularak, kullanılmaması gerektiği

belirtilmektedir (20).

2.13.1.3. Alfa-glukozidaz inhibitörleri

İnce barsakta α-glukozidaz enzimlerini inhibe ederek karbonhidrat emilimlerini

geciktirirler. Akarboz, miglitol ve vogliboz bu grupta yer alan ilaçlardır. Türkiye’de

yalnızca akarboz bulunmaktadır. Her ana yemeğin başında içilerek veya çiğnenerek

alınırlar. Ancak sadece tokluk kan şekerinin yüksek olduğu bilinen öğünlerde

kullanılması da mümkündür. Açlık plazma glukozunda 20-30 mg/dl, A1C’de % 0,5-0.7

azalma yaparlar. Tokluk hiperglisemi tedavisinde etkilidirler. Yüzde 20 oranında gaz,

şişkinlik, abdominal ağrı ve diyare gibi gastrointestinal yan etkilere neden olurlar. Gaz

ve diyare yan etkilerini azaltmak için tedaviye düşük dozda başlayıp yavaş doz

arttırılması önerilir. İnflamatuvar barsak hastalığı, kronik ülser, malabsorbsiyon,

18

parsiyel barsak obstrüksiyonu, siroz, gebelik ve laktasyon durumlarında

kullanılmamalıdırlar (20).

2.13.1.4. İnkretin mimetik ilaçlar

Enteral beslenmenin intravenöz (IV) beslenmeye göre daha fazla insülin sekresyonuna

yol açtığının gözlenmesinden sonra inkretin konsepti ortaya çıkmıştır. İlk izole edilen

inkretin mide asidini inhibe ettiği için gastrik-inhibitör polipeptid (GİP) olarak

adlandırılmıştır. Daha sonra ise aslında GİP molekülünün insülotropik ve kan şekeri

regülasyonu etkisinin daha potent ve gastrik inhibitör etkisinin daha zayıf olduğu

anlaşılmıştır. Bu keşif sonrası molekülün ismi glikoz-bağımlı insülotropik polipeptid

olarak değiştirilmiştir (21). İlerleyen çalışmalar ile gastrointestinal sistem (GİS)’den

birden fazla inkretin salgılandığı saptanmıştır. İntestinal bölgeden salgılanan en önemli

inkretin ise glukagon benzeri peptid-1 (glukagon-like peptide GLP-1)’dir. GIP ve GLP-

1’in plazma yarı ömürleri sırası ile 7 ve 4 dakikadır. Her iki inkretin dipeptidil peptidaz-

4 enzimi ile dakikalar içerisinde yıkılmaktadır. GIP ve GLP-1 glikoza bağımlı akut

insülotropik etkilerini pankreasın hücrelerinin yüzey reseptörlerine bağlanıp cAMP

artışı ile göstermektedir. Uzun dönemde ise hücrelerinin gen ekspresyonlarını Artırıp

insülin sentezinde artış, hücre kitlesinde artışla birlikte daha uzun ömürlü olmalarını

sağlamaktadır. İnkretin hormonlarının fizyolojik özellikleri ve farkları Tablo 3’de

özetlenmiştir (20). T2DM’nin patofizyolojisindeki unsurlardan biri de inkretin

hormonların düzeyi ve/veya etkisinin azalmasıdır. İnkretin mimetik ilaçlar, inkretin

hormonları taklid ederek ya da inkretinlerin degredasyonunu inhibe ederek etki

gösterirler. Bu yeni grup ajanlar içinde GLP-1 analogları ve dipeptidil peptidaz ÜIV

(DPP-IV) inhibitörleri yer almaktadır. Endojen GLP-1’in yarılanma ömrü DPP-IV

enziminin neden olduğu yıkım nedeniyle oldukça kısadır (1-2 dk). Eksenatid ve

Liraglutid, DPP-IV etkisine dirençli, uzun etkili GLP-1 analoglarıdır. GLP-1 analogları

enjeksiyon yoluyla uygulanan ajanlardır. GLP-1 analoglarının başlıca yan etkileri

bulantı, kusma ve diyaredir. Glukoz-bağımlı etki gösterdikleri için hipoglisemiye sebep

olmazlar. Kilo kaybettirici etkileri de bulunmaktadır ( ör. eksenatid ile ortalama 2-4 kg

kilo kaybı ). Hayvan çalışmalarında eksenatid’in β hücre rejenerasyonunu arttırdığı

gösterilmiştir. Bu diyabet seyrinde gelişen β hücre kaybının önlenebilmesi açısından

umut vericidir. DPP-4 inhibitörleri oral ajanlardır. T2DM’nin tedavisinde ülkemizde

19

özellikle metformin, SÜ ve tiazolidindionlar ile tedaviye iyi yanıt vermeyen hastalarda

2. veya 3. kombinasyon ajanı olarak tedavide yer alırlar. Bazı ülkelerde 1. basamakta

monoterapi olarak da kullanılırlar. Bu grup ajanlardan sitagliptin 100mg/gün dozunda

günde tek sefer, vildagliptin 50-100 mg günde 1-2 kez, saksagliptin 2.5-5 mg günde tek

sefer olarak kullanılmaktadır. Ülkemizde bu grup ilaçlardan yalnızca sitagliptin

bulunmaktadır. Genel olarak iyi tolere edilen ajanlardır. Hipoglisemi yaratıcı etkileri

bulunmamaktadır. Kilo üzerine etkisizdirler. Böbrek yetmezliği olanlarda doz

azaltılması gereklidir (22).

2.14. Gestasyonel diabetes mellitus tedavisi

Gebelik icin normal olan sınırlarda tutabilmektir. Çünkü fetal riskler göz önüne

alındığında maternal kan şekeri eşik değeri bilinmemektedir. Tedavide seçilecek

yaklaşımlar diyet, egzersiz ve ilaç tedavisidir. GDM, plasental hormonların annedeki

glikoz metabolizması üzerine etkileri sonucu genellikle 24’üncü haftadan sonra ortaya

çıkar. Bu hastalığın tanısını ve tedavisini atlamak gebelikte gereksiz bir morbidite ve

mortalite artışına neden olur (11).

Diyet Tedavisi: Diyet ilk ve en önemli basamaktır. Bu tedavinin amacı kan glikozunu

kontrol altında tutarken, açlık ketozuna sebep olmadan anne ve bebeğe gerekli besinleri

sağlayabilmektir. Diyet; % 50-55 kompleks karbonhidrat, % 20-30 özellikle doymamış

( poliansature ) yağ ( % 10 doymuş yağ asitleri ), % 20-30 protein ve yüksek oranda

fibril içerecek şekilde planlanır. Basit şekerler, kolesterol ve doymuş yağlardan

kaçınılmalıdır. Total kalorinin % 24’u kahvaltıda , % 30’u öğlen yemeğinde, % 33’ü

akşam yemeğinde ve % 13’ü de öğünler arasında verilmek üzere planlanır. Diyet ile

maternal glikoz seviyelerinde 15-20 mg/dl’lik bi düşüş beklenir. Diyet tedavisi esas

olarak insuline karşı periferik cevabı güçlendirmek içindir. Obezite doğrudan insülin

direncine neden olmakta ve GDM olgularının yaklaşık % 60-80’inin obez olduğu

bilinmektedir. Bu hastalarda az miktarda kilo kaybının bile olumlu etkisi vardır. Diyet

tedavisinin insülin hassasiyetini artırıcı etkisinin görülebilmesi için ortalama iki haftaya

ihtiyaç vardır. Tüm gebelik boyunca diyabetik annelerin kilo alımı 7.5-10 kg ile sınırlı

kalırsa perinatal mortalite düşüktür. Gebeye verilecek total kalori aşağıdaki şekilde

hesaplanır:

Boy 2( m )x 27 = İdeal kilo

20

İdeal kilo x 35 = Gunluk total ideal kalori

Hastaların 3 ana oğun, 3 ara oğun şeklinde diyetleri ayarlanır.

Egzersiz: Tüm gebelere tavsiye edilmelidir. Egzersiz ile maternal glikoz seviyesi düşer,

hepatik glikoz yapımı ve klirensi düzenlenir. Özellikle üst vücut kaslarını çalıştıran

egzersizler önerilir. Yapılan bir çalışmada egzersiz ve diyet tedavisinde, yalnız diyet

tedavisine göre daha düşük glikoz konsantrasyonları izlenmiştir. Egzersizin glikoz

seviyesine etkisi 4 hafta sonra ortaya çıkar (11).

2.14.1. İlaç tedavisi

İnsülin plasentayı geçmez ve fetusu etkilemez. İnsülinin kimlere ne sıklıkta ve hangi

dozda verileceği tartışma konusudur. İnsülin tedavisinin etkinliğindeki hedefler fetal

makrozominin ve neonatal komplikasyonların engellenmesidir. Önceleri açlık plazma

glikozu 105 mg/dl üzerinde olduğunda insülin tedavisi başlanırken, yapılan çalışmalar

açlık glikoz değerinin 95 mg/dl üzerinde olduğu olgularda da insülin sekresyonunun az

olduğunu ve daha sık fetal makrozomiyle karşılaşıldığını göstermiş ve insülin başlama

eşik değeri 95 mg/dl olarak kabul edilmiştir. İnsülin, iyi bir glisemik kontrol

sağlamasının yanında makrozomi ile ilişkili olduğu bildirilen maternal kandaki lösin,

serin, alanin gibi aminoasitlerin yükselmesini de önler. GDM’li hastalarda fetal ve

neonatal komplikasyonların hangi glikoz düzeyinden sonra arttığı henüz tam olarak

belirlenememiştir. GDM’li hastalarda insülin tedavi protokolu preprandiyalden çok

postprandiyal kan şekeri profiline gore yapılırsa glikoz düzeyleri daha iyi kontrol edilir

ve neonatal hipoglisemi, makrozomi ve sezeryan ile doğum riski azalır (11).

2.14.2. İnsülin tedavisi

Başlangıc dozu genellikle 0,7 Ü/kg/gün olarak hesaplanır. Haftalık plazma glikoz

ölçümlerine göre doz arttırılabilir. İnsülin, günde birkaç kez olmak üzere subkutan

olarak uygulanır. Günde kaç kez yapılması gerektiği, başlanan tedavi protokolüne göre

elde edilen kan şekeri değerleri göz önüne alınarak belirlenir (11).

21

2.14.3. GDM Tedavisinde Oral Antidiyabetikler

GDM tedavisinde oral hipoglisemik ajanların rolü sınırlıdır. Kullanılmalarına potansiyel

teratojenik etkilerinden dolayı yıllardır karşı çıkılmıştır. Uzun yıllardır yapılan

çalışmalar sonucunda 2’nci kuşak sulfonilüre grubu oral antidiyabetiklerden (OAD)

glyburide’in plasentadan geçmediği gösterilmiştir. GDM’li kadınlar üzerinde 1’inci

kuşak sulfonilüre grubu oral antidiyabetiklerden chlorpropamide, tolbutamide gibi

çeşitli OAD ajanlarla yapılan çalışmalar sonucunda gebeliği boyunca bu ilaçları

kullanan annelerin bebeklerinin büyük bir kısmında doğum sonrası uzun süren

hipoglisemi atakları saptanmıştır. Kord-serum chlorpropamide konsantrasyonları anne

serumundaki ile benzer bulunmuştur, ayrıca yenidoğanlarda ilaçların yarı ömrü yaklaşık

25 saat, annelerinde ise bu süre yaklaşık 37 saat olarak bulunmuştur. Bu çalışma ile bu

grup ilaçların, gebelikte, yenidoğanda uzun süren hipoglisemiye neden olduklarından

dolayı kullanılmamaları gerektiği sonucu çıkarılmıştır (11).

2.15. Bozulmuş Açlık Glikozu ve/veya Glikoz Toleransının Tedavisi

Bozulmuş açlık glikozu (BAG) ve bozulmuş glikoz toleransı (BGT) diyabet

habercisidir. Diyabete geçiş yıllar sonra olabilir. Prediyabetik olan kişilerin %70’den

fazlasında sonuçta diyabet geliştiği bildirilmiştir (23-24). Bozulmuş glikoz toleransı

bulunanlarda yaşam tarzı değişikliğinin diyabet progresyonu üzerine olumlu etkisini

gösteren en önemli çalışmalar “Da Qing”(25) calışması, “Finnish Diabetes Prevention

Study”(23) ve “Diabetes Prevention Program” dır. Da Qing calışmasında 577 BGT’li

birey kontrol, diyet, egzersiz ve diyet+egzersiz grubuna randomize edilmiştir. Vücut

kitle indeksi (VKı) >25 kg/m2 olanlarda hedef VK < 23 kg/m2 olarak belirlenmiş ve

ayda 0,5–1,0 kg kilo kaybı sağlayacak diyet verilmiştir. VKİ < 25 kg/m2 olan

katılımcılara da 25-30 kkal/kg’lik diyet önerilmiştir. Egzersiz grubundakiler boş

zamanlarında yaptıkları egzersizi artırmaları konusunda teşvik edilmiş, günlük aktivite

düzeyi ve süresi belirlenmiştir. 6 yıl sonunda yalnız diyet uygulanan grupta diyabet

gelişme riski kontrol grubuna kıyasla %31, egzersiz grubunda %46, diyet+egzersiz

grubunda %42’lik azalma göstermiştir (1).

22

2.15.1. İlaç Tedavisi

Çeşitli çalışmalarda bazı ilaçlarla diyabetin geciktirilebileceği veya önlenebileceği

gösterilmiş olmakla birlikte, tedavinin önerilmesinden önce göz önünde bulundurulması

gereken konular vardır. Etkin olduğu gösterilen ilk ilaç metformin olmakla birlikte

etkinliği yaşam tarzı modifikasyonun hemen yarısı kadardır (%31’e karşılık %58) (26).

Ancak alt grup analizlerinde; gençlerde ve obez kişilerde yararının büyük olduğu

gözlenmiştir. Nispeten ucuz ve yan etkisi az (%5–10, bulantı ve gastrointestinal

intolerans) bir ilaç olması bakımından avantajlıdır. Son zamanlarda 31 calışmanın dahil

edildiği (4570 katılımcı,8267-hasta yılı takip) bir meta-analizde metformin’in diyabet

gelişimini plaseboya kıyasla %40 azalttığı saptanmıştır. Ayrıca plasebo veya tedavi

yapılmamasına kıyasla VKİ %5,3, açlık glikozu %14,4, hesaplanmış insülin direnci

%22,6 azaltıgı saptanmıştır. Metformin kadar etkili diğer bir ilaç acarbose’dur. Ancak

hastaların çoğu gastrointestinal yan etkileri nedeniyle tolere edemez ve daha pahalı bir

ilaçtır (1).

Sonuç olarak bu çalışmaların ışıgında BGT ve veya BAG’un ilaç tedavisinde şimdilik

metformin kullanımı makul görünmektedir. Özellikle vücut kitle indeksi >35 kg/m2

olanlar ile yaşı <60 olanlarda yararı oldukça artmaktadır ve bu nedenle de metformin

tedavisinin bu kişilerle sınırlandırılması tavsiye edilmektedir. Buna ilave olarak DPP

çalışmasında HbA1C ≥ %6 olan kişilerde diyabet gelişme hızının ikiye katlanması bu

kişilerin metforminden tedavisinden yararlanabileceğini düşündürmüştür.

Diyabetiklerde yapılan PERISCOPE çalışmasının sonuçları göz önüne alındığında

thiazolidinedione grubu içinde pioglitazone daha yararlı görünmektedir (1).

Thiazolidinedione grubundan insülin direnci tedavisinde denenen ve olumlu sonuç

alınan diğer bir ilaç troglitazone’dur. TRIPOD (Troglitazone In Prevention Of diabetes)

çalışmasında gebelik diyabeti hikayesi olan 286 İspanyol kadın troglitazone ve

plaseboya randomize edilmiş, ortalama 3 yıllık tedavi sonrasında plasebo grubunda yeni

diyabet gelişimi %12,1 iken 400mg troglitazone tedavisi uygulanan kadınlarda yıllık

insidans %5,4 (RR’de %55’lik azalma) bulunmuştur (27). Altı aylık bir ilaçsız dönem

sonrasında troglitazone verilen gruptaki kadınlara bu kez pioglitazone (45mg/gün)

verilmiş ve 3 yıllık tedavi sonrasında diyabet insidansı daha da düşük, %4,6 bulunmştur.

Ancak kontrol grubu olmadığı ve öncesinde troglitazone kullanıldığı için sonucun

etkilenmiş olabileceşi kanısına varılmıştır (28).

23

3.TARTIŞMA VE SONUÇ

3.1. İNSÜLİNLE İLGİLİ GELİŞMELER (29)

İmplante edilebilir insülin pompaları

Araştırmacılar, kan şekeri seviyesini ölçebilen ve gerekli olan insülin miktarını

ulaştırabilen, implanta edilebilir bir insülin pompası geliştirmek için sıkı çalışıyorlar.

(29).

Bilim adamları, devamlı insülin üreten ve onu kan dolaşımına bırakan yerleştirilebilir

kapsülde ilerleme kaydediyorlar. Bu, süresiz insülin üretmeyi sürdürmek için vücuttan

besin ödünç alan insülin salgı hücreleri içermektedir. Illinois üniversitesinin

biyomedikal mühendis ulusal bilim kurumundan gelen fon yardımıyla bu kapsülü

geliştirdi. Amerikan vakum derneğinin son toplantısında, ulaştığı sonuçları bildirdi, ki

bunlar biyomedikal mühendisliği kasım 2001 Transaksiyon konusunda da

yayımlanmıştı.(29).

Kapsülün geliştiricileri diğer yerleştirilebilir aygıtlara engel olan dirimsel uyumluluk

problemlerinin de üstesinden geldiler. Mikro çip teknolojisini kullanarak, vücudun

bağışıklık sistemi tarafından zarar verilmeyecek ve tahrip edilmeyecek bir kapsül

oluşturmayı başardılar (29).

Uzun dönem kullanımını test etmek ve ideal doz seviyesini belirlemek, ürünün

gelişimindeki bir sonraki adımlardır (29).

İnsülin inhaler

Günlük insülin enjeksiyonlarına hala ihtiyaç duyulmasına rağmen, sprey haline

getirilmiş insülin şuanda klinik denemelerinde ve FDA onayıyla hızlı bir yol katedebilir.

24

Bu spreyler el feneri büyüklüğündeler ve hızlı etkili insülin kullanıyorlar. Püskürtmeli

insülin ağzın içine doğru püskürtülür ve ağzı, boğazı ve dili kaplar. Bu insülin hemen

kana karışır (29).

İnsülin Hapı

Etkili bir insülin hapının gelişimine olanak sağlayabilecek yeni bir polimerin keşfi

Amerikan kimyasal derneğinin son toplantısında bildirildi. Bu polimer hap kaplaması

olarak kullanıldığında, sindirim sistemi tarafından tahrip edilmeden insülinin kana

girmesine izin verir. Bugüne kadar sadece hayvanlar üzerinde test edildi. Bazı uzmanlar

hap formundaki insulinin başarıyı kanıtlayıp kanıtlamayacağını sorguluyorlar, çünkü

dozaj çok kritik ve sıkça değişkendir (29).

Yeni insülinler

Şeker hastalıkları insülinle tedavi edilmesi gereken insanlar için daha basit diyet ve daha

iyi glukoz kontrolu avantajı sağlamak için dizayn edilen insulinin üç yeni formülasyonu

kullanılır hale geldi. Bütün bunlar, rekombinant DNA teknolojisinden üretilmiş insana

özgü insülin analoglarıdır. Bunlar :

Glargine

NPH insulininden biraz daha az bir yoğunlukla sürekli faaliyet gösteren temel bir

insülindir. Lispro yada aspart gibi çok hızlı etkili bir insülinle kullanılabilir ve belirli bir

miktar insülin verilmelidir. Bu şimdiye kadar sadece günde iki kere ultralente

enjeksiyonuyla yada insülin pompasının belirli bir oranıyla mümkün oldu. Bu yaklaşım,

bir kişinin kendi alışkanlıklarına göre bireyselleştirilmiş daha normal yemek modelleri

sağlamaya çalışıyor (29).

Aspart

Yemekten 15 dk önce enjekte edilebilen çok hızlı etkili bir insülindir. Onun hızlı etkisi

yemek zamanında ve yenilen yiyecek miktarında daha çok arınma sağlıyor (29).

25

A 75/25 lispro karışımı

Elde edilebilen analog karışımlarından ilkidir; Lillynin hızlı etkili lisprosundan ve NPL

adıyla bilinen insana özgü insülin analog romanı içerir. Yemekleren sonra daha iyi

kontrole ihtiyacı olan ve insülin kalemi kullanmak isteyenler için dizayn edilmiştir (29).

Acısız glukoz testleri

Gıda ve ilaç dairesi (FDA) Amira medikalin yeni Atlast kan glukoz sistemini onayladı

ve şuan tüketicilerin kullanımına hazır. Bu sistem hastalara, kan örnekleri almak için

parmaklara batırma ağrısı olmadan kan şekerlerini kontrol etme olanağı sağlamaktadır.

Bu sistem hepsi bir arada hem delme cihazı hem de kan glukozu ölçüsü içeren ilk

sistemdir. Bu sistem, daha az sinir uçları olan önkol, kalça yada üst kol bölgelerinden

kan örnekleri elde etmek için sadece tek kullanımlık test kullanır,böylece parmak

ucundan alınan örnek kadar acı vermez.

Kesintisiz izleme cihazı

Gıda ve ilaç dairesi (FDA), şeker hastalığını kontrol etmek için daha fazla bilgi sağlayan

kol saatine benzer bir aleti uygun buldu. Bu alet, glukozu kontrol etmek için parmak

ucu kan testleri için bir yenileme olarak değil de doğru sonuçları elde etmek için

tasarlanmıştır. Glikosaat biyografi yazarı küçük elektrik akımları göndererek sıvıyı

deriye aktarıyor. Bu saat ararda 12 saat takılabilir ve bu saat uyurken bile her saat 3

ölçüm üretebilir. Eğer kan glukoz seviyesinin tehlikeli derecede düşük olduğu sezilirse

ya da bir ölçüm atlanmışsa alarm çalacaktır (29).

Bu alet, 18 yaş ve üzerinin glukoz seviyesinin eğilimlerini ve izlerini algılamak için

sadece reçeteyle elde edilebilir. Cygnus şirketi tarafından üretilmiştir (29).

Yeni tedavi

Adacık hücre nakli

Yeni bir adacık hücre nakli teknolojisi 1.derecede şeker hastası olan insanlara umut vaat

etmektedir. Edmonton teknolojisi adı verilen nakiller, tedaviden sonra 14 aya kadar

26

insülin serbest olan 7 hastada sonuçlandırıldı. Eğer insülin de daha fazla hastada başarılı

olabilirse, klinik deneyler şuan 10 tane ulusal diabet merkezlerinde. Edmonton

teknolojisi iki ya da daha fazla pankreas bağışçısından adacık hücreleri kullanıyor. Bu

hücreler diabet aracılığıyla bir kişiye naklediliyor ve sonra yeni hücrelerin

uyumsuzluğunu önlemek için özel ilaç tedavisi uygulanıyor. Bu nakille ilgili tek zorluk

ise, bir kişinin gereken insülini alması serbest olmasına rağmen, yeni dokunun

uyumsuzluğunu önlemek için yapılan ilaç tedavileri bir ömür boyu göz önünde

bulundurulmalıdır. Bu tedavilerin yan etkileri olmaktadır (29).

GEN TEDAVİSİ

Yakın zamanlarda oluşturulan iki adet rapor, diyabetin farklı yönleri için gen tedavisi

konusundaki araştırmaları açıklamaktadır. Bu raporlar, insan genomunun

çözümlenmesinden kaynaklanan ve hiç şüphesiz ki devam eden ve heyecan verici

araştırmaların en ön saflarında yer almaktadır (29).

• Bilim adamları, insülini düzenlediği görülen SHIP2 adında bir gen tespit ettiler.

Bu tür bulgular, bireylerin insülin düzenlemelerini geliştirmeyi hedefleyen tip 2

diyabet tedavisi için SHIP2 genini potansiyel gen tedavisi hedefi haline getiriyor

(29).

• Gözdeki kan damarlarının aşırı büyümesini engelleyen(bloke eden) bir protein,

diyabet retinopati için olası gen tedavisi olabileceği düşüncesiyle üzerinde

çalışılmaktadır. Yakın tarihlerde yapılan bir araştırma, pigment epitelyum

kaynaklı faktör ya da PEDF diye adlandırılan bir proteinle yapılan tedavinin

retinopati bir hayvan modelinde çok fazla yeni kan damarlarının oluşumunu

engellediğini gösterdi (29).

Bilim adamları, yokluğu ya da yanlış işleyişinin özel koşullarla bağdaştırıldığı bazı

belirli genleri tespit ettikleri için, gen tedavisi için tüm hastalıkların yanı sıra diyabet

için de daha fazla olanak sunmaktadır (29).

27

Aşı (aşılama)

Ufukta görülen diyabete karşı “Aşı”

Bilim adamları insanlardaki pankreas beta hücrelerinin tahribatını durduran dünyanın

ilk ilacını geliştirdiler. Bu sayede yüksek risk altındaki insanlarda tip 1 diyabetin

oluşumunu önleme ve yeni diyabet teşhisi konulan insanlarda bunun ilerlemesini

durdurma imkanı sunmaktadır (29).

İsrailli bilim adamları bu madde (faktör) üzerinde on yıldan fazla çalıştılar. Bu güne

kadar, İsrail’de, İngiltere’de, Macaristan’da, Bulgaristan’da ve Almanya’da 200 hasta

başarılı bir şekilde tedavi edildiler. Lancet’in son bir sayısında yayımlanan sonuçlar, tip

1 diyabet tanısının altı ayı içerisinde verilen 3 enjeksiyon (aşı) bileşeninin, henüz yeni

teşhis konulan hastalarda hastalığın ilerlemesini durdurduğunu göstermiştir. Tedavi

sonrasında, bu hastalar insülin ürettiler ve daha az insülin enjeksiyonuna (iğne)

gereksinim duydular. Bu veriler umut verici görünüyor olsa da, ek çalışmalar bunun

etkinliğini ve güvenirliğini teyit etmek için sürdürülmektedir (29).

İlaç bir peptid, bir tür proteindir. Bu proteinin bir parçasını değiştirerek, geliştiriciler

pankreasa saldıran bağışıklık hücrelerinin aktifliğini seçici bir şekilde bloke edebilen bir

ilaç ortaya çıkardılar. Böylece vücudun bağışıklık sisteminin geri kalanına müdahale

etmeden pankreasa saldıran hücreleri devre dışı bırakır. Bu aşıyı üretecek olan Peptor

Ltd. adlı şirket 2004’de onay için başvurmayı bekliyor (29).

Üst klinik araştırmaları

Diyabet önleme denemesi – Tip 1

ABD hükümeti Tip 1 diyabetin önlenebilme ya da geciktirilebilme olasılığını görmek

için ülke çapında çalışma finanse etmektedir. ABD’de ve Kanada’da Dokuz tıp

merkezi ve 35’den fazla klinik görev almaktadır. Bu çalışma, düzenli enjeksiyonla,

düşük dozda insülinle ya da ağızdan alınan insülinle diyabetin geciktirilebileceğini

gösteren küçük çalışmalardan edinilen bilgi konusunda sürdürülmektedir (29).

28

4. KAYNAKLAR

1. Yüksel, H., Bozulmuş Açlık Glikozu ve/veya Glikoz Toleransının Tedavisi, nisan,

s. 53-58 istanbul, (2008), Türkiye.

2. Turhan h., Tip 2 Diabetes Mellitus’lu Hastalarda Tedavi Şekline ve Hastalık

Süresine Göre Depresyon ve Anksiyete, Uzmanlık Tezi, T.C. Sağlık Bakanlığı

Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul 2007; ss. 7-20

3. Hatun, Ş., ‘Diabetes mellitus nedir Nasıl meydana gelir’, Mised, Mayıs 2010

4. Bağrıaçık, N., Diabetes Mellitus Tanımı, Tarihçesi, Sınıflandırılması ve sıklığı’ İ.Ü.

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Diabetes Mellitus

Sempozyumu, 18 - 19 Aralık 1997, s.9-13, İstanbul, Türkiye

5. http://tcm.health-info.org/Common%20Diseases/diabetes/signs-symptoms.htm

(28.04.2011)

6. http://www.turkdiab.org/page.aspx?u=1&s=13 (08.04.2011).

7. http://www.medicalook.com/diseases_images/type_1_diabetes.jpg (28.04.2011)

8. Aktunç, E. Ünalacak, M. Demircan, N., Tip II Diyabet’te ‘Patofizyoloji ve Akılcı

Tedavi Yaklaşımı’, Sted, Eylül 2002

9. Yrd. Doç. Dr.Serdar Özşener sDiabetes mellitus, Yuksek riskli gebeliklerde tanı ve

tedavi protokolleri , 3’ncu baskı, sayfa 253-263

10. Engelgau MM, Herman WH, Smith PJ, et al. The epidemiology of diabetes and

pregnancy in the US, 1998. Diabetes Care 1995 Jul; 18 (7): 1029-33

11. Aşıcı N. Gestasyonel Diabetes Mellitus’lu Hastaların Tedavisinde

Glyburide(Glibenclamide ) Kullanılması ve Sonuçların İnsülinle Tedavi Edilen

Hastaların Sonuçları ile Karşılaştırılması, Uzmanlık Tezi, T.C. Sağlık Bakanlığı

Suleymaniye Doğum veKadın Hastalıkları Hastanesi, İstanbul 2005; ss 4

29

12. Reece EA, Homko CJ. Diabetes mellitus in pregnancy: what are the best treatment

options? Drug Saf 1998 Mar; 18 (3):209-20

13. Steel JM, Johnstone FD, Hepburn DA, et al. Can prepregnancy care of diabetic

women reduce the risk of abnormal babies? BMJ 1990 Nov 10;301 (6760):1070-4

14. Kitzmiller JL, Gavin LA, Gin GD, et al. Preconception care of diabetes: glycemic

control prevents congenital anomalies. JAMA 1991 Feb 13;265 (6):731-6

15. http://www.turkdiab.org/page.aspx?u=1&s=15 (12.04.2011)

16. Çakır, N., ‘Diabetes Mellitus’ Türk Toraks Dernegi 9. Yıllık Kongresi, 19-23 nisan

2006.

17. Yumuk, V.D., ‘Tip I Diabetin Tedavisinde Yaklaşım’ Diabetes Mellitus

Sempozyumu 18 - 19 Aralık 1997, İstanbul, s. 157-164

18. Karakoç, A., Konca, C., ‘Diabetes Mellitus’ta İnsülin Tedavisi’, Mised, Mayıs 2010

19. Kayaalp, S. Oguz., Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji, Hacettepe-Taş

Yayını, Ankara 2005, s.1055

20. Ayvaz, G., Kan, E., ‘Tip 2 Diabetes Mellitus Tedavisinde Oral Antidiabetik İlaçlar’,

Mised, mayıs 2010.

21. Andersen DK, Elahi D, Brown JC, Tobin JD, Andres R. Oral glucose augmentation

of insulin secretion. Interactions of gastric inhibitory polypeptide with ambient

glucose and insulin levels. J Clin Invest 1978; 62:152-61.

22. Ükinç, K., Gürlek, A., Umsan, A., ‘Yeni antidiyabetik ilaçlar’ Hacettepe TIp

Dergisi,cilt 38 sayı 3 2007 ss. 113-114

23. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-ParikkaP,

Keinanen-KiukaanniemiS, Laakso M, Louheranta A, Rastas M, Salminen V,

Uusituupa M, the Finnish Diabetes Prevention Study group: Prevention of type 2

diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose

tolerance.N Engl J Med 2001;344:1343–50

30

24. DeVegt F, Dekker JM, Jager A, Hienkens E, Kostense PJ, Stehouwer CD, Nijpets

G, Bouter LM, Heine RJ: Relations of impaired fasting and postload glucose with

incident type 2 diabetes in a Dutch populations: the Hoorn Study. JAMA

2001;285:2109–13

25. Levitan EB, Song Y, Ford ES, Liu S: Is non-diabetic hyperglycemia a risk factor for

cardiovascular disease? A meta-analysis of prospective studies. Arch Intern Med

2004;164:2147–55

26. Knowler WC, Barrett-Conner E, Fowler SE, Hammon RF, Lachin JM, Walker EA,

Nathan DM, the Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the

incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med

2002;346: 393–403

27. Snitker S, Watanabe RM, Ani I, Xiang AH, Marroquin A, Ochoa C, Goico J,

Shuldiner AR, Buchanan TA; Troglitazone in Prevention of Diabetes (TRIPOD)

study. Changes in insulin sensitivity in response to troglitazone do not differ

between subjects with and without the common, functional Pro12Ala peroxisome

proliferator-activated receptor-gamma2 gene variant: results from the Troglitazone

in Prevention of Diabetes (TRIPOD) study. Diabetes Care. 2004;27: 1365-8.

28. Anny H. Xiang; Ruth K. Peters; Siri L. Kjos; Aura Marroquin; Jose Goico; Cesar

Ochoa; Miwa Kawakubo; Thomas A. Buchanan. Effect of pioglitazone on

pancreatic beta-cell function and diabetes risk in Hispanic women with prior

gestational diabetes. Diabetes. 2006;55: 517-22

29. http://www.lifeclinic.com/focus/diabetes/advances.asp (28.04.2011)

31

ÖZGEÇMİŞ

Barış YILMAZ, 29/ 06/ 1988’ de Gaziantep merkezde doğdu. İlköğretimini sıra ile

Gaziantep Dr. Cemil Karslıgil ve Gaziantep Gazi İlköğretim Okulunda tamamladı.

Ortaöğretimini Gaziantep 19 Mayıs Lisesinde tamamladı. 2006-2011 lisans eğitimini

Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi’nde hala sürdürmektedir.

İletişim

Mail: ecz.barisyilmaz@hotmail.com